Vroege triage arbeidsparticipatie NAH

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wanneer en hoe kan worden vastgesteld dat er geen perspectieven zijn op enige vorm van deelname aan de arbeidsmarkt van patiënten met niet-aangeboren hersenletsel (NAH)?

 

  • Op welk moment na intreden van het niet aangeboren hersenletsel (NAH) kan worden vastgesteld dat er geen perspectief is op enige vorm van deelname aan de arbeidsmarkt?

 

  • Wat zijn de criteria voor deze beslissing?

Aanbeveling

Bij beoordeling van re-integratiemogelijkheden van een werknemer met traumatisch hersenletsel zijn bovengenoemde bevindingen uit diagnostisch onderzoek mogelijk relevant en dienen om deze reden in dit beoordelingsproces te worden meegenomen.

Overwegingen

Ernst van de klinische toestand bij patiënten met contusio cerebri wordt beoordeeld aan de hand van de ernst van de bewustzijnsstoornis, de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS meet, aan de hand van scores, bewustzijn op 3 onderdelen: het actief openen van de ogen (E-score), de beste motorische reactie van de armen (M-score) en de verbale reactie (V-score); spontaan; of als reactie op aanspreken en geven van opdrachten; of als reactie na toedienen van (pijn)prikkels. De totaalscore op deze onderdelen wordt vastgelegd in de zogenaamde EMV-score, deze score varieert van 3 (diep coma) tot en met 15 (normaal bewustzijn). Aan de hand van deze score kan een indeling gemaakt worden in een licht (EMV 13-15), een matig (EMV 9-12), of een ernstig schedel- en hersenletsel (EMV <8) (Van der Naalt 1994).

 

Een subcategorie van patiënten met matig ernstig hersenletsel (EMV 9-12), die zich presenteren op een afdeling spoedeisende hulp, blijken een heterogene groep voor wat betreft ernst van het letsel, klinisch beloop, neurologisch herstel en prognose op langere termijn (Rimel 1982, Fearnside 1998, Stein 1992, Vitaz 2003). De meesten van hen herstellen na een aantal dagen; anderen verslechteren klinisch, bij hen dient soms neurochirurgisch ingrijpen plaats te vinden; enkelen van hen overlijden of komen in een permanent vegetatieve toestand terecht (Fabbri 2008).

 

Van artsen, die zorg verlenen aan patiënten in een acute fase van hersenletsel, wordt verlangd dat ze snel kunnen beslissen over benodigde interventies bij deze patiënten, bijvoorbeeld neurochirurgisch ingrijpen. Daartoe dienen ze patiënten met een verhoogd risico op een slechte prognose snel te kunnen herkennen. Uit onderzoek, uitgevoerd met als doel de clinicus practicus te ondersteunen in besluitvorming rondom deze patiënten, kwam naar voren dat voorspellers voor een slechte afloop na 6 maanden zijn te detecteren bij opname (Fabbri 2008, Hukkelhoven 2005, Judson 1990). Bij matig ernstig hersenletsel zijn, in tegenstelling tot bij licht hersenletsel, de belangrijkste voorspellers voor een slechte afloop aspecten die te maken hebben met ernst van het letsel (Rimel 1982): namelijk afwijkingen op een vervaardigde CT-scan van de hersenen en bevindingen bij standaard klinisch neurologisch onderzoek. Voorts zijn (hogere) leeftijd en aanwezige coagulopathie van invloed op een slechte prognose.

 

De Orgogozo score lijkt geassocieerd te zijn met een slechte afloop na 3 maanden (Hénon 1995). In Nederland wordt de Orgogozo niet of nauwelijks gebruikt: ernst van acute uitval wordt gemeten met de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, prognostische waarde van de NIHSS score is niet bekend.

 

Een bedrijfsarts, bijvoorbeeld, die in een vroege fase te maken krijgt met beoordeling van re- integratiemogelijkheden van een werknemer met matig traumatisch hersenletsel kan bovenvermelde gegevens gebruiken als ondersteuning van de beoordeling. Een subcategorie van patiënten, bij wie re-integratie niet meer waarschijnlijk is op medische gronden, kan aan de hand van bovenstaande gegevens worden herkend.

Inleiding

Aanleiding voor deze vragen is de behoefte om boven water te krijgen welke subcategorie van niet-aangeboren hersenletsel (NAH) patiënten niet meer in staat is deel te nemen aan de arbeidsmarkt. Deze subgroep bestaat uit individuen die buiten de feitelijke doelgroep van deze richtlijn vallen. Deze subcategorie patiënten heeft mogelijk bepaalde kenmerken waardoor deze zich onderscheidt van de groep overige patiënten bij wie arbeidsparticipatie wel tot de mogelijkheden behoort. Aanvullend is de vraag hoe deze groep patiënten binnen de totale NAH populatie gesignaleerd kan worden en vooral, op welk moment. Lang is aangenomen dat reorganisatie van neurologische functies zich in hoofdzaak in de eerste zes maanden na het optreden van het letsel voltrekt; intussen is duidelijk dat zeker een termijn van een jaar moet worden gehanteerd. Na een beroerte is er een verbetering van functioneren waargenomen na 1 jaar (Hofgren 2007). NAH blijkt met andere woorden een dynamisch proces, ook op langere termijn. Om deze reden kan functioneren op termijn nog dusdanig verbeteren, dat arbeidsparticipatie tot de mogelijkheden gaat behoren. Dit betekent dat een aantal patiënten die in eerste instantie arbeidsongeschikt waren, in een latere fase alsnog kunnen gaan deelnemen aan het arbeidsproces. Bijkomend is dan de vraag of het mogelijk is een subgroep van de populatie NAH patiënten in een vroege fase van de ziekte te herkennen, die er zo slecht aan toe is dat de kans op verbetering in functioneren ook in een latere fase, is uitgesloten. De vraag is met andere woorden, of er bij deze patiënten vroege voorspellers van een slechte afloop in een latere fase (overlijden, vegetatieve toestand, afhankelijkheid) zijn te detecteren.

Conclusies

Vroege voorspellers voor een slechte prognose (overlijden, vegetatieve toestand, ernstige invaliditeit)

 

Niveau 3:

Er is matig bewijs dat bij patiënten met matig ernstig traumatisch hersenletsel de aanwezigheid van een schedelbasisfractuur, een subarachnoïdale bloeding, een subduraal hematoom, coagulopathie, een lage GCS (<11) en een hoge gemodificeerde Marshall categorie (IV en VI) op de CT scan in combinatie van invloed zijn op een slechte afloop (overlijden, persisterende vegetatieve toestand en permanente ernstige invaliditeit) na 6 maanden. 

B: Fabbri et al; 2008

 

Niveau 3:

Er is matig bewijs dat bij matig en ernstig traumatisch hersenletsel in een prognostisch model de factoren leeftijd, motorische respons, pupilreactie, hypoxie (pO2 <60 mm Hg), hypotensie (systolisch <90 mm Hg), computertomografie (CT-) scan (Marshall categorie), subarachnoidale bloeding (op de CT bij opname) voorspellend zijn voor een slechte prognose. 

B: Hukkelhoven et al; 2005

 

Niveau 2:

Er is sterk bewijs dat een hoge gemodificeerde Marshall categorie bij opname (CT scan) de kans op een slechte afloop na 6 maanden verhoogt bij matig en ernstig traumatisch hersenletsel. 

B: Fabbri et al; 2008 en B: Hukkelhoven et al; 2005

 

Niveau 3:

Er is matig bewijs dat de aanwezigheid van unilaterale somatosensory evoked potentials SEP’s of het ontbreken daarvan na 4 dagen, bij patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel een slechte prognose (ernstige invaliditeit, een permanent vegetatieve toestand of overlijden) na 6 maanden voorspelt.

B: Judson et al; 1991

 

Niveau 3:

Er is matig bewijs, dat bij patiënten met cerebrale ischemie het niveau van het bewustzijn bij opname van invloed is op de mortaliteit na 8 dagen. Verder zijn er aanwijzingen dat een eerder doorgemaakte beroerte, een leeftijd boven 70 jaar en een Orgogozo score lager dan 60 het risico op overlijden of afhankelijkheid na 3 maanden verhogen.

B: Hénon et al; 1995

Samenvatting literatuur

Er werden 4 artikelen geselecteerd uit de literatuursearch naar vroege voorspellers voor een slechte afloop, zoals hieronder vermeld onder het kopje 'zoeken en selecteren'. Ze worden hieronder besproken en zijn in een evidence-tabel samengevat (zie 'evidencetabellen').

 

Fabbri et al. onderzochten, in een prospectief cohortonderzoek van redelijke methodologische kwaliteit, niveau B, de voorspellende waarde van factoren op een slechte afloop bij matig ernstig traumatisch hersenletsel. Selectieve “loss-to-follow-up” kon niet geheel worden uitgesloten. De onderzoekspopulatie bestond uit 309 patiënten, die zich presenteerden op de spoedeisende hulp afdeling van een algemeen Italiaans ziekenhuis, met een Glasgow Coma Scale (GCS) variërend van 9 tot 13. De belangrijkste uitkomstmaat in deze studie was een ongunstige afloop 6 maanden na het letsel; daaronder werd verstaan: overlijden, persisterende vegetatieve toestand en permanente ernstige invaliditeit. Zes factoren bleken van invloed op deze slechte prognose: de aanwezigheid van een schedelbasisfractuur, een subarachnoïdale bloeding, een subduraal hematoom, coagulopathie; verder een lage GCS (<11) bij binnenkomst en een hoge gemodificeerde Marshall categorie (IV en VI). De combinatie van deze variabelen voorspelt de afloop na 6 maanden met een hoge sensitiviteit (95.6%)en specificiteit (86.0%)  (Fabbri 2008).

 

Hénon et al. onderzochten, in een valide en toepasbare studie van niveau B, welke klinische en radiologische variabelen in de eerste 24 uur na het optreden van cerebrale ischemie, een dodelijke afloop na 8 dagen en een slechte prognose na 3 maanden beïnvloeden. 152 patiënten met een Transient Ischaemic Attack (TIA) of onbloedig CVA werden onderzocht binnen 24 uur na het optreden van de symptomen. In dit prospectieve cohortonderzoek werd de mortaliteit na 8 dagen vastgesteld, alsmede functioneren na 3 maanden; vaststelling van functioneren gebeurde aan de hand van de Glasgow Outcome Scale. Overlijden na 8 dagen bleek te worden bepaald door het bewustzijnsniveau bij opname. Overlijden en Glasgow Outcome Scale na 3 maanden bleken samen te hangen met een lage score op de Orgogozo schaal bij opname(<60), een doorgemaakt CVA in de voorgeschiedenis en hogere leeftijd (>70 jaar) (Hénon 1995).

 

Hukkelhoven et al. hebben, in een studie van niveau B, met data uit uitgebreide multicenter trials op een methodologisch adequate manier een model ontwikkeld, waarin gegevens bij opname worden gebruikt om de prognose na 6 maanden in te kunnen schatten bij patiënten met matig en ernstig gesloten traumatisch hersenletsel. In dit prognostische model zijn de volgende variabelen verwerkt: leeftijd, motorische reactie, pupilreactie, hypoxie (pO2 < 60mmHg), hypotensie (systolisch < 90mmHg), computertomografie (CT)-scan (Marshall categorie), subarachnoïdale bloeding op de CT-scan bij opname. Hoge leeftijd, een slechte motorische respons, een abnormale pupilreactie en een hoge Marshall score blijken, indien aanwezig, de kans op een slechte afloop na 6 maanden te verhogen. Om voor een individuele patiënt de kans op een slechte prognose te bepalen dienen variabelen te worden gescoord en bij elkaar te worden opgeteld. Voor mortaliteit en slechte afloop worden marginaal verschillende scores gehanteerd maar voor beide uitkomstmaten geldt dat hoe hoger de totaalscore is, des te groter de kans is op respectievelijk mortaliteit of slechte afloop (vegetatieve toestand of ernstige invaliditeit). Voor mortaliteit wordt als volgt gescoord: leeftijd in jaren: 15-39 (0 punten), 40-54 (1 punt), 55-64 (2 punten) en >65 jaar (3 punten); motor score: lokaliseren of opdrachten uitvoeren (0 punten), terugtrekken (1 punt), abnormale flexie (2 punten), geen reactie of extensie (3 punten); pupilreactie: beide ogen (0 punten), één oog (1 punt), geen reactie (2 punten); hypoxie: nee (0 punten), ja (1 punt); hypotensie: nee (0 punten), ja (2 punten); CT Marshall score I of II (0 punten), III (2 punten), IV (4 punten), V of VI (2 punten); subarachnoïdale bloeding: nee (0 punten), ja (2 punten). Wanneer de punten, aangegeven tussen de haakjes, bij elkaar worden opgeteld, kan de kans op een slechte prognose worden bepaald: totaalscore 0-2 punten (0-20% kans op een slechte prognose), totaalscore 3 punten (21-40%), totaalscore 4-5 punten (41-60%), totaalscore 6-7 punten (61-80%), totaalscore 8 punten en hoger (81-100%) (Hukkelhoven 2005).

 

Judson et al. onderzochten, in een in methodologisch opzicht adequate studie van niveau B, de voorspellende waarde van het meten van vroege componenten van elektrofysiologische reacties van de hersenen op prikkels van de huid: somatosensory evoked potentials (SEP) genoemd. Dit prospectieve cohortonderzoek vond plaats bij 100 patiënten met ernstig gesloten traumatisch hersenletsel, opgenomen op een afdeling Intensive Care. De resultaten en bevindingen van deze SEP metingen, die verricht werden gedurende de eerste vier dagen na opname, werden gerelateerd aan de prognose op langere termijn, na 6 maanden. Er bleek een sterke relatie te bestaan tussen de aanwezigheid van bilaterale corticale potentialen en een goed of redelijk herstel na 6 maanden. Bilaterale of unilaterale afwezigheid van deze potentialen bleek geassocieerd te zijn met ernstige invaliditeit, een permanent vegetatieve toestand of zelfs overlijden binnen dezelfde periode (Judson 1990).

 

The Medical Disability Advisor

In de inleiding van de richtlijn (zie aanverwant product 'Algemene inleiding: arbeidsparticipatie bij NAH') werd beschreven, dat er een beperking wordt gehanteerd van het aantal ziektebeelden dat valt onder de noemer “niet-aangeboren hersenletsel”. Alleen de niet-progressieve varianten worden meegenomen, gekenmerkt worden door een acuut begin en al dan niet volledig herstel. Onder deze subcategorie vallen: hersenbeschadiging door een bloedig of onbloedig CVA, als gevolg van een ongeval, vanwege een bacteriële of virale infectie, als consequentie van hypoxie door een hartstilstand, door een intoxicatie of hersenletsel veroorzaakt door een tumor.

 

Bovenvermelde aandoeningen hebben gemeenschappelijk, dat er sprake is van een acuut begin, waarop, in de regel al dan niet volledig herstel volgt. Toch is het beloop van de afzonderlijke aandoeningen in deze subcategorie verschillend. Dit beloop en daaraan gerelateerde herstelduur beïnvloedt per aandoening de te verwachten verzuimduur.

 

“The Medical Disability Advisor” is een handboek waarin over veel aandoeningen een korte klinische schets is opgenomen gevolgd door een uiteenzetting betreffende door deze aandoeningen veroorzaakte beperkingen ten aanzien van werk en verdere ontwikkeling en prognose daarvan (Reed Group 2005). Aandoeningen, die vallen onder hierboven vermelde subcategorie “niet-progressieve NAH”, worden in dit handboek eveneens behandeld. Echter, zo wordt door de auteurs aangegeven, geldt voor elke aandoening afzonderlijk dat de locatie van het letsel, de ernst daarvan, complicaties en “overige factoren”, zoals leeftijd en comorbiditeit, een rol spelen en van invloed zijn op het beloop. Dit Amerikaanse handboek biedt daarom beperkt houvast: er kan slechts een globale indruk worden verkregen over het verwachte beloop van functioneren. Bovendien is het lastig toepasbaar in de Nederlandse setting, waar andere regels en wetten gelden ten aanzien van arbeidsverzuim en arbeidsongeschiktheid. Voor een afzonderlijk individu is dit beloop daarmee dan ook niet te voorspellen, -dit kan heel anders zijn dan dat van een lotgenoot- , met dezelfde aandoening. Bovenvermelde uitgangsvragen zijn met behulp van dit handboek om deze redenen dan ook niet te beantwoorden.

 

Concluderend bieden bevindingen uit literatuuronderzoek handvatten om bovenvermelde uitgangsvragen te beantwoorden.

Reeds in een acute fase van NAH; bij presentatie op een afdeling Spoedeisende Hulp, daarop volgende opname en de dagen daarna; kan bij patiënten met NAH worden vastgesteld dat zij mogelijk een slechte prognose hebben (overlijden, persisterende vegetatieve toestand, permanente ernstige invaliditeit) binnen zes maanden na ontstaan van hersenletsel. Voor deze patiënten is er mogelijk geen perspectief meer is op enige vorm van deelname aan de arbeidsmarkt.

 

Criteria* die ten grondslag liggen aan deze beslissing zijn:

  • Klinisch onderzoek: een lage Glasgow Coma Scale (GCS < 11) bij binnenkomst, lage Orgogozo schaal (< 60) bij opname, abnormale pupilreactie.
  • Radiologisch onderzoek: afwijkingen op CT scan bij opname en na 24 uur: hoge gemodificeerde Marshall categorie (IV en VI), schedelbasisfractuur, subarachnoïdale bloeding, subduraal hematoom.
  • Stollingsstatus: coagulopathie.
  • Voorgeschiedenis: doorgemaakt CVA in het verleden.
  • Demografisch: hoge leeftijd (> 70 jaar).
  • Unilaterale of bilaterale afwezigheid van somatosensory evoked potentials (SEP), gemeten gedurende eerste vier dagen na opname.

* het gaat hierbij om combinaties van factoren

 

Samengevat

Op de vragen op welk moment na optreden van NAH kan worden vastgesteld, dat er geen perspectief meer is op deelname aan de arbeidsmarkt en op grond van welke criteria, kan het volgende antwoord geformuleerd worden:

 

Uit verschillende onderzoeken zijn aanwijzingen gevonden voor factoren die in combinatie zouden kunnen wijzen op een slechte prognose, deze zijn: GCS (<11); lage Orgogozo score (<60); afwijkende pupilreactie; afwijkingen op CT scan bij opname (hoge Marshall categorie, vooral IV en VI); unilaterale of bilaterale afwezigheid van SEP’s. Het blijkt dat in een voorspellend model de factoren: leeftijd, motorische respons, pupilreactie, hypoxie (pO2 <60 mm Hg), hypotensie (systolisch <90 mm Hg), computertomografie (CT-) scan (Marshall categorie), subarachnoidale bloeding (op de CT bij opname) een slechte uitkomst voorspellen en daarmee weinig kans op deelname aan de arbeidsmarkt in de toekomst. Verder blijkt ook een combinatie van variabelen  te weten: aanwezigheid schedelbasisfractuur, subarachnoïdale bloeding, subduraal hematoom, coagulopathie, een lage GCS (<11) en een hoog gemodificeerde Marshall categorie (IV en VI) een slechte afloop na 6 maanden te voorspellen.

Zoeken en selecteren

Beschrijving literatuursearch

Om deze uitgangsvragen te beantwoorden, is allereerst direct beschikbare literatuur bestudeerd, namelijk de Medical Disability Advisor (Reed Group 2005). Voor een notitie daarvan wordt u verwezen naar het kopje 'samenvatting literatuur'.

 

Vervolgens werd gericht gezocht naar relevante wetenschappelijke literatuur in de literatuurdatabase PubMed. De artikelen die uit de search verkregen werden, werden volgens “Patiëntenpopulatie P, Interventie I, Controle C, Outcome O (PICO)-methodiek” gebruikt, zoals beschreven in het Handboek Evidence Based Richtlijnontwikkeling (EBRO) (CBO 2007). Studies werden geselecteerd op basis van de volgende inclusiecriteria:

 

  • P: individu met niet-progressieve NAH en (een relatie met) werk*

 

  • I: vroege voorspellers voor volledige arbeidsongeschiktheid

 

  • O: geen arbeidsparticipatie mogelijk, met andere woorden “volledige arbeidsongeschiktheid”

 

*Een “relatie met werk” betekent dat de patiënt, voordat de aandoening manifest werd, aan het werk was, of een Werkloosheidswet (WW)-uitkering ontving.

 

Beschrijving literatuurselectie

In PubMed werden 27 referenties gevonden, na een selectie op titels, abstracts en vervolgens het volledige artikel, bleven er 4 studies over die onder het kopje “Samenvatting van de literatuur” worden besproken (Fabbri 2008, Hénon 1995, Hukkelhoven 2005, Judson 1990).

 

De methodologische kwaliteit van de studies werd door een van de onderzoekers beoordeeld aan de hand van literatuurbeoordelingsformulieren van het CBO-TNO (Handboek EBRO, Bijlage G, Literatuurbeoordelingsformulieren). Een tweede onderzoeker controleerde deze beoordelingen steekproefsgewijs; sporadisch waren de beoordelingen verschillend, door onderling overleg werd consensus bereikt (CBO 2007).

Referenties

  1. CBO. Handboek Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Oorspronkelijke publicatie: April 2005 Update: November 2007.
  2. Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, Stein SC, Vandelli A. Early predictors of unfavourable outcome in subjects with moderate head injury in the emergency department. J Neurol 10 Neurosurg Psychiatry. 2008 May; 79(5):567-73.
  3. Fearnside M, McDougall P. Moderate head injury: a system of neurotrauma care. Aust N Z J Surg. 1998 Jan;68(1):58-64.
  4. Hénon H, Godefroy O, Leys D, Mounier-Vehier F, Lucas C, Rondepierre P, Duhamel A, Pruvo JP. Early predictors of death and disability after acute cerebral ischemic event. Stroke. 1995 Mar; 26(3):392-8.
  5. Hofgren C, Björkdahl A, Esbjörnsson E, Sunnerhagen KS. Recovery after stroke: cognition, ADL function and return to work. Acta Neurol Scand. 2007 Feb; 115(2):73-80.
  6. Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Habbema JD, Farace E, Marmarou A, Murray GD, Marshall LF, Maas AI. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and validation of a prognostic score based on admission characteristics. J Neurotrauma. 2005 Oct; 22(10):1025-39.
  7. Judson JA, Cant BR, Shaw NA. Early prediction of outcome from cerebral trauma by somatosensory evoked potentials. Crit Care Med. 1990 Apr; 18(4):363-8.
  8. Reed Group, The Medical Disability Advisor, Workplace Guidelines for Disability Duration, Fifth Edition, Presley Reed, MD Editor-in-Chief, Reed Group, LLC. 2005.
  9. Rimel RW, Giordani B, Barth JT, Jane JA. Moderate head injury: completing the clinical spectrum of brain trauma. Neurosurgery. 1982 Sep;11(3):344-51.
  10. Stein SC, Ross SE. Moderate head injury: a guide to initial management. J Neurosurg. 1992 Oct;77(4):562-4.
  11. van der Naalt J, van Zomeren AH, Minderhoud JM. Schedel- en hersenletsel bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2279-83
  12. Vitaz TW, Jenks J, Raque GH, Shields CB. Outcome following moderate traumatic brain injury. Surg Neurol. 2003 Oct;60(4):285-91.

Evidence tabellen

De volgende evidencetabellen hebben betrekking op deze module:

 

  • Fabbri
  • Hénon
  • Hukkelhoven
  • Judson

 

Fabbri

Reference (first author, year of

publication, country

Fabbri, 2008,

Italy

Design

Cohort study

Demographic data

(total number of subjects (N), gender male/female M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Individuals, included within 24 hrs from trauma, with moderate

TBI (GCS 9-13) followed for 6 months

N = 309

M/F

72/28%

median age 50, IQR 30-75

Variables and used instruments

CT scan within 2 hours from admission,

subsequent CT scans, Abbreviated Injury Scale (AIS), Injury Severtiy Score (ISS), Modified Marshall classification,

Laboratory tests (coagulation status, blood levels alcohol and drugs)

Factors positively associated with

outcome

Early predictors of unfavourable outcome:

GCS after emergency department stabilisation, Marshall category, Subdural hematoma, Coagulopathy, Subarachnoid haemorrhage,

Basal skull fracture

Factors negatively associated with

outcome

 

Outcome

Unfavourable outcome at 6 months after TBI:

Death

Permanent vegetative state

Permanent severe disability

Measured by the Glasgow Outcome Scale

Evidence

B

 

Hénon

Reference (first author, year of

publication, country

Hénon, 1995, France

Design

Cohort study

Demographic data

(total number of subjects (N), gender male/female M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Patients with an acute ischemic event evaluated within 24

hrs after symptom onset

N=152

TIA (N=30) CVA (N=122) M/F 89/63

Age mean 62.6 range 24-100

Variables and used instruments

Age, Sex, Body mass index, Pulse rate, Mean arterial blood

pressure,

Glucose level, Hematocrit, Orgogozo score,

Level of consciousness, Swallowing disturbances, Hemianopia,

CT-scan data, History of stroke,

Recent headache, Atrial fibrillation

Factors positively associated with

outcome

Early death (day 8) depended on:

Level of consciousness at admission

Death or dependence at month 3 (GOS scores 3-5)

depended on:

Severity of the clinical deficits assessed within 24 hours

(Orgogozo score <60), Previous stroke,

age >70

Factors negatively associated with

outcome

 

Outcome

8-day mortality rate

3-month functional outcome (Glasgow Outcome Scale )

Evidence

B

 

Hukkelhoven

Reference (first

author, year of publication, country

Hukkelhoven, 2005,

the Netherlands

Design

Prospectively collected data from 2 RCT populations of 2 multicenter clinical

trials on the drug Tirilazad Mesylate

Demographic data

(total number of subjects (N),

gender male/female

M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Closed Traumatic Brain Injury (TBI) moderate (GCS 9-12) or severe (GCS 3-8)

N = 2269

M/F 77/23%,

Age mean 33 (15-65)

Variables and used

instruments

On admission:

Age,

Motor score, Pupillary reactivity, Hypoxia (pO2 below 60mmHg), Hypotension (systolic below 90mmHg),

CT classification (I: no visible intracranial pathology, II: midline shift 0-5 mm, III: cisterns compressed or absent with midline shift 0-5 mm, IV: midline shift

> 5 mm, V: any lesion surgically evacuated, VI: high- or mixed-density lesion >

25 mm, not surgically evacuated)  Traumatic subarachnoid haemorrhage

Assessed within 4 hours after injury

Factors positively

associated with outcome

Predicted probability of mortality or unfavorable outcome is higher if higher

sumscore on prognostic score chart including predictors: (low score->high score)

Age (15-39, 40-54, 55-64, >65),

Motor score (none/extensor, abnormal flexion, withdraws, localizes/obeys), Pupillary reactivity (both react, one reacts, none reacts),

Hypoxia (no, yes), Hypotension (no, yes),

CT classification (I or II, III, IV, V or VI),

Traumatic subarachnoid hemorrhage (no, yes)

Factors negatively

associated with outcome

 

Outcome

Death and unfavorable outcome (GOS) at 6 months after TBI

Evidence

B

 

Judson

Reference (first author, year of publication, country

Judson, 1990, New Zealand

Design

Cohort study

Demographic data

(total number of subjects (N),

gender male/female M/F, age mean, SD range, injury severity)

Patients with severe TBI (GCS 3-8) Absence of previous brain disease

N = 100

M/F 73/27%,

Age median 20  (10-70)

Variables and used

instruments

Somatosensory evoked potentials (SEP) during the first 4 days after

TBI

SEP recorded on at least three of the first 4 days

Factors positively associated

with outcome

Strong association between the presence of bilateral cortical

potentials and a good recovery or moderate disability 6 months after injury

Factors negatively associated

with outcome

Bilateral or unilateral absence of cortical potential was associated

with severe disability, persistent vegeta tive state, or death

Outcome

Death

Disability Good recovery

6 months after injury

Evidence

B

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Algemene gegevens

Multidisciplinaire Richtlijn voor Beoordelen, Behandelen en Begeleiden

“Niet aangeboren hersenletsel” (NAH) is een verzameling van aandoeningen waarbij door een traumatische of niet-traumatische oorzaak hersenbeschadiging is ontstaan, anders dan voor of rondom de geboorte. In deze richtlijn zijn niet-progressieve aandoeningen onderwerp van studie, waarbij na een (sub)acuut begin nadruk ligt op herstel van arbeidsmogelijkheden. In Nederland worden jaarlijks circa 60.000 mensen in ziekenhuizen geregistreerd met diagnose niet-progressieve NAH. Ruim de helft van de patiënten met traumatisch hersenletsel en 30% van de patiënten met niet-traumatisch hersenletsel behoort tot de beroepsbevolking. Slechts 40% van degenen, die werkzaam waren voor het letsel optrad, is na 2 jaar weer aan het werk. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid dient verbeterd te worden. Een multidisciplinaire, zorgproces-overkoepelende richtlijn waarbij beroepsgroepen samenwerken ten aanzien van arbeidsparticipatie bij NAH is wenselijk: een richtlijn voor beoordeling, behandeling en begeleiding (3B-richtlijn).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is het stroomlijnen van het proces dat start bij manifestatie van klachten en ziekteverzuim tot en met werkhervatting en de periode daarna. Het doel is inzicht te verschaffen ten aanzien van factoren en interventies die van invloed zijn op werkhervatting gedurende het gehele proces. Adviezen worden gegeven met betrekking tot onderlinge afstemming van zorg ten aanzien van arbeidsparticipatie tussen zorgverlenende en begeleidende disciplines, betrokken bij een patiënt met NAH. Voorts worden aanbevelingen geformuleerd om onderlinge samenwerking en informatie-uitwisseling tussen betreffende disciplines te bevorderen. Hierdoor wordt arbeidsparticipatie bij deze groep patiënten maximaal bevorderd en de bestaande kloof tussen kliniek en arbeidsparticipatie neemt af.

Samenstelling werkgroep

Alle disciplines rondom de zorg van een patiënt met NAH zijn betrokken bij de totstandkoming van deze richtlijn. Arbeidsparticipatie is het centrale, zorgproces overkoepelende thema van deze richtlijn. Om onderlinge informatie-uitwisseling ten aanzien van arbeidsparticipatie te optimaliseren en zorgverlening daaromtrent op elkaar af te stemmen zijn disciplines vertegenwoordigd die bij het proces zijn betrokken. Het draagvlak voor deze richtlijn wordt daarmee geoptimaliseerd. De betreffende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen zijn benaderd een werkgroeplid voor te dragen met expertise, die herkenbaar is voor de achterban en gesteund wordt door de vereniging. Zeker niet in de laatste plaats heeft de patiënt als ervaringsdeskundige en als belanghebbende zijn inbreng. Bekendheid met de richtlijn brengt met zich mee dat een patiënt een eigen verantwoordelijkheid kan dragen zijn zorgproces te controleren en zorgverleners waar nodig kan aanspreken op hun verantwoordelijkheden.


Samenstelling werkgroep

Kerngroep

  • Dr. C.A.M. van Bennekom, revalidatiearts, revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee, voorzitter. 
  • Prof. dr. H. Wind, verzekeringsarts, bijzonder hoogleraar Verzekeringsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam en senior onderzoeker Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, secretaris.
  • Mw. prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam.
  • Mw. drs. B.H.P.M. Donker-Cools, verzekeringsarts en onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam. 

 

Werkgroepleden 

  • Dr. G. Beusmans, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, MUMC+, Maastricht en NHG, Utrecht.
  • Dr. W. de Boer, verzekeringsarts en senior onderzoeker, TNO, Hoofddorp (tot november 2010).
  • Mw. A. Cremers, Hersenstichting, Expertgroep NAH en Stichting Hersenletsel Organisatie Nederland, Schijndel.
  • Drs. D. Eenkhoorn, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Het Roessingh, Enschede.
  • Dr. G.J. Geurtsen, klinisch neuropsycholoog, Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Arnhem, per 1 augustus 2011 Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch.
  • Mw. dr. P.H. Goossens, revalidatiearts, Rijnlands Revalidatie Centrum, Leiden.
  • Mw. P.J.M van Gorp-Cloin, de Nederlandse CVA-Vereniging Samen Verder, bestuurslid Zorg, Berkel Enschot.
  • Dr. W.B. Gunning, neuroloog, Kempenhaeghe, Heeze en afdeling neurologie, UMCN, Nijmegen.
  • Mw. drs. M. van Heugten, stafverzekeringsarts, UWV, Eindhoven.
  • Dhr. H. Jonker, arbeidsdeskundige en patiëntenvereniging Cerebraal, Broek op Langedijk.
  • Drs. J. Konijnenburg, bedrijfsarts, Human Capital Care Arbozorg Zuid Nederland, Son.
  • Mw. C.F. Kortbeek, ergotherapeut, therapeut Arbeidsrevalidatie, Reade, Amsterdam. 
  • Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, jeugdarts n.p. en senior adviseur richtlijnen, CBO-TNO, Utrecht.
  • Dr. J.A.G. Wijnen, verzekeringsarts, UWV, Eindhoven (vanaf november 2010).

 

Overzicht betrokken disciplines

Tijdens het proces, dat begint op het moment dat NAH manifest wordt en doorloopt tot na werkhervatting zijn potentieel vele organisaties en beroepsgroepen betrokken. Door werkgroepleden, patiënten en werkgevers werden talrijke disciplines genoemd die relevant zijn voor een re-integratietraject.

 

Disciplines worden hieronder weergegeven:

  • Neuroloog
  • Neurochirurg
  • Neuropsycholoog of GZ psycholoog
  • Huisarts
  • Wijkverpleegkundige
  • Gemeente
  • Stichting MEE
  • Revalidatiearts
  • Ergotherapeut
  • Fysiotherapeut
  • Bewegingsagoog
  • Logopedist
  • Neurolinguïst
  • Cognitief trainer
  • Psycholoog
  • Psychiater
  • Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige
  • Bedrijfsarts
  • Arbeidsdeskundige
  • (Bedrijfs)maatschappelijk werk
  • Re-integratieconsulent
  • Jobcoach
  • Coworker
  • Werkgever
  • HRM en leiding
  • Onderwijsinstelling
  • Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)
  • Verzekeringsarts
  • Mantelzorg
  • Patiënt
  • Kerncoördinator of casemanager, eventueel binnen een kern van disciplines

 

Deze lijst zou nog verder aangevuld kunnen worden: bijvoorbeeld voor professionals werkzaam in de (arbeids)revalidatie worden verscheidene benamingen gehanteerd.

 

In het algemeen maakt het niet zozeer uit wat voor achtergrond iemand heeft: kennis over NAH en ervaring in de praktijk zijn veel meer een vereiste.

Belangenverklaringen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn werd financiering verkregen van ZonMw. Alle werkgroepleden hebben verklaard de afgelopen 3 jaar niet actief te zijn geweest in relatie tot het onderwerp van de richtlijn, waarbij er sprake was van sponsoring door de industrie. Er is geen sprake van belangenverstrengeling,  die bijdrage van individuele werkgroepleden aan de ontwikkeling van deze richtlijn in de weg staan. De verklaringen liggen ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroepgesprek patiënten

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een focusgroepgesprek met patiënten georganiseerd. Zij zijn ervaringsexperts, die informatie en kennis kunnen overdragen over relevante aspecten met betrekking tot niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) en werk. Door de drie werkgroepleden, die de patiëntenverenigingen vertegenwoordigen, werden patiënten benaderd.

 

Naast patiënten werden tevens mantelzorgers benaderd deel te nemen aan het focusgroepgesprek. Informatie van deze mantelzorgers is eveneens relevant voor deze richtlijn. Zij zijn degenen, die informatie kunnen verschaffen over de invloed van terugkeer naar werk op privésituatie en sociaal leven.

 

Aan deze bijeenkomst namen acht patiënten en één mantelzorger deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, werden tevoren aan de deelnemers voorgelegd, waardoor zij in de gelegenheid werden gesteld er al voor de geplande bijeenkomst over na te denken. De vragen zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de patiënten worden hieronder weergegeven:

    • Wie (welke hulpverleners, behandelaars, anderen) zijn allemaal betrokken geweest toen het ging om terugkeer naar werk nadat u door NAH uw werk heeft moeten staken?
    • Hoe verliep de overdracht?
    • Welke behandeling, begeleiding of training, gericht op terugkeer naar werk, heeft u gekregen?
    • Wat is uw ervaring met hoe het u verging in de loop van de jaren die volgden, nadat u door niet-aangeboren hersenletsel was getroffen?

 

Vragen die werden voorgelegd aan de mantelzorger worden hieronder weergegeven:

    • Wat zijn de knelpunten waar u tegenop loopt als het gaat om de werkhervatting van NAH patiënten?
    • Hoe verliep de overdracht tussen de disciplines, die betrokken waren bij het proces van behandelen, begeleiden en beoordelen van de NAH patiënt?
    • Wat is uw ervaring met hoe het met de NAH patiënt ging in de loop van de jaren?

 

Focusgroepgesprek werkgevers

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren werd een focusgroepgesprek met werkgevers georganiseerd. Werkgevers lopen eveneens op tegen belemmeringen en obstakels die te maken hebben met arbeidsparticipatie van hun werknemer met niet-aangeboren hersenletsel (NAH).

 

De werkgevers die werden uitgenodigd voor deze bijeenkomst waren genomineerd voor of winnaar van de “Hersenbokaal” of hebben ervaring opgedaan bij terugkeer naar werk van één of meerdere van hun werknemers met NAH. Zes werkgevers namen deel; een zevende werd apart geïnterviewd daar hij niet in de gelegenheid was aan het focusgroepgesprek deel te nemen.

 

Evenals de patiënten werden de werkgevers afgeleiden van uitgangsvragen voorgelegd, als voorbereiding op de bijeenkomst.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de werkgevers worden hieronder weergegeven:

    • Welke knelpunten heeft u als werkgever ervaren ten aanzien van de re-integratie van de werknemer met niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) zowel op korte als ook lange termijn?
    • Welke oplossingen heeft u bedacht om deze knelpunten weg te nemen of met deze knelpunten om te gaan?
    • Welke informatie wenst u ten aanzien van arbeidsparticipatie van de werknemer met NAH en van wie? Had u aanvullend begeleiding of behoefte hieraan en zo ja, door wie?
    • Welke knelpunten waren er ten aanzien van aanpassingen (op alle vlakken) in het werk?

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Om daadwerkelijke toepassing en draagvlak van de richtlijn te bevorderen, is er bij de samenstelling van de werkgroep rekening mee gehouden dat alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn, alsmede de patiënt zelf in de hoedanigheid van vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen.

 

De patiënt is bij het proces van de richtlijnontwikkeling nadrukkelijk betrokken. Bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt aandacht besteed aan de vraag naar verantwoordelijkheid voor beheer en onderhoud van de richtlijn. Daarover wordt in de richtlijn een advies opgenomen. De richtlijn is na afronding van de ontwikkeling verspreid onder relevante beroeps- en patiëntenverenigingen. Implementatie gebeurt nadat beroepsverenigingen de richtlijn hebben geautoriseerd. Gedurende het ontwikkeltraject is bij het formuleren van de aanbevelingen rekening gehouden met bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie. Verder zijn adviezen gegeven voor de implementatie van de richtlijn, zoals:

 

  • Een protocol voor uitwisseling van informatie tussen verschillende zorgverlenende disciplines enerzijds en overdracht van informatie aan patiënten zelf anderzijds.

 

  • Relevante gegevens over factoren of interventies, die een positieve of negatieve invloed hebben op arbeidsparticipatie, worden opgenomen in een patiëntenversie van deze richtlijn. Daarmee wordt deze informatie toegankelijk voor patiënten zelf, alsmede voor alle disciplines die op enigerlei wijze betrokken zijn bij arbeidsparticipatie van deze groep patiënten.

 

  • Een patiëntendossier dat wordt opgebouwd en waaraan stukken worden toegevoegd. Dit dossier kan worden meegenomen door een patiënt, die het in eigen beheer krijgt. In dat dossier is informatie te vinden over medische gegevens, voor zover ze van belang zijn voor de beoordeling van de mogelijkheden tot arbeidsparticipatie. Verder wordt vermeld op welke wijze voor een individuele patiënt een traject naar arbeidsparticipatie vormgegeven moet worden, inclusief een tijdsplanning en een analyse van eventuele stagnatie daarvan.

Contactgegevens van bij deze patiënt betrokken zorgverleners worden eveneens daaraan toegevoegd.

Werkwijze

Een multidisciplinaire werkgroep werd samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van beroepsverenigingen met expertise op het gebied van NAH, onderzoekers en richtlijnadviseurs. Om inbreng van patiënten te waarborgen namen afgevaardigden van patiëntenorganisaties deel.

Knelpunten uit de praktijk met betrekking tot arbeidsparticipatie dienden als basis voor het formuleren van een zestal uitgangsvragen over “vroege triage”, “belemmeringen” (bij patiënten, omgeving en werkgever), “effectieve interventies”, “werkgebonden factoren”, “prognose op langere termijn” en “multidisciplinaire samenwerking” ten aanzien van arbeidparticipatie. De uitgangsvragen vormen de leidraad van deze richtlijn en werden uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode. Per uitgangsvraag werden artikelen gezocht, door het verrichten van systematische zoekacties in PubMed, volgens “PICO” (Patient-Intervention-Control- Outcome) methodiek. Gevonden artikelen werden op relevantie beoordeeld aan de hand van inclusiecriteria. Eveneens vond evaluatie van de methodologische kwaliteit plaats. Steekproefsgewijs werden de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker; in het incidentele geval dat deze verschilden, werd consensus bereikt. De geselecteerde studies werden gegradeerd naar mate van bewijskracht en gebruikt als onderbouwing van conclusies in de richtlijn. Wetenschappelijk bewijs vormde de basis voor het formuleren van aanbevelingen. Naast bewijs uit de literatuur werden ervaringen van patiënten en professionals uit de praktijk meegewogen aangezien uitgangsvragen voor deze richtlijn niet volledig vanuit de literatuur waren te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd kwalitatief onderzoek verricht: een consensusbijeenkomst met de richtlijnwerkgroep, een focusgroepgesprek met 8 patiënten en 1 mantelzorger en een focusgroepgesprek met 7 werkgevers. Vragen afgeleid van de uitgangsvragen vormden de basis voor de focusgroepbijeenkomsten.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode (CBO 2007). De richtlijn is waar mogelijk, gebaseerd op bewijs uit (peer-reviewed) gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Per uitgangsvraag zijn relevante artikelen, gepubliceerd in de afgelopen 20 jaar, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline. Tevens zijn artikelen uit referentielijsten van reeds geselecteerde artikelen gehaald. Beoordeling van de methodologische kwaliteit heeft plaats gevonden met behulp van literatuurbeoordelingsformulieren van de EBRO-handleiding van het CBO-TNO (CBO 2007). Steekproefsgewijs zijn de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker of een werkgroeplid; in het incidentele geval dat de beoordeling verschilde, werd consensus bereikt. De “level of evidence” (zie 'zoekverantwoording') is eveneens bepaald door gebruikmaking van de handleiding EBRO (CBO 2007). Een overzicht van de consensusbijeenkomst vindt u na de knelpuntenanalyse.

 

Level of evidence

Geselecteerde artikelen worden beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs:

 

 

Interventie

Diagnostisch

accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen,

etiologie, Prognose

A1

 

 

 

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek

van goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest (een

‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende

een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort

onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder

valt ook patiënt- controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder

A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend

onderzoek

 

 

D

Mening van

deskundigen

 

 

 

Voor indeling van de methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies wordt een aparte tabel gebruikt. Beoordeling gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid of plausibiliteit van een studie:

  

Niveau

Studie

++

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen:

meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

+

Geloofwaardige studie

+/-

Studie waarvan de geloofwaardigheid

twijfelachtig is

-

Weinig geloofwaardige studie

 

Op basis van de beschikbare literatuur worden een of meerdere conclusies geformuleerd. De gebruikte literatuur in de conclusies wordt gegradeerd naar de mate van bewijs volgens bovenstaande indelingen. Op basis van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs wordt een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie zoals hieronder wordt weergegeven:

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op basis van de resultaten uit literatuuronderzoek (van Velzen 2009), een rapport van de Hersenstichting (Schipper 2010) en op grond van gesprekken met verschillende vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen zijn knelpunten vastgesteld die in de richtlijn “NAH en Arbeidsparticipatie” aan de orde worden gesteld.

 

Knelpunten hebben betrekking op het hele traject, dat een patiënt doormaakt vanaf het moment dat hersenletsel manifest wordt tot en met werkhervatting en de periode daarna. Daarbij staat het patiëntenperspectief centraal.

 

Aan de hand van onderstaande knelpunten worden uitgangsvragen geformuleerd, waarop de richtlijn een antwoord geeft.

    1. Niet voor alle patiënten met NAH is er een perspectief op deelname aan de arbeidsmarkt. Als dat perspectief er niet is, is het belangrijk om al in een vroeg stadium vast te stellen wie wel en wie niet zo ver zal herstellen dat aan werkhervatting in een of andere vorm gedacht kan worden. Het is de groep die naar verwachting weer zal kunnen deelnemen aan het arbeidsproces, voor wie deze richtlijn ontwikkeld wordt. Dit knelpunt heeft betrekking op het selecteren van de patiënten en het vaststellen van criteria, die aanleiding zijn om te veronderstellen dat werkhervatting in enigerlei vorm weer mogelijk zal zijn. 
    2. Een belangrijke klacht van patiënten met NAH is dat vaak niet voldoende duidelijk is bij anderen wat de belemmeringen zijn die zij ondervinden op hun weg terug naar werk. Patiënten zelf hebben daar vaak geen goed beeld van. Inzicht in de belemmeringen die worden ondervonden is daarom belangrijk. 
    3. Een volgende stap is om te bepalen welke behandelinterventies effectief zijn als het gaat om terugkeer naar werk. Aangenomen kan worden, dat er veel bekend is over interventies die leiden tot een verbetering van functioneren (vooral curatieve interventies). Maar of er effectieve interventies voorhanden zijn als het gaat om werkhervatting, is onbekend. Een ander knelpunt is de vraag, wanneer inzet van interventies zinvol is. Welke informatie is belangrijk met het oog op het selecteren van de interventies die zowel intra- als extramuraal kunnen plaatsvinden en voor wie is die informatie belangrijk. Centraal staan specifieke interventies die als doel hebben werkhervatting te bevorderen. 
    4. Een vierde knelpunt dat naar voren komt is de problematiek die een daadwerkelijke terugkeer naar werk met zich mee brengt. Belangrijk hierbij is de rol van de werkgever en direct leidinggevende. Terugkeer naar werk wordt vaak gecompliceerd door onbegrip en gebrek aan kennis op de werkvloer. De richtlijn zou op dit aspect duidelijkheid moeten geven. De discussie gaat over de vraag, welke informatie een werkgever nodig heeft om inzicht te krijgen in NAH problematiek bij zijn werknemer en welke aanpassingen in het werk mogelijk en nodig zijn. Hierbij speelt de patiënt zelf een belangrijke rol. Een punt van aandacht binnen dit deel van het re-integratieproces is de begeleiding tijdens werken op arbeidstherapeutische basis en het zoeken naar oplossingsrichtingen als werkhervatting moeizaam verloopt of dreigt te mislukken. 
    5. Een belangrijk knelpunt is de vraag welke informatie van de ene naar de andere discipline overgedragen moet worden, bij de terugkeer naar werk van de betrokken NAH patiënt. De patiënt staat centraal in dit proces en informatie moet gericht zijn op de terugkeer naar werk, hetzij eigen werk, hetzij aangepast werk van die patiënt. Daarom is het belangrijk om informatie van de patiënt zelf daarbij te betrekken. De vraag is hoe en in welke vorm dit het beste vorm gegeven kan worden. 
    6. Tenslotte blijkt dat een aantal patiënten met NAH niet binnen 2 jaar volledig hervat in het eigen werk (van Velzen 2009). Deze patiënten zullen in contact komen met een verzekeringsarts van UWV of van een particuliere verzekeringsmaatschappij. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is er in eerste instantie op gericht om de belastbaarheid vast te stellen. Daaruit volgt het al dan niet bestaan van recht op een WIA-, of andere uitkering. Vervolgens dient geanalyseerd te worden, welk werk passend is voor een patiënt en hoe een re-integratietraject vormgegeven dient te worden. Ten behoeve van deze verzekeringsgeneeskundige beoordeling is het belangrijk, om inzicht te krijgen in nog bestaande belemmeringen en mogelijkheden, twee jaar na ontstaan van NAH. 

 

Literatuur

    • Schipper K, Hendrikx A, Dauwerse L, Willems V, Abma T. Deelnemen, geven en zijn - sociaal maatschappelijke participatie van mensen met niet aangeboren hersenletsel vanuit patiëntenperspectief. VU Medisch Centrum, Vakgroep Metamedica, Onderzoeksinstituut EMGO+ Amsterdam, In opdracht van de  Hersenstichting. Januari 2010. 
    • Van Velzen JM, Van Bennekom CAM, Edelaar MHA, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. How many people return to work after acquired brain injury? A systematic review. Brain Injury
    • 2009; 23(6):473-488.
    • van Velzen JM, van Bennekom CA, Edelaar MJ, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Prognostic factors of return to work after acquired brain injury: a systematic review. Brain Inj. 2009 May; 23(5):385-95.

 

Consensusbijeenkomst

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een consensusbijeenkomst georganiseerd. Aan deze bijeenkomst nam de gehele werkgroep deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, worden hieronder vermeld, het zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Hoe kunnen deze knelpunten vertaald worden in de richting van mogelijkheden voor passend werk? 

Met “deze knelpunten” worden in deze richtlijn geïnventariseerde knelpunten bedoeld. Dit zijn geen knelpunten die per definitie pas na 2 jaar manifest worden. Het onderscheid tussen knelpunten die aanwezig zijn vóór 2 jaar en na 2 jaar, is vanuit de literatuur niet te maken. Dit wordt beschreven in de module 'Factoren van invloed op arbeidsparticipatie'.

 

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) komen eveneens een aantal knelpunten naar voren die voor een deel uit de literatuur afkomstige knelpunten overlappen.

 

Knelpunten zijn:

    • vermoeidheid
    • gering uithoudingsvermogen
    • cognitieve problematiek
    • geheugenproblematiek
    • gebrekkige concentratie
    • pijn
    • zwakte lichaamshelft
    • stoornissen motoriek

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde knelpunten?
    • ontbreken er knelpunten die toegevoegd moeten worden?
    • zo ja, welke?

 

Als oplossingen voor deze knelpunten worden genoemd:

    • goede samenwerking tussen disciplines
    • goede informatie aan werkgever en collega’s
    • begrip en flexibiliteit van de kant van de werkgever
    • stapsgewijze terugkeer naar werk
    • steun van familie
    • voorzieningen zoals aanpassing werkvloer, rollator, scootmobiel

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde oplossingen?
    • welke zouden hier volgens u aan toegevoegd moeten worden?
    • hoe kunt u de knelpunten en oplossingen vertalen in de richting van passend werk?

 

Wat is de prognose van functioneren van patiënten met NAH op langere termijn, tot jaren daarna? 

Voor beantwoording van deze vraag werden in de literatuur en in het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) enkele aanknopingspunten gevonden (zie module 'Prognose op langere termijn ten aanzien van arbeidsparticipatie).

 

Hieruit komt naar voren dat na zes maanden in het algemeen geen grote verbetering van het functioneren meer te verwachten is. Zes tot twaalf maanden na een beroerte wordt bij slechts 5-10% van de getroffenen nog herstel van motorische of neuropsychologische stoornissen waargenomen. In de regel is 2 jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct uit de beroerte voortvloeiende stoornissen. Dat neemt niet weg dat zich bij een deel van de patiënten nog veranderingen in de functionele mogelijkheden kunnen voordoen. Bij sommige patiënten neemt het aanpassingsproces meer dan 2 jaar in beslag. Bepaalde vaardigheden kunnen ook nog na die tijd worden aangeleerd.

 

Anderzijds zijn er patiënten die in een latere fase juist meer vermoeidheidsklachten en klachten van depressieve aard krijgen en geleidelijk steeds slechter gaan functioneren.

 

Aan de hand daarvan worden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u het beeld dat hierboven beschreven wordt?
    • geldt bovenstaande ook voor andere NAH aandoeningen, anders dan CVA?
    • zo niet, wat is daarvan dan de prognose ten aanzien van functioneren op langere termijn?
    • geldt het hierboven beschreven beeld voor alle patiënten met een CVA of zijn hier groepen (bijvoorbeeld jongeren) van uitgezonderd?
    • zo ja, heeft dit ook consequenties voor participatie in het arbeidsproces?
    • herkent u het beeld dat bij een deel van de patiënten na verloop van tijd functioneren verslechtert?
    • heeft u ervaring met het op latere termijn aanleren van vaardigheden?

 

Wat is de conclusie ten aanzien van duurzaamheid van arbeidsbeperkingen?

Deze vraag is relevant in het kader van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling. Wanneer er sprake is van volledige (80-100%) arbeidsongeschiktheid en er de komende jaren geen verbetering van arbeidsbeperkingen wordt verwacht, zijn deze arbeidsbeperkingen duurzaam. In dat geval komt betrokkene in aanmerking voor een hogere arbeidsongeschiktheidsuitkering, dan wanneer nog wel verbetering van de arbeidsbeperkingen mogelijk is.

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) kan worden afgeleid, dat verbetering mogelijk is in die gevallen dat nieuwe vaardigheden kunnen worden aangeleerd dan wel een proces van aanpassing veel meer tijd vraagt dan gebruikelijk. Als dit niet het geval is, zijn arbeidsbeperkingen duurzaam.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • kunt u zich vinden in de conclusie zoals hierboven vermeld?
    • heeft u ervaren, dat na 2 jaar verbetering van arbeidsmogelijkheden optreedt, anders dan vanwege hierboven genoemde redenen?
    • geldt bovenstaande redenering ook voor andere aandoeningen binnen de categorie van NAH?

 

Hoe wordt momenteel bepaald of er nog een verbetering of verslechtering kan optreden van de arbeidsmogelijkheden of dat deze niet of nauwelijks te verwachten is? Zijn er extra handvatten om het proces van bepalen van de prognose van arbeidsmogelijkheden te faciliteren?

Deze vraag sluit nauw aan bij de vorige. Opnieuw is het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte een document dat hierop wat duidelijkheid geeft (Gezondheidsraad 2007). De vraag is of dit protocol voldoende houvast biedt.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u op de hoogte van aanwijzingen, criteria of factoren, die leiden tot een andere conclusie dan de huidige veronderstelling (dat arbeidsbeperkingen twee jaar na het optreden van een CVA duurzaam zijn)?
    • zo ja, welke zijn dat?
    • geldt dit voor alle NAH aandoeningen?
    • hoe kun je deze vaststellen?

 

Welke disciplines zijn momenteel betrokken bij re-integratie van de patiënt met NAH?

In een bijgevoegd schema worden allerlei professionals of instanties die mogelijk betrokken zijn bij NAH patiënten genoemd: huisarts, neuroloog, revalidatiearts, psychiater, bedrijfsarts, verzekeringsarts, psycholoog, neuropsycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, arbeidsdeskundige, re-integratieconsulent, maatschappelijk werker, onderwijsinstelling.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • vindt u dat deze disciplines betrokken zijn en is dat ook gewenst?
    • ontbreken disciplines en waarom zijn deze wenselijk?

 

Welke disciplines dienen betrokken te worden bij de re-integratie van NAH patiënten, in welke fase van de aandoening? (diagnose/revalidatie/re-integratie)

 

De werkgroepleden werd verzocht dit aan te geven per discipline.

 

Welke re-integratiebevorderende interventies passen de diverse disciplines momenteel toe en wanneer? Zijn er additionele, bewezen effectieve interventies die re-integratie bevorderen en kunnen deze in de praktijk worden toegepast?

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • van welke re-integratiebevorderende interventies bent u op de hoogte? 
    • kunt u (per interventie) vermelden:
      • soort interventie (korte beschrijving zoals: individueel, groep, fysieke testen, gesprekken, anders, combi)
      • wie de interventie aanbiedt
      • in welke setting de interventie plaatsvindt
      • waar de interventie plaatsvindt (intramuraal, extramuraal , in een revalidatiecentrum, in een re-integratiecentrum
      • wie tot de doelgroep behoort
      • wat de in- en exclusiecriteria zijn
      • wat de interventie inhoudt (schema)
      • waarop de interventie gericht is
      • wat de resultaten zijn
      • hoe lang de interventie duurt
      • of er nazorg is en hoe deze is georganiseerd
      • of de interventie in de praktijk toe te passen is
      • andere belangrijke punten om te noemen

 

Hoe kan de samenwerking tussen de betreffende disciplines worden bevorderd?

Uit het rapport “Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een

inventarisatie van de stand van zaken” (Heeringa 2005) komt naar voren dat als het gaat om samenwerking er twee basale vormen zijn: verwijzing en doorverwijzing.

 

Bij “verwijzing” wordt betrokkene de weg gewezen naar (een van de fasen binnen) de keten van “ontstaan van NAH” richting “werk”. Het gaat om een toeleiding van buitenaf.

 

Bij “doorverwijzing” gaat het om het traject binnen de keten zelf: vindt de cliënt de weg naar een volgende stap in de keten, op het moment dat de cliënt al bekend is met de keten? Alle organisaties die een plek hebben binnen de keten van (betaalde) arbeid zijn potentiële doorverwijzers.

 

Naast “verwijzen” en “doorverwijzen” kan samenwerking verder gaan. Denk aan afspraken over overdracht van gegevens, afstemmen van trajecten, etc.

 

De richtlijn zal op het punt van samenwerking duidelijkheid moeten geven aan de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de terugkeer naar werk van de NAH patiënt. Er zijn daarbij vier fasen te onderscheiden:

    • hoe wordt de verwijzing geregeld?
    • hoe wordt de doorverwijzing geregeld?
    • hoe wordt gezorgd voor terugkoppeling?
    • hoe wordt de nazorg geregeld?

 

Bij deze vragen gaat het er om zorg zo te regelen dat patiënten niet buiten de boot vallen, niet bij aanmelding, niet als ze in het zorgproces (gericht op terugkeer naar werk) verkeren en niet daarna wanneer zorg rond terugkeer naar werk is afgerond.

 

Samenwerkingsafspraken gaan over de vragen bij wie de verwijzing binnenkomt, wat dan de logische stappen zijn, welke informatie verzameld moet worden, hoe deze wordt vastgelegd en wat de reden is voor doorverwijzing en naar wie wordt doorverwezen. Hiervoor dient een protocol ontwikkeld te worden tenzij er goede protocollen voor bestaan.

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u bekend met protocollen die betrekking hebben op samenwerkingsafspraken met het oog op re-integratie in arbeid van NAH patiënten?
    • zo ja, wilt u deze dan meenemen naar de werkgroepvergadering?
    • op welk deel van het re-integratietraject hebben de afspraken betrekking?
    • welke knelpunten werden ondervonden bij de introductie ervan?

 

Hoe verloopt de overdracht tussen de disciplines onderling momenteel en hoe kan deze in de toekomst worden geoptimaliseerd?

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • noteer voor de eigen discipline welke contact- en overdrachtmomenten er zijn als het gaat om aspecten van arbeidsparticipatie of terugkeer naar werk van NAH patiënten met wie u contact heeft. Schrijf dit in een korte bewoording op en neem dit mee naar de werkgroepvergadering.
    • geef eveneens in korte bewoordingen aan wat u hieraan mist.

 

Hoe wordt de continuïteit gewaarborgd?

Deze vraag is te beantwoorden als er voldoende duidelijkheid bestaat over eerdere namelijk hoe ketenzorg gericht op arbeid voor deze groep patiënten vormgegeven dient te worden.

 

Literatuur

    • Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
    • Heeringa N, Mulder A, Bosch L. Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een inventarisatie van de stand van zaken. NIZW. Utrecht, mei 2005.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.