Werkgever/-plek arbeidsparticipatie NAH

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

In deze module staan de volgende uitgangsvragen centraal:

 

1.   Welke informatie heeft de leidinggevende nodig om het proces van terugkeer van een werknemer met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) te faciliteren?

 

2.   Aan welke aanpassingen in het werk moet dan worden gedacht?

 

3.   Hoe kunnen werkgever en werknemer hierbij optimaal ondersteund worden en door wie, op welk moment?

Aanbeveling

Welke informatie heeft de leidinggevende nodig om het proces van terugkeer van zijn werknemer met NAH te faciliteren?

Een werkgever dient geïnformeerd te worden over beperkingen van een werknemer (vooral cognitieve beperkingen, gedragsproblemen, disharmonisch profiel, zelfoverschatting) en voor deze werknemer noodzakelijke werkaanpassingen, om te voorkomen dat deze werknemer na terugkeer vastloopt of dat hem of zijn collega’s schade wordt toegebracht.

 

Een werkgever dient zich te realiseren, dat problematiek die NAH met zich meebrengt, complex en divers is; werknemers met NAH hebben vaak onzichtbare beperkingen waardoor werktempo, overzicht en het uitvoeren van meerdere taken tegelijk, een probleem vormen. Vermoeidheid en een gebrek aan structuur doen aanwezige beperkingen toenemen. NAH gaat verder regelmatig gepaard met gedragsproblemen.

 

Een werkgever dient er rekening mee te houden, dat het voor een werknemer met NAH vaak moeilijk is, aan zijn omgeving over te dragen welke zijn belemmeringen zijn. Acceptatie en ontkenning spelen daarbij een rol, alsmede gevolgen van NAH zelf. Overschatting komt regelmatig voor, vaak door een gebrekkig ziekte-inzicht, waardoor betrokkene overbelast kan raken in werk.

 

Aan welke aanpassingen in het werk moet dan worden gedacht?

Werkaanpassingen, die worden aanbevolen zijn uiteenlopend: ergonomische aanpassingen, creëren van prikkelarme omgeving, herverdeling van belastingen en taken, beperkte productiedruk, geen verhoogd persoonlijk risico,  solistisch werk, flexibele werktijden, met aanwezige voorzieningen om lange rustpauzes te nemen.

 

Aanbevolen wordt een werknemer tijdens het werk begeleiding te bieden door een coach of een casemanager (mentor of collega).

 

Bijsturing van een re-integratieproces dient, indien noodzakelijk, geëffectueerd te worden.

 

Hoe kunnen werkgever en werknemer hierbij optimaal ondersteund worden en door wie, op welk moment?

Steun en begrip van werkgever en collega’s versoepelt terugkeer naar werk van een werknemer met NAH. Steun en begrip worden bevorderd als een werkgever en collega’s voldoende geïnformeerd zijn over NAH en mogelijke gevolgen daarvan. Een goede verstandhouding tussen werkgever en een gemotiveerde werknemer dragen daar verder aan bij.

 

Wanneer een werknemer met NAH terugkeert naar zijn werk dient een werkgever door de bedrijfsarts geïnformeerd te worden over de belastbaarheid van de betreffende werknemer en benodigde werkaanpassingen. Alvorens de bedrijfsarts een advies uitbrengt vraagt hij daartoe benodigde medische informatie op en overlegt hij met een arbeidsdeskundige. De afdeling (arbeids)revalidatie speelt daarbij een belangrijke rol. Aan het begin van de revalidatie dient aandacht gericht te worden op werkzaamheden die de patiënt gaat verrichten, behandeling wordt daarop afgestemd. Aan het einde van de revalidatie worden behaalde behandeldoelen en de actuele belastbaarheid van de patiënt teruggekoppeld naar de bedrijfsarts.

 

Wanneer werkhervatting heeft plaatsgevonden, kunnen soms onvoorziene problemen optreden, die bijsturing van een re-integratietraject vereisen. Aanvullende bijdrage van een jobcoach, mentor of collega als begeleider is daarbij wenselijk, waarbij in onderling overleg met werkgever en werknemer gezocht wordt naar een passende oplossing. Ondersteuning op langere termijn wordt aanbevolen, een aanspreekpunt voor overleg is daarbij soms al voldoende. Belangrijk is, dat begeleiding door één persoon plaatsvindt op eenduidige wijze.

 

Patiënt en mantelzorger dienen te worden betrokken bij vormgeving van een re-integratietraject. Alvorens medische informatie wordt ingewonnen, dient te worden nagegaan of toestemming van de patiënt daarvoor vereist is.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

In de voorgaande modules van deze richtlijn werd aandacht besteed aan vroege triage ten aanzien van arbeidsparticipatie bij niet-aangeboren hersenletsel (NAH), aan knelpunten die een rol spelen ten aanzien van terugkeer naar werk en aan effectieve re-integratiebevorderende interventies. Echter de problematiek die daadwerkelijke terugkeer naar werk met zich meebrengt is nog niet aan de orde geweest.

 

Ervaringen van patiënten die zij hebben opgedaan toen ze weer aan het arbeidsproces gingen deelnemen zijn deels uit de literatuur bekend (Alaszewski 2007, Gilworth 2008, Medin 2006, Rubenson 2007, van Velzen 2011). Mogelijkheden om stapsgewijs en flexibel te re-integreren blijken positief bij te dragen aan arbeidsparticipatie; steun en begrip van collega’s en leidinggevende evenzeer (Alaszewski 2007, Gilworth 2008, Medin 2006, Rubenson 2007). Wanneer deze mogelijkheden ontbreken, blijkt het re-integratieproces moeizamer te verlopen (Alaszewski 2007, Gilworth 2008). Werkgever en patiënt realiseren zich de mate en aard van de beperkingen soms pas op het moment dat de patiënt naar zijn oude werkplek is teruggekeerd. Re-integratie dreigt daardoor nogal eens te mislukken. Betrokken werkgevers en werknemers wijten dit aan een gebrek aan informatie en voorlichting over NAH en de gevolgen daarvan op korte en lange termijn en verder aan een inadequate voorbereiding van de terugkeer naar werk (Gilworth 2008, Medin 2006). Belangrijk is werkgever en collega’s te informeren over NAH en mogelijke gevolgen en re-integratie te begeleiden, ook op langere termijn (Rubenson 2007). Nogal eens wordt gerapporteerd dat de werknemer te vroeg is begonnen met werken uit angst bijvoorbeeld zijn baan te verliezen of een promotie mis te lopen (Gilworth 2008).

 

Het doel van deze module is te achterhalen over welke informatie de werkgever en de werknemer dienen te beschikken om terugkeer naar werk mogelijk te maken en welke aanpassingen benodigd zijn om de betreffende werknemer optimaal te laten functioneren ondanks aanwezige beperkingen. Verder moet er aandacht besteed worden aan de mogelijke oplossingsrichtingen voor werkgever en werknemer, als de werkhervatting moeizaam verloopt of dreigt te mislukken.

Conclusies

Niveau 4

Terugkeer naar werk voor een patiënt met NAH wordt positief beïnvloed als werkbelasting is aangepast aan functionele mogelijkheden; wanneer een risico op schade (door terugkeer van een patiënt met NAH) wordt beperkt voor werkgever, collega’s en patiënt zelf; als communicatie over een NAH patiënt op een open manier gebeurt en vertrouwelijk met informatie wordt omgegaan. Re-integratie wordt potentieel belemmerd, als dit met zich meebrengt dat (arbeidsongeschiktheids)uitkeringen of vergoedingen, in verband met letselschadeprocedures, gereduceerd worden of komen te vervallen.

D: Stergiou-Kita et al; 2010

 

Niveau 3

Patiënten, die ernstig traumatisch hersenletsel hebben opgelopen en zijn geplaatst in een “supported employment” programma blijken hun werk langer te behouden, wanneer zij veel contact met collega’s hebben, wanneer steun en begeleiding voorhanden is, alsmede wanneer goede sociale voorzieningen en condities aanwezig zijn om door te kunnen stromen naar een hogere positie.

B: West; 1995

 

Conclusies kwalitatief onderzoek

Welke informatie heeft de leidinggevende nodig om het proces van terugkeer van een werknemer met NAH te faciliteren?

 

Niveau 4

Een werkgever dient te worden geïnformeerd over belastbaarheid en beperkingen van een werknemer met NAH.

  • Specifiek ten aanzien van disharmonisch profiel en gevaar voor overschatting (werkgroep)
  • Specifiek ten aanzien van “onzichtbare” beperkingen, gedragsproblematiek en grenzen van belastbaarheid (werkgevers) 
  • Vooral wanneer een werknemer zelf niet in staat is ervaren beperkingen aan zijn omgeving over te dragen (patiënten).

Een werkgever dient te beschikken over informatie ten aanzien van werk(plek)aanpassingen, die voor een individuele werknemer noodzakelijk zijn.

D: mening van werkgroepleden, werkgevers en patiënten; 2011

 

Aan welke aanpassingen in het werk moet dan worden gedacht?

 

Niveau 4

Aanpassingen waaraan moet worden gedacht zijn:

  • Werkplekinrichting met ergonomische aanpassingen
  • Aanpassing van werkomgeving, bijvoorbeeld creëren van prikkelarme omgeving
  • Een herverdeling van arbeidsbelastingen, rekening houdend met vermoeidheid
  • Begeleiding van een werknemer op de werkplek door een coach, een collega of een casemanager
  • Bijsturing van een re-integratieproces bij (on)voorziene belemmeringen

D: mening van werkgroepleden, werkgevers en patiënten; 2011

 

Hoe kunnen werkgever en werknemer hierbij optimaal ondersteund worden en door wie, op welk moment?

 

Niveau 4

Een werkgever dient geïnformeerd te worden over belastbaarheid van een werknemer en benodigde werk(plek)aanpassingen door:

  • Patiënten zelf (en hun mantelzorger)
  • De afdeling (arbeids)revalidatie, de bedrijfsarts en de arbeidsdeskundige

 

Een werkgever dient tijdens een re-integratieproces op eenduidige wijze op langere termijn ondersteund te worden door één persoon, bijvoorbeeld een jobcoach of een casemanager, die:

  • Een werknemer met NAH begeleidt tijdens en na terugkeer naar werk
  • Zorgdraagt voor terugkoppeling van coachingsdoelen en voortgang daarin naar werknemer en werkgever
  • Zorgdraagt voor bijsturing van een re-integratieproces, wanneer noodzaak daartoe bestaat

D: mening van werkgroepleden, werkgevers en patiënten; 2011

  

Niveau 4

Omstandigheden of factoren die een re-integratieproces versoepelen zijn:

  • Een gemotiveerde werknemer, die inzicht heeft in eigen mogelijkheden en beperkingen
  • Een goede onderlinge verhouding tussen werkgever en werknemer
  • Een werknemer, die met respect wordt behandeld door en vertrouwen heeft van leidinggevende en collega’s
  • Een werknemer, die door een specifieke expertise ook na NAH nog van belang is voor een bedrijf
  • Een werknemer, die voordat NAH optrad, goed functioneerde
  • Een werknemer, die niet te maken heeft met voor hem niet haalbare productietargets
  • Een werknemer, die in zijn functie niet te maken heeft met een verhoogd persoonlijk risico
  • Een werknemer, die solistisch werk heeft en niet binnen een team functioneert
  • Een werknemer, die in dienst is van een groot bedrijf, waardoor er meer mogelijkheden zijn en flexibiliteit aanwezig is aangepast werk te creëren (ten aanzien van rustige werkplek, flexibele werktijden, herverdeling taken, overname taken door collega’s)

D: mening van werkgroepleden, werkgevers en patiënten; 2011

 

Eindconclusies

Om antwoorden op bovenvermelde uitgangsvragen te verkrijgen werd initieel beschikbare literatuur hieromtrent geraadpleegd. Vervolgens werden meningen en ervaringen geïnventariseerd bij professionals, werkgevers, patiënten en een mantelzorger, allen als ervaringsdeskundigen ten aanzien van terugkeer naar werk. Tijdens daarvoor georganiseerde bijeenkomsten werd uitgebreide en waardevolle informatie vergaard vanuit diverse verschillende invalshoeken. Direct betrokkenen bij het proces van terugkeer naar werk hebben de mogelijkheid benut om opgedane ervaringen weer te geven en uit te wisselen met lotgenoten en collega’s. Alle denkbare informatiebronnen werden geraadpleeg. De combinatie van verkregen gegevens verschaft zodoende een uniek en compleet overzicht van problematiek bij terugkeer naar werk en is van groot belang voor ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Bij beschouwing van verkregen gegevens blijkt dat bovengenoemde geraadpleegde informatiebronnen elkaar inhoudelijk vooral aanvullen. Er zijn geen tegenstrijdigheden naar voren gekomen: betrokkenen herkennen het spectrum van voorkomende problemen unaniem.

 

Op geen enkele uitgangsvraag werd een kant en klaar antwoord verkregen; toch streeft een ieder als betrokkene bij het proces van terugkeer naar werk uiteindelijk hetzelfde doel na: een goed doordacht re-integratietraject waarbij professionals elkaar adequaat informeren en voldoende communicatie en samenwerking plaatsvindt tussen alle betrokkenen met medeneming van elkaars visie. Aanbevelingen, die geformuleerd zijn, worden dan ook gedragen door alle betrokkenen die tot de totstandkoming daarvan hebben bijgedragen.

Samenvatting literatuur

Stergiou-Kita et al. beschreven in een kwalitatief onderzoek voorwaarden gelegen op persoonlijk vlak en op werkgebonden terrein die vereist zijn voor een succesvolle terugkeer naar werk van een patiënt met NAH. Het onderzoek werd in methodologisch opzicht als “geloofwaardig” (+) beoordeeld volgens de door CBO-TNO gehanteerde “gradering kwalitatief onderzoek” (CBO 2007). Ervaren ergotherapeuten die tenminste drie jaar ervaring hadden met NAH patiënten werden voor dit onderzoek geïnterviewd. Hen werd gevraagd factoren te noemen die in hun ogen op een positieve of negatieve wijze, bijdragen aan werkhervatting van de NAH patiënt. Deze factoren bevinden zich op persoonlijk vlak en op dat van werk en werkomgeving. Op het terrein van werk en werkomgeving werden de volgende condities genoemd die volgens de participanten terugkeer naar werk bevorderen: een aan de functionele mogelijkheden aangepaste werkbelasting; terugkeer van de patiënt brengt geen risico met zich mee voor werkgever, collega’s en patiënt zelf. Terugkeer naar werk wordt eveneens bevorderd, als communicatie plaatsvindt op een heldere en open manier en informatie over de patiënt vertrouwelijk wordt behandeld. Financiële factoren blijken re-integratie eveneens te beïnvloeden: zoals bijvoorbeeld letselschadeprocedures en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen die mogelijk gereduceerd worden of komen te vervallen als betrokkene weer aan het werk gaat. Dit gegeven weerhoudt werknemers potentieel aan een re- integratietraject te beginnen (Stergiou-Kita 2010).

 

West onderzocht het effect van arbeidsomstandigheden op behoud van werk na 6 maanden bij patiënten met traumatisch hersenletsel die geplaatst werden in een “supported employment” programma. De studie heeft een niveau B methodologische kwaliteit (CBO 2007). De deelnemers zaten in een “supported employment” programma omdat ze ernstige beperkingen hadden die het hen onmogelijk maakten, te werken zonder langdurige steun en begeleiding. Individuen, die geplaatst werden in werk, waarbij zij voldoende steun en begeleiding kregen, veel contact hadden met collega’s, waarbij goede sociale voorzieningen aanwezig waren, alsmede doorgroeimogelijkheden bestonden, bleken werk langduriger te behouden dan hun lotgenoten, met werk zonder deze gunstige condities (West 1995).

 

Kwalitatief onderzoek

Consensusbijeenkomst

Om antwoorden op bovenstaande uitgangsvragen te kunnen formuleren werd aanvullend consensus gevormd tussen de werkgroepleden. De gehele werkgroep kwam daartoe bijeen tijdens een consensusbijeenkomst. Tevoren werden (uitgangs)vragen aan de werkgroepleden voorgelegd (zie aanverwant product 'Consensusbijeenkomst').

 

Wanneer een werknemer met NAH terugkeert bij zijn werkgever, zijn gevolgen voor arbeid niet eenduidig. Problematiek, die NAH met zich meebrengt, is complex en divers. Hoewel iedere patiënt met NAH uniek is, zijn er een aantal gemeenschappelijke problemen ten aanzien van uitvoer van werkzaamheden. Mogelijke gevolgen van NAH zijn samengevat in een overzicht van stoornissen, ingedeeld in subcategorieën (zie module 'Factoren van invloed op arbeidsparticipatie NAH' en aanverwant product 'Overzicht mogelijke gevolgen van NAH').

 

De mate waarin werknemers met NAH last hebben van deze gevolgen, wordt mede bepaald door de omgeving. Wanneer structuur in werk ontbreekt en/of er veel prikkels in de werkomgeving zijn vormen aanwezige beperkingen een forsere belemmering. Het zich aanpassen aan veranderingen in het werk of op de werkplek vraagt veel meer tijd en begeleiding. Dit maakt patiënten met NAH kwetsbaar voor de arbeidsmarkt.

 

Regelmatig is bij NAH sprake van een “disharmonisch profiel”, wat betekent dat op een bepaald gebied forse uitval aanwezig is terwijl een patiënt op een ander gebied nog op het oude niveau kan functioneren. Er kan daardoor uitval optreden op specifieke werkterreinen.

 

Patiënten willen nadat zij hersenletsel hebben opgelopen, graag weer aan het werk en soms bewijzen dat ze daartoe in staat zijn. Er is vooral in een beginfase van NAH, sprake van overschatting van de eigen belastbaarheid mogelijk door een beperkt ziekte-inzicht. Dit veroorzaakt bij betrokkene potentieel overbelasting in werk op langere termijn kan zelfs burnout ontstaan.

 

Bij terugkeer naar werk wordt taakaanpassing aan de hand van aanwezige beperkingen belangrijk geacht. Werkgever en betrokkene dienen inzicht te hebben in arbeidseisen enerzijds en anderzijds wat een werknemer aankan, in een bepaalde context van arbeidsomstandigheden. Benodigde aanpassingen in werk dienen te worden toegespitst op het individu. Een werkgever dient daarvan op de hoogte te worden gebracht. Privésituatie en mantelzorger dienen daarbij te worden betrokken.

 

Voorbeelden van noodzakelijke werkaanpassingen zijn aanpassingen op ergonomisch vlak en verder aanpassingen van werkomgeving, waaronder reduceren of elimineren van afleidende prikkels en het aanbrengen van een vaste structuur. Raadzaam is een werknemer aanvullend begeleiding op de werkplek te bieden bijvoorbeeld door een collega, ook op langere termijn.

 

Wanneer werkhervatting plaatsvindt wordt soms pas echt duidelijk, welke beperkingen iemand heeft en blijkt een werknemer tegen bepaalde belemmeringen aan te lopen; deze belemmeringen vereisen bijsturing van een re-integratieplan. Gebeurt dit niet, dan dreigt een werknemer te stranden in werk.

 

Focusgroepgesprek met werkgevers

Werkgevers lopen op tegen belemmeringen en obstakels, die te maken hebben met arbeidsparticipatie van hun werknemer met NAH. Een aantal werkgevers werd uitgenodigd opgedane ervaringen tijdens een focusgroepgesprek uit te wisselen; ter voorbereiding werd hen een aantal vragen voorgelegd (zie aanverwant product 'Focusgroepgesprekken').

 

Voor een werkgever, leidinggevende en collega’s zijn beperkingen van een patiënt met NAH en gevolgen daarvan voor werk, een probleem: veel beperkingen zijn niet zichtbaar. Het is daardoor lastig om voortdurend met deze beperkingen rekening te houden: leidinggevende en collega’s worden er onvoldoende vaak aan herinnerd. Hierdoor kunnen te hoge eisen aan een werknemer worden gesteld. Een werknemer met NAH kan de hem opgelegde plichten niet nakomen, taken worden niet of niet adequaat afgerond. Begrip bij collega’s of leidinggevende neemt af en werkrelaties kunnen sterk onder druk komen te staan. Los daarvan treedt bij NAH regelmatig gedragsverandering op met sociaal onaangepast gedrag of zelfs decorumverlies. Dit gedrag is voor collega’s maar ook voor eventuele klanten van een bedrijf moeilijk te hanteren en leidt op den duur tot afname van begrip.

 

Een werkgever wil als zijn werknemer terugkeert op de werkvloer graag weten met welke beperkingen hij rekening dient te houden en waartegen zijn medewerker beschermd dient te worden. Informatie over functioneren van zijn medewerker is voor een werkgever zeer van belang. Aan de betreffende medewerker en zijn collega’s dient geen schade te worden toegebracht.

 

Informatie over beperkingen wordt lang niet altijd volledig van een patiënt zelf verkregen. Om re- integratie gestalte te kunnen geven, heeft een werkgever behoefte aan aanvullende informatie omtrent belastbaarheid en benodigde aanpassingen in werk. Een goed geïnformeerde bedrijfsarts en een arbeidsdeskundige dienen een werkgever bij te staan. Zij behoren daartoe een gezamenlijk advies uit te brengen aan een werkgever. Daarbij is eveneens betrokkenheid van werknemer en mantelzorger gewenst. Hun visie ten aanzien van re-integratie dient bij voorkeur voortdurend te worden meegenomen. Bijdrage van de afdeling (arbeids)revalidatie is eveneens van belang. De revalidatiearts is in staat een goede inschatting te doen van beperkingen van een patiënt met NAH. Voordat revalidatie gestart wordt dienen werkzaamheden waarin een patiënt gaat terugkeren in kaart te worden gebracht. Daarmee kan gerichte, arbeidsgerelateerde revalidatie plaatsvinden, waarbij aandacht uitgaat naar de taken die betrokkene in dit werk dient uit te voeren. Wanneer revalidatie voltooid is kan terugkoppeling plaatsvinden over de belastbaarheid van betrokkene. De bedrijfsarts dient daarbij nauw betrokken te worden.

 

Aanvullende bijdrage van een jobcoach, mentor of collega als begeleider wordt wenselijk geacht: er kan worden gezocht naar oplossingen van problemen waarmee een werknemer gedurende re-integratie te maken heeft. Voorts kan terugkoppeling van coachingsdoelen en voortgang daarin naar leidinggevende of collega’s plaatsvinden. Tevens kan aanscherping geschieden van aanpassingen aan werkplek of arbeidsomstandigheden. Om werk te kunnen behouden is er behoefte aan dergelijke ondersteuning ook op langere termijn. Een aanspreekpunt voor overleg is daarbij soms al voldoende. Het maakt niet uit wie begeleiding op zich neemt of als aanspreekpunt fungeert; belangrijk is dat één bepaalde persoon dit doet. Deze persoon verzamelt alle relevante informatie over een patiënt, de werkgever ontvangt terugkoppeling via deze ene persoon en kan daarop een plan van aanpak opstellen.

 

Focusgroepgesprek met patiënten

Voor beantwoording van bovenstaande uitgangsvragen werden opgedane ervaringen van patiënten ten aanzien van daadwerkelijke terugkeer naar werk eveneens van belang geacht. Zij werden uitgenodigd voor een focusgroepgesprek ter voorbereiding werden hen (uitgangs)vragen voorgelegd (zie aanverwant product 'Focusgroepgesprekken').

 

Een patiënt met NAH heeft last van uiteenlopende beperkingen. Dikwijls zijn er beperkingen op het vlak van aandacht, concentratie en geheugen. Ze kunnen een afgenomen werktempo veroorzaken en belemmeren een patiënt overzicht te bewaren, meerdere zaken tegelijk te doen en flexibel te blijven. Bestaande beperkingen kunnen meer uitgesproken worden wanneer een patiënt vermoeid raakt.

 

Voor een patiënt zelf is het moeilijk aan zijn omgeving, bijvoorbeeld zijn werkgever, over te dragen, wat voor hemzelf consequenties zijn van opgelopen hersenletsel. Hij speelt daarin voor een deel zelf een rol: hij verkeert vaak nog in een proces van acceptatie en verwerking, dat soms jaren in beslag neemt en waarbij eveneens ontkenning in het spel is. In andere gevallen is een werknemer zich niet bewust van zijn beperkingen. Hij meent te kunnen terugvallen op het oude patroon van werken, hetgeen in werkelijkheid niet mogelijk blijkt te zijn.

 

Op basis van de consensusbijeenkomst en de focusgroepgesprekken met patiënten en werkgevers kwamen aanvullende aspecten aan de orde die volgens professionals, patiënten en werkgevers van belang zijn bij daadwerkelijke terugkeer naar werk van een werknemer met NAH. Ze komen hieronder achtereenvolgens aan bod:

  • Bij re-integratie speelt kwaliteit van de relatie tussen werkgever (leidinggevende en collega’s) en werknemer een niet te onderschatten rol. Wanneer onderlinge verhoudingen voordat hersenletsel optrad goed waren, bestaat er bij een werkgever grotere bereidheid zich aan te passen aan de beperkingen van zijn werknemer. Omgekeerd hecht een werknemer zelf veel waarde aan vertrouwen, empathie en respect van collega’s en een leidinggevende die hem zelfverzekerdheid verschaffen, de stap terug naar werk te ondernemen.
  • Wanneer een werknemer gemotiveerd is weer aan de slag te gaan en moeite doet zijn werk te behouden is een werkgever ook meer bereid energie in re-integratie te steken.
  • Een werkgever zal meer geneigd zijn een werknemer te behouden wanneer deze werknemer, door specifieke expertise of deskundigheid op een bepaald gebied, van belang is voor een bedrijf en nog in staat blijkt deze bijdrage te kunnen leveren.
  • Werkhervatting wordt bemoeilijkt wanneer een werknemer, alvorens hersenletsel ontstond, matig functioneerde of eigenlijk al naar een andere baan op zoek was.
  • Terugkeer naar werk wordt ook bepaald door het type functie dat een werknemer tevoren had. Werk voor een commercieel bedrijf met daaraan gekoppelde productietargets, bemoeilijkt succesvolle re-integratie omdat een patiënt met NAH door aanwezige beperkingen deze productienormen niet meer kan waarmaken. Beroepen die een verhoogd persoonlijk risico met zich meebrengen vormen eveneens een probleem: werken in de vervoer- of transportsector of werken onder potentieel gevaarlijke omstandigheden is na NAH soms niet meer toegestaan.
  • Een groot bedrijf met veel werknemers heeft meer mogelijkheden aangepast werk te creëren of taken te verschuiven. Een werknemer met NAH kan daardoor taken uitvoeren die binnen zijn mogelijkheden liggen. Wwerkzaamheden die niet meer mogelijk zijn, kunnen worden afgestoten en door een collega worden overgenomen.
  • Wanneer een werknemer met NAH solistisch werk heeft, is terugkeer naar werk eenvoudiger te realiseren dan wanneer hij binnen een team functioneert. Werken in een team betekent dat het individu zich aanpast aan de rest en een eigen deeltaak afrondt. Wanneer dit niet of niet adequaat gebeurt ondervinden overige teamleden daar hinder van.
  • Wanneer werkaanpassingen in een bedrijf gemakkelijker te realiseren zijn is de kans op werkhervatting groter. Voorbeelden zijn het creëren van een rustige werkplek, zonder veel afleiding, door collega’s of lawaai; tevens een herverdeling van belastingen waarbij er rekening gehouden wordt met vermoeidheid die in de loop van een werkdag optreedt. Een ander voorbeeld is het hanteren van ruime openingstijden van een kantoor waardoor een werknemer werktijden kan aanpassen of zelfs lange rustpauzes in zijn werkdag kan incorporeren. Dit past ook beter bij de tijdgeest: namelijk die van het “nieuwe werken”. Mensen worden steeds autonomer en willen overal kunnen werken. Deze ontwikkeling heeft tot gevolg, dat er binnen bedrijven steeds vaker mogelijkheden worden geboden om elders of om thuis te werken. De grens tussen werk en privé vervaagt en dankzij “ICT- voorzieningen” staan werknemers altijd in verbinding met hun klanten, hun collega’s of hun leidinggevende. Door middel van het “nieuwe werken” kan een werkgever meer maatwerk leveren voor zijn medewerkers, hetgeen werknemers met NAH, maar ook andere doelgroepen in het algemeen, ten goede komt.
  • De kans op succesvolle terugkeer naar werk is groter wanneer een werknemer in een stabiele thuissituatie verkeert en goede mantelzorg voorhanden is.

Zoeken en selecteren

Beschrijving literatuursearch en literatuurselectie

Om bovenvermelde uitgangsvragen te beantwoorden werd in de database PubMed gericht gezocht naar relevante wetenschappelijke literatuur. De gebruikte zoektermen zijn hieronder opgenomen.

 

Er werden 379 referenties gevonden in PubMed. Aanvankelijk vond selectie plaats op titels en abstracts. Er bleven 22 studies over. Daarvan werd het volledige artikel beoordeeld. Selectie vond plaats aan de hand van “Patiëntenpopulatie P, Interventie I, Controle C, Outcome O (PICO)- methodiek”, zoals beschreven in het Handboek Evidence Based Richtlijnontwikkeling (EBRO) (CBO 2007). De volgende inclusiecriteria werden gebruikt bij selectie van de studies:

 

  • P: individu met niet-progressieve NAH en (een relatie met) werk*

 

  • I:  werkgebonden factor met invloed op arbeidsparticipatie

 

  • O: weer beginnen aan het oorspronkelijke eigen werk, of starten met eigen werk in aangepaste vorm, dan wel re-integreren naar ander werk (al dan niet bij een andere werkgever)

 

*Een “relatie met werk” betekent dat de patiënt, voordat de aandoening manifest werd, aan het werk was of een Werkloosheidswet (WW)-uitkering ontving.

 

Na full text review bleken er 2 studies te voldoen aan de inclusiecriteria voor deze onderzoeksvraag. De beide studies zullen aan de orde komen onder het kopje “Samenvatting van de literatuur” (Stergiou-Kita 2010, West 1995).

 

De methodologische kwaliteit van de studies werd door een van de onderzoekers beoordeeld aan de hand van literatuurbeoordelingsformulieren van het CBO-TNO (Handboek EBRO, Bijlage G, Literatuurbeoordelingsformulieren). Een tweede onderzoeker controleerde deze beoordelingen steekproefsgewijs, sporadisch waren de beoordelingen verschillend. Door onderling overleg werd consensus bereikt (CBO 2007).

Referenties

  1. Alaszewski A, Alaszewski H, Potter J, Penhale B. Working after a stroke: survivors' experiences and perceptions of barriers to and facilitators of the return to paid employment. Disabil Rehabil. 2007 Dec 30; 29(24):1858-69.
  2. CBO. Handboek Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Oorspronkelijke publicatie: April 2005 Update: November 2007.
  3. Gilworth G, Eyres S, Carey A, Bhakta BB, Tennant A. Working with a brain injury: personal experiences of returning to work following a mild or moderate brain injury. J Rehabil Med. 2008 May; 40(5):334-9.
  4. Medin J, Barajas J, Ekberg K. Stroke patients' experiences of return to work. Disabil Rehabil. 2006 Sep 15; 28(17):1051-60.
  5. Rubenson C, Svensson E, Linddahl I, Björklund A. Experiences of returning to work after acquired brain injury. Scand J Occup Ther. 2007 Dec; 14(4):205-14.
  6. Stergiou-Kita M, Yantzi A, Wan J. The personal and workplace factors relevant to work readiness evaluation following acquired brain injury: Occupational therapists’ perceptions. Brain Injury, July 2010; 24(7–8):948–958.
  7. van Velzen JM, van Bennekom CA, van Dormolen M, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Factors influencing return to work experienced by people with acquired brain injury: a qualitative research study. Disabil Rehabil. 2011 Mar 29.
  8. West M.D. Aspects of the workplace and return to work for persons with brain injury in supported employment. Brain Injury, 1995; 9(3):301-13.

Evidence tabellen

West

Reference (first

author, year of publication, country

West

1995

USA

Design

Prospective cohort study

Demographic data

(total number of subjects (N),

gender male/female

M/F,

age mean, SD range,

Individuals with brain injuries placed into supported employment positions

N=37

Age at service intake Mean 33.2 SD 8.0 years

M/F 32/5

Post-injury Mean 11.8 SD 10.4 years

Injury severity Mild (N=2), Moderate (N=11), Severe (N=20), Profound (N=1),

injury severity)

Unknown (N=3)

Employed prior to injury

N=25 (of N=36)

Variables and used

instruments

Race, Gender, Marital status, Highest education level attained, Residential

situation, Type of community, Aetiology of injury, Injury severity

Supported employment

Participant’s social integration within the workplace: Scores on Vocational

Integration Index (VII), VII Job Scale,

Resources or activities observable in particular work setting

VII Consumer Scale, Employee uses available resources or participates in activities within work setting, 5 point Likert Scales,

Company indicators, Work area indicators, Employee

Indicators, Benefit indicators

Factors positively

associated with outcome

Retention group (N=19) versus non-retention Group

Higher subscale scores and total score on Job Scale

Higher scores Company Indicators

Work Area Indicators

Benefit Indicators and Total score on Consumer Scale

Items that differentiated groups:

Job Scale: Participate in group meetings, Receive medical benefits, Take breaks together, Receive paid personal and sick leave, Move around the building, Interact during lunch and breaks, Work together, Follow similar schedule, Recognize special occasions, Have opportunities for advancement Consumer Scale:

Receives medical benefits, Follows the same work schedule as co-workers, Uses common areas, Moves around the building, Uses formal employer supports, Receives paid vacation and holidays, Receives paid personal and sick leave, Has opportunities for advancement, Participates in recognizing special occasions, Is considered for regular raises

Factors negatively associated with

outcome

 

Outcome

Succesful return to work: Retention of the supported employment job

placement after 6 months

Evidence

B

 

Stergiou-Kita

Reference (first author, year of

publication, country)

Stergiou-Kita

2010

Canada

Design

Qualitative secondary analysis by reusing data

of original study:

Qualitative research design and constructivist grounded theory

In-depth interviews

Survey of participant’s practice contexts

Participant’s documentation protocols

Demographic data

(total number of subjects (N),

Occupational therapists with a minimum of 3 years of experience

in vocational and (acquired brain injury) ABI rehabilitation N=10

gender male/female M/F,

age mean, SD range, injury severity)

M/F 0/10

Age 30-50

Experience in occupational therapy: Mean 14.5, Range 5-27 years

Experience providing vocational rehabilitation services: Mean 8.3, Range 3-27 years

Private practice

N=7

Outpatient hospital programmes

N=3

Services provided:

Return to work coordination (90%)

Job analysis, work re-entry and job coaching (79%)

Physical demands analysis and ergonomics evaluation (67%) Work hardening (55%)

Functional capacity evaluation (33%)

Factors that occupational therapists perceive to be

relevant indicators of future success in context of work readiness (of ABI patient)

(Personal client attributes, Physical and functional independence), Workplace and environmental factors,

Workplace demands: Patients have all the skills they need to go back to work, Employer can modify the job and is willing to participate in a work trial and to monitor the patient’s performance

Employer risks and burden: Employer has increased time and money for accommodations,

Information sharing (client-employer-health care team): Open communication to develop shared understanding of client’s work readiness

Financial implications:

Retention of income replacement benefits until competitively employed

Factors that occupational

therapists perceive to be relevant indicators of risk of failure in context of work readiness (of ABI patient)

(Personal client attributes, Physical and functional

independence)

Workplace and environmental factors

Workplace demands:

Lack of fit between patient’s abilities and job demands that

produces a dangerous situation

Employer risks and burden:

A patient’s return to work affects the safety of other workers Risk of re-injury after return to work leading to financial burden on employers

Information sharing (client-employer-health care team): Information sharing is risky to a client’s confidentiality at the workplace

Financial implications: Litigation process

Risk of losing income replacement benefit

Evidence

+

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Algemene gegevens

Multidisciplinaire Richtlijn voor Beoordelen, Behandelen en Begeleiden

“Niet aangeboren hersenletsel” (NAH) is een verzameling van aandoeningen waarbij door een traumatische of niet-traumatische oorzaak hersenbeschadiging is ontstaan, anders dan voor of rondom de geboorte. In deze richtlijn zijn niet-progressieve aandoeningen onderwerp van studie, waarbij na een (sub)acuut begin nadruk ligt op herstel van arbeidsmogelijkheden. In Nederland worden jaarlijks circa 60.000 mensen in ziekenhuizen geregistreerd met diagnose niet-progressieve NAH. Ruim de helft van de patiënten met traumatisch hersenletsel en 30% van de patiënten met niet-traumatisch hersenletsel behoort tot de beroepsbevolking. Slechts 40% van degenen, die werkzaam waren voor het letsel optrad, is na 2 jaar weer aan het werk. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid dient verbeterd te worden. Een multidisciplinaire, zorgproces-overkoepelende richtlijn waarbij beroepsgroepen samenwerken ten aanzien van arbeidsparticipatie bij NAH is wenselijk: een richtlijn voor beoordeling, behandeling en begeleiding (3B-richtlijn).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is het stroomlijnen van het proces dat start bij manifestatie van klachten en ziekteverzuim tot en met werkhervatting en de periode daarna. Het doel is inzicht te verschaffen ten aanzien van factoren en interventies die van invloed zijn op werkhervatting gedurende het gehele proces. Adviezen worden gegeven met betrekking tot onderlinge afstemming van zorg ten aanzien van arbeidsparticipatie tussen zorgverlenende en begeleidende disciplines, betrokken bij een patiënt met NAH. Voorts worden aanbevelingen geformuleerd om onderlinge samenwerking en informatie-uitwisseling tussen betreffende disciplines te bevorderen. Hierdoor wordt arbeidsparticipatie bij deze groep patiënten maximaal bevorderd en de bestaande kloof tussen kliniek en arbeidsparticipatie neemt af.

Samenstelling werkgroep

Alle disciplines rondom de zorg van een patiënt met NAH zijn betrokken bij de totstandkoming van deze richtlijn. Arbeidsparticipatie is het centrale, zorgproces overkoepelende thema van deze richtlijn. Om onderlinge informatie-uitwisseling ten aanzien van arbeidsparticipatie te optimaliseren en zorgverlening daaromtrent op elkaar af te stemmen zijn disciplines vertegenwoordigd die bij het proces zijn betrokken. Het draagvlak voor deze richtlijn wordt daarmee geoptimaliseerd. De betreffende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen zijn benaderd een werkgroeplid voor te dragen met expertise, die herkenbaar is voor de achterban en gesteund wordt door de vereniging. Zeker niet in de laatste plaats heeft de patiënt als ervaringsdeskundige en als belanghebbende zijn inbreng. Bekendheid met de richtlijn brengt met zich mee dat een patiënt een eigen verantwoordelijkheid kan dragen zijn zorgproces te controleren en zorgverleners waar nodig kan aanspreken op hun verantwoordelijkheden.


Samenstelling werkgroep

Kerngroep

  • Dr. C.A.M. van Bennekom, revalidatiearts, revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee, voorzitter. 
  • Prof. dr. H. Wind, verzekeringsarts, bijzonder hoogleraar Verzekeringsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam en senior onderzoeker Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, secretaris.
  • Mw. prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam.
  • Mw. drs. B.H.P.M. Donker-Cools, verzekeringsarts en onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam. 

 

Werkgroepleden 

  • Dr. G. Beusmans, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, MUMC+, Maastricht en NHG, Utrecht.
  • Dr. W. de Boer, verzekeringsarts en senior onderzoeker, TNO, Hoofddorp (tot november 2010).
  • Mw. A. Cremers, Hersenstichting, Expertgroep NAH en Stichting Hersenletsel Organisatie Nederland, Schijndel.
  • Drs. D. Eenkhoorn, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Het Roessingh, Enschede.
  • Dr. G.J. Geurtsen, klinisch neuropsycholoog, Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Arnhem, per 1 augustus 2011 Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch.
  • Mw. dr. P.H. Goossens, revalidatiearts, Rijnlands Revalidatie Centrum, Leiden.
  • Mw. P.J.M van Gorp-Cloin, de Nederlandse CVA-Vereniging Samen Verder, bestuurslid Zorg, Berkel Enschot.
  • Dr. W.B. Gunning, neuroloog, Kempenhaeghe, Heeze en afdeling neurologie, UMCN, Nijmegen.
  • Mw. drs. M. van Heugten, stafverzekeringsarts, UWV, Eindhoven.
  • Dhr. H. Jonker, arbeidsdeskundige en patiëntenvereniging Cerebraal, Broek op Langedijk.
  • Drs. J. Konijnenburg, bedrijfsarts, Human Capital Care Arbozorg Zuid Nederland, Son.
  • Mw. C.F. Kortbeek, ergotherapeut, therapeut Arbeidsrevalidatie, Reade, Amsterdam. 
  • Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, jeugdarts n.p. en senior adviseur richtlijnen, CBO-TNO, Utrecht.
  • Dr. J.A.G. Wijnen, verzekeringsarts, UWV, Eindhoven (vanaf november 2010).

 

Overzicht betrokken disciplines

Tijdens het proces, dat begint op het moment dat NAH manifest wordt en doorloopt tot na werkhervatting zijn potentieel vele organisaties en beroepsgroepen betrokken. Door werkgroepleden, patiënten en werkgevers werden talrijke disciplines genoemd die relevant zijn voor een re-integratietraject.

 

Disciplines worden hieronder weergegeven:

  • Neuroloog
  • Neurochirurg
  • Neuropsycholoog of GZ psycholoog
  • Huisarts
  • Wijkverpleegkundige
  • Gemeente
  • Stichting MEE
  • Revalidatiearts
  • Ergotherapeut
  • Fysiotherapeut
  • Bewegingsagoog
  • Logopedist
  • Neurolinguïst
  • Cognitief trainer
  • Psycholoog
  • Psychiater
  • Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige
  • Bedrijfsarts
  • Arbeidsdeskundige
  • (Bedrijfs)maatschappelijk werk
  • Re-integratieconsulent
  • Jobcoach
  • Coworker
  • Werkgever
  • HRM en leiding
  • Onderwijsinstelling
  • Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)
  • Verzekeringsarts
  • Mantelzorg
  • Patiënt
  • Kerncoördinator of casemanager, eventueel binnen een kern van disciplines

 

Deze lijst zou nog verder aangevuld kunnen worden: bijvoorbeeld voor professionals werkzaam in de (arbeids)revalidatie worden verscheidene benamingen gehanteerd.

 

In het algemeen maakt het niet zozeer uit wat voor achtergrond iemand heeft: kennis over NAH en ervaring in de praktijk zijn veel meer een vereiste.

Belangenverklaringen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn werd financiering verkregen van ZonMw. Alle werkgroepleden hebben verklaard de afgelopen 3 jaar niet actief te zijn geweest in relatie tot het onderwerp van de richtlijn, waarbij er sprake was van sponsoring door de industrie. Er is geen sprake van belangenverstrengeling,  die bijdrage van individuele werkgroepleden aan de ontwikkeling van deze richtlijn in de weg staan. De verklaringen liggen ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroepgesprek patiënten

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een focusgroepgesprek met patiënten georganiseerd. Zij zijn ervaringsexperts, die informatie en kennis kunnen overdragen over relevante aspecten met betrekking tot niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) en werk. Door de drie werkgroepleden, die de patiëntenverenigingen vertegenwoordigen, werden patiënten benaderd.

 

Naast patiënten werden tevens mantelzorgers benaderd deel te nemen aan het focusgroepgesprek. Informatie van deze mantelzorgers is eveneens relevant voor deze richtlijn. Zij zijn degenen, die informatie kunnen verschaffen over de invloed van terugkeer naar werk op privésituatie en sociaal leven.

 

Aan deze bijeenkomst namen acht patiënten en één mantelzorger deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, werden tevoren aan de deelnemers voorgelegd, waardoor zij in de gelegenheid werden gesteld er al voor de geplande bijeenkomst over na te denken. De vragen zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de patiënten worden hieronder weergegeven:

    • Wie (welke hulpverleners, behandelaars, anderen) zijn allemaal betrokken geweest toen het ging om terugkeer naar werk nadat u door NAH uw werk heeft moeten staken?
    • Hoe verliep de overdracht?
    • Welke behandeling, begeleiding of training, gericht op terugkeer naar werk, heeft u gekregen?
    • Wat is uw ervaring met hoe het u verging in de loop van de jaren die volgden, nadat u door niet-aangeboren hersenletsel was getroffen?

 

Vragen die werden voorgelegd aan de mantelzorger worden hieronder weergegeven:

    • Wat zijn de knelpunten waar u tegenop loopt als het gaat om de werkhervatting van NAH patiënten?
    • Hoe verliep de overdracht tussen de disciplines, die betrokken waren bij het proces van behandelen, begeleiden en beoordelen van de NAH patiënt?
    • Wat is uw ervaring met hoe het met de NAH patiënt ging in de loop van de jaren?

 

Focusgroepgesprek werkgevers

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren werd een focusgroepgesprek met werkgevers georganiseerd. Werkgevers lopen eveneens op tegen belemmeringen en obstakels die te maken hebben met arbeidsparticipatie van hun werknemer met niet-aangeboren hersenletsel (NAH).

 

De werkgevers die werden uitgenodigd voor deze bijeenkomst waren genomineerd voor of winnaar van de “Hersenbokaal” of hebben ervaring opgedaan bij terugkeer naar werk van één of meerdere van hun werknemers met NAH. Zes werkgevers namen deel; een zevende werd apart geïnterviewd daar hij niet in de gelegenheid was aan het focusgroepgesprek deel te nemen.

 

Evenals de patiënten werden de werkgevers afgeleiden van uitgangsvragen voorgelegd, als voorbereiding op de bijeenkomst.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de werkgevers worden hieronder weergegeven:

    • Welke knelpunten heeft u als werkgever ervaren ten aanzien van de re-integratie van de werknemer met niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) zowel op korte als ook lange termijn?
    • Welke oplossingen heeft u bedacht om deze knelpunten weg te nemen of met deze knelpunten om te gaan?
    • Welke informatie wenst u ten aanzien van arbeidsparticipatie van de werknemer met NAH en van wie? Had u aanvullend begeleiding of behoefte hieraan en zo ja, door wie?
    • Welke knelpunten waren er ten aanzien van aanpassingen (op alle vlakken) in het werk?

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Om daadwerkelijke toepassing en draagvlak van de richtlijn te bevorderen, is er bij de samenstelling van de werkgroep rekening mee gehouden dat alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn, alsmede de patiënt zelf in de hoedanigheid van vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen.

 

De patiënt is bij het proces van de richtlijnontwikkeling nadrukkelijk betrokken. Bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt aandacht besteed aan de vraag naar verantwoordelijkheid voor beheer en onderhoud van de richtlijn. Daarover wordt in de richtlijn een advies opgenomen. De richtlijn is na afronding van de ontwikkeling verspreid onder relevante beroeps- en patiëntenverenigingen. Implementatie gebeurt nadat beroepsverenigingen de richtlijn hebben geautoriseerd. Gedurende het ontwikkeltraject is bij het formuleren van de aanbevelingen rekening gehouden met bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie. Verder zijn adviezen gegeven voor de implementatie van de richtlijn, zoals:

 

  • Een protocol voor uitwisseling van informatie tussen verschillende zorgverlenende disciplines enerzijds en overdracht van informatie aan patiënten zelf anderzijds.

 

  • Relevante gegevens over factoren of interventies, die een positieve of negatieve invloed hebben op arbeidsparticipatie, worden opgenomen in een patiëntenversie van deze richtlijn. Daarmee wordt deze informatie toegankelijk voor patiënten zelf, alsmede voor alle disciplines die op enigerlei wijze betrokken zijn bij arbeidsparticipatie van deze groep patiënten.

 

  • Een patiëntendossier dat wordt opgebouwd en waaraan stukken worden toegevoegd. Dit dossier kan worden meegenomen door een patiënt, die het in eigen beheer krijgt. In dat dossier is informatie te vinden over medische gegevens, voor zover ze van belang zijn voor de beoordeling van de mogelijkheden tot arbeidsparticipatie. Verder wordt vermeld op welke wijze voor een individuele patiënt een traject naar arbeidsparticipatie vormgegeven moet worden, inclusief een tijdsplanning en een analyse van eventuele stagnatie daarvan.

Contactgegevens van bij deze patiënt betrokken zorgverleners worden eveneens daaraan toegevoegd.

Werkwijze

Een multidisciplinaire werkgroep werd samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van beroepsverenigingen met expertise op het gebied van NAH, onderzoekers en richtlijnadviseurs. Om inbreng van patiënten te waarborgen namen afgevaardigden van patiëntenorganisaties deel.

Knelpunten uit de praktijk met betrekking tot arbeidsparticipatie dienden als basis voor het formuleren van een zestal uitgangsvragen over “vroege triage”, “belemmeringen” (bij patiënten, omgeving en werkgever), “effectieve interventies”, “werkgebonden factoren”, “prognose op langere termijn” en “multidisciplinaire samenwerking” ten aanzien van arbeidparticipatie. De uitgangsvragen vormen de leidraad van deze richtlijn en werden uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode. Per uitgangsvraag werden artikelen gezocht, door het verrichten van systematische zoekacties in PubMed, volgens “PICO” (Patient-Intervention-Control- Outcome) methodiek. Gevonden artikelen werden op relevantie beoordeeld aan de hand van inclusiecriteria. Eveneens vond evaluatie van de methodologische kwaliteit plaats. Steekproefsgewijs werden de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker; in het incidentele geval dat deze verschilden, werd consensus bereikt. De geselecteerde studies werden gegradeerd naar mate van bewijskracht en gebruikt als onderbouwing van conclusies in de richtlijn. Wetenschappelijk bewijs vormde de basis voor het formuleren van aanbevelingen. Naast bewijs uit de literatuur werden ervaringen van patiënten en professionals uit de praktijk meegewogen aangezien uitgangsvragen voor deze richtlijn niet volledig vanuit de literatuur waren te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd kwalitatief onderzoek verricht: een consensusbijeenkomst met de richtlijnwerkgroep, een focusgroepgesprek met 8 patiënten en 1 mantelzorger en een focusgroepgesprek met 7 werkgevers. Vragen afgeleid van de uitgangsvragen vormden de basis voor de focusgroepbijeenkomsten.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode (CBO 2007). De richtlijn is waar mogelijk, gebaseerd op bewijs uit (peer-reviewed) gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Per uitgangsvraag zijn relevante artikelen, gepubliceerd in de afgelopen 20 jaar, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline. Tevens zijn artikelen uit referentielijsten van reeds geselecteerde artikelen gehaald. Beoordeling van de methodologische kwaliteit heeft plaats gevonden met behulp van literatuurbeoordelingsformulieren van de EBRO-handleiding van het CBO-TNO (CBO 2007). Steekproefsgewijs zijn de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker of een werkgroeplid; in het incidentele geval dat de beoordeling verschilde, werd consensus bereikt. De “level of evidence” (zie 'zoekverantwoording') is eveneens bepaald door gebruikmaking van de handleiding EBRO (CBO 2007). Een overzicht van de consensusbijeenkomst vindt u na de knelpuntenanalyse.

 

Level of evidence

Geselecteerde artikelen worden beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs:

 

 

Interventie

Diagnostisch

accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen,

etiologie, Prognose

A1

 

 

 

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek

van goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest (een

‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende

een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort

onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder

valt ook patiënt- controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder

A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend

onderzoek

 

 

D

Mening van

deskundigen

 

 

 

Voor indeling van de methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies wordt een aparte tabel gebruikt. Beoordeling gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid of plausibiliteit van een studie:

  

Niveau

Studie

++

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen:

meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

+

Geloofwaardige studie

+/-

Studie waarvan de geloofwaardigheid

twijfelachtig is

-

Weinig geloofwaardige studie

 

Op basis van de beschikbare literatuur worden een of meerdere conclusies geformuleerd. De gebruikte literatuur in de conclusies wordt gegradeerd naar de mate van bewijs volgens bovenstaande indelingen. Op basis van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs wordt een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie zoals hieronder wordt weergegeven:

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op basis van de resultaten uit literatuuronderzoek (van Velzen 2009), een rapport van de Hersenstichting (Schipper 2010) en op grond van gesprekken met verschillende vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen zijn knelpunten vastgesteld die in de richtlijn “NAH en Arbeidsparticipatie” aan de orde worden gesteld.

 

Knelpunten hebben betrekking op het hele traject, dat een patiënt doormaakt vanaf het moment dat hersenletsel manifest wordt tot en met werkhervatting en de periode daarna. Daarbij staat het patiëntenperspectief centraal.

 

Aan de hand van onderstaande knelpunten worden uitgangsvragen geformuleerd, waarop de richtlijn een antwoord geeft.

    1. Niet voor alle patiënten met NAH is er een perspectief op deelname aan de arbeidsmarkt. Als dat perspectief er niet is, is het belangrijk om al in een vroeg stadium vast te stellen wie wel en wie niet zo ver zal herstellen dat aan werkhervatting in een of andere vorm gedacht kan worden. Het is de groep die naar verwachting weer zal kunnen deelnemen aan het arbeidsproces, voor wie deze richtlijn ontwikkeld wordt. Dit knelpunt heeft betrekking op het selecteren van de patiënten en het vaststellen van criteria, die aanleiding zijn om te veronderstellen dat werkhervatting in enigerlei vorm weer mogelijk zal zijn. 
    2. Een belangrijke klacht van patiënten met NAH is dat vaak niet voldoende duidelijk is bij anderen wat de belemmeringen zijn die zij ondervinden op hun weg terug naar werk. Patiënten zelf hebben daar vaak geen goed beeld van. Inzicht in de belemmeringen die worden ondervonden is daarom belangrijk. 
    3. Een volgende stap is om te bepalen welke behandelinterventies effectief zijn als het gaat om terugkeer naar werk. Aangenomen kan worden, dat er veel bekend is over interventies die leiden tot een verbetering van functioneren (vooral curatieve interventies). Maar of er effectieve interventies voorhanden zijn als het gaat om werkhervatting, is onbekend. Een ander knelpunt is de vraag, wanneer inzet van interventies zinvol is. Welke informatie is belangrijk met het oog op het selecteren van de interventies die zowel intra- als extramuraal kunnen plaatsvinden en voor wie is die informatie belangrijk. Centraal staan specifieke interventies die als doel hebben werkhervatting te bevorderen. 
    4. Een vierde knelpunt dat naar voren komt is de problematiek die een daadwerkelijke terugkeer naar werk met zich mee brengt. Belangrijk hierbij is de rol van de werkgever en direct leidinggevende. Terugkeer naar werk wordt vaak gecompliceerd door onbegrip en gebrek aan kennis op de werkvloer. De richtlijn zou op dit aspect duidelijkheid moeten geven. De discussie gaat over de vraag, welke informatie een werkgever nodig heeft om inzicht te krijgen in NAH problematiek bij zijn werknemer en welke aanpassingen in het werk mogelijk en nodig zijn. Hierbij speelt de patiënt zelf een belangrijke rol. Een punt van aandacht binnen dit deel van het re-integratieproces is de begeleiding tijdens werken op arbeidstherapeutische basis en het zoeken naar oplossingsrichtingen als werkhervatting moeizaam verloopt of dreigt te mislukken. 
    5. Een belangrijk knelpunt is de vraag welke informatie van de ene naar de andere discipline overgedragen moet worden, bij de terugkeer naar werk van de betrokken NAH patiënt. De patiënt staat centraal in dit proces en informatie moet gericht zijn op de terugkeer naar werk, hetzij eigen werk, hetzij aangepast werk van die patiënt. Daarom is het belangrijk om informatie van de patiënt zelf daarbij te betrekken. De vraag is hoe en in welke vorm dit het beste vorm gegeven kan worden. 
    6. Tenslotte blijkt dat een aantal patiënten met NAH niet binnen 2 jaar volledig hervat in het eigen werk (van Velzen 2009). Deze patiënten zullen in contact komen met een verzekeringsarts van UWV of van een particuliere verzekeringsmaatschappij. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is er in eerste instantie op gericht om de belastbaarheid vast te stellen. Daaruit volgt het al dan niet bestaan van recht op een WIA-, of andere uitkering. Vervolgens dient geanalyseerd te worden, welk werk passend is voor een patiënt en hoe een re-integratietraject vormgegeven dient te worden. Ten behoeve van deze verzekeringsgeneeskundige beoordeling is het belangrijk, om inzicht te krijgen in nog bestaande belemmeringen en mogelijkheden, twee jaar na ontstaan van NAH. 

 

Literatuur

    • Schipper K, Hendrikx A, Dauwerse L, Willems V, Abma T. Deelnemen, geven en zijn - sociaal maatschappelijke participatie van mensen met niet aangeboren hersenletsel vanuit patiëntenperspectief. VU Medisch Centrum, Vakgroep Metamedica, Onderzoeksinstituut EMGO+ Amsterdam, In opdracht van de  Hersenstichting. Januari 2010. 
    • Van Velzen JM, Van Bennekom CAM, Edelaar MHA, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. How many people return to work after acquired brain injury? A systematic review. Brain Injury
    • 2009; 23(6):473-488.
    • van Velzen JM, van Bennekom CA, Edelaar MJ, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Prognostic factors of return to work after acquired brain injury: a systematic review. Brain Inj. 2009 May; 23(5):385-95.

 

Consensusbijeenkomst

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een consensusbijeenkomst georganiseerd. Aan deze bijeenkomst nam de gehele werkgroep deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, worden hieronder vermeld, het zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Hoe kunnen deze knelpunten vertaald worden in de richting van mogelijkheden voor passend werk? 

Met “deze knelpunten” worden in deze richtlijn geïnventariseerde knelpunten bedoeld. Dit zijn geen knelpunten die per definitie pas na 2 jaar manifest worden. Het onderscheid tussen knelpunten die aanwezig zijn vóór 2 jaar en na 2 jaar, is vanuit de literatuur niet te maken. Dit wordt beschreven in de module 'Factoren van invloed op arbeidsparticipatie'.

 

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) komen eveneens een aantal knelpunten naar voren die voor een deel uit de literatuur afkomstige knelpunten overlappen.

 

Knelpunten zijn:

    • vermoeidheid
    • gering uithoudingsvermogen
    • cognitieve problematiek
    • geheugenproblematiek
    • gebrekkige concentratie
    • pijn
    • zwakte lichaamshelft
    • stoornissen motoriek

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde knelpunten?
    • ontbreken er knelpunten die toegevoegd moeten worden?
    • zo ja, welke?

 

Als oplossingen voor deze knelpunten worden genoemd:

    • goede samenwerking tussen disciplines
    • goede informatie aan werkgever en collega’s
    • begrip en flexibiliteit van de kant van de werkgever
    • stapsgewijze terugkeer naar werk
    • steun van familie
    • voorzieningen zoals aanpassing werkvloer, rollator, scootmobiel

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde oplossingen?
    • welke zouden hier volgens u aan toegevoegd moeten worden?
    • hoe kunt u de knelpunten en oplossingen vertalen in de richting van passend werk?

 

Wat is de prognose van functioneren van patiënten met NAH op langere termijn, tot jaren daarna? 

Voor beantwoording van deze vraag werden in de literatuur en in het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) enkele aanknopingspunten gevonden (zie module 'Prognose op langere termijn ten aanzien van arbeidsparticipatie).

 

Hieruit komt naar voren dat na zes maanden in het algemeen geen grote verbetering van het functioneren meer te verwachten is. Zes tot twaalf maanden na een beroerte wordt bij slechts 5-10% van de getroffenen nog herstel van motorische of neuropsychologische stoornissen waargenomen. In de regel is 2 jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct uit de beroerte voortvloeiende stoornissen. Dat neemt niet weg dat zich bij een deel van de patiënten nog veranderingen in de functionele mogelijkheden kunnen voordoen. Bij sommige patiënten neemt het aanpassingsproces meer dan 2 jaar in beslag. Bepaalde vaardigheden kunnen ook nog na die tijd worden aangeleerd.

 

Anderzijds zijn er patiënten die in een latere fase juist meer vermoeidheidsklachten en klachten van depressieve aard krijgen en geleidelijk steeds slechter gaan functioneren.

 

Aan de hand daarvan worden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u het beeld dat hierboven beschreven wordt?
    • geldt bovenstaande ook voor andere NAH aandoeningen, anders dan CVA?
    • zo niet, wat is daarvan dan de prognose ten aanzien van functioneren op langere termijn?
    • geldt het hierboven beschreven beeld voor alle patiënten met een CVA of zijn hier groepen (bijvoorbeeld jongeren) van uitgezonderd?
    • zo ja, heeft dit ook consequenties voor participatie in het arbeidsproces?
    • herkent u het beeld dat bij een deel van de patiënten na verloop van tijd functioneren verslechtert?
    • heeft u ervaring met het op latere termijn aanleren van vaardigheden?

 

Wat is de conclusie ten aanzien van duurzaamheid van arbeidsbeperkingen?

Deze vraag is relevant in het kader van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling. Wanneer er sprake is van volledige (80-100%) arbeidsongeschiktheid en er de komende jaren geen verbetering van arbeidsbeperkingen wordt verwacht, zijn deze arbeidsbeperkingen duurzaam. In dat geval komt betrokkene in aanmerking voor een hogere arbeidsongeschiktheidsuitkering, dan wanneer nog wel verbetering van de arbeidsbeperkingen mogelijk is.

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) kan worden afgeleid, dat verbetering mogelijk is in die gevallen dat nieuwe vaardigheden kunnen worden aangeleerd dan wel een proces van aanpassing veel meer tijd vraagt dan gebruikelijk. Als dit niet het geval is, zijn arbeidsbeperkingen duurzaam.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • kunt u zich vinden in de conclusie zoals hierboven vermeld?
    • heeft u ervaren, dat na 2 jaar verbetering van arbeidsmogelijkheden optreedt, anders dan vanwege hierboven genoemde redenen?
    • geldt bovenstaande redenering ook voor andere aandoeningen binnen de categorie van NAH?

 

Hoe wordt momenteel bepaald of er nog een verbetering of verslechtering kan optreden van de arbeidsmogelijkheden of dat deze niet of nauwelijks te verwachten is? Zijn er extra handvatten om het proces van bepalen van de prognose van arbeidsmogelijkheden te faciliteren?

Deze vraag sluit nauw aan bij de vorige. Opnieuw is het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte een document dat hierop wat duidelijkheid geeft (Gezondheidsraad 2007). De vraag is of dit protocol voldoende houvast biedt.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u op de hoogte van aanwijzingen, criteria of factoren, die leiden tot een andere conclusie dan de huidige veronderstelling (dat arbeidsbeperkingen twee jaar na het optreden van een CVA duurzaam zijn)?
    • zo ja, welke zijn dat?
    • geldt dit voor alle NAH aandoeningen?
    • hoe kun je deze vaststellen?

 

Welke disciplines zijn momenteel betrokken bij re-integratie van de patiënt met NAH?

In een bijgevoegd schema worden allerlei professionals of instanties die mogelijk betrokken zijn bij NAH patiënten genoemd: huisarts, neuroloog, revalidatiearts, psychiater, bedrijfsarts, verzekeringsarts, psycholoog, neuropsycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, arbeidsdeskundige, re-integratieconsulent, maatschappelijk werker, onderwijsinstelling.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • vindt u dat deze disciplines betrokken zijn en is dat ook gewenst?
    • ontbreken disciplines en waarom zijn deze wenselijk?

 

Welke disciplines dienen betrokken te worden bij de re-integratie van NAH patiënten, in welke fase van de aandoening? (diagnose/revalidatie/re-integratie)

 

De werkgroepleden werd verzocht dit aan te geven per discipline.

 

Welke re-integratiebevorderende interventies passen de diverse disciplines momenteel toe en wanneer? Zijn er additionele, bewezen effectieve interventies die re-integratie bevorderen en kunnen deze in de praktijk worden toegepast?

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • van welke re-integratiebevorderende interventies bent u op de hoogte? 
    • kunt u (per interventie) vermelden:
      • soort interventie (korte beschrijving zoals: individueel, groep, fysieke testen, gesprekken, anders, combi)
      • wie de interventie aanbiedt
      • in welke setting de interventie plaatsvindt
      • waar de interventie plaatsvindt (intramuraal, extramuraal , in een revalidatiecentrum, in een re-integratiecentrum
      • wie tot de doelgroep behoort
      • wat de in- en exclusiecriteria zijn
      • wat de interventie inhoudt (schema)
      • waarop de interventie gericht is
      • wat de resultaten zijn
      • hoe lang de interventie duurt
      • of er nazorg is en hoe deze is georganiseerd
      • of de interventie in de praktijk toe te passen is
      • andere belangrijke punten om te noemen

 

Hoe kan de samenwerking tussen de betreffende disciplines worden bevorderd?

Uit het rapport “Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een

inventarisatie van de stand van zaken” (Heeringa 2005) komt naar voren dat als het gaat om samenwerking er twee basale vormen zijn: verwijzing en doorverwijzing.

 

Bij “verwijzing” wordt betrokkene de weg gewezen naar (een van de fasen binnen) de keten van “ontstaan van NAH” richting “werk”. Het gaat om een toeleiding van buitenaf.

 

Bij “doorverwijzing” gaat het om het traject binnen de keten zelf: vindt de cliënt de weg naar een volgende stap in de keten, op het moment dat de cliënt al bekend is met de keten? Alle organisaties die een plek hebben binnen de keten van (betaalde) arbeid zijn potentiële doorverwijzers.

 

Naast “verwijzen” en “doorverwijzen” kan samenwerking verder gaan. Denk aan afspraken over overdracht van gegevens, afstemmen van trajecten, etc.

 

De richtlijn zal op het punt van samenwerking duidelijkheid moeten geven aan de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de terugkeer naar werk van de NAH patiënt. Er zijn daarbij vier fasen te onderscheiden:

    • hoe wordt de verwijzing geregeld?
    • hoe wordt de doorverwijzing geregeld?
    • hoe wordt gezorgd voor terugkoppeling?
    • hoe wordt de nazorg geregeld?

 

Bij deze vragen gaat het er om zorg zo te regelen dat patiënten niet buiten de boot vallen, niet bij aanmelding, niet als ze in het zorgproces (gericht op terugkeer naar werk) verkeren en niet daarna wanneer zorg rond terugkeer naar werk is afgerond.

 

Samenwerkingsafspraken gaan over de vragen bij wie de verwijzing binnenkomt, wat dan de logische stappen zijn, welke informatie verzameld moet worden, hoe deze wordt vastgelegd en wat de reden is voor doorverwijzing en naar wie wordt doorverwezen. Hiervoor dient een protocol ontwikkeld te worden tenzij er goede protocollen voor bestaan.

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u bekend met protocollen die betrekking hebben op samenwerkingsafspraken met het oog op re-integratie in arbeid van NAH patiënten?
    • zo ja, wilt u deze dan meenemen naar de werkgroepvergadering?
    • op welk deel van het re-integratietraject hebben de afspraken betrekking?
    • welke knelpunten werden ondervonden bij de introductie ervan?

 

Hoe verloopt de overdracht tussen de disciplines onderling momenteel en hoe kan deze in de toekomst worden geoptimaliseerd?

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • noteer voor de eigen discipline welke contact- en overdrachtmomenten er zijn als het gaat om aspecten van arbeidsparticipatie of terugkeer naar werk van NAH patiënten met wie u contact heeft. Schrijf dit in een korte bewoording op en neem dit mee naar de werkgroepvergadering.
    • geef eveneens in korte bewoordingen aan wat u hieraan mist.

 

Hoe wordt de continuïteit gewaarborgd?

Deze vraag is te beantwoorden als er voldoende duidelijkheid bestaat over eerdere namelijk hoe ketenzorg gericht op arbeid voor deze groep patiënten vormgegeven dient te worden.

 

Literatuur

    • Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
    • Heeringa N, Mulder A, Bosch L. Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een inventarisatie van de stand van zaken. NIZW. Utrecht, mei 2005.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.