Bestraling van de hals- en schouderregio met een hoge biologisch effectieve bestralingsdosis kan leiden tot schade van huid, spieren, steunweefsels en de door de hals lopende bloedvaten. Hoe hoger de stralingsdosis, des te hoger het risico op verbindweefseling en atrofiëring van de spieren en het omliggende bindweefsel.

In het verleden waren er minder mogelijkheden om te zorgen voor een gelijkmatige verdeling van de bestralingsdosis. Er werd vaak een hogere dosis op de hals gegeven, omdat er gebruik gemaakt werd van toestellen met een lagere energie (Orthovolt, Cobalt). Ook werd het diameterverschil tussen hals en borst niet altijd voldoende gecompenseerd en moest er vaak een hogere dosis radiotherapie worden gegeven vanwege het ontbreken van goede chemotherapie.

Er zijn slechts enkele artikelen waarin bevindingen van lichamelijk en aanvullend onderzoek zijn beschreven van patiënten met een “dropped head” syndroom na radiotherapie voor hodgkinlymfoom.^{2,4,6,10,13,14} De symptomen kunnen tot lange tijd na de radiotherapie ontstaan (variërend van 2 tot meer dan 30 jaar in verschillende case reports).^4,6,10,13,14

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Veel voorkomende klachten zijn pijn in de nek- en schouderspieren, hoofdpijn en vermoeidheid, met daardoor beperkingen in het dagelijks leven.¹⁰ Bij het inschatten van de ernst van de klachten kan gebruik gemaakt worden van de CTC AE 4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events).

Toenemende spierzwakte en atrofie van de extensoren van de nek leidt tot een zogenaamde “chin-on-chest” deformiteit, die vaak gepaard gaat met een beperkte bewegingsrange van de nek en pijnklachten. De m. rectus capitus anterior, m. rectus capitus lateralis, m. longus capitis, m. longus colli, m. paravertebrales, m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. deltoideus m. biceps en m. triceps kunnen aangedaan zijn.^4,6,13,14 De zwakte in de aangedane spieren kan in de loop van de tijd verergeren, maar breidt zich niet uit naar andere spiergroepen.^4,6 Ook een compensatoire lumbale lordose met daardoor een verstoorde balans bij staan en lopen is beschreven.¹⁵

Onderzoek van de reflexen en de hersenzenuwen vertoont geen afwijkingen, omdat deze buiten het radiotherapieveld liggen.¹⁴ In de hierboven beschreven Nederlandse studie werd er sensibele zenuwschade vastgesteld door middel van EMG’s bij 8-42% van de 12 patiënten; er werd echter niet gerapporteerd of de patiënten hiervan klinische symptomen hadden.¹⁰ In andere artikelen wordt beschreven dat er geen sprake is van sensorische uitval, krampen, paresthesieën en fasciculaties.^4,6 Indien er wel sprake is van paresthesieën of hypesthesie kan dit ook wijzen op een plexopathie, een andere zeldzame late complicatie van radiotherapie.

Laboratoriumonderzoek

Bij sommige patiënten is een verhoogd creatinephosphokinase gerapporteerd.^4,13 Er worden geen afwijkingen beschreven in het bloedbeeld, electrolyten, CRP, TSH, LDH, cortisol, eiwitten en glucose.^13,14

Beeldvormend onderzoek

Bij ernstige klachten en/of het vermoeden van een andere oorzaak voor de klachten dan radiotherapie kan beeldvormend onderzoek verricht worden. Beeldvormend onderzoek (MRI, CT) van de cervicale wervelkolom kan atrofie van de nekspieren laten zien.^2,4 Er kan sprake zijn van een kyphose en/of scoliose, al dan niet met degeneratieve afwijkingen.^13,14

Electromyografie (EMG)

Bij een “dropped head” syndroom worden zowel neurogene als myopathische EMG-veranderingen gezien in de aangedane spieren.^4,6,10,14 Soms wordt abnormale spontane activiteit beschreven, met of zonder myokymieën (onwillekeurige bewegingen als gevolg van contracties van bundels van spiervezels).^4,10,14

Zenuwgeleiding

Bij zenuwgeleidingsonderzoek worden soms afwijkingen in de armzenuwen gevonden.^10,13,14

Spierbiopsie

Bij spierbiopten kunnen atrofische spiercellen en noninflammatoire veranderingen worden gezien, evenals nemaline rod bodies en tekenen van spierdenervatie.^4,6,13

Slikklachten

Bij slikklachten kan een oesofagoscopie en eventueel bariumcontrastonderzoek gedaan worden om de oorzaak aan te tonen.

Screeningsadvies

Geadviseerd wordt om bij het eerste bezoek aan de BETER-polikliniek te vragen naar nekklachten en hierop gericht lichamelijk onderzoek te verrichten. Vraag in ieder geval naar pijn in de hals en nek, naar uitstralende pijn vanuit de nek naar de schouders en of armen/handen, slikklachten, hoofdpijn en zwakte van de nekspieren (bv. moeite met het hoofd overeind houden, moeite met het hoofd op te tillen vanuit liggende positie, toename van klachten als vermoeide spieren in de loop van de dag), zwakte van arm-/handspieren (dit kan duiden op zenuwuitval t.p.v. nek/plexus).

Bij het lichamelijk onderzoek wordt geadviseerd om in ieder geval de volgende items aan bod te laten komen:

1. Inspectie nek/schouderatrofie/ fibreuze verandering/ standafwijking
2. Beweeglijkheid cervicale wervelkolom: rotatie en retro- en anteflexie nek
3. Beweeglijkheid schouder
4. Kracht: anteflexie, retroflexie, lateroflexie beiderzijds, abductie schouder, flexie elleboog, extensie elleboog, knijpkracht.
5. Sensibilteit
6. Reflexen.
7. Teken van l'Hermitte.

Bij het inschatten van de ernst van de klachten kan gebruik gemaakt worden van de CTC AE 4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events). Indien er sprake is van afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek, kan verwijzing naar de neuroloog en/of revalidatiearts overwogen worden. Indien er geen nekklachten zijn, wordt geadviseerd om hier iedere drie jaar opnieuw aandacht aan te besteden. Dit kan zowel op de BETER-polikliniek als door de huisarts gedaan worden.

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).¹ Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom.
I: anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek (o.a. laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek)
C: geen screening, onderlinge vergelijking van verschillende screeningsmethoden
O: voorspellende waarde screeningsmethoden voor nekklachten
Studiedesign: gerandomiseerde studies, cross-sectionele studies, case-control studies