Antistollingsmiddelen icm zenuwblokkade
Uitgangsvraag
Wat is de kans op bloedingen bij gebruik van antistollingsmiddelen in combinatie met een perifere zenuwblokkade?
Aanbeveling
Algemeen
Voer perifere zenuwblokkade (met name in categorie “ernstig”) uit middels echografie om eventuele vaatstructuren te identificeren.
Staken antistollingsmiddelen en perifere zenuwblokkade
Voer perifere zenuwblokkades in de categorie “beperkte nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie" uit zonder staken van antistollingsmiddelen (therapeutische dosis).
Categorie intermediaire nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie
Houd de tijdsintervallen in tabel 9.3 aan voor perifere zenuwblokkades in de categorie “Intermediaire nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie”, afhankelijk van het type antistollingsmiddelen.
Tabel 9.3 Aanbevolen tijdsintervallen bij perifere zenuwblokkade en gebruik van een antistollingsmiddel met nadelige gevolgen in de categorie intermediair
|
Antistollingsmiddel |
Aanbevolen tijdsinterval tussen laatste gift antistollingsmiddelen en uitvoeren perifeer zenuwblok. |
Aanbevolgen tijdsinterval tussen uitvoering perifeer zenuwblok en volgende gift antistollingsmiddelen. |
Aanbevolen tijdsinterval tussen laatste gift antistollingsmiddelen en verwijderen perifeercatheter. |
Aanbevolen tijdsinterval tussen verwijderen perifeercatheter en volgende gift antistollingsmiddelen. |
|
LMWH(intensieve)profylaxe |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
ASA |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
NSAID |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Clopidogrel/ Prasugel/ ticagrelor |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
LMWH Therapeutisch |
24uur |
24uur |
24uur |
24uur |
|
VitK |
INR<2,0 |
INR<2,0 |
INR<2,0 |
INR<2,0 |
|
Fondaparinux profylaxe |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dabigatran, profylaxe |
geen
|
6 uur |
geen |
6 uur |
|
Dabigatran, therapeutisch e-GFR>80 e-GFR50-80 e-GFR30-50 |
24uur1 36uur1 48uur1 |
24 uur |
24uur 36uur 48uur |
24 uur |
|
Rivaroxaban, profylaxe |
geen
|
6 uur |
geen |
6 uur |
|
Rivaroxaban, therapeutisch |
24uur1
|
24 uur |
24uur |
24 uur |
1Dit tijdsinterval is gebaseerd op adviezen ten aanzien van staken D(N)OAC’s bij ingrepen met een laag bloedingsrisico (Breuer et al., 2010; Heidbuchel et al., 2013)
Combinaties van antistollingsmiddelen, intermediaire nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie
Houd de tijdsintervallen in tabel 9.4 aan voorcombinaties van antistollingsmiddelen in de categorie “Intermediaire nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie”, afhankelijk van het type antistollingsmiddel.
Tabel 9.4 Aanbevolen tijdsintervallen bij perifere zenuwblokkade en gebruik van combinaties van antistollingsmiddelen met nadelige gevolgen in de categorie intermediair (Gemodificeerd naar Breivik et al. (2010))
|
Antistollingsmiddelen combinaties (per middel het advies volgen in horizontale leesrichting) |
Aanbevolen tijdsinterval tussen laatste gift antistollingsmiddelen en uitvoeren perifeer zenuwblok. |
Aanbevolgen tijdsinterval tussen uitvoering perifeer zenuwblok en volgende gift antistollingsmiddelen. |
Aanbevolen tijdsinterval tussen laatste gift antistollingsmiddelen en verwijderen perifeercatheter. |
Aanbevolen tijdsinterval tussen verwijderen perifeercatheter en volgende gift antistollingsmiddelen. |
Toediening met perifere zenuwblokkade in catheter situ |
|
ASA en ADP-receptor-antagonist(a) |
Geen 7 dagen(a) |
Geen 8 uur |
Geen 7 dagen(a) |
Geen 8 uur |
Niet aanbevolen met combinatie ASA en ADP-receptor antagonist (a) |
|
ASA en NSAID |
Geen Geen |
Geen Geen |
Geen Geen |
Geen Geen |
Acceptabel |
|
ADP-receptor antagonist en NSAID |
Geen Geen |
Geen Geen |
Geen Geen |
Geen Geen |
Acceptabel |
|
Vitamine K-antagonisten en/of ASA
en/of
ADP-receptor-antagonist(a)
en/of NSAID
|
INR <2.0
Geen
dagen
Geen
|
INR <2.0
Geen
8 uur
Geen
|
INR <2.0
Geen
dagen
Geen
|
INR <2.0
Geen
8 uur
Geen
|
Acceptabel mits
INR <2.2
En stoppen prasugrel/clopidogrel / ticagrelor(a) |
|
LMWH (intensief) profylactisch en/of ASA en/of ADP-receptor-antagonist(a) en/of NSAID |
Geen Geen
dagen
Geen |
Geen Geen
8 uur
Geen |
Geen Geen
dagen
Geen |
Geen Geen
8 uur
Geen |
Acceptabel Acceptabel
Niet starten(a)
Door |
Een uitzondering is duale therapie ADP-receptor antagonist in combinatie met acetylsalicylzuur wegens een cardiale stent waarbij beide middelen niet gestaakt dienen te worden wegens het hoge risico op een stent-trombose en een indicatie bestaat voor een perifere zenuwblokkade.
Ernstige nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie
Volg bij perifere zenuwblokkades in de categorie “Ernstig” in alle gevallen de aanbevelingen voor neuraxisblokkade.
Combinaties van antistollingsmiddelen, intermediaire nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie
Categorie beperkte nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie
Antistollingsmiddelen, ook in combinatie, hoeven niet gestaakt te worden
Categorie intermediaire nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie
Houd de tijdsintervallen in tabel 9.4 aan voorcombinaties van antistollingsmiddelen in de categorie “Intermediaire nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie”, afhankelijk van het type antistollingsmiddel.
Categorie ernstige nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie
Volg bij perifere zenuwblokkades in de categorie “Ernstig” in alle gevallen de aanbevelingen voor neuraxisblokkade.
Overwegingen
Hoewel er geen wetenschappelijk bewijs is, heeft echografie, het voordeel dat grote vasculaire structuren gevisualiseerd kunnen worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Algemeen kan gesteld worden dat complicaties van perifere zenuw blokkaden minder ernstig van aard zijn dan complicaties van een neuraxisblokkade. Neuraxiaal hematomen treden niet op bij perifere zenuwblokkades (Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010a).
Tot op heden zijn er 26 casereports (tabel 9.1) beschreven van bloedingcomplicaties na perifere zenuwblokkades en interventionele anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken (Horlocker et al., 2010a). Hiervan gebruikten 13 patiënten geen antistollingsmiddelen en 13 patiënten gebruikten wel antistollingsmiddelen. Bij vijf patiënten was er sprake van neurologische uitval welke volledig herstelde binnen 6-12 maanden. Van de 26 patiënten overleed er één patiënt na een lumbaal sympaticus blok (uitgevoerd onder clopidogrel) wegens hemorrhagische shock. Tevens had één patiënt een bedreigde luchtweg waarvoor tracheostomie na een ganglion-stellatum blokkade nodig was (Horlocker et al., 2010b).
De meest ernstige complicatie die zou kunnen optreden bij uitvoering van een perifere zenuwblokkade in combinatie met antistollingsmiddelen, is het optreden van ernstige bloeding met transfusie behoefte. Dit lijkt op te treden bij perifere zenuwblokkades die kunnen resulteren in een retroperitoneaal hematoom (psoas-compartment, lumbale paravertebraal blok). Neurologische schade als gevolg van een bloeding treedt slechts incidenteel op en heeft een gunstige prognose (herstel binnen 12 maanden).
Tabel 9.1 Gerapporteerde bloedingscomplicaties na perifere zenuwblokkade/ interventionele anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken (Horlocker et al., 2010a)
|
Perifere zenuwblokkade/interventionele pijntechniek |
Totaal aantal meldingen |
|
Interscaleen |
2* |
|
Ganglion stellatum |
1* |
|
Infraclaviculair |
1* |
|
Axillair, transarterieel |
2* |
|
Axillair |
1* |
|
Thoracale paravertebraal |
1* |
|
Intercostaal (punctie à zes uur over drie dagen op vijf niveaus) |
1 |
|
Psoas compartment |
5 |
|
Lumbaal sympaticus blok |
2† |
|
Ilio-inguinaal / iliohypogastricus |
3* |
|
Fascia iliaca |
1 |
|
Pudendus blok |
3* |
|
Femoraal |
3 |
|
Ischiadicus blok (labath benadering = posterieur) |
3 |
* patiënten zonder antistollingsmiddelen gebruik
† 1 patiënt geen antistollingsmiddelen gebruik
P.M. Sommige patiënten hebben tegelijkertijd meerdere blokkades ondergaan.
NB Deze tabel is naar alle waarschijnlijkheid niet volledig en er is geen rekening gehouden met alle mogelijke verschillende benaderingen per zenuwblokkade.
Definitie perifere zenuwblokkade
De commissie is van mening dat een simpel onderscheid tussen een “oppervlakkig” en een “diepe” zenuwblokkade, zoals in sommige richtlijnen beschreven, niet bestaat (Gogarten et al., 2010; Horlocker et al., 2010b). Een interscaleen blok met een anterieure benadering zou immers als een oppervlakkig blok kunnen worden opgevat, terwijl een posterieure benadering als een diep blok zou kunnen worden beschouwd. Het risico op een punctie van de art. vertebralis bij beide benaderingen zonder toepassing echografie is echter waarschijnlijk even groot.
Afhankelijk van het type zenuwblokkade en de anatomische locatie waar de zenuwblokkade wordt verricht, zijn de nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie ingedeeld in drie categorieën (tabel 9.2), variërend van beperkt (locale huidinfiltratie) tot ernstig (cervicale/lumbale paravertebraal, psoas-compartment blok).
Tabel 9.2 Perifere zenuwblokkades: Indeling naar de potentieel nadelige gevolgen van een bloedingscomplicatie (categorie)
|
Beperkt |
Intermediair |
Ernstig |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Superficiële blokkaden |
Plexus cervicalis superficialis en intermediair |
Diepe perivasculaire blokkaden |
Infraclaviculair Plexus brachialis |
Wortel blokkade |
Diepe pl. Cervicalis blok Cervicaal |
|
|
Distale zenuwen vanaf de proximale humerus |
|
N(n).intercostalis |
|
|
|
|
N. saphenus |
|
n. ischiadicus (gluteale benadering) |
Paravertebraal blok |
Cervicaal |
|
|
N. suralis |
|
n. pudendus |
|
Lumbaal/ Psoas compartment |
|
|
N. tibialis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fascie-blok |
Ilio-inguinalis |
|
|
Sympaticus |
Ggl stellatum |
|
|
m. Transversus abdominis blok |
|
|
|
|
|
|
Fascia lata |
Paravertebraal blok |
Thoracaal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Superficieel perivasculair blokkaden |
Interscaleen plexus brachialis |
|
|
|
|
|
|
Supraclaviculair plexus brachialis |
|
|
|
|
|
|
Axillair plexus brachialis |
|
|
|
|
|
|
N. femoralis |
|
|
|
|
|
|
N. obturatorius |
|
|
|
|
|
|
N. poplitea |
|
|
|
|
|
|
n. Ischiadicus mid-femoraal |
|
|
|
|
Referenties
- Breivik, H., Bang, U., Jalonen, J., Vigfusson, G., Alahuhta, S., &Lagerkranser M. (2010).Nordic guidelines for euraxiale blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand., 54, 16-41.
- Breuer, G., Weiss, R.D., Ringwald J (2014). 'New' direct oral anticoagulants in the perioperative setting., Curr Opin Anesthesiol 2014, 27, 409419.
- Gogarten, W., Vandermeulen, E., Aken, H. van, Kozek, S., Llau, J.V., &Samama, C.M. (2010). Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol., 27, 999-1015.
- Heidbuchel, H., Verhamme, P., Alings, M., Antz, M., Hacke, W., Oldgren, J. (2013). European Heart Rhythm Association. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 15, 625651;
- Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., &Enneking, F.K. (2010a). Executive summary: regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med., 35, 102-5.
- Horlocker, T.T., Wedel, D.J., Rowlingson, J.C., Enneking, F.K., Kopp, S.L., Benzon, H.T., Yuan, C.S. (2010b). Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med., 35, 64-101.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2014
Laatst geautoriseerd : 16-12-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe commissie geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, het preventieve en postoperatieve beleid en het curatieve beleid in geval van complicaties, bij patiënten die antistolling gebruiken en ingepland zijn voor het ondergaan van een locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade, in electieve en acute situaties.
Naar verwachting draagt de richtlijn bij aan een toename van de kennis omtrent het beleid rondom de nieuwe antistollingsmiddelen, met als doel het aantal complicaties laag te houden.
De commissie wil verder een tweetal belangrijke aanbevelingen meegeven:
- een neuraxisblokkade en/of perifere zenuwblokkade dan wel interventionele pijntechnieken dient alleen verricht te worden indien in voorkomende gevallen voldaan is aan de gestelde tijdsintervallen van staken van antistollingsmiddelen;
- raadpleeg bij twijfel de lokaal verantwoordelijk stollingsdeskundige.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiënten die een neuraxis- dan wel zenuwblokkade ondergaan.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire commissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met een neuraxisblokkade (zie hiervoor de samenstelling van de commissie).
De commissieleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De commissie werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De commissie is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, voorzitter, namens de NVA
- Mevr. drs. T. Dijkstra, ziekenhuisapotheker, Vlietland ziekenhuis, Schiedam, namens de NVZA
- Dhr. dr. M.M.C. Hovens, internist-vasculair geneeskundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, namens de NIV
- Dhr. dr. M. Lancé, anesthesioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, namens de NVA
- Dhr. dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuis groep Twente, Almelo, namens de NVA
- Dhr. dr. S. H. Renes, anesthesioloog, Radboudumc, Nijmegen, namens de NVA
- Dhr. dr. M.F.Termaat, traumachirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, namens de NVvH
- Mevr. dr. E.C.M. van Pampus, hematoloog-transfusiespecialist, Radboudumc, Nijmegen, namens de NIV
Met ondersteuning van
- Mevr. dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De commissieleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder, de volledige belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het secretariaat.
Overzicht van ingevulde verklaringen omtrent mogelijk belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘Neuraxisblokkade’
|
Commissielid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Mevr. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert |
Nee |
n.v.t. |
|
Mevr. drs. T. Dijkstra |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. M.M.C. Hovens |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. M. Lancé |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. L. van den Broek |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. S. H. Renes |
Nee |
n.v.t. |
|
Dhr. dr. M.F. Termaat |
Nee |
n.v.t. |
Inbreng patiëntenperspectief
Patiëntenparticipatie was voor deze richtlijn niet van toepassing. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door casereports te bestuderen. De belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het tijdschrift Anesthesia. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA): www.anesthesiologie.nl.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de commissie en de adviseur de knelpunten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de commissie besproken waarna de commissie de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de commissie per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De commissie waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de commissie, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (Medline (OVID) en de database van het Guidelines International Network –GIN-) en naar systematische reviews (Medline-OVID-). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De commissieleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de commissieleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de commissieleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de commissie. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de commissie. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.
Onderhoud richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling richt zich op de zorg voor patiënten die
antistollingsmiddelen gebruiken en een locoregionale zenuw- of neuraxisblokkade krijgen. Alle soorten antistollingsmiddelen en combinaties van antistollingsmiddelen worden besproken.
De volgende groepen van geneesmiddelen worden in de richtlijn onderscheiden:
A. Trombocytenaggregatieremmers
- Acetylsalicylzuur.
- Clopidogrel.
- Prasugrel.
- Ticagrelor.
- Dipyridamol.
- Non-Steroidal Anti-Inf lammatory Drugs (NSAID’s).
- Metamizol.
- Specifieke Serotonine Heropname Remmers (SSRI’s).
B. GPIIB/IIIa-receptorantagonisten
C. Vitamine-K-antagonisten (cumarinederivaten)
D. Indirecte factor Xa-remmers
- Laagmoleculair heparine.
- Fondaparinux.
- Danaparoid.
E. Ongefractioneerd heparine
F. Trombolytica/fibrinolytica
G. Factor IIa-remmers
- Argatroban.
- Bivalirudine.
- Dabigatran.
H. Directe orale Factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban)
I. Combinaties van antistollingsmiddelen
De NVA stelt in overleg met andere betrokken wetenschappelijke verenigingen (tenminste NIV, NVZA) een gremium aan om de actualiteit van de richtlijn te bewaken. Deze groep beoordeelt één keer per jaar of er belangrijke wijzigingen zijn die maken dat de richtlijn moet worden aangepast. Afspraken over onder andere mandaat, voorzitterschap en tijdslijnen worden vastgelegd.
Nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de inhoud van de richtlijn kunnen betreffen:
- Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, risico’s of antidotum
- Nieuwe combinatie van middelen
- Nieuw middel binnen bepaalde groep
- Nieuwe groep geneesmiddelen
- Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
- Andere ontwikkelingen (denk aan implementatieproblemen/organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)
Een belangrijke vraag die deze groep zich moet stellen is of de verwachting is dat één of meerdere aanbevelingen veranderen door de wijzigingen. Criteria die hierbij moeten worden meegewogen zijn: mate van verandering aanbeveling, omvang patiëntenpopulatie, patiëntveiligheid, impact op kwaliteit van zorg, behoefte bij beroepsgroep, impact op (macro)kosten.
Daarnaast is het goed om te beseffen dat de literatuur over bloedingen bij neuraxisblokkade vooral bestaat uit patiëntenseries en case reports. Slechts voor een beperkt aantal middelen zijn vergelijkende studies gevonden.
Ad 1. Nieuwe kennis over reeds in de richtlijn opgenomen middel, bijvoorbeeld over dosering, bepaling, risico’s of antidotum
- De werkgroep bepaalt of deze nieuwe kennis aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Ad 2. Nieuwe combinatie van middelen
- De werkgroep bepaalt of deze nieuwe combinatie aanleiding is om een nieuwe systematische literatuuranalyse te doen.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Ad 3: Nieuw middel binnen bepaalde groep
Wanneer dit leidt tot een nieuwe submodule (bijvoorbeeld nieuwe factor IIa-remmer):
- De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
- Er wordt een systematische literatuuranalyse uitgevoerd.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
- Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
Wanneer dit leidt tot een aanpassing van een bestaande (sub)module (bijvoorbeeld nieuwe factor Xa-remmer):
- De werkgroep bepaalt of hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld of dat zij dit zelf ter hand neemt.
- Er wordt een systematische literatuursearch uitgevoerd voor het nieuwe middel (of voor hele module?).
- Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Ad 4: Nieuwe groep geneesmiddelen
Dit zal altijd leiden tot een uitbreiding van de richtlijn met een tenminste één extra module.
- Het is waarschijnlijk dat hiervoor een nieuwe werkgroep wordt ingesteld dan wel de bestaande werkgroep zo nodig wordt uitgebreid.
- Er wordt/worden (een) systematische literatuuranalyse(s) uitgevoerd afhankelijk van de te beantwoorden uitgangsvragen.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbevelingen worden opgesteld.
- Commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
Ad 5. Nieuwe (binnen- of buitenlandse) richtlijnen
- De werkgroep bepaalt of de nieuwe richtlijn afwijkt van de richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling
- Zo nee: geen actie nodig (eventueel verwijzing opnemen?)
- Zo ja: is er reden de huidige richtlijn aan te passen?
- Richtlijn van goede methodologische kwaliteit?
- Belangen opstellers openbaar?
- Geen andere bezwaren?
Dan eventueel informatie met bronvermelding overnemen
Als nieuwe richtlijn niet aan eisen voldoet maar wel aanleiding is tot aanpassen richtlijn Neuraxisblokkade: zie bovenstaande situaties
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Ad 6. Andere ontwikkelingen (overige modules, waaronder implementatieproblemen, organisatieaspecten, financiering, patiëntenvoorkeuren)
- De werkgroep bepaalt of deze nieuwe ontwikkeling aanleiding is om de richtlijn aan te passen.
- De werkgroep bepaalt of een nieuwe systematische literatuuranalyse gedaan wordt.
- Onderbouwing, overwegingen en aanbeveling worden (indien nodig) aangepast.
- De werkgroep adviseert de NVA of er sprake is van een inhoudelijke aanpassing die voor commentaar en autorisatie moet worden voorgelegd.
- Zo ja, commentaarfase en autorisatie zoals gebruikelijk (met eventueel aangepaste termijn).
- Zo nee, wijzigingen worden ter kennisgeving gecommuniceerd naar de betrokken wv-en.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.