Uitgangsvraag

Dient beeldvormende diagnostiek te worden gebruikt voor de besluitvorming rondom necrotiserende wekedeleninfecties?

Aanbeveling

Bij klinische verdenking op primaire NWDI is er geen ruimte voor beeldvormend onderzoek, maar dient onmiddellijk chirurgisch geëxploreerd te worden op basis van de fysische diagnostiek.

 

Bij klinische verdenking op NWDI ten gevolge van een onderliggende te behandelen oorzaak of in een lastig te beoordelen lichaamsgebied kan een CT waardevolle informatie opleveren.

 

Overweeg een CT bij een patiënt na een chirurgisch adequate necrotectomie van wie het klinisch beeld niet tijdig voldoende verbetert of een patiënt met een negatieve exploratie om nog onderliggende te behandelen oorzaken of alternatieve diagnosen aan te tonen.

Inleiding

Bij patiënten met een verdenking op een NWDI wordt de besluitvorming grotendeels bepaald door de klinische blik van de behandelend arts. Het doel van dit onderdeel van de richtlijn is om te onderzoeken of aanvullend beeldvormend onderzoek hierin een rol kan spelen. In hoeverre kan beeldvorming de besluitvorming om tot een (bepaalde) behandeling over te gaan veranderen, de uitgebreidheid van de behandeling bepalen en prognostisch zijn ten aanzien van mortaliteit en morbiditeit? En welke vorm van aanvullend beeldvormend onderzoek (echo, CT of MRI) is hiervoor het meest geschikt?

Conclusies

Zeer laag

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat een CT-scan of echografie een NWDI kan aantonen of uitsluiten.

 

Bronnen (Zacharias, 2010; Yen, 2002; Wall, 2000)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er zijn vier observationele studies geïncludeerd. Zacharias (2010) includeerde 64 patiënten met een verdenking op NWDI. Chan (2008) includeerde 21 patiënten met NWDI. Yen (2002) includeerde 62 patiënten met verdenking op NWDI in de benen. Wall (2000) includeerde 21 patiënten met NWDI en 21 matched controles (andere infecties). De gemiddelde leeftijd was 46 jaar (range 28 tot 85 jaar) en 75% was man. De mortaliteit was in drie studies over de hele groep beschreven: n=5 (Zacharias, 2010), n=4 (Yen, 2002), n=0 (Chan, 2008). Alle vier geïncludeerde studies beschreven de accuratesse van verschillende diagnostische technieken.

 

De eerste studie vergeleek een CT-scan (waarbij gezocht werd naar asymmetrische en diffuse gebieden, ontstekingen en ischemie in de weke delen, spiernecrose, gas over weefselvlakken en vochtophopingen) ten opzichte van chirurgische inspectie (Zacharias, 2010). De tweede studie vergeleek lichamelijk onderzoek uitgevoerd door het chirurgisch hoofd van de afdeling ten opzichte van pathologisch en laboratoriumonderzoek (natriumbepaling en aantal witte bloedcellen) (Chan, 2008). De derde studie (Yen, 2002) vergeleek echografie (waarbij de diagnose was gebaseerd op een diffuse verdikking van het onderhuidse weefsel, gepaard met vochtophoping meer dan 4 mm diep langs de diepe fascielaag) ten opzichte van een fasciebiopt of pathologisch onderzoek. De vierde studie vergeleek lichamelijk onderzoek (gespannen oedeem, bullae), pathologisch onderzoek (aantal witte bloedcellen (>14 X109/L), natrium (<135 mmol/L)), chloridegehalte (<95 mmol/L), bloedureumgehalte (>15 mg/dl)) en röntgenonderzoek (gasbellen) ten opzichte van chirurgische inspectie (Wall, 2000). Chan (2008) en Yen (2002) beschreven de mortaliteit van de fout-positief en fout-negatief gediagnosticeerde patiënten, al deze patiënten waren hersteld.

 

Resultaten accuratessematen

Eén studie onderzocht of lichamelijk onderzoek en/of laboratoriumonderzoek accuraat was om NWDI vast te stellen (Chan, 2008). Zij gebruikten chirurgische exploratie en pathologie-uitslagen als referentiestandaard. Twee studies (Zacharias, 2010; Wall, 2000) includeerden patiënten met NWDI. Zij gebruiken chirurgisch onderzoek als referentiestandaard. Eén studie onderzocht patiënten met verdenking op NWDI. Zij gebruikten pathologie-uitslagen als referentiestandaard (Yen, 2002).

 

Aanvullend beeldvormend onderzoek

De studie van Zacharias, 2010 heeft de waarde van de CT-scan om NWDI vast te stellen onderzocht. De sensitiviteit was 100%, de specificiteit was 81%, de positief voorspellende waarde was 76% en de negatief voorspellende waarde was 100%.

 

Eén studie (Yen, 2010) onderzocht echografie om NWDI vast te stellen. De sensitiviteit was 88,2% [BI: 63,6% - 98,5%], de specificiteit was 93,3% [BI: 81,7% - 98,6%], de positief voorspellende waarde was 83,3% [BI:58,6% - 96,4%], de negatief voorspellende waarde was 95,4% [BI: 84,5% - 99,4%] en de accuratesse was 91,9% [BI: 82,2% - 97,3%].

 

Daarnaast onderzocht Wall (2000) de waarde van röntgenonderzoek om NWDI vast te stellen. De sensitiviteit was 39%, de specificiteit was 95%, positief voorspellende waarde was 39% en de negatief predicatieve waarde was 62%.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat accuratesse van beeldend onderzoek is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (case-controle design, differentiële verificatie bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

 

Wat is diagnostische accuratesse van beeldvormend onderzoek in het aantonen dan wel uitsluiten van necrotiserende wekedeleninfecties bij patiënten met een verdenking op NWDI?

 

P: patiënt met verdenking op een NWDI;

I: aanvullend beeldvormend onderzoek (echo/CT/MRI);

C: geen aanvullend onderzoek (klinische blik);

O: mortaliteit, morbiditeit (onder andere uitgebreidheid wekedelendefect), (IC) hospitalisatieduur, tijd tot eerste interventie, accuratesse (sens/spec)).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte sensitiviteit (geen infecties missen) en mortaliteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en morbiditeit (o.a. uitgebreidheid wekedelendefect), hospitalisatieduur en tijd tot eerste interventie voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID) en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 308 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • patiënten met een verdenking op NWDI;
  • (aanvullende) diagnostiek;
  • patiëntengroepen groter dan twintig personen.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie veertien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden tien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en vier studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Beauchamp NJ, Scott WW, Gottlieb LM, et al. CT evaluation of soft tissue and muscle infection and inflammation: a systematic compartmental approach. Skel Rad. 1995;24:317–24.
  2. Beltran J. MR imaging of soft tissue infection. Magn Reson Imaging Clin N Am. 1995;3:743–51.
  3. Brothers TE, Tagge DU, Stutley JE, et al. Magnetic resonance imaging differences between necrotizing and non-necrotizing fasciitis of the lower extremity. J Am Coll Surg. 1998;187:416–21.
  4. Bureau NJ, Ali SS, Chhem RK, et al. Ultrasound of musculoskeletal infections. Semin Musculoskelet Radiol. 1998;2:299–306.
  5. Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, et al. Role of ultrasound in musculoskeletal infections. Radiol Clin North Am. 2001;39:191–201.
  6. Chan T, Yaghoubian A, Rosing D, et al. Low sensitivity of physical examination findings in necrotizing soft tissue infection is improved with laboratory values: a prospective study. Am J Surg. 2008;196(6):926-30; discussion 930. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.07.025. PubMed PMID: 19095111.
  7. Chau CL, Griffith JF. Musculoskeletal infections: ultrasound appearances. Clin Radiol. 2005;60:149–59.
  8. Jacobson JA, Powell A, Craig JG, et al. Wooden foreign bodies in soft tissue: detection at US. Radiology. 1998;206:45–8.
  9. Leung A, Patton A, Navoy J, et al. Intra-operative sonography-guided removal of radiolucent foreign bodies. JPediatr Orthop. 1998;18:259–61.
  10. Pretorius ES, Fishman EK. Helical CT of musculoskeletal infection. Crit Rev Diagn Imaging. 2001;42:259–305.
  11. Vartan MV, Karchmer AW, Glurini JM, et al. Is there a role for imaging in the management of patients with diabetic foot? Skel Rad. 2009;38:633–36.
  12. Wall DB, de Virgilio C, Black S, et al. Objective criteria may assist indistinguishing necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg. 2000;179(1):17-21. PubMed PMID: 10737571.
  13. Wysoki MG, Santora TA, Shah RM, et al. Necrotizing fasciitis: CT characterstics. Radiology. 1997;203(3):859–63.
  14. Yen ZS, Wang HP, Ma HM, et al. Ultrasonographic screening of clinically-suspected necrotizing fasciitis. Acad Emerg Med. 2002;9(12):1448-51. PubMed PMID: 12460854.
  15. Yen ZS, Wang HP, Ma HM, et al. Ultrasonographic screening of clinically-suspected necrotizing fasciitis. Acad Emerg Med. 2002;9(12):1448-51.
  16. Zacharias N, Velmahos GC, Salama A, et al. Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Surg. 2010;145(5):452-5. doi: 10.1001/archsurg.2010.50. PubMed PMID:20479343.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Zacharias, 2010

Type of study:

Retrospective and prospective case series

 

Setting:

Academic medical center, Massachusetts

General Hospital

 

Country:

United States of America

Inclusion Criteria:

Patients with a diagnosis of soft tissue infection and who underwent CT scanning because of clinical suspicion for NSTI were included

 

Exclusion criteria:

Patients who had obvious NSTI on presentation and were directly taken to the operating room without first undergoing CT were excluded. Similarly, patients with unclear symptoms who were taken to the operating room without undergoing CT and who had undergone surgical exploration that revealed no NSTI were excluded.

 

 

Total N evaluated:

67

 

 

Important prognostic factors2:

 

Age ± SD:

46 ± 15

 

Sex:

64% M

 

Total N with necrotizing fasciitis in the legs

25

 

 

The CT scan was performed with a 16-section scanner (GE Lightspeed 16; GE Healthcare, Buckinghamshire, England) throughout the study period or a 64-section scanner (GE Lightspeed VCT 64; GE Healthcare) after November 2005, using intravenous contrast material (75-125 mL of a 370-mg concentration intravenous contrast at 3.0 mL/s). Scanning was performed following thin-section protocols (0.625mmfor the 64-section scanner and 1.25mmfor the 16-section scanner). Axial images were reviewed on 2.5-mm sections. Routine coronal and sagittal reformations were obtained. Soft tissue and bone window images were reviewed and interpreted on picture archiving and communications systems (PACS) workstations. Four elements consistent with NSTI were sought in particular: (1) asymmetrical and diffuse areas of soft tissue inflammation and ischemia, (2) muscle necrosis, (3) gas across tissue planes, and (4) fluid collections.

 

No outcome differences were found between patients who underwent imaging with the 16- vs 64-section scanner.

NSTI was considered present if surgical exploration revealed elements of infection and necrosis of the soft tissues and pathological analysis confirmed the findings.

 

The disease was considered absent if surgical exploration and pathological analysis failed to identify any of these findings or the patient was successfully treated without surgical exploration.

 

Predictive parameters of CT for diagnosing NSTI

 

 

Sensitivity: 100%

Specificity: 81%

Positive predictive value: 76%

Negative predictive value: 100%

 

Interval from the onset of symptoms to hospital admission Mean ± SD (range)

3.5 ± 4.0 days (0-15 days)

 

Mortality: 7.5%, N=5

 

Hospital stay in days for the survivors Mean ± SD: 15 ± 16 days

 

Chan, 2008

Type of study: Prospective observational study

 

Setting:

Harbor-UCLA Medical Center

 

 

Country:

United States

 

 

 

Inclusion criteria:

Patients with necrotizing soft tissue infection (NSTI)

 

N total:

21

 

Important prognostic factors2:

 

For example

age ± SD:

 

45.5 ± ??

 

Sex N:

19 Male

 

 

 

Physical examination by the chief resident

Physical examination by the chief resident and lab results including serum Na Levels and White blood cell counts

 

Length of follow-up:

 

Overall, the median time from evaluation

in the emergency room to operation was 10 hours

(range 1– 46 hours) for the entire group.

Difference between physical examination alone by the chief residents and after the chief residents were shown the laboratory values including serum NA levels and white blood cell counts.

 

The suspicion of NSTI increased from 9 patients to 18 patients (X2, 86%, P 0.008).

 

The believed need by the chief residents for an operation increased from 17 to 19 patients.

 

3 patients were initially not diagnosed having NSTI and therefore not directly operated

 

N=21 recovered from NSTI

Sensitiviteit en specificiteit kunnen worden niet berekend omdat alleen patiënten met NSTI geïncludeerd zijn in de studie.

Daarom kan er niets worden gezegd over de terecht negatieve uitslagen.

 

Yen, 2002

Type of study:

Prospective observational study

 

Setting:

Department of Emergency Medicine, College of Medicine,

National Taiwan University

 

Country:

Taipei, Taiwan

 

 

Source of funding:

Net mentioned

Inclusion criteria:

Patients experiencing the rapid development of erythematous, tender, swollen, and hot area(s) on one limb, accompanied by fever (a body temperature

>38.57C) or leucocytosis (a white blood cell count >12,000/mm3), were considered as clinically-suspected cases of necrotizing fasciitis.

 

Exclusion criteria:

Patients having suspected necrotizing fasciitis on areas other than limbs, such as the scrotum and neck, were excluded.

 

Total N evaluated:

62

 

Total N with necrotizing fasciitis in the legs

17

 

Important prognostic factors2:

 

Age (range):

52.7 years (28-85 years)

 

 

Sex:

64.5% M

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Ultrasonography was performed with a 7.5-MHz linear-array transducer for both longitudinal and transverse imaging. The ultrasonographic diagnosis of necrotizing fasciitis was based on the criterion of a diffuse thickening of the subcutaneous tissue, accompanied by a layer of fluid accumulation more than 4 millimeters in depth along the deep fascial layer when compared with the contralateral position on the corresponding normal limb

 

 

Sonography was performed before the results of all other diagnostic tests were available. The decision to order further diagnostic studies was left to the discretion of the treating physicians.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

The final diagnosis of necrotizing fasciitis was determined by pathological findings for patients who underwent fasciotomy or biopsy results for patients who were managed non-operatively

 

Length of follow-up:

 

Sixty-two patients were evaluated for necrotizing

fasciitis during the 20-month study period.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

 

Ultrasonographic findings suspected of suffering from necrotizing fasciitis

 

N=62

 

Sensitivity:

88.2% (CI: 63.6% to 98.5%)

 

Specificity:

93.3% (CI: 81.7% to 98.6%)

 

Positive predictive value: 83.3% (CI:58.6% to 96.4%)

 

Negative predictive value: 95.4% (CI: 84.5% to 99.4%)

 

Accuracy:

91.9% (CI: 82.2% to 97.3%)

 

N=17 were diagnosed with NSTI by means of pathologic tests and fasciotomy (golden standard)

 

N=4 died as a result of the progression of the NSTI

 

3 false positive patients had cellulitis at discharge and survived

 

2 false negative patients survived and were discharged

 

 

Overwegingen

Er is weinig literatuur beschikbaar. De bewijskracht is zodoende zeer laag. In deze paragraaf worden de overwegingen per diagnostische modaliteit besproken. De overwegingen zijn gebaseerd op de systematische literatuuranalyse en de expertise van de werkgroep.

 

Conventionele beeldvorming

Conventionele röntgenopnamen zijn met name geschikt voor de extremiteiten, ze zijn snel beschikbaar, goedkoop en hebben een relatief lage stralenbelasting voor de patiënt. Tevens is wekedelenzwelling aantoonbaar op een röntgenfoto. Bij de aanwezigheid van een gasvormende bacterie kan een conventionele opname lucht in de weke delen aantonen; echter, aanwezigheid van lucht in de weke delen is geen bewijs voor NWDI. Uitgebreidheid van, en onderliggend lijden bij de NDWI kan niet worden aangetoond dan wel uitgesloten (Vartan, 2009).

 

Echografie

Echografie is met name geschikt voor extremiteiten, het is snel beschikbaar, goedkoop en heeft geen stralenbelasting voor de patiënt. Echografie kan direct worden toegepast bij de patiënt en op het punctum maximum van de klachten. Oedeem, verdikte fasciebladen en gasvorming kunnen middels echografie worden aangetoond.

 

Echografie is sterk afhankelijk van de ervaring van de gebruiker en uitkomsten zijn minder goed reproduceerbaar. Ook de habitus van patiënt heeft invloed op de echokwaliteit. Met name voor het bepalen van de uitgebreidheid (onder andere diepte) en onderliggend lijden (zeker op niveau van de romp) bij de NDWI heeft echo beperkingen (Chau, 2005; Cardinal, 2001; Bureau, 1998; Jacobson, 1998; Leung, 1998; Yen, 2002).

 

Computertomografie (CT)

CT is ruim beschikbaar. Inmiddels is er tevens ruime ervaring opgebouwd met het scannen van ernstig zieke (beademde) patiënten. De scan kan snel uitgevoerd worden en geeft de mogelijkheid om diepe structuren (en onderliggend lijden) af te beelden alsook het vergelijken bij extremiteiten. Voor het aantonen van gas en vochtcollecties is CT uitermate geschikt.

 

Een CT-scan levert stralenbelasting voor patiënt op. Ten opzichte van de MRI heeft de CT een minder weefselspecifiek contrast en resolutie. Tevens heeft het al dan niet toepassen van een scan met intraveneus contrast een nadelige invloed op de nierfunctie van de, veelal ernstig zieke, patiënt (Beauchamp, 1995; Pretorius, 2001; Wysoki, 1997).

 

MRI

Een MRI-scan heeft als groot voordeel dat er een hoge contrastratio en hoge resolutie verkregen kan worden. Met name voor extremiteiten is de MRI zeer geschikt. Ook het ontbreken van stralenbelasting voor de patiënt is een groot voordeel van de MRI.

 

De MRI is niet in alle ziekenhuizen 24 uur per dag beschikbaar. Ook het uitvoeren van de scan kost enige tijd. Er zijn contra-indicaties voor het uitvoeren van een MRI. Het vervaardigen van een scan bij kritisch-zieke patiënt is niet overal mogelijk. Door de hoge resolutie en contrastratio kan MRI soms de ernst van de ziekte overschatten. Een MRI is een kostbaar onderzoek (Brothers, 1998; Beltran, 1995).

 

Samenvattend

Elke vorm van aanvullende diagnostiek kost tijd; tijdverlies vormt een risico voor de gezondheid van de patiënt. Bij een klinische verdenking op een NWDI dient aanvullende diagnostiek achterwege gelaten te worden en dient patiënt direct behandeld worden. Dit geldt met name voor de extremiteiten (primaire NDWI).

 

Sommige regio’s van het lichaam zijn beperkt klinisch te beoordelen en chirurgisch lastig te benaderen, zoals in het hoofd-halsgebied, de thorax of in het urogenitale gebied. Bij verdenking op een NDWI in dergelijke gebieden kan een CT voorafgaand of aansluitend aan behandeling waardevolle informatie bieden (aantonen/uitsluiten nog te behandelen onderliggende oorzaak NDWI).

 

De volgende kenmerken bij beeldvormend onderzoek zijn suggestief voor een NWDI: asymmetrische en diffuse gebieden van wekedeleninfiltratie, niet-aankleurende weke delen passend bij necrose, gasvorming rond de weke delen en vochtcollecties (Zacharias, 2010).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-03-2018

Laatst geautoriseerd : 12-03-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten moeten worden geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVvH is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De overige aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van necrotiserende wekedeleninfectie. Het doel van deze richtlijn is het vaststellen van de zorg betreffende de diagnostiek en behandeling van necrotiserende wekedeleninfecties. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een diagnose- en behandelalgoritme is noodzakelijk om praktijkvariatie te reduceren en de kwaliteit van de zorg te verhogen.

 

Doelgroep

De richtlijn beperkt zicht tot de diagnostiek en behandeling van necrotiserende wekedeleninfectie bij volwassenen in de tweede lijn.  

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met necrotiserende wekedeleninfectie. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Drs. V.M. de Jong, traumachirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam [NVvH] (voorzitter)
  • Dr. C.H.E. Boel, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht [NVMM]
  • Dr. O. Boonstra, traumachirurg, Spijkenisse Medisch Centrum, Spijkenisse [NVvHG]
  • Dr. C.S.C. Bouman, intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam [NVIC]
  • Drs. S. Janssen, verpleegkundig specialist, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond [V&VN]
  • Dr. J. Oskam, vaatchirurg, Isala, Zwolle [NVvH]
  • Drs. P.A.C. van Rijn, radioloog, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem [NVvR]
  • Dr. B. Rikken, uroloog, IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan de IJsel [NVU]
  • Drs. A.J.M. van Trier, plastisch chirurg, Rode Kruis ziekenhuis, Beverwijk [NVPC]

 

Met dank aan:

  • Gerard Niersman namens de Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. H. Vreeken, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Boel

Arts-microbioloog/ medisch hoofd zorg afdeling medische microbiologie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 02 mei 2015

Boonstra

Traumachirurg - Spijkenisse Medisch Centrum (in dienst Min.v.Defensie) Medisch Directeur - IvHG BV (hyperbaar geneeskundig instituut) Directeur - OnSiteMedicals BV (duikgeneeskunde en heelkunde expertise en advies) -> alle functies zijn betaald

Lid Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde (NVvHG), onbetaalde functies voor wetenschappelijke commissie van deze vereniging.

Directeur Groot Aandeelhouder OnSiteMedicals BV Geen aandelen of opties in Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IvHG BV)

Geen

Geen

Effect van HBO bij behandeling van sarcomen (bestralingen en operaties), EMC (DDHK) Effect van HBO voorkomen van restenosering van buismaag na oesophagus-cardio resectie en buismaagreconstructie, UMCU

Geen patenteigendommen Wel expert op het gebied van toepassingen van hyperbare geneeskunde in de behandeling van progressieve wekedeleninfecties

Geen

Ja, 18 april 2015

Bouman

Medisch Specialist (intensivist) afdeling intensive care volwassenen AMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 7-12-2015

De Jong

Traumachirurg, AMC

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 14-03-2017

Janssen

V.S. Wondzorg Elkerliek ziekenhuis

Docent wondopleidingen Zorgacademie Radboud en Zorgacademie Erasmus (wisselen aantal uren per jaar, betaald). Verzorgen van verschillende lessen over wondzorg in brede zin van het woord en afstuurders begeleiden.

Bestuurslid V&VN Wondexpertise (niet betaald, wel vergadervergoeding), 6-wekelijks vergaderen, organisaties met 400 leden. Jaarlijks ALV en symposium organiseren. Onderhandelingen inspectie, CZO accreditatie wondopleidingen enz.

Lid Wondplatform Nederland (niet betaald), zitting namens wondopleidingen in NL.

Lid decubituscommissie WCS (niet betaald, wel vergaderingvergoeding). Bijhouden hoofdstuk decubitus WCS Wondenboek, verzorgen decubituspresentaties op WCS congres enz.

Lid Dorpsplatfom Aarle-Rixtel (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 12-06-2015

Oskam

Praktiserend chirurg

Geen

- Minderheidsbelang aandelen Qualityzorg BV, thuiszorgorganisatie Zwanenburg

- Minderheidsbelang aandelen Keizerkliniek Assen, ZBC voor o.a. Vaat-Wondzorg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 29-06-2016

Rikken

Uroloog

IKL kerngroep urologie Rotterdam voorzitter, onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 08-07-2015

Van Rijn

Radioloog, ziekenhuis Slingerland

Screeningsradioloog bev. Onderzoek oost, deventer (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 29 mei 2015

Van Trier

- Plastisch chirurg RKZ Beverwijk

- Plaatsvervangend opleider

- Bestuur N.V.B.Z. (Nederlandse Vereniging Brandwonden Zorg) – onbetaald

- Raad van Advies Stichting Kind en Brandwond – onbetaald

- RvT Nederlandse Brandwonden Stichting. (onbetaald)

Nee

Nee

Nee

Niet aan de orde

Niet aan de orde

Nee

Ja, 04-04-2016

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep te organiseren in samenwerking met de Nederlandse Brandwonden Stichting in samenspraak met de Patiëntenfederatie Nederland. Negen patiënten en één naaste namen deel aan de focusgroep. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn (zie 'Verslag focusgroepgesprek’). Daarnaast zijn de conceptteksten voorgelegd aan de Nederlandse Brandwonden Stichting gedurende de ontwikkelfase.

 

Een punt dat door patiënten als zeer belangrijk werd ervaren, was vroegtijdige herkenning. Dit is verwerkt door een module te ontwikkelen over diagnostiek. Daarnaast is door de werkgroep een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de NHG-standaard Bacteriële huidinfecties, aangezien vroegtijdige herkenning in de eerste lijn zeer belangrijk is.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatoren).

Werkwijze

AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is een knelpuntanalyse uitgevoerd door veldpartijen te vragen hun knelpunten kenbaar te maken tijdens een invitational conference op 10 juni 2015. De volgende veldpartijen zijn gevraagd om input te leveren: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Patiëntenfederatie (NPCF), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Wondplatform Nederland Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Wondplatform Nederland, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Nederlandse Brandwonden Stichting , Nefemed, Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NZA), Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Federatie van Medisch Coördinerende Centra (FMCC), DBC Onderhoud, Lareb, Nefarma, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNFG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA), Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Daarnaast zijn ook de participerende verenigingen gevraagd zijnde Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), Nederlandse Vereniging voor Hyperbare Geneeskunde (NVvHG), Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Wondexpertise (V&VN Wondexpertise). De ontvangen input is meegewogen in het opstellen van de definitieve knelpunten voor de richtlijn. Het verslag van de invitational conference is na te lezen in het 'Verslag invitational conference’.

 

Uit de invitational conference kwam naar voren dat het beoogde onderwerp van de richtlijn, fasciitis necroticans, te specifiek was. Het veld had behoefte aan aanbeveling over necrotiserende wekedeleninfecties in algemene zin. Zodoende heeft de werkgroep besloten de scope van de richtlijn te verbreden tot het onderwerp necrotiserende wekedeleninfecties. Een tweede belangrijk punt was de vroegtijdige herkenning van NWDI (tevens genoemd in de focusgroep). Dit is opgepakt door een bijdrage te leveren aan de NHG-standaard Bacteriële huidinfecties.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep ten minste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt-)relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en het patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias, RoB) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de RoB-tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; EBRO – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

Gradaties GRADE

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt-)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep maakte de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming, waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals de expertise van de leden van de werkgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (meegewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg; de randvoorwaarden voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).

 

Een van de belangrijkste knelpunten bleek de herkenning van necrotiserende wekedeleninfecties (genoemd in invitational conference en patiëntfocusgroep). Er kan aanzienlijke gezondheidswinst behaald worden wanneer de diagnose in een eerder stadium wordt herkend. Echter, dit knelpunt valt binnen de eerste lijn (huisartsenzorg en spoedeisende hulp), waar patiënten zich als eerste melden. De werkgroep heeft zodoende een bijdrage geleverd aan de NHG-standaard Bacteriële huidinfecties.

 

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in een aparte module.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.