Uitgangsvraag

Hoe worden complicaties vroegtijdig gesignaleerd?

Aanbeveling

De coördinator neemt bij de jaarlijkse controle een gestructureerde anamnese af (addendum 2). Specifiek dienen tenminste aan bod te komen:
  • Spierproblemen

Spierzwakte: potjes openmaken, struikelen en vallen met lopen, fietsen, kauwen, verslikken, myotonie en pijn, ADL zelfstandigheid, zelfverzorging en gebruik van hulpmiddelen (hoofdstuk 4).

 

  • Cardiale problemen

Palpitaties, duizeligheid, syncope en dys- en orthopnoe (hoofdstuk 5).

 

  • Respiratoire problemen

Slaperigheid overdag, vermoeidheid, dyspnoe, tachypnoe, orthopnoe, verminderd inspanningsvermogen en uithoudingsvermogen, onrustige slaap, enge dromen, ochtendhoofdpijn en hoestkracht (hoofdstuk 6).

 

  • Maag- darmklachten

Slik- en/of passageklachten (dysfagie), dyspepsie, buikkrampen, diarree of obstipatie en fecale incontinentie (hoofdstuk 7).

 

  • Visus
Visusklachten, met name problemen met lezen, in het donker kijken en last van tegenlicht.
 
 

De coördinator doet bij de jaarlijkse controle een gestructureerd lichamelijk onderzoek (addendum 2), die tenminste bestaat uit:

  • Spieren

Myotonie (in handspieren actie- en percussiemyotonie, eventueel in onderarmspieren idem, tong percussiemyotonie en oogspieren actiemyotonie. Let op het warming up fenomeen (hoofdstuk 4).

 

Kracht (MRC) van vroeg aangedane spieren: nekbuigers, vingerbuigers en -strekkers en onderbeenspieren. Test spierkracht ook functioneel in de spreekkamer: opstaan uit stoel, lopen en traplopen (hoofdstuk 4).

 

  • Cardiaal

Pols, bloeddruk, hart- en longauscultatie en tekenen van vochtretentie: aanwezigheid van oedeem, levergrootte en eventueel centraal veneuze druk (hoofdstuk 5).

 

  • Respiratoir
Habitus, ademfrequentie en ademhalingspatroon (hoofdstuk 6).
 
 

De coördinator voert het volgende aanvullend onderzoek uit (addendum 2):

  • Cardiale complicaties

­   -doe jaarlijks een ECG;

­   -verwijs patiënt naar cardioloog:

­   -om de twee jaar;

­   -bij klachten of symptomen;

­   -bij afwijkend ECG.

 

  • Respiratoire complicaties

Doe jaarlijks een longfunctiemeting (vitale capaciteit bij spirometrie; liggend en zittend).

 

  • Laboratoriumbepalingen
Vraag alleen bloedonderzoek aan indien hiervoor een indicatie is.

Samenvatting literatuur

De werkgroep heeft geen literatuur gevonden die deze deelvraag heeft beantwoord.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline (OVID) en Embase (Elsevier) is tot april 2012 met relevante zoektermen gezocht naar de coördinatie van zorg voor patiënten met DM1. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 199 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek naar een integrale aanpak van het zorgproces rondom patiënten met DM1 en kwaliteit van leven, dood en ziekenhuisopname als uitkomstmaten.

Referenties

  1. Achiron, A., Barak, Y., Magal, N., Shohat, M., Cohen, M., Barar, R., & Gadoth, N. (1998). Abnormal liver test results in myotonic dystrophy. J Clin Gastroenterol, 26 (4), 292-295.
  2. Antonini, G., Soscia, F., Giubilei, F., Carolis, A. de, Gragnani, F., Morino, S., … Tatarelli, R. (2006). Health-related quality of life in myotonic dystrophy type 1 and its relationship with cognitive and emotional functioning. J Rehabil Med, 38 (3), 181-5.
  3. Contardi, S., Pizza, F., Falzone, F., D'Alessandro, R., Avoni, P., Stasi, V. di, … Liguori R. (2011). Development of a disability scale for myotonic dystrophy type 1. Acta Neurol Scand, 125 (6), 431-8.
  4. Engelen, B.G. van, Eymard, B., & Wilcox, D. (2005). 123rd ENMC International Workshop: management and therapy in myotonic dystrophy, 6-8 February 2004, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord., 15 (5), 389-.
  5. Gagnon, C., Chouinard, M.C., Laberge, L., Veillette, S., Bégin, P., Breton, R., … DMI Expert Panel. (2010). Health supervision and anticipatory guidance in adult myotonic dystrophy type 1. Neuromuscul Disord, 20 (12), 847-851.
  6. Gagnon, C., Mathieu, J., & Noreau L. (2007). Life habits in myotonic dystrophy type 1. J Rehabil Med, 39 (7), 560-566.
  7. Gagnon, C., Mathieu, J., & Noreau, L. (2006). Measurement of participation in myotonic dystrophy: reliability of the LIFE-H. Neuromuscul Disord, 16 (4), 262-268.
  8. Gagnon, C., Mathieu, J., Jean, S., Laberge, L., Perron, M., Veillette, S., … Noreau, L. (2008). Predictors of disrupted social participation in myotonic dystrophy type 1. Arch Phys Med Rehabil, 89 (7), 1246-1255.
  9. Heatwole, C. R., Miller, J., Martens, B., & Moxley, R.T. 3rd. (2006). Laboratory abnormalities in ambulatory patients with myotonic dystrophy type 1. Arch Neurol, 63 (8), 1149-1153.
  10. Hermans, M. C., Faber, C.G., Baets, M.H. de, Die-Smulders, C.E. de, & Merkies, I.S. (2010). Rasch-built myotonic dystrophy type 1 activity and participation scale (DM1-Activ). Neuromuscul Disord, 20 (5), 310-318.
  11. Kierkegaard, M. & A. Tollback (2007). Reliability and feasibility of the six minute walk test insubjects with myotonic dystrophy. Neuromuscul Disord, 17 (11), 943-949.
  12. Lindeman, E., Leffers, P., Reulen, J., Spaans, F., & Drukker, J. (1998). Quadriceps strength and timed motor performances in myotonic dystrophy, Charcot-Marie-Tooth disease, and healthy subjects. Clin Rehabil, 12 (2), 127-135.
  13. Mathieu, J., Boivin, H., Meunier, D., Gaudreault, M., & Bégin, P. (2001). Assessment of a disease-specific muscular impairment rating scale in myotonic dystrophy. Neurology, 56 (3), 336-340.
  14. Pruna, L., Machado, F., Louis, L., Vassé, G., & Kaminsky, P. (2011). Muscular disability and organ impairments in myotonic dystrophy type 1. Rev Neurol (Paris), 167 (1), 23-28.
  15. Wiles, C. M., Busse, M.E., Sampson, C.M., Rogers, M.T., Fenton-May, J., & Deursen, R. van (2006). Falls and stumbles in myotonic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 77 (3), 393-396.
  16. Winblad, S., Lindberg, C., & Hansen, S. (2005). Temperament and character in patients with classical myotonic dystrophy type 1 (DM-1). Neuromuscul Disord, 15 (4), 287-292.
  17. Winblad, S., Lindberg, C., & Hansen, S. (2006). Cognitive deficits and CTG repeat expansion size in classical myotonic dystrophy type 1 (DM1). Behav Brain Funct., 15, 2-16.

Overwegingen

Omdat DM1 een ziektebeeld is met diverse orgaancomplicaties, een progressief beloop en veranderingen in gedrag en psychosociaal functioneren, is het noodzakelijk dat patiënten met DM1 regelmatig, dat wil zeggen tenminste jaarlijks, worden gecontroleerd met het doel mogelijke complicaties of problemen (vroegtijdig) op te sporen. Bij de controles wordt een gestructureerde anamnese afgenomen (inclusief een beoordeling van het algehele functioneren) een gestructureerd lichamelijk onderzoek gedaan en aanvullend onderzoek verricht (zie addendum 2).

 

De gestructureerde anamnese

De anamnese is gericht op het vaststellen van progressie van de ziekte en het vroegtijdig signaleren van complicaties. Bij het afnemen van een gestructureerde anamnese kan gebruik gemaakt worden van een gestandaardiseerde vragenlijst (addendum 2). De vragen zijn voornamelijk gericht op orgaansystemen die frequent zijn aangedaan.

 

Beoordelen algehele functioneren

Om het (algehele) functioneren van patiënten met DM1 vast te leggen en te beoordelen, zijn diverse klinische uitkomstmaten beschreven (Mathieu et al., 2001; Gagnon et al., 2006; Hermans et al., 2010; Contardi et al., 2011; Pruna et al., 2011). Deze schalen zijn echter niet uitwisselbaar omdat ze binnen de diverse domeinen van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) zijn gepositioneerd met gedeelten op het gebied van functie, activiteiten en participatie. Bovendien zijn deze schalen vaak niet voor klinisch gebruik ontworpen, maar voor klinisch wetenschappelijk onderzoek. De myotonic dystrophy type 1 activity and participation scale (DM1-Activ) is een geschikte schaal om het functioneren van patiënten met DM1 te volgen (Hermans et al., 2010).

 

Het gestructureerde lichamelijk onderzoek (addendum 2)

Het lichamelijk onderzoek is mede gericht op functionele aspecten, zoals het opstaan uit een stoel en het lopen. Ook kunnen klinische testen, zoals de zes minuten looptest en de vijf time Sit-to-Stand (STS)-time afgenomen worden (Lindeman et al., 1998; Kierkegaard et al., 2007).

 

Hiernaast worden beweeglijkheid, kracht en mobiliteit van de bovenste en onderste extremiteiten onderzocht, met specifieke aandacht voor het testen van myotonie (in handen en tong) en kracht (MRC) van vroeg aangedane spieren (nekbuigers, vingerbuigers en vingerstrekkers en onderbeenspieren).

 

 

Door het progressieve karakter van het spierkrachtverlies kunnen problemen bij het lopen optreden en kunnen patiënten vallen (Wiles et al., 2006). Om adequaat te adviseren en gerichte maatregelen te nemen, is het van belang een goed inzicht te hebben in factoren die het vallen verklaren. Naast frequenter vallen treedt er ook een afname van de actieradius op. Verwijs een DM1 patiënt met dergelijke problematiek naar een in spierziekten gespecialiseerde revalidatiearts en/of –team voor een op de patiënt afgestemd behandeladvies. Er zijn diverse maatregelen ter compensatie mogelijk, zoals aangepaste schoenen, orthesen, valtraining of een rolstoel of scootmobiel. Een wandelstok of elleboogkrukken zijn soms bezwaarlijk door de verminderde kracht in de armen.

 

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen tekenen van cardiale dysfunctie worden opgespoord. Geadviseerd wordt te letten op polsfrequentie, irregulaire pols en tekenen van vochtretentie (aanwezigheid van oedeem, levergrootte en eventueel centraal veneuze druk), de bloeddruk en een hart- en longauscultatie te doen (hoofdstuk 5). Tevens wordt gelet op habitus en ademfrequentie. Naast ademfrequentie wordt ook gelet op het ademhalingspatroon, waarbij een paradoxaal patroon (intrekken van de buik bij inspiratie) kan duiden op zwakte van het diafragma (hoofdstuk 6).

 

Aanvullend onderzoek

Op grond van de diverse overwegingen in de volgende hoofdstukken, is een lijst samengesteld van de diverse aanvullende onderzoeken die geïndiceerd zijn bij de jaarlijkse controles (zie addendum 2).

Er dient in elk geval jaarlijks een elektrocardiogram te worden verricht (om ritme en geleidingstijden te beoordelen) (hoofdstuk 5) alsmede een longfunctieonderzoek (vitale capaciteit bij spirometrie, liggend en zittend)(hoofdstuk 6).

 

Aanvullend laboratorium onderzoek

Door het multisysteemkarakter bij DM1 zijn er frequent afwijkende waarden bij aanvullend bloedonderzoek, waarbij de leverfunctiestoornissen opvallen, met name een verhoogd gamma-GT. Het gevaar bestaat dat dit leidt tot een onjuiste indicatiestelling voor een leverbiopt (Achiron et al., 1998; Heatwole et al., 2006) of dat patiënten ten onrechte wordt verweten dat ze veel alcohol gebruiken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-03-2013

Laatst geautoriseerd : 19-03-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Vereniging Klinische Genetica Nederland of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Vereniging Klinische Genetica Nederland is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Vereniging Klinische Genetica Nederland

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De richtlijn heeft als doel de kwaliteit van de begeleiding en de behandeling van volwassen patiënten met DM1 te verbeteren door een uniform beleid.

 

Deze richtlijn is geschreven voor de leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen, en voor overige zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor DM1 patiënten. DM1 patiënten kunnen bij vrijwel alle orgaanspecialisten om hulp vragen. Ook huisartsen kunnen deze richtlijn gebruiken. Juist wegens de veelheid aan complicaties en betrokken specialisten zal de huisarts het overzicht (mede) moeten bewaken. Paramedici (fysiotherapeuten, logopedisten etc.) kunnen een belangrijke rol hebben bij de begeleiding; deze richtlijn kan ook voor hen van waarde zijn. Tevens is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met DM1 (zie de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. C.G. Faber (voorzitter), neuroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Prof. Dr. C.E.M. de Die-Smulders (projectleider), klinisch geneticus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Prof. Dr. B.G.M. van Engelen, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud te Nijmegen
  • Dr. J. Driessen, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud te Nijmegen
  • Dr. W.G.M. Janssen, revalidatiearts, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
  • Drs. J. Cluitmans, revalidatiearts, atrium Medisch Centrum te Heerlen
  • Dr. J.M.  Conchillo, MDL-arts, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Dr. M. Michels, cardioloog, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
  • Dr. A.M.C.  Horemans, Hoofd Kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland te Baarn
  • Prof. Dr. A. Masclee, MDL-arts, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Drs. A.A.B. Otte, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Centrum voor thuisbeademing Maastricht

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat OPK (Orde van Medisch specialisten) opvragen.

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een bureaumedewerker van de VSN, die in nauw contact staat met de diagnosewerkgroep Myotone Dystrofie van de VSN.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID), de databases van het Guidelines International Network (GIN), de Kwaliteitskoepel en Artsennet (13 referenties, vanaf 2006) en naar systematische reviews in Medline (OVID) en de Cochrane Library (11 referenties vanaf 2000). Ook werd gezocht naar artikelen over patiëntenperspectief (24 referenties, geen beperking naar datum). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van de op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit (OPK) van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Referenties

Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., … GRADE Working Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun, 19 328 (7454), 1490.

Everdingen, J.J.E. van, Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., Barneveld, T.A. van, & Klundert, J.L.M. van de (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu: Van Loghum.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.