Knelpunten arbeidsparticipatie NAH

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Vraag 1. Welke knelpunten ten aanzien van werk bestaan er nog bij patiënten met NAH, tot twee jaar na het begin van de aandoening? Op welke momenten kunnen deze worden onderzocht?

 

Vraag 2. Welke knelpunten ten aanzien van werk bestaan er nog bij patiënten met NAH, twee jaar na het begin van de aandoening?

Aanbeveling

Knelpunten ten aanzien van werkhervatting:


Bij beoordeling van re-integratiemogelijkheden en vormgeving van een traject naar werk voor een werknemer met NAH dienen sociodemografische factoren meegewogen te worden.

 

Er zijn aanwijzingen dat de volgende sociodemografische factoren positief geassocieerd zijn met terugkeer naar werk: werkzaam vóór NAH, hoog opleidingsniveau, lagere leeftijd , mannelijk geslacht, blank ras, gehuwd zijn.

 

Er zijn aanwijzingen dat de volgende sociodemografische factoren negatief geassocieerd zijn met terugkeer naar werk: minder dan 11 jaar onderwijs, hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, donker ras.

 

Bij beoordeling van re-integratiemogelijkheden en vormgeving van een traject naar werk van een werknemer met NAH dienen factoren meegewogen te worden die betrekking hebben op ernst van NAH.

 

Er zijn aanwijzingen dat ernstiger hersenletsel (vastgesteld in de acute fase met behulp van GCS, comaduur, lengte PTA) negatief geassocieerd is met terugkeer naar werk.

 

Er zijn aanwijzingen dat een langere opnameduur negatief geassocieerd is met werkhervatting. Er zijn aanwijzingen dat een kortere opnameduur positief geassocieerd is met werkhervatting.

Er zijn aanwijzingen dat vóórkomen van “misselijkheid of braken” bij opname en/of “veel pijn na het letsel” positief geassocieerd is met werkloosheid.

 

Bij beoordeling van re-integratiemogelijkheden en vormgeving van een traject naar werk voor een werknemer met NAH dienen factoren meegewogen te worden, die betrekking hebben op aanwezige comorbiditeit.

Er zijn aanwijzingen, dat bijkomend extracranieel letsel positief geassocieerd is met werkloosheid. Er zijn aanwijzingen, dat diabetes negatief geassocieerd is met terugkeer naar werk.

 

Bij beoordeling van re-integratiemogelijkheden en vormgeving van een traject naar werk voor een werknemer met NAH dienen testbevindingen ten aanzien van fysiek, cognitief en gedragsmatig functioneren meegewogen te worden. Bevindingen bij neuropsychologisch onderzoek dienen gekoppeld te worden aan daadwerkelijk functioneren in een werksituatie.

 

Goede testuitslagen zijn positief geassocieerd met terugkeer naar werk: FIM bij opname en bij ontslag, DRS bij opname, bij ontslag en na één jaar, RLAS bij opname en bij ontslag, NRS, Logical Memory Delay, PCRS (onderdeel IADL en cognitie) na 3 maanden, Brunnström bij opname, Barthel


Index bij opname, RBMT, RBAP (onderdeel visuele perceptie), Sunnaas test voor apraxie.

 

Slechte testuitslagen zijn positief geassocieerd met werkloosheid: Barthel Index na één week, DRS na één jaar.

Overwegingen

Om re-integratie gestalte te kunnen geven, is het van belang dat knelpunten ten aanzien van arbeidsparticipatie inzichtelijk zijn. Uit literatuuronderzoek kwamen knelpunten naar voren, namelijk uit publicaties van wetenschappelijk onderzoek naar associaties tussen “sociodemografische factoren”, “ernst letsel”, “beperkingen”, “comorbiditeit” en “(fysiek en cognitief) functioneren” enerzijds en terugkeer naar werk anderzijds. Auteurs van het verzekeringsgeneeskundig protocol “Beroerte” vermelden dat “blijvende gevolgen” na een beroerte knelpunten zijn ten aanzien van werk. Cognitieve stoornissen, zelfoverschatting en vermoeidheidsklachten zijn daarvan de belangrijkste obstakels.

 

Vermeld dient te worden, dat een onderscheid tussen knelpunten, respectievelijk vóór of ná twee jaar na manifestatie van NAH, vanuit deze verkregen literatuur niet te maken blijkt. Knelpunten zijn niet onder te brengen in de tijd die verloopt tot twee jaar nadat hersenletsel is opgetreden, of in de periode daarna. Derhalve wordt in het navolgende onderscheid tussen deze twee episodes niet meer gemaakt. Eerder vermelde uitgangsvragen 1 en 2 worden samengevoegd.

Conclusies

Sociodemografische factoren

Niveau 3

Er is matig bewijs dat “sociodemografische factoren”, namelijk het “hebben van werk vóór het letsel”, een “hoger opleidingsniveau” en een “lagere leeftijd” (< 40 jaar) positief geassocieerd zijn met werkhervatting, één tot vijf jaar na traumatisch hersenletsel.

B: Keyser-Marcus et al; 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het “niet tot een etnische minderheid behoren”, “gehuwd zijn” en een “hogere opleiding te hebben voltooid”, positief geassocieerd is met verkrijgen van stabiel werk gedurende een follow-up van vier jaar na optreden van traumatisch hersenletsel.

B: Kreutzer et al; 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met mild traumatisch hersenletsel een kleinere kans hebben om terug te keren naar werk binnen zes maanden, als ze “minder dan 11 jaar onderwijs” hebben gehad.

B: Stulemeijer et al; 2007

 

Niveau 3

Er is matig bewijs dat het hebben van een “hogere leeftijd (> 55 jaar)”, het “behoren tot

het vrouwelijke geslacht” of het “deel uitmaken van een donker ras” negatief geassocieerd

is met werkhervatting één jaar na een beroerte.

B: Busch et al; 2009

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat “mannelijk geslacht” positief geassocieerd is met terugkeer naar

werk binnen 18 maanden na een eerste beroerte.

B: Saeki et al; 2010

 

Ernst letsel/ beperkingen

Niveau 1

Er is sprake van een negatieve associatie tussen “langere opnameduur” (in ziekenhuis en/

of revalidatie-instelling) en latere terugkeer naar werk bij traumatisch hersenletsel.

A1: van Velzen et al; 2009 en B: Keyser-Marcus et al; 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat “ernstiger hersenletsel” (gemeten in de acute fase, aan de hand van GCS, lengte coma en lengte PTA) negatief geassocieerd is met werkhervatting, één jaar na het optreden van traumatisch hersenletsel.

B: Cifu et al; 1997

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen, dat het vóórkomen van “misselijkheid of braken” bij opname en/of “veel pijn in de weken na het letsel”, geassocieerd is met werkloosheid na zes maanden bij patiënten met mild traumatisch hersenletsel.

B: Stulemeijer et al; 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat “afasie” bij young stroke patiënten geassocieerd is met werkloosheid op langere termijn (na gemiddeld zes jaar).

B: Naess et al; 2009

 

Niveau 4

Re-integratie na een beroerte wordt belemmerd door “blijvende gevolgen”: neuropsychologische stoornissen (met veranderingen in cognitie, emotie en gedrag); vermoeidheid en verminderd uithoudingsvermogen; stoornissen in motoriek en mobiliteit; stoornissen in de communicatie en overige gevolgen.

 

“Cognitieve stoornissen” vormen de belangrijkste belemmeringen ten aanzien van re- integratie.

 

“Vermoeidheidsklachten en een afgenomen conditie” vormen aanvullend een

belemmering bij re-integratie.

 

Re-integratie wordt bemoeilijkt wanneer een werknemer zich niet bewust is van aanwezige

stoornissen en zijn “mogelijkheden overschat”.

D: mening van deskundigen (verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte)

 

Comorbiditeit

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bijkomend “extracranieel letsel” geassocieerd is met werkloosheid

na zes maanden bij patiënten met mild traumatisch hersenletsel.

B: Stulemeijer et al; 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat “diabetes” terugkeer naar werk één jaar na een beroerte

belemmert.

B: Busch et al; 2009

 

Functioneren

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er een positieve associatie bestaat tussen “goede testresultaten op gebied van fysiek, cognitief en gedragsmatig functioneren” (Functional Independence Measure (FIM) bij opname, Disability Rating Scale (DRS) bij opname en ontslag, Rancho Los Amigos Scale (RLAS) bij opname en ontslag, Neurobehavioral Rating Scale-Excitement (NRS) en Logical Memory Delay) en terugkeer naar werk één jaar na traumatisch hersenletsel.

B: Cifu et al; 1997

 

Niveau 3

Er is zijn aanwijzingen dat goed niveau van functioneren, vastgesteld aan de hand van een “goede score” bij afname van Functional Independence Measure (FIM) en Disability Rating Scale (DRS), ten tijde van ontslag uit revalidatie, positief geassocieerd is met werkhervatting, respectievelijk drie en vijf jaar na traumatisch hersenletsel.

B: Keyser-Marcus et al; 2002

 

Niveau 3

“Zelfstandig kunnen rijden na één jaar” lijkt positief geassocieerd te zijn met verkrijgen van stabiel werk gedurende een follow-up van vier jaar na optreden van traumatisch hersenletsel.

 

Individuen die één jaar na een traumatisch hersenletsel “geen beperkingen” hebben op de Disability Rating Scale (DRS), hebben meer kans op stabiel werk gedurende een follow-up van vier jaar.

 

Individuen die een traumatisch hersenletsel hebben opgelopen en na één jaar “ernstige beperkingen” hebben op de DRS, hebben meer kans op werkloosheid gedurende vier jaar na het letsel.

B: Kreutzer et al; 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de Patient Competency Rating Scale (PCRS) ten aanzien van “instrumentele dagelijkse activiteiten (IADL)” drie maanden na het optreden van traumatisch hersenletsel, een onderscheidende factor is voor arbeidsparticipatie na één jaar.

C: Sveen et al; 2008

 

Niveau 3

Er is matig bewijs dat “afhankelijkheid” (Barthel Index lager of gelijk aan 19), een week na

een beroerte, negatief geassocieerd is met terugkeer naar werk na één jaar.

B: Busch et al; 2009

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen, dat een “goede handfunctie aan de hemiplegische zijde” (Brunnström stadium 6) en “Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL)-zelfstandigheid” (Barthel Index 80-100), gemeten bij opname, positief geassocieerd zijn met terugkeer naar werk binnen 18 maanden na een eerste beroerte.

B: Saeki et al; 2010

 

Neuropsychologisch functioneren

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een succesvol, door een patiënt voltooide neuropsychologische test binnen 65 dagen na traumatisch hersenletsel en/of een normale score op 10 van 15 tests op diverse vlakken*, positief geassocieerd is met een gunstige prognose ten aanzien van productiviteit op langere termijn (één tot vier jaar later).

B: Boake et al; 2001

 

* ”Verbal skills and language”, “visual perception and construction”, “orientation and memory”, “concept formation and reasoning”, “attention and information-processing speed”

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat score op de Patient Competency Rating Scale (PCRS) ten aanzien van “cognitie” drie maanden na traumatisch hersenletsel een onderscheidende factor is voor arbeidsparticipatie na één jaar.

C: Sveen et al; 2008

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat NAH patiënten, die terugkeren naar werk, gemiddeld vijf jaar na het letsel, beter scoren op de Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT), het onderdeel visuele perceptie van de Rivermead Perceptual Asssessment Battery (RBAP) en op de Sunnaas test voor apraxie, (afgenomen tijdens revalidatie ten minste 2 jaar na het ontstaan van het letsel) ten opzichte van NAH patiënten, die niet aan de slag gaan.

B: Johansson et al; 2001

 

Niveau 4

Gevolgen van NAH zijn complex en divers (zie aanverwant product 'Overzicht mogelijke gevolgen van NAH') en kunnen re-integratie belemmeren.

 

Belemmerende omgevingsfactoren (waaronder bijvoorbeeld het ontbreken van structuur), kunnen re-integratie eveneens bemoeilijken.

 

In het geval dat er sprake is van een beperkt ziekte-inzicht, is het mogelijk dat een patiënt met NAH zichzelf overschat, waardoor bij een patiënt met NAH overbelasting in werk kan ontstaan.

 

Bij re-integratie dient aandacht besteed te worden aan het creëren van een balans tussen werk en privé.

D: mening van werkgroepleden; 2011

Samenvatting literatuur

Samenvatting van resultaten van systematisch literatuuronderzoek (vraag 1 en 2)

Boake et al. voerden een studie uit, (methodologische kwaliteit niveau B), bij 293 patiënten met gesloten traumatisch hersenletsel. Vijftien standaard neuropsychologische tests werden zo vroeg mogelijk na het ontstaan van het letsel afgenomen; maar pas na het verdwijnen van de post- traumatische amnesie (PTA), die gemiddeld 34,8 +/- 28,4 dagen had bestaan. Als er tenminste één test voltooid werd vóór ontslag uit de revalidatie en/of een score behaald werd binnen het normale bereik bij 10 van de 15 tests afgenomen binnen 65 dagen (op het terrein van “verbal skills and language”, “visual perception and construction”, “orientation and memory”, “concept formation and reasoning” en “attention and information-processing speed”) was de kans voor de betreffende patiënt op “productiviteit” op de langere termijn verhoogd. Daaronder werd in deze context verstaan dat de patiënt binnen één tot vier jaar in staat bleek tenminste het minimumloon te verdienen, dan wel fulltime regulier onderwijs te volgen (Boake 2001).

 

Busch et al. onderzochten, (methodologische kwaliteit B) de determinanten voor terugkeer naar werk na een eerste beroerte. De studiepopulatie was afkomstig uit een in sociaal opzicht zwakkere wijk in Zuid Londen; follow-up data van 21% van de deelnemers ontbraken. Verder werd ten aanzien van de inhoud van het werk weinig informatie verschaft. Van de individuen die een jaar na het letsel weer aan de slag waren gegaan, was tweederde fulltime werkzaam. Bij multivariate analyse bleken demografische variabelen van negatieve invloed te zijn op werkhervatting na één jaar, namelijk “hogere leeftijd (> 55 jaar)”, “vrouwelijk geslacht” en “donker ras”. Eveneens bleek de aanwezigheid van comorbiditeit, namelijk “diabetes”, terugkeer naar werk te belemmeren. Tot slot was mate van "afhankelijkheid” een week na de beroerte, gemeten aan de hand van de Barthel Index (score lager of gelijk aan 19) een negatieve prognostische factor voor terugkeer naar werk (Busch 2009).

 

Cifu et al. onderzochten (methodologische kwaliteit B) invloed van factoren in het acute stadium van traumatisch hersenletsel, als voorspellers van terugkeer naar werk één jaar later. Deze factoren zijn een afspiegeling van de ernst van het letsel (GCS, lengte coma en lengte post-traumatische amnesie PTA), en een afspiegeling van fysiek, gedragsmatig en cognitief functioneren (Functional Independence Measure (FIM), Disability Rating Scale (DRS), Rancho Los Amigos Scale (RLAS), Neurobehavioral Rating Scale (NRS), Logical Memory Delay), zie afkortingenlijst onder aanverwant. Uit een database werden 245 revalidatiepatiënten geselecteerd, die binnen acht uur na een traumatisch hersenletsel in een ziekenhuis waren opgenomen en aansluitend revalidatie ondergingen. 132 individuen van deze hele groep revalidatiepatiënten waren werkzaam toen zij het letsel opliepen. Deze patiënten werden geselecteerd voor de studie, ze werden één jaar na het letsel teruggezien. Na dat jaar waren er 49 patiënten weer aan het werk, de overige 83 patiënten bleken werkloos. Klinische data uit de acute fase van het letsel werden vergeleken tussen de beide groepen. Daarbij bleek, dat de individuen uit de groep patiënten, die na één jaar weer aan het werk waren, significant betere testuitslagen lieten zien (op het gebied van fysiek, gedragsmatig en cognitief functioneren en tevens voor wat betreft de ernst van het letsel), vastgesteld in de acute fase, dan de patiënten die na een jaar nog werkloos waren. De parameters die ernst van het letsel en mate van functioneren weergeven in het acute stadium zijn daarmee tevens voorspellers van terugkeer naar werk één jaar na het optreden van traumatisch hersenletsel. De verschillende parameters en testuitslagen worden achtereenvolgens per onderzoek of test tussen de haakjes weergegeven; het eerste getal voor individuen die aan het werk gingen, het tweede getal voor degenen die werkloos waren. GCS bij opname (8.9/7.8), Comaduur in dagen (3.4/9.9), PTA-lengte in dagen (25.7/44.0), FIM bij opname (65.7/51.9), DRS bij opname (10.5/13.8), DRS bij ontslag (4.5/5.8), RLAS bij opname (5.6/4.9), RLAS bij ontslag (7.2/6.7), NRS-Excitement (1.3/1.7), Logical Memory Delay (13.8/9.9) (Cifu 1997).

 

Johansson et al. evalueerden (methodologische kwaliteit B) de waarde van tests, die functioneren in kaart brengen bij een groep van 56 patiënten met NAH, afgenomen tijdens een revalidatieprogramma in een latere fase, tenminste 2 jaar na het optreden van hersenletsel. De oorzaken van het letsel waren overwegend traumatisch, maar ook vasculair of hypoxie. De gemiddelde tijd, die verstreken was , bedroeg 5,7 jaar met een spreiding van 2 tot 12 jaar. Achtentwintig personen waren aan het werk bij follow-up, 10 van hen waren werkzaam in de “Sociale Werkvoorziening” (WSW). Slechtere scores op de Rivermead Behavioural Memory Test-“memory” (RBMT), op de Rivermead Perceptual Asssessment Battery-“visual perception” (RPAB) en de Sunnaas test voor apraxie bleken negatief geassocieerd met terugkeer naar werk (Johansson 2001).

 

Keyser-Marcus et al. onderzochten (methodologische kwaliteit B) de invloed van een aantal demografische factoren en de invloed van variabelen, gedetecteerd in het acute stadium, op werkhervatting één tot vijf jaar na het optreden van traumatisch hersenletsel. Voor dat doel werd een groep van 538 patiënten geselecteerd. Deze patiënten waren allemaal binnen acht uur na het ontstaan van het letsel opgenomen geweest in één van de vier deelnemende medische centra. Vanwege een gebrek aan gegevens van 87 patiënten, onder andere gegevens over werkzaamheden vóór het letsel, werd deze groep uitgesloten en bestond de onderzoekspopulatie derhalve uit 451 patiënten. Van deze patiënten werden alle data verzameld, die vervolgens onderzocht werden op hun invloed op werkhervatting, één tot en met vijf jaar na het ontstaan van het letsel. “Werkzaam” vóór het letsel (Oddsratio (OR) 5.1)”, “opleidingsniveau (OR 1.38)”, “leeftijd (OR 0.97)” en “opnameduur (OR 0.96),” bleken significante determinanten te zijn voor werkhervatting na één jaar. “Werkzaam vóór het letsel (OR 3.53/3.63)” en “leeftijd (OR 0.96/0.95)” vertoonden bovendien een positief verband met terugkeer naar werk, na twee en na drie jaar. De “Functional Independence Measure (FIM) bij ontslag (OR 1.04)”, bleek additioneel van invloed te zijn na drie jaar. Na vier jaar bleek alleen “leeftijd (OR 0.94)” nog van belang ten aanzien van terugkeer naar werk. Na vijf jaar, tenslotte, bleken “werkstatus vóór het letsel (OR 3.55)” en “The Disability Rating Scale (DRS) na ontslag (OR 0.75)” een rol te spelen, zie Bijlage 13 (Keyser-Marcus 2002).

 

Kreutzer et al. onderzochten (methodologische kwaliteit B) factoren, die van invloed waren op “behoud van werk” bij 186 individuen, nadat zij een traumatisch hersenletsel hadden opgelopen. De opzet en uitvoer van de studie waren adequaat, de methodologische kwaliteit was van niveau B. Meerdere centra participeerden in de studie. Alle patiënten waren aan het werk voor het letsel optrad en binnen 24 uur daarna opgenomen in één van deze deelnemende centra. Aansluitend ondergingen zij revalidatiebehandeling. De onderzoekers hadden de beschikking over follow-up data over een periode van één tot vier jaar na het letsel. De werkstatus werd gedurende deze vier opeenvolgende jaren drie maal vastgesteld. Individuen hadden “stabiel werk” als iedere keer werd vastgesteld dat ze werk hadden, dit was bij 34% het geval; wanneer ze bij herhaling niet werkzaam bleken, waren ze “werkloos”, in de andere gevallen hadden ze “onstabiel werk”. Bij analyse bleek, dat gedurende de follow-up periode, elk jaar het aandeel werkenden toenam: van 35% na één jaar tot 42% na drie jaar. Individuen, die stabiel werk hadden, waren in vergelijking met degenen die onstabiel werk hadden of werkloos waren, vaker “geen etnische minderheden” (respectievelijk 43%, 26% en 31%); vaker “gehuwd” (respectievelijk 58%, 11% en 32%); vaker “hoger opgeleid” (respectievelijk 47%, 16% en 37%) en vaker “in staat zelfstandig te rijden” (respectievelijk 63%, 27% en 10%). Met behulp van de Disability Rating Scale (DRS) afgenomen na één jaar werd vastgesteld dat 78% van degenen die “geen beperkingen”hadden, een stabiele werkstatus hadden. Alle individuen met “ernstige beperkingen” volgens de DRS waren werkloos op alle meetmomenten gedurende de follow up (Kreutzer 2003).

 

Naess et al. onderzochten, in een studie van kwaliteitsniveau B, beloop op de langere termijn van patiënten; die op jonge leeftijd, dat wil zeggen onder de 50 jaar, een beroerte hadden doorgemaakt en daaraan een afasie bleken te hebben overgehouden. Dit beloop werd vergleken met dat van “young stroke” patiënten uit dezelfde regio die geen afasie hadden. Afasie werd vastgesteld als er minder dan 10 punten werden gescoord op de spraak-subschaal van de Scandinavian Stroke Scale (SSS). In dat geval vond aansluitend aanvullend onderzoek plaats door de logopedist. De totale studiepopulatie bevatte 195 patiënten, daarvan bleken er 20 afasie te hebben. Bij vergelijking van de twee groepen viel op dat de patiënten met afasie ernstigere neurologische afwijkingen hadden bij opname. Verder bleek bij hen epilepsie frequenter voor te komen (42% versus 6%). Zij waren vaker werkloos; van de patiënten met afasie, die werkzaam waren ten tijde van de beroerte, was slechts één derde nadien nog werkzaam; voor de patiënten zonder afasie bedroeg dit percentage 69%. De methodologische kwaliteit van de studie is matig tot redelijk, het aantal patiënten met afasie was klein. Concluderend bleek uit deze studie dat relatief weinig “young stroke” patiënten afasie hadden. Na verloop van tijd werd de afasie overigens milder hoewel aanwezigheid van afasie geassocieerd was met slechtere uitkomsten op gebied van arbeidsparticipatie. Patiënten met afasie waren in een slechtere neurologische toestand bij opname en hadden veel vaker epilepsie. De auteurs waren niet duidelijk over potentiële negatieve effecten daarvan op arbeidsparticipatie op langere termijn. De methodologische kwaliteit van de studie is vrij beperkt maar het onderzoek is in zoverre belangrijk voor de richtlijn, dat het een groep patiënten betreft, die op grond van de leeftijd alleen al nog jaren zou kunnen deelnemen aan de arbeidsmarkt. Het is belangrijk zich te realiseren dat afasie daar echter niet positief aan lijkt bij te dragen (Naess 2009).

 

Saeki et al. onderzochten in een multicenter prospectieve cohortstudie, met een niveau B kwaliteit, de invloed van determinanten op een vroege terugkeer naar werk bij patiënten die een eerste beroerte hadden doorgemaakt. Patiënten werden gerekruteerd uit 21 samenwerkende ziekenhuizen in Japan, die alle op uniforme wijze acute opname en revalidatie verzorgen voor deze patiënten. 325 individuen werden geïncludeerd in de studie. Zij waren allen werkzaam voordat de aandoening manifest werd; 138 van hen keerden terug naar werk tot 18 maanden na het letsel, de helft daarvan binnen 100 dagen. Associatie tussen demografische gegevens en neurologische parameters in een vroege fase enerzijds en werkhervatting anderzijds, bleek bevestigd te worden ten aanzien van de volgende factoren: geslacht (mannelijk), goede functie van de hemiplegische hand (Brunnström stadium 6), zie Bijlage 13 en Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL)-zelfstandigheid (Barthel Index 80-100), zie Bijlage 13 (Saeki 2010).

 

Stulemeijer et al. voerden een niveau B prospectief cohort onderzoek uit, bij patiënten met een mild traumatisch hersenletsel, om vroege voorspellers te detecteren van een gunstige afloop, waaronder terugkeer naar werk, na zes maanden. “Mild traumatisch hersenletsel” werd gedefinieerd als verschijnselen opgetreden als gevolg van een trauma, waarbij de duur van het bewustzijnsverlies (mits aanwezig) niet langer dan 30 minuten bedroeg, al dan niet in combinatie met posttraumatische amnesie (PTA) en een Glasgow Coma Score (GCS) bij opname tussen 13 en 15. Deelnemers werden gerekruteerd uit een “level 1 traumacentrum”, namelijk het Universitair Medisch Centrum (UMC) Sint Radboud te Nijmegen. Het betrof patiënten, die zich met dit letsel presenteerden op de afdeling spoedeisende hulp van dit ziekenhuis. De participanten werd gevraagd zo spoedig mogelijk na opname, binnen zes weken na het letsel, een door hen ingevulde vragenlijst te retourneren en dit binnen zes maanden nog eens te doen. De respons was redelijk, 62% na zes weken en 72% na zes maanden; de methodologische kwaliteit werd daardoor benadeeld. Het finale cohort dat overbleef verschilde namelijk in geringe mate van het oorspronkelijke: het bestond uit minder mannen en de patiënten in het uiteindelijke cohort waren iets jonger. Allerlei variabelen met een potentiële invloed op latere terugkeer naar werk werden in de analyse opgenomen. Deze variabelen waren voor het letsel aanwezig (bijvoorbeeld comorbiditeit, vroeger hoofdletsel, onderwijs); of werden gemeten ten tijde van het letsel (zoals GCS, PTA, CT, vroege symptomen, bijkomend letsel) of vlak daarna (waaronder post-traumatische stress, moeheid, pijn). Patiënten die minder dan 11 jaar onderwijs hadden gehad, misselijk waren of braakten bij opname, additioneel extracranieel letsel hadden en veel pijn rapporteerden in de weken na het letsel, keerden in mindere mate terug naar werk. De beperkte ernst van het letsel blijkt een ondergeschikte rol te spelen, maar veeleer factoren die niet direct gerelateerd zijn aan hersenletsel zelf: onderwijs, extracranieel letsel en pijn (Stulemeijer 2008).

 

Sveen et al. voerden een onderzoek van niveau C uit, naar de invloed van het niveau van functioneren in alledaagse situaties, drie maanden na traumatisch hersenletsel, op terugkeer naar werk na één jaar. Deelnemers waren afkomstig van een neurochirurgische afdeling nadat zij een traumatisch hersenletsel hadden opgelopen. Een cohort van 136 patiënten werd gedurende een jaar gevolgd. Vanwege drop-outs na drie en twaalf maanden resteerden er na een jaar nog 70 deelnemers. De onderscheidende factor voor arbeidsparticipatie na twaalf maanden bleek de score op de Patient Competency Rating Scale (PCRS) ten aanzien van “cognitie (Odds ratio OR 16.1)” en “instrumentele dagelijkse activiteiten (IADL) (OR 10.0)”, zie Bijlage 13 (Sveen 2008).

 

Samenvatting van resultaten van niet-systematisch literatuuronderzoek (vraag 1 en 2)

Verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte

Een beroerte kan blijvende gevolgen hebben, deze kunnen re-integratie bemoeilijken en worden in het protocol Beroerte als volgt ingedeeld: neuropsychologische stoornissen (met veranderingen in cognitie, emotie en gedrag); vermoeidheid en verminderd uithoudingsvermogen; stoornissen in motoriek en mobiliteit; stoornissen in de communicatie en overige gevolgen (Gezondheidsraad 2007).

 

Cognitieve stoornissen vormen de belangrijkste belemmeringen ten aanzien van re-integratie. Re-integratie wordt problematischer naarmate een werknemer zich niet bewust is van aanwezige stoornissen en zijn mogelijkheden overschat. Gedragsveranderingen of een (niet herkende) depressie bij een werknemer kunnen relaties met leidinggevende en collega’s doen verslechteren. Aanvankelijke steun en getoond begrip van een werkgever kunnen daardoor afnemen; des te meer wanneer arbeidsprestaties tegen blijken te vallen. Vermoeidheidsklachten en een afgenomen conditie komen na een beroerte veel voor en dragen daar nog verder aan bij (Gezondheidsraad 2007).

 

Kwalitatief onderzoek met betrekking tot knelpunten ten aanzien van werk (vraag 1 en 2)

Consensusbijeenkomst werkgroep

Om aanbevelingen over knelpunten ten aanzien van werkhervatting te kunnen formuleren werd aanvullend consensus gevormd tussen de werkgroepleden. Alle werkgroepleden woonden een consensusbijeenkomst bij ter voorbereiding werden afgeleide uitgangsvragen aan de werkgroepleden voorgelegd (zie aanverwant product 'Consensusbijeenkomst').

 

De leden van de werkgroep van deze richtlijn zijn het onderling unaniem eens over diversiteit en complexiteit van gevolgen van NAH. Mogelijke gevolgen van NAH worden samengevat in een overzicht van stoornissen, die worden ingedeeld in subcategorieën (zie aanverwant product 'Overzicht mogelijke gevolgen van NAH'). Een tabel die door het Nederlands Centrum Hersenletsel wordt gebruikt fungeerde als basis voor dit overzicht (Hoenderdaal 2003). In hoeverre patiënten hinder ondervinden van deze stoornissen, is mede afhankelijk van omgevingsfactoren: wanneer bijvoorbeeld structuur ontbreekt, kunnen aanwezige stoornissen manifest worden. Veel prikkels in de werkomgeving, zoals geluid, lawaai en licht vergroten vermoeidheid en cognitieve problemen. Dit maakt een werknemer met NAH kwetsbaar wanneer hij terugkeert op de arbeidsmarkt. Bijkomend probleem is, dat een patiënt met NAH zichzelf nogal eens overschat omdat hij zich niet bewust is van aanwezige beperkingen. Dit kan leiden tot overbelasting in diverse situaties waaronder in werk. Op langere termijn kan daardoor een burnout ontstaan. Het is van belang, dat er gestreefd wordt naar werkhervatting.  Voorkomen dient te worden, dat privéleven en sociale activiteiten daarvoor volledig worden opgeofferd. Wanneer werk en privé in balans zijn, wordt het risico op overbelasting van betrokkene beperkt.

Zoeken en selecteren

Beschrijving literatuurselectie (vraag 1 en 2)

Na het uitvoeren van de search zijn in de vier databases de volgende aantallen referenties verkregen: in PubMed 142 referenties, in EMBASE 143 referenties, in PsycINFO 131 referenties, in CINAHL 242 referenties.

 

Er is een selectie van potentieel relevante literatuur verricht op basis van de titels en abstracts. In PubMed bleven er daarna 25 studies over, in EMBASE 28 artikelen, in PsycINFO resteerden 33 studies en in CINAHL 39. Na het verwijderen van dubbele studies uit de verschillende databases, bleven er 77 artikelen over voor aanvullende beoordeling door middel van “full text review”.

 

Selectie van studies vond plaats aan de hand van “Patientenpopulatie P, Interventie I, Controle C, Outcome O (PICO)-methodiek” zoals beschreven in het Handboek Evidence Based Richtlijnontwikkeling (EBRO) (CBO 2007).

 

De inclusiecriteria die bij de selectieprocedure zijn gebruikt zijn hieronder weergegeven:

 

  • P: individu met niet-progressieve NAH en (een relatie met) werk*

 

  • I: factoren van invloed op arbeidsparticipatie

 

  • O: weer beginnen aan het oorspronkelijke eigen werk, of starten met eigen werk in aangepaste vorm, dan wel re-integreren naar ander werk (al dan niet bij een andere

werkgever)

 

*Een “relatie met werk” betekent dat de patiënt, voordat de aandoening manifest werd, aan het werk was, of een Werkloosheidswet (WW)-uitkering ontving.

 

Na de complete selectie resteerden er zes studies, die zijn opgenomen in de richtlijn (Busch 2009, Andelic 2009,  Naess 2009, Saeki 2010, Stulemeijer 2008, Sveen 2008). Bij nadere bestudering van één van deze artikelen (Andelic et al.) is gebleken, dat “kwaliteit van leven” de hoofduitkomstmaat is van het uitgevoerde onderzoek. Om deze reden is besloten de studie alsnog te excluderen (Andelic 2009).

 

Bijkomend zijn er 5 artikelen verkregen uit overige literatuursearches voor andere uitgangsvragen. In deze artikelen zijn eveneens onderzoeken beschreven naar prognostische factoren ten aanzien van arbeidsparticipatie. De studies voldeden aan de inclusiecriteria zoals hierboven geformuleerd. Derhalve zijn ze additioneel in deze module opgenomen (Boake 2001, Cifu 1997, Johansson 2001, Keyser Marcus 2002, Kreutzer 2003).

 

De beoordeling van de methodologische kwaliteit vond plaats met behulp van literatuurbeoordelingsformulieren van het CBO-TNO (Handboek EBRO, Bijlage G, Literatuurbeoordelingsformulieren). Steekproefsgewijs zijn de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker, in het incidentele geval dat de beoordeling verschilde, werd consensus bereikt (CBO 2007).

Referenties

  1. Alaszewski A, Alaszewski H, Potter J, Penhale B. Working after a stroke: survivors' experiences and perceptions of barriers to and facilitators of the return to paid employment. Disabil Rehabil. 2007 Dec 30; 29(24):1858-69.
  2. Andelic N, Hammergren N, Bautz-Holter E, Sveen U, Brunborg C, Røe C. Functional outcome and health-related quality of life 10 years after moderate-to-severe traumatic brain injury. Acta Neurol Scand. 2009 Jul; 120(1):16-23.
  3. Bakas T, Austin JK, Okonkwo KF, Lewis RR, Chadwick L. Needs, concerns, strategies, and advice of stroke caregivers the first 6 months after discharge. J Neurosci Nurs. 2002 Oct; 34(5):242-51.
  4. Boake C, Millis SR, High WM Jr, Delmonico RL, Kreutzer JS, Rosenthal M, Sherer M, Ivanhoe CB. Using early neuropsychologic testing to predict long-term productivity outcome from traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jun; 82(6):761-8.
  5. Busch MA, Coshall C, Heuschmann PU, McKevitt C, Wolfe CD. Sociodemographic differences in return to work after stroke: the South London Stroke Register (SLSR). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Aug; 80(8):888-93.
  6. CBO. Handboek Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Oorspronkelijke publicatie: April 2005 Update: November 2007.
  7. CBO. Richtlijn “Beroerte”. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2008.
  8. Cifu DX, Keyser-Marcus L, Lopez E, Wehman P, Kreutzer JS, Englander J, High W. Acute predictors of successful return to work 1 year after traumatic brain injury: a multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil. 1997 Feb; 78(2):125-31.
  9. Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
  10. Gilworth G, Eyres S, Carey A, Bhakta BB, Tennant A. Working with a brain injury: personal experiences of returning to work following a mild or moderate brain injury. J Rehabil Med. 2008 May; 40(5):334-9.
  11. Han B, Haley WE. Family caregiving for patients with stroke. Review and analysis. Stroke. 1999 Jul;30(7):1478-85.
  12. Hoenderdaal PL, de Ruijter G. Niet-aangeboren hersenletsel en arbeid. Informatie voor arbeidsbegeleiders. Kleine reeks over niet-aangeboren hersenletsel, in samenwerking met het Nederlands Centrum Hersenletsel. 2003.
  13. Johansson U, Bernspång B. Predicting return to work after brain injury using occupational therapy assessments. Disabil Rehabil. 2001 Jul 20; 23(11):474-80.
  14. Keyser-Marcus LA, Bricout JC, Wehman P, Campbell LR, Cifu DX, Englander J, High W, Zafonte RD. Acute predictors of return to employment after traumatic brain injury: a longitudinal follow-up. Arch Phys Med Rehabil. 2002 May; 83(5):635-41.
  15. Kreutzer JS, Marwitz JH, Walker W, Sander A, Sherer M, Bogner J, Fraser R, Bushnik T. Moderating factors in return to work and job stability after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2003 Mar-Apr; 18(2):128-38.
  16. Levack W, McPherson K, McNaughton H. Success in the workplace following traumatic brain injury: are we evaluating what is most important? Disabil Rehabil. 2004 Mar 4; 26(5):290-8.
  17. Lincoln NB, Walker MF, Dixon A, Knights P. Evaluation of a multiprofessional community stroke team: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004 Feb;18(1):40-7.
  18. Lindström B, Röding J, Sundelin G. Positive attitudes and preserved high level of motor performance are important factors for return to work in younger persons after stroke: a national survey. J Rehabil Med. 2009 Sep; 41(9):714-8.
  19. Malec JF, Basford JS. Postacute brain injury rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 1996 Feb; 77(2):198-207.
  20. Medin J, Barajas J, Ekberg K. Stroke patients' experiences of return to work. Disabil Rehabil. 2006 Sep 15; 28(17):1051-60.
  21. Naess H, Hammersvik L, Skeie GO. Aphasia among young patients with ischemic stroke on long-term follow-up. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009 Jul-Aug; 18(4):247-50.
  22. Oppermann JD. Interpreting the meaning individuals ascribe to returning to work after traumatic brain injury: a qualitative approach. Brain Inj. 2004 Sep; 18(9):941-55.
  23. Pringle J, Hendry C, McLafferty E. A review of the early discharge experiences of stroke survivors and their carers. J Clin Nurs. 2008 Sep; 17(18):2384-97.
  24. Rubenson C, Svensson E, Linddahl I, Björklund A. Experiences of returning to work after acquired brain injury. Scand J Occup Ther. 2007 Dec; 14(4):205-14.
  25. Saeki S, Toyonaga T. Determinants of early return to work after first stroke in Japan. J Rehabil Med. 2010 Mar; 42(3):254-8.
  26. Schipper K, Hendrikx A, Dauwerse L, Willems V, Abma T. Deelnemen, geven en zijn - sociaal maatschappelijke participatie van mensen met niet aangeboren hersenletsel vanuit patiëntenperspectief. VU Medisch Centrum, Vakgroep Metamedica, Onderzoeksinstituut EMGO+ Amsterdam, In opdracht van de Hersenstichting. Januari 2010.
  27. Smith LN, Lawrence M, Kerr SM, Langhorne P, Lees KR. Informal carers' experience of caring for stroke survivors. J Adv Nurs. 2004 May; 46(3):235-44.
  28. Stulemeijer M, van der Werf S, Borm GF, Vos PE. Early prediction of favourable recovery 6 months after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Aug; 79(8):936-42.
  29. Sveen U, Mongs M, Røe C, Sandvik L, Bautz-Holter E. Self-rated competency in activities predicts functioning and participation one year after traumatic brain injury. Clin Rehabil. 2008 Jan; 22(1):45-55.
  30. Teasdale TW, Engberg AW. Disability pensions in relation to stroke: a population study. Brain Inj. 2002 Nov; 16(11):997-1009.
  31. van Velzen JM, van Bennekom CA, Edelaar MJ, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Prognostic factors of return to work after acquired brain injury: a systematic review. Brain Inj. 2009 May; 23(5):385-95.
  32. van Velzen JM, van Bennekom CA, van Dormolen M, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Factors influencing return to work experienced by people with acquired brain injury: a qualitative research study. Disabil Rehabil. 2011 Mar 29.
  33. Verhaeghe S, Defloor T, Grypdonck M. Stress and coping among families of patients with traumatic brain injury: a review of the literature. J Clin Nurs. 2005 Sep; 14(8):1004-12.
  34. Wolfenden B, Grace M. Returning to work after stroke: a review. Int J Rehabil Res. 2009 Jun; 32(2):93-7.

Evidence tabellen

Boake

Reference (first author, year of publication,

country

Boake, 2001, USA

Design

Cohort study

Demographic data

(total number of subjects (N), gender male/female M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Patients with nonpenetrating TBI

N = 293

M/F 77/23%

Age 18-64 years

Divided in 2 groups: Tested patients Nontested patients

Variables and used instruments

15 neuropsychological tests after PTA was resolved

Mean interval from injury to testing: 42.3 +/- 30.9 days

Factors positively associated with outcome

Productivity was predicted by:

Completion of at least 1 neuropsychologic test before discharge

An injury-test interval of less than 2 months Normal range scores on 10 of the 15 tests: Verbal skills and language:

MAE Token Test

Visual perception and construction: Visual Form Discrimination

WAIS-R block design Orientation and memory: GOAT

WMS-R Logical Memory I and II RAVLT

Concept formation and reasoning: Wisconsin Card Sorting Test

Attention and information-processing speed: WMS-R Digit Span, Trail-Making Test B

Factors negatively associated with outcome

 

Outcome

Productivity 1-4 years postinjury:

Competitively employed (at least minimum wage) Enrolled full time in regular education

Non productive: Otherwise

Evidence

B

 

Busch

Reference (first author,

year of publication, country

Busch 2009

England

Design

Longitudinal

Demographic data

(total number of subjects

(N),

gender male/female M/F, age mean, SD range,

injury severity)

First stroke

Working in paid employment before stroke (N=400) Alive after 1 year (N=337)

Information on employment status at follow-up

(N=266) Working (N=94)

Not working (N=172) Characteristics: Working

M/F 65/35%

Age: mean 51.6, SD 13.3

Stroke severity: GCS<9 1%

Dependence at 1 week (BI<19) 29% Not working

 

M/F 59/41%

Age: mean 55.1, SD 11.7

Stroke severity: GCS<9 11%

Dependence at 1 week (BI<19) 66% Characteristics

Variables and used instruments

Age, Gender, Ethnicity (patient’s own definition, using UK Census

Question), Socioeconomic status (British Registrar General’s

occupational codes), Type of residence

Classification of stroke subtype by imaging/cerebrospinal fluid anlaysis/postmortem (ischaemic/intracerebral haemorrhage/subarachnoid haemorrhage)

Comorbidities: Prestroke disability (Barthel),Vascular risk factors

(hypertension), Diabetes, Atrial fibrillation, Smoking, Prior vascular disease

Stroke severity: Acute disability at 1 week, Barthel Index (BI<19), GCS<9

Service use in the acute phase: Hospital admission, Length of stay, Therapy

Social activity: Frenchay Activity Index (FAI) 0-15 inactive, 16-30 moderately active, 31-45 very active

Factors positively

associated with outcome

Associated with return to paid work:

Younger age

Male sex

Better functional outcome at 1 year: Independent (BI>19)

Very active (FAI>30)

Factors negatively

associated with outcome

Associated with lower odds of return to work:

Older age Female sex Black ethnicity Diabetes

Dependence at 1 week (BI<19)

Outcome

Self reported employment 1 year after stroke

Return to paid work: Fulltime >30 h per week Parttime <30 h per week No return to paid work:

Looking for work, Carer, Unable to work due to ill health, Retired,

Unknown

Evidence

B

 

Cifu

Reference (first author,

year of publication, country

Cifu, 1997, USA

Design

Cross sectional study

Demographic data

Previously employed individuals, included within 8 hours of traumatic 

(total number of

subjects (N),

gender male/female

M/F,

age mean, SD range, injury severity)

brain injury (TBI) followed for 1 year

N = 132

M/F 106/26

Age mean 33; (18-63) GCS 3-15

Variables and used instruments

Glasgow Coma Scale (GCS), Length of coma,

Length of PTA, Associated injuries, Intracranial hematomas, Length of stay, Functional Independence Measure (FIM), Disability Rating Scale (DRS), Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Functioning Scale (RLAS), Neurobehavioral Rating Scale (NRS), Neuropsychological tests (cognitive abilities)

Factors positively

associated with outcome

Injury severity (admission GCS, highest GCS, length of coma in days, length

of PTA in days) Physical functioning: Admission FIM Admission DRS Discharge DRS

DRS Change

Behavioral functioning: Admission RLAS Discharge RLAS

NRS Excitement factor

Cognitive functioning: Logical Memory (Delay)

Predicted employment 1 year after TBI

Comparisons were made between the  patients who were competitively employed (part- or fulltime job paying at least minimum wage) and patients who were unemployed

Factors negatively

associated with outcome

 

Outcome

Competitively employed (part- or fulltime job paying at least minimum

wage) Unemployed

Comparisons were made on injury severity and functional status between the  patients who were competitively employed  and patients who were unemployed

Evidence

B

 

Hofgren

Reference (first author, year

of publication, country

Hofgren 2008

Sweden

Design

Observational

Demographic data

(total number of subjects

Survivors of cardiac arrest (CA)

N=22

(N),

gender male/female M/F, age mean, SD range, injury severity)

M/F 19/3

Age mean 59

Working or studying before

CA

Age <65 N=14

Working (N=14) van deze groep: allemaal aan het werk voor letsel

(N=14)

Variables and used

instruments

Neurological status: National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

Low score means few deficits (maximum: 36) Cognitive functions:

Mini Mental State Examination (MMSE) cut off score 24 points means brain dysfunction/dementia (maximum:

30)

Different cognitive areas:

Barrow Neurological Screen for Higher Cerebral Functions (BNIS)

7 subscales, cut-off score 47 (maximum total score 50) Level of  (in)dependence ADL:

Functional Independence Measure FIM ™ 13 item motor scale, 5 item social cognitive scale, Each item scored 1 (need for total assistance)-7 (complete independence), <5 dependence

ADL dependence: FIM™ Motor < 77

Social cognitive <29

2 years after CA assessment:

BNIS, FIM™, Living situation, Return to work

2 weeks after CA: NIHSS, MMSE, FIM™

45-90 days after CA: BNIS

Factors positively associated with outcome

Persons who returned to work had a higher total score of the BNIS

than persons who did not return to work

Factors negatively associated with outcome

 

Outcome

Return to work (not main outcome)

Evidence

B

 

Johansson

Reference (first author, year

of publication, country

Johansson 2001

Sweden

Design

Longitudinal

Demographic data

(total number of subjects

(N),

gender male/female M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Late phase  after brain injury

(>2 years)

Admitted to the Outreach Brain Injury Rehabilitation Programme

N=56

M/F 37/19

Age at injury mean 30, (9-53)

Time injury-investigation average 5.7, (2-12) years

Cause injury:

traumatic (N=40), vascular (N=10), anoxia (N=4), other (N=2)

 

Pre injury:

School (N=5), Working (N=45), Unemployed (N=6), Traumatisch (N=40) ->PTA>1 week, ernstig (N=33)

Variables and used

instruments

Diagnosis

PTA

Impairments in body functions: Memory:

Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT)

Visual perception and attention:

Rivermead Perceptual Assessment Battery (RBAP) Apraxia:

Sunnaas test for apraxia

Ability to perform ADL:

Personal daily life activties (PADL):

FIM (independent 6/7, dependent 1-5)

Instrumental or domestic activities of daily living (IADL): Assessment of motor and process skills (AMPS) at admission to rehabilitation programme

Difficulties in ADL if score below cut off score (process skills at 1.0 logits; motor skills at 2.0 logits)

Factors positively associated

with outcome

BTW: higher scores on:

Memory (RBMT), Visual perception (RBAP), Praxis (Sunnaas)

Factors negatively associated

with outcome

NBTW:

Memory dysfunction (RBMT), Activity limitations, PADL (FIM) IADL (AMPS)

Outcome

Back to work or studies (BTW)

Student, fulltime, parttime, former employer, new employer, state subsidised wage)

Not back to work or studies (NBTW)

Evidence

B

 

Keyser-Marcus

Reference (first author, year of

publication, country

Keyser-Marcus, 2002, USA

Design

Cohort study

(including cohort Cifu)

Demographic data

(total number of subjects (N), gender male/female M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Individuals, included within 8 hours of traumatic brain injury (TBI)

followed for 1 year (N = 451),

2 years (N = 252),

3 years (N = 187),

4 years (N = 136)

and 5 years (N = 120) M/F 78/22%

Age mean 32, SD 10.3 range  18-55

Length of PTA 35 ± 33 days

Variables and used

instruments

Pre-injury employment and productivity, Age, Level of education,

GCS (admission), Galveston Orientation and Amnesia Test, Length of PTA, Acute hospitalization LOS, Inpatient rehabilitation LOS,

 

FIM score (admission, discharge), DRS score (admission, discharge)

Factors positively associated

with outcome

Determinants of return to work:

At 1 year:

Preinjury employment and productivity (employed), Age (young

<40), Educational level (high), Rehabilitation LOS (short) At 2 years:

Preinjury employment and productivity, Age (<40) At 3 years:

Preinjury employment and productivity, Age (<40), FIM discharge

At 4 years: Age (<40) At 5 years:

Preinjury employment and productivity, DRS discharge

Factors negatively associated

with outcome

 

Outcome

Self reported employment and productivity, up to 5 years post

injury:

Employed (school, supported employment or sheltered workshop setting included)

Unemployed (homemaker or retired included)

Evidence

B

 

Kreutzer

Reference (first author, year

of publication, country

Kreutzer 2003

USA

Design

Longitudinal

Demographic data

(total number of subjects

(N),

gender male/female M/F, age mean, SD range, injury severity)

Traumatic brain injury 4.25 years ago

N=186

61% severe, 22% moderate, 17% mild (GCS) M/F 79/21%

Age at injury mean 33.22 SD 11.04 (18-62)

Variables and used

instruments

GCS

Functional recovery

(DRS) within 72 hours  disability absent (0), mild (1-3), moderate (4-6), severe (>6)

(In)dependence (FIM) within 72 hours

Duration of unconsciousness (time elapsed until GCS=6) Race

(Nonminority/minority),

Marital status,

Education (less than high school, high school graduate or some college, college graduate or graduate degree),

Transportation at 1 year (drives own vehicle/relies on others)

Factors positively associated

with outcome

Employment stability:

Nonminority, Married, High education level (completed high school or college educations), Driving own vehicle, No impairment (1-year DRS)

Factors negatively

associated with outcome

Unemployment:

Severe impairment (1-year DRS)

Outcome

Job stability

employment levels across follow-up times (year 1, 2, and year 3 or 4):

stably employed (employed at all 3 follow-up intervals) unstably employed (employed at one or two of all 3 follow-up intervals)

unemployed (unemployed at all 3 follow-up intervals)

Employment stability is predictable with a combination of variables DRS at 1 year and length of unconsciousness contributed a significant proportion of the model variance (83.6%), age also (16.4%)

Evidence

B

 

Naess

Reference (first author,

year of publication, country

Naess 2009

Norway

Design

Cross sectional

Demographic data

(total number of subjects

(N),

gender male/female M/F, age mean, SD range, injury severity)

Young patients with ischemic stroke

N=232

On follow-up still alive after 6 years

N=209 Declined to participate  N=14 -> N=195

 

Aphasia (SSS) N=20

Age at stroke onset mean 42 (24-49) M/F 13/7

Employed before stroke N=12

No aphasia N=175

Age at stroke onset mean 42 (24-49) M/F 100/75

Employed before stroke  N=144

Variables and used

instruments

Hypertension, Diabetes, Smoking, Angina pectoris/myocardial

infarction, Migraine

Neurologic deficits (none, minor, moderate, severe): Scandinavian Stroke Scale (SSS)

Epilepsy

Social data

Depressive symptoms

Health related quality of life

Aphasia: Less than 10 points in the speech subscale of the SSS (N=20)

Further investigationaphasia: Norsk Grunntest for Afasi (NGA)

7 subscores (on spontaneous speech, auditory comprehension, repetition, naming, reading (performance, comprehension), writing, sentence structure/context)

Aphasia coefficient (AC) is the sum of all subscores, maximum 100 (normal)

 

Communication skills:

Communication Effectiveness Index (CETI)

Factors positively

associated with outcome

Frequency of unemployment was higher among patients with aphasia

Factors negatively

associated with outcome

Among patients employed before stroke onset 33% of the patients with

aphasia and 69% without were still employed on follow-up

Outcome

Employed

Unemployed

(not main outcome)

Evidence

B

 

Saeki

Reference (first author,

year of publication, country

Saeki, 2010, Japan

Design

Cohort study

Demographic data

(total number of subjects

(N),

gender male/female M/F, age mean, SD range,

injury severity)

Patients with first stroke (cerebral haemorrhage, cerebral infarction,

subarachnoid haemorrhage) N = 325,

M/F 81/19%

Age mean 55.1, SD 7.4, 15-64

Employed (fulltime or parttime, competitive employment or self employment) at stroke onset

Variables and used

instruments

Initial evaluation:

Age, Gender, Stroke subtype, Occupation, Education level, Marriage, Previous alcohol consumption, Hypertension,

Side and severity of hemiplegia (expressed as a function of the hemiplegic hand and leg based on the Brunnstrom stage (non functional stage 1-3, assistive stage 4-5, functional stage 6),

Higher cortical dysfunction (aphasia, agnosia, apraxia),

Ability to perform ADL by the Barthel Index (Independent 80-100, Partially dependent 40-79, Totally dependent 0-39)

Factors positively associated with outcome

Factors associated with early return to work: Gender: male

Function of the hemiplegic hand Brunnstrom stage 6: functional

Ability to perform activities of daily living independently, Barthel Index

80-100: independent

Factors negatively

associated with outcome

 

Outcome

Return to work:

Employment at the former or at a new occupation (fulltime, parttime, competitive employment or self-employment)

18 months after stroke onset

Evidence

B

 

Stulemeijer

Reference (first

author, year of publication, country

Stulemeijer

2008

The Netherlands

Design

Prospective cohort study

Demographic data

(total number of subjects (N), gender male/female M/F, age mean, SD range, injury severity)

Mild traumatic brain injury: with or without loss of consciousness (LOC) <30

min, with or without PTA, GCS 13-15  (MBTI)

Questionnaires returned (first +/- 6 weeks and second +/- 6 months) by: (N=201)

Age 35.6, SD 12.3 (18-60)

M/F 123/78

Variables and used

instruments

Preinjury:

Age, Gender, Education low (10 years or less) middle (11-14) high (14 years or more), Premorbid emotional problems, Physical comorbidities, Prior head injury,

Peri-injury:

GCS, LOC, PTA duration: 1 (no) 2 (<30 min) 3 (>30 min), CT, Early symptoms (dizziness, nausea/vomiting, headache), Extracranial injuries score >2 on Abbreviated Injury  Score/Injury Severity Score

Early post-injury:

Post concussional symptoms (Rivermead Post-Concussion Questionnaire (RPQ) assessing 16 symptoms, Favourable outcome: score 0 (no problem), 1 (not a problem anymore) or 2 (mild problem not interfering with daily activities) on at least 13 symptoms), Post-traumatic stress (severe: score above 26 on 15 item Impact of Events Scale), Fatigue (4 item Abbreviated Fatigue Questionnaire, cut off value 20 for severe fatigue), Pain Score on 5 body regions no pain (0) to severe pain (3), high levels if total score >4, Self- efficacy (Generalised Self-Efficacy Scale)

Factors positively

associated with outcome

Sick leave/change in work status (to partial or lower level employment):

Education:

Less than 11 years of formal education

Early symptoms:Nausea or vomiting on emergency department admission

Additional extracranial injuries: Concurrently sustained extracranial injuries Pain:

High levels of pain within weeks after injury

Factors negatively

associated with outcome

 

Outcome

Return to work after 6 months

Full return to work:

Not on sick leave or no change in working status (to partial or lower level employment)

(Post concussional symptoms)

Evidence

B

 

Sveen

Reference (first

author, year of publication, country

Sveen 2008

Norway

Design

Prospective cohort study

Demographic data

(total number of subjects (N), gender male/female M/F, age mean, SD range, injury severity)

Traumatic brain injury (TBI) N=136, lost to follow-up: N=66, N=70

Mild TBI N=56, Moderate TBI N=7, Severe TBI N=6

Age 39, SD 13.3, range 15-63

M/F 48/22

Pre-injury: Employed N=58, Studying N=5, Unemployed N=4

Variables and used

instruments

Baseline registrations

Age, Gender, GCS, Post traumatic amnesia (PTA) No/<1 hour/>1 hour and < 24 hours/>24 hours and < 1 week/> 1week, Length of onconciousness, Sociodemographic data, GCS, Patient Competency Rating Scale (PCRS)

At 3 months:

Function and competency in daily life activities: Patient Competency Rating Scale (30-item self report measure, evaluates competency to perform various behavioural, cognitive and emotional tasks, on 5 point Likert Scale: 1=“can’t do” 5=”can do with ease”) into a 3-factor structure, Instrumental acitivities of daily living (IADL), Cognitive competency, Interpersonal and emotional competency

At 1 year:

Functional outcome and degree of participation Community Integration Questionnaire (15 questions that reflect home competency, social integration, productive activities score 0-29, high score means greater integration), Glasgow Outcome Scale Extended (8 categories from 1=dead to 8=upper good recovery)

Factors positively

associated with

outcome

At 3 months:

Full time employed have a higher score on PCRS: IADL, Cognition,

Interpersonal/emotional skills,

Employment/study predicted by self-reported competency in acitivities demanding cognition (PCRS)

Factors negatively

associated with outcome

Longer duration post traumatic amnesia (PTA)

Outcome

Return to work/study after 1 year

(Global function by Glasgow Outcome Scale Extended, Community Integration by Community Integration Questionnaire)

Evidence

C

 

Alaszewski

Reference (first author,

year of publication, country)

Alaszewski

2007

UK

Design

Qualitative prospective

4 interviews over an 18 month period Flexible structure, guided conversation Diary for one week each month

Demographic data

(total number of subjects

(N),

gender male/female M/F, age mean, SD range,

injury severity)

First stroke

<3 months after stroke

Without serious speech difficulties or cognitive impairment

N=43

(Took part in first two interviews: N=38) Age <60

30-39 (N=4)

40-49 (N=16)

50-59 (N=23) M/F 28/15

Employment status: Group A

Not working pre-stroke and no return (N=12) Group B

Working before stroke (N=31) stopped working following stroke (N=13)

Group C

Returned to work either parttime or a different job following a break of at least 3 months (N=6)

Group D

Returned quickly (<3 months), usually the same job (N=9)

Experienced facilitators associated with return to

work

Value of work: Financial benefits

Providing identity and self respect

Escape from boredom

Biographical context: personal significance of work

Previous experience of serious ilness and the way of dealing with it

Stroke is another challenge

Return to work is a way of showing one is progressing and returning to pre-stroke normality

Socio-economic context

Individuals who were self-employed or who worked with familiy members, sympathetic work managers or colleagues who recognized and understood their difficulties returned to work easier

Experienced barriers

associated with return to work

Value of work:

Risk of recurrent stroke (perception that stroke is caused by stress that itself is caused by work)

Biographical context: personal significance of work

Previous experience of serious ilness and disability that resulted in early retirement or incapacity benefit and adjustment to not working and living in reduced circumstances

Stroke is an additional barrier

 

Disabilities

So severe that performing of activities of everyday life are a challenge, RTW is not realistic

Fatigue

Speech difficulties

Cognitive impairment

All experienced some form of residual disability, the extent to which these formed a barrier depende on the perceived supportiveness of the environment

Socio-economic context

Employer’s negative perceptions

Colleagues or managers not supportive/don’t understand, particularly

in larger or public sector organizations

Evidence

+

 

Gillworth

Reference (first

author, year of publication, country)

Gillworth

2008

UK

Design

Qualitative Retrospective

One individual semi-structured in depth interview 4-6 months after injury

Demographic data

(total number of subjects (N),

gender male/female

M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Brain injury

2 severity groups: Moderate GCS 9-13 or admitted >48 hours, Mild GCS 14-

15

N=33

Age mean 37, range 19-55

M/F 22/11

All employed before injury Blue collar, White collar

Lost job/off work N=8

Experienced

facilitators  associated with return to work

Work colleagues-support and doubts

Employer supportive and understanding Flexible approach to return to work Allowing a phased build-up of work hours Sick leave

Patients feel pressure to return to work

Potential consequences: Work attendance record Comments from colleagues

Chances of promotion or future employment

Experienced barriers associated with return

to work

Struggling to get back:

Pressure to prove oneself, Lack of support in the workplace, No advice on

best time to resume (sometimes too soon), Unrealistic expectations about working at the same level as before

Persistent symptoms affecting work, Invisible symptoms (memory

concentration), Reduced capacity to plan and organize the work, Symptoms as a sign of weakness, Anxiety not to do a good job, Work colleagues- support and doubts, Understanding brain injury and its impact

 

Because of invisibility of symptoms colleagues doubt whether they were

genuine, Employer lack of information about the effects of brain injury

Sometimes not informed by the patient (seen as a sign of inability) Risk of having someone back at work who is not fully recovered,

Reappraisal of the role of work in one’s life, Changed attitude towards work

Reappraisal of priorities, Less motivation

Evidence

+

 

Medin

Reference (first

author, year of publication, country)

Medin

2006

Sweden

Design

Qualitative Retrospective

One open ended interview 3 years after stroke

Demographic data

(total number of subjects (N),

gender male/female

M/F,

age mean, SD range, injury severity)

First stroke, Age 30-65, Working at the time of stroke

Eligible N=8

Age 30-65

M/F 4/4

Chose to participate N=6

Experienced

facilitators associated with return to work

Process of RTW-Rehabilitation process:

Social Insurance (SI) officer stimulates   communication between employer and patient, SI officer creates flexible solutions, Good cooperation between rehabilitation professionals, A stable work environment that encourages the individual, Gradual return to work by increasing work ability and workload step by step

Individual:

RTW is a proof of recovery

Flexible working conditions gives opportunity to take action Taking control of the situation, being involved in decisions taken Support

Families are a source of support

Co-workers are understanding and have a positive attitude

Supportive social insurance office

Respect for the patient’s own ideas

Experienced barriers

associated with return to work

Process of RTW-Rehabilitation process:

Aimed at restoring body functions, not promoting RTW Not adapted to needs of people of working age

Lack of information about impairments

No-one to talk to about transition to independence

An unstable work environment with change and downsizing

Lack of competence and interest of superiors about rehabilitation

No dialogue with the manager about RTW Individual:

RTW sometimes too soon (lack of information: no idea of consequences

fatigue, lack of concentration, depression)

Evidence

+

 

Opperman

Reference (first author,

year of publication, country)

Opperman

2004

USA

Design

Qualitative Retrospective

Phase 1:

Semi-structured telephone interviews open ended questions

Phase 2:

Follow-up telephone interview

Phase 3: Interpreted generalizations and final assertions were submitted to each participant to confirm the overall phenomenological themes supported by this study

Demographic data

(total number of subjects

(N),

gender male/female M/F, age mean, SD range, injury severity)

Traumatic brain injury

Age >21 years

Work position prior to injury

Eligible N=10

Voluteered N=5

Met inclusion criteria N=2 (A and B) A: 46 years old, 23 at time of injury B: 31 years old

24 at time of injury

M/F 0/2

Participant A

worked full time for 3 years in a factory as an appliance repairperson

At time of study parttime employed (18 hours)

Participant B worked full time for 1 year as a recreational therapist and as a director of a recreational therapy department in a combined nursing home/ rehabilitation centre

At time of study seeking employment

Both unmarried

Cause of brain injury was motor vehicle accident

Experienced facilitators

associated with return to work

Work is a large part of who a person is, a person is defined by work

Work is something almost everyone does to get money to live and have extra money to spend on waht they want

Experienced barriers

associated with return to work

Receiving social security disability income (SSDI) limits in job selections

because the amount of money one can make is limited

If an individual makes over the set limit determined by social security the individual loses the SDI

Co-workers or chiefs that treat the individual in a bad way

Problems with short term memory

Evidence

-

 

Rubenson

Reference (first author, year of

publication, country)

Rubenson

2007

Sweden

Design

Qualitative Retrospective

Interview guide designed, one overarching question, different question areas

Demographic data

(total number of subjects (N), gender male/female M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Acquired brain injury (ABI) after rehabilitation

Remaining cognitive disabilities

All returned to work parttime or fulltime

At least 4 months at work

N=8

Stroke caused by bleeding N=3

Traumatic brain injury N=5

Age average 39 range 23-63

M/F 5/3

Experienced facilitators associated

with return to work

Being able to work is most important

Factors in work are important (social valuation, personal satisfaction, finances)

Work brings security to life

Support and understanding from managers and colleagues Support  from environment emotional and practical (housework, driving patient to and from work)

Colleagues and managers both receive information about ABI

and its consequences

Adequate information from the brain injury team

Being able to ask questions to members of the team

Team support in contacts with the Social Insurance Office

Occupational therapy interventions

Ergonomic advice

Sharing experiences with people in the same situation

Internal resources

(positive, flexible) External resources

Balance between work and home

Taking regular breaks

Slow down

Structure and plan working day Avoid noisy environments Reduce working hours

Flexible working hours

Retraining

Change tasks

Exercise regularly

Collaboration between different professions

Experienced barriers associated

with return to work

Encouraged to go on working but not received the right help

Experience a great loss

Not able to work fulltime

Fatigue, bad memory, concentration, attention

 

Pain and weakness in one of the halves of the body

Going back too early because of finances

Working less than 50% is frustrating

Invisible problems leading to misunderstanding of the environment

Once informed exagerated protective attitude of environment

Evidence

+

 

Wolfenden

Reference (first author, year of

publication, country)

Wolfenden

2009

Australia

Design

Review and Qualitative

Demographic data

(total number of subjects (N), gender male/female M/F,

age mean, SD range, injury severity)

Experiences of stroke survivors on return to work

Age 18-65

Experienced facilitators associated with return to work

Work is a significant indication of recovery

Stroke survivor manages own workload and regulates own hours

(when stressed/fatigued) Quiet room

Complete breaks

Employer is open to listen to the survivor’s own assessment

Early intervention and accommodations Natural supports within the workplace Employee mentoring

Experienced barriers associated

with return to work

Little understanding, ignorance and embarrassment on part of

manangement or colleagues leads to ignorance of stroke survivor Employer or health care provider force patient into retirement Negative attitudes of employer

Evidence

+/-

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Algemene gegevens

Multidisciplinaire Richtlijn voor Beoordelen, Behandelen en Begeleiden

“Niet aangeboren hersenletsel” (NAH) is een verzameling van aandoeningen waarbij door een traumatische of niet-traumatische oorzaak hersenbeschadiging is ontstaan, anders dan voor of rondom de geboorte. In deze richtlijn zijn niet-progressieve aandoeningen onderwerp van studie, waarbij na een (sub)acuut begin nadruk ligt op herstel van arbeidsmogelijkheden. In Nederland worden jaarlijks circa 60.000 mensen in ziekenhuizen geregistreerd met diagnose niet-progressieve NAH. Ruim de helft van de patiënten met traumatisch hersenletsel en 30% van de patiënten met niet-traumatisch hersenletsel behoort tot de beroepsbevolking. Slechts 40% van degenen, die werkzaam waren voor het letsel optrad, is na 2 jaar weer aan het werk. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid dient verbeterd te worden. Een multidisciplinaire, zorgproces-overkoepelende richtlijn waarbij beroepsgroepen samenwerken ten aanzien van arbeidsparticipatie bij NAH is wenselijk: een richtlijn voor beoordeling, behandeling en begeleiding (3B-richtlijn).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is het stroomlijnen van het proces dat start bij manifestatie van klachten en ziekteverzuim tot en met werkhervatting en de periode daarna. Het doel is inzicht te verschaffen ten aanzien van factoren en interventies die van invloed zijn op werkhervatting gedurende het gehele proces. Adviezen worden gegeven met betrekking tot onderlinge afstemming van zorg ten aanzien van arbeidsparticipatie tussen zorgverlenende en begeleidende disciplines, betrokken bij een patiënt met NAH. Voorts worden aanbevelingen geformuleerd om onderlinge samenwerking en informatie-uitwisseling tussen betreffende disciplines te bevorderen. Hierdoor wordt arbeidsparticipatie bij deze groep patiënten maximaal bevorderd en de bestaande kloof tussen kliniek en arbeidsparticipatie neemt af.

Samenstelling werkgroep

Alle disciplines rondom de zorg van een patiënt met NAH zijn betrokken bij de totstandkoming van deze richtlijn. Arbeidsparticipatie is het centrale, zorgproces overkoepelende thema van deze richtlijn. Om onderlinge informatie-uitwisseling ten aanzien van arbeidsparticipatie te optimaliseren en zorgverlening daaromtrent op elkaar af te stemmen zijn disciplines vertegenwoordigd die bij het proces zijn betrokken. Het draagvlak voor deze richtlijn wordt daarmee geoptimaliseerd. De betreffende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen zijn benaderd een werkgroeplid voor te dragen met expertise, die herkenbaar is voor de achterban en gesteund wordt door de vereniging. Zeker niet in de laatste plaats heeft de patiënt als ervaringsdeskundige en als belanghebbende zijn inbreng. Bekendheid met de richtlijn brengt met zich mee dat een patiënt een eigen verantwoordelijkheid kan dragen zijn zorgproces te controleren en zorgverleners waar nodig kan aanspreken op hun verantwoordelijkheden.


Samenstelling werkgroep

Kerngroep

  • Dr. C.A.M. van Bennekom, revalidatiearts, revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee, voorzitter. 
  • Prof. dr. H. Wind, verzekeringsarts, bijzonder hoogleraar Verzekeringsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam en senior onderzoeker Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, secretaris.
  • Mw. prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam.
  • Mw. drs. B.H.P.M. Donker-Cools, verzekeringsarts en onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam. 

 

Werkgroepleden 

  • Dr. G. Beusmans, huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, MUMC+, Maastricht en NHG, Utrecht.
  • Dr. W. de Boer, verzekeringsarts en senior onderzoeker, TNO, Hoofddorp (tot november 2010).
  • Mw. A. Cremers, Hersenstichting, Expertgroep NAH en Stichting Hersenletsel Organisatie Nederland, Schijndel.
  • Drs. D. Eenkhoorn, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Het Roessingh, Enschede.
  • Dr. G.J. Geurtsen, klinisch neuropsycholoog, Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Arnhem, per 1 augustus 2011 Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch.
  • Mw. dr. P.H. Goossens, revalidatiearts, Rijnlands Revalidatie Centrum, Leiden.
  • Mw. P.J.M van Gorp-Cloin, de Nederlandse CVA-Vereniging Samen Verder, bestuurslid Zorg, Berkel Enschot.
  • Dr. W.B. Gunning, neuroloog, Kempenhaeghe, Heeze en afdeling neurologie, UMCN, Nijmegen.
  • Mw. drs. M. van Heugten, stafverzekeringsarts, UWV, Eindhoven.
  • Dhr. H. Jonker, arbeidsdeskundige en patiëntenvereniging Cerebraal, Broek op Langedijk.
  • Drs. J. Konijnenburg, bedrijfsarts, Human Capital Care Arbozorg Zuid Nederland, Son.
  • Mw. C.F. Kortbeek, ergotherapeut, therapeut Arbeidsrevalidatie, Reade, Amsterdam. 
  • Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, jeugdarts n.p. en senior adviseur richtlijnen, CBO-TNO, Utrecht.
  • Dr. J.A.G. Wijnen, verzekeringsarts, UWV, Eindhoven (vanaf november 2010).

 

Overzicht betrokken disciplines

Tijdens het proces, dat begint op het moment dat NAH manifest wordt en doorloopt tot na werkhervatting zijn potentieel vele organisaties en beroepsgroepen betrokken. Door werkgroepleden, patiënten en werkgevers werden talrijke disciplines genoemd die relevant zijn voor een re-integratietraject.

 

Disciplines worden hieronder weergegeven:

  • Neuroloog
  • Neurochirurg
  • Neuropsycholoog of GZ psycholoog
  • Huisarts
  • Wijkverpleegkundige
  • Gemeente
  • Stichting MEE
  • Revalidatiearts
  • Ergotherapeut
  • Fysiotherapeut
  • Bewegingsagoog
  • Logopedist
  • Neurolinguïst
  • Cognitief trainer
  • Psycholoog
  • Psychiater
  • Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige
  • Bedrijfsarts
  • Arbeidsdeskundige
  • (Bedrijfs)maatschappelijk werk
  • Re-integratieconsulent
  • Jobcoach
  • Coworker
  • Werkgever
  • HRM en leiding
  • Onderwijsinstelling
  • Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)
  • Verzekeringsarts
  • Mantelzorg
  • Patiënt
  • Kerncoördinator of casemanager, eventueel binnen een kern van disciplines

 

Deze lijst zou nog verder aangevuld kunnen worden: bijvoorbeeld voor professionals werkzaam in de (arbeids)revalidatie worden verscheidene benamingen gehanteerd.

 

In het algemeen maakt het niet zozeer uit wat voor achtergrond iemand heeft: kennis over NAH en ervaring in de praktijk zijn veel meer een vereiste.

Belangenverklaringen

Voor ontwikkeling van deze richtlijn werd financiering verkregen van ZonMw. Alle werkgroepleden hebben verklaard de afgelopen 3 jaar niet actief te zijn geweest in relatie tot het onderwerp van de richtlijn, waarbij er sprake was van sponsoring door de industrie. Er is geen sprake van belangenverstrengeling,  die bijdrage van individuele werkgroepleden aan de ontwikkeling van deze richtlijn in de weg staan. De verklaringen liggen ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Focusgroepgesprek patiënten

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een focusgroepgesprek met patiënten georganiseerd. Zij zijn ervaringsexperts, die informatie en kennis kunnen overdragen over relevante aspecten met betrekking tot niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) en werk. Door de drie werkgroepleden, die de patiëntenverenigingen vertegenwoordigen, werden patiënten benaderd.

 

Naast patiënten werden tevens mantelzorgers benaderd deel te nemen aan het focusgroepgesprek. Informatie van deze mantelzorgers is eveneens relevant voor deze richtlijn. Zij zijn degenen, die informatie kunnen verschaffen over de invloed van terugkeer naar werk op privésituatie en sociaal leven.

 

Aan deze bijeenkomst namen acht patiënten en één mantelzorger deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, werden tevoren aan de deelnemers voorgelegd, waardoor zij in de gelegenheid werden gesteld er al voor de geplande bijeenkomst over na te denken. De vragen zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de patiënten worden hieronder weergegeven:

    • Wie (welke hulpverleners, behandelaars, anderen) zijn allemaal betrokken geweest toen het ging om terugkeer naar werk nadat u door NAH uw werk heeft moeten staken?
    • Hoe verliep de overdracht?
    • Welke behandeling, begeleiding of training, gericht op terugkeer naar werk, heeft u gekregen?
    • Wat is uw ervaring met hoe het u verging in de loop van de jaren die volgden, nadat u door niet-aangeboren hersenletsel was getroffen?

 

Vragen die werden voorgelegd aan de mantelzorger worden hieronder weergegeven:

    • Wat zijn de knelpunten waar u tegenop loopt als het gaat om de werkhervatting van NAH patiënten?
    • Hoe verliep de overdracht tussen de disciplines, die betrokken waren bij het proces van behandelen, begeleiden en beoordelen van de NAH patiënt?
    • Wat is uw ervaring met hoe het met de NAH patiënt ging in de loop van de jaren?

 

Focusgroepgesprek werkgevers

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren werd een focusgroepgesprek met werkgevers georganiseerd. Werkgevers lopen eveneens op tegen belemmeringen en obstakels die te maken hebben met arbeidsparticipatie van hun werknemer met niet-aangeboren hersenletsel (NAH).

 

De werkgevers die werden uitgenodigd voor deze bijeenkomst waren genomineerd voor of winnaar van de “Hersenbokaal” of hebben ervaring opgedaan bij terugkeer naar werk van één of meerdere van hun werknemers met NAH. Zes werkgevers namen deel; een zevende werd apart geïnterviewd daar hij niet in de gelegenheid was aan het focusgroepgesprek deel te nemen.

 

Evenals de patiënten werden de werkgevers afgeleiden van uitgangsvragen voorgelegd, als voorbereiding op de bijeenkomst.

 

Vragen die werden voorgelegd aan de werkgevers worden hieronder weergegeven:

    • Welke knelpunten heeft u als werkgever ervaren ten aanzien van de re-integratie van de werknemer met niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) zowel op korte als ook lange termijn?
    • Welke oplossingen heeft u bedacht om deze knelpunten weg te nemen of met deze knelpunten om te gaan?
    • Welke informatie wenst u ten aanzien van arbeidsparticipatie van de werknemer met NAH en van wie? Had u aanvullend begeleiding of behoefte hieraan en zo ja, door wie?
    • Welke knelpunten waren er ten aanzien van aanpassingen (op alle vlakken) in het werk?

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Om daadwerkelijke toepassing en draagvlak van de richtlijn te bevorderen, is er bij de samenstelling van de werkgroep rekening mee gehouden dat alle betrokken disciplines vertegenwoordigd zijn, alsmede de patiënt zelf in de hoedanigheid van vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen.

 

De patiënt is bij het proces van de richtlijnontwikkeling nadrukkelijk betrokken. Bij de ontwikkeling van de richtlijn wordt aandacht besteed aan de vraag naar verantwoordelijkheid voor beheer en onderhoud van de richtlijn. Daarover wordt in de richtlijn een advies opgenomen. De richtlijn is na afronding van de ontwikkeling verspreid onder relevante beroeps- en patiëntenverenigingen. Implementatie gebeurt nadat beroepsverenigingen de richtlijn hebben geautoriseerd. Gedurende het ontwikkeltraject is bij het formuleren van de aanbevelingen rekening gehouden met bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie. Verder zijn adviezen gegeven voor de implementatie van de richtlijn, zoals:

 

  • Een protocol voor uitwisseling van informatie tussen verschillende zorgverlenende disciplines enerzijds en overdracht van informatie aan patiënten zelf anderzijds.

 

  • Relevante gegevens over factoren of interventies, die een positieve of negatieve invloed hebben op arbeidsparticipatie, worden opgenomen in een patiëntenversie van deze richtlijn. Daarmee wordt deze informatie toegankelijk voor patiënten zelf, alsmede voor alle disciplines die op enigerlei wijze betrokken zijn bij arbeidsparticipatie van deze groep patiënten.

 

  • Een patiëntendossier dat wordt opgebouwd en waaraan stukken worden toegevoegd. Dit dossier kan worden meegenomen door een patiënt, die het in eigen beheer krijgt. In dat dossier is informatie te vinden over medische gegevens, voor zover ze van belang zijn voor de beoordeling van de mogelijkheden tot arbeidsparticipatie. Verder wordt vermeld op welke wijze voor een individuele patiënt een traject naar arbeidsparticipatie vormgegeven moet worden, inclusief een tijdsplanning en een analyse van eventuele stagnatie daarvan.

Contactgegevens van bij deze patiënt betrokken zorgverleners worden eveneens daaraan toegevoegd.

Werkwijze

Een multidisciplinaire werkgroep werd samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van beroepsverenigingen met expertise op het gebied van NAH, onderzoekers en richtlijnadviseurs. Om inbreng van patiënten te waarborgen namen afgevaardigden van patiëntenorganisaties deel.

Knelpunten uit de praktijk met betrekking tot arbeidsparticipatie dienden als basis voor het formuleren van een zestal uitgangsvragen over “vroege triage”, “belemmeringen” (bij patiënten, omgeving en werkgever), “effectieve interventies”, “werkgebonden factoren”, “prognose op langere termijn” en “multidisciplinaire samenwerking” ten aanzien van arbeidparticipatie. De uitgangsvragen vormen de leidraad van deze richtlijn en werden uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode. Per uitgangsvraag werden artikelen gezocht, door het verrichten van systematische zoekacties in PubMed, volgens “PICO” (Patient-Intervention-Control- Outcome) methodiek. Gevonden artikelen werden op relevantie beoordeeld aan de hand van inclusiecriteria. Eveneens vond evaluatie van de methodologische kwaliteit plaats. Steekproefsgewijs werden de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker; in het incidentele geval dat deze verschilden, werd consensus bereikt. De geselecteerde studies werden gegradeerd naar mate van bewijskracht en gebruikt als onderbouwing van conclusies in de richtlijn. Wetenschappelijk bewijs vormde de basis voor het formuleren van aanbevelingen. Naast bewijs uit de literatuur werden ervaringen van patiënten en professionals uit de praktijk meegewogen aangezien uitgangsvragen voor deze richtlijn niet volledig vanuit de literatuur waren te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd kwalitatief onderzoek verricht: een consensusbijeenkomst met de richtlijnwerkgroep, een focusgroepgesprek met 8 patiënten en 1 mantelzorger en een focusgroepgesprek met 7 werkgevers. Vragen afgeleid van de uitgangsvragen vormden de basis voor de focusgroepbijeenkomsten.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt volgens de Evidence-based Richtlijnontwikkeling (EBRO)-methode (CBO 2007). De richtlijn is waar mogelijk, gebaseerd op bewijs uit (peer-reviewed) gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Per uitgangsvraag zijn relevante artikelen, gepubliceerd in de afgelopen 20 jaar, gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Medline. Tevens zijn artikelen uit referentielijsten van reeds geselecteerde artikelen gehaald. Beoordeling van de methodologische kwaliteit heeft plaats gevonden met behulp van literatuurbeoordelingsformulieren van de EBRO-handleiding van het CBO-TNO (CBO 2007). Steekproefsgewijs zijn de beoordelingen gecontroleerd door een tweede onderzoeker of een werkgroeplid; in het incidentele geval dat de beoordeling verschilde, werd consensus bereikt. De “level of evidence” (zie 'zoekverantwoording') is eveneens bepaald door gebruikmaking van de handleiding EBRO (CBO 2007). Een overzicht van de consensusbijeenkomst vindt u na de knelpuntenanalyse.

 

Level of evidence

Geselecteerde artikelen worden beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs:

 

 

Interventie

Diagnostisch

accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen,

etiologie, Prognose

A1

 

 

 

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek

van goede kwaliteit van

voldoende omvang

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest (een

‘gouden standaard’)

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende

een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort

onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder

valt ook patiënt- controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten

opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort

onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder

A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend

onderzoek

 

 

D

Mening van

deskundigen

 

 

 

Voor indeling van de methodologische kwaliteit van kwalitatieve studies wordt een aparte tabel gebruikt. Beoordeling gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid of plausibiliteit van een studie:

  

Niveau

Studie

++

Geloofwaardige meta-synthese (synoniemen:

meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, meta-studie) van kwalitatieve studies

+

Geloofwaardige studie

+/-

Studie waarvan de geloofwaardigheid

twijfelachtig is

-

Weinig geloofwaardige studie

 

Op basis van de beschikbare literatuur worden een of meerdere conclusies geformuleerd. De gebruikte literatuur in de conclusies wordt gegradeerd naar de mate van bewijs volgens bovenstaande indelingen. Op basis van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs wordt een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie zoals hieronder wordt weergegeven:

 

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op basis van de resultaten uit literatuuronderzoek (van Velzen 2009), een rapport van de Hersenstichting (Schipper 2010) en op grond van gesprekken met verschillende vertegenwoordigers van de patiëntenverenigingen zijn knelpunten vastgesteld die in de richtlijn “NAH en Arbeidsparticipatie” aan de orde worden gesteld.

 

Knelpunten hebben betrekking op het hele traject, dat een patiënt doormaakt vanaf het moment dat hersenletsel manifest wordt tot en met werkhervatting en de periode daarna. Daarbij staat het patiëntenperspectief centraal.

 

Aan de hand van onderstaande knelpunten worden uitgangsvragen geformuleerd, waarop de richtlijn een antwoord geeft.

    1. Niet voor alle patiënten met NAH is er een perspectief op deelname aan de arbeidsmarkt. Als dat perspectief er niet is, is het belangrijk om al in een vroeg stadium vast te stellen wie wel en wie niet zo ver zal herstellen dat aan werkhervatting in een of andere vorm gedacht kan worden. Het is de groep die naar verwachting weer zal kunnen deelnemen aan het arbeidsproces, voor wie deze richtlijn ontwikkeld wordt. Dit knelpunt heeft betrekking op het selecteren van de patiënten en het vaststellen van criteria, die aanleiding zijn om te veronderstellen dat werkhervatting in enigerlei vorm weer mogelijk zal zijn. 
    2. Een belangrijke klacht van patiënten met NAH is dat vaak niet voldoende duidelijk is bij anderen wat de belemmeringen zijn die zij ondervinden op hun weg terug naar werk. Patiënten zelf hebben daar vaak geen goed beeld van. Inzicht in de belemmeringen die worden ondervonden is daarom belangrijk. 
    3. Een volgende stap is om te bepalen welke behandelinterventies effectief zijn als het gaat om terugkeer naar werk. Aangenomen kan worden, dat er veel bekend is over interventies die leiden tot een verbetering van functioneren (vooral curatieve interventies). Maar of er effectieve interventies voorhanden zijn als het gaat om werkhervatting, is onbekend. Een ander knelpunt is de vraag, wanneer inzet van interventies zinvol is. Welke informatie is belangrijk met het oog op het selecteren van de interventies die zowel intra- als extramuraal kunnen plaatsvinden en voor wie is die informatie belangrijk. Centraal staan specifieke interventies die als doel hebben werkhervatting te bevorderen. 
    4. Een vierde knelpunt dat naar voren komt is de problematiek die een daadwerkelijke terugkeer naar werk met zich mee brengt. Belangrijk hierbij is de rol van de werkgever en direct leidinggevende. Terugkeer naar werk wordt vaak gecompliceerd door onbegrip en gebrek aan kennis op de werkvloer. De richtlijn zou op dit aspect duidelijkheid moeten geven. De discussie gaat over de vraag, welke informatie een werkgever nodig heeft om inzicht te krijgen in NAH problematiek bij zijn werknemer en welke aanpassingen in het werk mogelijk en nodig zijn. Hierbij speelt de patiënt zelf een belangrijke rol. Een punt van aandacht binnen dit deel van het re-integratieproces is de begeleiding tijdens werken op arbeidstherapeutische basis en het zoeken naar oplossingsrichtingen als werkhervatting moeizaam verloopt of dreigt te mislukken. 
    5. Een belangrijk knelpunt is de vraag welke informatie van de ene naar de andere discipline overgedragen moet worden, bij de terugkeer naar werk van de betrokken NAH patiënt. De patiënt staat centraal in dit proces en informatie moet gericht zijn op de terugkeer naar werk, hetzij eigen werk, hetzij aangepast werk van die patiënt. Daarom is het belangrijk om informatie van de patiënt zelf daarbij te betrekken. De vraag is hoe en in welke vorm dit het beste vorm gegeven kan worden. 
    6. Tenslotte blijkt dat een aantal patiënten met NAH niet binnen 2 jaar volledig hervat in het eigen werk (van Velzen 2009). Deze patiënten zullen in contact komen met een verzekeringsarts van UWV of van een particuliere verzekeringsmaatschappij. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is er in eerste instantie op gericht om de belastbaarheid vast te stellen. Daaruit volgt het al dan niet bestaan van recht op een WIA-, of andere uitkering. Vervolgens dient geanalyseerd te worden, welk werk passend is voor een patiënt en hoe een re-integratietraject vormgegeven dient te worden. Ten behoeve van deze verzekeringsgeneeskundige beoordeling is het belangrijk, om inzicht te krijgen in nog bestaande belemmeringen en mogelijkheden, twee jaar na ontstaan van NAH. 

 

Literatuur

    • Schipper K, Hendrikx A, Dauwerse L, Willems V, Abma T. Deelnemen, geven en zijn - sociaal maatschappelijke participatie van mensen met niet aangeboren hersenletsel vanuit patiëntenperspectief. VU Medisch Centrum, Vakgroep Metamedica, Onderzoeksinstituut EMGO+ Amsterdam, In opdracht van de  Hersenstichting. Januari 2010. 
    • Van Velzen JM, Van Bennekom CAM, Edelaar MHA, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. How many people return to work after acquired brain injury? A systematic review. Brain Injury
    • 2009; 23(6):473-488.
    • van Velzen JM, van Bennekom CA, Edelaar MJ, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Prognostic factors of return to work after acquired brain injury: a systematic review. Brain Inj. 2009 May; 23(5):385-95.

 

Consensusbijeenkomst

Enkele uitgangsvragen voor deze richtlijn zijn niet voldoende vanuit de literatuur te beantwoorden. Om op deze vragen een antwoord te kunnen formuleren, werd een consensusbijeenkomst georganiseerd. Aan deze bijeenkomst nam de gehele werkgroep deel.

 

De vragen, waarop tijdens deze bijeenkomst een antwoord werd geformuleerd, worden hieronder vermeld, het zijn letterlijke uitgangsvragen of afgeleide uitgangsvragen.

 

Hoe kunnen deze knelpunten vertaald worden in de richting van mogelijkheden voor passend werk? 

Met “deze knelpunten” worden in deze richtlijn geïnventariseerde knelpunten bedoeld. Dit zijn geen knelpunten die per definitie pas na 2 jaar manifest worden. Het onderscheid tussen knelpunten die aanwezig zijn vóór 2 jaar en na 2 jaar, is vanuit de literatuur niet te maken. Dit wordt beschreven in de module 'Factoren van invloed op arbeidsparticipatie'.

 

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) komen eveneens een aantal knelpunten naar voren die voor een deel uit de literatuur afkomstige knelpunten overlappen.

 

Knelpunten zijn:

    • vermoeidheid
    • gering uithoudingsvermogen
    • cognitieve problematiek
    • geheugenproblematiek
    • gebrekkige concentratie
    • pijn
    • zwakte lichaamshelft
    • stoornissen motoriek

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde knelpunten?
    • ontbreken er knelpunten die toegevoegd moeten worden?
    • zo ja, welke?

 

Als oplossingen voor deze knelpunten worden genoemd:

    • goede samenwerking tussen disciplines
    • goede informatie aan werkgever en collega’s
    • begrip en flexibiliteit van de kant van de werkgever
    • stapsgewijze terugkeer naar werk
    • steun van familie
    • voorzieningen zoals aanpassing werkvloer, rollator, scootmobiel

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u de genoemde oplossingen?
    • welke zouden hier volgens u aan toegevoegd moeten worden?
    • hoe kunt u de knelpunten en oplossingen vertalen in de richting van passend werk?

 

Wat is de prognose van functioneren van patiënten met NAH op langere termijn, tot jaren daarna? 

Voor beantwoording van deze vraag werden in de literatuur en in het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) enkele aanknopingspunten gevonden (zie module 'Prognose op langere termijn ten aanzien van arbeidsparticipatie).

 

Hieruit komt naar voren dat na zes maanden in het algemeen geen grote verbetering van het functioneren meer te verwachten is. Zes tot twaalf maanden na een beroerte wordt bij slechts 5-10% van de getroffenen nog herstel van motorische of neuropsychologische stoornissen waargenomen. In de regel is 2 jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct uit de beroerte voortvloeiende stoornissen. Dat neemt niet weg dat zich bij een deel van de patiënten nog veranderingen in de functionele mogelijkheden kunnen voordoen. Bij sommige patiënten neemt het aanpassingsproces meer dan 2 jaar in beslag. Bepaalde vaardigheden kunnen ook nog na die tijd worden aangeleerd.

 

Anderzijds zijn er patiënten die in een latere fase juist meer vermoeidheidsklachten en klachten van depressieve aard krijgen en geleidelijk steeds slechter gaan functioneren.

 

Aan de hand daarvan worden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • herkent u het beeld dat hierboven beschreven wordt?
    • geldt bovenstaande ook voor andere NAH aandoeningen, anders dan CVA?
    • zo niet, wat is daarvan dan de prognose ten aanzien van functioneren op langere termijn?
    • geldt het hierboven beschreven beeld voor alle patiënten met een CVA of zijn hier groepen (bijvoorbeeld jongeren) van uitgezonderd?
    • zo ja, heeft dit ook consequenties voor participatie in het arbeidsproces?
    • herkent u het beeld dat bij een deel van de patiënten na verloop van tijd functioneren verslechtert?
    • heeft u ervaring met het op latere termijn aanleren van vaardigheden?

 

Wat is de conclusie ten aanzien van duurzaamheid van arbeidsbeperkingen?

Deze vraag is relevant in het kader van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling. Wanneer er sprake is van volledige (80-100%) arbeidsongeschiktheid en er de komende jaren geen verbetering van arbeidsbeperkingen wordt verwacht, zijn deze arbeidsbeperkingen duurzaam. In dat geval komt betrokkene in aanmerking voor een hogere arbeidsongeschiktheidsuitkering, dan wanneer nog wel verbetering van de arbeidsbeperkingen mogelijk is.

Uit het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte (Gezondheidsraad 2007) kan worden afgeleid, dat verbetering mogelijk is in die gevallen dat nieuwe vaardigheden kunnen worden aangeleerd dan wel een proces van aanpassing veel meer tijd vraagt dan gebruikelijk. Als dit niet het geval is, zijn arbeidsbeperkingen duurzaam.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • kunt u zich vinden in de conclusie zoals hierboven vermeld?
    • heeft u ervaren, dat na 2 jaar verbetering van arbeidsmogelijkheden optreedt, anders dan vanwege hierboven genoemde redenen?
    • geldt bovenstaande redenering ook voor andere aandoeningen binnen de categorie van NAH?

 

Hoe wordt momenteel bepaald of er nog een verbetering of verslechtering kan optreden van de arbeidsmogelijkheden of dat deze niet of nauwelijks te verwachten is? Zijn er extra handvatten om het proces van bepalen van de prognose van arbeidsmogelijkheden te faciliteren?

Deze vraag sluit nauw aan bij de vorige. Opnieuw is het verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte een document dat hierop wat duidelijkheid geeft (Gezondheidsraad 2007). De vraag is of dit protocol voldoende houvast biedt.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u op de hoogte van aanwijzingen, criteria of factoren, die leiden tot een andere conclusie dan de huidige veronderstelling (dat arbeidsbeperkingen twee jaar na het optreden van een CVA duurzaam zijn)?
    • zo ja, welke zijn dat?
    • geldt dit voor alle NAH aandoeningen?
    • hoe kun je deze vaststellen?

 

Welke disciplines zijn momenteel betrokken bij re-integratie van de patiënt met NAH?

In een bijgevoegd schema worden allerlei professionals of instanties die mogelijk betrokken zijn bij NAH patiënten genoemd: huisarts, neuroloog, revalidatiearts, psychiater, bedrijfsarts, verzekeringsarts, psycholoog, neuropsycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, arbeidsdeskundige, re-integratieconsulent, maatschappelijk werker, onderwijsinstelling.

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • vindt u dat deze disciplines betrokken zijn en is dat ook gewenst?
    • ontbreken disciplines en waarom zijn deze wenselijk?

 

Welke disciplines dienen betrokken te worden bij de re-integratie van NAH patiënten, in welke fase van de aandoening? (diagnose/revalidatie/re-integratie)

 

De werkgroepleden werd verzocht dit aan te geven per discipline.

 

Welke re-integratiebevorderende interventies passen de diverse disciplines momenteel toe en wanneer? Zijn er additionele, bewezen effectieve interventies die re-integratie bevorderen en kunnen deze in de praktijk worden toegepast?

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • van welke re-integratiebevorderende interventies bent u op de hoogte? 
    • kunt u (per interventie) vermelden:
      • soort interventie (korte beschrijving zoals: individueel, groep, fysieke testen, gesprekken, anders, combi)
      • wie de interventie aanbiedt
      • in welke setting de interventie plaatsvindt
      • waar de interventie plaatsvindt (intramuraal, extramuraal , in een revalidatiecentrum, in een re-integratiecentrum
      • wie tot de doelgroep behoort
      • wat de in- en exclusiecriteria zijn
      • wat de interventie inhoudt (schema)
      • waarop de interventie gericht is
      • wat de resultaten zijn
      • hoe lang de interventie duurt
      • of er nazorg is en hoe deze is georganiseerd
      • of de interventie in de praktijk toe te passen is
      • andere belangrijke punten om te noemen

 

Hoe kan de samenwerking tussen de betreffende disciplines worden bevorderd?

Uit het rapport “Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een

inventarisatie van de stand van zaken” (Heeringa 2005) komt naar voren dat als het gaat om samenwerking er twee basale vormen zijn: verwijzing en doorverwijzing.

 

Bij “verwijzing” wordt betrokkene de weg gewezen naar (een van de fasen binnen) de keten van “ontstaan van NAH” richting “werk”. Het gaat om een toeleiding van buitenaf.

 

Bij “doorverwijzing” gaat het om het traject binnen de keten zelf: vindt de cliënt de weg naar een volgende stap in de keten, op het moment dat de cliënt al bekend is met de keten? Alle organisaties die een plek hebben binnen de keten van (betaalde) arbeid zijn potentiële doorverwijzers.

 

Naast “verwijzen” en “doorverwijzen” kan samenwerking verder gaan. Denk aan afspraken over overdracht van gegevens, afstemmen van trajecten, etc.

 

De richtlijn zal op het punt van samenwerking duidelijkheid moeten geven aan de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de terugkeer naar werk van de NAH patiënt. Er zijn daarbij vier fasen te onderscheiden:

    • hoe wordt de verwijzing geregeld?
    • hoe wordt de doorverwijzing geregeld?
    • hoe wordt gezorgd voor terugkoppeling?
    • hoe wordt de nazorg geregeld?

 

Bij deze vragen gaat het er om zorg zo te regelen dat patiënten niet buiten de boot vallen, niet bij aanmelding, niet als ze in het zorgproces (gericht op terugkeer naar werk) verkeren en niet daarna wanneer zorg rond terugkeer naar werk is afgerond.

 

Samenwerkingsafspraken gaan over de vragen bij wie de verwijzing binnenkomt, wat dan de logische stappen zijn, welke informatie verzameld moet worden, hoe deze wordt vastgelegd en wat de reden is voor doorverwijzing en naar wie wordt doorverwezen. Hiervoor dient een protocol ontwikkeld te worden tenzij er goede protocollen voor bestaan.

 

De werkgroepleden werden de volgende vragen voorgelegd:

    • bent u bekend met protocollen die betrekking hebben op samenwerkingsafspraken met het oog op re-integratie in arbeid van NAH patiënten?
    • zo ja, wilt u deze dan meenemen naar de werkgroepvergadering?
    • op welk deel van het re-integratietraject hebben de afspraken betrekking?
    • welke knelpunten werden ondervonden bij de introductie ervan?

 

Hoe verloopt de overdracht tussen de disciplines onderling momenteel en hoe kan deze in de toekomst worden geoptimaliseerd?

 

Aan de hand daarvan werden de werkgroepleden de volgende vragen voorgelegd:

    • noteer voor de eigen discipline welke contact- en overdrachtmomenten er zijn als het gaat om aspecten van arbeidsparticipatie of terugkeer naar werk van NAH patiënten met wie u contact heeft. Schrijf dit in een korte bewoording op en neem dit mee naar de werkgroepvergadering.
    • geef eveneens in korte bewoordingen aan wat u hieraan mist.

 

Hoe wordt de continuïteit gewaarborgd?

Deze vraag is te beantwoorden als er voldoende duidelijkheid bestaat over eerdere namelijk hoe ketenzorg gericht op arbeid voor deze groep patiënten vormgegeven dient te worden.

 

Literatuur

    • Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
    • Heeringa N, Mulder A, Bosch L. Arbeidsparticipatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Een inventarisatie van de stand van zaken. NIZW. Utrecht, mei 2005.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.