Medicatie bij cognitieve stoornissen MS
Uitgangsvraag
Medicamenteuze behandeling van cognitieve stoornissen bij mensen met MS.
Aanbeveling
Medicatie voor cognitieve stoornissen bij mensen met MS wordt niet aanbevolen. Niet-medicamenteuze interventies, gericht op het leren omgaan met de cognitieve stoornissen, verdienen de voorkeur. In specifieke gevallen, wannneer cognitieve stoornissen ernstig zijn en andere interventies geen effect blijken te hebben, kan medicamenteuze interventie worden overwogen.
Ook de richtlijn Probleemgedrag van Verenso biedt vooral voor oudere patiënten zinvolle aanknopingspunten.
Overwegingen
Uit het voorgaande blijkt dat er zeer weinig onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van medicamenteuze behandeling bij cognitieve stoornissen bij MS. De patiëntenpopulaties in de studies zijn klein en verschillende studies werken met medicatie, die niet in de handel is. Zo is donepezil in Nederland niet verkrijgbaar en niet geregistreerd. Verder is er recent een dubbelblinde, gerandomiseerde, multicenter studie in Amerika afgerond die het effect van donezepil op cognitie bij MS heeft beoordeeld (Krupp 2011). De studieresultaten zijn negatief en bevestigen de eerdere studies van Christodoulou en Greene niet. Cognitieve stoornissen zijn meestal geen aanleiding om medicatie voor te schrijven en niet-medicamenteuze interventies, gericht op het leren omgaan met de cognitieve stoornissen verdienen de voorkeur.
Door het ontbreken van specifieke richtlijnen voor medicamenteuze behandeling van cognitieve stoornissen bij MS middels psychofarmaca, zal de arts zich laten leiden door de algemeen gangbare richtlijnen voor medicamenteuze behandeling van cognitieve stoornissen, zoals deze opgesteld zijn door beroepsverenigingen of bekend zijn uit de literatuur. Voorzichtigheid is geboden omdat de oorzaak van cognitieve stoornissen niet te vergelijken zijn met cognitieve stoornissen bij bijvoorbeeld dementie. Gezien het feit dat MS een aandoening is van het centrale zenuwstelstel, is het aannemelijk dat MS-patiënten met cognitieve stoornissen vaak gevoeliger zijn voor bijwerkingen. Wanneer een psychologische, gedragsmatige aanpak niet effectief blijkt en het probleemgedrag niet op andere wijzen kan worden ingeperkt, kan men in uiterste gevallen naar psychofarmaca uitwijken. Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat andere medicatie van invloed kan zijn op de cognitieve prestaties van MS-patiënten, hetgeen in overleg met de hoofdbehandelaar tot een ander beleid kan leiden.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze samenvatting van de literatuur wordt uitsluitend ingegaan op de symptomatische behandeling van cognitieve stoornissen en niet op het effect van algemene behandeling van MS (middels bijvoorbeeld immunomodulerende medicatie) op cognitieve stoornissen.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat donepezil in een dosering van 10 mg per dag een gunstig effect heeft op het verbaal geheugen en op andere cognitieve domeinen met lichte tot ernstige afwijkingen op de MMSE.
B Christodoulou 2006 C Greene 2000 |
|
Niveau 3 |
Voor rivastigmine werd na 12 weken geen effect gevonden voor geheugen-prestaties gemeten met de “Wechsler Memory Scale”.
B Shaygannejad 2008 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat modafinil en methylfenidaat een gunstig effect hebben op de aandacht gemeten met de respectievelijk de “D2 concentratie test” en de “Paced auditory serial addition test”.
C Lange 2009, Harel 2009 |
|
Niveau 2 |
Er zijn aanwijzingen dat pemoline en amantadine niet meer effect lijken te hebben dan placeboeffect op aandacht, verbaal geheugen en psychomotorische snelheid bij vermoeidheidsklachten gemeten met de “Digit symbol modalities test”.
A2 Geisler 1996 |
|
Niveau 2 |
Er zijn aanwijzingen dat amfetamine in een dosering van 30 mg per dag een effect heeft op leren en uitgestelde reproductie gemeten met de California Verbal Learning Test, second edition (CVLT2), en de Brief Visual Memory Test-Revised (BVMTR), maar bevestigend onderzoek is nodig om het effect vast te stellen.
A2 Morrow 2009 |
Samenvatting literatuur
Acetylcholinesteraseremmers
Twee artikelen beschrijven trials met donepezil, een acetylcholinesteraseremmer. Green et al (2000) onderzochten donepezil 10 mg per dag in een open label trial met een interventieduur van 12 weken bij mensen met MS (n=17) met matige tot ernstige cognitieve stoornissen (gemiddelde score op de Mini Mental State Examination (MMSE) van 16,5). Er werden significante verbeteringen gevonden in diverse domeinen, waaronder geheugen en aandacht. In de andere trial met een interventieduur van 24 weken werd donepezil 10 mg per dag vergeleken met placebo in een groep mensen met MS (n=69) met een MMSE-score ≥ 26 (Christodoulou 2006). Er werd een verbetering in verbaal geheugen gevonden, maar geen effect op andere cognitieve domeinen.
Een andere acetylcholinesteraseremmer, rivastigmine, werd in een trial bij 60 mensen met MS vergeleken met placebo (Shaygannejad 2008). De interventieduur bedroeg 12 weken. Er werd geen verschil in effect gevonden tussen beide groepen ten aanzien van geheugen, gemeten met de Wechsler Memory Scale.
In een systematische review werd het gebruik van acetylcholinesteraseremmers voor cog-nitieve stoornissen bij mensen met MS onderzocht (Christodoulou 2008). De belangrijkste conclusie is dat voor acetylcholinesteraseremmers het sterkste bewijs bestaat ten opzichte van andere middelen, maar dat dit bewijs onvoldoende is om behandeling met acetylcholinesteraseremmers aan te bevelen.
Psychostimulantia
Een andere groep medicijnen, die vrij recent zijn getest op hun effectiviteit bij cognitieve stoornissen, zijn psychostimulantia. In een kleine trial (n=21) werd het effect van modafinil 200 mg per dag gedurende 8 weken vergeleken met placebo (Lange 2009). Er bleek een significant effect te zijn op aandacht, gemeten met behulp van de “D2 concentratie test” in de modafinilgroep ten opzichte van de placebogroep. Een eveneens kleine trial (n=26) onderzocht het effect van eenmalig 10 mg methylfenidaat ten opzichte van placebo (Harel 2009). In de methylfenidaatgroep werd een significante verbetering (p<0,001) gevonden op de “Paced auditory serial addition test” 2 en 3. In de placebogroep werden geen significante veranderingen waargenomen.
In een trial naar het effect van pemoline en amantadine op vermoeidheid werd in een subset (n=45) het effect op het cognitief functioneren getest (Geisler 1996). In alle groepen (inclusief de placebogroep) werd een significante verbetering in aandacht, verbaal geheugen en psychomotorische snelheid gevonden. Alleen op “Digit symbol modalities test” (geschreven test) werd een significant verschil tussen de interventiegroepen gevonden in het voordeel van de amantadinegroep.
In een andere trial (Morrow 2009) werd de veiligheid en effectiviteit van amfetamine onderzocht op cognitief dysfunctioneren (n=151 met geobjectiveerde cognitieve stoornissen). De interventiegroep kreeg 30 mg L-amfetaminesulfaat oraal gedurende 29 dagen. De interventiegroep scoorde significant beter op leren en uitgestelde reproductie gemeten met de California Verbal Learning Test, second edition (CVLT2) en de Brief Visual Memory Test-Revised (BVMTR). Er was geen significant effect op de primaire uitkomstmaten: de Subject Global Assessment of Change en Symbol Digit Modalities Test (SDMT). Vijf patiënten trokken zich vanwege bijwerkingen terug uit de studie (1 in de placebogroep). Omdat de positieve resultaten zich voordeden op secundaire uitkomstmaten, is de conclusie dat de studie herhaald moet worden alvorens amfetamine aanbevolen kan worden.
Zoeken en selecteren
Met betrekking tot farmacologische behandeling werden op basis van de abstract 14 artikelen geselecteerd. Hiervan zijn er 6 geëxcludeerd: 2 niet systematisch uitgevoerde reviews, 2 artikelen, die overlappen met andere artikelen die in onderstaande tekst worden besproken, en 2 artikelen die onderzoeken beschrijven waarin geen medicamenteuze interventie wordt getest.
Referenties
- Brenk A, Laun K, Haase CG. (2008). Short-term cognitive training improves mental efficiency and mood in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol, 60 (6), 304-309.
- Chiaravalloti ND, DeLuca J, Moore NB, Ricker JH. (2005). Treating learning impairments improves memory performance in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Mult Scler, 11 (1), 58-68.
- Chiaravalloti N, DeLuca J. (2008). Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol, 7, 1139-51.
- Christodoulou C, Melville P, Scherl WF, MacAllister WS, Elkins LE, Krupp LB, et al. (2006). Effects of donepezil on memory and cognition in multiple sclerosis. J Neurol Sci, 245 (1), 127-136.
- Christodoulou C, MacAllister WS, McLinskey NA, Krupp LB et al. (2008). Treatment of cognitive impairment in multiple sclerosis: is the use of acetylcholinesterase inhibitors a viable option?. CNS Drugs, 22 (2), 87-97.
- Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF et al. (2005). Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil, 86, 1681-92.
- Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil, 81, 1596-615.
- Geisler MW, Sliwinski M, Coyle PK, Masur DM, Doscher C, Krupp LB, et al. (1996). The effects of amantadine and pemoline on cognitive functioning in multiple sclerosis. Arch Neurol, 53 (2), 185-188.
- Goverover Y, Chiaravalloti N, DeLuca J. (2008). Self-generation to improve learning and memory of functional activities in persons with multiple sclerosis: meal preparation and managing finances. Arch Phys Med Rehabil., 89 (8), 1514-1521.
- Greene YM, Tariot PN, Wishart H, Cox C, Holt CJ, Schwid S, et al. (2000). A 12-week, open trial of donepezil hydrochloride in patients with multiple sclerosis and associated cognitive impairments. J Clin Psychopharmacol, 20 (3), 350-356.
- Harel Y, Appleboim N, Lavie M, Achiron A et al. (2009). Single dose of methylphenidate improves cognitive performance in multiple sclerosis patients with impaired attention process. J Neurol Sci, 276 (1), 38-40.
- Hildebrandt H, Lanz M, Hahn HK, Hoffmann E, Schwarze B, Schwendemann G, et al. (2007). Cognitive training in MS: effects and relation to brain atrophy. Restor Neurol Neurosci, 25 (1), 33-43.
- Krupp LB, Christodoulou C, Melville P, Scherl WF, Pai LY, Muenz LR, et al. (2011). Multicenter randomized clinical trial of donepezil for memory impairment in multiple sclerosis. Neurology, 26 (17), 1500-7.
- Lange R, Volkmer M, Heesen C, Liepert J et al. (2009). Modafinil effects in multiple sclerosis patients with fatigue. J Neurol, 256 (4), 645-650.
- Morrow SA, Kaushik T, Zarevics P, Erlanger D, Bear MF, Munschauer FE, et al. (2009). The effects of L-amphetamine sulfate on cognition in MS patients: results of a randomized controlled trial. J Neurol, 256 (7), 1095-1102.
- OBrien A, Chiaravalloti N, Goverover Y, DeLuca J. (2008). Evidence-based cognitive rehabilitation for persons with multiple sclerosis: a review of the literature. Arch Phys Med Rehabil, 89, 761-9.
- Ponds R, van Heugten, Fasotti L and Wekking E. (2010). Neuropsychologische behandeling. Amsterdam: Boom, 1, 1-.
- Verenso (2008). Richtlijn Probleemgedrag met herziene medicatieparagraaf . x, 1, x-.
- Shaygannejad V, Janghorbani M, Ashtari F, Zanjani HA, Zakizade N. (2008). Effects of rivastigmine on memory and cognition in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci, 35 (4), 476-481.
- Solari A, Motta A, Mendozzi L, Pucci E, Forni M, Mancardi G, et al. (2004). Computer-aided retraining of memory and attention in people with multiple sclerosis: a randomized, double-blind controlled trial. J Neurol Sci, 222 (1), 99-104.
- Tesar N, Bandion K, Baumhackl U. (2005). Efficacy of a neuropsychological training programme for patients with multiple sclerosis -- a randomised controlled trial. Wien Klin Wochenschr, 117 (21), 747-754.
- Vogt A, Kappos L, Calabrese P, Stocklin M, Gschwind L, Opwis K, et al. (2009). Working memory training in patients with multiple sclerosis - comparison of two different training schedules. Restor Neurol Neurosci, 27 (3), 225-235.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-07-2021
Laatst geautoriseerd : 30-12-2012
Geplande herbeoordeling : 01-08-2016
Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.
Aanleiding
Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen.
Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.
Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.
De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:
- Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
- Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
- Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
- Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
- Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logopedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.
Werkgroepleden
- G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
- J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
- Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
- H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
- Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
- Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
- Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
- M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
- Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
- Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
- Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
- R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
- Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
- I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
- Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
- J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds
Voorzitter(s)
|
Algemeen voorzitter
Vroege herkenning van MS
Immunomodulerende therapie
Cognitieve stoornissen
Vermoeidheid en conditieverlies
Psychosociale problemen
Arbeid
Activiteiten en participatie
Zorgnetwerk MS |
Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland |
Inbreng patiëntenperspectief
Patiëntenperspectief
Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.
De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.
Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief
De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie en evaluatie
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.
De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS, een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.
De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patienten met MS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de VRA, IGJ, VIG, ZiNL, MS Research, Nationaal MS Fonds, Nieuw Unicum, NVLF, NVD, MS Zorg Nederland, MS Vereniging Nederland, NVU, NOG, KNGF, EN, NVAB en Archipel tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Hiernaast beoordeelde de werkgroep de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVN, 2012) op noodzaak tot revisie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Richtlijn Multiple sclerose. Utrecht, 2012.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.