Beweging bij MS
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van een (gecombineerde) leefstijlinterventie waarin bewegen een rol speelt met betrekking tot de ziekteprogressie en het welbevinden van patiënten met MS?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Vraag bij consulten regelmatig expliciet naar beweeggedrag, motivatie om te bewegen en naar belemmeringen om te bewegen.
Leg de positieve effecten van bewegen op de gezondheid uit.
Motiveer de patiënt om een beweegactiviteit te gaan/blijven doen.
Aanbeveling 2
Overweeg bij patiënten met MS die niet zelfstandig een actieve leefstijl kunnen onderhouden, verwijzing voor ondersteuning bij het starten en volhouden van een beweegprogramma.
Benoem aan de patiënt dat
- sporten bij MS geen negatieve invloed op de progressie van de aandoening heeft;
- door bewegen al bestaande klachten tijdelijk kunnen verergeren en dat dat invloed kan hebben op de kans op een blessure of vallen;
- men moet blijven bewegen om daar de positieve effecten van te behouden.
Evalueer de manier van bewegen met de patiënt en bespreek het belang van een verantwoorde en veilige uitvoering. Zorg voor borging van beweeggedrag.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Naar aanleiding van de literatuursamenvatting kunnen er geen conclusies worden getrokken ten aanzien van het effect van vibratie training op een vibratieplatform volgens een progressief programma bij mensen met relapse-remitting MS. De bewijskracht is zeer laag vanwege beperkingen in de methodologische opzet van de studie en het lage aantal beschikbare studies en kleine patiënten aantallen. Verder heeft de interventiegroep een beweegregime gehad versus standaardzorg bij de controlegroep. Dit betekent dat het gunstige effect van de interventiegroep ook het resultaat zou kunnen zijn van het bewegen op zich. Ten aanzien van andere bewegingsgerichte leefstijlinterventies werden geen studies gevonden die zich primair richtten op de effecten ten aanzien van ziekteprogressie.
De laatste jaren is er in de literatuur aandacht voor de relatie tussen bewegen (‘exercise’) en bloedspiegels van beschermende neurotrofe factoren als Brain Derived Neurotrophic Factor. (Briken, 2016; Wens, 2016; Negaresh, 2019). Patiënten met MS blijken lagere serumgehalten BDNF te hebben dan gezonde proefpersonen en training kan deze concentraties verhogen. In relatie tot onze onderzoeksvraag is dit indirect bewijs en het is nog onduidelijk welke dosering van training nodig is voor deze gunstige effecten.
Echter, onderzoek uit 2005 (Motl, 2005) liet al overtuigend zien dat patiënten met MS minder lichamelijk actief zijn dan op basis van de neurologische verschijnselen verklaard kan worden. In de tussentijd is het steeds duidelijker geworden dat fysieke training kan bijdragen aan het verbeteren van lichamelijke functie, lichamelijke fitheid, dagelijkse activiteiten, kwaliteit van leven, welzijn en participatie in sociaal maatschappelijke activiteiten (Motl, 2017). Toch laat een recentere update (Kinnett-Hopkins, 2017) van de review van Motl uit 2005 zien dat de situatie niet is veranderd. Het blijft wenselijk om het gezond beweeggedrag en het fysieke activiteitenniveau van patiënten met MS te bevorderen.
Voor het bevorderen van lichamelijke fitheid van patiënten met MS, zoals kracht van de onderste extremiteit en cardiorespiratoire fitheid, bestaat evidentie. Aangenomen wordt dat de verbetering in aerobe fitheid groot genoeg is om de kans op het optreden van welvaartsziekten te verminderen, wat het klinisch relevant maakt (Langeskov-Christensen, 2015; Platta, 2016; Motl, 2017). Positieve gezondheidseffecten die worden toegeschreven aan sportief bewegen bij mensen met een chronische aandoening zijn binnen de grenzen van de aandoening waarschijnlijk vergelijkbaar met gezonden (Langeskov-Christensen, 2015). Toekomstig onderzoek zal dit en het effect op ziekte progressie moeten bevestigen.
Patiënten met MS kunnen in hun enthousiasme om sportief te bewegen geremd worden door de minder plezierige effecten van lichamelijke inspanning. Hoewel aangenomen wordt dat gezond bewegen geen negatieve invloed heeft op hoe de aandoening zich ontwikkelt, kunnen bestaande klachten tijdelijk toenemen. Bekende voorbeelden van tijdelijke verergering van klachten door lichamelijke inspanning zijn toename van vermoeidheid, krachtsvermindering, gevoelsstoornissen of vermindering van het gezichtsvermogen. Het überhaupt optreden en de duur van eventuele toename van al bestaande klachten door inspanning verschilt van persoon tot persoon. Daarbij verschilt ook de mate van intensiteit van bewegen dat getolereerd wordt van persoon tot persoon. Er dient bij training rekening te worden gehouden met dit effect omdat dit invloed kan hebben op de veiligheid waarmee getraind wordt en het de kans op het oplopen van een blessure vergroot.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Doelen van gezond beweeggedrag verschillen per individu. De positieve gezondheidseffecten van bewegen treden in principe ook op bij patiënten met MS, wat zich uit in de samenstelling van beweeginterventies die vaak tot doel hebben het verbeteren van uithoudingsvermogen en spierkracht, vermindering van depressies en pijn, toename van algeheel welbevinden (eigenwaarde) en tegengaan van de negatieve effecten van langdurig stilzitten. Daarnaast speelt het verbeteren van lichamelijke vaardigheden vaak een dominante rol in de revalidatie. Training van loopvaardigheid (loopsnelheid en loopuithoudingsvermogen) (Pearson, 2015; Langeskov-Christensen, 2015; Learmonth, 2016; Tholen, 2019) en balans (Paltamaa, 2012; Langeskov-Christensen, 2015; Tholen, 2019) bij patiënten met MS levert gunstige en klinisch relevante effecten op.
Bovendien heeft bewegingsactiviteit een gunstig effect op bij MS veel voorkomende spasticiteit.
Naar mening van de werkgroep dienen zorgprofessionals gezond beweeggedrag bij patiënten met MS te stimuleren. Er is geen duidelijkheid over de dosering van bewegen om de voordelen van bewegen te kunnen bereiken. De beweegrichtlijnen voor volwassenen (Gezondheidsraad, 2017) schrijven minstens 150 minuten per week aan matig intensieve inspanning voor, verspreid over diverse dagen. Langer, vaker en/ of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel. Doe minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen. Voorkom veel stilzitten.
Daar waar het patiënten met MS vaak wel lukt om binnen behandelprogramma’s te blijven trainen, blijkt het komen tot een gedragsverandering waarbij gezond beweeggedrag vast onderdeel van het dagelijks leven wordt na behandeling door bijvoorbeeld een fysiotherapeut, lastiger. Om de positieve effecten van bewegen vast te houden, moet de leefstijl echter voorgoed worden volgehouden.
Net als bij gezonde mensen zijn er barrières om te (blijven) sporten en deze barrières zijn per individu verschillend. Kosten, toegankelijkheid, aanbod van trainingsfaciliteiten en reistijd tot activiteit kunnen bijvoorbeeld barrières opwerpen. Mogelijkheid tot (aangepast) trainen op eigen niveau, lotgenotencontact, goede begeleiding en kunnen kiezen voor iets dat je echt leuk vindt kunnen faciliterend werken.
Kosten (middelenbeslag)
De bewijskracht van de meerwaarde van vibratietraining bij patiënten met MS ten aanzien van reductie van progressie van MS is laag en er zijn geen andere voordelen van trilplaat behandeling. Hierdoor wegen, naar mening van de werkgroep, de voordelen van triplaatbehandeling niet op tegen de kosten hiervan.
Net als bij gezonde personen, heeft bewegen bij patiënten met MS verscheidene positieve effecten, maar vergt het ook een investering. Bewegen kost tijd en vaak zijn er ook financiële kosten (bijvoorbeeld lidmaatschap sportschool/sportclub, materiaal et cetera).
Relatief goedkope oplossingen zijn: het afspreken met een ‘beweegmaatje’ om samen te bewegen. Er zijn op verschillende media (televisie, internet, via apps/smartwatches et cetera) mogelijkheden om oefenschema’s te volgen en beweging zelf te monitoren. Tevens heeft de Hartstichting een folder uitgebracht met adviezen om bewegen te initiëren en vol te houden. Bovendien wordt gezondheidswinst niet alleen behaald met trainingsprogramma’s, maar ook door actief te zijn in het dagelijks leven, zoals lopen of de fiets pakken. Verdere eenvoudige en goedkope adviezen rond het verbeteren van bewegingsgedrag en leefstijl kan worden gegeven aan de hand van het Leefstijlroer van de Vereniging Arts en Leefstijl.
De kosten voor beweeg interventies zijn relatief laag en kunnen naar mening van de werkgroep verantwoord worden wanneer de patiënt positieve effecten van de interventie ervaart in termen van meer kunnen doen in het dagelijks leven en een betere kwaliteit van leven ervaren.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het beantwoorden van de vraag waarom patiënten met MS, ondanks de positieve effecten van bewegen toch een minder lichamelijk activiteitenniveau hebben dan op basis van hun neurologische klachten verklaard kan worden is complex. Zorgprofessionals, zoals fysiotherapeut, revalidatiearts, ergotherapeut, beweegagoog, sociaal werker gezondheidszorg / medisch maatschappelijk werker zijn vanuit hun contact met patiënten een belangrijke schakel in het promoten van gezond beweeggedrag. Dit start met de behandeling die voortkomt uit een behandelvraag van de patiënt. Onderdeel van het beantwoorden van de hulpvraag zou moeten zijn dat er aandacht wordt besteed aan het bewegen na de behandeling. Vaak lukt het patiënten wel om een trainingsprogramma vol te houden, maar zakt gezond beweeggedrag daarna weg.
Indien mogelijk zou aangemoedigd moeten worden dat patiënten met MS zelfstandig verder gaan met een manier van gezond bewegen. Bij het komen tot een keuze dient tijd uitgetrokken te worden om beweeggedrag en eventuele barrières om te (blijven) bewegen te bespreken. Ook borging van beweeggedrag dient te worden besproken. Bij bewegen volgens de beweegrichtlijn, hoeft er geen sprake te zijn van sport, maar kan er ook op matig intensieve activiteiten, zoals wandelen of fietsen worden ingezet. Dit betekent dat deze beweegrichtlijn voor vrijwel iedere mobiele patiënt met MS bereikbaar is.
Indien de patiënt kiest voor een vorm van sportief bewegen, dan wordt naast de relatie behandelaar-patiënt ook de relatie behandelaar-sportsector heel relevant. Een overzichtsstudie (Leenaars, 2015) naar samenwerking tussen zorg- en sportsector identificeerde bevorderende en remmende factoren. Bevorderend voor de verwijzing van patiënten van artsen en fysiotherapeuten naar lokale sportfaciliteiten is het bewustzijn van de beschikbare diensten en de inhoud van de ondersteuning van hun patiënten en het opbouwen van een samenwerkingsrelatie. Financiering of vergoeding van de sportactiviteit is belangrijk voor het slagen van de implementatie. Belemmerend voor een goede verwijzing zijn bijvoorbeeld slechte communicatie, ontbreken van terugrapportage naar de behandelaar over de vordering van de patiënt, en beperkte medische kennis van de sporttrainer. Ook de beperkte tijd die fysiotherapeuten kunnen investeren in de samenwerking wordt als belemmerend gezien.
Opvallend genoeg leidt vooral ook het succes van samenwerking tussen gezondheidszorg en sportfaciliteit tot problemen in samenwerking. Het hoge aantal patiëntverwijzingen leidde tot overbezetting, wat vervolgens weer resulteerde in het verminderen van het aantal verwezen patiënten die de sportfaciliteit kunnen gebruiken (Leenaars, 2015; Supper, 2015). Naast deze specifieke factoren zijn algemene factoren van intersectorale samenwerking geïdentificeerd, zoals communicatie, duidelijkheid over rollen en verantwoordelijkheden, capaciteit, leiderschapskwaliteiten en vertrouwen (Leenaars, 2015; Supper, 2015).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Aanbeveling 1
Hoewel er uit het literatuuronderzoek zeer lage evidentie is gekomen voor de effecten van bewegen op progressie van Multiple Sclerose, adviseert de werkgroep toch om een actieve leefstijl te bevorderen bij patiënten met MS. Er is geen duidelijke evidentie voor het toepassen van behandeling met trilplatforms.
Er zitten waarschijnlijk, net als bij gezonde mensen, gezondheidswinst voordelen voor patiënten met MS aan het handhaven van een actieve leefstijl en daarom adviseert de werkgroep om beweeggedrag bij patiënten met MS te promoten en indien nodig te ondersteunen. Veel patiënten zullen bereid en in staat zijn om zelf te gaan sporten met advies. Voor degenen die hiertoe niet in staat zijn, valt eerstelijns fysiotherapie met bijvoorbeeld een MS-beweeggroep te overwegen, zodat zij laagdrempelig kunnen bewegen.
Aanbeveling 2
De voordelen van bewegen en manieren om zonder hulp in beweging te komen en te blijven zijn hierboven uitgebreid besproken. Voor patiënten die wel gemotiveerd zijn om te (blijven) bewegen, maar bij wie het door fysieke of cognitieve beperkingen niet lukt om zelfstandig actief te blijven, is verwijzing naar fysiotherapie, beweegagoog voor deelname aan een MS-beweeggroep of coaching te overwegen. Doordat MS op de lijst van chronische aandoeningen staat is het merendeel van de kosten declarabel bij de zorgverzekeraar. Naar mening van de werkgroep zijn de voordelen en gezondheidswinst groter dan de nadelen.
Bij multidisciplinaire revalidatie stelt het doorverwijzen naar een beweegactiviteit patiënten in staat om de tijdens de revalidatie behaalde resultaten wat betreft loopvermogen en conditie vast te houden. Naar mening van de werkgroep is dit een integraal onderdeel van de revalidatie.
Veel revalidatieteams werken met bewegingsagogen/psychomotorisch therapeuten met wie de patiënt sportactiviteiten kan verkennen en die kennis hebben van sport mogelijkheden in de periferie voor patiënten met beperkingen. Vormen van aangepast sportaanbod in de eigen omgeving zijn ook te vinden via www.unieksporten.nl of www.sportindebuurt.nl.
Gezien het progressieve karakter van MS en gezien de uitval bij sportactiviteiten, is het belangrijk om bij nacontroles aandacht te besteden aan het volhouden van beweeggedrag en eventuele nieuwe barrières hierin en , indien mogelijk, hierop met de patiënt beleid te maken.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze module wordt ingegaan op het effect van bewegen op ziekteprogressie bij patiënten met MS. Het effect van bewegen op de eerder genoemde andere parameters wordt als bekend verondersteld.
Conclusies
1. EDSS (cruciale uitkomstmaat)
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of een bewegingsgerichte leefstijlinterventie (in de vorm van vibratietraining) een effect heeft op de EDSS-score van patiënten met MS.
Bronnen: (Ebrahimi, 2015) |
2. Aantal leasies (belangrijke uitkomstmaat)
|
- GRADE |
Er werden geen studies gevonden die het aantal laesies zichtbaar op een MRI rapporteerden als primaire uitkomstmaat. |
3. Relapse rate (belangrijke uitkomstmaat)
|
- GRADE |
Er werden geen studies gevonden die de relapse rate rapporteerden als primaire uitkomstmaat. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er is één studie gevonden die de PICO beantwoordt, en waarbij Extended Disability Status Scale (EDSS) werd meegenomen als primaire uitkomstmaat. Ten aanzien van het aantal laesies en de relapse rate werden geen studies gevonden. De gevonden studie en het resultaat daarvan wordt hieronder beschreven.
Ebrahimi (2015) onderzocht het effect van vibratie training op een vibratieplatform volgens een progressief programma (de tijdsduur van oefeningen nam toe gedurende het programma) bij mensen met relapse-remitting MS zoals geformuleerd in de McDonalds criteria in een RCT. De interventie duurde 10 weken met drie trainingen per week waar tussen minimaal 48 uur rust was ingepland. De interventiegroep (n=17; leeftijd=37,1 ± 8,4 jaar; geslacht: 31% man; ziekteduur=6,5 ± 4,17 jaar; EDSS=3,12 ± 1,19) werd vergeleken met een groep die doorging met hun normale leven, zonder extra aanvullende fysieke activiteiten (n= 17; leeftijd=40,8 ± 10,6; geslacht: 14% man; ziekteduur=10,5 ± 6,4; EDSS=3,10 ± 0,76). EDSS werd opnieuw gemeten aan het einde van het trainingsprogramma. Vanwege de aard van de interventie waren patiënten en zorgverleners zich bewust van de uitkomst van randomisatieprocedure, maar de metingen werden uitgevoerd door een voor de randomisatie geblindeerd persoon. In de controlegroep bevonden zich drie personen en in de interventiegroep één persoon die de studie niet afmaakten, waardoor de data van de studie niet compleet waren.
Resultaten
1. EDSS (cruciale uitkomstmaat)
Ebrahimi (2015) rapporteerde aan de hand van een ANCOVA analyse dat de EDSS-score na tien weken training significant lager was in de interventiegroep (EDSS: 2,65 ± 1,2) ten opzichte van de controlegroep (EDSS: 3,03 ± 0,69). Het verschil tussen de groepen betrof -0,38 SD van de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep en werd niet klinisch relevant geacht.
2. Aantal laesies (belangrijke uitkomstmaat)
Er werden geen studies gevonden die het aantal laesies zichtbaar op een MRI rapporteerden als primaire uitkomstmaat.
3. Relapse rate (klinisch) (belangrijke uitkomstmaat)
Er werden geen studies gevonden die de relapse rate rapporteerden als primaire uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
1. EDSS (cruciale uitkomstmaat)
De bewijskracht voor de uitkomstmaat EDSS is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: er kon geen goede blindering worden toegepast met betrekking tot de interventie ten aanzien van de patiënten, 1 niveau) en het kleine aantal studies met een zeer gering aantal patiënten (imprecisie, 2 niveaus).
2. Aantal laesies (belangrijke uitkomstmaat)
Er werden geen studies gevonden die het aantal laesies zichtbaar op een MRI rapporteerden als primaire uitkomstmaat.
3. Relapse rate (klinisch) (belangrijke uitkomstmaat)
Er werden geen studies gevonden die de relapse rate rapporteerden als primaire uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is het effect van een bewegingsgerichte leefstijlinterventie op ziekteprogressie bij patiënten met MS?
P: patiënten met MS;
I: bewegingsgerichte leefstijlinterventie;
C: standaardzorg, wachtlijst, geen behandeling, geen bewegingsgerichte leefstijlinterventie;
O: extended Disability Status Scale (EDSS), aantal laesies en atrofie zichtbaar op MRI, relapse rate (klinisch).
Relevante uitkomstmaten
De Extended Disability Status Scale (EDSS) is in de wetenschappelijke literatuur een veel gebruikte maat voor progressie van MS en uitkomstmaat voor onderzoek naar het effect van ziekte modulerende interventies. Een nadeel is dat in de EDSS de loopfunctie erg zwaar weegt in de gradering. Andere bij MS belangrijke determinanten voor invaliditeit, zoals cognitie, armfunctie en vermoeidheid worden buiten beschouwing gelaten. Bovendien is de score op de EDSS afhankelijk van meer factoren dan alleen ziekteprogressie. Desondanks achtte de werkgroep EDSS een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat, omdat deze veel gebruikt wordt in de literatuur om progressie van MS te meten. Verdere voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten zijn aantal laesies op MRI en relapse rate.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities van de hierboven geformuleerde uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde een verschil van 0,5 standardized mean difference tussen de groepen als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Cinahl (Ebsco) is op 26 augustus 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s) die zijn verschenen na 2000. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 614 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in tenminste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie en risk of bias beschikbaar) of RCT’s waarin 1) de effecten van een bewegingsgerichte leefstijlinterventie ten opzichte standaardzorg, geen behandeling of een leefstijlinterventie zonder bewegingscomponent werd onderzocht, en 2) de uitkomstmaten EDSS, het aantal laesies en/of de relapse rate waren opgenomen als een primaire uitkomstmaat.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 28 studies voorgeselecteerd. Op basis van de referentielijsten van relevante overzichtsartikelen werden negen potentiële studies gevonden, komend tot een totaal van 37 studies. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en werd één studie definitief geselecteerd.
Resultaten
Eén (Ebrahimi, 2015) studie is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.
Referenties
- Briken S, Rosenkranz SC, Keminer O, Patra S, Ketels G, Heesen C, Hellweg R, Pless O, Schulz KH, Gold SM. Effects of exercise on Irisin, BDNF and IL-6 serum levels in patients with progressive multiple sclerosis. J Neuroimmunol. 2016 Oct 15;299:53-58. doi: 10.1016/j.jneuroim.2016.08.007. Epub 2016 Aug 5. PMID: 27725121.
- Dalgas U, Stenager E. Exercise and disease progression in multiple sclerosis: can exercise slow down the progression of multiple sclerosis? Ther Adv Neurol Disord. 2012 Mar;5(2):81-95. doi: 10.1177/1756285611430719.
- Ebrahimi, A., Eftekhari, E., Etemadifar, M., (2015) Effects of whole body vibration on hormonal & functional indices in patients with multiple sclerosis. Indian Journal of Medical Research, 42(4), 450-8.
- Gezondheidsraad. Beweegrichtlijn 2017: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2017/08/22/beweegrichtlijnen-2017
- Kinnett-Hopkins D, Adamson B, Rougeau K, Motl R. People with MS are less physically active than healthy controls but as active as those with other chronic diseases: an updated meta-analysis. Mult Scler Relat Disord 2017;13:38‐43.
- Learmonth YC, Ensari I, Motl RW. Physiotherapy and walking outcomes in adults with multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. Phys Ther Rev 2016;21:160-72.
- Langeskov-Christensen M, Heine M, Kwakkel G, Dalgas U. Aerobic capacity in persons with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2015;45:905-23.
- Leenaars KE, Smit E, Wagemakers A, Molleman GR, Koelen MA. Facilitators and barriers in the collaboration between the primary care and the sport sector in order to promote physical activity: A systematic literature review. Prev Med 2015;81:460-78.
- Motl RW, Sandroff BM, Kwakkel G, et al. Exercise in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol 2017;16:848-56.
- Motl RW, McAuley E, Snook EM. Physical activity and multiple sclerosis: a meta-analysis. Mult Scler 2005;11:459‐63.
- Motl RW, Sandroff BM, Kwakkel G, et al. Exercise in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol 2017;16:848-56.
- Motl RW, Pilutti LA. Is physical exercise a multiple sclerosis disease modifying treatment? Expert Rev Neurother 2016; 16: 951–60.
- Negaresh R, Motl RW, Zimmer P, Mokhtarzade M, Baker JS. Effects of exercise training on multiple sclerosis biomarkers of central nervous system and disease status: a systematic review of intervention studies. Eur J Neurol. 2019 May;26(5):711-721. doi: 10.1111/ene.13929. Epub 2019 Mar 14. PMID: 30734989.
- Paltamaa J, Sjogren T, Peurala SH, Heinonen A. Effects of physiotherapy interventions on balance in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med 2012;44:811-23.
- Pearson M, Dieberg G, Smart N. Exercise as therapy for improvement of walking ability in adults with multiple sclerosis: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:1339-48.
- Platta M, Pilutti LA, Ensari E, Motl RW. The effect of exercise training on fitness in multiple sclerosis: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2016;97:1564-72.
- Supper I, Catala O, Lustman M, Chemla C, Bourgueil Y, Letrilliart L. Interprofessional collaboration in primary health care: a review of facilitators and barriers perceived by involved actors. J Public Health (Oxf) 2015;37:716-27.
- Tholen R, Dettmers C, Henze T, et al. Bewegungstherapie zur Verbesserung der Mobilität von Patienten mit Multipler Sklerose. Neurol Rehabil 2019;25:3-40.
- Wens I, Eijnde BO, Hansen D. Muscular, cardiac, ventilatory and metabolic dysfunction in patients with multiple sclerosis: implications for screening, clinical care and resistance exercise therapy, a scoping review. J Neurol Sci 2016; 367: 107–21.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Ebrahimi, 2015 |
Type of study: RCT, parallel Setting and country: Isfahan University of Medical Sciences, Alzhara Multiple Sclerosis Clinic, Isfahan, Iran
Funding and conflicts of interest: |
Inclusion criteria: - attending Alzahra Multiple Sclerosis Clinic Exclusion criteria: - pregnancy
N total at baseline: Intervention: 17 Control:17
Important prognostic factors: Participants who completed the study
age ± SD: I: 37.06 ± 8.42 C: 40.75 ± 10.56
Sex: I: 31% M C: 14% M
Disease duration years ± SD : I: 6.5 ± 4.17
EDSS ± SD : I: 3.12 ± 1.19
Groups comparable at baseline? No significant differences in baseline characteristics between groups |
10 week training:
|
Continuing normal life, without adding physical activities to their lifestyle
|
Length of follow-up: 72 hours, end of training
Loss-to-follow-up: Intervention: 1 6(%) Reason not reported
Control: 3 (18) Reasons not reported
Incomplete outcome data: See loss to follow-up / not reported
|
EDSS, 10 weeks I: 2.65 ± 1.20
|
72 uur uitkomst wordt niet gerapporteerd, alsmede het geisoleerde tussengroep effect van de verandering in EDSS voor 10 weken. Tussengroep effect kan wel berekend worden, aangezien mean en SD baseline en FU gerapporteerd zijn.
Lost to follow-up patiënten worden niet meegenomen ind de analyse. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Bias due to inadequate concealment of allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Ebrahimi, 2015 |
Patients were according to their sex randomly assigned. |
Unclear (not described0 |
Likely (therapy, no placebo) |
Likely (therapy, no placebo) |
Unlikely |
Likely (72 hours not reported, but not outcome of interest for this review) |
Likely (3 more lost patients in control group, data not included) |
Unlikely |
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Bansi, 2013 |
Voldoet niet aan PICO (controle, outcome) |
|
Barghi, 2018 |
Voldoet niet aan PICO (leefstijl interventie) |
|
Bisht, 2014 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Bjarnadottir, 2007 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Bonzano, 2014 |
Voldoet niet aan PICO (controle) |
|
Briken, 2016 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Charron, 2018 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Dalgas, 2012 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Dalgas, 2012 |
Alleen Bjarnadottir (2007), Golzari (2010) en Petajan (1996) voldoen mogelijk aan de PICO. Deze worden als losse artikelen meegenomen in de literatuurselectie |
|
Edwards, 2017 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Golzari, 2010 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Guillamó, 2018 |
Geen RCT |
|
Hempel, 2017 |
Alleen Bjarnadot (2007, Golzari (2010), Lo (2008), Petajan (1996), Romberg (2005), Sangelaju (2005), Schwarts (2012) en Solari (1999) voldoen mogelijk aan de PICO. Deze worden als losse artikelen meegenomen in de literatuurselectie |
|
Khademosharie, 2018 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Kjolhede, 2016 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Kjolhede, 2018 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Leavitt, 2014 |
Voldoet niet aan PICO (leefstijl interventie) |
|
Lo, 2008 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Moradi, 2015 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Motl, 2016 |
Alleen Pilutti (2014) en Romberg (2015) voldoen mogelijk aan de PICO. Deze worden als losse artikelen meegenomen in de literatuurselectie |
|
Negaresh, 2019 |
Alleen Kjolhede (2018) en Kademosharie (2018) voldoen mogelijk aan de PICO, deze wordt als losse studie meegenomen in de literatuurselectie. |
|
Nicholas, 2013 |
Niet gepubliceerd in journal |
|
Petajan, 1996 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Pilutti, 2014 |
Alleen Bjarnadottir (2007), Golzari (2010) en Petajan (1996) voldoen mogelijk aan de PICO. Deze worden als losse artikelen meegenomen in de literatuurselectie |
|
Prosperini, 2014 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Prosperini, 2015 |
Alleen Pilutti (2014) en Bonzano (2014) voldoen mogelijk aan de PICO. Deze worden als losse artikelen meegenomen in de literatuurselectie |
|
Rocca, |
Voldoet niet aan PICO (leefstijl interventie) |
|
Romberg, 2005 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Sa, 2014 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Sangelaji, 2014 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Sangelaji, 2014 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Schwarts, 2012 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Sikes, |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Solari, 1999 |
Voldoet niet aan pico (controle) |
|
Sterling, |
Niet gepubliceerd in journal |
|
Velikonja, 2010 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
|
Wens, 2016 |
Voldoet niet aan PICO (outcome) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-12-2023
Laatst geautoriseerd : 08-07-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Multiple Sclerose (MS).
Werkgroep
- Prof. dr. V. de Groot, revalidatiearts, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, VRA (voorzitter)
- Dr. J. van Meeteren, revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC, Rotterdam, VRA (voorzitter)
- Dr. A.C. van Voskuilen, revalidatiearts, Klimmendaal Revalidatiespecialisten, Arnhem, VRA
- Dr. N.F. Kalkers, neuroloog, OLVG, Amsterdam en Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, NVN
- Drs. C. van Gelder, specialist ouderengeneeskunde, GGzE, Eindhoven, Verenso
- Prof. dr. F.G. Schaafsma, bedrijfsarts, bijzonder hoogleraar arbeid en bedrijfsgeneeskunde Amsterdam UMC, Afdeling Public & Occupational Health, NVAB
- R. Standhardt-Keilman, ergotherapeut, Nieuw Unicum, Zandvoort, EN (tot oktober 2019)
- Dr. I.C.J.M. Eijssen, ergotherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, EN (vanaf november 2019)
- Dr. M.B. Rietberg, fysiotherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, KNGF
- Dr. R. Kemps, GZ-psycholoog, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie, Utrecht, NIP (tot mei 2020 werkgroeplid, vanaf juni 2020 lid klankbordgroep)
- Drs. M.G.E. Huijsmans, GZ-psycholoog, OLVG, Amsterdam en Reade, NIP (vanaf juni 2020)
- K. Harrison, verpleegkundig specialist neurologie, Ter Gooi, locatie Blaricum, V&VN
- J.E. Schoonen-Ouwehand, revalidatie maatschappelijk werker, Basalt Revalidatie, Den Haag, BPSW (tot maart 2020)
- Dhr. R.G. Hoogakker, medisch maatschappelijk werker en aandachtsfunctionaris huiselijk geweld, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, BPSW (vanaf maart 2020)
- Drs. L.S. Ruhaak, logopedist, logopediewetenschapper en onderzoeker in opleiding, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, (en tot juli 2020 Nieuw Unicum, Zandvoort), NVLF
- E. Kruijver, seksuoloog, PsyQ, Utrecht en De Hoogstraat, Revalidatie, Utrecht, NVVS
- C.E. Helfrich-Smallegange, diëtist, Siza, Arnhem, NVD
- F. Kingma, patiëntvertegenwoordiger, MS Vereniging Nederland
Met ondersteuning van
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. Van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot januari 2019)
- Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf januari 2019 tot november 2019)
- Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2019)
- Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf augustus, 2020)
- Dr. Mevr. R. Zwarts - van de Putte, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf augustus, 2020)
Met dank aan
- M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. van der Maten MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Groot (voorzitter) |
Hoofd afdeling revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC. |
President Rehabilitation in MS (RIMS; onbetaald, tot en met juni 2019). |
Diverse onderzoeksprojecten op het gebied van MS bij MS research en ZonMW. Door eigen wetenschappelijk onderzoek bijgedragen aan kennisvermeerdering.
De activiteiten van RIMS worden gesponsord door Biogen, Roche and Medday. Deze bedrijven produceren ziektemodulerende behandelingen voor MS. Biogen heeft ook symptomatische behandeling voor loopproblemen. |
Geen actie nodig. Ziektemodulerende behandelingen vormen verder geen onderdeel van de richtlijn. |
|
Meeteren (voorzitter) |
Revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Eijssen (vanaf 11-2019) |
Ergotherapeut, onderzoeker VU medisch centrum |
Lid Ergotherapie Nederland (onbetaald)
Commissielid Adviesraad Onderzoek en Wetenschap - Ergotherapie Nederland (onbetaald)
Lid Rehabilitation in Multiple sclerosis (RIMS) - European Network for best Practice and Research in MS (onbetaald)
Commissielid Wetenschappelijk raad van de RIMS - Special Interest Group Occupation (SIG-Occupation) (onbetaald)
Commissielid MS netwerk Groot Amsterdam (onbetaald) |
In het verleden deelgenomen aan onderzoeksprojecten die gefinancierd werden door ZONmw (>3 jaar geleden) en MS research (afgerond 30-09-2019). Er zijn geen belangen voor de adviezen van de richtlijn. |
Geen actie nodig |
|
Harrison |
Verpleegkundig Specialist Neurologie bij Tergooi ziekenhuizen locatie Blaricum |
Werkgroeplid MS richtlijn behandeling (onkostenvergoeding).
MS registratie commissie / wetenschap commissie (onkostenvergoeding).
Bestuurslid Landelijke Vereniging MS verpleegkundigen (onkostenvergoeding). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Helfrich |
SIZA, Arnhem; diëtist: 20 uur per week
Tot 1 mei 2020: Diëtistenpraktijk Corine Helfrich, Maurik: eigen 1e lijnspraktijk: 20 uur per week |
Bestuurslid MDL-netwerk NVD (onbetaald) |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Hoogakker (vanaf 01-03-2020) |
Medisch maatschappelijk werker polikliniek Revalidatie, Amsterdam UMC, locatie De Boelelaan. 20 uur per week
Aandachtfunctionaris huiselijk geweld, Amsterdam UMC, locatie De Boelelaan, 16 uur per week |
Voorzitter GZ maatschappelijk werk BPSW (onbetaald) |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Huijsmans (vanaf -01-06-2020) |
GZ-psycholoog OLVG en Reade |
Lid CognetMS Docent Rino (betaald): onderwijs aan zorgprofessionals vakgebied neuropsychologie |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kemps (tot 1-5-2020 werkgroeplid, daarna lid klankbordgroep) |
Tot 01-05-2020 GZ-psycholoog, Rijndam Revalidatie, locatie Erasmus MC
Vanaf 01-05-2020 Psycholoog, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie |
Docent voor AXON leertrajecten Werkzaamheden (betaald): onderwijs en voorlichting aan zorgprofessionals met betrekking tot de begeleiding van patiënten met niet-aangeboren hersenletsel |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kalkers |
Neuroloog OLVG, 0,7 fte, neuroloog VUmc 0,1 fte |
Secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie 0,1 fte (sinds 1-6-2019).
Voorzitter bestuur landelijke MS registratie: 2 vergaderingen per jaar (vacatiegelden) (tot 1-11-2020). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kingma |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kruijver |
Seksuoloog NVVS voor Basalt Revalidatie (28 uur p/w tot 01-10-2020)
Seksuoloog NVVS voor PsyQ Utrecht (28 uur p/w vanaf 01-10-2020)
Seksuoloog NVVS voor De Hoogstraat Revalidatie (4 uur p/w) |
Nederlandse wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie: Coördinator NVVS werkgroep Richtlijnen (onbetaald)
Incidenteel gastdocent diverse opleidingen Amstel Academie en Antonius Academie (betaald per lesuur) |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Rietberg |
Paramedisch manager (0,56) /Fysiotherapeut (0,33) /Onderzoeker (0,11) Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Penningmeester EFOX: European Foundation for Health and Exercise, onbetaald. Voorzitter MS Netwerk Groot Amsterdam, (onbetaald).
Voorzitter F-UMC (fysiotherapie universitair medische centra) (onbetaald).
Consilium KNGF (vacatievergoeding). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Ruhaak |
Logopedist (0,4 fte) en Logopediewetenschapper (0,4 fte) bij Nieuw Unicum tot september 2020
Onderzoeker in opleiding bij Amsterdam UMC, locatie VUMC (Niet in loondienst contract)
|
Voorzitter SIG Communication & Swallowing van Rehabilitation In Multiple Sclerosis (RIMS) (onbetaald): - organiseren van meetings 2 keer per jaar - communicatie met bestuur - communicatie met SIG leden |
Werkt aan onderzoek wat qua onderwerp overeenkomt met enkele richtlijnmodules (bijv. dysartrie). Echter zijn er op dit moment nog geen publicaties verschenen over deze onderzoeken. Het onderzoek wordt gefinancierd door MS research en RIMS, waarbij RIMS geen invloed op het verloop of uitkomsten van de studie.
Heeft onlangs een narratieve review artikel ingediend over communicatie en slikken bij MS (niet gefinancierd). |
Geen actie nodig |
|
Schaafsma |
Bedrijfsarts, senior onderzoeker Amsterdam UMC, 0,8 fte
Bijzonder hoogleraar, NVAB, 0,2 fte |
Commissielid Raad van Toezicht bij Vitaalpunt (betaald).
Plaatsvervangend commissielid Commissie Klachtenafhandeling Aanstellingskeuringen bij SER (vacatiegelden).
Commissielid Commissie Richtlijnontwikkeling en wetenschap voor de NVAB (onbetaald).
Commissielid Burger- Zielhuispenning voor de NVAB (onbetaald). |
Geen. Betrokken bij diverse onderzoeksprojecten die gefinancierd worden door ZONmw, Instituut GAK of UWV. Er zijn geen belangen voor de adviezen van de richtlijn. |
Geen actie nodig |
|
Schoonen-Ouwehand (werkgroeplid tot maart 2020) |
Basalt Revalidatie, maatschappelijk werker |
BPSW voorzitter functiegroep gezondheidszorg maatschappelijk werk; aansturen van leden binnen de functiegroep, vallende onder de beroepsvereniging in kader van afstemming en uitzetten beleid. Functiegroepleden uit verpleeghuizen, ziekenhuizen en revalidatie. Vrijwillig |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Standhardt-Keilman (werkgroeplid tot oktober 2019) |
Ergotherapeut bij Stichting Nieuw-Unicum |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Van Gelder |
Specialist oudergeneeskunde Vitalis woonzorggroep tot 1-1-2021, vanaf 1-3-2021 bij GGzE Eindhoven Beoordelingen wilsbekwaamheid voor notarissen en rechtbank Bestuurslid MS zorg Nederland |
"Lid medische adviesraad restless legs stichting onbetaald Maker filmdocumentaire euthanasie en psychiatrische ziekte, euthanasie en dementie onbetaald." |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Van Voskuilen |
Revalidatiearts bij Klimmendaal Revalidatiespecialisten. |
Geen |
In 2012 gepromoveerd op Sacrale Neuromodulatie bij lagere urineweg symptomen |
Geen actie nodig |
|
Persoon |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.
April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald. |
Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig |
|
Peeters (tot 11-2019) |
Senior adviseur/teamleider Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Senior Atlantic Fellow for Equity in Brain Health, Global Brain Health Institute, Trinity College Dublin (onderzoeker; onbetaald).
Verzorgen van onderwijs voor de epidemiologische onderwerpen in het curriculum voor de eerstejaars fellows in het programma van de Global Brain Health Institute. |
Functie bij het Global Brain Health Institute: Er zijn soms financiële voordelen in de vorm van vergoeding van registratie en reiskosten voor congresbezoek. De lopende onderzoeksprojecten hebben geen connectie met MS.
|
Geen actie nodig. |
|
Maas (vanaf 11-2019) |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Onderzoeker in opleiding VU Medisch Centrum 1-4-2009 tot 1-9-2017, vanaf 1-10-2013 onbetaald; Dienstverband National Cardiovascular Data Registry 1-1-2014 tot en met 31-8-2019; Dienstverband Nederlandse Hart Registratie 1-9-2018 tot en met 31-7-2019 |
Geen, onderzoek inmiddels volledig afgerond, financiering van PhD onderzoek of de sponsors van het proefschrift hebben geen enkele invloed op de huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig. |
|
Wesselman |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig. |
|
Zwarts – van de Putte |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Afronding promotieonderzoek ‘Etiology of the VACTERL association: genetic and non-genetic risk factors’, Radboudumc (onbetaald). |
Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd uit een persoonlijke beurs ontvangen vanuit het Radboudumc. |
Geen actie nodig. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van MS Vereniging Nederland, MS Research en het Nationaal MS Fonds voor de Invitational conference en de afvaardiging van de patiëntenvereniging MS Vereniging Nederland in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan MS Vereniging Nederland, MS Research, Nationaal MS Fonds en Patiëntenfederatie Nederland. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patienten met MS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de VRA, IGJ, VIG, ZiNL, MS Research, Nationaal MS Fonds, Nieuw Unicum, NVLF, NVD, MS Zorg Nederland, MS Vereniging Nederland, NVU, NOG, KNGF, EN, NVAB en Archipel tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Hiernaast beoordeelde de werkgroep de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVN, 2012) op noodzaak tot revisie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Richtlijn Multiple sclerose. Utrecht, 2012.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.