Neuraxisblokkade en antistolling

Initiatief: NVA Aantal modules: 34

Combinaties van antistollingsmiddelen

Uitgangsvraag

Wat is de kans op bloedingen bij gebruik van combinaties van antistollingsmiddelen in combinatie met een neuraxisblokkade?

Aanbeveling

Zie tabel 6.1 (onder Evidence tabellen) voor de meest frequente combinaties van antistollingsmiddelen.

Overwegingen

Bij een neuraxisblokkade tijdens combinatietherapie van antistollingsmiddelen moet rekening gehouden worden met een mogelijk additioneel effect van de afzonderlijke middelen. Overige risico factoren voor een bloeding meewegend, zal de keuze voor een neuraxisblokkade gemaakt moeten worden, op basis van de voordelen van regionale anesthesie voor een specifieke patiënt en het verhoogde tromboserisico van staken van antistollingsmedicatie.

Voor de meest voorkomende combinaties van antistollingsmiddelen heeft de commissie een advies gegeven. Combinaties van antistollingsmiddelen die niet vermeld zijn in tabel 6.1 moeten geenszins als onveilig of veilig beschouwd worden. In voorkomende gevallen of indien staken van de antistollingsmedicatie is gecontraïndiceerd adviseert de commissie dat de voor- en nadelen in ieder individueel geval tegen elkaar afgewogen worden; bij voorkeur overlegd de anesthesioloog met de voorschrijver van de antitrombotica en/of de hoofdbehandelaar.

 

NSAID

Ten aanzien van de combinatie met een NSAID met (intensieve) profylaxe LMWH of vitamine K antagonisten (INR <1.8) is de werkgroep van mening dat bij het ontbreken van een verhoogde bloedingsneiging of risicofactoren daarvoor, het bloedingsrisico bij een neuraxisblokkade acceptabel is en dat NSAID's niet gestaakt hoeven te worden.

Bij een combinatie van NSAID met en (intensieve) profylaxe LMWH of vitamine K antagonisten (INR <1.8) en niet-NSAID trombocytenaggregatieremmers hoeft de NSAID niet gestaakt te worden voor een neuraxisblokkade mits aan de aanbevolen tijdsintervallen van de andere trombocytenaggregatieremmers en LMWH wordt voldaan (zie tabel 6.1 voor de aanbevolen tijdsintervallen).

Bij gebruik van een NOAC/DOAC in combinatie met een NSAID wordt vooralsnog geadviseerd om te overwegen om de NSAID tijdelijk te staken. Houd daarbij rekening met de halfwaardetijd uit tabel 5.1, module 'Trombocytenaggregatieremmers'.

Onderbouwing

Combinaties van antistollingsmiddelen komen frequent voor in de dagelijks praktijk. De richtlijn Postoperatieve Pijn (NVA, 2012) adviseert niet-opioïde analgetica als NSAID's/COX-2 inhibitors voor multimodale pijnbehandeling en voor het opioïdsparend effect. Er zijn onvoldoende data om een algemene uitspraak te doen op de kans van een neuraxiaal hematoom bij gebruik van een combinatie van antitrombotica. In de klinische praktijk blijken antistollingsmiddelen en/of bloedplaatjesaggregatieremmers veelal te worden gestaakt, ondanks richtlijnen dat stoppen niet altijd noodzakelijk is (Manchikanti et al., 2013). Voor een epiduraal neuraxisblokkade tijdens profylactisch LMWH en een NSAID wordt het bloedingsrisico als niet verhoogd beschouwd (Fearon et al., 2005). Vanuit het werkingsmechanisme en de beschikbare literatuur wordt in deze module een advies gegeven.

 

Definitie

Duale therapie van bloedplaatjesaggregatieremmers (acetylsalicylzuur en clopidogrel/prasugrel), combinaties van orale antistollingsmiddelen (vitamine K-antagonisten, dabigatran, rivaroxaban, apixaban) met een trombocytenaggregatieremmer en/of NSAID, combinaties van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer.

Niveau 4

Op grond van casereports en op theoretische gronden zijn er aanwijzingen dat combinaties van antistollingsmiddelen de kans op een neuraxiaalhematoom bij een neuraxisblokkade verhogen.

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. In de meeste casussen van een neuraxishematoom na een neuraxisblokkade werden meerdere antistollingsmiddelen tegelijk gebruikt (Breivik et al., 2010). Slechts twee internationale richtlijn geven indicatieve adviezen omtrent het gebruik van een combinatie van antistollingsmiddelen en het verrichten van een neuraxisblokkade (Breivik et al., 2010; Harrop-Griffiths et al., 2013), waarvan één richtlijn slechts alleen voor obstetrische anesthesie (Harrop-Griffiths et al., 2013).

 

Algemeen wordt geadviseerd orale antistollingsmiddelen te staken. Combinaties van ASA (<160mg) en een NSAID zijn toegestaan. Het risico bij de combinatie van een lage dosis ASA en/of een NSAID in combinatie met LMWH is niet verhoogd indien de laatste gift LMWH >10 uur (profylaxe) respectievelijk >24 uur (therapeutisch) is gegeven. Terwijl de aanbevelingen in de literatuur voor het stopzetten van clopidogrel en prasugrel monotherapie variabel en afhankelijk van de klinische situatie zijn wordt bij combinatie therapie met ASA in het algemeen geadviseerd clopidogrel vijf tot zevendagen en prasugrel zeven dagen voor de ingreep te staken of te vervangen door een korter werkende reversibele bloedplaatjes antagonist (Benzon et al., 2013).

Bij gebruik van meerdere antistollingsmiddelen wordt geadviseerd om de neuraxisblokkade uit te laten uitvoeren door een ervaren anesthesioloog en herhaalde puncties te vermijden.

  1. Benzon, H.T., Avram, M.J., Green, D., & Bonow, R.O. (2013). New oral anticoagulants and regional anaesthesia. Br J Anaesth., Suppl 1, 96-113.
  2. Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfússon, G., Alahuhta, S., & Lagerkranser, M. (2010). Nordic guidelines for euraxiale blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand, 54 (1), 16-41.
  3. Fearon, K.C., Ljungqvist, O., Von Meyenfeldt, M., Revhaug, A., Dejong, C.H., Lassen, … Kehlet, H. (2005). Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr., 24 (3), 466-77.
  4. Manchikanti, L., Falco, F.J., Benyamin, R.M., Caraway, D.L., Kaye, A.D., Helm, S., … Hirsch, J.A. (2013) Assessment of bleeding risk of interventional techniques: a best evidence synthesis of practice patterns and perioperative management of anticoagulant and antithrombotic therapy. Pain Physician, 16, SE261-318.
  5. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). (2013). Richtlijn postoperatieve pijnbestrijding.
  6. Working Party, Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland, Obstetric Anaesthetists’ Association, & Regional Anaesthesia UK (2013). Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists’ Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia., 68 (9), 966-972.

Tabel 6.1 Aanbevelingen bij de meest- gebruikte van een combinatie van antistollingsmiddelen#

Antistollingsmiddelen hoofdgroep en

combinaties

(per middel het advies volgen in horizontale leesrichting)

Tijdsinterval laatste gift antistollingsmiddel en neuraxisblokkade

Tijdsinterval neuraxisblokkade en volgende gift antistollingsmiddel

Tijdsinterval laatste gift antistollingsmiddel en verwijderen neuraxis-catheter

Tijdsinterval verwijderen neuraxis-catheter en volgende gift antistollingsmiddel

Toediening met

neuraxis-catheter in situ

ASA in combinatie met

ASA als sec.profylaxe

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

5-7 dagen

7dagen

5dagen

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Dipyridamol

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Vitamine K antagonisten in combinatie met

VKA’s

Acenocoumarol 3dg

Fenprocoumon 5 dg en

 INR<1.8

Geen, mits

INR<1.8 en geen catheter in situ

Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

Geen,

mits INR<1.8, en geen oplaad dosis

Niet aanbevolen

ASA sec profylaxe

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

ASA sec profylaxe

+

Dipyridamol

Continueren

 

Continueren

Continueren

 

Continueren

Continueren

 

Continueren

Continueren

 

Continueren

Continueren

 

Continueren

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

5-7 dagen

7dagen

5 dagen

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

ASA + Dipyridamol sec profylaxe

+

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Continueren

 


7 dagen

7dagen

5 dagen

Continueren

 


7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 


Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

Continueren

 


7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 


Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

LMWH in combinatie met

LMWH profylaxe

10 uur

4 uur

10 uur

4 uur

Continueren

ASA + Dipyridamol sec profylaxe

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

5-7 dagen

7dagen

5dagen

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen

ASA sec profylaxe

+

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Continueren

 

7 dagen

7dagen

5 dagen

Continueren

 

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 

Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

Continueren

 

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

ASA + Dipyridamol sec profylaxe

+

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Continueren

 


7 dagen

7dagen

5 dagen

Continueren

 


7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 


Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

Continueren

 


7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 


Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

VKA’s

3 -5 dagen staken + INR <1.8

 

Geen, na verwijderen catheter mits INR <1.8

Niet aanbevolen met catheter in situ

Na verwijderen catheter mits INR <1.8. geen oplaaddosis

Niet aanbevolen

LMWH in combinatie met

LMWH therapeutisch

 

24 uur

24 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen met catheter in situ

24 uur na verwijderen

Niet aanbevolen

ASA + Dipyridamol sec profylaxe

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

5-7 dagen

7dagen

5dagen

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

ASA sec profylaxe

+

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Continueren

 

7 dagen

7dagen

5dagen

Continueren

 

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 

Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

Continueren

 

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

ASA + Dipyridamol sec profylaxe

+

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Continueren

 


7 dagen

7dagen

5 dagen

Continueren

 


7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 


Niet aanbevolen bij catheter in situ

 

Continueren

 


7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

7 uur na verwijderen catheter

Continueren

 


Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Directe orale antistollingsmiddelen in combinatie met

Dabigatran

CrCl >80

CrCl 50-80

CrCl 30-50

 

Rivaroxaban, Apixaban

CrCl 30-50

 

 

48uur

72 uur

96 uur

 

 

48 uur

 

 

Na verwijderen catheter VTE profylaxe halve dosis na zes uur, therapeutisch na 24 uur.

 

 

Na verwijderen catheter VTE profylaxe na zes uur, therapeutisch na 24 uur

 

Niet van toepassing bij catheter in situ

 

 

 

Niet van toepassing bij catheter in situ

 

Zes uur bij VTE profylaxe halve dosis, 24 uur bij therapeutische dosis

 

 

 

6 uur bij VTE profylaxe 24 uur bij therapeutische dosis

 

Na verwijderen catheter VTE profylaxe halve dosering na zes uur, therapeutisch na 24 uur

Gecontra-indiceerd

 

 

 

 

Gecontra-indiceerd

ASA als sec profylaxe

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Continueren

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

5-7 dagen

7 dagen

5-7 dagen

Overleg met lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige

Overleg met lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige

Overleg met lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige

Overleg met lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige

# Voor combinaties met SSRI’s en NSAIDS zie overwegingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-12-2014

Laatst geautoriseerd  : 16-12-2014

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.

Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.

De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:

  • een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
  • raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).

De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
  • Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
  • Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
  • Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
  • Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
  • Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
  • Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
  • Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV

 

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 

Belangenverklaringen

De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.

 

Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’

Commissielid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of

gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert

Nee

n.v.t.

Mevr. drs. T. Dijkstra

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.M.C. Hovens

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M. Lancé

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. L. van den Broek

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. S. H. Renes

Nee

n.v.t.

Dhr. dr. M.F. Termaat

Nee

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

 

Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die

antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.

 

De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:

A. Trombocytenaggregatieremmers

  • Acetylsalicylzuur.
  • Clopidogrel.
  • Prasugrel.
  • Ticagrelor.
  • Dipyridamol.
  • Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
  • Metamizol.
  • Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).

B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten

C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)

D. Indirecte factor Xa-remmers

  • Laagmoleculair heparine.
  • Fondaparinux.
  • Danaparoid.

E. Ongefractioneerd heparine

F. Trombolytica/fibrinolytica

G. Factor IIa-remmers

  • Argatroban.
  • Bivalirudine.
  • Dabigatran.

H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)

I. Combinaties van antistollingsmiddelen

 

De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.

 

Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:

  1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
  2. Nieuwe combinatie van middelen
  3. Nieuw middel binnen bepaalde groep
  4. Nieuwe groep geneesmiddelen
  5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
  6. Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

 

Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.

Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.

 

Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep

Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):

  • De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
  • Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
  • Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

 

Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):

  • De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
  • Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen

Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.

  • Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
  • Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
  • Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).

 

Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen

  • De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
    • Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
    • Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
      • Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
      • Belangen opstellers openbaar?
      • Geen andere bezwaren?

 

Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen

Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties

  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

 

Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)

  • De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
  • De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
  • Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
  • De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
    • Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
    • Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Postoperatieve monitoring en complicaties