Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten

Initiatief: NVIC / VRA Aantal modules: 10

Informatievoorziening aan en communicatie met de patiënt en naasten

Uitgangsvraag

Welke informatie wordt aanbevolen te geven en/of te overhandigen aan de patiënt at risk voor/met PICS en de directe naasten? Op welke wijze zou deze informatie gegeven moeten worden?

Aanbeveling

Voor het IC-team

Organiseer in afstemming met de nazorgcoördinator een structurele informatievoorziening over PICS en IC-nazorg aan patiënten en naasten, die aansluit op de verschillende ziekte-en herstelfasen.

 

Informeer patiënten bij voorkeur in aanwezigheid van naasten en waar mogelijk ondersteund met schriftelijke en digitale informatie. Houd rekening met het cognitief, fysiek en mentaal functioneren van de patiënt op dat moment en met het beperkt opnemen van informatie door familieleden in een stressvolle situatie.

Overwegingen

Het is van belang om de informatievoorziening af te stemmen op de individuele patiënt en zijn/haar naasten. Passende informatie kan angstreducerend werken, de betrokkenheid, ziekte-inzicht en (vertrouwen in) herstel bevorderen (zie bijvoorbeeld Azoulay, 2018; Gaeeni, 2014; Kynoch, 2016; Schnock, 2017; Wong, 2015). Veel IC-patiënten hebben geen herinnering aan de periode dat zij gesedeerd aan de beademing lagen en weten bij ontwaken niet wat er recent is gebeurd.

 

De rol van de patiënt wijzigt in de loop van het ziekteproces van afwezig/passief in de acute fase met een belangrijke rol voor de naasten, naar uiteindelijk een meer gebruikelijke situatie waarbij de patiënt weer (redelijk) autonoom kan functioneren. De optimale inhoud, dosis en manier waarop informatie wordt aangeboden aan een (voormalig) IC-patiënt en zijn/haar naasten is dan ook afhankelijk van de fase waarin de patiënt zich bevindt en van deze door de ernstige ziekte veroorzaakte (tijdelijke) cognitieve achteruitgang bij de patiënt. Het cognitief functioneren van de patiënt kan ook na de IC-opname verminderd blijven (Muller, 2020; Bruck, 2019; Mitchel 2018).

 

Bovenstaande vraagt een proactieve opstelling van de zorgprofessional. Het regelmatig herhalen van gedoseerde, inhoudelijk consistente informatie - bij voorkeur in aanwezigheid van naasten en ondersteund met patiënteninformatie - is noodzakelijk om de patiënt (en zijn of haar naasten) voldoende geïnformeerd te laten zijn. Dit vraagt om een structurele aanpak. De werkgroep raadt IC-teams aan om – indien nog niet aanwezig - een structurele informatievoorziening over PICS en IC-nazorg aan patiënten en naasten op te zetten. Het is belangrijk dat de informatievoorziening aansluit op de verschillende ziekte-en herstelfasen.

 

Hieronder worden enkele aandachtspunten voor tijdens de IC-opname beschreven. Ook worden er een aantal(algemene) aanbevelingen en ideeën gegeven voor tijdens en na de IC-opname, het grootste gedeelte van deze aanbevelingen is reeds ook in overige modules beschreven

 

Aandachtspunten tijdens de IC-opname

Tijdens de IC-opname hebben naasten behoefte aan informatie en aan duiding van hun eigen rol als vertegenwoordiger van de patiënt. Deze rol is vaak onverwacht en in stressvolle omgeving tot stand gekomen en naasten kunnen hulp nodig hebben om deze rol goed op te pakken. Zorgverleners moeten over het algemeen een pro-actieve houding aannemen om de naasten te voorzien van deze informatie.

 

Na het eerste herstel zijn er bij de patiënt en naasten vaak verschillende emoties: van onbegrip over het gebeurde bij de patiënt, naar opluchting bij de naasten dat de patiënt het gered heeft. De patiënt mist niet alleen informatie over de ziekteperiode en behandeling, maar heeft met name bij acute ziekten vaak ook onvoldoende ziekte-inzicht om een goede inschatting maken van zijn acuut verslechterde fysieke en cognitieve mogelijkheden. Het bijhouden van een IC-dagboek door de naasten is aan te raden; op een later tijdstip kan de IC-periode voor en door de patiënt worden ingevuld en kunnen de verschillende perspectieven en ervaringen over de IC-periode met elkaar in overeenstemming worden gebracht (zie ook de modules Preventie van PICS en Preventie van PICS-F).

Als de patiënt wel in staat is actief informatie te ontvangen is het lezen van informatie (en zeker digitale informatie) voor hem/haar over het algemeen niet haalbaar.

 

Een specifieke subgroep op de IC met betrekking tot de communicatie betreft de wakkere patiënten aan de beademing. Deze patiënten vragen tijd en extra communicatieve vaardigheden, inzet en ondersteuning van het gehele IC-team, en specifiek van de logopedist, ergotherapeut en de IC verpleegkundige (Major, 2019. Het inzetten van zowel speciale communicatiematerialen als een letterbord, pictogrammen en communicatieapps, als meer technische hulpmiddelen (bijvoorbeeld cuffloos invasief beademen, electrolarynx, spraakcomputers en spraakklep bij een tracheacanule (Rose, 2019) kunnen zeer behulpzaam zijn.

 

Zoals beschreven in submodule ‘Coördinatie en taken met betrekking tot de organisatie van IC-nazorg’ stelt de werkgroep voor om een IC-nazorgcoordinator aan te stellen, die o.a. kan fungeren als vraagbaak met betrekking tot de IC-nazorg voor zorgverleners en patiënten. De werkgroep raadt IC-teams aan om bij ontslag van de IC aan de patiënt en naasten de contactgegevens van de nazorgcoördinator te geven, zodat men contact kan opnemen bij vragen over PICS en eventuele PICS-gerelateerde klachten.

 

Na de IC-opname

De werkgroep raadt aan om patiënten te informeren over het bestaan van patiëntorganisatie IC Connect voor informatie en lotgenotencontact (zie module Behandeling van PICS). De patiëntenvereniging IC Connect verzorgt met respectievelijk hun social mediakanalen (www.icconnect.nl, Facebook, Intstagram, LinkedIn) en met patiëntportalen een belangrijk deel van de digitale, algemene informatievoorziening. Ook op Thuisarts.nl is informatie beschikbaar (in ontwikkeling).

 

Voor sommige patiënten kunnen ook IC Cafés een nuttige bron van informatie zijn. Steeds meer IC-afdelingen organiseren deze lotgenotenbijeenkomsten. De IC Cafés zijn een informele plek voor voorlichting door IC-medewerkers over thema’s tijdens en na de IC-behandeling. Lotgenotencontact zorgt voor herkenning van klachten en het van elkaar leren hoe met de nieuwe situatie om te gaan. Daarnaast geeft de feedback van patiënten nieuwe kennis bij de zorgprofessional die tot kwaliteitsverbetering kan leiden.

 

Haalbaarheid en implementatie

Een goede informatievoorziening aan patiënt en naasten kost tijd, moeite en geld, wat niet altijd voorhanden is. Echter, de werkgroep is van mening dat deze barrières een goede informatievoorziening naar de patiënt niet in de weg mogen staan. Het heeft de voorkeur dat digitale en schriftelijke informatiematerialen landelijk en in samenspraak met de patiëntorganisaties worden ontwikkeld, en kosteloos beschikbaar worden gesteld.

Onderbouwing

Voor de IC-patiënt en diens naasten is het belangrijk tijdige, volledige en accurate informatie te ontvangen. Dit betreft bijvoorbeeld informatie over de IC-afdeling en apparatuur, rol van naasten tijdens de IC-opname, het verkrijgen van medische informatie en transitie (overplaatsing) gerelateerde informatie. Een 24-uurs toegankelijkheid van informatie, proactieve informatievoorziening en ondersteuning is een grote behoefte van IC-patiënten en naasten tijdens en na de IC-opname. (Major, 2019).

 

Uit achterbanraadplegingen van IC Connect/FCIC blijkt dat veel patiënten en hun naasten de informatievoorziening over het herstelproces op dit moment nog als onvoldoende toegankelijk, te complex, niet goed afgestemd of inconsistent ervaren (informatie op te vragen bij FCIC). Zo is de informatie vaak alleen tekstueel, en niet gepersonaliseerd, in de moedertaal en/of geschikt voor laaggeletterden beschikbaar. Veel communicatiemomenten blijken daarnaast kort en vooral gericht op procedurele zaken. Ervaringsdeskundigen geven aan dat ze graag zonder tijdsdruk hadden kunnen spreken over de ziektetoestand, het beleid en over hun toekomst. Er is behoefte aan één contactpersoon in de verschillende fasen van ziekte en herstel.

 

Naasten geven ook aan moeite te hebben met hun veranderde communicatierol in de verschillende fases: van primair contactpersoon en gesprekspartner tijdens de acute ziekte naar ondergeschikt of geen rol in de fases na de IC. Hierbij kan het extra ingewikkeld zijn als de patient aanspreekbaar is, maar nog onvoldoende ziekte-inzicht heeft (Major, 2019, Kynoch, 2021, achterbanraadplegingen IC Connect/FCIC).

Er is geen voor deze module geen zoekstrategie opgesteld. De werkgroep maakt gebruik van expert opinions en het patiëntperspectief en waar mogelijk van een niet-systematische literatuuranalyse.

  1. Azoulay, E., Forel, J. M., Vinatier, I., Truillet, R., Renault, A., Valade, S., Jaber, S., Durand-Gasselin, J., Schwebel, C., Georges, H., Merceron, S., Cariou, A., Moussa, M., Hraiech, S., Argaud, L., Leone, M., Curtis, J. R., Kentish-Barnes, N., Jouve, E., & Papazian, L. (2018). Questions to improve family-staff communication in the ICU: a randomized controlled trial. Intensive care medicine, 44(11), 1879–1887.
  2. Brück E, Larsson JW, Lasselin J, et al. Lack of clinically relevant correlation between subjective and objective cognitive function in ICU survivors: a prospective 12-month follow-up study. Crit Care. 2019;23(1):253. Published 2019 Jul 12.
  3. Gaeeni, M., Farahani, M. A., Seyedfatemi, N., & Mohammadi, N. (2014). Informational support to family members of intensive care unit patients: the perspectives of families and nurses. Global journal of health science, 7(2), 8–19. https://doi.org/10.5539/gjhs.v7n2p8
  4. Kynoch, K., Cabilan, C. J., & McArdle, A. (2016). Experiences and needs of families with a relative admitted to an adult intensive care unit: a qualitative systematic review protocol. JBI database of systematic reviews and implementation reports, 14(11), 83–90. https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2016-003193
  5. Major, M. E., van Nes, F., Ramaekers, S., Engelbert, R., & van der Schaaf, M. (2019). Survivors of Critical Illness and Their Relatives. A Qualitative Study on Hospital Discharge Experience. Annals of the American Thoracic Society, 16(11), 1405–1413.
  6. Mitchell ML, Shum DHK, Mihala G, Murfield JE, Aitken LM. Long-term cognitive impairment and delirium in intensive care: A prospective cohort study. Aust Crit Care. 2018;31(4):204-211.
  7. Müller A, von Hofen-Hohloch J, Mende M, et al. Long-term cognitive impairment after ICU treatment: a prospective longitudinal cohort study (Cog-I-CU). Sci Rep. 2020;10(1):15518. Published 2020 Sep 23.
  8. Rose, L., Sutt, A. L., Amaral, A. C., Fergusson, D. A., Hart, N., Smith, O. M., & Dale, C. M. (2019). Interventions to enable communication for adult patients requiring an artificial airway with or without mechanical ventilator support. The Cochrane database of systematic reviews, Issue 7. Art. No.: CD013379.
  9. Schnock, K. O., Ravindran, S. S., Fladger, A., Leone, K., Williams, D. M., Dwyer, C. L., Vu, T. G., Thornton, K., & Gazarian, P. (2017). Identifying Information Resources for Patients in the Intensive Care Unit and Their Families. Critical care nurse, 37(6), e10–e16.
  10. Wong, P., Liamputtong, P., Koch, S., & Rawson, H. (2015). Families' experiences of their interactions with staff in an Australian intensive care unit (ICU): a qualitative study. Intensive & critical care nursing, 31(1), 51–63. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2014.06.005

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-09-2022

Laatst geautoriseerd  : 19-09-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2025

Herbeoordeling module Identificatie van patiënten met risico op PICS - 2025

Herbeoordeling modules Preventie van PICS en

Preventie van PICS-F, Screeningsinstrumenten, Organisatie van zorg - 2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie
  • Stichting Family and patient Centered Intensive Care en IC Connect
  • Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie

Algemene gegevens

Autorisatie van de VRA onder voorbehoud van bekrachtiging tijdens de ALV.

 

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor (voormalig) IC-patiënten.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. D. van Dijk, intensivist, NVIC (voorzitter)
  • Dr. H.R. Holtslag, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Dr. L.L.A. Bisschops, internist-intensivist, NIV
  • Dr. M. van den Boogaard, senior onderzoeker, V&VN
  • Drs. M.A.E.A. Brackel, voorzitter patiëntorganisatie IC Connect (tot 1 januari 2022), jeugdarts niet praktiserend
  • Drs. H. van Dis, klinisch psycholoog, epidemioloog, NIP
  • Dhr. R. Klerks, patiëntvertegenwoordiger, stichting FCIC
  • Dr. M.M.C. van Mol, postdoc onderzoeker, psycholoog en IC Verpleegkundige, V&VN
  • Dr. M. van der Schaaf, lector Revalidatie in de Acute Zorg en senior onderzoeker, KNGF
  • Drs. M.S. van der Steen, internist-intensivist, NVIC
  • Dr. M.Ch.E. van de Woude, anesthesioloog-intensivist, NVA

 

Klankbordgroep

  • Drs. M.W. Brouwer, GZ-psycholoog, NIP
  • Mw. N.A. Bruins, internist-intensivist, NIV
  • Dr. D.S. Dettling-Ihnenfeldt, fysiotherapeut/onderzoeker, KNGF
  • Drs. M.P.M. Dremmen, revalidatiearts, VRA
  • Dr. H. Endeman, internist-intensivist, NIV
  • Mw. S. op ’t Hoog, verpleegkundig specialist ICU en voorzitter netwerkgroep V&VN VS ICU (tot februari 2022)
  • Mw. M.W.J.C. Prins-Smulders, verpleegkundig specialist ICU, V&VN ICU (vanaf februari 2022)
  • Dr. K.A.J. Kuijpers, revalidatiearts, VRA
  • Dr. F.A. van de Laar, huisarts
  • Drs. A.J. Meinders, internist-intensivist, NIV
  • Dr. A.F.C. Schut, intensivist, NIV
  • Mw. M. Siebel, patiëntorganisatie IC Connect
  • Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, NIP
  • Dr. L.C.M. Vloet, lector Acute Intensieve zorg HAN, voorzitter FCIC
  • Prof. dr. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist, NIV

 

Met ondersteuning van

  • Dr. G. Peeters, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot november 2019)
  • Dr. S. Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2019)
  • Dr. V.C.M. Cox, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf februari 2020 tot november 2020)
  • Drs. M.E. Wessels, medisch informatiespecialist Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf april 2022)
  •  

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dijk, van

Hoogleraar IC geneeskunde UMC Utrecht

Geen

Geven van voordrachten voor de stichting Family and Patient centered Intensive Care (FCIC) (onbetaald)

Geen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, locatie AMC

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Adviseur NOC*NSF, Papendal, Arnhem, (betaald)

IC-revalidatie is een onderwerp waar onze afdeling (Revalidatie) belang aan hecht, er wordt op onze afdeling ook onderzoek naar gedaan

Geen

Bisschops

Internist-intensivist afdeling intensive care Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Boogaard, van den

Senior onderzoeker afdeling lntensive Care Radboudumc en projectleider MONITOR-IC

 

Onbezoldigde functies:

- Bestuurslid European Delirium Association

- Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS)

- Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken

- Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine

Projectleider MONITOR-lC (langetermijngevolgen lC-opname project; multicenter). De MONITOR-IC studie is niet door de industrie gesponsord.

 

Studie naar de effectiviteit van gestructureerde en gepersonaliseerde IC-nazorg.

Geen trekker/meelezer bij de module organisatie van zorg. Geen verdere actie.

Brackel-Welten

Voorzitter IC Connect, patientenorganisatie voor (voormalig) IC-patienten en naasten, tot 1 januari 2022 (vrijwilligerswerk)

 

Bestuurslid Stichting Family and patient Centered Intensive Care (FCIC), tot 1 januari 2022 (vrijwilligerswerk)

 

Jeugdarts KNMG niet praktiserend

Geen

Geen

Geen

Dis, van

Gepensioneerd

Afdeling Medische Psychologie en Psychiatrie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam en

Afdeling Psychologie, Brein en Cognitie, van de Universiteit van Amsterdam

 

Thans

Gastdocent Medische Psychologie & Farmacopsychologie, Afdeling Psychologie, Brein & Cognitie, Universiteit van Amsterdam, Roeterseiland Campus, Nieuwe Achtergracht 126 B, 1018 WT, Amsterdam

 

Docent RINO-Amsterdam (postacademische onderwijs GGZ), Leidseplein 5, Amsterdam

Nederlandse Vereniging Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP): secretaris bestuur, Vz Cie Kwaliteit, Vz Cie Somatiek (onbetaald).

 

Landelijke Vereniging Medische Psychologie: Beroepsbelangen, Vz Werkgroep Farmacopsychologie, Werkgroep Slaap (onbetaald)

Geen

Geen

Klerks

Patiëntenvertegenwoordiger/ ervaringsdeskundige naaste, FCIC

Geen

Geen

Geen

Mol, van

Onderzoeker

Psycholoog en IC-verpleegkundige

Erasmus MC (1 fte)

Vrijwilliger Stichting FCIC

Secretaris

 

Vacatiegeld en reiskostenvergoeding

Geen

Geen

Schaaf, van der

Associate professor Amsterdam UMC (afd. revalidatiegeneeskunde) en Hogeschool van Amsterdam

Vrijwilliger Stichting FCIC (onbetaald)

Bestuurslid REACH netwerk (onbetaald)

Geen

Geen

Steen, van der

lnternist-lntensivist Pantein Ziekenhuis Beugen

 

Associate professor Amsterdam UMC (afd. revalidatiegeneeskunde) en Hogeschool van Amsterdam

CVO van vereniging voor Ostheopatie (onkostenvergoeding)

 

CMIO netwerk (onbezoldigd)

 

Vrijwilliger FCIC en coorzitter Stichting REACH netwerk (onbezoldigd)

ZonMw Project Citizen Health; projectleider (betaald/onkostenvergoeding)

DIGNIC project; Digitale gepersonaliseerde Nazorg na een opname op de Intensive Care Afdeling.

Geen

Woude, van der

Anesthesioloog-Intensivist Zuyderland Medisch Centrum 0,6 FTE

Medisch manager RVE Verpleegcentrum Zuyderland 0,3 FTE

Geen

Geen

Geen

Peeters

(tot 11-2019)

Senior adviseur/teamleider Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Senior Atlantic Fellow for Equity in Brain Health, Global Brain Health Institute, Trinity College Dublin (onderzoeker; onbetaald).

 

Verzorgen van onderwijs voor de epidemiologische onderwerpen in het curriculum voor de eerstejaars fellows in het programma van de Global Brain Health Institute.

Functie bij het Global Brain Health Institute: Er zijn soms financiële voordelen in de vorm van vergoeding van registratie en reiskosten voor congresbezoek.

 

Geen

Persoon

(vanaf 11-2019)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen

Cox

(vanaf 02-2020)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Promotieonderzoek, getiteld: “Partners of patients with acquired brain injury – impact dyadic relationships and support”

 

Gefinancierd door ZonMW, projectnummer #630000002

CARE4BRAIN: personalized CAREgiver and patient support in rehabilitation FOR patients with acquired BRAIN Deficits

Geen, financier promotieonderzoek had geen invloed op de uitkomsten onderzoek of op de huidige werkzaamheden.

Geen

 

Klankbordgroep

Klankbord-groeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Brouwer Mengerink

GZ-psycholoog, St. Antoniusziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Bruins

 

Internist-intensivist Medisch Centrum Leeuwarden

 

 

Commissie Nazorg NVIC (onbetaald).

 

Medisch manager ZE Acuut. 0,2 FTE

Ondersteunt lopend onderzoek naar het herstel van IC patiënten, niet als hoofdonderzoeker.

Geen

Dettling-Ihnenfeldt

 

Fysiotherapeut/onderzoeker AmsterdamUMC, locatie AMC

 

 

Secretaris Stichting REACH netwerk (onbetaald)

Geen

Geen

Dremmen

 

Revalidatiearts Zuyderland Medisch Centrum Heerlen - Sittard-Geleen.

Voorheen via Adelante Zorggroep

Geen

Geen

Geen

Endeman

 

Internist-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Op ’t Hoog

(tot februari 2022)

Verpleegkundig specialist ICU

Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis

 

Voorzitter V&VNVS ICU netwerk (onbetaald).

 

Lid Verpleegkundige Advies Raad Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis

– vanuit loondienst.

 

Lid Dagelijks bestuur Vakgroep Verpleegkundig Specialisten Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis (onbetaald).

Geen

Geen

Kuijpers

Revalidatiearts, Medisch spectrum Twente

Geen

Geen

Geen

Laar, van de

Huisarts (0,6 fte), onderzoeker/docent Academisch Gezondheidscentrum Thermion (0,4 fte), Radboud UMC, afdeling eerstelijns geneeskunde

Geen

Werkt samen in onderzoek naar post-IC patiënten (en familie) met onderzoekers IC RaboudUMC ( MiCare studie)

Geen

Meinders

Internist-intensivist St Antonius ziekenhuis, Utrecht

Geen

Geen

Geen

Prins-Smulders (vanaf februari 2022)

Verpleegkundig specialist ICU

Elisabeth Tweesteden-ziekenhuis

 

Vrijwilliger IC-connect FCIC (onbetaald)

Geen

Geen

Schut

Intensivist Ikazia ziekenhuis Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Siebel

Ervaringsdeskundige patiëntenorganisatie ICConnect

Geen

Geen

Geen

Versteegen

Klinisch psycholoog, UMCG

Plaatsvervangend Hoofdopleider Psychotherapie, PPO, Groningen (0,1 fte)

(mede)verantwoordelijk voor de opleiding tot Psychotherapeut

Geen

Geen

Vloet

 

Voorzitter FCIC, vrijwilligersfunctie
Lector Acute Intensieve zorg HAN, 0,8 fte

Bestuurslid Venticare (onbetaald)

Vanuit lectoraat diverse gesubsidieerde trajecten op IC gebied. Momenteel geen op gebied van nazorg.

Geen

Zanten, van

lnternist-intensivist, Medisch Hoofd & Opleider, afdeling lntensive Care, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede (0.8 FTE)

 

Buitengewoon Hoogleraar Wageningen Univeristy & Research, Wageningen (0.2 FTE)

Lid GIC, Lid platform Kwaliteit NlV, Lid ESPEN  richtlijn commissie Voeding volwassen lC patienten, Lid MEN sectie ESICM, working group gastrointestinal failure

Lid SKMS/ZonMw richtlijn Voeding en IC, Lid klankbordgroep SKMS/ZonMw richtlijn Nazorg en Revalidatie IC, Lid diverse congrescommissies (Nationale Voedingscongres, lnternational Sepsis Symposium Netherlands, Mythen Missers en Maatwerk lnfectieuze bedreigingen,Mythen Missers en Maatwerk Circulatie, Mythen Missers en Maatwerk Beademing, Begrenzingen Intensive Care, Masterclass lC Schiermonnikoog, Masterclass Voeding en IC)

 

Betaald:

Medisch Lid METC-Oost, kamer 4 WUR.

Expertiserapportages: Medirisk, Hofman Letselschade, Centramed, Rechtbank Midden-Nederland

spreker/onkostenvergoedingen bovengenoemde congressen in NL.

Spreker/onkostenvergoedingen internationale congressen: ISICEM, ESICM, ESPEN, ASPEN, CSPEN, IrSPEN, PENSA, BAPEN, BRASPEN,  CSCCM, Middle-East Nutrition Summit.

Lezingen, consultancy, reiskostenvergoedingen voor bedrijven in afgelopen 5 jaar: Abbott, AOP Pharma (Amomed),  BBraun, Baxter, Cablon Medical, Cardinal Health, Danone-Nutricia, DIM3, Fresenius-Kabi, Lyric, Mermaid, Nestle-Novartis. Rousselot.

 

Partner die Congresbureau Interactie voert.

 

Scholingen in acute zorg en IC geneeskunde.

 

Participatie als onderzoeker in lC sepsis trials (b.v. AKPA-ART 123 trombomoduline, adrenomedulline trial, Revival trial), VitaCCa trial (OHCA, vitamine C), opbrengsten vloeien naar Stichting lC research en worden niet uitgekeerd aan onderzoekers. Zelf geinitieerd onderzoek: VIRS-studie, (investigator initiated registry argipressine bij septische shock, grant AOP Pharma), Protein supplement RCT post ICU (grant Rousselot), nutrition intake post ICU (Valifood study, Prospect I&II study, grant Nutricia).

 

Gemelde belangen zijn niet relevant voor deze richtlijnmodule.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van een afgevaardigde in de werkgroep vanuit Stichting FCIC en een afgevaardigde vanuit patiëntorganisatie IC Connect. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting FCIC, patiëntorganisatie IC Connect en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie

Te ondernemen acties voor implementatie

Verantwoordelijken voor acties

Overige opmerkingen

Voor het IC-team

Organiseer een structurele informatievoorziening over PICS en IC-nazorg aan patiënten en naasten die aansluit op de verschillende ziekte-en herstelfasen.

 

Informeer patiënten bij voorkeur in aanwezigheid van naasten en waar mogelijk ondersteund met schriftelijke en digitale informatie. Houd rekening met het cognitief functioneren van de patiënt op dat moment.

<1 jaar

Onbekend wat de kosteneffectiviteit is, maar de absolute kosten zullen beperkt zijn.

Er moet bij het IC-team voldoende kennis en bereidheid aanwezig is om deze aanbevelingen op te pakken.

PICS wordt mogelijk nog niet door iedereen erkend. Daarnaast is er tijd en blijvende aandacht voor dit onderwerp nodig.

IC-teams dienen na te gaan of de informatievoorziening voldoet, of nog uitgebreid moet worden.

IC- teams

 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module Preventie van PICS

Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft en het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Preventie PICS-F

Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt.

Module Identificatie van patiënten met risico op PICS

Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt.

Module Screeningsinstrumenten voor PICS

Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt.

Module Coördinatie en taken met betrekking tot de organisatie van IC-nazorg

Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële gevolgen met zich meebrengt, dat er geen toename van >5% is in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Overdracht klinische informatie in de keten

Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt.  Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Informatievoorziening aan en communicatie met de patiënt en naasten

Waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft die substantiële financiële investering vraagt.  Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot de preventie, herkenning en behandeling van PICS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), NVIC, VRA, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Stichting FCIC, IC Connect en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland - Intensive Care (V&VN-IC) tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul-effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, denk bijvoorbeeld aan aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

 

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.