Acute fase bij NAH

Beoordeeld: 31-03-2021

Uitgangsvraag

Wanneer en door wie wordt welke informatie gegeven tijdens de acute fase na ontstaan van hersenletsel?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke aandachtspunten ten aanzien van (terugkeer naar) werk dienen met de persoon met NAH te worden besproken?
Op welk moment moet contact met de bedrijfsarts gezocht worden?

Aanbeveling

Deelvraag 1

Behandelsetting:
Bespreek met de patiënt en naasten in een zo vroeg mogelijk stadium de mogelijke gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel die het proces van terugkeer naar werk kunnen beïnvloeden, waarbij de timing van de informatieverstrekking afhankelijk is van de klinische toestand van de patiënt en het ingezette revalidatietraject.

Welke zorgverlener dit bespreekt is afhankelijk van lokale en regionale afspraken.

Deelvraag 2

Behandelsetting:
Adviseer de patiënt om wanneer er problemen met werkhervatting worden verwacht vóór het hervatten van het werk, de mogelijke gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel in een zo vroeg mogelijk stadium met de bedrijfsarts te bespreken.

Overwegingen

De meeste patiënten met een niet-aangeboren hersenletsel worden tijdens de acute fase gezien door een arts (huisarts, spoedeisende hulparts en/of neuroloog). Deze groep is zeer heterogeen wat betreft ernst van het hersensletsel, het herstel en de prognose. Het merendeel van de patiënten herstelt na enkele dagen; een deel verslechtert, waarna soms neurochirurgische interventie wordt verricht; enkelen van hen overlijden of komen (langdurig) niet bij bewustzijn (zogenaamd niet-responsief waaksyndroom of minimaal bewuste toestand). Na het stellen van de diagnose en de medische behandeling, wordt de patiënt door de behandelaar ingelicht over het eventuele verdere revalidatie-traject en het beloop.

1. Welke aandachtspunten dienen met de patiënt te worden besproken?

De werkgroep is van mening dat artsen en zorgverleners in deze (acute) fase alert moeten zijn op de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel, die kunnen interfereren met het werkhervattingproces. Deze gevolgen kunnen zich op verschillende gebieden uiten en bestaan uit stoornissen in sensorische en motorische vaardigheden (‘zichtbare gevolgen’), maar ook uit cognitieve stoornissen, stemmings- en gedragsproblemen (‘onzichtbare gevolgen’). Deze mogelijke gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel zijn in een tabel weergegeven. Een complicerende factor is dat er sprake kan zijn van een gebrek aan inzicht, met of zonder besef, bij een deel van de patiënten en een verschil tussen de belasting in de thuissituatie en op het werk dat niet altijd (h)erkend wordt door de patiënt of de omgeving. Hierdoor bestaat het risico dat op langere termijn problemen ontstaan op het werk. De gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel die de arbeidsparticipatie kunnen belemmeren moeten met de patiënten en eventuele naasten worden besproken door de artsen en zorgverleners. Deze informatieverstrekking dient bij voorkeur in de acute fase van het ziektebeloop plaats te vinden, waarbij de timing van de informatieverstrekking afhankelijk is van de klinische toestand van de patiënt en het ingezette revalidatietraject. Dit kan tijdens de ziekenhuisopname, het revalidatietraject of poliklinische bezoek plaatsvinden. Indien bekend is welke gevolgen patiënten op dat moment ervaren kan deze worden benoemd tijdens het gesprek. Welke zorgverlener dit bespreekt is afhankelijk van lokale en regionale afspraken.

Tabel: Gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel, die kunnen interfereren met het werkhervattingproces

Cognitieve gevolgen	Stemmings- / Gedragsproblemen	Fysieke gevolgen
Geheugenstoornissen Gebrek aan ziekte-inzicht	Apathie initiatiefvermindering	Krachtsvermindering Slikstoornissen
Aandacht- en/of concentratiestoornissen	Stemmingsveranderingen	Coördinatiestoornissen
Executieve stoornissen	Ontremd gedrag	Bewegingsstoornissen
Apraxie	Angst	Loopproblemen
Afasie	Afname empathie	Sensorische problemen
Mentale vermoeidheid	Decorumverlies	Epilepsie
Verminderde belastbaarheid	Moeite met relativeren	Pijn
Neglect	Verstoord ziektebesef	Fysieke
Beperkte probleemoplossing	Veranderd gevoel van humor	conditie/vermoeidheid
Prikkelintolerantie (auditief, visueel, beweging)
Tempo van informatieverwerking
Lange hersteltijd

van Bennekom (2006)

2. Op welk moment moet contact met de bedrijfsarts gezocht worden?

Wanneer er problemen met de werkhervatting worden verwacht vanwege de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel, dienen deze door de behandelaar met de patiënt te worden besproken. De behandelaar kan de patiënt adviseren om deze te bespreken met de bedrijfsarts, alvorens hij of zij het werk hervat. Voor patiënten zonder werkgever zie module ‘Geen werkgever’. Indien de patiënt met niet-aangeboren hersenletsel een revalidatieprogramma volgt, moet de revalidatiearts of behandelaar de patiënt er op wijzen dat tijdig contact met de bedrijfsarts essentieel is. Afhankelijk van de ernst van het letsel kunnen ook tijdens de revalidatie al re-integratiemogelijkheden ontstaan. De patiënt kan dan in een zo vroeg mogelijk stadium ondervinden waar hij/zij tegen aangaat lopen in het werk en daar (indien mogelijk) gericht aan werken in de revalidatie. Ook kan hij hetgeen hij/zij leert in de revalidatie gaan leren toepassen in de dagelijkse praktijk. Een goede afstemming tussen de revalidatiearts en de bedrijfsarts is daarbij essentieel.

Andere patiënten met een niet-aangeboren hersenletsel, zoals een licht traumatisch schedelhersenletsel of een TIA, worden ontslagen naar huis nadat de medische diagnose is gesteld, vaak met de mededeling dat ze geen of nauwelijks klachten hebben. Na de acute fase en bij hervatten van het werk zijn er niet-zichtbare gevolgen, die interfereren met het werk. Het is van belang dat neurologen, physician assistants, huisartsen of verpleegkundig specialisten dit probleem tijdig signaleren en zo nodig specialistische hulp inschakelen. Professionals (neurologen, revalidatieartsen, huisartsen en/of verpleegkundig specialisten) dienen daarom in een acute fase informatie over de diagnose, de mogelijke zichtbare en niet-zichtbare gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel, die kunnen interfereren met werkhervatting en de prognose van de ziekte te geven aan de patiënten en/of zijn/haar omgeving, afhankelijk van het cognitieve niveau van de patiënt (zie module ‘Bijna aan het werk’). De werkgroep is van mening dat dit van belang is voor een goede overdracht en stroomlijnen van arbeidsparticipatieproces.

Onderbouwing

Achtergrond

De acute fase is de eerste fase na het optreden van het hersenletsel. Deze fase bestaat bij de meeste patiënten uit beoordeling op de spoedeisende hulp en eventuele ziekenhuisopname tot ontslag. Deze fase is vooral gericht op de diagnostiek en behandeling van het onderliggende hersenletsel. De duur van de acute fase varieert per patiënt en per ziektebeeld, en wordt onder andere bepaald door de duur van de ziekenhuisopname. Er is in dit stadium vaak onvoldoende aandacht voor de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel op de arbeidsparticipatie. Indien artsen en zorgverleners de patiënt in een vroeg stadium hierover informeren, kan deze de situatie indien nodig tijdig met de bedrijfsarts bespreken om de werkhervatting zo goed mogelijk te bevorderen.

Zoeken en selecteren

Gezien de aard van de uitgangsvraag en gezien de specifieke Nederlandse setting is besloten geen systematische search uit te voeren. Achtergrond op de aanbevelingen kunt u lezen onder het tabblad ‘Overwegingen’.

Referenties

Van Bennekom, C. A., Wind, H., Hulshof, C. T., & Frings-Dresen, M. H. (2016). Werkhervatting na niet-aangeboren hersenletsel. Onzichtbare gevolgen bemoeilijken arbeidsparticipatie. Ned Tijdschr Geneeskd, 160, A9608.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-03-2021

Laatst geautoriseerd : 31-03-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

De richtlijn aangepast aan de eisen conform het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de Federatie Medisch Specialisten en modulair opgebouwd. De structuur van de richtlijn is aangepast, waarbij de verschillende fasen waarin een persoon met NAH kan verkeren de basis vormen voor de opbouw van de richtlijn. Er is informatie toegevoegd over personen met NAH zonder werkgever. Tevens is duidelijker verwoord welke professional verantwoordelijk is voor bepaalde acties per fase.

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Acute fase: informatieverstrekking	VRA	2021	2026	Eens per 5 jaar	VRA	n.v.t.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Bestuurlijke goedkeuring:

Hersenletsel.nl
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen
Noloc
Ergotherapie Nederland
Patiëntenfederatie
Geneeskundig Adviseurs Verzekeringszaken

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de arbeidsparticipatie van personen met niet-aangeboren hersenletsel.

Werkgroep

Prof. dr. C. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
Drs. W. (Wip) Bakx, revalidatiearts, VRA
M.C. (Marloes) Barendrecht, arbeidsdeskundige, NVvA
Dr. B. (Birgit) Donker-Cools, adviseur verzekeringsarts, NVVG
Dr. G.J. (Gert) Geurtsen, klinisch neuropsycholoog, NIP
K. (Karin) Kanselaar, verpleegkundig specialist, V&VN
Drs. J. (Jan) Konijnenburg, bedrijfsarts, NVAB
Drs. J.B.W. (Han) Schnitzler, gepensioneerd GZ-Psycholoog, bestuurslid Hersenletsel.nl
Dr. A.M. (Anil) Tuladhar, neuroloog, NVN
K. (Karin) van Hulst, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
(Anjo) van Rietbergen, jobcoach, Noloc
Dr. J.M. (Judith) van Velzen, senior onderzoeker
Dr. G. (George) Beusmans, huisarts niet praktiserend, NHG - In memoriam

Klankbordgroep

J. (Jeanette) van Zee, senior adviseur Patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland

Met ondersteuning van

Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. V.C.M. (Vincent) Cox, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bakx	Revalidatiearts, Adelante Zorggroep, afdeling niet-aangeboren hersenletsel	Voorzitter stichting "Mens achter de Patiënt", onbetaald	Geen	Geen
Barendrecht	Arbeidsadviseur (tevens geregistreerd en gecertificeerd arbeidsdeskundige). Klimmendaal Revalidatiespecialisten	Geen	Geen	Geen
Beusmans	Huisarts niet praktiserend en UHD huisartsgeneeskunde	Voorzitter bestuur Kennisnetwerk CVA NL, onbetaald	Geen	Geen
Donker-Cools	Adviseur verzekeringsarts. 0,4 FTE UWV Sociaal Medische Zaken - locatie UWV Utrecht. Senior onderzoeker 0,6 FTE Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute,	Geen	Geen	Geen
Geurtsen	Klinisch neuropsycholoog en hoofd sectie neuropsychologie bij de afdeling medische psychologie van het AMC	Geen	Geen	Geen
Kanselaar	Verpleegkundig specialist neuro vasculaire aandoeningen Radboudumc	Bestuurslid V&VN VS netwerk verpleegkundig specialisten vasculaire neurologie (onbetaald). Lid werkgroep CVA V&VN afdeling neuro en revalidatie (onbetaald). Gastdocent vervolgopleiding Neurologie en neurochirurgie (betaald). Praktijkbegeleider Masterthesis Neurorevalidatie HAN (betaald). Projectgroeplid project Psychosociale gevolgen ZIN binnen Radboudumc (einddatum 31-12-2019 betaald).	Geen	Geen
Konijnenburg	Bedrijfsarts, De bedrijfspoli	Geen	Geen	Geen
Schnitzler	Gepensioneerd GZ-Psycholoog. Senior Adviseur bij Han Schnitzler Advies en Coaching. Dit is een eigen bedrijf, ZZP, en geeft organisatieadvies met name in de sector Onderwijs	1. Bestuurslid Hersenletsel.nl portefeuille Zorg. Onbetaald. Door deze patiëntenvereniging gemandateerd als lid van deze werkgroep 2. Lid van de Adviesraad Samenleving Olst-Wijhe. Onbetaald.	Geen	Geen
Tuladhar	Neuroloog en arts/onderzoeker. Afdeling Neurologie, Radboud Universiteit Medisch centrum	Geen	Geen	Geen
van Bennekom	Heliomare: Revalidatiearts, Medisch manager Hersenletsel, RvE manager R&D, Opleider, Bijzonder hoogleraar Revalidatie en Arbeid Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute	Lid werkgroep meten en vergelijken van de landelijke databank uitkomsten revalidatie. Lid namens Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA). Voorzitter prestatie-indictorencommissie Revalidatie Nederland/VRA namens de VRA. Voorzitter van de werkgroep implementatie meetinstrumenten Revalidatie Nederland. Lid redactie Wetenschapscommissie VRA. Lid VRA werkgroep traumatisch hersenletsel VRA. Voorzitter consulententeam NAH. coördinatiepunt NAH Noord-Holland Noord. Alle functies zijn onbetaald.	Geen	Geen
Van Hulst	Ergotherapeut / Trajectbegeleider bij Rivierduinen. Werkzaam op opdrachtbasis (ZZP) bij Weustink&Partners BV.	Twee keer per jaar geven van gastlessen op de Hogeschool van Amsterdam. Incidenteel begeleiden/coachen van individuele loopbaanvragen.	Geen	Geen
van Rietbergen	Register Jobcoach bij Heliomare Arbeid	Geeft regelmatig scholing met betrekking tot arbeid en hersenletsel aan instellingen.	Geen	Geen
Van Velzen	Senior onderzoek Heliomare Research & Development, beleidsmedewerker Heliomare Academie. Senior (gast) onderzoeker Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute	Geen	Geen	Geen
Buddeke	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen
Cox	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Promotieonderzoek, getiteld: “Partners of patients with acquired brain injury – impact dyadic relationships and support” Gefinancierd door ZonMW, projectnummer #630000002 CARE4BRAIN: personalized CAREgiver and patient support in rehabilitation FOR patients with acquired BRAIN Deficits	Geen	Geen

Klankbordgroep

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Zee

Senior Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland.

Eigenaar De Informatiekamer adviseur innovatie, gedrag en gezondheid.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenvereniging Hersenletsel.nl en Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference, een afgevaardigde van patiëntenvereniging Hersenletsel.nl in de werkgroep en een afgevaardigde van Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenvereniging Hersenletsel.nl en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten bij de arbeidsparticipatie van personen met niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen (NVvA), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) tijdens een Invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz,

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnaangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

NAH en arbeidsparticipatie