Multidisciplinaire samenwerking participatie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

  1. Welke disciplines zijn momenteel betrokken bij de re-integratie van de patiënt met niet- aangeboren Hersenletsel (NAH)? Welke disciplines zouden wenselijk zijn om te betrekken bij de re-integratie van de patiënt met NAH?

 

2.   Hoe wordt de samenwerking tussen de betreffende disciplines bevorderd?

 

3.   Hoe verloopt overdracht van informatie tussen de disciplines onderling momenteel en hoe kan deze in de toekomst worden geoptimaliseerd?

 

4.   Hoe wordt de continuïteit daarbij gewaarborgd?

Aanbeveling

Conclusies voor multidisciplinaire samenwerking gericht op NAH en arbeidsparticipatie

 

Betrokken disciplines

Talrijke disciplines (te vinden bij 'samenstelling werkgroep', onder het tabblad Verantwoording) zijn momenteel betrokken bij het proces dat begint bij manifestatie van NAH en dat doorloopt tot en met realisatie van arbeidsparticipatie en daarna. Professionals werkzaam binnen deze disciplines dienen te beschikken over voldoende kennis en ervaring ten aanzien van “NAH en arbeidsparticipatie”; waar nodig dient deskundigheidsbevordering geëffectueerd te worden.

 

Een kern van disciplines die voldoende deskundig is en die voortdurend betrokken is bij het gehele proces naar arbeidsparticipatie is voor de toekomst wenselijk. Deze kern bestaat uit een revalidatiearts en een bedrijfsarts, zo nodig bijgestaan door een neuropsycholoog en een arbeidsdeskundige. Wanneer geen revalidatie plaatsvindt en/of de patiënt geen bedrijfsarts heeft dienen taken te worden ingevuld door de huisarts en/of particuliere verzekeraar of UWV.

 

Een aangewezen kerncoördinator of casemanager is eveneens wenselijk om het proces naar arbeidsparticipatie te bewaken en als aanspreekpunt contact te onderhouden met de patiënt en zijn mantelzorger. Wanneer een patiënt een specifieke hulpvraag heeft, draagt hij zorg voor gerichte verwijzing naar disciplines en organisaties buiten deze kern. Wanneer er sprake is van relevante comorbiditeit kan de huisarts mogelijk deze rol vervullen.

 

Naast relevante disciplines dienen patiënt, mantelzorger, huisarts en werkgever intensief te worden betrokken bij het gehele proces.

 

Samenwerking

Samenwerking tussen disciplines wordt bevorderd door afbakening van taken van afzonderlijke disciplines ten aanzien van het proces dat begint bij manifestatie van NAH en dat doorloopt tot en met realisatie van arbeidsparticipatie en daarna.

  

Deeltaken van afzonderlijke disciplines dienen te worden geformuleerd waardoor ze inzichtelijk zijn voor overige disciplines, patiënt en mantelzorger. Alle relevante disciplines, casemanager, patiënt en mantelzorger zijn op de hoogte wie met een specifieke hulpvraag (ten aanzien van “NAH en arbeidsparticipatie”) benaderd dient te worden.

 

Informatie-uitwisseling

Bij informatieoverdracht van de ene naar een andere discipline dient, momenteel en in de toekomst, wanneer dat vereist is, vooraf toestemming te zijn verleend door de patiënt, ook ten aanzien van inhoud van informatie die overgedragen wordt.

  

Bedrijfsartsen en verzekeringsartsen dienen, indien dit voor adequate beeldvorming noodzakelijk is, informatie op te vragen bij “de curatieve sector” en zich te informeren over de actuele neuropsychologische status van een patiënt met NAH.

  

Disciplines dienen eenduidigheid te betrachten in verstrekking van informatie; elkaar tegenspreken dient ten alle tijden te worden voorkomen. Er dient daartoe uitwisseling van informatie plaats te vinden tussen respectievelijk “curatieve sector” en bedrijfsarts en tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts.

  

Aanbevolen wordt informatieoverdracht plaats te laten vinden door middel van een dossier dat een patiënt met NAH in eigen beheer krijgt. Disciplines die betrokken zijn of waren bij deze patiënt voegen elk hun eigen bijdrage aan het proces van “NAH naar arbeidsparticipatie” toe. Er wordt zo een overzicht verkregen van “beoordeling, behandeling en begeleiding” die tot dan toe heeft plaatsgevonden. Een “volgende” discipline heeft op deze manier een adequaat overzicht en continuïteit van informatieoverdracht blijft gewaarborgd. Wanneer een patiënt mede als gevolg van NAH, niet voldoende in staat is zijn dossier te beheren zou zijn mantelzorger hem hierin eventueel bij kunnen staan.

 

Om een traject naar werk vorm te geven wordt aanbevolen “warme overdracht” plaats te laten vinden tussen revalidatiearts en bedrijfsarts, waarbij vanaf het begin van een revalidatiebehandeling aandacht besteed wordt aan belastingsaspecten van het eigen werk van de patiënt. Na ontslag uit revalidatie vindt opnieuw overleg plaats, waarbij behaalde behandeldoelen worden besproken en de revalidatiearts de bedrijfsarts en de huisarts informeert over actueel functioneren. Vervolgens vinden “rondetafelgesprekken” of Sociaal Medisch Overleg (SMO) plaats, waarbij een goed geïnformeerde bedrijfsarts met patiënt, mantelzorger en werkgever bespreekt hoe het re-integratietraject verder zal worden ingericht.

 

Continuïteit

Tijdens consensusbijeenkomst voor werkgroepleden en focusgroepgesprekken voor patiënten en werkgevers kwam deze vraag niet expliciet aan bod. Aan de hand van informatie, die in het kader van de vragen 1 tot en met 3 werd verkregen, konden aanbevelingen worden geformuleerd die continuïteit in het proces naar arbeidsparticipatie bevorderen.

 

Om continuïteit in het proces van “NAH naar arbeidsparticipatie” te waarborgen en geen onderbreking daarvan te laten optreden, dienen adequate “verwijzing” en “doorverwijzing” plaats te vinden. Bij “verwijzing” wordt een patiënt met NAH van “buiten“ in het proces naar arbeidsparticipatie geplaatst, bij “doorverwijzing” bevindt een patiënt zich reeds in deze keten, hij wordt aansluitend naar een “volgende” discipline verwezen.

 

In verband met kwetsbaarheid ten aanzien van arbeidsparticipatie is het voor continuïteit van deelname aan het arbeidsproces noodzakelijk dat patiënten met NAH spoedig bij een deskundige terecht kunnen voor analyse en begeleiding wanneer zich problemen op het werk voordoen.

 

Disciplines dienen op de hoogte te zijn van elkaars aanbod, waardoor gericht “doorverwijzing” kan plaatsvinden en de keten niet wordt onderbroken. Tijdens (na)scholing dient hieraan aandacht besteed te worden.

 

Een kerncoördinator of casemanager die contact onderhoudt met een patiënt met NAH en zijn mantelzorger, ziet mede erop toe dat de keten naar arbeidsparticipatie niet onderbroken wordt.

 

Bij NAH patiënten dient vroegtijdig, simultaan aan het stellen van een medische diagnose, aandacht te worden besteed aan arbeidsparticipatie.

 

Bij een NAH patiënt dient een neuropsychologische status, gericht op arbeidsparticipatie, te worden vastgesteld, ook bij “licht hersenletsel” als er klinisch tekenen zijn van een hoog risico op post- traumatische klachten.

 

Verhoogd risico op discontinuïteit bestaat: na “ontslag” uit een behandeling, na afronding van (arbeids)gerelateerde revalidatie, bij “licht hersenletsel” en wanneer financiering of vergoeding van een traject wordt gestaakt. Aanbevolen wordt op deze momenten extra alertheid te betrachten.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Een patiënt met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) ondergaat vanaf het moment dat hersenletsel manifest wordt transmurale zorg op het vlak van “beoordeling, behandeling en begeleiding”. In de praktijk zijn daarbij meestal meerdere zorgverleners betrokken afkomstig uit meer dan één discipline.

 

Om arbeidsparticipatie te bevorderen, is het van belang dat betrokken disciplines rondom een patiënt met NAH op een goede manier samenwerken en continuïteit van zorgverlening bieden ten aanzien van arbeidsparticipatie. Voorts dient er een adequate onderlinge informatie-uitwisseling plaats te vinden gedurende het gehele proces dat begint bij manifestatie van NAH en dat doorloopt tot en met werkhervatting en daarna.

 

In de modulen 'Factoren van invloed op arbeidsparticipatie' van deze richtlijn kwam aan de orde dat patiënten met NAH een gebrek aan begeleiding ervaren en bovendien een versnippering van zorg ten aanzien van arbeidsparticipatie waarnemen (Schipper 2010). In de literatuur wordt gepleit voor aandacht voor terugkeer naar werk tijdens revalidatie (Wolfenden 2009). Ook na revalidatie blijkt dat patiënten behoefte hebben aan een vast aanspreekpunt (Wolfenden 2009). Behandeling tijdens revalidatie is te veel gericht op herstel van lichaamsfuncties en te weinig op arbeidsparticipatie (Medin 2006). Er bestaat bij patiënten behoefte aan afstemming van zorgverlening ten aanzien van arbeidsparticipatie die continu is en waarbij al vroeg tijdens revalidatie aandacht besteed wordt aan werk.

 

De Gezondheidsraad benadrukt het belang van verbetering van medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid middels ontwikkeling van multidisciplinaire, zorgproces-overkoepelende “3B”- richtlijnen voor “Beoordelen, Behandelen en Begeleiden” met daarin aandacht voor arbeidsparticipatie (Gezondheidsraad 2005).

 

Doel van deze richtlijn is om samenwerking tussen betrokken disciplines en onderlinge communicatie te bevorderen bij het verlenen van zorg ten aanzien van arbeidsparticipatie. Daarbij staan de vragen centraal welke disciplines betrokken dienen te zijn bij “beoordeling, behandeling en begeleiding” bij NAH en voorts hoe samenwerking en onderlinge informatie-uitwisseling geoptimaliseerd kunnen worden.

 

Als voorbeeld van een multidisciplinair samenwerkingsverband is zeer recent een publicatie over multidisciplinaire samenwerking verschenen: “ParkinsonNet”, een netwerk van samenwerkende zorgverleners met specifieke interesse in en ervaring met behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson. “ParkinsonNet” bleek kwaliteit van zorg te verbeteren en te leiden tot kostenreductie. Naar voren kwam dat samenwerking bevorderd wordt door afbakening van werkterreinen van deelnemende disciplines vanwege hun specifieke kennis en vaardigheden op professioneel gebied. De patiënt is daarmee gebaat: hij wil gericht kiezen voor een zorgverlener die ervaring heeft met problematiek waar hij mee kampt. “ParkinsonNet” speelt daar overigens op in: via de zogenaamde “Zorgzoeker” (www.parkinsonnet.nl) wordt het een patiënt mogelijk gemaakt zelf zijn zorgverlener uit te kiezen (van der Klauw 2011).

Samenvatting literatuur

Literatuuronderzoek

De werkgroep formuleerde bovenstaande uitgangsvragen. Deze vormden aanleiding tot het raadplegen van beschikbare literatuur. In studies, die in het kader van overige onderzoeksvragen voor de richtlijn gevonden werden kwamen de onderwerpen “multidisciplinaire samenwerking” en “continuïteit van zorgverlening” alleen terzijde aan bod en in geen van de gevallen was er sprake van een Nederlandse situatie met een daaraan specifiek verbonden sociale context. Uit een kwalitatief onderzoek naar ervaringen ten aanzien van terugkeer naar werk van patiënten met een beroerte bleek dat een goed samenwerkend revalidatieteam, waarbij de ergotherapeut in overleg treedt met werkgever, arbeidsparticipatie op een positieve manier beïnvloedt (Medin 2006). In een andere studie, eveneens verkregen uit searches voor overige uitgangsvragen, wordt gepleit voor aandacht voor terugkeer naar werk tijdens revalidatie na een beroerte. Tevens dienen patiënten na ontslag uit een klinische setting geïnformeerd te worden over beschikbare instanties waar zij aanvullend ondersteuning kunnen krijgen ten aanzien van re-integratie (Wolfenden 2009). In een derde artikel werd uiteengezet hoe communicatie en samenwerking tussen diverse disciplines in een revalidatiesetting kan worden geoptimaliseerd aan de hand van literatuurstudie en ervaringen van hulpverleners voor patiënten met een beroerte (Tempest 2006). Arbeidsparticipatie kwam in deze studie niet aan bod. Referenties van deze studies werden bestudeerd. Er werden geen artikelen verkregen over multidisciplinaire zorgafstemming ten aanzien van arbeidsparticipatie voor deze specifieke groep patiënten. Het raadplegen van literatuur leverde, met andere woorden, geen duidelijke aanknopingspunten op. Bovenstaande uitgangsvragen met betrekking tot multidisciplinaire samenwerking en continuïteit van zorgverlening die gericht zijn op arbeidsparticipatie, kunnen niet worden beantwoord vanuit de literatuur.

 

Ervaringen uit de praktijk

In Nederland is er geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar multidisciplinaire zorgafstemming ten aanzien van NAH en arbeidsparticipatie. Desondanks bestaat er bij professionals van organisaties blijken talrijke organisaties in het land te werken aan arbeidstoeleiding van patiënten met NAH maar weinig op basis van een gefundeerde aanpak. Een inventarisatie en een overzicht van de stand van zaken rondom arbeidsparticipatie van patiënten met NAH werd gepubliceerd in 2005 (Heeringa 2005). De voor dit overzicht benodigde informatie werd verzameld aan de hand van beknopt literatuuronderzoek en voorts door middel van gesprekken met ervaringsdeskundigen van diverse relevante organisaties in het werkveld.

 

Vraag 1. Welke disciplines zijn momenteel betrokken bij de re-integratie van de patiënt met niet- aangeboren Hersenletsel (NAH)? Welke disciplines zouden wenselijk zijn om te betrekken bij de re- integratie van de patiënt met NAH?

Tijdens het proces  dat begint op het moment dat NAH manifest wordt en dat doorloopt tot na werkhervatting zijn potentieel vele organisaties en beroepsgroepen betrokken. Gedurende dit gehele proces vindt parallelle “beoordeling, behandeling en begeleiding” plaats.

 

Kwalitatief onderzoek (vraag 1)

Consensusbijeenkomst (vraag 1)

Teneinde aanbevelingen voor multidisciplinaire zorgverlening ten aanzien van arbeidsparticipatie voor deze richtlijn te kunnen formuleren werd aanvullend overgegaan tot het vormen van consensus tussen de werkgroepleden. De gehele werkgroep kwam bijeen. Voorafgaand aan de consensusbijeenkomst werden (uitgangs)vragen aan de werkgroepleden voorgelegd (zie aanverwant product 'Consensusbijeenkomst').

 

Disciplines en organisaties die relevant zijn voor een re-integratietraject, werden genoemd (alle genoemde disciplines zijn te vinden bij 'samenstelling werkgroep', onder het tabblad Verantwoording). Voorbeelden zijn: neuroloog, neuropsycholoog, huisarts, revalidatiearts, ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist, bedrijfsarts, arbeidsdeskundige, verzekeringsarts, jobcoach, coworker, werkgever, casemanager, mantelzorger en de patiënt zelf.

 

Er blijken overigens verschillende benamingen voor vergelijkbare functies te bestaan. Algemeen is niet zozeer van belang welke achtergrond een professional heeft, het gaat vooral om de kennis en opgedane praktijkervaringen over NAH en mogelijke gevolgen daarvan in het dagelijks leven en werk.

 

Betrokken professionals hebben elk een aandeel ten aanzien van re-integratie. Afzonderlijke taken van diverse disciplines zijn echter niet omschreven. Voor elke afzonderlijk onderdeel (“beoordelen, behandelen of begeleiden”) dient te worden bepaald wat er ten aanzien van arbeidsparticipatie ondernomen moet worden en welke disciplines daar zorg voor dienen te dragen.

 

Het is van belang dat reeds in een vroege diagnostische fase van het gehele proces de factor “arbeid” betrokken wordt. Voor wat betreft de “medische diagnose” op zichzelf en het vaststellen daarvan dient te worden verwezen naar de bestaande richtlijnen die daarover verschenen zijn en die overigens regelmatig worden herzien.

 

Simultaan aan het stellen van een medische diagnose dient inventarisatie plaats te vinden zowel op het vlak van een stoornis als ook op het vlak van beperkingen. Deze inventarisatie vormt de basis

 

Er zal aldus diagnostiek moeten gebeuren naar “arbeid”; er dient in kaart te worden gebracht wat iemand voor werk doet en wat de belastende aspecten van het werk zijn. Er dient aandacht te worden besteed aan een te verwachten behandeltraject, beloop en prognose van de ziekte en daarbij behorende beperkingen. Aan de hand van deze gegevens kan de koppeling tussen functionele mogelijkheden enerzijds en de belasting in het werk anderzijds worden geëvalueerd.

 

De bedrijfsarts of de verzekeringsarts ziektewet dient te worden geraadpleegd. Hij beoordeelt, eventueel samen met een arbeidsdeskundige, hoe arbeidsparticipatie kan worden vormgegeven, welke problemen zich in het werk kunnen gaan voordoen en hoe die kunnen worden ondervangen. De revalidatiearts speelt eveneens een belangrijke rol. Hij brengt functioneringsmogelijkheden in kaart en stelt aan de hand daarvan een behandelplan op.  Hierbij neemt hij de werkzaamheden (taken en activiteiten) waarin de patiënt gaat terugkeren, mee. Daarbij betrekt hij de bedrijfsarts. Aan het einde van het revalidatietraject rapporteert de revalidatiearts aan de bedrijfsarts welke doelen zijn behaald. Bij dit proces worden visie van patiënt, mantelzorger en werkgever meegenomen. Eveneens kan de visie van de huisarts van waarde zijn, die de patiënt, met betrekking tot zijn algehele belastbaarheid, vaak al kende voor NAH optrad.

 

Er is een breed draagvlak binnen de werkgroep voor consultatie van een klinisch neuropsycholoog (of GZ psycholoog) aangaande diagnostiek gericht op arbeidsparticipatie. De neuropsychologische status van een patiënt met NAH dient bij voorkeur in een vroege fase te worden vastgesteld. In de praktijk blijkt namelijk regelmatig dat NAH patiënten verstrikt raken in problemen ten aanzien van de uitvoer van werkzaamheden terwijl er in de acute fase op het eerste gezicht weinig afwijkingen werden gezien. Patiënten worden soms naar huis gestuurd met de mededeling dat er “niets ergs” aan de hand is. Bij hervatting van het oude eigen werk blijken ze toch te stranden. Dit is tot jaren later na het incident mogelijk. Dit is een onwenselijke situatie,die beter vermeden kan worden. Het kan hierbij gaan om de consequenties van neuropsychologische bevindingen op gebied van functioneren in werk voor de betreffende patiënt met NAH. Wanneer NAH niet ernstig is, bijvoorbeeld na een TIA of een licht CVA, is structurele begeleiding vaak niet voorhanden. Hier ligt een taak voor een huisarts en zijn praktijkverpleegkundige om dit probleem vroegtijdig te signaleren en hulp te organiseren.

 

Naast bovengenoemde relevante disciplines ten aanzien van NAH en arbeidsparticipatie is een “casemanager” of “kerncoördinator” gewenst die betrokken is, als een aanspreekpunt fungeert en het proces bewaakt dat begint vanaf manifestatie van NAH en doorloopt tot en met werkhervatting maar ook daarna. Deze casemanager kan daarbij een patiënt gericht verwijzen naar de geëigende discipline. Per individuele patiënt kan bezien worden uit welke discipline deze coördinator afkomstig dient te zijn. Indien er sprake is van relevante interveniërende comorbiditeit, kan de huisarts mogelijk deze rol vervullen.

 

Een alternatief in het verlengde hiervan is een kern van disciplines te vormen die voldoende deskundig is ten aanzien van NAH en die zich voortdurend, tijdens het gehele proces, bezighoudt met (bevordering van) arbeidsparticipatie van deze groep patiënten. In deze kern dienen bedrijfsarts en revalidatiearts/revalidatieteam te worden opgenomen. Een klinisch neuropsycholoog dan wel een GZ-psycholoog met ervaring op het gebied van NAH kan hier eveneens deel van uitmaken. In die situaties waarbij naast NAH andere aandoeningen een rol spelen, kan het wenselijk zijn de huisarts te betrekken. Een arbeidsdeskundige wordt aan die kern toegevoegd om een vertaalslag te maken van “functionele mogelijkheden” naar “passend werk”.

 

Een keuze of voorkeur voor één van beide scenario’s wordt niet gemaakt. Professionals in het veld kunnen zelf verder vorm geven aan afstemming van zorgverlening. Hierbij is het denkbaar dat binnen een kern van revalidatiearts, bedrijfsarts en neuropsycholoog één van hen de rol van casemanager op zich neemt.

 

Een belangrijk aspect is dat betrokken disciplines eenduidig zijn in het verstrekken van informatie. Ze dienen elkaar niet tegen te spreken ondanks een marge die er soms bestaat in het voeren van een beleid. Dit kan voorkomen worden door intensivering van onderling overleg tussen zorgverleners, namelijk tussen “curatieve sector”, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen, waarbij eventuele tegenstrijdigheden worden geëlimineerd. Een casemanager kan hierbij ook als intermediair fungeren. Vooraf dient, wanneer dit vereist is, toestemming  te worden verleend door de patiënt.

 

Tot slot dienen, naast bovengenoemde disciplines, de patiënt zelf alsmede zijn mantelzorger en eventueel de huisarts te worden betrokken bij besluitvorming gedurende het gehele proces. De mantelzorger in het bijzonder is het meest getuige van dagelijkse belemmeringen die er zijn voor een individuele patiënt. Tevens wordt door diens inbreng meer inzicht verkregen in de persoonlijke situatie en die van “het systeem”. De huisarts heeft mogelijk relevante informatie over het algeheel functioneren van de patiënt voordat NAH optrad. Om een traject naar werkhervatting vorm te geven, worden zogenaamde “rondetafelgesprekken” (binnen bedrijfsgeneeskunde is Sociaal Medisch Overleg  (SMO) een veelgebruikte term) onontbeerlijk geacht. Daarbij vindt bij voorkeur vis-à-vis overleg plaats tussen patiënt, mantelzorger en werkgever; bijgestaan door een goed geïnformeerde bedrijfsarts en revalidatiearts.

 

Focusgroepgesprek met patiënten (vraag 1)

De werkgroep achtte het voorts van belang aanvullend patiënten uit te nodigen voor een focusgroepgesprek met als doel hun behoeften en verwachtingen ten aanzien van multidisciplinaire samenwerking inzichtelijk te krijgen. Naast acht patiënten was ook een mantelzorger aanwezig bij het focusgroepgesprek. Ter voorbereiding werden hen (uitgangs)vragen voorgelegd (zie aanverwant product 'Focusgroepgesprekken').

 

Patiënten noemden disciplines waar zij sinds hersenletsel manifest werd mee te maken hebben gehad: neuroloog, neurochirurg, neuropsycholoog, revalidatiearts, logopedist, ergotherapeut, fysiotherapeut, bedrijfsarts, verzekeringsarts en jobcoach. Een mantelzorger wordt daarnaast als een belangrijke steun ervaren. Patiënten stellen het op prijs als zij zelf betrokken worden in het zorgtraject met betrekking tot arbeidsparticipatie.

 

In de praktijk wordt door patiënten een gemis aan kennis bij professionals ten aanzien van NAH ervaren. Zij hebben veel baat bij professionals die ruime praktijkervaring hebben en in staat zijn goede adviezen te geven ten aanzien van arbeidsparticipatie.

 

Het is vaak niet duidelijk voor patiënten bij welke instantie ze met hulpvragen terecht kunnen. Er bestaat bij patiënten behoefte aan een contactpersoon die hen in een dergelijk geval adequaat verwijzen kan en als aanspreekpunt fungeert. De huisarts zou deze functie bij uitstek kunnen vervulllen.

 

Focusgroepgesprek met werkgevers (vraag 1)

Werkgevers hebben als het gaat om arbeidsparticipatie van hun werknemer met NAH potentieel te maken met professionals, afkomstig uit meerdere disciplines. Hun ervaringen ten aanzien van multidisciplinaire samenwerking en onderlinge informatie-uitwisseling dienen derhalve te worden meegenomen. Zes werkgevers namen deel aan een focusgroepgesprek; een zevende werd apart geïnterviewd. Als voorbereiding werden hen (uitgangs)vragen toegestuurd (zie aanverwant product 'Focusgroepgesprekken').

 

Werkgevers gaven aan dat een bedrijfsarts een belangrijke rol vervult ten aanzien van arbeidsparticipatie in nauwe samenwerking met een arbeidsdeskundige. Verder zijn jobcoach en collega’s op de werkvloer belangrijk tijdens re-integratie. Een jobcoach fungeert als schakel met het revalidatieteam. De patiënt zelf dient bij overleg betrokken te worden. Tevens werden verzekeringsarts en uitkeringsinstantie genoemd als relevante, bij arbeidsparticipatie betrokken disciplines.

 

Samengevat

Bij de terugkeer in het arbeidsproces van een NAH patiënt zijn veel disciplines en organisaties wenselijk. Enkele daarvan wordt een belangrijke rol toebedeeld, zij fungeren als een kern binnen dit proces. Dit zijn revalidatiearts/revalidatieteam, bedrijfsarts (met arbeidsdeskundige) en neuropsycholoog in nauwe samenwerking met werkgever, mantelzorger en uiteraard de patiënt zelf. Een casemanager of kerncoördinator fungeert daarbij als aanspreekpunt en bewaakt het proces.

 

Vraag 2. Hoe wordt de samenwerking tussen de betreffende disciplines bevorderd?

Het is een algemeen geaccepteerde overtuiging dat samenwerking tussen disciplines en organisaties van groot belang is. Er zijn echter geen protocollen uit de praktijk bekend die aangeven hoe de multidisciplinaire samenwerking gericht op arbeid bij NAH vormgegeven moet worden.

 

Beschikbare literatuur met ervaringen uit de praktijk (vraag 2)

Uit het rapport getiteld “Arbeidsparticipatie van mensen met NAH” komt naar voren dat als het gaat om samenwerking, daaraan twee beginselen ten grondslag liggen: “verwijzing” en “doorverwijzing”. Bij “verwijzing” wordt een patiënt met NAH van buitenaf in een keten van letsel naar arbeidsparticipatie geplaatst. Er zijn veel potentiële “verwijzers” te noemen: voorbeelden zijn artsen in eerste en tweede lijn, gemeenten, UWV, werkgevers en patiëntenorganisaties. Bij “doorverwijzing” wordt een patiënt die bekend is met die keten de weg naar een volgende stap in die keten gewezen. Alle disciplines die een positie hebben in deze keten zijn mogelijke “doorverwijzers” (Heeringa 2005).

 

Voor patiënten met NAH is het vaak niet duidelijk waar ze terecht kunnen met vragen rondom arbeidsparticipatie. Daar komt nog bij dat “(door)verwijzers” en organisaties elkaar evenmin weten te vinden en onvoldoende weet hebben van elkaars aanbod. Hierdoor worden adequate “verwijzing” en “doorverwijzing” bemoeilijkt. Bijkomend hebben professionals en organisaties te weinig kennis in huis omtrent NAH en arbeidsparticipatie. Belemmerende factoren die in een traject naar werk vertraging veroorzaken zijn verder wachttijden en bureaucratische rompslomp. Financiering van trajecten gebeurt vanuit verscheidene bronnen en levert, vooraleer kostendekking geëffectueerd is, vaak extra stagnatie op (Heeringa 2005).

 

Er wordt gepleit voor vroegtijdige aandacht voor arbeid bij NAH en ondersteuning vanuit een gefundeerde grondslag met adequate afstemming van financieringstrajecten. Verder wordt gestreefd naar een verbeterd contact en onderlinge samenwerking tussen diverse organisaties, waarbij inventarisatie van bestaande organisaties en beschikbare middelen dient plaats te vinden. Er bestaat verder behoefte aan het uitvoeren van effectstudies ter beoordeling van het rendement van bestaande trajecten naar werk en aandacht voor een goede aansluiting van onderwijs naar werk voor jongeren met NAH (Heeringa 2005).

 

In een experimentele setting werd in Zuidoost Brabant een samenwerkingsverband opgezet tussen een aantal organisaties die samen werken aan re-integratie van patiënten met NAH onder de naam “HEADwerk”. Een van de conclusies die op basis van ervaringen met dit project zijn gevormd is dat het voor arbeidsparticipatie van mensen met NAH van belang is dat dienstverlening op een gestructureerde en gecoördineerde wijze wordt doorontwikkeld. Bundeling van kennis en inzichten is nodig om deelname van mensen met NAH aan het arbeidsproces te bevorderen. Gepleit wordt voor ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn over NAH en arbeid. Tevens wordt geadviseerd deskundigheidsbevordering van professionals die te maken hebben met NAH patiënten te effectueren. Voorts dient een goede infrastructuur van dienstverlening tot stand te komen in elke regio, waar patiënten en/of casemanagers terecht kunnen met hulpvragen (Ritzen 2009).

 

Naast “HEADwerk” zijn in andere regio´s dergelijke projecten gestart die zich met bovengenoemde problematiek bezighouden, namelijk het project “Kopkracht” in de regio Arnhem en “Brainpower” in de regio Zwolle. Dergelijke vormen van experimentele dienstverlening geven hoewel niet gestoeld op wetenschappelijk bewijs blijk van een sterke behoefte aan multidisciplinaire samenwerkingsverbanden ten aanzien van NAH en arbeidsparticipatie.

 

Inmiddels zijn door revalidatiecentra belangrijke en hoopvolle initiatieven genomen om problematiek ten aanzien van dit onderwerp gedegen aan te pakken. Voorbeelden zijn Heliomare Revalidatie te Wijk aan Zee (ontwikkeling protocol Arbeidsgerelateerde Revalidatie, AGR) en Rijnlands Revalidatie Centrum in Leiden.

 

Kwalitatief onderzoek: consensusbijeenkomst werkgroep en focusgroepgesprek met patiënten en werkgevers (vraag 2)

Uit bovenstaande blijkt dat multidisciplinaire samenwerking ten aanzien van arbeidsparticipatie gestalte gegeven moet worden. Daarbij is het van belang dat belemmeringen die zich bij deze samenwerking voordoen aan de orde komen. Om welke belemmeringen het gaat werd besproken in een consensusbijeenkomst met de werkgroepleden en in focusgroep gesprekken met patiënten en werkgevers.

 

Zowel patiënten als ook werkgevers en werkgroepleden zijn van mening dat diverse disciplines niet op de hoogte zijn van elkaars werk en protocollen. Er is onvoldoende kennis aanwezig van elkaars aanbod. Gerichte (door)verwijzing kan daardoor niet plaatsvinden. Er bestaat dientengevolge voortdurend een risico dat een zorgketen naar werk onderbroken wordt. Aan informatievoorziening betreffende elkaars mogelijkheden zou in scholingsbijeenkomsten gestructureerd aandacht gegeven dienen te worden; bijvoorbeeld informatie aan huisartsen over bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundige aspecten bij werkhervatting in het algemeen en bij NAH in het bijzonder.

 

De patiënt weet zelf evenmin bij wie hij moet aankloppen met een hulpvraag ten aanzien van NAH en arbeidsparticipatie. Een voorbeeld hiervan is dat één van de patiënten na langdurig zoeken toevallig door een folder bij een organisatie terecht gekomen is die hem eindelijk verder kon helpen. Als hij van het bestaan van deze organisatie op de hoogte was geweest of gebracht had hij veel eerder de voor hem noodzakelijke hulp ontvangen.

 

Tijdens de bijeenkomsten passeerden meerdere voorbeelden de revue van patiënten, werkgevers en professionals, waarbij “verwijzing” of “doorverwijzing” niet of niet adequaat plaatsvond:

  • In geval van “licht hersenletsel” wordt er bij ontslag uit het ziekenhuis niet altijd doorverwezen naar een revalidatie-instelling. Er vindt ook vaak geen neuropsychologisch onderzoek plaats; de patiënt loopt, soms jaren later, vast in zijn werk. 
  • Als een patiënt vanuit het ziekenhuis wordt opgenomen in een revalidatiecentrum is er geen wachttijd, maar als dat niet het geval is, kan de wachttijd een half jaar bedragen. In de tussentijd is er geen begeleiding.
  • Na afronding van revalidatie is er niemand meer, die begeleiding in een traject naar werk overneemt. Op eigen initiatief solliciteren levert slechts afwijzingen op. Het uitzendbureau kan niets betekenen, er is onvoldoende expertise aanwezig omtrent “NAH en werk”.
  • Nadat de patiënt is “uitbehandeld”, is er niemand die aanvullend begeleiding biedt ten aanzien van arbeidsparticipatie.
  • Een re-integratietraject komt stil te liggen omdat de financiering beperkt is. Niemand neemt begeleiding over.
  • Professionals hebben te weinig kennis van regelgeving en instanties die NAH patiënten ondersteuning kunnen bieden bij financiële vraagstukken. (Door)verwijzing vindt dan ook niet plaats. Bij toeval komt een patiënt terecht bij de stichting MEE die hulp biedt.

 

Uit bovenstaande blijkt dat na afronding van een consult, behandeling of traject, een patiënt niet of niet adequaat doorverwezen lijkt te worden in de “keten op weg naar werk” en zelf evenmin weet waar of bij wie hij met een hulpvraag terecht kan.

 

Uitgangspunt om zorgverlening ten aanzien van arbeidsparticipatie te stroomlijnen, is dat er sprake is van problematiek rondom arbeid die aanpak behoeft. Veel disciplines zijn betrokken bij zorgverlening met betrekking tot arbeid maar een kern kan worden gevormd door revalidatiearts, bedrijfsarts en neuropsycholoog met een coördinator, die het proces bewaakt en als aanspreekpunt fungeert.

 

Hoe samenwerking binnen deze kern van professionals vormgegeven dient te worden is afhankelijk van de arbeidssituatie waarin een patiënt zich bevond op het moment dat NAH manifest werd enerzijds en van de aard en ernst van het letsel anderzijds. Feitelijk is er sprake van twee naast elkaar bestaande processen die met elkaar verweven worden: namelijk een proces van diagnostiek en revalidatie/herstel van functioneren enerzijds en een proces van re-integratie in werk anderzijds.

 

Proces van diagnostiek en herstel van functioneren:

Wanneer opgelopen hersenletsel van meet af aan ernstig is komt een patiënt in het medische circuit terecht waarbij klinisch onderzoek en verwijzing naar een revalidatiecentrum plaatsvindt. Maar ook als dat niet het geval is en ernst van het letsel mee lijkt te vallen, kunnen toch op enig moment problemen in functioneren op de werkvloer ontstaan. Een patiënt meldt zich dan in de regel bij zijn huisarts en/of bedrijfsarts of verzekeringsarts. Dan dient overwogen te worden of betrokkene baat zou hebben bij een verwijzing naar een revalidatiecentrum voor behandeling van de functioneringsproblemen. Het ligt voor de hand dat deze verwijzing verloopt via de bedrijfsarts in nauw overleg met de huisarts. Wanneer een patiënt begeleid wordt door de verzekeringsarts zal verwijzing plaatsvinden via de huisarts.

 

Schematisch:

  • Ernstig letsel: patiënt wordt na klinisch onderzoek verwezen naar een revalidatiearts
  • Mild letsel: patiënt meldt zich bij problemen bij zijn huisarts en/of bedrijfsarts waarop eventueel alsnog een verwijzing naar een revalidatiearts volgt

Proces van re-integratie:

Naast aard en ernst van hersenletsel dient rekening gehouden te worden met de werksituatie waarin de patiënt met NAH verkeerde voordat het letsel optrad. Met andere woorden met de vraag of er wel of niet een bedrijfsarts in het spel is. In de regel zal een werknemer in loondienst, als het gaat om bedrijfsgeneeskundige zorg, kunnen terugvallen op een “eigen” bedrijfsarts. Voor een werkloze WWer geldt dat UWV (Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen) deze taak heeft. Voor zelfstandigen en ZZPers (zelfstandigen zonder personeel) zal in de regel geen bedrijfsarts voorhanden zijn (uitzonderingen daargelaten). Als er wel een bedrijfsarts betrokken is bij dit proces ligt het voor de hand om de bedrijfsarts de coördinatie te geven over de re-integratie van de patiënt met NAH. Als er geen bedrijfsarts is zal de verzekeraar bij wie de zelfstandige arbeidsongeschiktheid verzekerd heeft de rol van de bedrijfsarts kunnen overnemen. Als ook die niet in het proces is betrokken, moet aan de huisarts gedacht worden om hierin een rol te nemen in goed overleg en samenspraak met de betrokkene zelf. Wanneer betrokkene (poli)klinische revalidatiebehandeling ondergaat, zou een medewerker van het revalidatiecentrum zorg kunnen verlenen.

 

Schematisch:

  • Werknemer in loondienst: bedrijfsarts coördineert re-integratie
  • Werkloze (WWer): UWV coördineert re-integratie
  • Zelfstandige of ZZPer: bedrijfsarts, particuliere verzekeraar of huisarts coördineert re- integratie. (Wanneer betrokkene revalidatiebehandeling krijgt, kan een medewerker van een revalidatiecentrum coördinatie op zich nemen)

 

Wanneer processen van zorgverlening ten aanzien van “diagnostiek en revalidatie” enerzijds en “re-integratie” a nderzijds met elkaar verweven worden, ontstaan samenwerkingsverbanden tussen zorgverleners zoals weergegeven in onderstaand overzicht:

 

 

Aard letsel ernstig

Aard letsel mild

Wel bedrijfsarts

Revalidatiearts

 

 

 

Bedrijfsarts

Huisarts

 

 

 

Bedrijfsarts

Geen bedrijfsarts

Revalidatiearts

 

 

 

Particuliere Verzekering/UWV/ Revalidatiecentrum

Huisarts

 

 

 

Particuliere Verzekering/ UWV/

Eerstelijns gezondheidszorg

 

Vraag is wie zorg voor re-integratie op zich neemt wanneer er geen bedrijfsarts, geen particuliere verzekeringsmaatschappij of UWV betrokken is, zoals dat kan voorkomen bij een ZZPer. In principe is de ZZPer zelf verantwoordelijk voor zijn eigen re-integratieproces. Voor terugkoppeling en feedback zou hij echter moeten kunnen terugvallen op een NAH deskundige. Het is denkbaar dat, net als bij verschillende andere chronische aandoeningen, deze zorg door de huisarts wordt ingevuld. Dit gaat verder dan de reikwijdte van deze richtlijn; binnen deze richtlijn wordt hier geen oplossing voor geboden. Dit punt verdient nadere aandacht, in de toekomst dient hierin voorzien te worden. Alle aspecten met betrekking tot NAH, die in deze richtlijn aan bod komen en die van toepassing zijn op patiënten in loondienst, gelden eveneens voor patiënten die zelfstandige zijn.

 

In die gevallen dat NAH niet ernstig is bijvoorbeeld na een TIA, ontbreekt vaak structurele begeleiding. De huisarts en zijn praktijkverpleegkundige kunnen in dergelijke gevallen hulp bieden of zorgverlening organiseren.

 

Binnen het schema van kern van zorgverleners en hun samenwerkingsverbanden ontbreken kerncoördinator of casemanager maar zoals hierboven werd uiteengezet kan per individu beoordeeld worden wie van de betrokken professionals de meest aangewezen persoon is om deze taak op zich te nemen. Hij bewaakt het proces en fungeert als aanspreekpunt voor de patiënt, zijn mantelzorger en de werkgever. Hij betrekt hen bij het proces; hij dient verder op de hoogte te zijn van beschikbare dienstverlening in het veld zodat de patiënt met een specifieke hulpvraag gericht doorverwezen kan worden naar disciplines of instanties buiten de kern.

 

Vraag 3. Hoe verloopt overdracht van informatie tussen de disciplines onderling momenteel?

Kwalitatief onderzoek: consensusbijeenkomst werkgroep en focusgroepgesprek met patiënten en werkgevers (vraag 3)

Informatie-uitwisseling verloopt niet altijd naar wens. Een aantal voorbeelden waarbij dit het geval is volgt hieronder:

 

Tussen “curatieve sector” en bedrijfsarts is er lang niet altijd een actieve overdracht. Bedrijfsartsen en verzekeringsartsen vragen informatie op wanneer een patiënt daarom verzoekt of wanneer er onvoldoende medische gegevens voorhanden zijn om een adequate beoordeling te verrichten. Relevante medische informatie dient te worden meegenomen in beoordeling van functionele mogelijkheden ten aanzien van “eigen of aangepast werk” door een bedrijfsarts, respectievelijk “gangbare arbeid” door een verzekeringsarts. Informatieoverdracht gebeurt schriftelijk en verloopt vaak zeer traag.

 

Bedrijfsartsen en verzekeringsartsen wordt verweten dat zij onvoldoende aandacht schenken aan en inzicht hebben in mogelijke gevolgen van NAH; ze spreken elkaar in hun beoordelingen regelmatig tegen. Zij dienen, wanneer dit voor adequate beeldvorming ten aanzien van re-integratie noodzakelijk is, informatie op te vragen over neuropsychologisch onderzoek als dit verricht is. Consequenties daarvan op functioneren in werk dienen te worden vastgesteld. Verstrekking van informatie door zorgverleners ten aanzien van NAH gebeurt niet altijd uniform. Dit schept verwarring bij patiënten en werkgevers; re-integratietrajecten worden daardoor verstoord of komen zelfs stil te liggen.

 

Behandelaars maken zich in een acute fase van hersenletsel soms schuldig aan betutteling. Dit heeft medicalisering tot gevolg en staat arbeidsparticipatie in de weg. Een traject naar werkhervatting wordt daardoor mogelijk niet (tijdig) opgestart. Dit is een onwenselijke situatie.

 

De patiënt zelf is in zijn contacten met zorgverleners eveneens een relevante informatiebron. Wanneer er echter sprake is van een gebrekkig ziekte-inzicht, is het mogelijk dat zaken rooskleuriger worden overgedragen waardoor adequate beeldvorming verstoord wordt. Bovendien kan communicatieproblematiek als gevolg van NAH, een goede informatieoverdracht in de weg staan.

 

Vraag 3. Hoe kan informatieoverdracht in de toekomst worden geoptimaliseerd? Hoe wordt de

continuïteit daarbij gewaarborgd?

Kwalitatief onderzoek: consensusbijeenkomst werkgroep en focusgroepgesprek met patiënten en werkgevers (vraag 3)

Schriftelijke informatieoverdracht kan versoepeld worden door relevante informatie in een dossier vast te leggen en dat door patiënten zelf te laten beheren. In dit dossier wordt telkens informatie toegevoegd door disciplines die betrokken zijn of waren bij deze patiënt en die van belang is voor de doorverwijzing en voor de voortgang in het zorgproces gericht op terugkeer naar werk. In een overzicht en een samenvatting wordt informatie over “beoordeling, behandeling of begeleiding” die in een bepaalde fase heeft plaatsgevonden, gebundeld en overgedragen naar een volgende discipline in de keten. Alle gegevens zijn bij elkaar gevoegd in één map die door patiënten wordt bewaard en kan worden voorgelegd. Continuïteit in informatieoverdracht wordt daarmee gewaarborgd.

 

Een belangrijk punt van aandacht is dat de NAH problematiek een struikelblok kan zijn om de patiënt zelf tot beheerder te maken van zijn eigen dossier. Het kan noodzakelijk zijn mantelzorg te betrekken om dergelijke problemen te voorkomen.

 

Los van dit alles staat natuurlijk de patiënt zelf die zijn problematiek ter tafel brengt. Vanwege communicatieproblematiek of een gebrekkig ziekte-inzicht  zoals hierboven werd beschreven, dient hij tijdens contacten met zorgverleners te worden bijgestaan door een mantelzorger.

 

Belangrijk is te weten welke informatie afzonderlijke disciplines wensen te krijgen over een patiënt waar zij voor moeten gaan zorgen.

 

Afhankelijk van medische situatie en werkstatus, voordat NAH optrad, krijgt een patiënt met verschillende zorgverleners te maken zoals hierboven werd beschreven en weergegeven in het overzicht.

 

In die gevallen waarbij de patiënt revalidatiebehandeling ondergaat en er een bedrijfsarts voorhanden is, vindt er overleg en informatieoverdracht plaats tussen revalidatiearts en bedrijfsarts. Informatieoverdracht en eventueel overleg vindt eveneens plaats tussen revalidatiearts, bedrijfsarts en huisarts. Informatieoverdracht dient bij voorkeur als volgt te worden vormgegeven:

  • Voordat behandeling op een revalidatieafdeling plaatsvindt, dient een revalidatiearts door een neuroloog geïnformeerd te worden over de neurologische status (waaronder oorzaak, lokalisatie en ernst van het letsel) van zijn patiënt. De revalidatiearts brengt vervolgens actueel functioneren van zijn patiënt in kaart. Betrokkenheid van een neuropsycholoog bij revalidatiediagnostiek is wenselijk.
  • Voor aanvang van behandeling dienen werkzaamheden die patiënt bij uitval verrichtte, te worden meegenomen zodat revalidatie arbeidsgericht kan plaatsvinden. De revalidatiearts heeft hierover contact met de bedrijfsarts.
  • De revalidatiearts stelt vervolgens een behandelplan op dat wordt bespoken met patiënt en mantelzorger. Visie van patiënt en mantelzorger wordt daarbij meegenomen.
  • Gedurende een revalidatietraject vindt specifieke arbeidsgerelateerde training plaats en wordt zo nodig contact opgenomen met de bedrijfsarts.
  • Aan het einde van het traject volgt een overleg tussen bedrijfsarts en revalidatiearts waarbij behaalde behandeldoelen worden doorgenomen en niveau van functioneren en prognose daarvan wordt overgedragen. Bij voorkeur vindt persoonlijk overleg plaats in de vorm van een warme overdracht waarbij onduidelijkheden direct aan de orde kunnen komen: om niveau van functioneren vast te leggen gebruiken revalidatieartsen en bedrijfsartsen namelijk verschillende methoden, die niet altijd tot dezelfde conclusies leiden.
  • De bedrijfsarts stelt arbeidsmogelijkheden vast en doet een inschatting van verder beloop daarvan.
  • Een arbeidsdeskundige en/of een jobcoach onderzoekt mogelijkheden voor (passend) werk, compatibel met een door de bedrijfsarts vastgelegd belastbaarheidniveau en draagt zorg voor terugkoppeling naar de werkgever zodat in onderling overleg met patiënt en mantelverzorger een re-integratietraject verder kan worden vormgegeven. Als de arbeidsongeschiktheid langer duurt (tegen de twee jaar) zorgt de bedrijfsarts voor een goede overdracht van gegevens naar de verzekeringsarts.

 

Wanneer een patiënt geen bedrijfsarts heeft, vindt informatieoverdracht plaats naar UWV of een particuliere verzekeraar en naar de huisarts. In alle andere gevallen dient informatie overgedragen te worden aan de huisarts.

Referenties

  1. Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005.
  2. Heeringa N, Mulder A, Bosch L. Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een inventarisatie van de stand van zaken. NIZW. Utrecht, mei 2005.
  3. Van der Klauw D, Munneke M, Bloem B. Beter samenwerken vanuit specialisme. Medisch Contact, 1 april 2011, 66 nr. 13
  4. Medin J, Barajas J, Ekberg K. Stroke patients' experiences of return to work. Disabil Rehabil. 2006 Sep 15; 28(17):1051-60.
  5. Ritzen W, Hagen B, Mulder A. HEADwerk: een regionale en multidisciplinaire aanpak voor de re-integratie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Bevindingen van een experiment in de regio Oost-Brabant. Vilans. Utrecht, november 2009.
  6. Schipper K, Hendrikx A, Dauwerse L, Willems V, Abma T. Deelnemen, geven en zijn - sociaal maatschappelijke participatie van mensen met niet aangeboren hersenletsel vanuit patiëntenperspectief. VU Medisch Centrum, Vakgroep Metamedica, Onderzoeksinstituut EMGO+ Amsterdam, In opdracht van de Hersenstichting. Januari 2010.
  7. Tempest S, McIntyre A. Using the ICF to clarify team roles and demonstrate clinical reasoning in stroke rehabilitation. Disabil Rehabil. 2006 May 30;28(10):663-7.
  8. Wolfenden B, Grace M. Returning to work after stroke: a review. Int J Rehabil Res. 2009 Jun; 25 32(2):93-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Algemene gegevens

Multidisciplinaire Richtlijn voor Beoordelen, Behandelen en Begeleiden

“Niet aangeboren hersenletsel” (NAH) is een verzameling van aandoeningen waarbij door een traumatische of niet-traumatische oorzaak hersenbeschadiging is ontstaan, anders dan voor of rondom de geboorte. In deze richtlijn zijn niet-progressieve aandoeningen onderwerp van studie, waarbij na een (sub)acuut begin nadruk ligt op herstel van arbeidsmogelijkheden. In Nederland worden jaarlijks circa 60.000 mensen in ziekenhuizen geregistreerd met diagnose niet-progressieve NAH. Ruim de helft van de patiënten met traumatisch hersenletsel en 30% van de patiënten met niet-traumatisch hersenletsel behoort tot de beroepsbevolking. Slechts 40% van degenen, die werkzaam waren voor het letsel optrad, is na 2 jaar weer aan het werk. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid dient verbeterd te worden. Een multidisciplinaire, zorgproces-overkoepelende richtlijn waarbij beroepsgroepen samenwerken ten aanzien van arbeidsparticipatie bij NAH is wenselijk: een richtlijn voor beoordeling, behandeling en begeleiding (3B-richtlijn).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is het stroomlijnen van het proces dat start bij manifestatie van klachten en ziekteverzuim tot en met werkhervatting en de periode daarna. Het doel is inzicht te verschaffen ten aanzien van factoren en interventies die van invloed zijn op werkhervatting gedurende het gehele proces. Adviezen worden gegeven met betrekking tot onderlinge afstemming van zorg ten aanzien van arbeidsparticipatie tussen zorgverlenende en begeleidende disciplines, betrokken bij een patiënt met NAH. Voorts worden aanbevelingen geformuleerd om onderlinge samenwerking en informatie-uitwisseling tussen betreffende disciplines te bevorderen. Hierdoor wordt arbeidsparticipatie bij deze groep patiënten maximaal bevorderd en de bestaande kloof tussen kliniek en arbeidsparticipatie neemt af.

Samenstelling werkgroep

Alle disciplines rondom de zorg van een patiënt met NAH zijn betrokken bij de totstandkoming van deze richtlijn. Arbeidsparticipatie is het centrale, zorgproces overkoepelende thema van deze richtlijn. Om onderlinge informatie-uitwisseling ten aanzien van arbeidsparticipatie te optimaliseren en zorgverlening daaromtrent op elkaar af te stemmen zijn disciplines vertegenwoordigd die bij het proces zijn betrokken. Het draagvlak voor deze richtlijn wordt daarmee geoptimaliseerd. De betreffende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen zijn benaderd een werkgroeplid voor te dragen met expertise, die herkenbaar is voor de achterban en gesteund wordt door de vereniging. Zeker niet in de laatste plaats heeft de patiënt als ervaringsdeskundige en als belanghebbende zijn inbreng. Bekendheid met de richtlijn brengt met zich mee dat een patiënt een eigen verantwoordelijkheid kan dragen zijn zorgproces te controleren en zorgverleners waar nodig kan aanspreken op hun verantwoordelijkheden.


Samenstelling werkgroep

Kerngroep

  • Dr. C.A.M. van Bennekom, revalidatiearts, revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee, voorzitter. 
  • Prof. dr. H. Wind, verzekeringsarts, bijzonder hoogleraar Verzekeringsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam en senior onderzoeker Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, secretaris.
  • Mw. prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam.
  • Mw. drs. B.H.P.M. Donker-Cools, verzekeringsarts en onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam. 

 

Werkgroepleden 

  • Dr. G. Beusmans, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, MUMC+, Maastricht en NHG, Utrecht.
  • Dr. W. de Boer, verzekeringsarts en senior onderzoeker, TNO, Hoofddorp (tot november 2010).
  • Mw. A. Cremers, Hersenstichting, Expertgroep NAH en Stichting Hersenletsel Organisatie Nederland, Schijndel.
  • Drs. D. Eenkhoorn, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Het Roessingh, Enschede.
  • Dr. G.J. Geurtsen, klinisch neuropsycholoog, Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Arnhem, per 1 augustus 2011 Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch.
  • Mw. dr. P.H. Goossens, revalidatiearts, Rijnlands Revalidatie Centrum, Leiden.
  • Mw. P.J.M van Gorp-Cloin, de Nederlandse CVA-Vereniging Samen Verder, bestuurslid Zorg, Berkel Enschot.
  • Dr. W.B. Gunning, neuroloog, Kempenhaeghe, Heeze en afdeling neurologie, UMCN, Nijmegen.
  • Mw. drs. M. van Heugten, stafverzekeringsarts, UWV, Eindhoven.
  • Dhr. H. Jonker, arbeidsdeskundige en patiëntenvereniging Cerebraal, Broek op Langedijk.
  • Drs. J. Konijnenburg, bedrijfsarts, Human Capital Care Arbozorg Zuid Nederland, Son.
  • Mw. C.F. Kortbeek, ergotherapeut, therapeut Arbeidsrevalidatie, Reade, Amsterdam. 
  • Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, jeugdarts n.p. en senior adviseur richtlijnen, CBO-TNO, Utrecht.
  • Dr. J.A.G. Wijnen, verzekeringsarts, UWV, Eindhoven (vanaf november 2010).

 

Overzicht betrokken disciplines

Tijdens het proces, dat begint op het moment dat NAH manifest wordt en doorloopt tot na werkhervatting zijn potentieel vele organisaties en beroepsgroepen betrokken. Door werkgroepleden, patiënten en werkgevers werden talrijke disciplines genoemd die relevant zijn voor een re-integratietraject.

 

Disciplines worden hieronder weergegeven:

  • Neuroloog
  • Neurochirurg
  • Neuropsycholoog of GZ psycholoog
  • Huisarts
  • Wijkverpleegkundige
  • Gemeente
  • Stichting MEE
  • Revalidatiearts
  • Ergotherapeut
  • Fysiotherapeut
  • Bewegingsagoog
  • Logopedist
  • Neurolinguïst
  • Cognitief trainer
  • Psycholoog
  • Psychiater
  • Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige
  • Bedrijfsarts
  • Arbeidsdeskundige
  • (Bedrijfs)maatschappelijk werk
  • Re-integratieconsulent
  • Jobcoach
  • Coworker
  • Werkgever
  • HRM en leiding
  • Onderwijsinstelling
  • Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)
  • Verzekeringsarts
  • Mantelzorg
  • Patiënt
  • Kerncoördinator of casemanager, eventueel binnen een kern van disciplines

 

Deze lijst zou nog verder aangevuld kunnen worden: bijvoorbeeld voor professionals werkzaam in de (arbeids)revalidatie worden verscheidene benamingen gehanteerd.

 

In het algemeen maakt het niet zozeer uit wat voor achtergrond iemand heeft: kennis over NAH en ervaring in de praktijk zijn veel meer een vereiste.

Belangenverklaringen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn werd financiering verkregen van ZonMw. Alle werkgroepleden hebben verklaard de afgelopen 3 jaar niet actief te zijn geweest in relatie tot het onderwerp van de richtlijn, waarbij er sprake was van sponsoring door de industrie. Er is geen sprake van belangenverstrengeling,  die bijdrage van individuele werkgroepleden aan de ontwikkeling van deze richtlijn in de weg staan. De verklaringen liggen ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroepgesprek patiënten

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een focusgroepgesprek met patiënten georganiseerd. Zij zijn ervaringsexperts, die informatie en kennis kunnen overdragen over relevante aspecten met betrekking tot niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) en werk. Door de drie werkgroepleden, die de patiëntenverenigingen vertegenwoordigen, werden patiënten benaderd.

 

Naast patiënten werden tevens mantelzorgers benaderd deel te nemen aan het focusgroepgesprek. Informatie van deze mantelzorgers is eveneens relevant voor deze richtlijn. Zij zijn degenen, die informatie kunnen verschaffen over de invloed van terugkeer naar werk op privésituatie en sociaal leven.

 

Aan deze bijeenkomst namen acht patiënten en één mantelzorger deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, werden tevoren aan de deelnemers voorgelegd, waardoor zij in de gelegenheid werden gesteld er al voor de geplande bijeenkomst over na te denken. De vragen zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de patiënten worden hieronder weergegeven:

    • Wie (welke hulpverleners, behandelaars, anderen) zijn allemaal betrokken geweest toen het ging om terugkeer naar werk nadat u door NAH uw werk heeft moeten staken?
    • Hoe verliep de overdracht?
    • Welke behandeling, begeleiding of training, gericht op terugkeer naar werk, heeft u gekregen?
    • Wat is uw ervaring met hoe het u verging in de loop van de jaren die volgden, nadat u door niet-aangeboren hersenletsel was getroffen?

 

Vragen die werden voorgelegd aan de mantelzorger worden hieronder weergegeven:

    • Wat zijn de knelpunten waar u tegenop loopt als het gaat om de werkhervatting van NAH patiënten?
    • Hoe verliep de overdracht tussen de disciplines, die betrokken waren bij het proces van behandelen, begeleiden en beoordelen van de NAH patiënt?
    • Wat is uw ervaring met hoe het met de NAH patiënt ging in de loop van de jaren?

 

Focusgroepgesprek werkgevers

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren werd een focusgroepgesprek met werkgevers georganiseerd. Werkgevers lopen eveneens op tegen belemmeringen en obstakels die te maken hebben met arbeidsparticipatie van hun werknemer met niet-aangeboren hersenletsel (NAH).

 

De werkgevers die werden uitgenodigd voor deze bijeenkomst waren genomineerd voor of winnaar van de “Hersenbokaal” of hebben ervaring opgedaan bij terugkeer naar werk van één of meerdere van hun werknemers met NAH. Zes werkgevers namen deel; een zevende werd apart geïnterviewd daar hij niet in de gelegenheid was aan het focusgroepgesprek deel te nemen.

 

Evenals de patiënten werden de werkgevers afgeleiden van uitgangsvragen voorgelegd, als voorbereiding op de bijeenkomst.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de werkgevers worden hieronder weergegeven:

    • Welke knelpunten heeft u als werkgever ervaren ten aanzien van de re-integratie van de werknemer met niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) zowel op korte als ook lange termijn?
    • Welke oplossingen heeft u bedacht om deze knelpunten weg te nemen of met deze knelpunten om te gaan?
    • Welke informatie wenst u ten aanzien van arbeidsparticipatie van de werknemer met NAH en van wie? Had u aanvullend begeleiding of behoefte hieraan en zo ja, door wie?
    • Welke knelpunten waren er ten aanzien van aanpassingen (op alle vlakken) in het werk?

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Om daadwerkelijke toepassing en draagvlak van de richtlijn te bevorderen, is er bij de samenstelling van de werkgroep rekening mee gehouden dat alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn, alsmede de patiënt zelf in de hoedanigheid van vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen.

 

De patiënt is bij het proces van de richtlijnontwikkeling nadrukkelijk betrokken. Bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt aandacht besteed aan de vraag naar verantwoordelijkheid voor beheer en onderhoud van de richtlijn. Daarover wordt in de richtlijn een advies opgenomen. De richtlijn is na afronding van de ontwikkeling verspreid onder relevante beroeps- en patiëntenverenigingen. Implementatie gebeurt nadat beroepsverenigingen de richtlijn hebben geautoriseerd. Gedurende het ontwikkeltraject is bij het formuleren van de aanbevelingen rekening gehouden met bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie. Verder zijn adviezen gegeven voor de implementatie van de richtlijn, zoals:

 

  • Een protocol voor uitwisseling van informatie tussen verschillende zorgverlenende disciplines enerzijds en overdracht van informatie aan patiënten zelf anderzijds.

 

  • Relevante gegevens over factoren of interventies, die een positieve of negatieve invloed hebben op arbeidsparticipatie, worden opgenomen in een patiëntenversie van deze richtlijn. Daarmee wordt deze informatie toegankelijk voor patiënten zelf, alsmede voor alle disciplines die op enigerlei wijze betrokken zijn bij arbeidsparticipatie van deze groep patiënten.

 

  • Een patiëntendossier dat wordt opgebouwd en waaraan stukken worden toegevoegd. Dit dossier kan worden meegenomen door een patiënt, die het in eigen beheer krijgt. In dat dossier is informatie te vinden over medische gegevens, voor zover ze van belang zijn voor de beoordeling van de mogelijkheden tot arbeidsparticipatie. Verder wordt vermeld op welke wijze voor een individuele patiënt een traject naar arbeidsparticipatie vormgegeven moet worden, inclusief een tijdsplanning en een analyse van eventuele stagnatie daarvan.

Contactgegevens van bij deze patiënt betrokken zorgverleners worden eveneens daaraan toegevoegd.

Werkwijze

Een multidisciplinaire werkgroep werd samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van beroepsverenigingen met expertise op het gebied van NAH, onderzoekers en richtlijnadviseurs. Om inbreng van patiënten te waarborgen namen afgevaardigden van patiëntenorganisaties deel.

Knelpunten uit de praktijk met betrekking tot arbeidsparticipatie dienden als basis voor het formuleren van een zestal uitgangsvragen over “vroege triage”, “belemmeringen” (bij patiënten, omgeving en werkgever), “effectieve interventies”, “werkgebonden factoren”, “prognose op langere termijn” en “multidisciplinaire samenwerking” ten aanzien van arbeidparticipatie. De uitgangsvragen vormen de leidraad van deze richtlijn en werden uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode. Per uitgangsvraag werden artikelen gezocht, door het verrichten van systematische zoekacties in PubMed, volgens “PICO” (Patient-Intervention-Control- Outcome) methodiek. Gevonden artikelen werden op relevantie beoordeeld aan de hand van inclusiecriteria. Eveneens vond evaluatie van de methodologische kwaliteit plaats. Steekproefsgewijs werden de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker; in het incidentele geval dat deze verschilden, werd consensus bereikt. De geselecteerde studies werden gegradeerd naar mate van bewijskracht en gebruikt als onderbouwing van conclusies in de richtlijn. Wetenschappelijk bewijs vormde de basis voor het formuleren van aanbevelingen. Naast bewijs uit de literatuur werden ervaringen van patiënten en professionals uit de praktijk meegewogen aangezien uitgangsvragen voor deze richtlijn niet volledig vanuit de literatuur waren te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd kwalitatief onderzoek verricht: een consensusbijeenkomst met de richtlijnwerkgroep, een focusgroepgesprek met 8 patiënten en 1 mantelzorger en een focusgroepgesprek met 7 werkgevers. Vragen afgeleid van de uitgangsvragen vormden de basis voor de focusgroepbijeenkomsten.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode (CBO 2007). De richtlijn is waar mogelijk, gebaseerd op bewijs uit (peer-reviewed) gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Per uitgangsvraag zijn relevante artikelen, gepubliceerd in de afgelopen 20 jaar, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline. Tevens zijn artikelen uit referentielijsten van reeds geselecteerde artikelen gehaald. Beoordeling van de methodologische kwaliteit heeft plaats gevonden met behulp van literatuurbeoordelingsformulieren van de EBRO-handleiding van het CBO-TNO (CBO 2007). Steekproefsgewijs zijn de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker of een werkgroeplid; in het incidentele geval dat de beoordeling verschilde, werd consensus bereikt. De “level of evidence” (zie 'zoekverantwoording') is eveneens bepaald door gebruikmaking van de handleiding EBRO (CBO 2007). Een overzicht van de consensusbijeenkomst vindt u na de knelpuntenanalyse.

 

Level of evidence

Geselecteerde artikelen worden beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs:

 

 

Interventie

Diagnostisch

accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen,

etiologie, Prognose

A1

 

 

 

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek

van goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest (een

‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende

een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort

onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder

valt ook patiënt- controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder

A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend

onderzoek

 

 

D

Mening van

deskundigen

 

 

 

Voor indeling van de methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies wordt een aparte tabel gebruikt. Beoordeling gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid of plausibiliteit van een studie:

  

Niveau

Studie

++

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen:

meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

+

Geloofwaardige studie

+/-

Studie waarvan de geloofwaardigheid

twijfelachtig is

-

Weinig geloofwaardige studie

 

Op basis van de beschikbare literatuur worden een of meerdere conclusies geformuleerd. De gebruikte literatuur in de conclusies wordt gegradeerd naar de mate van bewijs volgens bovenstaande indelingen. Op basis van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs wordt een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie zoals hieronder wordt weergegeven:

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op basis van de resultaten uit literatuuronderzoek (van Velzen 2009), een rapport van de Hersenstichting (Schipper 2010) en op grond van gesprekken met verschillende vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen zijn knelpunten vastgesteld die in de richtlijn “NAH en Arbeidsparticipatie” aan de orde worden gesteld.

 

Knelpunten hebben betrekking op het hele traject, dat een patiënt doormaakt vanaf het moment dat hersenletsel manifest wordt tot en met werkhervatting en de periode daarna. Daarbij staat het patiëntenperspectief centraal.

 

Aan de hand van onderstaande knelpunten worden uitgangsvragen geformuleerd, waarop de richtlijn een antwoord geeft.

    1. Niet voor alle patiënten met NAH is er een perspectief op deelname aan de arbeidsmarkt. Als dat perspectief er niet is, is het belangrijk om al in een vroeg stadium vast te stellen wie wel en wie niet zo ver zal herstellen dat aan werkhervatting in een of andere vorm gedacht kan worden. Het is de groep die naar verwachting weer zal kunnen deelnemen aan het arbeidsproces, voor wie deze richtlijn ontwikkeld wordt. Dit knelpunt heeft betrekking op het selecteren van de patiënten en het vaststellen van criteria, die aanleiding zijn om te veronderstellen dat werkhervatting in enigerlei vorm weer mogelijk zal zijn. 
    2. Een belangrijke klacht van patiënten met NAH is dat vaak niet voldoende duidelijk is bij anderen wat de belemmeringen zijn die zij ondervinden op hun weg terug naar werk. Patiënten zelf hebben daar vaak geen goed beeld van. Inzicht in de belemmeringen die worden ondervonden is daarom belangrijk. 
    3. Een volgende stap is om te bepalen welke behandelinterventies effectief zijn als het gaat om terugkeer naar werk. Aangenomen kan worden, dat er veel bekend is over interventies die leiden tot een verbetering van functioneren (vooral curatieve interventies). Maar of er effectieve interventies voorhanden zijn als het gaat om werkhervatting, is onbekend. Een ander knelpunt is de vraag, wanneer inzet van interventies zinvol is. Welke informatie is belangrijk met het oog op het selecteren van de interventies die zowel intra- als extramuraal kunnen plaatsvinden en voor wie is die informatie belangrijk. Centraal staan specifieke interventies die als doel hebben werkhervatting te bevorderen. 
    4. Een vierde knelpunt dat naar voren komt is de problematiek die een daadwerkelijke terugkeer naar werk met zich mee brengt. Belangrijk hierbij is de rol van de werkgever en direct leidinggevende. Terugkeer naar werk wordt vaak gecompliceerd door onbegrip en gebrek aan kennis op de werkvloer. De richtlijn zou op dit aspect duidelijkheid moeten geven. De discussie gaat over de vraag, welke informatie een werkgever nodig heeft om inzicht te krijgen in NAH problematiek bij zijn werknemer en welke aanpassingen in het werk mogelijk en nodig zijn. Hierbij speelt de patiënt zelf een belangrijke rol. Een punt van aandacht binnen dit deel van het re-integratieproces is de begeleiding tijdens werken op arbeidstherapeutische basis en het zoeken naar oplossingsrichtingen als werkhervatting moeizaam verloopt of dreigt te mislukken. 
    5. Een belangrijk knelpunt is de vraag welke informatie van de ene naar de andere discipline overgedragen moet worden, bij de terugkeer naar werk van de betrokken NAH patiënt. De patiënt staat centraal in dit proces en informatie moet gericht zijn op de terugkeer naar werk, hetzij eigen werk, hetzij aangepast werk van die patiënt. Daarom is het belangrijk om informatie van de patiënt zelf daarbij te betrekken. De vraag is hoe en in welke vorm dit het beste vorm gegeven kan worden. 
    6. Tenslotte blijkt dat een aantal patiënten met NAH niet binnen 2 jaar volledig hervat in het eigen werk (van Velzen 2009). Deze patiënten zullen in contact komen met een verzekeringsarts van UWV of van een particuliere verzekeringsmaatschappij. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is er in eerste instantie op gericht om de belastbaarheid vast te stellen. Daaruit volgt het al dan niet bestaan van recht op een WIA-, of andere uitkering. Vervolgens dient geanalyseerd te worden, welk werk passend is voor een patiënt en hoe een re-integratietraject vormgegeven dient te worden. Ten behoeve van deze verzekeringsgeneeskundige beoordeling is het belangrijk, om inzicht te krijgen in nog bestaande belemmeringen en mogelijkheden, twee jaar na ontstaan van NAH. 

 

Literatuur

    • Schipper K, Hendrikx A, Dauwerse L, Willems V, Abma T. Deelnemen, geven en zijn - sociaal maatschappelijke participatie van mensen met niet aangeboren hersenletsel vanuit patiëntenperspectief. VU Medisch Centrum, Vakgroep Metamedica, Onderzoeksinstituut EMGO+ Amsterdam, In opdracht van de  Hersenstichting. Januari 2010. 
    • Van Velzen JM, Van Bennekom CAM, Edelaar MHA, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. How many people return to work after acquired brain injury? A systematic review. Brain Injury
    • 2009; 23(6):473-488.
    • van Velzen JM, van Bennekom CA, Edelaar MJ, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Prognostic factors of return to work after acquired brain injury: a systematic review. Brain Inj. 2009 May; 23(5):385-95.

 

Consensusbijeenkomst

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een consensusbijeenkomst georganiseerd. Aan deze bijeenkomst nam de gehele werkgroep deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, worden hieronder vermeld, het zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Hoe kunnen deze knelpunten vertaald worden in de richting van mogelijkheden voor passend werk? 

Met “deze knelpunten” worden in deze richtlijn geïnventariseerde knelpunten bedoeld. Dit zijn geen knelpunten die per definitie pas na 2 jaar manifest worden. Het onderscheid tussen knelpunten die aanwezig zijn vóór 2 jaar en na 2 jaar, is vanuit de literatuur niet te maken. Dit wordt beschreven in de module 'Factoren van invloed op arbeidsparticipatie'.

 

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) komen eveneens een aantal knelpunten naar voren die voor een deel uit de literatuur afkomstige knelpunten overlappen.

 

Knelpunten zijn:

    • vermoeidheid
    • gering uithoudingsvermogen
    • cognitieve problematiek
    • geheugenproblematiek
    • gebrekkige concentratie
    • pijn
    • zwakte lichaamshelft
    • stoornissen motoriek

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde knelpunten?
    • ontbreken er knelpunten die toegevoegd moeten worden?
    • zo ja, welke?

 

Als oplossingen voor deze knelpunten worden genoemd:

    • goede samenwerking tussen disciplines
    • goede informatie aan werkgever en collega’s
    • begrip en flexibiliteit van de kant van de werkgever
    • stapsgewijze terugkeer naar werk
    • steun van familie
    • voorzieningen zoals aanpassing werkvloer, rollator, scootmobiel

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde oplossingen?
    • welke zouden hier volgens u aan toegevoegd moeten worden?
    • hoe kunt u de knelpunten en oplossingen vertalen in de richting van passend werk?

 

Wat is de prognose van functioneren van patiënten met NAH op langere termijn, tot jaren daarna? 

Voor beantwoording van deze vraag werden in de literatuur en in het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) enkele aanknopingspunten gevonden (zie module 'Prognose op langere termijn ten aanzien van arbeidsparticipatie).

 

Hieruit komt naar voren dat na zes maanden in het algemeen geen grote verbetering van het functioneren meer te verwachten is. Zes tot twaalf maanden na een beroerte wordt bij slechts 5-10% van de getroffenen nog herstel van motorische of neuropsychologische stoornissen waargenomen. In de regel is 2 jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct uit de beroerte voortvloeiende stoornissen. Dat neemt niet weg dat zich bij een deel van de patiënten nog veranderingen in de functionele mogelijkheden kunnen voordoen. Bij sommige patiënten neemt het aanpassingsproces meer dan 2 jaar in beslag. Bepaalde vaardigheden kunnen ook nog na die tijd worden aangeleerd.

 

Anderzijds zijn er patiënten die in een latere fase juist meer vermoeidheidsklachten en klachten van depressieve aard krijgen en geleidelijk steeds slechter gaan functioneren.

 

Aan de hand daarvan worden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u het beeld dat hierboven beschreven wordt?
    • geldt bovenstaande ook voor andere NAH aandoeningen, anders dan CVA?
    • zo niet, wat is daarvan dan de prognose ten aanzien van functioneren op langere termijn?
    • geldt het hierboven beschreven beeld voor alle patiënten met een CVA of zijn hier groepen (bijvoorbeeld jongeren) van uitgezonderd?
    • zo ja, heeft dit ook consequenties voor participatie in het arbeidsproces?
    • herkent u het beeld dat bij een deel van de patiënten na verloop van tijd functioneren verslechtert?
    • heeft u ervaring met het op latere termijn aanleren van vaardigheden?

 

Wat is de conclusie ten aanzien van duurzaamheid van arbeidsbeperkingen?

Deze vraag is relevant in het kader van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling. Wanneer er sprake is van volledige (80-100%) arbeidsongeschiktheid en er de komende jaren geen verbetering van arbeidsbeperkingen wordt verwacht, zijn deze arbeidsbeperkingen duurzaam. In dat geval komt betrokkene in aanmerking voor een hogere arbeidsongeschiktheidsuitkering, dan wanneer nog wel verbetering van de arbeidsbeperkingen mogelijk is.

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) kan worden afgeleid, dat verbetering mogelijk is in die gevallen dat nieuwe vaardigheden kunnen worden aangeleerd dan wel een proces van aanpassing veel meer tijd vraagt dan gebruikelijk. Als dit niet het geval is, zijn arbeidsbeperkingen duurzaam.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • kunt u zich vinden in de conclusie zoals hierboven vermeld?
    • heeft u ervaren, dat na 2 jaar verbetering van arbeidsmogelijkheden optreedt, anders dan vanwege hierboven genoemde redenen?
    • geldt bovenstaande redenering ook voor andere aandoeningen binnen de categorie van NAH?

 

Hoe wordt momenteel bepaald of er nog een verbetering of verslechtering kan optreden van de arbeidsmogelijkheden of dat deze niet of nauwelijks te verwachten is? Zijn er extra handvatten om het proces van bepalen van de prognose van arbeidsmogelijkheden te faciliteren?

Deze vraag sluit nauw aan bij de vorige. Opnieuw is het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte een document dat hierop wat duidelijkheid geeft (Gezondheidsraad 2007). De vraag is of dit protocol voldoende houvast biedt.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u op de hoogte van aanwijzingen, criteria of factoren, die leiden tot een andere conclusie dan de huidige veronderstelling (dat arbeidsbeperkingen twee jaar na het optreden van een CVA duurzaam zijn)?
    • zo ja, welke zijn dat?
    • geldt dit voor alle NAH aandoeningen?
    • hoe kun je deze vaststellen?

 

Welke disciplines zijn momenteel betrokken bij re-integratie van de patiënt met NAH?

In een bijgevoegd schema worden allerlei professionals of instanties die mogelijk betrokken zijn bij NAH patiënten genoemd: huisarts, neuroloog, revalidatiearts, psychiater, bedrijfsarts, verzekeringsarts, psycholoog, neuropsycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, arbeidsdeskundige, re-integratieconsulent, maatschappelijk werker, onderwijsinstelling.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • vindt u dat deze disciplines betrokken zijn en is dat ook gewenst?
    • ontbreken disciplines en waarom zijn deze wenselijk?

 

Welke disciplines dienen betrokken te worden bij de re-integratie van NAH patiënten, in welke fase van de aandoening? (diagnose/revalidatie/re-integratie)

 

De werkgroepleden werd verzocht dit aan te geven per discipline.

 

Welke re-integratiebevorderende interventies passen de diverse disciplines momenteel toe en wanneer? Zijn er additionele, bewezen effectieve interventies die re-integratie bevorderen en kunnen deze in de praktijk worden toegepast?

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • van welke re-integratiebevorderende interventies bent u op de hoogte? 
    • kunt u (per interventie) vermelden:
      • soort interventie (korte beschrijving zoals: individueel, groep, fysieke testen, gesprekken, anders, combi)
      • wie de interventie aanbiedt
      • in welke setting de interventie plaatsvindt
      • waar de interventie plaatsvindt (intramuraal, extramuraal , in een revalidatiecentrum, in een re-integratiecentrum
      • wie tot de doelgroep behoort
      • wat de in- en exclusiecriteria zijn
      • wat de interventie inhoudt (schema)
      • waarop de interventie gericht is
      • wat de resultaten zijn
      • hoe lang de interventie duurt
      • of er nazorg is en hoe deze is georganiseerd
      • of de interventie in de praktijk toe te passen is
      • andere belangrijke punten om te noemen

 

Hoe kan de samenwerking tussen de betreffende disciplines worden bevorderd?

Uit het rapport “Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een

inventarisatie van de stand van zaken” (Heeringa 2005) komt naar voren dat als het gaat om samenwerking er twee basale vormen zijn: verwijzing en doorverwijzing.

 

Bij “verwijzing” wordt betrokkene de weg gewezen naar (een van de fasen binnen) de keten van “ontstaan van NAH” richting “werk”. Het gaat om een toeleiding van buitenaf.

 

Bij “doorverwijzing” gaat het om het traject binnen de keten zelf: vindt de cliënt de weg naar een volgende stap in de keten, op het moment dat de cliënt al bekend is met de keten? Alle organisaties die een plek hebben binnen de keten van (betaalde) arbeid zijn potentiële doorverwijzers.

 

Naast “verwijzen” en “doorverwijzen” kan samenwerking verder gaan. Denk aan afspraken over overdracht van gegevens, afstemmen van trajecten, etc.

 

De richtlijn zal op het punt van samenwerking duidelijkheid moeten geven aan de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de terugkeer naar werk van de NAH patiënt. Er zijn daarbij vier fasen te onderscheiden:

    • hoe wordt de verwijzing geregeld?
    • hoe wordt de doorverwijzing geregeld?
    • hoe wordt gezorgd voor terugkoppeling?
    • hoe wordt de nazorg geregeld?

 

Bij deze vragen gaat het er om zorg zo te regelen dat patiënten niet buiten de boot vallen, niet bij aanmelding, niet als ze in het zorgproces (gericht op terugkeer naar werk) verkeren en niet daarna wanneer zorg rond terugkeer naar werk is afgerond.

 

Samenwerkingsafspraken gaan over de vragen bij wie de verwijzing binnenkomt, wat dan de logische stappen zijn, welke informatie verzameld moet worden, hoe deze wordt vastgelegd en wat de reden is voor doorverwijzing en naar wie wordt doorverwezen. Hiervoor dient een protocol ontwikkeld te worden tenzij er goede protocollen voor bestaan.

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u bekend met protocollen die betrekking hebben op samenwerkingsafspraken met het oog op re-integratie in arbeid van NAH patiënten?
    • zo ja, wilt u deze dan meenemen naar de werkgroepvergadering?
    • op welk deel van het re-integratietraject hebben de afspraken betrekking?
    • welke knelpunten werden ondervonden bij de introductie ervan?

 

Hoe verloopt de overdracht tussen de disciplines onderling momenteel en hoe kan deze in de toekomst worden geoptimaliseerd?

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • noteer voor de eigen discipline welke contact- en overdrachtmomenten er zijn als het gaat om aspecten van arbeidsparticipatie of terugkeer naar werk van NAH patiënten met wie u contact heeft. Schrijf dit in een korte bewoording op en neem dit mee naar de werkgroepvergadering.
    • geef eveneens in korte bewoordingen aan wat u hieraan mist.

 

Hoe wordt de continuïteit gewaarborgd?

Deze vraag is te beantwoorden als er voldoende duidelijkheid bestaat over eerdere namelijk hoe ketenzorg gericht op arbeid voor deze groep patiënten vormgegeven dient te worden.

 

Literatuur

    • Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
    • Heeringa N, Mulder A, Bosch L. Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een inventarisatie van de stand van zaken. NIZW. Utrecht, mei 2005.