Behandeling van dysfagie bij MS

Beoordeeld: 08-07-2021

Uitgangsvraag

Hoe dienen slikproblemen bij patiënten met MS behandeld te worden?

Aanbeveling

Voor verwijzers, logopedisten en diëtisten

Geef bij ernstige slikstoornissen tijdig uitleg over de optie om sondevoeding te gebruiken en de mogelijkheid om daarnaast nog te eten en drinken. Bespreek de risico’s met de patiënt van het blijven eten en drinken, wanneer het slikken niet meer veilig is.

Wees alert op mogelijke gevolgen/complicaties bij slikproblemen zoals (aspiratie)pneumonieën.

Wees alert op ondervoeding en inventariseer hoeveel moeite het de patiënt kost om tot volwaardige intake te komen.

Voor verwijzers

Overweeg om patiënten met MS-gerelateerde slikproblemen te verwijzen naar een logopedist, die affiniteit heeft met de aandoening, lid is van een netwerk voor neurologische aandoeningen en gerelateerde scholing heeft gevolgd.

Verwijs naar de diëtist bij slikklachten, bij (dreigende) ondervoeding en/of wanneer de voedingsconsistentie aangepast dient te worden, zodat beoordeling van de voedingstoestand plaats kan vinden en adviezen omtrent een gevarieerde en volwaardige voeding passend binnen de consistentieadviezen die zijn opgesteld door de logopedist gegeven kunnen worden.

Voor logopedisten

Overweeg daar waar geen MS-specifieke kennis voorhanden is, samen te werken met gespecialiseerde centra of MS netwerken.

Betrek andere disciplines (bijvoorbeeld psycholoog, fysiotherapeut en/of ergotherapeut) bij de behandeling.

Gebruik bij voorkeur een objectief slikonderzoek als ‘flexibele endoscopische evaluatie van het slikken’(EES) of slikvideo om de aard en ernst van de slikproblemen vast te stellen.

Pas compensatiestrategieën toe en pas voedingsconsistenties aan zoals beschreven in de richtlijn Orofaryngeale dysfagie.

Overweeg hiernaast een functiegericht sliktrainingsprogramma indien men verwacht dat er herstel mogelijk is en de patiënt in staat is intensief te oefenen (cognitief en fysiek). Zie ook de richtlijn Orofaryngeale dysfagie.

Monitor of de behandeling effect heeft, en niet tot (toenemende) vermoeidheid leidt.

Geef voorlichting en praktische adviezen aan de patiënt en diens naasten/systeem om de therapietrouw te verbeteren.

Voor diëtisten

Behandel ondervoeding door het handhaven/verbeteren van de voedingstoestand en/of het voorkomen van verdere verslechtering van de voedingstoestand. Overleg met de logopedist over consistentieaanpassing en pas daar het advies op aan.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn slechts drie studies gevonden, en de bewijskracht van de literatuur is beperkt. Het is onduidelijk welke behandelingen effectief zijn in het verbeteren van slikproblemen (dysfagie) bij patiënten met MS. Er is dus weinig evidentie beschikbaar voor de behandeling van slikproblemen bij MS.

Omdat een belangrijk deel van de logopedische interventies bij meerdere diagnosegroepen toepasbaar is en de impact van dysfagie erg groot kan zijn voor de patiënt, is onderzocht of er andere richtlijnen zijn die bij de behandeling van slikproblemen bij patiënten met MS gebruikt kunnen worden.

In de (generieke) richtlijn Orofaryngeale dysfagie (NVKNO, 2017) staat beschreven hoe de logopedische behandeling van dysfagie vormgegeven dient te worden. Er wordt binnen de behandeling een onderscheid gemaakt tussen aanpassingen (compensatiestrategieën en voedingsconsistenties) en functiegerichte sliktrainingsprogramma’s. Ter ondersteuning van een functiegericht trainingsprogramma zou gekozen kunnen worden voor neuromusculaire elektrostimulatie. Deze techniek is echter nog in ontwikkeling en er is nog onvoldoende evidentie voor. De patiënt zal goed geïnformeerd moeten worden over de verwachte meerwaarde van deze techniek. Alle patiënten met slikproblemen komen in aanmerking voor (tijdelijke) aanpassingen. De richtlijn raadt aan tevens intensieve sliktraining toe te passen bij patiënten met een naar verwachting herstellende dysfagie. Dit zou van toepassing kunnen zijn bij patiënten met MS na een schub. Niet voor elke MS-patiënt is een functiegericht trainingsprogramma een optie. Dit hangt mede af van de mate en snelheid waarin de patiënt herstelt van een training. Het doen van slikoefeningen kan het risico geven dat de slikklachten (tijdelijk) verergeren. Zo zou het voor de patiënt nodig kunnen zijn om een periode direct aansluitend aan een sliktraining een bepaalde onveilige voedingsconsistentie te vermijden, terwijl de patiënt herstelt van de training. Voor sommige patiënten met MS is intensieve sliktraining te belastend. Tevens is niet iedere MS-patiënt door cognitieve problematiek in staat om het geleerde zelfstandig toe te passen en te onderhouden (zonder externe begeleiding). De ervaring van de werkgroep is dat een functiegericht sliktrainingsprogramma vaak meer van toepassing is in de beginfase van de ziekte, terwijl mensen met gevorderde MS eerder alleen toegewezen zijn op aanpassingen. Er zal per individuele patiënt bekeken moeten worden waar de behandeling uit dient te bestaan, afhankelijk van de klachten en symptomen. Het is van belang dat het systeem/naasten bij de behandeling worden betrokken in verband met inzicht en motivatie om aanpassingen te blijven volgen en strategieën te blijven toepassen.

Wanneer de patiënt onvoldoende intake heeft of te veel moeite heeft met intake, dient sondevoeding om bij te voeden besproken te worden. De ervaring van de werkgroep is dat de patiënt vaak bang is bij het gebruik van sondevoeding niet meer te mogen eten en drinken. Daarom is het belangrijk de optie van het plaatsen van een sonde (bijvoorbeeld PEG of PRG) en de mogelijkheid daarnaast nog te blijven eten en drinken tijdig te benoemen aan de patiënt.

Als het slikken (van bepaalde consistenties) niet veilig is, moet met de patiënt besproken worden of hij/zij het risico op aspiratiepneumonie of verstikking neemt. Wanneer het slikken van alle consistenties onveilig is en de patiënt geen risico wil lopen, is volledige sondevoeding geïndiceerd. Kwaliteit van leven blijft een zeer belangrijk uitgangspunt in de behandeling, waarbij (smaak)beleving van voeding een belangrijk onderdeel is. Wanneer de patiënt aangeeft toch te willen eten en drinken waarbij er risico’s bestaan (aspiratiepneumonie of verstikking) én de patiënt is afhankelijk van een ander bij het eten en drinken, dan is aan te raden een moreel beraad te organiseren. Voor patiënten met ernstige cognitieve beperkingen die de gevolgen van hun slikproblemen niet in kunnen overzien is de Wet Zorg en Dwang van toepassing.

Het is overigens een belangrijk gegeven dat stille aspiratie frequent voorkomt bij MS-patiënten met matige tot ernstige MS (Terré-Boliart, 2004). Er zijn geen getallen bekend hoe vaak dit bij MS leidt tot een aspiratiepneumonie. De mening van de werkgroep is dat patiënten eventueel preventief behandeld kunnen worden. Bij klachten, bij verstikkingsgevaar, na een eerste pneumonie en bij (risico op) ondervoeding wordt logopedische en diëtistische behandeling sterk aangeraden.

Medicatie kan ook een rol hebben bij slikproblemen. In de richtlijn Orofaryngeale dysfagie (NVKNO, 2017) worden zowel medicatie als oorzaak van de slikproblemen, als medicatie ter behandeling van de slikproblemen genoemd. Veelgebruikte medicatie bij MS baclofen en botuline toxine zouden een negatieve invloed op het slikken kunnen hebben doordat ze spierverslappend werken. De ervaring van de werkgroep is dat negatieve effecten op slikken bij gebruik van botuline toxine alleen gezien worden wanneer het bij nekspieren wordt toegepast.

Bij signalen van slikproblemen verdient het de voorkeur dat patiënten gezien worden door een logopedist die affiniteit heeft met de aandoening, lid is van een netwerk voor neurologische aandoeningen en gerelateerde scholing heeft gevolgd.

Betrokkenheid van een diëtist is zeer belangrijk bij (risico op) ondervoeding ten gevolge van slikproblemen en het monitoren/waarborgen van een volwaardige orale intake, bijvoorbeeld wanneer de patiënt wegens slikproblemen aangepaste consistenties nuttigt. Daarnaast draagt de diëtist zorg voor advisering, begeleiding en behandeling ten aanzien van dieetvoeding voor medisch gebruik (zoals sondevoeding, drinkvoeding en totale parenterale voeding). Samenwerking tussen logopedist en diëtist is dan ook essentieel. In de richtlijn Orofaryngeale dysfagie wordt beschreven wanneer een patiënt met slikproblemen verwezen moet worden voor diëtetische behandeling en in de richtlijn Ondervoeding van de stuurgroep ondervoeding (stichting “Wie beter eet wordt sneller beter”) wordt beschreven wanneer patiënten met ondervoeding verwezen moeten worden voor diëtistische behandeling.

Daarnaast verdient het de voorkeur dat samengewerkt wordt met andere disciplines. Hierbij kan gedacht worden aan de samenwerking met de fysiotherapeut ten aanzien van houdingsaanpassing en met de ergotherapeut voor het gebruik van hulpmiddelen tijdens eten en drinken in relatie tot de zithouding en context van de cliënt. Omdat slikproblemen een grote impact kunnen hebben op het leven van de patiënt, kan betrokkenheid van de psycholoog ook gewenst zijn. Zo zijn er meer samenwerkingen mogelijk, deze voorbeelden zijn niet uitputtend.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënt is het uitgangspunt dat de voedingstoestand optimaal is en dat de patiënt zo lang mogelijk (veilig) kan genieten van eten en drinken. Logopedie en diëtetiek betreffen verzekerde zorg. De behandeling kan op indicatie van verwijzer aan huis plaatsvinden.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen kosteneffectiviteitsstudies uitgevoerd. Sinds enige tijd is het mogelijk om een lange logopedische zitting aan te vragen voor mensen met chronische neurologische aandoeningen. Deze lange zitting is nodig om patiënten met MS goed te kunnen behandelen.

Zoals hierboven aangegeven betreft logopedie verzekerde zorg. Behandeling door de diëtist is voor 3 uur per kalenderjaar gedekt vanuit de basisverzekering. Daarnaast is vergoeding van de diëtist in een aantal aanvullende verzekeringen opgenomen.Er worden voor dit aspect geen bezwaren verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De ervaring van de werkgroep is dat patiënten nog wel eens bij logopedisten komen die weinig ervaring hebben met volwassen mensen met neurologische aandoeningen. Er is een risico dat bijvoorbeeld de cognitieve mogelijkheden van de patiënt worden over- of onderschat, dat er onvoldoende rekening gehouden wordt met factoren als vermoeidheid of dat er te laat wordt gestart met behandeling om pneumonie te voorkomen. Mogelijk heeft een behandeling zo minder effect. Bij signalen van slikproblemen heeft het de voorkeur de MS-patiënt te verwijzen naar een logopedist die affiniteit heeft met de aandoening, lid is van een netwerk voor neurologische aandoeningen en gerelateerde scholing heeft gevolgd.

Een logopedist met weinig ervaring zou gecoacht kunnen worden door een ervaren logopedist, zodat de patiënt zorg van dichtbij kan ontvangen.

Er worden verder geen problemen met de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie verwacht.

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten met MS hebben vaak slikproblemen die echter niet altijd herkend worden door de patiënt en/of omgeving. Zo kan vocht of voeding de luchtpijp in lopen, zonder dat dit wordt opgemerkt. De prevalentie van slikproblemen varieert tussen de 30 en 80%, afhankelijk van de ernst van MS en het gebruikte diagnostisch instrument (Guan, 2015). Hoewel slikproblemen al bij beginnende MS voor kunnen komen, stijgt de frequentie met het toenemen van de ernst van MS. De symptomen zijn zeer wisselend van patiënt tot patiënt (bijvoorbeeld vertraagde slikreflex en/of verminderde larynxheffing). Het is op dit moment nog onduidelijk hoe patiënten met MS-gerelateerde slikproblemen het best behandeld kunnen worden.

Conclusies

Elektrostimulatie versus ‘sham’ elektrostimulatie

1-3, 5-3. Activiteiten (cruciale uitkomstmaat) en kwaliteit van leven, ernst dysfagie, residu, aanwezigheid van dysfagie (belangrijke uitkomstmaten)

GRADE

Het is niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van intraluminale faryngeale elektrostimulatie op een lage frequentie ten opzichte van sham behandeling op ‘activiteiten’, ‘kwaliteit van leven’, ‘ernst dysfagie’, ‘residu’ en ‘aanwezigheid van dysfagie’ bij patiënten met MS en een slikprobleem. Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten hebben onderzocht.

4. Penetratie/aspiratie (belangrijke uitkomstmaat)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of intraluminale faryngeale elektrostimulatie op een lage frequentie (5 Hz) ten opzichte van sham elektrostimulatie effect heeft op penetratie/aspiratie gemeten met de PAS-score bij patiënten met MS met een slikprobleem.

Bronnen: (Restivo, 2013)

Ademhalingstraining versus ‘sham’ ademhalingstraining

1-3, 5-3. Activiteiten (cruciale uitkomstmaat) en kwaliteit van leven, ernst dysfagie, residu, aanwezigheid van dysfagie (belangrijke uitkomstmaten)

GRADE

Het is niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van ademhalingstraining met behulp van de experimental pressure threshold trainer op ‘activiteiten’, ‘ernst van dysfagie’, ‘residu’ en ‘aanwezigheid van dysfagie’ bij patiënten met MS en een slikprobleem. Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten hebben onderzocht.

4. Penetratie/aspiratie (belangrijke uitkomstmaat)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of ademhalingstraining met behulp van de experimental pressure threshold trainer effect heeft op de kwaliteit van leven en penetratie /aspiratie gemeten met de Penetration Aspiration Scale (PAS)-score bij patiënten met MS en een slikprobleem.

Bronnen: (Silverman, 2017)

Traditionele dysfagiebehandeling versus standaardzorg

1, 2, 6. Activiteiten (cruciale uitkomstmaat) en kwaliteit van leven, aanwezigheid van dysfagie (belangrijke uitkomstmaten)

GRADE

Het is niet mogelijk om een conclusie te trekken op het effect van traditionele dysfagiebehandeling ten opzichte van standaardzorg op de uitkomstmaten ‘activiteiten’, ‘kwaliteit van leven’, en ‘aanwezigheid van dysfagie’ bij patiënten met MS en een slikprobleem. Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaten hebben onderzocht.

3-5. Ernst van de dysfagie, penetratie/aspiratie, residu (belangrijke uitkomstmaten)

Laag

GRADE

Traditionele dysfagiebehandeling lijkt ten opzichte van standaardzorg een positief effect te hebben op de ernst van dysfagie gemeten met de Mann assessment of swallowing ability (MASA)-score, penetratie/aspiratie gemeten met de Penetration Aspiration Scale (PAS)-score en residu gemeten met de pharyngeal residue rating scale (PRSS)-score bij patiënten met MS en een slikprobleem. Gezien de wijze van rapporteren is het echter niet duidelijk of de verschillen ook klinische relevant zijn.

Bronnen: (Tarameshlu, 2019)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er zijn drie studies gevonden die de zoekvraag beantwoorden (Restivo, 2013; Silverman, 2017; Tarameshlu, 2019). Aangezien in deze drie studies drie verschillende interventies werden onderzocht, is de literatuursamenvatting geordend naar onderzochte interventies.

Elektrostimulatie versus ‘sham’ elektrostimulatie

Restivo (2013) onderzocht in een RCT of tien minuten intraluminale faryngeale elektrostimulatie op een lage frequentie (5 Hz; n=10) gedurende 5 dagen effectief was ten opzichte van ‘sham’ elektrostimulatie (n=10) bij patiënten met MS die al gedurende minimaal twee aangesloten maanden problemen hadden gehad met het slikken van vloeistoffen en/of vaste voeding. De intensiteit van de stimulatie was vastgesteld op 75% van wat de patiënt maximaal tolereerde. De demografische variabelen zijn alleen voor de gehele groep gegeven, het is dus niet terug te zien of de groepen op baseline vergelijkbaar waren. De Penetration/Aspiration Scale (PAS-score) was de primaire uitkomstmaat in deze studie, en is afgenomen op baseline (T0), na afloop van de interventie (T1) en op twee (T2) en vier (T3) weken na T1.

Resultaten

1. Activiteiten (cruciale uitkomstmaat)

Restivo (2013) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

2. Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)

Restivo (2013) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

3. Ernst dysfagie (belangrijke uitkomstmaat)

Restivo (2013) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

4. Penetratie/aspiratie (belangrijke uitkomstmaat)

De resultaten van de Restivo (2013) op de verschillende tijdsmomenten zijn weergegeven in tabel 1.

Tabel 1 Resultaten van Restivo (2013) voor de uitkomstmaat penetratie/aspiratie (PAS-score), weergegeven als gemiddelde (standaarddeviatie)

	Elektrostimulatie	*Sham* elektrostimulatie
T0 (baseline)	6,4 (0,9)	6,5 (0,8)
T1 (na afloop van de interventie)	3,1 (0,8)	6,2 (1,4)
T2 (na twee weken)	3,3 (1,0)	6,3 (1,0)
T3 (na vier weken)	4,4 (1,1)	6,4 (0,9)

N.b.: Gezien de gebruikte statische test (Wilcoxon Signed Ranks Test) zijn de data waarschijnlijk niet normaal verdeeld geweest en is alleen het within-group resultaat statistisch onderzocht. In het abstract concludeert Restivo (2013) echter: “Patients who received “real” stimulation showed a significant improvement in all the swallowing outcome measures as compared with those receiving “sham” stimulation.”

5. Residu (belangrijke uitkomstmaat)

Restivo (2013) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

6. Aanwezigheid van dysfagie (belangrijke uitkomstmaat)

Restivo (2013) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘activiteiten’, ‘kwaliteit van leven’, ‘ernst dysfagie’, residu en aanwezigheid van dysfagie kan niet worden gegradeerd; er zijn geen studies gevonden die voor deze vergelijking deze uitkomstmaten hebben onderzocht.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘penetratie/aspiratie (PAS-score)’ is met drie niveaus verlaagd gezien het risico op bias (gekozen analysemethode en de twijfels over de blindering; waarschijnlijk kunnen patiënten het verschil wel maken tussen echte elektrostimulatie en een ‘sham’ behandeling; -1) en de ernstige imprecisie (inclusie van een enkele studie met een zeer klein aantal patiënten; -2). De uiteindelijke bewijskracht komt uit op zeer laag.

Ademhalingstraining versus ‘sham’ ademhalingstraining

Silverman (2017) onderzocht in een RCT waarin er een vergelijking werd gemaakt tussen vijf weken ademhalingstraining (20 min., vijf dagen per week) met behulp van de experimental pressure threshold trainer, de EMST 150, waarbij gebruik werd gemaakt van met positieve druk ten opzichte van dezelfde ademhalingstraining zonder tegendruk. Tweeënveertig patiënten hebben deelgenomen aan de baseline metingen, maar zes patiënten zijn vervolgens gestopt in verband met logistieke redenen of verlies van interesse. De verdeling van de uitvallers is niet beschreven. Voor deze literatuursamenvatting zijn de uitkomstmaten kwaliteit van leven (zoals bepaald met de Swallowing Quality of life Questionnaire (SWAL-QOL); data van 19 patiënten uit de interventiegroep en 13 patiënten uit de controlegroep beschikbaar) en de Penetration Aspiration Scale (PAS) (data van 20 patiënten uit de interventiegroep en 14 patiënten uit de controlegroep beschikbaar) interessant. Voor de PAS is echter alleen gerapporteerd hoeveel patiënten vooruit of achteruit zijn gegaan (in klinische categorie, of per punt). Er is niet gerapporteerd hoe de allocatie heeft plaatsgevonden, of de patiënten waren geblindeerd en waarom er zoveel data misten.

Resultaten

1. Activiteiten (cruciale uitkomstmaat)

Silverman (2017) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

2. Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)

Silverman (2017) rapporteerde dat er geen statistisch significant verschil tussen de groepen was met betrekking tot score op de SWAL-QOL (gemiddelde (SD) interventiegroep baseline: 83,3% (11,5), follow-up: 88,1% (10,8); controlegroep baseline: 81,4% (10,9), follow-up: 84,4% (8,5), p=0,072). Wel scoorde de interventiegroep statistisch significant beter op de subschalen ‘burden’ (p=0,014) en ‘pharyngeal swallow symptom status’ (p=0,022).

3. Ernst dysfagie (belangrijke uitkomstmaat)

Silverman (2017) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

4. Penetratie/aspiratie (PAS-score) (belangrijkste uitkomstmaat)

De gegevens zijn beperkt weergegeven. Silverman (2017) rapporteerde dat vier patiënten uit de interventiegroep die op baseline qua PAS-score in de categorie matige (n=2) of ernstige (n=2) beperking vielen, tijdens de studieperiode tenminste één categorie vooruit waren gegaan (dat wil zeggen, de beperking was bij hen minder geworden). Bij twee van de patiënten uit de controlegroep was gedurende de studieperiode de PAS-score verslechterd (milde beperking naar matige beperking), en bij één patiënt verbeterd (matige beperking naar normaal). Wanneer de verandering in PAS-score werd uitgedrukt in punten in plaats van categorieën, dan was er bij 40% van de patiënten in de interventiegroep sprake van een verbetering, en bij 15% sprake van een verslechtering. Voor de controlegroep was dit respectievelijk 14,3% en 21,4%.

5. Residu (belangrijke uitkomstmaat)

Silverman (2017) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

6. Aanwezigheid van dysfagie (belangrijke uitkomstmaat)

Silverman (2017) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘activiteiten’, ‘ernst dysfagie’ en ‘aanwezigheid van dysfagie’ kan niet worden gegradeerd; er zijn geen studies gevonden die voor deze vergelijking deze uitkomstmaten hebben onderzocht.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ en ‘penetratie/aspiratie’ (PAS-score) is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (onduidelijke allocatiemethode, verdeling van uitvallers, blindering; -1) en gezien de ernstige imprecisie (de inclusie van een enkele studie met een zeer klein aantal patiënten; -2). De uiteindelijke bewijskracht komt uit op zeer laag.

Traditionele dysfagiebehandeling versus standaardzorg

Tarameshlu (2019) vergeleek in een dubbelblinde pilot-RCT het effect van traditionele dysfagiebehandeling (n=10; TDT) versus standaardzorg (n=10; UC) bij patiënten met MS en een slikprobleem. Alle patiënten ontvingen 18 behandelsessies in zes weken, meestal in de kliniek, soms bij de mensen thuis (wanneer men niet naar het ziekenhuis kon komen). De traditionele dysfagiebehandeling was gericht op het veranderen van de fysiologie van het slikken, en bestond uit oefeningen gericht op de motorische controle en de range of motion, slikmaneuvers, en strategieën om de sensorische input te vergroten. Binnen de standaardzorg werden er voorzorgsmaatregelen genomen om het slikken veilig te laten verlopen, in dit programma waren opgenomen: veranderingen in houding, aanpassingen aan het volume en de snelheid van het presenteren van voedsel, aanpassingen aan de consistentie en viscositeit van voedsel en het vergroten van het sensorische orale bewustzijn. De standaardzorg was gericht op voorzorgsmaatregelen om het slikken veilig te laten verlopen, maar niet op het veranderen van de fysiologie van het slikken. Binnen deze studie is op baseline en na de laatste behandelsessie de Penetration Aspiration Scale (PAS)-score, Mann assessment of swallowing ability (MASA) en Pharyngeal residue rating scale (PRRS) bepaald. Alhoewel er geen statistische verschillen tussen de groepen in demografische variabelen werden gevonden op baseline, lijkt het percentage mannen (20 versus 50%) en het percentage mensen met relapse remitting MS (70 versus 40%) hoger te zijn geweest in de UC-groep dan in de TDT-groep.

Resultaten

1. Activiteiten (cruciale uitkomstmaat)

Tarameshlu (2019) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

2. Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)

Tarameshlu (2019) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

3. Ernst dysfagie (belangrijkste uitkomstmaat)

Tarameshlu (2019) rapporteerde dat het verloop van de ernst van de dysfagie gedurende de studie verschilde tussen de groepen (interactie: p<0.001). De TDT-groep had een betere MASA-score tijdens en na de interventie dan de UC-groep (zie voor specifieke scores de evidence tabel).

4. Penetratie/aspiratie (PAS score) (belangrijke uitkomstmaat)

Tarameshlu (2019) rapporteerde dat de PAS-score in beide groepen afnam gedurende de zesweekse behandelperiode, en dat na zes weken de score van de TDT-groep statistisch significant lager was dan de score van de UC groep (TDT baseline mediaan (IQR): 5,5 (4-6), 6 weken: 1 (1-1); UC baseline: 6 (4,75-6,25), 6 weken: 2,5 (2-3), p<0,001).

5. Residu (belangrijke uitkomstmaat)

Tarameshlu (2019) rapporteerde dat de PRSS-score in beide groepen afnam gedurende de zesweekse behandelperiode, en dat na zes weken de score van de TDT groep statistisch significant lager was dan de score van de UC groep (TDT baseline mediaan (IQR): 2 (1-2,25), 6 weken: 0 (NR); UC baseline: 3 (2,75-3), 6 weken: 1,5 (1-32, p<0,001).

6. Aanwezigheid van dysfagie (belangrijke uitkomstmaat)

Tarameshlu (2019) heeft deze uitkomstmaat niet gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘activiteiten’, ‘kwaliteit van leven’, ‘ernst dysfagie’ en ‘aanwezigheid van dysfagie’ kan niet worden gegradeerd; er zijn geen studies gevonden die voor deze vergelijking deze uitkomstmaten hebben onderzocht.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernst dysfagie (MASA-score), penetratie/aspiratie (PAS-score) en residu (PRSS-score) is met twee niveaus verlaagd gezien de ernstige imprecisie (inclusie van een enkele studie met een zeer kleine studiepopulatie). De uiteindelijke bewijskracht komt uit op laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

P: patiënten met MS en een al dan niet ervaren slikprobleem;

I: interventie gericht op het verminderen van slikproblemen;

C: gebruikelijke zorg, wachtlijstcontroleconditie, geen behandeling;

O: activiteiten, kwaliteit van leven, ernst van slikproblemen, penetratie en aspiratie, residu, aanwezigheid van slikproblemen.

Patiëntenpopulatie

De werkgroep achtte het van belang dat in de geïncludeerde studies patiënten met MS met slikproblemen zijn geïncludeerd. De werkgroep heeft ‘slikproblemen’ hierbij niet a priori gedefinieerd, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte activiteiten voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en kwaliteit van leven, ernst van slikproblemen, penetratie/aspiratie en residu en voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

Activiteiten zoals bepaald met de Functional Oral Intake Scale (FOIS) of het afhankelijkheids- en het voedingsniveau van de Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS).
Kwaliteit van leven: zoals bepaald met de Swallow Quality of life Questionnaire (SWAL-QOL), MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI), Dysphagia Handicap Index (DHI).
Ernst van slikproblemen: zoals bepaald met de Dysphagia Severity Scale (DSS), Therapy Outcome Measure (TOM), Mann assessment of swallowing ability (MASA).
Penetratie/aspiratie: zoals bepaald met de Penetration Aspiration Scale (PAS).
Residu: zoals bepaald met de Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale (YPRSRS), Pharyngeal Residue Rating Scale (PRRS).
Aanwezigheid slikproblemen: zoals bepaald met de DYsphagia in MUltiple Sclerosis (DYMUS) of EAT-10, ervaren slikklachten of geobserveerde slikproblemen door systeem.

De werkgroep definieerde voor alle bovenstaande uitkomstmaten 0,5 standaarddeviatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Elsevier) is op 2 december 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerde studies (RCT’s) en vergelijkend observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 146 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk of bias beoordeling), RCT’s of observationeel vergelijkend onderzoek waarin patiënten met MS en een slikprobleem participeerden, en waarin een vergelijking werd gemaakt tussen een interventie gericht op het verminderen van slikproblemen en standaardzorg/geen interventie. Daarnaast moesten ten minste tien patiënten per studiearm en één van bovenstaande uitkomstmaten zijn geïncludeerd.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie definitief geselecteerd.

Resultaten

Drie studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

Guan XL, Wang H, Huang HS, Meng L. Prevalence of dysphagia in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Neurol Sci. 2015 May;36(5):671-81. doi: 10.1007/s10072-015-2067-7. Epub 2015 Feb 3. PMID: 25647290.
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO). Richtlijn Orofaryngeale dysfagie. Utrecht, 2017.
Restivo DA, Casabona A, Centonze D, Marchese-Ragona R, Maimone D, Pavone A. Pharyngeal electrical stimulation for dysphagia associated with multiple sclerosis: a pilot study. Brain Stimul. 2013 May;6(3):418-23. doi: 10.1016/j.brs.2012.09.001. Epub 2012 Sep 23. PMID: 23040375.
Silverman EP, Miller S, Zhang Y, Hoffman-Ruddy B, Yeager J, Daly JJ. Effects of expiratory muscle strength training on maximal respiratory pressure and swallow-related quality of life in individuals with multiple sclerosis. Mult Scler J Exp Transl Clin. 2017 May 29;3(2):2055217317710829. doi: 10.1177/2055217317710829. PMID: 28607760; PMCID: PMC5453406.
Tarameshlu M, Ghelichi L, Azimi AR, Ansari NN, Khatoonabadi AR. The effect of traditional dysphagia therapy on the swallowing function in patients with Multiple Sclerosis: A pilot double-blinded randomized controlled trial. J Bodyw Mov Ther. 2019 Jan;23(1):171-176. doi: 10.1016/j.jbmt.2018.01.016. Epub 2018 Jan 31. PMID: 30691748.
Terré-Boliart R, Orient-López F, Guevara-Espinosa D, Ramón-Rona S, Bernabeu-Guitart M, Clavé-Civit P. Disfagia orofaríngea en pacientes afectados de esclerosis múltiple (Oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis). Rev Neurol. 2004 Oct 16-31;39(8):707-10. Spanish. PMID: 15514895.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Restivo, 2013

Type of study: RCT

Setting and country: ?, Italy

Funding and conflicts of interest:

functing: Grant FISM (Fondazione Italiana Sclerosi Multipla

onlus) Project no.2010/R33.

Conflict of interest: NR

Inclusion criteria:

* both sex;

* age > 18 years;

* EDSS ≤ 7.5;

* subjects in a stable phase of the disease, without relapses or

a worsening major than 1 point at the EDSS in the previous

three months;

* swallowing difficulty for liquids, solids or both, present for at

least two consecutive months.

Exclusion criteria:

* neurologic disease other than MS.

* Age > 60 years: * concomitant illness or upper gastrointestinal disease.

* inability to give informed consent because of cognitive

impairment.

N total at baseline:

Intervention: 10

Control: 10

Important prognostic factors:

Only provided for the complete group:

“14 with relapsing-remitting, and 6 with

secondary progressive form; 13 females, 7 males; mean age:

39.7 ±6.5 years; mean EDSS: 5.7 ±0.8; mean disease duration:

9.8 ±2.4 years; mean dysphagia duration: 22.0 ±7.4 months”

“MRI studies showed the presence of at least one lesion within the

brainstem in all patients. In 16 of 20 patients, the lesion was localized

on the medulla oblongata.”

Groups comparable at baseline?

Unclear.

5 days of 5 Hz intraluminal electrical pharyngeal stimulation for 10 min with a stimulation intensity of 75% of maximum tolerated (75% of the value between sensory threshold and pain threshold).

Mean intensity was 14.2 ± 0,6 mA.

Sham electrical pharyngeal stimulation for 10 min.

Length of follow-up:

T0: before

T1: after the last session

T2: two weeks after T1

T3: four weeks after T1

Loss-to-follow-up:

Incomplete outcome data:

Probably none.

1. QoL (SWA-QOL, MDADI, DHI)

Not reported

2. Severity of dysphagia (DSS)

Not reported

3. Penetration Aspiration Scale (PAS), mean (SD)

T0: 6.4 (0,9)

T1: 3.1 (0.8)

T2: 3.3 (1.0)

T3: 4 (1.1)

T0: 6.5 (0.8)

T1: 6.2 (1,4)

T2: 6.3 (1.0)

T3: 6.4 (0.9)

5. Residue

Not reported

5.Presence dysphagia (DYMUS, EAT-10)

Not reported

6. Activities

(FOIS, DOSS)

Not reported

Silverman, 2017

Type of study:

RCT

Setting and country: University of Florida, Florida, USA.

Funding:

“This work is funded

by a Veterans Affairs Administration Medical Research Merit Review Award (no. B6576-R) and

B9024S, Research Career Scientist Award.”

Conflicts of interest:

No conflict of interest.

Inclusion criteria:

* males and females diagnosed with MS by a neurologist;

* age 20-75 years; * non-smoking or no smoking

within the previous five years;

* no MS symptom

exacerbation within the three months prior to entrance

into the study;

* sufficient facial strength for lip closure

around a circular mouthpiece;

* cognition sufficient to

participate in an MS support group, outside the home;

* no neurological (other than MS) condition affecting

respiratory muscles or gas exchange;

* reduced maximum expiratory pressure (MEP)

compared to published normative values for age and

sex;

* and participant report of difficulty in swallowing

(either isolated or consistent).

Exclusion criteria:

see inclusion criteria.

N total at baseline:

Intervention: 20

Control:16

Important prognostic factors:

Not reported.

Groups comparable at baseline?

“There was no significant difference between the

groups with regard to age, gender, and disease severity

((a) Expanded Disability Status Scale (EDSS)

score for EMST group: (mean (STD) and range):

5.5 (±1.5), 2.5-8.0); and (b) EDSS score for sham group: (mean (STD) and range: 5.48 (±1.7), 2.0-8.5).”

5 weeks of expiratory muscle strength training: the patients were instructed to use an experimental pressure threshold trainer (the EMST 150) with positive pressure load, completing 5 sets of 5 repetitions (blows into the device) (~20 min per day) on 5 days per week.

The pressure threshold equalled 75% of max MEP, which was determined each week.

Identical training protocol, but with near-zero pressure load.

Length of follow-up:

5 weeks

Loss-to-follow-up:

Six patients withdrew following baseline testing, due to travel or loss of interest.

Incomplete outcome data:

PAS: 8 patients did not participate at baseline or follow-up. Data available of

I: n=20

C: n=14

SWAL-QOL: 10 patients were either no shows or partially answered the questionnaire. Full data available of

I: n=19

C: n=13

1. QoL (SWA-QOL, MDADI, DHI)

total SWAL-QOL, %:

Pre: 83.3 (11.5)

Post: 88.1 (10.8)

Pre: 81.4 (10.9)

Post: 84.4 (8.5)

“…there was no significant difference between groups, p=0,072).”

The EMST group performed significantly better on burden (p=0,014) and Pharyngeal Swallow Symptom Status (p=-0.022).

Analysed using the Plum Ordinal Regression test

2. Severity of dysphagia (DSS)

Not reported

3. Penetration Aspiration Scale (PAS)

Using clinical categories of symptom severity

I: n=2 severe impaired patients switched to moderate or mild status, and n=2 with moderate impaired patients switched to mild.

C: n=2 patients with normal or mild worsened to moderate impairment and n=1 improved from moderate to normal status.

Using PAS score change of one point or more.

I: 40% improved, 15% worsened.

C: 14,3% improved and 21.4% worsened.

4. Residue

Not reported

5.Presence dysphagia (DYMUS, EAT-10)

Not reported

6. Activities

(FOIS, DOSS)

Not reported

Tarameshlu, 2019

Type of study: double blind RCT

Setting and country: Two university medical centers, Iran

Funding: Research deputy, Tehran University of Medical Sciences

Conflict of Interest: Not relevant.

Inclusion criteria:

* established diagnosis of MS according to the McDonald’s criteria;

* Age between 20-60 years;

* having dysphagia based on DYMUS questionnaire;

* lack if an acute relapse in the past two months;

* no other conditions.

Exclusion criteria:

* having severe reflux;

* having dysphagia due to the drug toxicity

* being pregnant.

N total at baseline:

'Intervention:10

Control: 10

Important prognostic factors:

age, mean (SD):

I: 47.5 (12.9)

C: 39.9 (9.7)

Sex:

I: 20% M

C: 50% M

EDSS, mean (SD)

I: 3.6 (2.1)

C: 3.2 (2.5)

MS type:

I: Relapsing remitting 40%, primary progressive 40%, secondary progressive 20%.

C: relapsing remitting 70%, primary progressive 10%, Secondary progressive 20%.

Groups comparable at baseline? Not really, see above. However the authors conclude: “The baseline characteristics of patient in both groups did not differ significantly.”

Traditional dysphagia therapy aiming “…to change the physiology of swallowing by improving range of motion of the oral and pharyngeal structures, improving sensory input and coordination of the oropharyngeal movements during swallowing.”

It included oral motor control and range of motion exercises, swallowing manoeuvres, and strategies to heighten sensory input.

18 sessions, 3x per week at home or in the clinic. In addition, patients were called once a week to remind them to perform in exercises.

Supervision for feeding and precautions for safe swallowing, but did not change the physiology of the swallowing. It included 1) postural changes; 2) modifying volume and speed of presentation; 3) changing food consistency and viscosity; and 4) improving sensory oral awareness.

18 sessions, 3x per week at home or in the clinic. In addition, patients were called once a week to remind them to perform in exercises.

Length of follow-up:

6 weeks.

Loss-to-follow-up:

Incomplete outcome data:

None.

1. QoL (SWA-QOL, MDADI, DHI)

Not reported

2. Severity of dysphagia (MASA)

mean (SD)

Baseline: 148.3 (10.7)

After 9^th session: 170.5 (6.10)

After 18^th session: 181.7 (3.47)
After 6wk FU (183.4 (4.6)

Baseline: 147.9 (15.7)

After 9^th session (158.1 (11.82)

After 18^th session: 163.3 (11.48)
After 6wk FU (159.3 (13.01)

The Time x Group interaction was significant for the MASA score; F

(1.15, 21.93) ¼ 43.69, p

0.001

3. Penetration Aspiration Scale (PAS), median (interquartile range)

Baseline: 5.5 (4-6)

After 18^th session: 1 (1-1)

Baseline: 6 (4.75-6.25)

After 18^th session: 2.5 (2-3)

The PAS scores were significantly different between groups after treatment in favour of the TDT group (P<0.001).

4. Residue (Pharyngeal Residue Rating Scale (PRRS), median (interquartile range)

Baseline: 2 (1-2.25)

After 18^th session: 0 (NR)

Baseline: 3 (2.75-3)

After 18^th session: 1.5 (1-2)

The PRRS scores were significantly different between groups after treatment in favour of the TDT group (P<0.001).

5.Presence dysphagia (DYMUS, EAT-10)

Not reported

6. Activities

(FOIS, DOSS)

Not reported

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation¹	Bias due to inadequate concealment of allocation? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up? (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis? (unlikely/likely/unclear)
Restivo, 2013	“Once a patient’s eligibility was established, randomization to one of the two treatment groups was accomplished centrally by a computer-generated list. Randomization was stratified in order to obtain treatment group balance.”	unclear	likely, a real intervention was compared with a sham intervention, but it’s likely that real electrostimulation provides a different sensation than sham therapy.	likely	unlikely (“The data evaluator was blinded”)	Unlikely	unlikely	unclear
Silverman, 2017	“The participants were randomly assigned to either the EMST or sham group.”	unclear	unclear, patients in the control group received the same regimen only without pressure, but depending on the instructions they might be aware of group allocation.	likely.	unlikely for the PAS (“..by a study team member who was blinded to participant group assignment”), likely for the QoL questionnaire (patient is his/her own assessor)	Unlikely	Likely, 42 patients participated in the baseline measurement, but only data of 36 patients provided.	unclear
Tarameshlu, 2019	“The opaque sealed envelopes were applied for randomization using a computer-generated randomized list of numbers. Before data collection, the patients were randomly assigned to one of two groups of TDT (n=10) or UC (n=10) by secretary of the Dysphagia Clinic who had no other role in the study.”	unlikely	unlikely (“Both patients and assessor were blinded to treatment allocation.”)	unclear	unlikely (“Both patients and assessor were blinded to treatment allocation.”)	Unlikely	unlikely	unclear.

Exclusietabel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Restivo, 2013	Slechts 18 patiënten geïncludeerd.
Alili, 2016	Systematische review, maar slechts één RCT (Restivo, 2013) geïncludeerd. Deze RCT is wel geïncludeerd in de literatuursamenvatting.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2021

Laatst geautoriseerd : 08-07-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Multiple Sclerose Vereniging Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Multiple Sclerose (MS).

Werkgroep

Prof. dr. V. de Groot, revalidatiearts, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, VRA (voorzitter)
Dr. J. van Meeteren, revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC, Rotterdam, VRA (voorzitter)
Dr. A.C. van Voskuilen, revalidatiearts, Klimmendaal Revalidatiespecialisten, Arnhem, VRA
Dr. N.F. Kalkers, neuroloog, OLVG, Amsterdam en Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, NVN
Drs. C. van Gelder, specialist ouderengeneeskunde, GGzE, Eindhoven, Verenso
Prof. dr. F.G. Schaafsma, bedrijfsarts, bijzonder hoogleraar arbeid en bedrijfsgeneeskunde Amsterdam UMC, Afdeling Public & Occupational Health, NVAB
R. Standhardt-Keilman, ergotherapeut, Nieuw Unicum, Zandvoort, EN (tot oktober 2019)
Dr. I.C.J.M. Eijssen, ergotherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, EN (vanaf november 2019)
Dr. M.B. Rietberg, fysiotherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, KNGF
Dr. R. Kemps, GZ-psycholoog, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie, Utrecht, NIP (tot mei 2020 werkgroeplid, vanaf juni 2020 lid klankbordgroep)
Drs. M.G.E. Huijsmans, GZ-psycholoog, OLVG, Amsterdam en Reade, NIP (vanaf juni 2020)
K. Harrison, verpleegkundig specialist neurologie, Ter Gooi, locatie Blaricum, V&VN
J.E. Schoonen-Ouwehand, revalidatie maatschappelijk werker, Basalt Revalidatie, Den Haag, BPSW (tot maart 2020)
Dhr. R.G. Hoogakker, medisch maatschappelijk werker en aandachtsfunctionaris huiselijk geweld, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, BPSW (vanaf maart 2020)
Drs. L.S. Ruhaak, logopedist, logopediewetenschapper en onderzoeker in opleiding, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, (en tot juli 2020 Nieuw Unicum, Zandvoort), NVLF
E. Kruijver, seksuoloog, PsyQ, Utrecht en De Hoogstraat, Revalidatie, Utrecht, NVVS
C.E. Helfrich-Smallegange, diëtist, Siza, Arnhem, NVD
F. Kingma, patiëntvertegenwoordiger, MS Vereniging Nederland

Met ondersteuning van

Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. Van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot januari 2019)
Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf januari 2019 tot november 2019)
Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2019)
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf augustus, 2020)
Dr. Mevr. R. Zwarts - van de Putte, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf augustus, 2020)

Met dank aan

M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. van der Maten MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Groot (voorzitter)	Hoofd afdeling revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC.	President Rehabilitation in MS (RIMS; onbetaald, tot en met juni 2019).	Diverse onderzoeksprojecten op het gebied van MS bij MS research en ZonMW. Door eigen wetenschappelijk onderzoek bijgedragen aan kennisvermeerdering. De activiteiten van RIMS worden gesponsord door Biogen, Roche and Medday. Deze bedrijven produceren ziektemodulerende behandelingen voor MS. Biogen heeft ook symptomatische behandeling voor loopproblemen.	Geen actie nodig. Ziektemodulerende behandelingen vormen verder geen onderdeel van de richtlijn.
Meeteren (voorzitter)	Revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC	Geen	Geen	Geen actie nodig
Eijssen (vanaf 11-2019)	Ergotherapeut, onderzoeker VU medisch centrum	Lid Ergotherapie Nederland (onbetaald) Commissielid Adviesraad Onderzoek en Wetenschap - Ergotherapie Nederland (onbetaald) Lid Rehabilitation in Multiple sclerosis (RIMS) - European Network for best Practice and Research in MS (onbetaald) Commissielid Wetenschappelijk raad van de RIMS - Special Interest Group Occupation (SIG-Occupation) (onbetaald) Commissielid MS netwerk Groot Amsterdam (onbetaald)	In het verleden deelgenomen aan onderzoeksprojecten die gefinancierd werden door ZONmw (>3 jaar geleden) en MS research (afgerond 30-09-2019). Er zijn geen belangen voor de adviezen van de richtlijn.	Geen actie nodig
Harrison	Verpleegkundig Specialist Neurologie bij Tergooi ziekenhuizen locatie Blaricum	Werkgroeplid MS richtlijn behandeling (onkostenvergoeding). MS registratie commissie / wetenschap commissie (onkostenvergoeding). Bestuurslid Landelijke Vereniging MS verpleegkundigen (onkostenvergoeding).	Geen	Geen actie nodig
Helfrich	SIZA, Arnhem; diëtist: 20 uur per week Tot 1 mei 2020: Diëtistenpraktijk Corine Helfrich, Maurik: eigen 1e lijnspraktijk: 20 uur per week	Bestuurslid MDL-netwerk NVD (onbetaald)	Geen	Geen actie nodig
Hoogakker (vanaf 01-03-2020)	Medisch maatschappelijk werker polikliniek Revalidatie, Amsterdam UMC, locatie De Boelelaan. 20 uur per week Aandachtfunctionaris huiselijk geweld, Amsterdam UMC, locatie De Boelelaan, 16 uur per week	Voorzitter GZ maatschappelijk werk BPSW (onbetaald)	Geen	Geen actie nodig
Huijsmans (vanaf -01-06-2020)	GZ-psycholoog OLVG en Reade	Lid CognetMS Docent Rino (betaald): onderwijs aan zorgprofessionals vakgebied neuropsychologie	Geen	Geen actie nodig
Kemps (tot 1-5-2020 werkgroeplid, daarna lid klankbordgroep)	Tot 01-05-2020 GZ-psycholoog, Rijndam Revalidatie, locatie Erasmus MC Vanaf 01-05-2020 Psycholoog, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie	Docent voor AXON leertrajecten Werkzaamheden (betaald): onderwijs en voorlichting aan zorgprofessionals met betrekking tot de begeleiding van patiënten met niet-aangeboren hersenletsel	Geen	Geen actie nodig
Kalkers	Neuroloog OLVG, 0,7 fte, neuroloog VUmc 0,1 fte	Secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie 0,1 fte (sinds 1-6-2019). Voorzitter bestuur landelijke MS registratie: 2 vergaderingen per jaar (vacatiegelden) (tot 1-11-2020).	Geen	Geen actie nodig
Kingma	Geen	Geen	Geen	Geen actie nodig
Kruijver	Seksuoloog NVVS voor Basalt Revalidatie (28 uur p/w tot 01-10-2020) Seksuoloog NVVS voor PsyQ Utrecht (28 uur p/w vanaf 01-10-2020) Seksuoloog NVVS voor De Hoogstraat Revalidatie (4 uur p/w)	Nederlandse wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie: Coördinator NVVS werkgroep Richtlijnen (onbetaald) Incidenteel gastdocent diverse opleidingen Amstel Academie en Antonius Academie (betaald per lesuur)	Geen	Geen actie nodig
Rietberg	Paramedisch manager (0,56) /Fysiotherapeut (0,33) /Onderzoeker (0,11) Amsterdam UMC, locatie VUmc	Penningmeester EFOX: European Foundation for Health and Exercise, onbetaald. Voorzitter MS Netwerk Groot Amsterdam, (onbetaald). Voorzitter F-UMC (fysiotherapie universitair medische centra) (onbetaald). Consilium KNGF (vacatievergoeding).	Geen	Geen actie nodig
Ruhaak	Logopedist (0,4 fte) en Logopediewetenschapper (0,4 fte) bij Nieuw Unicum tot september 2020 Onderzoeker in opleiding bij Amsterdam UMC, locatie VUMC (Niet in loondienst contract)	Voorzitter SIG Communication & Swallowing van Rehabilitation In Multiple Sclerosis (RIMS) (onbetaald): - organiseren van meetings 2 keer per jaar - communicatie met bestuur - communicatie met SIG leden	Werkt aan onderzoek wat qua onderwerp overeenkomt met enkele richtlijnmodules (bijv. dysartrie). Echter zijn er op dit moment nog geen publicaties verschenen over deze onderzoeken. Het onderzoek wordt gefinancierd door MS research en RIMS, waarbij RIMS geen invloed op het verloop of uitkomsten van de studie. Heeft onlangs een narratieve review artikel ingediend over communicatie en slikken bij MS (niet gefinancierd).	Geen actie nodig
Schaafsma	Bedrijfsarts, senior onderzoeker Amsterdam UMC, 0,8 fte Bijzonder hoogleraar, NVAB, 0,2 fte	Commissielid Raad van Toezicht bij Vitaalpunt (betaald). Plaatsvervangend commissielid Commissie Klachtenafhandeling Aanstellingskeuringen bij SER (vacatiegelden). Commissielid Commissie Richtlijnontwikkeling en wetenschap voor de NVAB (onbetaald). Commissielid Burger- Zielhuispenning voor de NVAB (onbetaald).	Geen. Betrokken bij diverse onderzoeksprojecten die gefinancierd worden door ZONmw, Instituut GAK of UWV. Er zijn geen belangen voor de adviezen van de richtlijn.	Geen actie nodig
Schoonen-Ouwehand (werkgroeplid tot maart 2020)	Basalt Revalidatie, maatschappelijk werker	BPSW voorzitter functiegroep gezondheidszorg maatschappelijk werk; aansturen van leden binnen de functiegroep, vallende onder de beroepsvereniging in kader van afstemming en uitzetten beleid. Functiegroepleden uit verpleeghuizen, ziekenhuizen en revalidatie. Vrijwillig	Geen	Geen actie nodig
Standhardt-Keilman (werkgroeplid tot oktober 2019)	Ergotherapeut bij Stichting Nieuw-Unicum	Geen	Geen	Geen actie nodig
Van Gelder	Specialist oudergeneeskunde Vitalis woonzorggroep tot 1-1-2021, vanaf 1-3-2021 bij GGzE Eindhoven Beoordelingen wilsbekwaamheid voor notarissen en rechtbank Bestuurslid MS zorg Nederland	"Lid medische adviesraad restless legs stichting onbetaald Maker filmdocumentaire euthanasie en psychiatrische ziekte, euthanasie en dementie onbetaald."	Geen	Geen actie nodig
Van Voskuilen	Revalidatiearts bij Klimmendaal Revalidatiespecialisten.	Geen	In 2012 gepromoveerd op Sacrale Neuromodulatie bij lagere urineweg symptomen	Geen actie nodig
Persoon	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.	Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen actie nodig
Peeters (tot 11-2019)	Senior adviseur/teamleider Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Senior Atlantic Fellow for Equity in Brain Health, Global Brain Health Institute, Trinity College Dublin (onderzoeker; onbetaald). Verzorgen van onderwijs voor de epidemiologische onderwerpen in het curriculum voor de eerstejaars fellows in het programma van de Global Brain Health Institute.	Functie bij het Global Brain Health Institute: Er zijn soms financiële voordelen in de vorm van vergoeding van registratie en reiskosten voor congresbezoek. De lopende onderzoeksprojecten hebben geen connectie met MS.	Geen actie nodig.
Maas (vanaf 11-2019)	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Onderzoeker in opleiding VU Medisch Centrum 1-4-2009 tot 1-9-2017, vanaf 1-10-2013 onbetaald; Dienstverband National Cardiovascular Data Registry 1-1-2014 tot en met 31-8-2019; Dienstverband Nederlandse Hart Registratie 1-9-2018 tot en met 31-7-2019	Geen, onderzoek inmiddels volledig afgerond, financiering van PhD onderzoek of de sponsors van het proefschrift hebben geen enkele invloed op de huidige werkzaamheden.	Geen actie nodig.
Wesselman	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie nodig.
Zwarts – van de Putte	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Afronding promotieonderzoek ‘Etiology of the VACTERL association: genetic and non-genetic risk factors’, Radboudumc (onbetaald).	Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd uit een persoonlijke beurs ontvangen vanuit het Radboudumc.	Geen actie nodig.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van MS Vereniging Nederland, MS Research en het Nationaal MS Fonds voor de Invitational conference en de afvaardiging van de patiëntenvereniging MS Vereniging Nederland in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan MS Vereniging Nederland, MS Research, Nationaal MS Fonds en Patiëntenfederatie Nederland. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patienten met MS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de VRA, IGJ, VIG, ZiNL, MS Research, Nationaal MS Fonds, Nieuw Unicum, NVLF, NVD, MS Zorg Nederland, MS Vereniging Nederland, NVU, NOG, KNGF, EN, NVAB en Archipel tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Hiernaast beoordeelde de werkgroep de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVN, 2012) op noodzaak tot revisie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Richtlijn Multiple sclerose. Utrecht, 2012.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Multiple Sclerose (MS)

Multiple Sclerose (MS)

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies