Uitgangsvraag

Wat is de meest optimale chirurgische techniek om de NWDI terug te dringen?

Aanbeveling

Verricht, direct aansluitend aan het stellen van de diagnose, een excisie van alle aangedane weke delen.

 

Neem weefsel af voor cito-Grampreparaat en kweek.

 

Verwijder alleen avitale/geïnfarceerde huid en spaar de vitale huid.

 

Bij twijfel over de vitaliteit van de huid wordt deze in eerste instantie gespaard.

 

Opereer huidsparend via meerdere incisies (om perforatoren te sparen), rekening houdend met onderliggende ossale, nerveuze en vasculaire structuren.

 

Amputaties lijken niet van toegevoegde waarde in de acute fase. In zeldzame gevallen wordt er in de reconstructieve fase toe besloten.

Inleiding

Om het ziekteproces tot staan te brengen is een chirurgische ingreep noodzakelijk. Een snelle en uitgebreide necrotectomie tot in gezond weefsel geeft een hogere overleving. Tot voor kort was de belangrijkste insteek overleving en werd er een rigoureus debridement verricht. Dit resulteerde vaak in grote huiddefecten. In deze module wordt uitgezocht wat de meest optimale chirurgische techniek is en of dergelijke grote huiddefecten kunnen worden voorkomen. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan de vraag in hoeverre een primaire amputatie een plek verdient binnen de behandeling.

Conclusies

Geen

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een hogere leeftijd, een verhoogd serum creatine en levercirrose voorspellend zijn voor mortaliteit in patiënten met necrotiserende wekedeleninfecties.

 

Er is geen conclusie op basis van de literatuursamenvatting mogelijk aangezien er geen studies zijn gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er werden vier studies gevonden die de determinanten van mortaliteit bij necrotiserende wekedeleninfecties bestudeerden (Aragón-Sánchez, 2009; Huang, 2011; Khamnuan, 2015; Uehara, 2014). Het aantal patiënten in de studies varieerde tussen 116 en 1504. Eén studie richtte zich specifiek op patiënten met diabetes en NWDI (Aragón-Sánchez, 2009). Een overzicht van de resultaten is gepresenteerd in tabel 1.

 

Aragón-Sánchez (2009) onderzocht in een retrospectief cohort van 145 patiënten met diabetes en een necrotiserende wekedeleninfectie welke factoren geassocieerd waren met mortaliteit. Hoewel was vermeld dat epidemiologische gegevens, gegevens over diagnostische onderzoeken, laboratoriumwaarden, diepte van de necrose en gegevens over chirurgische behandeling werden geanalyseerd, bleef onduidelijk welke onafhankelijke factoren exact werden onderzocht.

 

Huang (2011) onderzocht eveneens welke factoren geassocieerd waren met mortaliteit. Retrospectief werden 472 patiënten met NWDI geïdentificeerd. Naast de locatie van de infectie en de etiologische factoren werden de demografische factoren en co-morbiditeit, de klinische symptomen en signalen, de chirurgische interventie, laboratoriumwaarden en microbiologische gegevens onderzocht.

 

Khamnuan (2015) onderzocht met een retrospectieve studieopzet of geslacht, leeftijd ≥60 jaar, body mass index, onderwijsniveau, werk, morbiditeit, de wondkarakteristieken, de laboratoriumwaarden en de vitale functies risicofactoren zijn voor mortaliteit binnen 28 dagen na operatie in 1504 patiënten met fasciitis necroticans.

 

Uehara (2014) trachtte risicofactoren voor mortaliteit van necrotiserende wekedeleninfectie van de bovenste extremiteit te identificeren. Met behulp van een landelijke database met data uit 900 ziekenhuizen werden 116 patiënten geïdentificeerd. Nadat de verschillen tussen de patiënten die waren overleden en overlevers waren bepaald met behulp van de t-test of de chi-squared-test, werd een multivariate logistisch regressiemodel gebouwd waarin alle variabelen werden geïncludeerd waarop in de univariate analyses een significant verschil was gevonden.

 

Resultaten

De resultaten uit de studies zijn weergegeven in de evidencetabel.

 

Aragón-Sánchez (2009) rapporteerde dat 9 van de 145 (6,2%) geïncludeerde patiënten waren overleden. Factoren die geassocieerd waren met mortaliteit waren een leeftijd >75 jaar en een creatineniveau van >132.6 µmol/L.

 

Huang (2011) beschreef een 30-daags sterftepercentage van 11,0%. De geïdentificeerde onafhankelijke variabelen geassocieerd met mortaliteit waren: cirrose (OR=9,72, 95%CI=3,58;26,57), luchthoudende weke delen (OR=6,50, 95%CI=1,99;21,27), aerobe infectie (OR=6,37, 95%CI=1,61;25,20), Leeftijd >60 jaar (OR=2,51, 95%CI=1.07;5,91), polymorphonuclear neutrophils >10% (3,28, 95%CI=1,30;8,27), APTT >60s (6,87, 95%CI=2,02;23,46), bacteriëmie (4,05, 95%CI=1,79;9,17), Creatine >2,0mg/dL (OR=2,69, 95%CI=1,18;6,16).

 

Khamnuan (2015) rapporteerde een sterftepercentage van 19,3% (n=290). Vrouwelijk geslacht (Risk Ratio (RR)=1,37, 95%CI=1,01;1,84), leeftijd >60 jaar (RR=1,39, 95%CI=1,25;1,53), het hebben van een chronische hartaandoening (RR=1,64, 95%CI=1,18;2,28), cirrose (RR=2,36, 95%CI=1,70;3,27), necrose van de huid (RR=1,22, 95%CI=1,15;1,28), hartslag >130/min (RR=2,26, 95%CI=1,79;2,85), systolische bloeddruk <90 mmHg (RR=2,05, 95%CI=1,44;2,91) en serum creatine ≥1,6 mg/dL (RR=3,06, 95%CI=2,08;4,50) waren geassocieerd met mortaliteit.

 

In de studie van Uehara (2014) werd een sterftepercentage van 15,5% gevonden. In de univariate analyses werden significante verschillen in leeftijd, leverdisfunctie, nierfunctiestoornissen, veranderd bewustzijn en sepsis gevonden tussen overlevers en overledenen. In het grote multivariate model, waarin al deze variabelen waren geïncludeerd, werden significante odds ratio’s gevonden voor leeftijd >70 jaar (OR=6,6, 95%CI=1,5;28,2) en nierdisfunctie (OR=15,4, 95%CI=3,8;62,8).

 

Tabel 1. Overzicht van mogelijke risicofactoren die in de literatuur zijn onderzocht

Factoren

Aragón-Sánchez, 2009

Huang, 2011

Khamnuan, 2015

Uehara, 2014

OR (95%CI)

adjusted OR (95%CI)

RR (95%CI)

OR (95%CI)

Vrouwelijk geslacht

 

X

1,37 (1,01;1,84)

X

Leeftijd

 

 

 

 

≥60 jaar

-

2,51 (1,07;5,91)

1,39 (1,25;1,53)

-

>70 jaar

-

-

-

6,6, (1,5;28,2)

>75 jaar

10,3 (1,9;53,6)

-

-

-

BMI

 

-

X

-

Onderwijsniveau

 

-

X

-

Werk

 

-

X

-

Morbiditeit

 

 

 

 

Diabetes

 

X

X

X

Hartaandoening

 

X

1,64 (1,18;2,28)

-

Nierziekte

 

X

X

15.4 (3,8;62,8)

Cirrose/leveraandoening

 

9,74 (3,58;26,57)

2,36 (1,70;3,27)

X

Longziekte

 

X

-

X

Hypertensie

 

X

X

-

Jicht

 

X

X

-

Chronisch alcoholisme

 

X

X

-

Kanker

 

X

-

-

Beroerte

 

X

-

-

Maagzweer

 

X

-

-

Wondkarakteristieken

 

 

 

 

Zwelling

 

X

X

-

Erytheem

 

X

X

-

Blaar

 

X

X

-

Necrose van de huid

 

-

1,22 (1,15;1,28)

-

Gangreen

 

-

X

-

(Ernstige) pijn

 

X

X

-

Lokale hitte

 

X

-

-

Pus

 

X

-

-

Verkleuren van de huid

 

X

-

-

Vieze geur

 

X

-

-

Bloedblaren

 

X

-

-

Lucht in de weke delen

 

6,50 (1,99;21,27)

-

-

Laboratoriumwaarden

 

 

 

 

Aantal witte bloedcellen (/mm3)

 

-

X

-

Aantal witte bloedcellen >15.000 mm3

 

X

-

-

Hemoglobine <11 mg/dL

 

X

-

-

Polymorphonuclear neutrophils > 10%

 

3,28 (1,30;8,27)

-

-

Polymorphonuclear cell predominant (%)

 

-

X

-

Trombocyten < 100.000 mm3

 

X

-

-

APPT time >60s

 

6,87, 95%CI=2,02;23,46

-

-

INR >1,5

 

X

-

-

C-reactive protein >150 mg/L

 

X

-

-

Natrium, kalium mEq/L

 

X

-

-

Glucose >180 mg/dL

 

X

-

-

Serum creatine ≥1.6 mg/dL of >2.0 mg/dL

 

2,69 (1,18;6,15)

3,06 (2,08;4,50)

-

Creatine >132.6 µmolL

5,8 (1,1;30,)

-

-

-

Bicarbonaat (mmol/L)

 

-

X

-

Totaal proteïne (g/dL)

 

-

X

-

(Vitale) functies

 

 

 

 

Lichaamstemperatuur/koorts

 

X

X

-

Hartslag >130/min

 

-

2,26 (1,79;2,85)

-

Ademhaling (teugen/min)

 

-

X

-

Systolische bloeddruk <90mmHG/shock

 

X

2,05 (1,44;2,91)

-

Diastolische bloeddruk (mmHG)

 

-

X

-

Algehele malaise

 

X

-

-

(Ernstige) sepsis

 

 

 

X

Veranderde mentale status/bewustzijn

 

X

-

X

Overig

 

 

 

 

Locatie van de wond/infectie

 

X

X

X

Duur ziekenhuisopname

 

-

X

-

Tijd tot debridement <24h

 

X

-

X

Type operatie

 

-

X

X

Bacteriëmie

 

4,05 (1,79;9,17)

-

-

Aerobe infectie

 

6,37 (1,61;25,20)

-

-

Andere microorganism

 

X

-

-

X = onderzocht, maar geen voorspeller
- = niet onderzocht

 

Bewijskracht

De bewijskracht kon niet worden beoordeeld conform GRADE. De vraag die hieraan ten grondslag ligt is therapeutisch (dient men patiënten die een hoog risico hebben om te overlijden, anders te behandelen), maar hierover zijn geen gegevens gevonden. Zodoende is gekozen om de risicofactoren voor overlijden in kaart te brengen. Dit is gedaan op basis van niet vergelijkend observationeel onderzoek. Dit type bewijs valt buiten de GRADE-methodiek, waar vergelijkend onderzoek het uitgangspunt is voor therapeutische vragen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een beperkte necrotectomie ten opzichte van een uitgebreide necrotectomie bij patiënten met NWDI?

 

P: patiënt met NWDI;

I: beperkte necrotectomie (alleen fascie: huid en andere niet-aangedane weke delen zoveel mogelijk intact houden);

C: uitgebreide necrotectomie;

O: mortaliteit, morbiditeit, functioneren/QoL.

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een necrotectomie ten opzichte van een primaire amputatie?

 

P: patiënt met NWDI;

I: necrotectomie;

C: primaire amputatie;

O: mortaliteit, morbiditeit, functioneren/QoL.

 

Welke preoperatieve factoren van patiënten met een necrotiserende wekedeleninfectie zijn geassocieerd met mortaliteit?

 

P: patiënt met NWDI;

I: beperkte necrotectomie (alleen fascie: huid en vaatstructuur zoveel mogelijk intact houden);

C: uitgebreide necrotectomie;

O: mortaliteit, morbiditeit, functioneren/QoL.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat, waarbij mortaliteit was gedefinieerd als sterfte binnen 30 dagen na opname. Er zijn twee aparte zoekacties uitgevoerd: de eerste zoekactie omvat PICO 1 en PICO 2, de tweede zoekactie omvat PICO 3. De resultaten zijn apart uitgewerkt in twee systematische literatuuranalyses. Gezamenlijk onderbouwen ze de uitgangsvraag van deze module.

 

Zoeken en selecteren (Methode) PICO 1 en PICO 2

In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde studies en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 521 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • origineel onderzoek;
  • patiënten met een necrotiserende wekedeleninfectie;
  • rapportage van ten minste één van de in de PICO genoemde uitkomstmaten.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden al deze studies geëxcludeerd (zie exclusietabel).

 

Resultaten

Geen studie voldeed aan de inclusiecriteria.

 

Zoeken en selecteren (Methode) PICO 3

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde studies en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 375 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • inclusie van meer dan honderd volwassen (>18 jaar) patiënten met necrotiserende wekedeleninfecties, waarvan ten minste vijf patiënten waren overleden;
  • er is een multivariate model gebruikt met factoren die samenhangen met mortaliteit;
  • meer dan 80% van de patiënten had een infectie gelokaliseerd op één van de extremiteiten en minder dan 20% van de patiënten was geïnfecteerd met Vibrio vulnificus.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 28 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden 24 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 4 studies definitief geselecteerd.

Deze 4 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Aragon-Sanchez J, Quintana-Marrero Y, Lazaro-Martinez JL, et al. Necrotizing soft-tissue infections in the feet of patients with diabetes: outcome of surgical treatment and factors associated with limb loss and mortality. Int. 2009;8(3):141-6.
  2. Huang KF, Hung MH, Lin YS, et al. Independent predictors of mortality for necrotizing fasciitis: a retrospective analysis in a single institution. J Trauma. 2011;71(2):467-73.
  3. Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, et al. Necrotizing fasciitis: risk factors of mortality. Risk manag. 2015;8:1-7.
  4. Uehara K, Yasunaga H, Morizaki Y, et al. Necrotising soft-tissue infections of the upper limb: risk factors for amputation and death. Bone Joint J. 2014;96-B(11):1530-4.
  5. Tom LK, Wright TJ, Horn DL, et al. A Skin-Sparing Approach to the Treatment of Necrotizing Soft-Tissue Infections: Thinking Reconstruction at Initial Debridement. J Am Coll Surg. 2016;222(5):e47-60. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.01.008. PubMed PMID: 26968320.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Aragón-Sánches, 2009

Type of study: retrospective cohort

 

Setting: diabetic foot unit

 

Country: Spain (La Paloma)

 

Source of funding: none

Inclusion criteria: Diabetic patients. NSTI was confirmed during surgery or diagnosed during surgery.

 

Exclusion criteria: patients with dry necrosis secondarily infected

 

N=145

 

median age ± range: 67 (33-92)

 

Sex: 69.6% M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

 

Mortality, n (%): 9 (6.2)

 

Osteomyelitis, n(%)=55 (37.9)

 

Limb ischemia n (%)=63 (43.4)

 

Necrotizing cellulits n(%)=109 (75.2%)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Unclear which variables were considered in analyses. Text:

“Epidemiological data, diagnostic tests, laboratory values, depth of necrosis, surgical treatment and perioperative mortality (30 days) were analysed. Cultures were performed in 126 cases, obtained from tissue samples during surgical intervention.”

 

 

Endpoint of follow-up: 30-days perioperative mortality

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): None

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Determinants for perioperative 30-days mortality (OR, 95%CI)

- age>75 years (OR=10.3, 95%CI=1.9;53.6)

- Creatine>132.6 µmol/L (OR=5.8, 95%CI=1.1;30.2)

 

Univariate analyses were performed, the variables with a p<0.05 were included in the stepwise multivariate logistic analyses.

Huang, 2011

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting: Medical Center

 

Country: Taiwan

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: Patients with NF, confirmed by operative findings.

 

Exclusion criteria: Not reported

 

N= 472

 

Mean age ± SD: 59.6 (14.3)

 

Sex: 67% M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

 

Mortality, n (%): 52 (11%)

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Factors studied included: age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cancer history, cerebrovascular accident, heart disease, pulmonary disease, end-stage renal disease, peptic ulcer disease, cirrhosis, shock on hospital admission, soft tissue air, other clinical symptoms and signs, haemoglobin, WBC count, band polymorphonuclear neutrophils, platelet count, activated partial thromboplastin time, international normalized ratio, C-reactive protein, serum creatine, glucose, sodium, potassium, microbiologic results, type of operations done, frequently of reoperation, time to debridement and location of the infection.

Endpoint of follow-up: 30-day mortality

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): None.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Determinants for 30-day mortality (adjusted OR, 95%CI):

- Cirrhosis (OR=9.74, 95%CI=3.58;26.57)

- Soft tissue air (OR=6.50 (1.99;21.27)

- Aeromonas infection (OR=6.37, 95%CI=1.61;25.20(

- Age>60yr (OR=2.51, 95%CI=1.07;5.91)

- Band polymorphonuclear neutrophils >10% (OR=3.28, 95%CI=1.30;8.27)

- Activated partial thromoplastin time (OR=6.87, 95%CI=2.02;23.46)

- Bacteremia (OR=4.05, 95%CI=1.79;9.17)

- Creatine >2.0mg/dL (OR=2.69, 95%CI=1.18;6.15)

 

Khamnuan, 2015

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting: three general hospitals

 

Country: Thailand

 

Source of funding: grant from the Faculty of Medicine and the Graduate School, Chiang Mai University.

Inclusion criteria: Patients with surgically confirmed NF.

 

Exclusion criteria: Not reported.

 

N= 1504

 

Age: 46% < 60 year

 

Sex: 56% M / 44% F

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

 

Mortality, n (%): 290 (19.3%).

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Sex, age, body mass index, education, occupation, underlying disease, vital signs within the first day of admission and after 48-72 hours, data associated with the investigation and treatment of NF.

 

 

Endpoint of follow-up: 28 days after surgical treatment

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): None (0%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Determinants for mortality at admission or 28 days after surgical treatment (risk ratio, 95%CI):

- Being female (RR=1.37, 95%CI=1.01;1.84);

- age>60 (RR=1.39, 95%CI=1.25;1.53);

-Having chronic heart disease (RR=1.64, 95%CI=1.18;2.28);

- Cirrhosis (RR=2.36, 95%CI=1.70;3.27);

- Skin necrosis (RR=1.22, 95%CI=1.15;1.28);

- Pulse rate>130/min (RR=2.26, 95%CI=1.79;2.85);

-Systolic blood pressure <90 mmHg (RR=2.05, 95%CI=1.44;2.91);

-Serum creatine ≥1.6 mg/dL (RR=3.06, 95%CI=2.08;4.5).

Authors mention that data of some possible risk factors (anaerobic and aerobic bacteria culture and some laboratory findings) were not or partly available for the study.

 

Possible independent risk factors for mortality were identified using univariable risk regression generalized linear models. Variables with p-values<0.01 were included in multivariable risk regression analyses, a step-backward method and p-value of ≤0.05 were applied. Clustering by hospitals was taken into account.

 

Uehara, 2014

Type of study:

Retrospective cohort.

 

Setting: Data from the nationwide Japanese Diagnosis Procedure Combination database were used. 900 hospitals provided data from 11.6 million inpatients.

 

Country: Japan

 

Source of funding: Grant-in-aid for Research on Policy Planning and Evaluation from the Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan and the funding program for world-leading Innovative R&D on Science and Technology form the Counsel for Science and Technology, policy, Japan.

Inclusion criteria: Patients with an infection defined as ICD-10 code M72.6 (necrotising fasciitis of the upper extremity)

 

Exclusion criteria: Not reported

 

N=116

 

Mean age ± SD: 66.7 (16.4)

 

Sex: 68% M

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

 

Mortality, n (%): 18 (15.5%)

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Data extracted from the database were: gender, age, primary diagnosis, preoperative comorbidities, surgical procedure (debridement or amputation), surgical site, date of admission and surgery, level of consciousness and co-existing sepsis.

 

Endpoint of follow-up: likely hospital discharge.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): None.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Determinants for mortality in the hospital (OR, 95%CI):

- Age>70 years (OR=6.6, 95%CI=1.5;28.2)

- Renal dysfunction (OR=15.4, 95%CI=3.8;62.8).

The variables sepsis, liver dysfunction and altered consciousness were also included in the model, although these variables were no longer significantly associated with mortality.

 

Multivariable logistic regression analyses were performed including all variables significant different between survivors and patients who died based on t-test and chi-squared test. Strangely, only the first step was performed, all variables (also those no longer statistically associated, p>0.05) remained in the model.

 

Some of the included variables had very few cases. For instance renal dysfunction, which was included in the final multivariable logistic regression model, had been present in 5 patients only (of which 2 survived).

 

Risk of bias table

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

 

 

 

(yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Khamnuan, 2015

Yes, although not defined how cases were

Yes

Yes

Yes

Yes, not applicable

No, some clinical data (anaerobic and aerobic bacteria culture and some laboratory findings) was missing or partly available, scoring systems could not be used)

B

Aragón-Sánchez, 2009

Yes

Yes

Yes

No (unclear which specific factors are studied)

Yes, not applicable

No, prognostic factors not listed

B

Uehara, 2014

Yes

Yes

Yes

Unclear, validity of coding of comorbidity not known

Yes, not applicable

No, no laboratory data and cultures

B

Huang, 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes, not applicable

Unclear, not all variables could be evaluated as they were not recorded in detail

A2

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

 

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

Overwegingen

Er is geen bewijs gevonden over de effectiviteit van huidsparende operaties bij NWDI. Noch waren er sterke aanwijzingen welke patiënten een groter risico hebben om te overlijden. Bij de behandeling moet in ogenschouw worden genomen dat een NWDI geen primaire infectie is van de huid. Zeer agressieve behandeling leidt tot grote huiddefecten en langdurige en meerdere reconstructieve ingrepen.

De werkgroep is van mening dat een snelle huidsparende chirurgische behandeling van alle aangedane weke delen de basis is van de eerste ingreep. Met snel wordt direct aansluitend aan het stellen van de diagnose bedoeld. Het doel is mortaliteit en morbiditeit te verlagen, opnameduur te verkorten en uiteindelijke te transplanteren defecten te beperken (Tom, 2016). Een primaire amputatie lijkt niet geïndiceerd.

 

Een snelle huidsparende chirurgische behandeling behelst het beoordelen van de fascie en overige weke delen door middel van een gerichte incisie ter plaatse van de maximale pijn en dus de maximale verdenking op een fasciitis. Bij een aangedane fascie wordt een resectie van de fascie verricht tot zover de necrose rijkt. Er volgt een cito-Grampreparaat, waarna de kweek eventueel kan worden aangevuld door pathologisch onderzoek. Niet betrokken huid dient gespaard te worden.

Deze huidsparende resectie kan bereikt worden door middel van meerdere incisies, rekening houdend met onderliggende ossale, nerveuze en vasculaire structuren. Het geeft een adequate infectieloadreductie in de vroege fase. Door het sparen van arteriae en venae perforantes, die de necrotische fascie passeren, wordt de huid gespaard. Indien de huid in de loop van het ziekteproces toch avitaal blijkt te zijn geworden, kan geïnfarceerde huid alsnog geëxcideerd worden. Indien de huid vitaal blijft kan deze in een later stadium gesloten worden. Bij twijfel over de vitaliteit van de huid wordt deze gespaard. Bij iedere re-inspectie wordt de vitaliteit van de huid beoordeeld.

Huidsparend opereren maakt de reconstructieve behandeling minder uitgebreid, waarschijnlijk ook de morbiditeit lager en de kwaliteit van leven hoger.

Bij een niet-aangedane fascie is er ruimte voor verdere diagnostiek. Na een eerste resectie blijft de wond open en dient een wondbeleid gekozen te worden dat een tweede inspectie mogelijk maakt en de wond behoedt voor uitdrogen (zie de module ‘Wondbehandeling bij NWDI’).

 

Indien het klinisch beeld na een chirurgisch adequate necrotectomie niet tijdig voldoende verbetert, dient een CT overwogen te worden om nog onderliggende te behandelen oorzaken of alternatieve diagnosen aan te tonen (zie de module ‘Beeldvormende diagnostiek NWDI’). Dit geldt ook voor patiënten bij wie geen afwijkingen werden gezien tijdens de exploratie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-03-2018

Laatst geautoriseerd : 12-03-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten moeten worden geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De overige aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van necrotiserende wekedeleninfectie. Het doel van deze richtlijn is het vaststellen van de zorg betreffende de diagnostiek en behandeling van necrotiserende wekedeleninfecties. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een diagnose- en behandelalgoritme is noodzakelijk om praktijkvariatie te reduceren en de kwaliteit van de zorg te verhogen.

 

Doelgroep

De richtlijn beperkt zicht tot de diagnostiek en behandeling van necrotiserende wekedeleninfectie bij volwassenen in de tweede lijn.  

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met necrotiserende wekedeleninfectie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Drs. V.M. de Jong, traumachirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam [NVvH] (voorzitter)
  • Dr. C.H.E. Boel, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht [NVMM]
  • Dr. O. Boonstra, traumachirurg, Spijkenisse Medisch Centrum, Spijkenisse [NVvHG]
  • Dr. C.S.C. Bouman, intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam [NVIC]
  • Drs. S. Janssen, verpleegkundig specialist, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond [V&VN]
  • Dr. J. Oskam, vaatchirurg, Isala, Zwolle [NVvH]
  • Drs. P.A.C. van Rijn, radioloog, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem [NVvR]
  • Dr. B. Rikken, uroloog, IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan de IJsel [NVU]
  • Drs. A.J.M. van Trier, plastisch chirurg, Rode Kruis ziekenhuis, Beverwijk [NVPC]

 

Met dank aan:

  • Gerard Niersman namens de Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. H. Vreeken, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Boel

Arts-microbioloog/ medisch hoofd zorg afdeling medische microbiologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 02 mei 2015

Boonstra

Traumachirurg - Spijkenisse Medisch Centrum (in dienst Min.v.Defensie) Medisch Directeur - IvHG BV (hyperbaar geneeskundig instituut) Directeur - OnSiteMedicals BV (duikgeneeskunde en heelkunde expertise en advies) -> alle functies zijn betaald

Lid Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde (NVvHG), onbetaalde functies voor wetenschappelijke commissie van deze vereniging.

Directeur Groot Aandeelhouder OnSiteMedicals BV Geen aandelen of opties in Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IvHG BV)

Geen

Geen

Effect van HBO bij behandeling van sarcomen (bestralingen en operaties), EMC (DDHK) Effect van HBO voorkomen van restenosering van buismaag na oesophagus-cardio resectie en buismaagreconstructie, UMCU

Geen patenteigendommen Wel expert op het gebied van toepassingen van hyperbare geneeskunde in de behandeling van progressieve wekedeleninfecties

Geen

Ja, 18 april 2015

Bouman

Medisch Specialist (intensivist) afdeling intensive care volwassenen AMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 7-12-2015

De Jong

Traumachirurg, AMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 14-03-2017

Janssen

V.S. Wondzorg Elkerliek ziekenhuis

Docent wondopleidingen Zorgacademie Radboud en Zorgacademie Erasmus (wisselen aantal uren per jaar, betaald). Verzorgen van verschillende lessen over wondzorg in brede zin van het woord en afstuurders begeleiden.

Bestuurslid V&VN Wondexpertise (niet betaald, wel vergadervergoeding), 6-wekelijks vergaderen, organisaties met 400 leden. Jaarlijks ALV en symposium organiseren. Onderhandelingen inspectie, CZO accreditatie wondopleidingen enz.

Lid Wondplatform Nederland (niet betaald), zitting namens wondopleidingen in NL.

Lid decubituscommissie WCS (niet betaald, wel vergaderingvergoeding). Bijhouden hoofdstuk decubitus WCS Wondenboek, verzorgen decubituspresentaties op WCS congres enz.

Lid Dorpsplatfom Aarle-Rixtel (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 12-06-2015

Oskam

Praktiserend chirurg

Geen

- Minderheidsbelang aandelen Qualityzorg BV, thuiszorgorganisatie Zwanenburg

- Minderheidsbelang aandelen Keizerkliniek Assen, ZBC voor o.a. Vaat-Wondzorg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 29-06-2016

Rikken

Uroloog

IKL kerngroep urologie Rotterdam voorzitter, onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 08-07-2015

Van Rijn

Radioloog, ziekenhuis Slingerland

Screeningsradioloog bev. Onderzoek oost, deventer (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 29 mei 2015

Van Trier

- Plastisch chirurg RKZ Beverwijk

- Plaatsvervangend opleider

- Bestuur N.V.B.Z. (Nederlandse Vereniging Brandwonden Zorg) – onbetaald

- Raad van Advies Stichting Kind en Brandwond – onbetaald

- RvT Nederlandse Brandwonden Stichting. (onbetaald)

Nee

Nee

Nee

Niet aan de orde

Niet aan de orde

Nee

Ja, 04-04-2016

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren in samenwerking met de Nederlandse Brandwonden Stichting in samenspraak met de Patiëntenfederatie Nederland. Negen patiënten en één naaste namen deel aan de focusgroep. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn (zie 'Verslag focusgroepgesprek’). Daarnaast zijn de conceptteksten voorgelegd aan de Nederlandse Brandwonden Stichting gedurende de ontwikkelfase.

 

Een punt dat door patiënten als zeer belangrijk werd ervaren, was vroegtijdige herkenning. Dit is verwerkt door een module te ontwikkelen over diagnostiek. Daarnaast is door de werkgroep een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de NHG-standaard Bacteriële huidinfecties, aangezien vroegtijdige herkenning in de eerste lijn zeer belangrijk is.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatoren).

Werkwijze

AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is een knelpuntanalyse uitgevoerd door veldpartijen te vragen hun knelpunten kenbaar te maken tijdens een invitational conference op 10 juni 2015. De volgende veldpartijen zijn gevraagd om input te leveren: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Patiëntenfederatie (NPCF), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Wondplatform Nederland Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Wondplatform Nederland, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Nederlandse Brandwonden Stichting , Nefemed, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NZA), Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Federatie van Medisch Coördinerende Centra (FMCC), DBC Onderhoud, Lareb, Nefarma, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNFG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA), Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Daarnaast zijn ook de participerende verenigingen gevraagd zijnde Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde (NVvHG), Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Wondexpertise (V&VN Wondexpertise). De ontvangen input is meegewogen in het opstellen van de definitieve knelpunten voor de richtlijn. Het verslag van de invitational conference is na te lezen in het 'Verslag invitational conference’.

 

Uit de invitational conference kwam naar voren dat het beoogde onderwerp van de richtlijn, fasciitis necroticans, te specifiek was. Het veld had behoefte aan aanbeveling over necrotiserende wekedeleninfecties in algemene zin. Zodoende heeft de werkgroep besloten de scope van de richtlijn te verbreden tot het onderwerp necrotiserende wekedeleninfecties. Een tweede belangrijk punt was de vroegtijdige herkenning van NWDI (tevens genoemd in de focusgroep). Dit is opgepakt door een bijdrage te leveren aan de NHG-standaard Bacteriële huidinfecties.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep ten minste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt-)relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en het patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias, RoB) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de RoB-tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; EBRO – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

Gradaties GRADE

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt-)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep maakte de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming, waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals de expertise van de leden van de werkgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (meegewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg; de randvoorwaarden voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).

 

Een van de belangrijkste knelpunten bleek de herkenning van necrotiserende wekedeleninfecties (genoemd in invitational conference en patiëntfocusgroep). Er kan aanzienlijke gezondheidswinst behaald worden wanneer de diagnose in een eerder stadium wordt herkend. Echter, dit knelpunt valt binnen de eerste lijn (huisartsenzorg en spoedeisende hulp), waar patiënten zich als eerste melden. De werkgroep heeft zodoende een bijdrage geleverd aan de NHG-standaard Bacteriële huidinfecties.

 

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in een aparte module.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.