Uitgangsvraag

Hoe worden respiratoire complicaties voorkomen en behandeld?

Aanbeveling

Preventie

  • ­verwijs bij vermoeden op onveilig slikken of aspireren naar een KNO-arts en/of logopedist;
  • ­overweeg bij recidiverende aspiratiepneumonie (ondanks maximale begeleiding / therapie) een PEG of PRG voor sondevoeding;
  • ­verwijs bij (vermoeden op) onvoldoende ophoestkracht naar de fysiotherapeut voor ondersteunende technieken met betrekking tot verbeteren hoestkracht (bijvoorbeeld manuele compressie of airstacken);
  • ­vaccinatie tegen pneumococcen en influenza wordt aangeraden;
  • vermijd ademdeprimerende medicatie, zoals opiaten en benzodiazepines (hoofdstuk 8).

 

Behandeling

  • ­start bij (vermoeden op aspiratie-) pneumonie laagdrempelig met antibiotica. Het medicamenteuze beleid is analoog aan (aspiratie)pneumonie bij niet-DM1 patiënten;
  • ­geef goede educatie en extra aandacht aan begeleiding bij het starten met CPAP of chronische beademing;
  • ­controleer regelmatig zowel op AHI, compliance en motivatie als ook op progressie van de ademhalingsstoornis;
  • ­verwijs bij nachtelijke ademhalingsstoornissen laagdrempelig naar een Centrum voor thuisbeademing, zeker wanneer er complexe ademstoornissen bestaan (met CSAS / CSR) en (nachtelijke) hypoventilatie;
  • streef bij het instellen op chronische beademing naar een optimale balans tussen effectiviteit van de beademing en comfort van de patiënt.

Inleiding

Aspiratie, door verslikken (geassocieerd met beperkte ademspierfunctie en ophoestkracht) of bijvoorbeeld reflux, is bij patiënten met DM1 een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een pneumonie.

Conclusies

Zeer lage bewijskracht

(GRADE)

 

Het is nog onzeker of niet-invasieve thuisbeademing bij patiënten met respiratoire depressie ten gevolge van DM1, de kwaliteit van leven verbetert.

 

Er zijn aanwijzingen dat niet-invasieve thuisbeademing bij deze patiënten kan bijdragen aan het verminderen van slaperigheid: verbeteren van de slaapkwaliteit, de bloedgassen en de overleving.

 

Bronnen (Nugent et al., 2002)

 

Samenvatting literatuur

In een niet-vergelijkend observationeel onderzoek (Nugent et al., 2002) kregen 13 patiënten met respiratoire depressie ten gevolge van DM1 non-invasieve thuisbeademing (nocturnal positive pressure ventilation). Tien patiënten konden gemiddeld 27 maanden worden vervolgd. Bij de nameting gaven acht van de tien patiënten aan minder symptomen van slaperigheid overdag te ondervinden en een verbetering van de nachtelijke slaap. De kwaliteit van leven werd echter niet beïnvloed. Wel viel op dat de DM1 patiënten weinig gemotiveerd leken en veel educatie nodig hadden. De compliance bij deze groep patiënten was significant minder in vergelijking met post-poliopatiënten. Ook maskerproblemen, mogelijk door aangezichtsspierzwakte, traden frequent op.

 

De evidencetabel kunt u vinden in de bijlage van dit hoofdstuk.

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is de bewijskracht zeer onzeker, omdat het een niet vergelijkende studie betreft met bovendien alleen een nameting (geen voormeting).

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is tot april 2012 met relevante zoektermen gezocht naar patiënten met DM1 en respiratoire complicaties. De zoekstrategieën zijn weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk.

 

De literatuurzoekactie voor diagnostiek leverde 240 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, gecontroleerd onderzoek, patiënten met DM1, klinisch spectrum patiënten duidelijk beschreven, selectie patiënten en controles duidelijk beschreven en duidelijke beschrijving referentietest.

 

De literatuurzoekactie voor therapeutische interventies leverde 80 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, vergelijkend onderzoek en rapportage van verbetering van klachten, cardiovasculair event, kwaliteit van leven of mortaliteit als uitkomstmaten.

Referenties

  1. Bégin, P., Mathieu, J., Almirall, J., & Grassino, A. (1997). Relationship between chronic hypercapnia and inspiratory-muscle weakness in myotonic dystrophy. Am J Respir Crit Care Med, 156 (1), 133-9.
  2. Cobben, N.A.M., Gaytant, M.A., Vertegaal, R., Vlaanderen, C. van, Wit, F. de, & Wijkstra, P.J. (2012). Veldnorm Chronische Beademing versie 1. http://www.vsca.nl/uploaded/FILES/vsca/Rapport%20Veldnorm%20Chronische%20beademing%20def.pdf, 0, X-.
  3. Die-Smulders, C.E. de, Höweler, C.J., Thijs, C., Mirandolle, J.F., Anten, H.B., Smeets, H.J., … Geraedts, J.P. (1998). Age and causes of death in adult-onset myotonic dystrophy. Brain, 121, 1557-63.
  4. Fiorenza, D., Vitacca, M., Bianchi, L., Gabbrielli, L., & Ambrosino, N. (2011). Lung function and disability in neuromuscular patients at first admission to a respiratory clinic. Respir Med, 105 (1), 151-8.
  5. Hartdorff, C.M., Stehouwer, C.D., Vermeulen, R.J., & Visser, M. de (2003). A man with fever and a persistent handgrip. Lancet, 362 (9389), 1038-.
  6. Hermans, C.E., Merkies, I.S.J., Laberge, L., Blom, E.W., Tennant, A., & Faber, C.G. (2013). Rasch-built Fatigue and Daytime Sleepiness Scale in Myotonic Dystrophy type 1. Muscle Nerve, 47 (1), 89-95.
  7. Kiyan, E., Okumus, G., Cuhadaroglu, C., & Deymeer, F. (2010). Sleep apnea in adult myotonic dystrophy patients who have no excessive daytime sleepiness. Sleep Breath, 14 (1), 19-24.
  8. Kumar, S.P., Sword, D., Petty, R.K., Banham, S.W., & Patel, K.R. (2007). Assessment of sleep studies in myotonic dystrophy. Chron Respir Dis, 4 (1), 15-8.
  9. Laberge, L., Bégin, P., Dauvilliers, Y., Beaudry, M., Laforte, M., Jean, S., & Mathieu, J. (2009). A polysomnographic study of daytime sleepiness in myotonic dystrophy type 1. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 80 (6), 642-6.
  10. Nugent, A.M., Smith, I.E., & Shneerson, J.M. (2002). Domiciliary-assisted ventilation in patients with myotonic dystrophy. Chest, 121 (2), 459-64.
  11. Pincherle, A., Patruno, V., Raimondi, P., Moretti, S., Dominese, A., Martinelli-Boneschi, F., … Morandi, L. (2012). Sleep breathing disorders in 40 Italian patients with Myotonic dystrophy type 1. Neuromuscul Disord, 22 (3), 219-24.
  12. Rochester, D.F., & Esau, S.A. (1994). Assessment of ventilatory function in patients with neuromuscular disease. Clin Chest Med, 15 (4), 751-63.
  13. Romigi, A., Izzi, F., Pisani, V., Placidi, F., Pisani, L.R., Marciani, M.G., … Massa, R. (2011). Sleep disorders in adult-onset myotonic dystrophy type 1: a controlled polysomnographic study. Eur J Neurol, 18 (9), 1139-45.
  14. Shahar, E., Whitney, C.W., Redline, S., Lee, E.T., Newman, A.B., Javier Nieto, F., … Samet, J.M. (2001). Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med, 163 (1), 19-25.
  15. Toussaint, M., Steens, M., & Soudon, P. (2007). Lung function accurately predicts hypercapnia in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest, 131 (2), 368-75.
  16. Veale, D., Cooper, B.G., Gilmartin, J.J., Walls, T.J., Griffith, C.J., & Gibson, G.J. (1995). Breathing pattern awake and asleep in patients with myotonic dystrophy. Eur Respir J, 8 (5), 815-8.

Evidence tabellen

 

Design

Setting

 

Demographics

Treatment (T) and control group (C)

Outcomes

Remarks

Nugent

2002

Non-comparative observational study

13 inpatients who required ventilatory support because of respiratory failure secondary to myotonic dystrophy in a tertiary referral center

 

Note: indications for assisted ventilation included chronic hypercapnic respiratory failure with PaCO2 > 49 mm Hg (11); respiratory arrest requiring immediate intubation (1), and nocturnal hypoventilation with transcutaneous Pco2 > 56 mm Hg (1)

 

T: non-invasive domiciliary-assisted ventilation during sleep

 

C: no control group

 

Note: Mean period of assisted ventilation: 27 months (2 to 76)

Quality of life:

Assessed by the Short Form-36 health survey, the hospital anxiety and depression scale, and the Beck depression inventaris.

 

Overall improvement*:

8 / 10

 

* 1. especially less daytime sleepiness and improved nocturnal sleep; 2. no baseline measurement was performerd.

 

Records of compliance were available for 9 patients: mean number of hours used on the ventilator: 6.3 (SEM, 1.2h)

 

Three patients were lost.

Overwegingen

Wanneer door achteruitgang van de respiratoire spierkracht onvoldoende hoestkracht ontwikkeld kan worden, kan sputum stagneren. Begeleiding van de fysiotherapeut met adviezen ter ondersteuning van de hoest kan zinvol zijn. Hierbij kan, mits er voldoende kracht is in de bovenste extremiteiten, een tegendruk op de buik worden gegenereerd tijdens het hoesten. Eventueel zou een mantelzorger hierbij kunnen ondersteunen. Indien de vitale capaciteit onder de 50% van de voorspelde waarde komt of de hoeststroomsterkte onder de 270 L/min, kan de fysiotherapeut proberen om de techniek van het airstacken aan de patiënt en aan de eventuele partner te leren. Deze techniek heeft tot doel de vitale capaciteit mechanisch te vergroten, waardoor een patiënt een betere hoeststroom kan genereren. Dit kan bijdragen aan een betere hoestkracht en een kleinere kans op luchtweginfecties. Belangrijk is dat patiënten die willen gaan airstacken in staat zijn met open mond lucht vast te houden, dus niet in de wangen. De lucht wordt ter hoogte van de stembanden vastgehouden. Het is ook van belang dat men in staat is een aantal instructies te begrijpen en op te volgen. Het is belangrijk om het airstacken dagelijks twee à drie keer toe te passen. Hiermee wordt bereikt dat men de techniek steeds beter beheerst. Als er problemen zijn met het ophoesten van slijm, bijvoorbeeld tijdens een verkoudheid, kan het airstacken vaker worden toegepast. Voor sommige patiënten is het aanleren van de techniek van airstacken een probleem.

 

Een pneumonie kan bij patiënten met beperkte ademspierfunctie zeer gecompliceerd verlopen en is bij DM1 patiënten (naast cardiale arythmieën) een van de voornaamste doodsoorzaken (de Die-Smulders et al., 1998). Bij vermoeden op onveilig slikken of aspireren is daarom verwijzing naar een KNO-arts en/of logopedist geïndiceerd.

Gezien het hoge risico voor deze patiënten moet bij (verdenking op aspiratie-) pneumonie, laagdrempelig antibiotische therapie worden overwogen. Indien recidiverende aspiratiepneumonie optreedt, ondanks maximale begeleiding en therapie, kan een PEG of PRG voor sondevoeding worden overwogen.

 

Vaccinatie tegen pneumococcen en influenza wordt aangeraden. Dit gezien de respiratoire complicaties die ten gevolge van de griep of pneumococcen infectie kunnen optreden. Deze complicaties kunnen zeer ernstig zijn, met zelfs dodelijke afloop.

 

Wanneer gebleken is dat de patiënt nachtelijke ademhalingsstoornissen heeft, kan behandeling worden overwogen. Indien er nagenoeg uitsluitend een OSAS (zonder hypoventilatie) is vastgesteld, kan CPAP therapie worden overwogen. Vaak bestaat er overlap van OSAS, CSAS en nachtelijke hypoventilatie. Dit zijn indicaties voor nachtelijke (non-invasieve) beademing. Ook hypercapnie (soms ook bij gespaarde vitale capaciteit) is een indicatie voor nachtelijke (non-invasieve) beademing. In deze gevallen of bij verdenking hierop, kunnen patiënten direct worden verwezen naar een centrum voor thuisbeademing.

Wanneer eerdere metingen nog geen nachtelijke ademhalingsstoornissen hebben getoond, is periodieke controle, gezien de progressieve aard van de ziekte, zeer wenselijk.

Indien patiënten verwezen worden naar een centrum voor thuisbeademing (www.vsca.nl) wordt binnen het proces van instellen nagegaan of de doelen van chronische beademing haalbaar zijn en of aan alle voorwaarden voor het instellen voldaan is.

 

Gezien de progressieve aard van de ziekte, het frequente bestaan ervan en de bijkomende cognitieve en gedragsmatige veranderingen, is uitgebreide educatie en begeleiding bij nachtelijke non-invasieve behandeling noodzakelijk.

 

Met het instellen op chronische beademing wordt gestreefd naar:

-       toename van kwaliteit van leven;

-       verbeteren van slaapduur en –kwaliteit;

-       herstel van gaswisseling;

-       afname van lichamelijke klachten en symptomen (met name vermoeidheid en slaperigheid overdag);

-       behoud en eventuele toename van zelfredzaamheid en fysieke belastbaarheid;

-       behoud of verbetering van communicatiemogelijkheden van de patiënt;

-       toename van de levensverwachting;

-       voorkomen van ernstige (cardiale) complicaties.

 

Bij het instellen op chronische beademing wordt in principe altijd gestreefd naar een optimale balans tussen effectiviteit in combinatie met comfort. Effectiviteit wil zeggen dat getracht wordt om normocapnie (PCO2 35-45 mmHg (4,5-6 kPa) met een saturatie van >90% te bereiken.

De doelen zoals hierboven genoemd zijn in de “Veldnorm Chronische Beademing” verwoord (Cobben et al., 2012).

 

Een aantal soorten medicatie kan zorgen voor ademdepressie, met name benzodiazepines en opioïden, zoals morfine. Bij patiënten met pre-existente ademspierzwakte / beperkte respiratoire reservecapaciteit is het risico op ademdepressie door deze medicatie verhoogd (hoofdstuk 8). Waar mogelijk dient deze medicatie te worden vermeden en indien noodzakelijk, de dosering aangepast.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-03-2013

Laatst geautoriseerd : 19-03-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Vereniging Klinische Genetica Nederland of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Vereniging Klinische Genetica Nederland is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Vereniging Klinische Genetica Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De richtlijn heeft als doel de kwaliteit van de begeleiding en de behandeling van volwassen patiënten met DM1 te verbeteren door een uniform beleid.

 

Deze richtlijn is geschreven voor de leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen, en voor overige zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor DM1 patiënten. DM1 patiënten kunnen bij vrijwel alle orgaanspecialisten om hulp vragen. Ook huisartsen kunnen deze richtlijn gebruiken. Juist wegens de veelheid aan complicaties en betrokken specialisten zal de huisarts het overzicht (mede) moeten bewaken. Paramedici (fysiotherapeuten, logopedisten etc.) kunnen een belangrijke rol hebben bij de begeleiding; deze richtlijn kan ook voor hen van waarde zijn. Tevens is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met DM1 (zie de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. C.G. Faber (voorzitter), neuroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Prof. Dr. C.E.M. de Die-Smulders (projectleider), klinisch geneticus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Prof. Dr. B.G.M. van Engelen, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud te Nijmegen
  • Dr. J. Driessen, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud te Nijmegen
  • Dr. W.G.M. Janssen, revalidatiearts, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
  • Drs. J. Cluitmans, revalidatiearts, atrium Medisch Centrum te Heerlen
  • Dr. J.M.  Conchillo, MDL-arts, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M. Michels, cardioloog, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
  • Dr. A.M.C.  Horemans, Hoofd Kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland te Baarn
  • Prof. Dr. A. Masclee, MDL-arts, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Drs. A.A.B. Otte, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Centrum voor thuisbeademing Maastricht

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat OPK (Orde van Medisch specialisten) opvragen.

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een bureaumedewerker van de VSN, die in nauw contact staat met de diagnosewerkgroep Myotone Dystrofie van de VSN.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Artsennet (13 referenties, vanaf 2006) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en de Cochrane Library (11 referenties vanaf 2000). Ook werd gezocht naar artikelen over patiëntenperspectief (24 referenties, geen beperking naar datum). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van de op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit (OPK) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Referenties

Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., … GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun, 19 328 (7454), 1490.

Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van, & Klundert, J.L.M. van de (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu: Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.