Wat is de optimale medicamenteuze therapie om myotonie te behandelen?

Wat zijn de optimale psychostimulantia om hypersomnie (slaperigheid overdag) te behandelen?

Is creatine effectief bij DM1 patiënten met spierzwakte?

Is oefentherapie effectief bij DM1 patiënten met spierzwakte?

Vier systematische reviews (Trip et al., 2006, Annane et al., 2006; Kley et al., 2011; Voet et al., 2010) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Uit deze reviews zijn alleen die gegevens in de richtlijn opgenomen die betrekking hebben op de uitgangsvraag. Tevens zijn twee RCT’s opgenomen in de richtlijn die na de searchdatum van de reviews van Trip, Annane en Kley gepubliceerd werden (Logigian et al., 2010; Kierkegaard et al., 2011).

Wat is de optimale medicamenteuze therapie om myotonie te behandelen?

Een Cochrane review (Trip) van tien gerandomiseerde cross-over onderzoeken (N = 143 deelnemers), onderzocht de gunstige en ongunstige effecten van medicamenteuze behandeling van myotonie bij DM1 patiënten. Bij zeven onderzoeken was echter het risico op bias te groot of de rapportage van gegevens onvoldoende, zodat de auteurs slechts op basis van drie onderzoeken (Antonini et al., 1990; Gascon et al., 1989; Durelli et al., 1983) conclusies konden trekken. Deze drie RCT’s vergeleken clomipramine 75 mg/dag (Antonini) / taurine 100-150mg/dag / (Durelli) / imipramine 50-375 mg/dag (Gascon) versus een placebo bij DM1 patiënten. De duur van één behandelperiode was 33 dagen met een totale duur van 166 dagen (Antonini), zes maanden met een totale duur van één jaar (Durelli) of zes weken met een totale duur van 12 weken (Gascon). Twee studies onderzochten de uitkomstmaat verbetering van klachten en vonden een significant voordeel voor imipramine (Gascon) en geen effect voor clomipramine (Antonini). Dezelfde studies onderzochten ook de uitkomstmaat relaxatietijd en vonden een significant voordeel voor zowel imipramine als clomipramine. Durelli vond een significant voordeel van taurine op de ‘EMG relaxation time’ ten opzichte van placebo.

Nieuwe studie

In twee RCT’s van 20 ambulante volwassenen met DM1 vergeleek Logigian 150mg / 200mg mexiletine driemaal daags met een placebo op het verschil in tijd tot relaxatie na isometrische knijpkracht en het voorkomen van ongewenste effecten. De RCT laat een significant verschil zien in het voordeel van mexiletine. De RCT laat geen verschil zien in het voorkomen van ongewenste effecten.

De evidencetabellen van de studies van Antonini, Gascon en Durelli zijn te vinden in de review van Trip. De studie van Logigian is opgenomen in de evidencetabel (zie bijlage van dit hoofdstuk), omdat deze studie na de searchdatum van de review-update van Trip gepubliceerd is.

Bewijskracht van de literatuur

a) voor de vergelijkingen in de review van Trip:

De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is zeer laag, omdat:

­   in alle drie studies het aantal patiënten gering is (bias ten gevolge van imprecisie);

­   de drie studies ernstige beperkingen in de studieopzet vertoonden (geen intention to treat analyse (drie studies), blindering en randomisatie onduidelijk (drie studies) en carry-over effect (twee studies));

­   extrapoleerbaarheid naar de Nederlandse situatie matig is.

Momenteel is mexiletine slecht verkrijgbaar in Nederland en wordt het alleen verkregen via de internationale apotheek. Recent is er periode geweest dat het niet leverbaar was.

b) voor de vergelijking mexiletine versus placebo:

de bewijskracht voor alle uitkomstmaten is laag, vanwege:

het geringe aantal studiedeelnemers (bias ten gevolge van imprecisie).

Wat zijn de optimale psychostimulantia om hypersomnie (slaperigheid overdag) te behandelen?

Een Cochrane review (Annane et al., 2011) van vier gerandomiseerde onderzoeken onderzocht het effect van psychostimulantia op slaperigheid overdag, gemeten met de maintanace of wakefulness test (MWT) en de Epworth Sleepiness Scale (ESS), bij patiënten met DM1.

Resultaten:

a) twee studies (N=48 deelnemers) (Orlikowski et al., 2009; Talbot et al., 2003) vergeleken bij volwassen patiënten met DM1 en een MSLT <8 minuten (Orikowski) of een ESS score ³10 het effect van modafinil met dat van een placebo op de MWT. Patiënten kregen dagelijks 300mg modafinil of een placebo voor een periode van één maand (Orlikowski), of 100mg modafinil of een placebo de eerste vijf dagen gevolgd door 200mg modafinil of een placebo de daaropvolgende 23 dagen (Talbot). De resultaten lieten een statistisch niet-significante verbetering van de MWT zien in het voordeel van modafinil (mean difference (MD) 2.52; 95% BI -2.32 tot 7.37).

b) vier studies (N=101 deelnemers) (Orlikowski; Talbot; MacDonald et al., 2002; Wintzen et al., 2007) vergeleken bij volwassen patiënten met DM1 het effect van modafinil met dat van een placebo op de ESS en vonden een significante verbetering van de ESS in het voordeel van modafinil (MD -2,26; 95% BI -3.78 tot -0.73). De gebruikte behandelschema’s in de studies van Orlikowski en Talbot zijn hierboven beschreven. Bij MacDonald kregen patiënten 100 mg modafinil tweemaal daags gedurende een week gevolgd door 200 mg modafinil gedurende een week voor een totaal van vier weken. Bij Wintzen kregen patiënten dagelijks 200mg modafinil gedurende een week gevolgd door 200 of 400 mg modafinil gedurende een week voor een totaal van vier weken.

De evidencetabellen van de studies van Orlikowski, Talbot, MacDonald en Wintzen kunt u vinden in de review van Annane.

Bewijskracht van de literatuur

a) de bewijskracht voor de uitkomstmaat slaperigheid overdag, gemeten met de MWT, is zeer laag, omdat:

­   het aantal patiënten gering is en de betrouwbaarheidsintervallen breed zijn (imprecisie);

­   de resultaten tussen de twee studies tegenstrijdig zijn (heterogeniteit).

b) de bewijskracht voor de uitkomstmaat slaperigheid overdag, gemeten met de ESS, is laag, omdat:

­   het aantal patiënten gering is;

­   de resultaten tussen de studies tegenstrijdig zijn (heterogeniteit).

Is creatine effectief bij DM1 patiënten met spierzwakte?

Een Cochrane review (Kley et al., 2011) van twee gerandomiseerde onderzoeken bij volwassen patiënten met DM1, onderzocht het placebogecontroleerde effect van creatine op spierkracht, gemeten met kwantitatieve spiermetingen (maximum voluntary contraction (MVC)) en vragenlijsten over functionele testen van dagelijkse activiteiten. Patiënten kregen dagelijks 5g creatine voor een periode van vier maanden (Tarnopolsky et al., 2004) of dagelijks 10,6g creatine voor een periode van tien dagen gevolgd door 5,3g creatine de daaropvolgende 46 dagen (Walter et al., 2002).

De resultaten:

a) een meta-analyse liet een statistisch niet-significante toename van de spierkracht (MVC) zien in het voordeel van creatine (WMD 4.39; 95% BI -8.61 tot 17.30);

b)Walter onderzocht eveneens de uitkomstmaat verbetering van dagelijkse activiteiten en vond dat patiënten in de creatine groep zich beter voelden, hoewel dit statistisch niet-significant was (RR 2.0; 95% BI 0.54 tot 7.35).

De evidencetabellen van de studies van Tarnopolsky en Walter kunt u vinden in de review van Annane.

Bewijskracht van de literatuur

a) de bewijskracht voor de uitkomstmaat spierkracht, gemeten met MVC, is zeer laag, omdat:

­   het aantal patiënten gering is en de betrouwbaarheidsintervallen breed zijn (imprecisie);

­   de resultaten tussen de twee studies tegenstrijdig zijn (heterogeniteit).

b) de bewijskracht voor de uitkomstmaat verbetering van dagelijkse activiteiten is laag, omdat:

het aantal patiënten gering is en de betrouwbaarheidsintervallen breed zijn (imprecisie).

Is oefentherapie effectief bij DM1 patiënten met spierzwakte?

Een Cochrane review (Voet et al., 2010) onderzocht het effect van spierversterkende oefeningen en conditietraining bij patiënten met een spierziekte. Één van de drie geïncludeerde RCTs vergeleek spierversterkende oefeningen met geen spierversterkende oefeningen bij 36 volwassen patiënten met DM1 (Lindeman et al., 1995). Patiënten oefenden driemaal wekelijks een halfuur gedurende een periode van 24 weken. De resultaten lieten geen verschil in kracht zien tijdens isometrische knie-extensie (WMD 3.90; 95% BI -4.11 tot 11,91), knieflexie (WMD -3.78; 95% BI -3.78 tot 11.18) en geen verschil in kracht gemeten als maximum voluntary contraction (MVC). Tevens waren er geen ongunstige effecten in de groep spierversterkende oefeningen.

Nieuwe studies:

In een RCT van 35 volwassen DM1 patiënten werd het effect van een groepsinspanningstraining van een uur, tweemaal per week, voor een periode van 14 weken op de zes minuten wandeltest gemeten (Kierkegaard et al., 2011). De resultaten lieten geen significant verschil zien. Er waren geen ongunstige effecten.

De evidencetabellen van de studie van Lindeman kunt u vinden in de review van Voet. De studie van Kierkegaard is opgenomen in de evidencetabel op pagina 52 van deze richtlijn, omdat deze studie na de searchdatum van de review van Voet gepubliceerd is.

Bewijskracht van de literatuur

a) spierversterkende oefeningen versus geen spierversterkende oefeningen:

­   de bewijskracht voor de uitkomstmaten is laag, omdat het aantal patiënten gering is (imprecisie).

b) groepsinspanningstraining versus geen groepsinspanningstraining:

­   de bewijskracht voor de uitkomstmaat zes minuten wandeltest is laag, omdat het aantal patiënten gering is (imprecisie).

Een Cochrane review (Voet et al., 2010) onderzocht het effect van spierversterkende oefeningen en conditietraining bij patiënten met een spierziekte. Één van de drie geïncludeerde RCTs vergeleek spierversterkende oefeningen met geen spierversterkende oefeningen bij 36 volwassen patiënten met DM1 (Lindeman et al., 1995). Patiënten oefenden driemaal wekelijks een halfuur gedurende een periode van 24 weken. De resultaten lieten geen verschil in kracht zien tijdens isometrische knie-extensie (WMD 3.90; 95% BI -4.11 tot 11,91), knieflexie (WMD -3.78; 95% BI -3.78 tot 11.18) en geen verschil in kracht gemeten als maximum voluntary contraction (MVC). Tevens waren er geen ongunstige effecten in de groep spierversterkende oefeningen.

Nieuwe studies:

In een RCT van 35 volwassen DM1 patiënten werd het effect van een groepsinspanningstraining van een uur, tweemaal per week, voor een periode van 14 weken op de zes minuten wandeltest gemeten (Kierkegaard et al., 2011). De resultaten lieten geen significant verschil zien. Er waren geen ongunstige effecten.

De evidencetabellen van de studie van Lindeman kunt u vinden in de review van Voet. De studie van Kierkegaard is opgenomen in de evidencetabel op pagina 52 van deze richtlijn, omdat deze studie na de searchdatum van de review van Voet gepubliceerd is.

Bewijskracht van de literatuur

a) spierversterkende oefeningen versus geen spierversterkende oefeningen:

­   de bewijskracht voor de uitkomstmaten is laag, omdat het aantal patiënten gering is (imprecisie).

b) groepsinspanningstraining versus geen groepsinspanningstraining:

­   de bewijskracht voor de uitkomstmaat zes minuten wandeltest is laag, omdat het aantal patiënten gering is (imprecisie).

Is cognitieve gedragstherapie effectief bij DM1 patiënten?

De werkgroep heeft geen RCTs gevonden waarin het effect van cognitieve gedragstherapie in DM1 patiënten is onderzocht.

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar patiënten met DM1 en neurologische verschijnselen. De zoekstrategieën zijn weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk.

De literatuurzoekactie voor diagnostiek leverde 181 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, gecontroleerd onderzoek, patiënten met DM1, klinisch spectrum patiënten duidelijk beschreven, selectie patiënten en controles duidelijk beschreven en duidelijke beschrijving referentietest.

De literatuurzoekactie voor therapeutische interventies leverde 278 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, vergelijkend onderzoek, en rapportage van ‘kwaliteit van leven en vermindering van klachten van patiënt en partner’ als uitkomstmaten.