Interventies arbeidsparticipatie NAH

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Welke interventies zijn effectief ten aanzien van terugkeer naar werk bij patiënten met niet- aangeboren hersenletsel (NAH)?

Aanbeveling

Er zijn beperkte aanwijzingen dat de volgende interventies en behandelprogramma’s effectief zijn ten aanzien van arbeidsparticipatie bij patiënten met NAH: “program based vocational rehabilitation”, “individual placement of supported employment”, “case coordination”, “post acute brain injury rehabilitation” (PABIR) therapie, “Brain Integration Programme” (BIP).

 

Er dient wetenschappelijk onderzoek te worden verricht naar effectiviteit van re- integratiebevorderende interventies bij patiënten met NAH. Om deze effectiviteit nader te beoordelen wordt aanvullend gerandomiseerd onderzoek geadviseerd.

 

Geadviseerd wordt om studies op te zetten, waarbij verschillende behandelmethoden vergeleken worden.

 

Om toepasbaarheid van interventies bij individuen of bepaalde subpopulaties van NAH te beoordelen wordt eveneens verder onderzoek geadviseerd.

 

Om te kunnen beoordelen welke subpopulatie(s) binnen NAH het meest gebaat zijn bij deze interventies wordt aangeraden aanvullend wetenschappelijk onderzoek hiernaar uit te voeren.

 

Aanbevolen wordt om door middel van wetenschappelijk onderzoek vast te stellen of deze interventies toepasbaar zijn in de Nederlandse praktijk.

Overwegingen

In een veld waar nog weinig empirisch onderzoek en bewijs aanwezig is blijken de systematische review van Fadyl et al. en de prospectieve cohortstudies van Geurtsen et al. aanknopingspunten te bieden ten aanzien van re-integratiebevorderende interventies. Om effectiviteit nader te beoordelen wordt aanvullend gerandomiseerd onderzoek geadviseerd. Om toepasbaarheid bij individuen te beoordelen wordt eveneens verder onderzoek geadviseerd. Studies, waarbij verschillende behandelmethoden vergeleken worden, zijn niet gepubliceerd.

 

Om inzicht te verkrijgen in re-integratiebevorderende interventies die tegenwoordig in de (Nederlandse) praktijk worden toegepast, werd aanvullend kwalitatief onderzoek verricht.

Inleiding

Veel patiënten met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) willen na optreden van hersenletsel terug aan het werk (Heeringa 2005). Om een aantal redenen is terugkeer naar werk belangrijk: het verhoogt levenskwaliteit (O’Neill 1998, Steadman-Pare 2001) en is kostenbesparend (Yasuda 2001).

 

Individuen die NAH doormaken krijgen te maken met een breed scala aan gevolgen op fysiek, cognitief en emotioneel vlak. Daardoor wordt terugkeer naar eigen werk soms onmogelijk. Het vinden van ander passend werk vormt vaak een probleem (Yasuda 2001).

 

Anderzijds zijn patiënten, ondanks aanwezige ensoms ernstige beperkingen, in staat terug te keren naar werk. Interventies waaronder bepaalde vormen van arbeidsrevalidatie lijken daar positief aan bij te dragen (Crisp 1992, Kendall 2006).

 

Doel van dit hoofdstuk is helder te krijgen welke interventies voorhanden en effectief zijn ten aanzien van arbeidsparticipatie van een patiënt met NAH. Aangenomen kan worden dat er veel bekend is over curatieve interventies die leiden tot een verbetering van functioneren maar of er effectieve interventies zijn als het gaat om werkhervatting is vermoedelijk minder vaak onderzocht.

Conclusies

Conclusies uit de literatuur met betrekking tot re-integratiebevorderende interventies bij NAH

Niveau 1

“Program-based vocational rehabilitation model” bij NAH

 

Er is zwak bewijs ten aanzien van volgende aspecten:

  • Deelnemers hebben een grotere kans op werkhervatting dan voor aanvang van deze therapie zou worden verwacht.
  • Deelnemers krijgen vaker (beter) betaald werk en voor meer uren, dan patiënten die “care as usual” krijgen.
  • De helft van degenen die na deze therapie aan het werk komen is na een jaar nog aan het werk.

A1: Fadyl et al; 2009

 

Niveau 1

“Individual placement model of supported employment” bij NAH

 

Er is zwak bewijs ten aanzien van volgende aspecten:

  • Deelnemers die het nog niet gelukt was terug te keren in het arbeidsproces worden geplaatst in werk dat zij meerdere jaren volhouden.
  • Supported employment is geassocieerd met verkrijgen van werk (onder begeleiding) gedurende tenminste 90 dagen.

A1: Fadyl et al; 2009

 

Niveau 1

“Case coordination model” bij NAH

 

Er is matig bewijs ten aanzien van volgende aspecten:

  • Tot 80% van deelnemers hervat in vrijwilligerswerk of werkzaamheden waarbij begeleiding geboden wordt.
  • Tot 50% van deelnemende patiënten verricht betaald werk één jaar na plaatsing.
 
Er is zwak bewijs ten aanzien van volgende aspecten:
  • Interventie, binnen één jaar na hersenletsel, leidt tot spoedigere werkhervatting, dan interventie daarna.

A1: Fadyl et al; 2009

 

Niveau 4

Individuen met hersenletsel die post acute brain injury rehabilitation* (PABIR) therapie als geheel ondergaan lijken in vergelijking met personen die deze behandeling niet krijgen een hogere kans te hebben op terugkeer naar werk (respectievelijk 56% en 43%) en minder vaak werkloos te zijn (respectievelijk 29% en 47%).

D: Malec et al; 1996

 

*Diverse deelinterventies gericht op gedrag, sociale vaardigheden, coping, terugkeer naar werk of maatschappij, in deze review werden ze niet separaat onderzocht op effectiviteit.

 

Niveau 4

Post acute brain injury rehabilitation* (PABIR)-behandeling lijkt positief bij te dragen aan terugkeer naar werk bij individuen die hersenletsel doormaakten.

D: Shames et al; 2007

 

*Diverse deelinterventies gericht op gedrag, sociale vaardigheden, coping, terugkeer naar werk of maatschappij, in deze review werden ze niet separaat onderzocht op effectiviteit.

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat het Brain Integration Programme effectief is ten aanzien van arbeidsparticiptatie bij patiënten met ernstige chronische NAH en bijkomende psychosociale problematiek.

B: Geurtsen et al; 2008 en B: Geurtsen et al; 2011

Samenvatting literatuur

Samenvatting van resultaten van systematisch literatuuronderzoek

Fadyl et al. verrichtten door middel van een systematische review onderzoek uit naar interventies die van invloed zijn op arbeidsparticipatie bij patiënten met traumatisch hersenletsel. De studie is van een goede methodologische kwaliteit, beoordeeld aan de hand van literatuurbeoordelingsformulieren “Beoordeling systematische review observationeel onderzoek” uit het EBRO handboek (CBO 2007). Op een systematische wijze werd gezocht naar relevante studies, gepubliceerd tussen 1990 en 2007, die interventies beschrijven, die ontwikkeld zijn om terugkeer naar en behoud van werk te bevorderen. Doel van de systematische review was een overzicht te creëren van beschikbare interventies, hun effectiviteit daarvan te beoordelen, onderlinge verschillen en  toepasbaarheid te beoordelen. Gezocht werd in de Ovid Journals Databases, aangevuld met een manuele search in 4 relevante tijdschriften. Daarbij werden studies zonder controlegroepen meegenomen. Uit dit literatuuronderzoek werden drie soorten interventies verkregen, die hieronder achtereenvolgens aan bod komen (Fadyl 2009).

 

“Program-based vocational rehabilitation model”

Programma’s zijn gericht op bewerkstelligen van een maximaal haalbare situatie ten aanzien van arbeidsparticipatie. Ze bestaan uit drie opeenvolgende modules: aanleren van arbeidsvaardigheden, toegespitst op het individu, arbeidstraining en plaatsing in werk waarbij soms tijdelijke begeleiding of een follow-up geboden wordt (Fadyl 2009).

 

Er is zwak bewijs voor effectiviteit van deze programma’s: uitkomsten ten aanzien van arbeidsparticipatie zijn beter na volgen van deze programma’s dan voor aanvang zou worden verwacht. Verder is er zwak bewijs, dat degenen die dit programma doorlopen hebben, vaker (beter) betaald werk krijgen, gedurende meer uren dan degenen die dit niet hebben gedaan. Tevens is er zwak bewijs dat de helft van degenen die na deze therapie aan het werk komen, na een jaar nog aan het werk is (Fadyl 2009).

 

“Individual placement model of supported employment”

Individuen worden na assessment en jobfinding geplaatst in werk, op de werkplek wordt alle ondersteuning geboden, die noodzakelijk is om een werknemer met NAH aan het werk te kunnen houden. Er vindt voortdurend training en coaching plaats, ook op lange termijn, zolang daar behoefte en aanleiding voor is (Fadyl 2009).

 

Er is zwak bewijs dat deze interventie patiënten met NAH aan het werk te krijgt en houdt gedurende meerdere jaren. Iets dat sinds het hersenletsel nog niet gelukt was. Verder is er zwak bewijs dat supported employment geassocieerd is met verkrijgen van werk gedurende tenminste 90 dagen.

Werkzaamheden vinden daarbij altijd onder begeleiding plaats, waardoor vergelijking met effectiviteit van andere vormen van arbeidsrevalidatie bemoeilijkt is, gezien andere uitkomstmaten (Fadyl 2009).

 

“Case coordination model”

Arbeidsrevalidatie is geïntegreerd in een compleet programma, toegespitst op het individu, benadering is holistisch. Een coördinator draagt zorg voor assessment, beoordeelt welke programma’s noodzakelijk zijn en verwijst een patiënt gericht. Verder beoordeelt hij de voortgang. Focus ligt op vroege interventies en voorts is er sprake van afstemming met andere lopende revalidatiebehandelingen (Fadyl 2009).

 

Er is matig bewijs, dat deze interventie leidt tot betere resultaten ten aanzien van arbeidsparticipatie; tot 80% van deelnemers hervat in vrijwilligerswerk of werkzaamheden waarbij begeleiding geboden wordt. Tot 50% van deelnemende patiënten verricht betaald werk één jaar na plaatsing. Er is verder zwak bewijs, dat vroege interventie binnen één jaar na hersenletsel, leidt tot spoedigere werkhervatting dan wanneer interventie na één jaar plaatsvindt (Fadyl 2009).

 

Er bleken geen studies voorhanden te zijn, waarin effectiviteit van deze drie vormen van interventies onderling vergeleken werd. Onderlinge vergelijking werd bemoeilijkt omdat populaties en uitkomstmaten in deze studies verschillend gedefinieerd bleken te zijn (Fadyl 2009).

 

Elk van de drie modellen heeft een eigen focus: binnen “program-based vocational rehabilitation” worden arbeidsvaardigheden getraind vóór plaatsing; bij “supported employment” vindt training van benodigde vaardigheden onder continue begeleiding op een werkplek plaats; bij “case coordination” ligt nadruk op vroege interventie en afstemming van revalidatiebehandelingen onderling (Fadyl 2009).

 

in een veld waar nog weinig empirisch onderzoek en bewijs aanwezig is biedt deze review enige houvast, hoewel bewijs zwak is. Verder onderzoek is noodzakelijk om effectiviteit voor individuen of subpopulaties binnen NAH vast te stellen (Fadyl 2009).

 

Shames et al. vervaardigden een narratieve review naar re-integratiebevorderende interventies die voorhanden zijn voor individuen met traumatisch hersenletsel. De studie is van een matige methodologische kwaliteit. Auteurs concluderen dat na een acute fase van traumatisch hersenletsel en revalidatie, “post-acute brain injury rehabilitation” (PABIR) een behandelingsoptie is. Deze omvat diverse interventies, gericht op respectievelijk gedragsproblemen (neurobehavioral programs); op individuen, die niet poliklinisch behandeld kunnen worden vanwege, bijvoorbeeld, cognitieve problematiek (community reintegration programs); op verbetering van sociale vaardigheden en coping (comprehensive day treatment programs); of gericht op terugkeer naar werk of maatschappij (community re-entry programs). Community re-entry programs variëren voor wat betreft inhoud, intensiteit, lengte en beschikbaarheid, waardoor programma’s onderling niet te vergelijken zijn. Geconcludeerd wordt dat PABIR-behandeling als geheel positief lijkt bij te dragen aan werkhervatting. Gezien beperkte methodologische kwaliteit van deze studie dient deze conclusie voorzichtig te worden gehanteerd. De auteurs van deze narratieve review deden dergelijke bevindingen ten aanzien van studies die verkregen werden over “supported employment” programma’s maar evenzeer dienen deze conclusies met reserve worden gebruikt (Shames 2007).

 

Malec et al. verrichten een systematische review naar beschikbare interventies voor patiënten met NAH (“postacute brain injury rehabilitation, PABIR”) en hun effectiviteit ten aanzien van, onder andere, terugkeer naar werk. PABIR vindt plaats na “(sub)acute rehabilitation” met als doel medische stabilisatie, coma management en behandeling van gedragsstoornissen. PABIR omvat diverse interventies, die elk gericht zijn op een eigen deelaspect, zoals hierboven bij bespreking van de studie van Shames et al. ook al werd toegelicht (Shames 2007). “Community re-entry programs” zijn interventies die onder PABIR vallen en gericht zijn op terugkeer naar werk of maatschappij (Malec 1996).

 

De review is van matige methodologische kwaliteit, omdat weinig informatie beschikbaar is ten aanzien van uitvoer van searches en selectie van artikelen. Verder werd er geen systematische beoordeling op kwaliteit van de individuele studies beschreven. Beoordeling van methodologische kwaliteit van deze review vond plaats met gebruikmaking van literatuurbeoordelingsformulieren “Beoordeling systematische review observationeel onderzoek” uit het EBRO handboek (CBO 2007).

 

De auteurs van de review vergeleken uitkomsten van 15 studies, waarbij individuen PABIR therapie kregen; met uitkomsten van 12 studies, waarbij hersenletselpatiënten geen, of niet nader gedefinieerde behandeling ondergingen. Zij kwamen tot de conclusie, dat individuen met hersenletsel een hogere kans hebben op terugkeer naar werk als zij PABIR behandeling hebben ondergaan (respectievelijk 56% en 43%) en minder vaak werkloos zijn (respectievelijk 29% en 47%). De auteurs suggereren om verder gerandomiseerd onderzoek te doen en aanvullend onderzoek te verrichten teneinde inzichtelijk te krijgen welke individuen het meest gebaat zijn bij diverse behandelopties die voorhanden zijn. Vanwege matige methodologische kwaliteit van deze review dienen conclusies met reserve worden gebruikt (Malec 1996).

  

Samenvatting van resultaten van niet-systematisch literatuuronderzoek

Geurtsen et al verrichtten prospectief onderzoek naar de effectiviteit van het Brain Integration Programme (BIP) een nieuw behandelprogramma dat werd toegepast bij patiënten met ernstige, chronische NAH (Geurtsen 2008, Geurtsen 2011). Het programma werd uitvoerig beschreven (Geurtsen 2008), het betrof een opname en omvatte drie modules: “zelfstandig wonen”, “sociaal emotioneel functioneren” en “werk”. Het complete programma duurde gemiddeld 196 dagen. Laatstgenoemde module “werk” werd begonnen wanneer de deelnemer ziekte-inzicht had verworven en omvatte neuropsychologisch onderzoek. Aansluitend vond evaluatie plaats van arbeidsvaardigheden en beoordeling van functionele mogelijkheden ten aanzien van vrijwilligerswerk of werkzaamheden in een beschutte omgeving mocht regulier, betaald werk niet meer mogelijk zijn. Tevens werd de deelnemer geadviseerd ten aanzien van vrijetijdsbesteding. De interventie vond plaats in een revalidatie-instelling, de module “werk” was overwegend individueel. Er vond continu feedback plaats. Opgedane vaardigheden werden in het dagelijkse leven toegepast. Naast het doorlopen van de 3 modules werd de deelnemer begeleid en getraind door verpleegkundigen.

 

Het behandelprogramma werd in een prospectieve cohortstudie onderzocht (Geurtsen 2008). De onderzoekspopulatie bestond uit 24 personen met NAH, allen hadden beperkt ziekte-inzicht of alcohol- en/of drugsproblemen (33%) en/of gedragsproblemen. Op 3 tijdstippen werden uitkomstmaten bepaald: bij aanvang van het programma (T0), aan het einde van het programma (T1) en na één jaar (T2). De uitkomstmaten waren onder andere de Community Integration Questionnaire (CIQ) en de Employability Rating Scale (ERS). Het percentage werkzame deelnemers steeg van 38% (T0) naar 58% (T2), het aantal gewerkte uren per week van 8 (T0) naar 15 (T2). Werkinzetbaarheid leek mogelijk door deze behandeling toe te nemen.

 

Effectiviteit van het BIP werd verder onderbouwd door middel van een prospectieve cohortstudie waarbij een wachtlijst-controleperiode van 3 maanden werd gehanteerd (Geurtsen 2011). Deelnemers werden eveneens gedurende één jaar vervolgd. De onderzoeksgroep bestond uit 70 participanten en was daarmee omvangrijker dan in de eerdere studie (Geurtsen 2008). Over alle uitkomstmaten tezamen was er een significant tijdseffect. De effectgrootte van onder andere werkuren was groot. Voor behandeling werd er een stabiliteit van uitkomstmaten waargenomen, vastgesteld aan de hand van twee metingen voor aanvang van het BIP. Geïncludeerde patiënten vertoonden daarmee geen spontaan herstel, geconstateerde verbeteringen konden daarmee worden verklaard als zijnde een gevolg van de behandeling (Geurtsen 2011).

 

BIP is daarmee effectief gebleken voor een subpopulatie van patiënten met ernstige, chronische NAH en bijkomende psychosociale problemen: onder andere ten aanzien van deelname aan de maatschappij en ten aanzien van werk. Na één jaar (T3) waren 53.7% van de patiënten aan het werk, vergeleken met 17.9% voor de behandeling (T0). Het aantal gewerkte uren per week steeg van 14.3 (T0) naar 18.8 (T3).

 

Kwalitatief onderzoek

Consensusvorming

Teneinde bovenstaande vraag te kunnen beantwoorden en aanbevelingen te formuleren, werd consensus gevormd tussen de werkgroepleden. De gehele werkgroep kwam daartoe bijeen tijdens een tweetal consensusbijeenkomsten, ter voorbereiding werden vooraf vragen aan de leden voorgelegd. (zie aanverwant product 'Consensusbijeenkomst').

 

Tijdens deze bijeenkomsten kwam naar voren dat er in Nederland vanuit de praktijk een aantal initiatieven werden ontplooid ten aanzien van programma’s, die arbeidsparticipatie voor deze groep patiënten potentieel bevorderen. Effectiviteit van deze projecten werd nog niet bewezen. Bovenstaande ontwikkelingen zijn positief en hoopvol; wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit ten aanzien van arbeidsparticipatie is noodzakelijk.

Zoeken en selecteren

Beschrijving literatuursearch en literatuurselectie

Om bovenstaande uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, werd systematisch literatuuronderzoek verricht. Ter beantwoording van bovenvermelde uitgangsvraag werden zoekstrategieën opgesteld waarmee in PubMed op een systematische wijze gezocht werd naar wetenschappelijke literatuur. De gebruikte zoektermen zijn hieronder opgenomen.

 

Er werden 190 referenties gevonden in PubMed. Allereerst werden de studies geselecteerd op titels en abstracts, deze selectie leverde 31 artikelen op. Full text review van deze studies vond aansluitend plaats.

 

Voor selectie van verkregen studies werd de “Patiëntenpopulatie, Interventie, Controle, Outcome (PICO)-methodiek” gebruikt, zoals beschreven in het Handboek Evidence Based Richtlijnontwikkeling (CBO 2007). Selectie vond plaats aan de hand van de volgende inclusiecriteria:

 

  • P: individu met niet-progressieve NAH en (een relatie met) werk*

 

  • I:  interventies en synoniemen met invloed op arbeidsparticipatie

 

  • O: weer beginnen aan het oorspronkelijke eigen werk, of starten met eigen werk in aangepaste vorm, dan wel re-integreren naar ander werk (al dan niet bij een andere werkgever)

 

*Een “relatie met werk” betekent dat de patiënt, voordat de aandoening manifest werd, aan het werk was of een Werkloosheidswet (WW)-uitkering ontving.

 

Er bleken drie studies te voldoen aan de hand van bovenstaande inclusiecriteria. De methodologische kwaliteit van de studies is door een van de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van literatuurbeoordelingsformulieren van het Handboek EBRO, Bijlage G, Literatuurbeoordelingsformulieren (CBO 2007). Een onderzoeker controleerde deze beoordelingen; consensus daarover werd bereikt.

 

Onder het kopje “Samenvatting van de literatuur” worden de diverse studies besproken.

Referenties

  1. CBO. Handboek Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Oorspronkelijke publicatie: April 2005 Update: November 2007.
  2. Crisp R. Return to work after traumatic brain injury. J Rehabil. 1992;58(4):27–33.
  3. Fadyl JK, McPherson KM. Approaches to vocational rehabilitation after traumatic brain injury: a review of the evidence. J Head Trauma Rehabil. 2009;24(3):195–212.
  4. Geurtsen GJ, Martina JD, Van Heugten CM, Geurts AC. A prospective study to evaluate a new residential community reintegration programme for severe chronic brain injury: the Brain Integration Programme. Brain Inj. 2008 Jul;22(7-8):545-54.
  5. Geurtsen GJ, van Heugten CM, Martina JD, Rietveld AC, Meijer R, Geurts AC. A prospective study to evaluate a residential community reintegration program for patients with chronic acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2011 May;92(5):696-704.
  6. Heeringa N, Mulder A, Bosch L. Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een inventarisatie van de stand van zaken. NIZW. Utrecht. 2005
  7. Kendall E, Muenchberger H, Gee T. Vocational rehabilitation following traumatic brain injury: a quantitative synthesis of outcome studies. J Vocat Rehabil. 2006;25:149–160.
  8. Malec JF, Basford JS. Postacute brain injury rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 1996 Feb;77(2):198-207.
  9. O’Neill JH, Hibbard MR, Brown M, et al. The effect of employment on quality of life and community integration after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 1998;13(4):68–79.
  10. Shames J, Treger I, Ring H, Giaquinto S. Return to work following traumatic brain injury: trends and challenges. Disabil Rehabil. 2007 Sep 15;29(17):1387-95.
  11. Steadman-Pare D, Colantonio A, Ratcliff G, Chase S, Vernich L. Factors associated with perceived quality of life many years after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil.2001;16(4):330–342.
  12. Yasuda S, Wehman P, Targett P, Cifu D, West M. Return to work for persons with traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2001 Nov; 80(11):852-64.

Evidence tabellen

Indeling interventies

 

Malec ea, 1996, USA

Shames ea, 2007, Israel

Fadyl ea, 2009, New Zealand

Post-acute brain injury

rehabilitation

Post-acute brain injury

rehabilitationbased on Malec ea 1996

Vocational rehabilitation models

neurobehavioral programs

neurobehavioral programs

 

residential community re-

integration programs

residential community re-

integration programs

 

 

 

Case coordination approach: focus

on early intervention, coordination, and referral to other programs

comprehensive (holistic) day

treatment programs

comprehensive (holistic) day

treatment programs

Program based vocational

rehabilitation

outpatient community re-

entry programs

outpatient community re-

entry programs

 

community-based services

(continuation of care)

Supported employment

Individual placement model of

supported employment

 

 

Neurobehavioral programs

Referenti

es (eerste auteur, jaar publicati e, land)

Design

Aantal

deelnem ers

Populatie en

ernst letsel (totaal aantal mensen (N), verdeling mannen/vrou wen (M/V), leeftijd (gemiddeld, mediaan, spreiding), ernst letsel)

Interven

tie

Controle

Uitkomstmaa

t

Resultat

en

Malec

Review

63

gemiddeld

3.7-4.7 jaar na letsel

 

60 TBI

 

2

ongecont roleerde studies (Eames

1985; Burke

% 1.

werkeloos, 2. beschermde werkplaats,

3. begeleid werk of vrijwilligersw

1.   60%

 

2.   2%

 

3.   13%

 

4.   10%

 

 

 

 

 

1988).

erk, school,

4. training of korte termijn ondersteund werken, 5. competitief werk of huisman/vro uw

5.   16%

 

(Eames

1985; Burke

1988).

Shames

Review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

Fadyl

Systema

tic review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

 

Residential community reintegration-programs

Referenti

es (eerste auteur, jaar publicati e, land)

Design

Aantal

deelnem ers

Populatie en

ernst letsel (totaal aantal mensen (N), verdeling mannen/vrou wen (M/V), leeftijd (gemiddeld, mediaan, spreiding), ernst letsel)

Interven

tie

Controle

Uitkomstmaa

t

Resultat

en

Malec

Review

307

gemiddeld

1.5-3.1 jaar na letsel

 

252 TBI

 

3

ongecontr oleerde studies (Johnston

1991; Jones

1992; Harrick19

94.

% 1.

werkeloos, 2. beschermde werkplaats,

3. begeleid werk of vrijwilligersw erk, school,

4. training of korte termijn ondersteund werken, 5. competitief

1.   34%

 

2.   5%

 

3.   7%

 

4.   11%

5.   43% (Johnsto

n 1991; Jones

1992;

Harrick

 

 

 

 

 

 

werk of

huisman/vro uw

1994.

Shames

Review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

Fadyl

Systema

tic review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

 

Comprehensive (holistic) day treatment-programs

Referent

ies (eerste auteur, jaar publicati e, land)

Design

Aantal

deelnem ers

Populatie en

ernst letsel (totaal aantal mensen (N), verdeling mannen/vrou wen (M/V), leeftijd (gemiddeld, mediaan, spreiding), ernst letsel)

Interven

tie

Controle

Uitkomstmaa

t

Resultate

n

Malec

Review

357

gemiddeld

1.8-4.9 jaar na letsel

 

317 TBI

 

3 on-

gecon- troleerde studies Stern

1985;

Scherzer

1986; Christens en 1992),

3 vergelijki ng met within subjects controle (Namero w 1987;

% 1.

werkeloos, 2. beschermde werkplaats,

3. begeleid werk of vrijwilligersw erk, school,

4. training of

korte termijn ondersteund werken, 5. competitief werk of huisman/vro uw

1.   26%

 

2.   5%

 

3.   13%

 

4.   11%

5.   44% (Stern

1985; Scherzer

1986; Christens en 1992; Namerow

1987; Ben-

 

 

 

 

 

Ben-

Yishay

1987; Malec

1993), 3 - gecon- troleerde studies (Prigatan o 1984; Rattock

1992; Prigatan o 1994).

 

Yishay

1987; Malec

1993; Prigatano

1984;

Rattock

1992; Prigatano

1994).

Shames

Review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

Fadyl

Systema

tic review

Niet

vermeld.

Niet vermeld.

 

7

studies: geen hoog kwaliteit studies,

5 medium kwaliteit (Prigatan o 1994; Klonoff

2001; Wall

1998;

O’Neill

2004; Murphy

2006) en

2 lage kwaliteit (Haffey

1991; Preston

1992).

 

Weak

evidence meer employm ent bij TBI patiënten na behandeli ng (Murphy

2006;

Ben- Yishay

1987;

Klonoff

2001;

O’Neill

2004).

 

Weak evidence hoger aantal competiti ef (betaald)

 

 

 

 

 

 

 

werk na

behandeli ng

(O’Neill

2004).

 

Weak evidence bij TBI dat van zij die werk hebben

na behandeli ng ongeveer de helft

na een

jaar nog werk hebben (Ben- Yishay

1987;

Klonoff

2001).

 

Outpatient community re-entry programs

Referenti es

(eerste auteur, jaar publicati e, land)

Design

Aantal

deelneme rs

Populatie en ernst letsel

(totaal aantal mensen (N), verdeling mannen/vrou wen (M/V), leeftijd (gemiddeld, mediaan, spreiding), ernst letsel)

Intervent

ie

Control

e

Uitkomstmaa

t

Resultat

en

Malec

Review

47

gemiddeld 1.5

jaar na letsel

 

1

gecontr oleerde ( Fryer

% 1.

werkeloos, 2. beschermde werkplaats, 3.

1.   23%

 

2.   0%

 

 

 

39 TBI

 

1987)

en 1 ongeco ntro- leerde studie Lyons

1988).

begeleid werk

of vrijwilligersw erk, school, 4. training of korte termijn ondersteund werken, 5. competitief werk of huisman/vrou w

3.   9%

 

4.   9%

5.   60% (Fryer

1987; Lyons

1988).

Shames

Review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

Fadyl

Systema

tic review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

 

Community-based services / Supported employment

Referenti

es (eerste auteur, jaar publicati e, land)

Design

Aantal

deelnem ers

Populatie en

ernst letsel (totaal aantal mensen (N), verdeling mannen/vrou wen (M/V), leeftijd (gemiddeld, mediaan, spreiding), ernst letsel)

Interven

tie

Controle

Uitkomstm

aat

Resultaten

Malec

Review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

Shames

Review

Niet

onderzoc ht.

 

 

 

 

 

Fadyl

Systema

tic

Niet

vermeld.

Niet vermeld.

 

1 hoog

kwaliteit studie

 

Weak

evidence meer

 

review

 

 

 

(Gamble

2003), 4 medium kwalitieit (Wehman

1990;

1993;

2003;

1995) en

1 lage kwaliteit studie (Ellerd199

2).

 

employme

nt bij sommige TBI patiënten na behandeli ng en voor sommige blijft dit behouden gedurende verschillle nde jaren (Wehman

1990;

1993;

2003;

1995).

 

Weak evidence hoger aantal werk dat minstens

90 dagen

duurt

(Gamble

2003).

 

Case coordination approach

Referent

ies (eerste auteur, jaar publicati e, land)

Design

Aantal

deelnem ers

Populatie en

ernst letsel (totaal aantal mensen (N), verdeling mannen/vrou wen (M/V), leeftijd (gemiddeld, mediaan, spreiding), ernst letsel)

Interven

tie

Controle

Uitkomstma

at

Resultate

n

Malec

Review

Niet

onderzo cht.

 

 

 

% 1.

werkeloos,

2. beschermde werkplaats,

3. begeleid

werk of vrijwilligers werk, school, 4. training of korte termijn

ondersteund werken, 5. competitief werk of huisman/vro uw

Verwijzen

naar Wehman et al.

Arch Phys Med Rehabil

1990; 71:

1047-52:

> 70% terugkeer naar

werk,

maar intensief.

Shames

Review

Geen

data vermeld

 

 

 

 

 

Fadyl

System

atic review

Niet

vermeld.

Niet vermeld.

 

3 hoog

kwaliteit studies (Buffington1

997; Malec

2000; Malec

2006), 1 medium kwaliteit (Catalano

2006) en 1 lage kwaliteit studie (Johnstone

2003; 2006).

 

Moderat

e evidence meer employm ent bij

TBI patiënten na behandeli ng:  80% versus

50%

zonder behandeli ng

 

(Malec

2000; Malec

 

 

 

 

 

 

 

2006).

 

Weak evidence interventi e binnen eerste

jaar

sneller employm ent dan

zij die interventi e na eerste

jaar na TBI krijgen (Buffingt on 1997).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Algemene gegevens

Multidisciplinaire Richtlijn voor Beoordelen, Behandelen en Begeleiden

“Niet aangeboren hersenletsel” (NAH) is een verzameling van aandoeningen waarbij door een traumatische of niet-traumatische oorzaak hersenbeschadiging is ontstaan, anders dan voor of rondom de geboorte. In deze richtlijn zijn niet-progressieve aandoeningen onderwerp van studie, waarbij na een (sub)acuut begin nadruk ligt op herstel van arbeidsmogelijkheden. In Nederland worden jaarlijks circa 60.000 mensen in ziekenhuizen geregistreerd met diagnose niet-progressieve NAH. Ruim de helft van de patiënten met traumatisch hersenletsel en 30% van de patiënten met niet-traumatisch hersenletsel behoort tot de beroepsbevolking. Slechts 40% van degenen, die werkzaam waren voor het letsel optrad, is na 2 jaar weer aan het werk. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid dient verbeterd te worden. Een multidisciplinaire, zorgproces-overkoepelende richtlijn waarbij beroepsgroepen samenwerken ten aanzien van arbeidsparticipatie bij NAH is wenselijk: een richtlijn voor beoordeling, behandeling en begeleiding (3B-richtlijn).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is het stroomlijnen van het proces dat start bij manifestatie van klachten en ziekteverzuim tot en met werkhervatting en de periode daarna. Het doel is inzicht te verschaffen ten aanzien van factoren en interventies die van invloed zijn op werkhervatting gedurende het gehele proces. Adviezen worden gegeven met betrekking tot onderlinge afstemming van zorg ten aanzien van arbeidsparticipatie tussen zorgverlenende en begeleidende disciplines, betrokken bij een patiënt met NAH. Voorts worden aanbevelingen geformuleerd om onderlinge samenwerking en informatie-uitwisseling tussen betreffende disciplines te bevorderen. Hierdoor wordt arbeidsparticipatie bij deze groep patiënten maximaal bevorderd en de bestaande kloof tussen kliniek en arbeidsparticipatie neemt af.

Samenstelling werkgroep

Alle disciplines rondom de zorg van een patiënt met NAH zijn betrokken bij de totstandkoming van deze richtlijn. Arbeidsparticipatie is het centrale, zorgproces overkoepelende thema van deze richtlijn. Om onderlinge informatie-uitwisseling ten aanzien van arbeidsparticipatie te optimaliseren en zorgverlening daaromtrent op elkaar af te stemmen zijn disciplines vertegenwoordigd die bij het proces zijn betrokken. Het draagvlak voor deze richtlijn wordt daarmee geoptimaliseerd. De betreffende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen zijn benaderd een werkgroeplid voor te dragen met expertise, die herkenbaar is voor de achterban en gesteund wordt door de vereniging. Zeker niet in de laatste plaats heeft de patiënt als ervaringsdeskundige en als belanghebbende zijn inbreng. Bekendheid met de richtlijn brengt met zich mee dat een patiënt een eigen verantwoordelijkheid kan dragen zijn zorgproces te controleren en zorgverleners waar nodig kan aanspreken op hun verantwoordelijkheden.


Samenstelling werkgroep

Kerngroep

  • Dr. C.A.M. van Bennekom, revalidatiearts, revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee, voorzitter. 
  • Prof. dr. H. Wind, verzekeringsarts, bijzonder hoogleraar Verzekeringsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam en senior onderzoeker Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, secretaris.
  • Mw. prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam.
  • Mw. drs. B.H.P.M. Donker-Cools, verzekeringsarts en onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam. 

 

Werkgroepleden 

  • Dr. G. Beusmans, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, MUMC+, Maastricht en NHG, Utrecht.
  • Dr. W. de Boer, verzekeringsarts en senior onderzoeker, TNO, Hoofddorp (tot november 2010).
  • Mw. A. Cremers, Hersenstichting, Expertgroep NAH en Stichting Hersenletsel Organisatie Nederland, Schijndel.
  • Drs. D. Eenkhoorn, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Het Roessingh, Enschede.
  • Dr. G.J. Geurtsen, klinisch neuropsycholoog, Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Arnhem, per 1 augustus 2011 Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch.
  • Mw. dr. P.H. Goossens, revalidatiearts, Rijnlands Revalidatie Centrum, Leiden.
  • Mw. P.J.M van Gorp-Cloin, de Nederlandse CVA-Vereniging Samen Verder, bestuurslid Zorg, Berkel Enschot.
  • Dr. W.B. Gunning, neuroloog, Kempenhaeghe, Heeze en afdeling neurologie, UMCN, Nijmegen.
  • Mw. drs. M. van Heugten, stafverzekeringsarts, UWV, Eindhoven.
  • Dhr. H. Jonker, arbeidsdeskundige en patiëntenvereniging Cerebraal, Broek op Langedijk.
  • Drs. J. Konijnenburg, bedrijfsarts, Human Capital Care Arbozorg Zuid Nederland, Son.
  • Mw. C.F. Kortbeek, ergotherapeut, therapeut Arbeidsrevalidatie, Reade, Amsterdam. 
  • Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, jeugdarts n.p. en senior adviseur richtlijnen, CBO-TNO, Utrecht.
  • Dr. J.A.G. Wijnen, verzekeringsarts, UWV, Eindhoven (vanaf november 2010).

 

Overzicht betrokken disciplines

Tijdens het proces, dat begint op het moment dat NAH manifest wordt en doorloopt tot na werkhervatting zijn potentieel vele organisaties en beroepsgroepen betrokken. Door werkgroepleden, patiënten en werkgevers werden talrijke disciplines genoemd die relevant zijn voor een re-integratietraject.

 

Disciplines worden hieronder weergegeven:

  • Neuroloog
  • Neurochirurg
  • Neuropsycholoog of GZ psycholoog
  • Huisarts
  • Wijkverpleegkundige
  • Gemeente
  • Stichting MEE
  • Revalidatiearts
  • Ergotherapeut
  • Fysiotherapeut
  • Bewegingsagoog
  • Logopedist
  • Neurolinguïst
  • Cognitief trainer
  • Psycholoog
  • Psychiater
  • Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige
  • Bedrijfsarts
  • Arbeidsdeskundige
  • (Bedrijfs)maatschappelijk werk
  • Re-integratieconsulent
  • Jobcoach
  • Coworker
  • Werkgever
  • HRM en leiding
  • Onderwijsinstelling
  • Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)
  • Verzekeringsarts
  • Mantelzorg
  • Patiënt
  • Kerncoördinator of casemanager, eventueel binnen een kern van disciplines

 

Deze lijst zou nog verder aangevuld kunnen worden: bijvoorbeeld voor professionals werkzaam in de (arbeids)revalidatie worden verscheidene benamingen gehanteerd.

 

In het algemeen maakt het niet zozeer uit wat voor achtergrond iemand heeft: kennis over NAH en ervaring in de praktijk zijn veel meer een vereiste.

Belangenverklaringen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn werd financiering verkregen van ZonMw. Alle werkgroepleden hebben verklaard de afgelopen 3 jaar niet actief te zijn geweest in relatie tot het onderwerp van de richtlijn, waarbij er sprake was van sponsoring door de industrie. Er is geen sprake van belangenverstrengeling,  die bijdrage van individuele werkgroepleden aan de ontwikkeling van deze richtlijn in de weg staan. De verklaringen liggen ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroepgesprek patiënten

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een focusgroepgesprek met patiënten georganiseerd. Zij zijn ervaringsexperts, die informatie en kennis kunnen overdragen over relevante aspecten met betrekking tot niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) en werk. Door de drie werkgroepleden, die de patiëntenverenigingen vertegenwoordigen, werden patiënten benaderd.

 

Naast patiënten werden tevens mantelzorgers benaderd deel te nemen aan het focusgroepgesprek. Informatie van deze mantelzorgers is eveneens relevant voor deze richtlijn. Zij zijn degenen, die informatie kunnen verschaffen over de invloed van terugkeer naar werk op privésituatie en sociaal leven.

 

Aan deze bijeenkomst namen acht patiënten en één mantelzorger deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, werden tevoren aan de deelnemers voorgelegd, waardoor zij in de gelegenheid werden gesteld er al voor de geplande bijeenkomst over na te denken. De vragen zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de patiënten worden hieronder weergegeven:

    • Wie (welke hulpverleners, behandelaars, anderen) zijn allemaal betrokken geweest toen het ging om terugkeer naar werk nadat u door NAH uw werk heeft moeten staken?
    • Hoe verliep de overdracht?
    • Welke behandeling, begeleiding of training, gericht op terugkeer naar werk, heeft u gekregen?
    • Wat is uw ervaring met hoe het u verging in de loop van de jaren die volgden, nadat u door niet-aangeboren hersenletsel was getroffen?

 

Vragen die werden voorgelegd aan de mantelzorger worden hieronder weergegeven:

    • Wat zijn de knelpunten waar u tegenop loopt als het gaat om de werkhervatting van NAH patiënten?
    • Hoe verliep de overdracht tussen de disciplines, die betrokken waren bij het proces van behandelen, begeleiden en beoordelen van de NAH patiënt?
    • Wat is uw ervaring met hoe het met de NAH patiënt ging in de loop van de jaren?

 

Focusgroepgesprek werkgevers

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren werd een focusgroepgesprek met werkgevers georganiseerd. Werkgevers lopen eveneens op tegen belemmeringen en obstakels die te maken hebben met arbeidsparticipatie van hun werknemer met niet-aangeboren hersenletsel (NAH).

 

De werkgevers die werden uitgenodigd voor deze bijeenkomst waren genomineerd voor of winnaar van de “Hersenbokaal” of hebben ervaring opgedaan bij terugkeer naar werk van één of meerdere van hun werknemers met NAH. Zes werkgevers namen deel; een zevende werd apart geïnterviewd daar hij niet in de gelegenheid was aan het focusgroepgesprek deel te nemen.

 

Evenals de patiënten werden de werkgevers afgeleiden van uitgangsvragen voorgelegd, als voorbereiding op de bijeenkomst.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de werkgevers worden hieronder weergegeven:

    • Welke knelpunten heeft u als werkgever ervaren ten aanzien van de re-integratie van de werknemer met niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) zowel op korte als ook lange termijn?
    • Welke oplossingen heeft u bedacht om deze knelpunten weg te nemen of met deze knelpunten om te gaan?
    • Welke informatie wenst u ten aanzien van arbeidsparticipatie van de werknemer met NAH en van wie? Had u aanvullend begeleiding of behoefte hieraan en zo ja, door wie?
    • Welke knelpunten waren er ten aanzien van aanpassingen (op alle vlakken) in het werk?

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Om daadwerkelijke toepassing en draagvlak van de richtlijn te bevorderen, is er bij de samenstelling van de werkgroep rekening mee gehouden dat alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn, alsmede de patiënt zelf in de hoedanigheid van vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen.

 

De patiënt is bij het proces van de richtlijnontwikkeling nadrukkelijk betrokken. Bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt aandacht besteed aan de vraag naar verantwoordelijkheid voor beheer en onderhoud van de richtlijn. Daarover wordt in de richtlijn een advies opgenomen. De richtlijn is na afronding van de ontwikkeling verspreid onder relevante beroeps- en patiëntenverenigingen. Implementatie gebeurt nadat beroepsverenigingen de richtlijn hebben geautoriseerd. Gedurende het ontwikkeltraject is bij het formuleren van de aanbevelingen rekening gehouden met bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie. Verder zijn adviezen gegeven voor de implementatie van de richtlijn, zoals:

 

  • Een protocol voor uitwisseling van informatie tussen verschillende zorgverlenende disciplines enerzijds en overdracht van informatie aan patiënten zelf anderzijds.

 

  • Relevante gegevens over factoren of interventies, die een positieve of negatieve invloed hebben op arbeidsparticipatie, worden opgenomen in een patiëntenversie van deze richtlijn. Daarmee wordt deze informatie toegankelijk voor patiënten zelf, alsmede voor alle disciplines die op enigerlei wijze betrokken zijn bij arbeidsparticipatie van deze groep patiënten.

 

  • Een patiëntendossier dat wordt opgebouwd en waaraan stukken worden toegevoegd. Dit dossier kan worden meegenomen door een patiënt, die het in eigen beheer krijgt. In dat dossier is informatie te vinden over medische gegevens, voor zover ze van belang zijn voor de beoordeling van de mogelijkheden tot arbeidsparticipatie. Verder wordt vermeld op welke wijze voor een individuele patiënt een traject naar arbeidsparticipatie vormgegeven moet worden, inclusief een tijdsplanning en een analyse van eventuele stagnatie daarvan.

Contactgegevens van bij deze patiënt betrokken zorgverleners worden eveneens daaraan toegevoegd.

Werkwijze

Een multidisciplinaire werkgroep werd samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van beroepsverenigingen met expertise op het gebied van NAH, onderzoekers en richtlijnadviseurs. Om inbreng van patiënten te waarborgen namen afgevaardigden van patiëntenorganisaties deel.

Knelpunten uit de praktijk met betrekking tot arbeidsparticipatie dienden als basis voor het formuleren van een zestal uitgangsvragen over “vroege triage”, “belemmeringen” (bij patiënten, omgeving en werkgever), “effectieve interventies”, “werkgebonden factoren”, “prognose op langere termijn” en “multidisciplinaire samenwerking” ten aanzien van arbeidparticipatie. De uitgangsvragen vormen de leidraad van deze richtlijn en werden uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode. Per uitgangsvraag werden artikelen gezocht, door het verrichten van systematische zoekacties in PubMed, volgens “PICO” (Patient-Intervention-Control- Outcome) methodiek. Gevonden artikelen werden op relevantie beoordeeld aan de hand van inclusiecriteria. Eveneens vond evaluatie van de methodologische kwaliteit plaats. Steekproefsgewijs werden de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker; in het incidentele geval dat deze verschilden, werd consensus bereikt. De geselecteerde studies werden gegradeerd naar mate van bewijskracht en gebruikt als onderbouwing van conclusies in de richtlijn. Wetenschappelijk bewijs vormde de basis voor het formuleren van aanbevelingen. Naast bewijs uit de literatuur werden ervaringen van patiënten en professionals uit de praktijk meegewogen aangezien uitgangsvragen voor deze richtlijn niet volledig vanuit de literatuur waren te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd kwalitatief onderzoek verricht: een consensusbijeenkomst met de richtlijnwerkgroep, een focusgroepgesprek met 8 patiënten en 1 mantelzorger en een focusgroepgesprek met 7 werkgevers. Vragen afgeleid van de uitgangsvragen vormden de basis voor de focusgroepbijeenkomsten.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode (CBO 2007). De richtlijn is waar mogelijk, gebaseerd op bewijs uit (peer-reviewed) gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Per uitgangsvraag zijn relevante artikelen, gepubliceerd in de afgelopen 20 jaar, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline. Tevens zijn artikelen uit referentielijsten van reeds geselecteerde artikelen gehaald. Beoordeling van de methodologische kwaliteit heeft plaats gevonden met behulp van literatuurbeoordelingsformulieren van de EBRO-handleiding van het CBO-TNO (CBO 2007). Steekproefsgewijs zijn de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker of een werkgroeplid; in het incidentele geval dat de beoordeling verschilde, werd consensus bereikt. De “level of evidence” (zie 'zoekverantwoording') is eveneens bepaald door gebruikmaking van de handleiding EBRO (CBO 2007). Een overzicht van de consensusbijeenkomst vindt u na de knelpuntenanalyse.

 

Level of evidence

Geselecteerde artikelen worden beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs:

 

 

Interventie

Diagnostisch

accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen,

etiologie, Prognose

A1

 

 

 

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek

van goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest (een

‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende

een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort

onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder

valt ook patiënt- controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder

A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend

onderzoek

 

 

D

Mening van

deskundigen

 

 

 

Voor indeling van de methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies wordt een aparte tabel gebruikt. Beoordeling gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid of plausibiliteit van een studie:

  

Niveau

Studie

++

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen:

meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

+

Geloofwaardige studie

+/-

Studie waarvan de geloofwaardigheid

twijfelachtig is

-

Weinig geloofwaardige studie

 

Op basis van de beschikbare literatuur worden een of meerdere conclusies geformuleerd. De gebruikte literatuur in de conclusies wordt gegradeerd naar de mate van bewijs volgens bovenstaande indelingen. Op basis van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs wordt een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie zoals hieronder wordt weergegeven:

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op basis van de resultaten uit literatuuronderzoek (van Velzen 2009), een rapport van de Hersenstichting (Schipper 2010) en op grond van gesprekken met verschillende vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen zijn knelpunten vastgesteld die in de richtlijn “NAH en Arbeidsparticipatie” aan de orde worden gesteld.

 

Knelpunten hebben betrekking op het hele traject, dat een patiënt doormaakt vanaf het moment dat hersenletsel manifest wordt tot en met werkhervatting en de periode daarna. Daarbij staat het patiëntenperspectief centraal.

 

Aan de hand van onderstaande knelpunten worden uitgangsvragen geformuleerd, waarop de richtlijn een antwoord geeft.

    1. Niet voor alle patiënten met NAH is er een perspectief op deelname aan de arbeidsmarkt. Als dat perspectief er niet is, is het belangrijk om al in een vroeg stadium vast te stellen wie wel en wie niet zo ver zal herstellen dat aan werkhervatting in een of andere vorm gedacht kan worden. Het is de groep die naar verwachting weer zal kunnen deelnemen aan het arbeidsproces, voor wie deze richtlijn ontwikkeld wordt. Dit knelpunt heeft betrekking op het selecteren van de patiënten en het vaststellen van criteria, die aanleiding zijn om te veronderstellen dat werkhervatting in enigerlei vorm weer mogelijk zal zijn. 
    2. Een belangrijke klacht van patiënten met NAH is dat vaak niet voldoende duidelijk is bij anderen wat de belemmeringen zijn die zij ondervinden op hun weg terug naar werk. Patiënten zelf hebben daar vaak geen goed beeld van. Inzicht in de belemmeringen die worden ondervonden is daarom belangrijk. 
    3. Een volgende stap is om te bepalen welke behandelinterventies effectief zijn als het gaat om terugkeer naar werk. Aangenomen kan worden, dat er veel bekend is over interventies die leiden tot een verbetering van functioneren (vooral curatieve interventies). Maar of er effectieve interventies voorhanden zijn als het gaat om werkhervatting, is onbekend. Een ander knelpunt is de vraag, wanneer inzet van interventies zinvol is. Welke informatie is belangrijk met het oog op het selecteren van de interventies die zowel intra- als extramuraal kunnen plaatsvinden en voor wie is die informatie belangrijk. Centraal staan specifieke interventies die als doel hebben werkhervatting te bevorderen. 
    4. Een vierde knelpunt dat naar voren komt is de problematiek die een daadwerkelijke terugkeer naar werk met zich mee brengt. Belangrijk hierbij is de rol van de werkgever en direct leidinggevende. Terugkeer naar werk wordt vaak gecompliceerd door onbegrip en gebrek aan kennis op de werkvloer. De richtlijn zou op dit aspect duidelijkheid moeten geven. De discussie gaat over de vraag, welke informatie een werkgever nodig heeft om inzicht te krijgen in NAH problematiek bij zijn werknemer en welke aanpassingen in het werk mogelijk en nodig zijn. Hierbij speelt de patiënt zelf een belangrijke rol. Een punt van aandacht binnen dit deel van het re-integratieproces is de begeleiding tijdens werken op arbeidstherapeutische basis en het zoeken naar oplossingsrichtingen als werkhervatting moeizaam verloopt of dreigt te mislukken. 
    5. Een belangrijk knelpunt is de vraag welke informatie van de ene naar de andere discipline overgedragen moet worden, bij de terugkeer naar werk van de betrokken NAH patiënt. De patiënt staat centraal in dit proces en informatie moet gericht zijn op de terugkeer naar werk, hetzij eigen werk, hetzij aangepast werk van die patiënt. Daarom is het belangrijk om informatie van de patiënt zelf daarbij te betrekken. De vraag is hoe en in welke vorm dit het beste vorm gegeven kan worden. 
    6. Tenslotte blijkt dat een aantal patiënten met NAH niet binnen 2 jaar volledig hervat in het eigen werk (van Velzen 2009). Deze patiënten zullen in contact komen met een verzekeringsarts van UWV of van een particuliere verzekeringsmaatschappij. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is er in eerste instantie op gericht om de belastbaarheid vast te stellen. Daaruit volgt het al dan niet bestaan van recht op een WIA-, of andere uitkering. Vervolgens dient geanalyseerd te worden, welk werk passend is voor een patiënt en hoe een re-integratietraject vormgegeven dient te worden. Ten behoeve van deze verzekeringsgeneeskundige beoordeling is het belangrijk, om inzicht te krijgen in nog bestaande belemmeringen en mogelijkheden, twee jaar na ontstaan van NAH. 

 

Literatuur

    • Schipper K, Hendrikx A, Dauwerse L, Willems V, Abma T. Deelnemen, geven en zijn - sociaal maatschappelijke participatie van mensen met niet aangeboren hersenletsel vanuit patiëntenperspectief. VU Medisch Centrum, Vakgroep Metamedica, Onderzoeksinstituut EMGO+ Amsterdam, In opdracht van de  Hersenstichting. Januari 2010. 
    • Van Velzen JM, Van Bennekom CAM, Edelaar MHA, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. How many people return to work after acquired brain injury? A systematic review. Brain Injury
    • 2009; 23(6):473-488.
    • van Velzen JM, van Bennekom CA, Edelaar MJ, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Prognostic factors of return to work after acquired brain injury: a systematic review. Brain Inj. 2009 May; 23(5):385-95.

 

Consensusbijeenkomst

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een consensusbijeenkomst georganiseerd. Aan deze bijeenkomst nam de gehele werkgroep deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, worden hieronder vermeld, het zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Hoe kunnen deze knelpunten vertaald worden in de richting van mogelijkheden voor passend werk? 

Met “deze knelpunten” worden in deze richtlijn geïnventariseerde knelpunten bedoeld. Dit zijn geen knelpunten die per definitie pas na 2 jaar manifest worden. Het onderscheid tussen knelpunten die aanwezig zijn vóór 2 jaar en na 2 jaar, is vanuit de literatuur niet te maken. Dit wordt beschreven in de module 'Factoren van invloed op arbeidsparticipatie'.

 

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) komen eveneens een aantal knelpunten naar voren die voor een deel uit de literatuur afkomstige knelpunten overlappen.

 

Knelpunten zijn:

    • vermoeidheid
    • gering uithoudingsvermogen
    • cognitieve problematiek
    • geheugenproblematiek
    • gebrekkige concentratie
    • pijn
    • zwakte lichaamshelft
    • stoornissen motoriek

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde knelpunten?
    • ontbreken er knelpunten die toegevoegd moeten worden?
    • zo ja, welke?

 

Als oplossingen voor deze knelpunten worden genoemd:

    • goede samenwerking tussen disciplines
    • goede informatie aan werkgever en collega’s
    • begrip en flexibiliteit van de kant van de werkgever
    • stapsgewijze terugkeer naar werk
    • steun van familie
    • voorzieningen zoals aanpassing werkvloer, rollator, scootmobiel

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde oplossingen?
    • welke zouden hier volgens u aan toegevoegd moeten worden?
    • hoe kunt u de knelpunten en oplossingen vertalen in de richting van passend werk?

 

Wat is de prognose van functioneren van patiënten met NAH op langere termijn, tot jaren daarna? 

Voor beantwoording van deze vraag werden in de literatuur en in het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) enkele aanknopingspunten gevonden (zie module 'Prognose op langere termijn ten aanzien van arbeidsparticipatie).

 

Hieruit komt naar voren dat na zes maanden in het algemeen geen grote verbetering van het functioneren meer te verwachten is. Zes tot twaalf maanden na een beroerte wordt bij slechts 5-10% van de getroffenen nog herstel van motorische of neuropsychologische stoornissen waargenomen. In de regel is 2 jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct uit de beroerte voortvloeiende stoornissen. Dat neemt niet weg dat zich bij een deel van de patiënten nog veranderingen in de functionele mogelijkheden kunnen voordoen. Bij sommige patiënten neemt het aanpassingsproces meer dan 2 jaar in beslag. Bepaalde vaardigheden kunnen ook nog na die tijd worden aangeleerd.

 

Anderzijds zijn er patiënten die in een latere fase juist meer vermoeidheidsklachten en klachten van depressieve aard krijgen en geleidelijk steeds slechter gaan functioneren.

 

Aan de hand daarvan worden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u het beeld dat hierboven beschreven wordt?
    • geldt bovenstaande ook voor andere NAH aandoeningen, anders dan CVA?
    • zo niet, wat is daarvan dan de prognose ten aanzien van functioneren op langere termijn?
    • geldt het hierboven beschreven beeld voor alle patiënten met een CVA of zijn hier groepen (bijvoorbeeld jongeren) van uitgezonderd?
    • zo ja, heeft dit ook consequenties voor participatie in het arbeidsproces?
    • herkent u het beeld dat bij een deel van de patiënten na verloop van tijd functioneren verslechtert?
    • heeft u ervaring met het op latere termijn aanleren van vaardigheden?

 

Wat is de conclusie ten aanzien van duurzaamheid van arbeidsbeperkingen?

Deze vraag is relevant in het kader van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling. Wanneer er sprake is van volledige (80-100%) arbeidsongeschiktheid en er de komende jaren geen verbetering van arbeidsbeperkingen wordt verwacht, zijn deze arbeidsbeperkingen duurzaam. In dat geval komt betrokkene in aanmerking voor een hogere arbeidsongeschiktheidsuitkering, dan wanneer nog wel verbetering van de arbeidsbeperkingen mogelijk is.

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) kan worden afgeleid, dat verbetering mogelijk is in die gevallen dat nieuwe vaardigheden kunnen worden aangeleerd dan wel een proces van aanpassing veel meer tijd vraagt dan gebruikelijk. Als dit niet het geval is, zijn arbeidsbeperkingen duurzaam.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • kunt u zich vinden in de conclusie zoals hierboven vermeld?
    • heeft u ervaren, dat na 2 jaar verbetering van arbeidsmogelijkheden optreedt, anders dan vanwege hierboven genoemde redenen?
    • geldt bovenstaande redenering ook voor andere aandoeningen binnen de categorie van NAH?

 

Hoe wordt momenteel bepaald of er nog een verbetering of verslechtering kan optreden van de arbeidsmogelijkheden of dat deze niet of nauwelijks te verwachten is? Zijn er extra handvatten om het proces van bepalen van de prognose van arbeidsmogelijkheden te faciliteren?

Deze vraag sluit nauw aan bij de vorige. Opnieuw is het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte een document dat hierop wat duidelijkheid geeft (Gezondheidsraad 2007). De vraag is of dit protocol voldoende houvast biedt.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u op de hoogte van aanwijzingen, criteria of factoren, die leiden tot een andere conclusie dan de huidige veronderstelling (dat arbeidsbeperkingen twee jaar na het optreden van een CVA duurzaam zijn)?
    • zo ja, welke zijn dat?
    • geldt dit voor alle NAH aandoeningen?
    • hoe kun je deze vaststellen?

 

Welke disciplines zijn momenteel betrokken bij re-integratie van de patiënt met NAH?

In een bijgevoegd schema worden allerlei professionals of instanties die mogelijk betrokken zijn bij NAH patiënten genoemd: huisarts, neuroloog, revalidatiearts, psychiater, bedrijfsarts, verzekeringsarts, psycholoog, neuropsycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, arbeidsdeskundige, re-integratieconsulent, maatschappelijk werker, onderwijsinstelling.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • vindt u dat deze disciplines betrokken zijn en is dat ook gewenst?
    • ontbreken disciplines en waarom zijn deze wenselijk?

 

Welke disciplines dienen betrokken te worden bij de re-integratie van NAH patiënten, in welke fase van de aandoening? (diagnose/revalidatie/re-integratie)

 

De werkgroepleden werd verzocht dit aan te geven per discipline.

 

Welke re-integratiebevorderende interventies passen de diverse disciplines momenteel toe en wanneer? Zijn er additionele, bewezen effectieve interventies die re-integratie bevorderen en kunnen deze in de praktijk worden toegepast?

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • van welke re-integratiebevorderende interventies bent u op de hoogte? 
    • kunt u (per interventie) vermelden:
      • soort interventie (korte beschrijving zoals: individueel, groep, fysieke testen, gesprekken, anders, combi)
      • wie de interventie aanbiedt
      • in welke setting de interventie plaatsvindt
      • waar de interventie plaatsvindt (intramuraal, extramuraal , in een revalidatiecentrum, in een re-integratiecentrum
      • wie tot de doelgroep behoort
      • wat de in- en exclusiecriteria zijn
      • wat de interventie inhoudt (schema)
      • waarop de interventie gericht is
      • wat de resultaten zijn
      • hoe lang de interventie duurt
      • of er nazorg is en hoe deze is georganiseerd
      • of de interventie in de praktijk toe te passen is
      • andere belangrijke punten om te noemen

 

Hoe kan de samenwerking tussen de betreffende disciplines worden bevorderd?

Uit het rapport “Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een

inventarisatie van de stand van zaken” (Heeringa 2005) komt naar voren dat als het gaat om samenwerking er twee basale vormen zijn: verwijzing en doorverwijzing.

 

Bij “verwijzing” wordt betrokkene de weg gewezen naar (een van de fasen binnen) de keten van “ontstaan van NAH” richting “werk”. Het gaat om een toeleiding van buitenaf.

 

Bij “doorverwijzing” gaat het om het traject binnen de keten zelf: vindt de cliënt de weg naar een volgende stap in de keten, op het moment dat de cliënt al bekend is met de keten? Alle organisaties die een plek hebben binnen de keten van (betaalde) arbeid zijn potentiële doorverwijzers.

 

Naast “verwijzen” en “doorverwijzen” kan samenwerking verder gaan. Denk aan afspraken over overdracht van gegevens, afstemmen van trajecten, etc.

 

De richtlijn zal op het punt van samenwerking duidelijkheid moeten geven aan de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de terugkeer naar werk van de NAH patiënt. Er zijn daarbij vier fasen te onderscheiden:

    • hoe wordt de verwijzing geregeld?
    • hoe wordt de doorverwijzing geregeld?
    • hoe wordt gezorgd voor terugkoppeling?
    • hoe wordt de nazorg geregeld?

 

Bij deze vragen gaat het er om zorg zo te regelen dat patiënten niet buiten de boot vallen, niet bij aanmelding, niet als ze in het zorgproces (gericht op terugkeer naar werk) verkeren en niet daarna wanneer zorg rond terugkeer naar werk is afgerond.

 

Samenwerkingsafspraken gaan over de vragen bij wie de verwijzing binnenkomt, wat dan de logische stappen zijn, welke informatie verzameld moet worden, hoe deze wordt vastgelegd en wat de reden is voor doorverwijzing en naar wie wordt doorverwezen. Hiervoor dient een protocol ontwikkeld te worden tenzij er goede protocollen voor bestaan.

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u bekend met protocollen die betrekking hebben op samenwerkingsafspraken met het oog op re-integratie in arbeid van NAH patiënten?
    • zo ja, wilt u deze dan meenemen naar de werkgroepvergadering?
    • op welk deel van het re-integratietraject hebben de afspraken betrekking?
    • welke knelpunten werden ondervonden bij de introductie ervan?

 

Hoe verloopt de overdracht tussen de disciplines onderling momenteel en hoe kan deze in de toekomst worden geoptimaliseerd?

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • noteer voor de eigen discipline welke contact- en overdrachtmomenten er zijn als het gaat om aspecten van arbeidsparticipatie of terugkeer naar werk van NAH patiënten met wie u contact heeft. Schrijf dit in een korte bewoording op en neem dit mee naar de werkgroepvergadering.
    • geef eveneens in korte bewoordingen aan wat u hieraan mist.

 

Hoe wordt de continuïteit gewaarborgd?

Deze vraag is te beantwoorden als er voldoende duidelijkheid bestaat over eerdere namelijk hoe ketenzorg gericht op arbeid voor deze groep patiënten vormgegeven dient te worden.

 

Literatuur

    • Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
    • Heeringa N, Mulder A, Bosch L. Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een inventarisatie van de stand van zaken. NIZW. Utrecht, mei 2005.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.