Psychische & psychosociale behandeling bij MS
Uitgangsvraag
Welke behandelmethode heeft de voorkeur bij psychische problemen bij mensen met MS, wanneer zouden deze toegepast moeten worden?
Aanbeveling
Aanbevolen wordt alert te zijn op depressieve klachten, aangezien depressies worden ondergediagnosticeerd en onderbehandeld en het suïciderisico verhoogd is. Voor behandeling van depressies kan in hoofdlijnen de CBO-richtlijn “Depressie” gevolgd worden, omdat wat betreft het behandelefffect van de verschillende middelen geen verschil is met personen zonder MS.
Aanbevolen wordt om bij het voorschrijven van psychofarmaca nadrukkelijk rekening te houden met mogelijke bijwerkingen en het verschil in functioneren voor de start en gedurende de voorschrijfperiode van psychofarmaca vast te leggen. Wees bedacht op de extrapyrimadale bijwerkingen. Medebehandeling danwel verwijzing naar een psychiater dient hierbij overwogen te worden.
Aanbevolen wordt om, gezien de complexiteit van het veranderend levensperspectief en de psychiatrische co-morbiditeit, een gecombineerde therapie aan te bieden, waarin de werking van de psychofarmaca goed gevolgd wordt en tevens te anticiperen op het veranderend levensperspectief en de mate van sociale steun ter preventie van psychische en psychosociale problemen.
Overwegingen
De klinische ervaring is dat SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors) net zo effectief zijn bij personen met MS als bij personen zonder MS (Silver 1990). De bevindingen in de studies van Hart (2005) en Mohr (1999) zijn in lijn met de CBO-richtlijn Depressie, omdat daarin cognitieve gedragstherapie bij mildere depressies eerste keus is. Wanneer hiermee geen resultaat wordt geboekt of wanneer sprake is van een ernstige depressie, dan wordt (een combinatie met) medicatie aanbevolen. Belangrijk is daarbij dat depressieve stoornissen bij MS worden onderbehandeld en dat er een verhoogd suïciderisico bestaat bij deze groep. Het is daarom verstandig bij (een vermoeden van) stemmingsproblematiek te verwijzen naar psycholoog of psychiater, waarbij de eerste vooral de depressie zal behandelen vanuit een cognitief-gedragsmatige visie en de psychiater medicatie zal voorschrijven. Er zijn aanwijzingen dat mensen met MS, die eerder een depressie hebben doorgemaakt en interferon gaan gebruiken, een grotere kans hebben op een recidief (Goeb 2006). In de studie van Panitch werd bij mensen met MS met dwanglachen/-huilen een gunstig effect gevonden van de combinatie dextrometorphan/ quinidine 30mg/30mg op het aantal episoden van dwanglachen/-huilen en kwaliteit van leven. In Nederland zijn SSRI’s het 1e keuze middel. In de werkgroep werd tevens gemeld dat er nogal forse bijwerkingen zijn bij dextrometorphan/quinidine 30mg/30mg, dus moet dit in de overwegingen meegenomen worden.
Voor de behandeling van psychische problemen bij MS zijn ook kwaliteitscriteria MS-zorg vanuit patiëntenperspectief geformuleerd (namelijk criterium 9), zoals weergegeven in de module kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief.
Onderbouwing
Achtergrond
In het hoofdstuk over het screenen van psychische en psychosociale problemen is vast-gesteld dat deze onvoldoende herkend worden door het professionele circuit.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat een cursus, gericht op depressie en angststoornissen bij mensen met MS, tot een significante verbetering van depressieve symptomen leidt, zonder significante verbeteringen in angstsymptomen, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven.
B Forman 2010 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat cognitieve gedragstherapie bij mensen met MS met veel sociale steun meer verbetering geeft van depressieve klachten dan emotiegerichte therapie. Bij mensen met weinig sociale steun is er geen verschil in effect tussen beide interventies.
A2 Beckner 2010 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat individuele cognitieve gedragstherapie, “supportive-expressive” groepstherapie en Sertraline B vergelijkbaar zijn in het effect op kwaliteit van leven en psychisch welbevinden bij mensen met MS met psychosociale problematiek.
B Hart 2005 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat er geen significant verschil is tussen psychotherapie en anti-depressiva in het effect op depressieve stoornissen bij mensen met MS.
A2 Mohr 1999 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat therapieën, gericht op het ontwikkelen van het probleemoplossend vermogen bij mensen met MS, een groter effect op depressieve stoornissen hebben dan therapieën gericht op het verkrijgen van inzicht.
A2 Mohr 1999 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat een standaardbehandeling met psychofarmaca bij mensen met MS even effectief is als bij mensen zonder MS.
A2 Van Rooij 2003 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat mensen met MS een grotere gevoeligheid hebben voor het ontwikkelen van extrapiramidale klachten bij gebruik van antipsychotica dan mensen zonder MS.
A2 Van Rooij 2003 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat dextrometorphan/quinidine 30mg/30mg ten opzichte van placebo een significante verbetering geeft in het aantal episoden van dwanglachen en –huilen en de overall quality of life bij mensen met MS met dwanglachen en –huilen.
A2 Panitch 2006 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat bij gebruik van dextrometorphan/quinidine 30mg/30mg bij mensen met MS significant vaker duizeligheid optreedt in vergelijking tot placebo.
A2 Panitch 2006 |
Samenvatting literatuur
Depressie/angst
Een interventie, die wel specifiek gericht was op depressie en angststoornissen, werd getest in een groep van 40 mensen met MS en depressieve of angstsymptomen (Forman 2010). Zij werden gerandomiseerd naar een interventiegroep of een controlegroep. De interventiegroep kreeg 6 groepssessies van 2 uur aangeboden waarin een presentatie werd gegeven over een onderwerp (MS, stellen van realistische doelen, angst, depressie, relaties en de toekomst) gevolgd door (ontspannings)oefeningen en discussie. De sessies hadden ten doel om coping en aanpassing te vergroten en mensen bewust te maken van gedachten, emoties en gedrag en de samenhang daartussen. De controlegroep werd op een wachtlijst geplaatst voor de interventie, maar had wel toegang tot andere diensten. De interventie leidde niet tot significante verbeteringen in angstsymptomen, zelfredzaamheid of kwaliteit van leven ten opzichte van de controlegroep, wel tot significante verbetering in depressieve symptomen.
In een studie onder 127 mensen met MS (gemiddelde leeftijd 48 jaar) met een BDI-score van 16 of hoger en een HAM-D van 14 of hoger werd telefonisch aangeboden cognitieve gedragstherapie vergeleken met telefonisch aangeboden emotiegerichte therapie (Beckner 2010). Bij mensen met een grote mate van sociale steun leidde de cognitieve gedragstherapie tot meer verbetering van depressieve klachten dan de emotiegerichte therapie. Bij mensen met weinig sociale steun was er geen verschil in effect tussen de interventies.
Bij 60 mensen met MS (gemiddelde leeftijd 45 jaar) werd onderzocht of het behandelen van depressie effect heeft op de kwaliteit van leven (Hart 2005). Zij werden gerandomiseerd naar wekelijkse individuele cognitieve gedragstherapie, “supportive-expressive” groepstherapie of sertraline. De interventieduur bedroeg 16 weken. Mensen in de studie hadden scores van 16 of hoger op de “Beck depression inventory” en de Hamilton-schaal. Er werden significante verbeteringen gevonden in de 3 belangrijkste MSQoL-54 schalen en in 5 van de 6 psychologisch welbevinden-schalen van Ryff. Deze bevinding stond los van de neurologische status gemeten met behulp van de “25 foot walk”. Er werd geen significant verschil gevonden in effect tussen de 3 behandelmethoden.
Uit een meta-analyse naar het effect van behandeling van depressieve stoornissen bleek dat behandelgroepen ten opzichte van controlegroepen significant verbeteren, dat er geen significant verschil is tussen het gebruik van antidepressiva en psychotherapie en dat therapieën, gericht op ontwikkelen van probleemoplossend vermogen, een significant grotere verbetering geven dan therapieën gericht op verkrijgen van inzicht (Mohr 1999). De meta-analyse was gebaseerd op 4 heterogene trials met psychotherapie en 1 met antidepressiva (desipramine, een tricyclisch antidepressivum). Deze heterogeniteit werd mede veroorzaakt door verschillen in controlegroepen. De vergelijkingen tussen de interventies waren om die reden gebaseerd op de verschillen binnen de interventiegroepen vóór en na behandeling.
Nagegaan is hoe adequaat mensen met MS behandeld werden met antidepressiva (Mohr 2006). Van de 260 deelnemers, die zich bereid hadden getoond deel te nemen aan de studie (gemiddelde leeftijd 55 jaar; gemiddelde tijd sinds diagnose 19 jaar), bleken er 67 (25,8%) aan de criteria van een depressieve stoornis te voldoen. Van deze 67 patiënten werd bij het overgrote deel de depressie compleet gemist: 42 werden in het geheel niet behandeld met antidepressiva, 3 kregen suboptimale doses, 17 “treshold” doseringen en 2 doseringen boven de “threshold”.
Eerder werd genoemd dat de reactie op standaardbehandeling met psychofarmaca gelijk is bij mensen met MS ten opzichte van mensen zonder MS (Van Rooij 2003). Wel werden er aanwijzingen gevonden voor een grotere gevoeligheid voor het ontwikkelen van extra-piramidale klachten bij gebruik van antipsychotica.
Dwanghuilen/lachen
In een gerandomiseerde dubbelblinde trial werden 150 mensen met MS (gemiddelde leeftijd 45 jaar, gemiddeld 15,7 episoden van dwanglachen of –huilen per week) gerandomiseerd naar dextrometorphan 30 mg/quinidine 30 mg (DM/Q) of placebo (Panitch 2006). In de DM/Q-groep werden significante verbeteringen gevonden in de CNS-LS score, kwaliteit van leven, de pijnintensiteit-schaal en het gemiddeld aantal episoden dwanglachen en -huilen per week ten opzichte van de placebogroep. Er waren geen significante verschillen in bijwerkingen in de beide groepen behalve voor duizeligheid (cinchoisme). Dit kwam significant vaker voor in de DM/Q-groep.
Zoeken en selecteren
Over de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van depressieve klachten bij mensen met MS werden 22 studies gevonden, waarvan er 15 werden geëxcludeerd. Na herbeoordeling werd nog 1 trail geëxcludeerd omdat deze trial niet specifiek mensen met een depressie had geselecteerd, maar mensen met MS die een generieke zelfmanagementcursus (een cognitief gedragstherapeutische interventiemethode) voor chronisch zieken (n=78) volgden, vergeleek met mensen op de wachtlijst op zelf-redzaamheid en depressie (Barlow 2009).
Referenties
- Barlow J, Turner A, Edwards R, Gilchrist M. (2009). A randomised controlled trial of lay-led self-management for people with multiple sclerosis. Patient Education & Counseling, 77 (1), 81-89.
- Beckner V, Howard I, Vella L, Mohr D. (2010). Telephone-administered psychotherapy for depression in ms patients: Moderating role of social support. J Behav Med, 33 (1), 47-59.
- Forman A, Lincoln N. (2010). Evaluation of an adjustment group for people with multiple sclerosis: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehab, 24 (3), 211-221.
- Hart S, Fonareva I, Merluzzi N, Mohr D. (2005). Treatment for depression and its relationship to improvement in quality of life and psychological well-being in multiple sclerosis patients. Quality of Life Research: An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care, 14 (3), 695-703.
- Mohr DC (2006). Treatment of depression in multiple sclerosis: Review and meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice , 12 (2), 204-208.
- Mohr DC, Hart SL, Fonareva I, Tasch ES. (2006). Treatment of depression for patients with multiple sclerosis in neurology clinics. Mult Scler, 12 (2), 204-208.
- Panitch HS, Thisted RA, Smith RA, Wynn DR, Wymer JP, Achiron A, et al. (2006). Randomized, controlled trial of dextromethorphan/quinidine for pseudobulbar affect in multiple sclerosis. Ann Neurol, 59 (5), 780-787.
- Van Rooij WPA, van Gent EM. (2003). The relationship between manic-depressive illness and multiple sclerosis: A literature review. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45 (2), 75-86.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-07-2021
Laatst geautoriseerd : 30-12-2012
Geplande herbeoordeling : 01-08-2016
Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.
Aanleiding
Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen.
Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.
Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.
De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:
- Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
- Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
- Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
- Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
- Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logopedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.
Werkgroepleden
- G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
- J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
- Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
- H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
- Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
- Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
- Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
- M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
- Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
- Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
- Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
- R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
- Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
- I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
- Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
- J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds
Voorzitter(s)
|
Algemeen voorzitter
Vroege herkenning van MS
Immunomodulerende therapie
Cognitieve stoornissen
Vermoeidheid en conditieverlies
Psychosociale problemen
Arbeid
Activiteiten en participatie
Zorgnetwerk MS |
Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland |
Inbreng patiëntenperspectief
Patiëntenperspectief
Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.
De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.
Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief
De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie en evaluatie
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.
De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS, een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.
De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patienten met MS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de VRA, IGJ, VIG, ZiNL, MS Research, Nationaal MS Fonds, Nieuw Unicum, NVLF, NVD, MS Zorg Nederland, MS Vereniging Nederland, NVU, NOG, KNGF, EN, NVAB en Archipel tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Hiernaast beoordeelde de werkgroep de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVN, 2012) op noodzaak tot revisie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Richtlijn Multiple sclerose. Utrecht, 2012.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.