Behandeling van dysartrie bij MS
Uitgangsvraag
Hoe dient dysartrie bij patiënten met MS behandeld te worden?
Aanbeveling
Voor verwijzers
Overweeg om patiënten met MS-gerelateerde dysartrie te verwijzen naar een logopedist, die affiniteit heeft met de aandoening, lid is van een netwerk voor neurologische aandoeningen en gerelateerde scholing heeft gevolgd.
Voor logopedisten
Overweeg daar waar geen MS-specifieke kennis voorhanden is, samen te werken met gespecialiseerde centra of MS netwerken.
Betrek zo nodig andere disciplines (bijvoorbeeld psycholoog, fysiotherapeut en/of ergotherapeut) bij de behandeling.
Gebruik een dysartrieonderzoek om in kaart te brengen welke modaliteit van het spreken is aangedaan en om de ernst van de dysartrie vast te stellen. Bepaal de invloed van de dysartrie op het dagelijks leven.
Behandel de modaliteit die de verstaanbaarheid het meest beïnvloedt of die de patiënt als het meest hinderlijk ervaart. Men kan kiezen voor de volgende benaderingen of een combinatie daarvan:
- Herstelgericht: Wanneer men verwacht dat er herstel mogelijk is;
- Compensatie- en aanpassingsgericht:Wanneer iemand baat heeft bij aanpassingen in de omgeving of een communicatiehulpmiddel of het aanleren van gedragstechnieken.
Evalueer regelmatig met de patiënt en/of diens naasten/systeem of de behandeling effect heeft, en niet tot (toenemende) vermoeidheid leidt.
Geef voorlichting en praktische adviezen aan de patiënt en diens naasten/systeem om de verstaanbaarheid en ondersteuning in de praktijk te verbeteren.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is slechts één studie gevonden, en de bewijskracht van de literatuur is beperkt. De gevonden studie van Tjaden (2014) onderzocht het effect van een eenmalige instructie op de communicatie op dat moment. Er is niet onderzocht welk effect het aanleren van deze instructie op de dagelijkse communicatie heeft. Er ligt hier duidelijk een kennislacune.
Hoewel er dus amper wetenschappelijk bewijs is voor de werkzaamheid van potentiële interventies bij patiënten met MS, is het gezien de impact van dysartrie wel belangrijk om deze patiënten een behandeling te kunnen aanbieden. Men zou hiervoor kunnen denken aan niet MS-specifieke interventies. Het onderstaande is gebaseerd op expert opinie.
Aangezien dysartrie bij elke persoon met MS zich anders manifesteert, is er geen interventie die voor elke patiënt van toepassing is. De interventie hangt af van de oorzaak, het type en de ernst en de gevolgen van de dysartrie. De behandelopties kunnen onderverdeeld worden in twee verschillende benaderingen: herstelgerichte benadering en compensatie- en aanpassingsgerichte benadering. De herstelgerichte benadering focust op spraakverstaanbaarheid, natuurlijkheid van de spraak en efficiëntie. De logopedist zal eerst moeten onderzoeken welke modaliteiten van het spreken (ademhaling, articulatie, fonatie, prosodie en resonantie) zijn aangetast middels een dysartrieonderzoek (zoals het Nederlands dysartrieonderzoek Volwassenen (NDO-V) of Nederlands spraakverstaanbaarheidsonderzoek (NSVO)). Ook zal de logopedist de invloed van de dysartrie op het dagelijks leven moeten meten middels een vragenlijst (zoals de Spraak Handicap Index (SHI) of Voice Handicap Index (VHI). De behandeling zal zich dan, in overleg met de patiënt, richten op de modaliteit van het spreken die het meest hindert of die de patiënt als meest hinderlijk ervaart. Er is een veelvoud aan verschillende behandelingen mogelijk. Men kan bijvoorbeeld denken aan resonansoefeningen, oefeningen voor stemplooisluiting en oefeningen voor pittige articulatie. Hiervoor zijn verschillende therapieboeken en behandelprogramma’s ontwikkeld. Er is echter nog weinig wetenschappelijke evidentie voor deze behandelingen.
De compensatie- en aanpassingsgerichte benadering bestaat uit het aanleren van gedragstechnieken aan zowel spreker als luisteraar, het inzetten van communicatiehulpmiddelen en het aanpassen van de omgeving. Door ook het systeem van de patiënt gedragstechnieken aan te leren, kan de patiënt ondersteund worden in de communicatie. Voorbeelden van aan te leren gedragstechnieken zijn het toepassen van oogcontact, ademdosering, tempovertraging, luider spreken en woorduitstempeling. Bij communicatiehulpmiddelen kan gedacht worden aan stemversterkers, plaatjes, tekst, dynamische systemen en software. Ook op de werkplek dienen aanpassingen gedaan worden om de gevolgen van dysartrie te beperken.
De ervaring van de werkgroep is dat een herstelgerichte benaderingvaak meer van toepassing is in de beginfase van de ziekte, terwijl bij vermindering van de cognitieve mogelijkheden en instrueerbaarheid van de patiënt een compensatie- en aanpassingsgerichte benadering over het algemeen genomen beter aansluit bij de mogelijkheden van de patiënt.
Tijdige evaluatie van de behandeling is belangrijk, zodat de behandeling waar nodig aan de hulpvraag kan worden aangepast. Daarnaast dient er ook aandacht te zijn voor psycho-educatie; welke factoren kunnen de communicatie beïnvloeden en hoe kan je hier mee omgaan om communicatie succesvol te maken? Denk hierbij aan het behouden van energie en het minimaliseren van vermoeidheid. Zo kan bijvoorbeeld het advies zijn belangrijke gesprekken in de ochtend te plannen en rekening te houden met omgevingsfactoren zoals stoorlawaai en oogcontact.
Het is regelmatig van belang dat de MS-patiënt met dysartrie interdisciplinair behandeld wordt. Daar lichaamshouding en ademhaling grote invloed hebben op het spreken, zal in samenwerking met een fysiotherapeut/ergotherapeut gekeken moeten worden naar een optimale lichaamshouding. De psycholoog kan uitspraken doen over de leerbaarheid van de patiënt met MS en dus over de mogelijkheid om gedragstechnieken aan te leren. Bij het inzetten van een communicatiehulpmiddel wordt samenwerking met ergotherapie geadviseerd voor onder andere hantering en eventuele plaatsing van het hulpmiddel. Daarnaast kan het nodig zijn samen met arts (huisarts, revalidatiearts, neuroloog of specialist ouderengeneeskunde) of verpleegkundige de invloed van medicatie op de dysartrie te bespreken en eventueel aan te passen. Bij problemen in de arbeidsparticipatie door dysartrie, dient de bedrijfsarts of arboverpleegkundige betrokken te worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor een patiënt is het belangrijk zich goed te kunnen uiten met zo min mogelijk inspanning. Het verdient de voorkeur dat patiënten gezien worden door een logopedist die veel kennis en ervaring heeft van neurologische aandoeningen bij volwassenen. Logopedie betreft verzekerde zorg. De behandeling kan op indicatie van verwijzer aan huis plaatsvinden.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen kosteneffectiviteitsstudies uitgevoerd. Sinds enige tijd is het mogelijk om een lange logopedische zitting aan te vragen voor mensen met chronische neurologische aandoeningen. Deze lange zitting is nodig om patiënten met MS goed te kunnen behandelen. Zoals hierboven aangegeven betreft logopedie verzekerde zorg. Er worden voor dit aspect geen bezwaren verwacht die van invloed zijn op de besluitvorming.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De ervaring van de werkgroep is dat patiënten nog wel eens bij logopedisten komen die weinig ervaring hebben met volwassen mensen met neurologische aandoeningen. Er is dan een risico dat behandeling weinig effect heeft, doordat de logopedist het verloop van de ziekte en bijpassende beïnvloedende factoren onvoldoende kent. Zo kan de logopedist bijvoorbeeld de cognitieve mogelijkheden van de patiënt over- of onderschatten, onvoldoende rekening houden met factoren als vermoeidheid of te laat starten met het aanvragen van een communicatiehulpmiddel. Bij voorkeur wordt de MS-patiënt verwezen naar een logopedist die affiniteit heeft met de aandoening, lid is van een netwerk voor neurologische aandoeningen en gerelateerde scholing heeft gevolgd.
Een logopedist met weinig ervaring zou gecoacht kunnen worden door een ervaren logopedist, zodat de patiënt zorg van dichtbij kan ontvangen.
Er worden verder geen problemen op het gebied van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie verwacht.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij ongeveer 45% van de patiënten met MS komt dysartrie voor (Hartelius, 2000). Dysartrie heeft een negatieve invloed op kwaliteit van leven van de MS-patiënt, vooral binnen sociale en arbeidsparticipatie (Piacentini, 2014). Op dit moment worden veel patiënten met MS met dysartrie niet behandeld, terwijl zij zelf of hun omgeving wel problemen ervaren. Er is geen duidelijkheid of eenduidig advies over hoe dysartrie bij MS behandeld moet worden. Er is bijgevolg veel praktijkvariatie in het handelen van logopedisten. Wanneer zet je welke behandeling in? Zijn er punten waar je je bij MS specifiek op moet richten? Voor welke behandelingen is er evidentie?
Conclusies
1. Verstaanbaarheid (cruciale uitkomstmaat)
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat de verstaanbaarheid van patiënten met MS zoals gescoord door luisteraars beter is als zij proberen luider en/of duidelijker dan gewoonlijk te praten. De verstaanbaarheid is mogelijk even goed als gewoonlijk als men langzamer probeert te praten. Of de verschillen ook klinisch relevant zijn, is onduidelijk.
Bronnen: (Tjaden, 2014) |
2. Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)
|
- GRADE |
Er is geen conclusie mogelijk voor de uitkomstmaat ‘Kwaliteit van leven’. Er zijn geen data beschikbaar. |
3. Ernst dysartrie (belangrijke uitkomstmaat)
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat de dysartrie ernstiger wordt ingeschat door luisteraars wanneer patiënten met MS langzamer probeerden te praten dan gewoonlijk. Duidelijker en/of luider praten lijkt geen verschil te maken ten opzichte van habituele spraak. Het is echter onduidelijk of deze bevindingen klinisch relevant zijn.
Bronnen: (Tjaden, 2014) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studie
Tjaden (2014), een Amerikaanse studie naar de verstaanbaarheid en ernst van de dysartrie waaraan 100 luisteraars en 78 sprekers hebben deelgenomen. Voor alle sprekers en luisteraars was Amerikaans Engels de moedertaal. Onder de sprekers waren 32 gezonden, 16 mensen met de ziekte van Parkinson en 30 patiënten met MS. Alleen de resultaten van de patiënten met MS (10 mannen, gemiddelde (SD) leeftijd: 50 jaar (12 jaar), gemiddelde (SD) tijd sinds diagnose: 14 (11) jaar) worden hier gepresenteerd. Zie voor de overige patiëntkarakteristieken de evidence tabel.
Voor de sprekers waren er vier (eenmalige) condities: 1) één conditie waarin de patiënten 25 ‘Harvard Psychoacoustic Sentences’ van zeven tot negen woorden op de gewoonlijke manier hardop voorlazen; 2) één conditie waarin men de instructie kreeg om deze zinnen twee keer zo luid als normaal op te lezen; 3) één conditie waarin men de instructie kreeg om deze zinnen langzamer dan normaal op te lezen; en 4) één conditie waarin men de instructie kreeg om deze zinnen twee keer zo duidelijk als normaal op te lezen. Van de 25 zinnen werden er uiteindelijk 10 gebruikt.
Men begon altijd met de eerste conditie (gewoonlijke manier van oplezen van de zinnen), de volgorde van de overige condities verschilden; er waren vijf vastgestelde volgorden en patiënten werd gerandomiseerd naar één van deze volgorden. Daarnaast werden de zinnen in een random volgorde opgenomen. Na elke conditie volgde een gesprek met de spreker om carryover effecten tussen de condities te voorkomen.
De opgenomen zinnen van de 78 deelnemers werden gemixt met ‘multitalker babble’. Alle zinnen werden vervolgens samengenomen (gepooled) en verdeeld in tien sets, waarbij elke set tenminste één zin van elke deelnemer bevatte. Elke set werd door vijf luisteraars beoordeeld.
De helft van de luisteraars (n=50) scoorde de ernst van de dysartrie (hoe natuurlijk de spraak klinkt en prosodie) en de andere helft de verstaanbaarheid. Alleen de scores van luisteraars (n=29 voor ernst van de dysartrie; en 35 voor de verstaanbaarheid) met een intrarater betrouwbaarheid ≥0,7 werden geïncludeerd in de data-analyse.
Resultaten
1. Verstaanbaarheid (cruciale uitkomstmaat)
Tjaden (2014) rapporteerde dat de verstaanbaarheid van zinnen waarbij de patiënt de instructie had gehad om luider of extra duidelijk te spreken statistisch significant beter was dan de verstaanbaarheid van zinnen waarbij men ‘gewoon’ of langzamer had geprobeerd te spreken. De scores voor verstaanbaarheid waren niet statistisch significant verschillend tussen de ‘luide conditie’ en de ‘duidelijke conditie’ en tussen de ‘gewone conditie’ en de ‘langzame conditie’. In tabel 1 zijn de resultaten voor de verstaanbaarheid per conditie zoals gerapporteerd door Tjaden (2014) weergegeven.
Tabel 1 Verstaanbaarheid van patiënten met MS (Tjaden, 2014)
|
Gewoonlijk, gemiddeld (SD) |
Luid, gemiddeld (SD) |
Duidelijk, gemiddeld (SD) |
Langzaam, gemiddeld (SD) |
|
0,36 (0,21) |
0,25 (0,20) |
0,29 (0,22) |
0,37 (0,23) |
Range scores = 0 tot 1, hogere waarden geven slechtere scores aan.
2. Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)
Tjaden (2014) heeft geen gegevens over kwaliteit van leven gerapporteerd.
3. Ernst dysartrie (belangrijke uitkomstmaat)
Tjaden (2014) rapporteerde dat luisteraars de ernst van de dysartrie erger hadden ingeschat voor die zinnen waarbij de instructie was geweest om deze langzamer uit te spreken. Er werden verder geen statistisch significante verschillen gevonden. In tabel 2 zijn de resultaten voor de ernst van de dysartrie per conditie zoals gerapporteerd door Tjaden (2014) weergegeven.
Tabel 2 Ernst van de dysartrie bij patiënten met MS (Tjaden, 2014)
|
Gewoonlijk, gemiddeld (SD) |
Luid, gemiddeld (SD) |
Duidelijk, gemiddeld (SD) |
Langzaam, gemiddeld (SD) |
|
0,41 (0,22) |
0,35 (0,18) |
0,47 (0,18) |
0,58 (0,16) |
Range scores = 0 tot 1, hogere waarden geven slechtere scores aan.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kan niet worden gegradeerd wegens het ontbreken van data.
Bij therapeutische vragen beginnen RCT’s op een hoge bewijskracht en observationele studies op een lage bewijskracht. Echter de geïncludeerde studie voldoet niet zozeer aan het reguliere design van een RCT of observationele studie, maar is meer experimenteel van aard. Op dit moment is er nog geen GRADE-methodiek voor dergelijke studies ontwikkeld. We kiezen daarom om te beginnen bij een hoge bewijskracht. De bewijskracht voor de uitkomstmaten verstaanbaarheid en ernst dysartrie zijn met twee niveaus verlaagd gezien de ernstige indirectheid (de interventie was eenmalig, het is onduidelijk of de resultaten vertaald kunnen worden naar een langer durende interventie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De uiteindelijke bewijskracht komt uit op laag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
P: patiënt met MS en dysartrie;
I: interventies gericht op dysartrie, zoals training van ademhaling, articulatie, prosodie, resonantie, verstaanbaarheid, inzet van communicatiehulpmiddelen en/of psycho-educatie;
C: gebruikelijke zorg, wachtlijstcontrole, geen behandeling;
O: verstaanbaarheid, kwaliteit van leven, ernst dysartrie.
Patiëntenpopulatie
De werkgroep achtte het van belang dat in de geïncludeerde studies patiënten met dysartrie zijn geïncludeerd. De werkgroep heeft ‘dysartrie’ hierbij niet a priori gedefinieerd, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte verstaanbaarheid een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en de kwaliteit van leven en de ernst van de dysartrie voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:
Verstaanbaarheid: Zoals bepaald met een VAS of een andere gevalideerde vragenlijst.
Kwaliteit van leven: Zoals bepaald met behulp van de Spraak Handicap Index of Voice Handicap Index.
Ernst dysartrie: De werkgroep definieerde de uitkomstmaat ‘ernst dysartrie’ niet a priori , maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde een verschil van 0,5 standaarddeviatie als een klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Elsevier) is op 23 augustus 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerde studies (RCT’s) en observationele studies die zijn verschenen na januari 2000. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 198 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie en risk of bias beoordeling beschikbaar), gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek of observationeel vergelijkend onderzoek waarin een vergelijking werd gemaakt tussen 1) een interventie gericht op de ademhaling, articulatie, prosodie, resonantie, verstaanbaarheid of het inzetten van communicatiehulpmiddelen en/of psycho-educatie en 2) gebruikelijke zorg, wachtlijstcontroleconditie of geen behandeling bij patiënten met MS en dysartrie. Daarnaast moest ten minste één van bovenstaande uitkomsten zijn geïncludeerd.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vier studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één studie geïncludeerd.
Resultaten
De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de geïncludeerde studie zijn opgenomen in de evidencetabellen.
Referenties
- Hartelius, L., Runmarker, B., & Andersen, O. (2000). Prevalence and characteristics of dysarthria in a multiple-sclerosis incidence cohort: relation to neurological data. Folia phoniatrica et logopaedica : official organ of the International Association of Logopedics and Phoniatrics (IALP), 52(4), 160–177.
- Piacentini, V., Mauri, I., Cattaneo, D., Gilardone, M., Montesano, A., & Schindler, A. (2014). Relationship between quality of life and dysarthria in patients with multiple sclerosis. Archives of physical medicine and rehabilitation, 95(11), 2047–2054. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2014.04.023.
- Tjaden K, Wilding GE. Effect of rate reduction and increased loudness on acoustic measures of anticipatory coarticulation in multiple sclerosis and Parkinson's disease. J Speech Lang Hear Res. 2005 Apr;48(2):261-77. doi: 10.1044/1092-4388(2005/018). PMID: 15989391.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
||||||||||||||||||||
|
Tjaden, 2014 |
Type of study: Repeated measures.
Setting and country: New York (state), USA
Funding and conflicts of interest: no competing interest |
Inclusion criteria talkers: * native speaker (American English) * achieved at least a high school diploma * visual acuity or correcte acuity adequate for reading printed materials.
Exclusion criteria talkers: * hearing aid use
Inclusion criteria listeners: * past a hearing screening at 20 dB HL for octave frequencies from 250 to 8000 Hz, bilaterally. * Age 18-30 years * native speakers of American English * At least high school diploma or equivalent No history of speech, language or hearing problems * unfamiliar with speech disorders.
N total at baseline: Talkers: 32
Mean age (SD): 50 (12)
Sex: 31%M
Diagnosis: primary progressive: n=5 (16%), relapsing remitting n=18 (56%), secondary progressive n=7 (22%).
Percent correct word and sentence intelligibility scores and scaled estimates of speech severity for the Grandfathers Passage:
Mean (SD) Sentence intelligibility, %: 93 (4,5)
Mean (SD) word intelligibility, %: 96 (0.03)
Scaled speech severity: 0.44 (0.25).
|
I-1: Clear condition, with the instruction: “…say each sentence twice as clearly as their typical speech. Speakers were instructed to say each sentence twice as clearly as their typical speech. Speakers were told to exaggerate the movements of their mouth as how they might speak to someone in a noisy environment or to someone with a hearing loss Speakers also were told that their speech might be slower and louder than usual.”
I-2: Loud condition, with the instruction: “…produce sentences using speech twice as loud as their regular speaking voice.”
I-3: Slow condition, with the instruction: “to produce the sentences at a rate half as fast as their regular rate. Speakers were further encouraged to stretch out words rather than solely insert pauses and to say each sentence on a single breath.”
|
Habitual condition. This condition was always performed first. |
1. Quality of life not reported
2. Intelligibility (see method section) Range 0-1, higher scores --> worse.
“Within groups, scaled intelligibility for the clear and loud conditions was significantly better than habitual (p ≤ .002), but clear and loud did not differ. Intelligibility for the MS and PD groups’ habitual and slow conditions also was not significantly different.”
And
“Finally, for all groups, intelligibility for the slow condition was poorer versus loud and clear (p ≤ .009).”
3. speech severity (see method section) Range 0-1, higher scores --> worse.
“Within-group, follow-up contrasts for the MS and control groups further indicated a significant difference for the majority of contrasts (p < .001), with the exception of the habitual–loud contrast for both groups and the clear– habitual contrast for the MS group.” |
Only descriptives and results of patients with MS reported. Study also included 32 controls (control groups) and 16 patients with Parkinson’s disease. Hence data-anal
“Six speakers with MS had received dysarthria therapy within the past 5 years, with one individual receiving treatment a year before data collection. The study also included a fast condition, but these results are not presented.
“multivariate linear model was fit to each dependent measure in this repeated measures design. Each measure was fit as a function of group (control, MS, PD), condition (habitual, loud, slow, and clear) and a Group × Condition interaction.”
“Follow-up contrasts were made in conjunction with a Bonferroni correction for multiple tests. The p values for follow-up contrasts reported in the Results are Bonferronicorrected p values.” |
|
||||||||||||||||||||
|
Methods: This Habitual condition was always performed first Five orderings of de clear, loud and slow condition were created, and speakers were randomly assigned to an order.
Speakers read per condition 25 Harvard Psychoacoustic Sentences of seven to nine words. The ordering was at random for each speaker and condition. A random sample of the same 10 sentences for every condition was selected to be used. After a condition, talkers were engaged in a conversation for a few minutes to limit carryover effects. Patients could familiarized were allowed a brief practice period (including general feedback) prior to recording for nonhabitual conditions.
The sentences were mixed with multitalker babble to prevent ceiling effects.
50 listeners scaled intelligibility (how well was the sentence understood) and 50 speech severity (voice quality, resonance, articulatory precision, speech rhythm; naturalness and prosody) using 150mm VAS scales, all were blinded for the speaker’s neurological diagnosis.
“Sentences for all speakers and conditions first were pooled and then divided into 10 carefully constructed sets. Five listeners were assigned to judge each set. Sentence sets contained one sentence produced by each of the 78 talkers in each condition. Sentence sets further included similar numbers (N = 15 or 16) of each of the 25 Harvard sentences in all conditions. Each listener also judged a random selection of 10% of sentences twice to ascertain intrajudge reliability. To familiarize listeners with the stimuli which repeated, listeners first heard all Harvard sentences produced by one healthy male and female speaker who were not part of the study. Then, listeners practiced using the computer interface and were exposed to sentences mixed with babble by scaling intelligibility (or speech severity) for six sentences produced by speakers who were not part of the current study.”
Listeners with intrajudge coefficients less than r=0.70 were excluded from further considerations. Data of 29 listeners concerning intelligibility and 35 for scaled severity are included. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Exclusietabel na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Chiara, 2007 |
Alle patiënten met MS hebben de interventie gehad. |
|
Schmidt, 2013 |
Case report. |
|
Schalling, 2012 |
Alle patiënten met MS hebben een interventie gehad, slechts vijf deelnemers geïncludeerd. |
|
Tjaden, 2005 |
Te specifieke uitkomstmaten, sluit niet aan bij PICO. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-07-2021
Laatst geautoriseerd : 08-07-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Multiple Sclerose (MS).
Werkgroep
- Prof. dr. V. de Groot, revalidatiearts, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, VRA (voorzitter)
- Dr. J. van Meeteren, revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC, Rotterdam, VRA (voorzitter)
- Dr. A.C. van Voskuilen, revalidatiearts, Klimmendaal Revalidatiespecialisten, Arnhem, VRA
- Dr. N.F. Kalkers, neuroloog, OLVG, Amsterdam en Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, NVN
- Drs. C. van Gelder, specialist ouderengeneeskunde, GGzE, Eindhoven, Verenso
- Prof. dr. F.G. Schaafsma, bedrijfsarts, bijzonder hoogleraar arbeid en bedrijfsgeneeskunde Amsterdam UMC, Afdeling Public & Occupational Health, NVAB
- R. Standhardt-Keilman, ergotherapeut, Nieuw Unicum, Zandvoort, EN (tot oktober 2019)
- Dr. I.C.J.M. Eijssen, ergotherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, EN (vanaf november 2019)
- Dr. M.B. Rietberg, fysiotherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, KNGF
- Dr. R. Kemps, GZ-psycholoog, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie, Utrecht, NIP (tot mei 2020 werkgroeplid, vanaf juni 2020 lid klankbordgroep)
- Drs. M.G.E. Huijsmans, GZ-psycholoog, OLVG, Amsterdam en Reade, NIP (vanaf juni 2020)
- K. Harrison, verpleegkundig specialist neurologie, Ter Gooi, locatie Blaricum, V&VN
- J.E. Schoonen-Ouwehand, revalidatie maatschappelijk werker, Basalt Revalidatie, Den Haag, BPSW (tot maart 2020)
- Dhr. R.G. Hoogakker, medisch maatschappelijk werker en aandachtsfunctionaris huiselijk geweld, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, BPSW (vanaf maart 2020)
- Drs. L.S. Ruhaak, logopedist, logopediewetenschapper en onderzoeker in opleiding, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, (en tot juli 2020 Nieuw Unicum, Zandvoort), NVLF
- E. Kruijver, seksuoloog, PsyQ, Utrecht en De Hoogstraat, Revalidatie, Utrecht, NVVS
- C.E. Helfrich-Smallegange, diëtist, Siza, Arnhem, NVD
- F. Kingma, patiëntvertegenwoordiger, MS Vereniging Nederland
Met ondersteuning van
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. Van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot januari 2019)
- Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf januari 2019 tot november 2019)
- Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2019)
- Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf augustus, 2020)
- Dr. Mevr. R. Zwarts - van de Putte, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf augustus, 2020)
Met dank aan
- M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. van der Maten MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Groot (voorzitter) |
Hoofd afdeling revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC. |
President Rehabilitation in MS (RIMS; onbetaald, tot en met juni 2019). |
Diverse onderzoeksprojecten op het gebied van MS bij MS research en ZonMW. Door eigen wetenschappelijk onderzoek bijgedragen aan kennisvermeerdering.
De activiteiten van RIMS worden gesponsord door Biogen, Roche and Medday. Deze bedrijven produceren ziektemodulerende behandelingen voor MS. Biogen heeft ook symptomatische behandeling voor loopproblemen. |
Geen actie nodig. Ziektemodulerende behandelingen vormen verder geen onderdeel van de richtlijn. |
|
Meeteren (voorzitter) |
Revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Eijssen (vanaf 11-2019) |
Ergotherapeut, onderzoeker VU medisch centrum |
Lid Ergotherapie Nederland (onbetaald)
Commissielid Adviesraad Onderzoek en Wetenschap - Ergotherapie Nederland (onbetaald)
Lid Rehabilitation in Multiple sclerosis (RIMS) - European Network for best Practice and Research in MS (onbetaald)
Commissielid Wetenschappelijk raad van de RIMS - Special Interest Group Occupation (SIG-Occupation) (onbetaald)
Commissielid MS netwerk Groot Amsterdam (onbetaald) |
In het verleden deelgenomen aan onderzoeksprojecten die gefinancierd werden door ZONmw (>3 jaar geleden) en MS research (afgerond 30-09-2019). Er zijn geen belangen voor de adviezen van de richtlijn. |
Geen actie nodig |
|
Harrison |
Verpleegkundig Specialist Neurologie bij Tergooi ziekenhuizen locatie Blaricum |
Werkgroeplid MS richtlijn behandeling (onkostenvergoeding).
MS registratie commissie / wetenschap commissie (onkostenvergoeding).
Bestuurslid Landelijke Vereniging MS verpleegkundigen (onkostenvergoeding). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Helfrich |
SIZA, Arnhem; diëtist: 20 uur per week
Tot 1 mei 2020: Diëtistenpraktijk Corine Helfrich, Maurik: eigen 1e lijnspraktijk: 20 uur per week |
Bestuurslid MDL-netwerk NVD (onbetaald) |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Hoogakker (vanaf 01-03-2020) |
Medisch maatschappelijk werker polikliniek Revalidatie, Amsterdam UMC, locatie De Boelelaan. 20 uur per week
Aandachtfunctionaris huiselijk geweld, Amsterdam UMC, locatie De Boelelaan, 16 uur per week |
Voorzitter GZ maatschappelijk werk BPSW (onbetaald) |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Huijsmans (vanaf -01-06-2020) |
GZ-psycholoog OLVG en Reade |
Lid CognetMS Docent Rino (betaald): onderwijs aan zorgprofessionals vakgebied neuropsychologie |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kemps (tot 1-5-2020 werkgroeplid, daarna lid klankbordgroep) |
Tot 01-05-2020 GZ-psycholoog, Rijndam Revalidatie, locatie Erasmus MC
Vanaf 01-05-2020 Psycholoog, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie |
Docent voor AXON leertrajecten Werkzaamheden (betaald): onderwijs en voorlichting aan zorgprofessionals met betrekking tot de begeleiding van patiënten met niet-aangeboren hersenletsel |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kalkers |
Neuroloog OLVG, 0,7 fte, neuroloog VUmc 0,1 fte |
Secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie 0,1 fte (sinds 1-6-2019).
Voorzitter bestuur landelijke MS registratie: 2 vergaderingen per jaar (vacatiegelden) (tot 1-11-2020). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kingma |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kruijver |
Seksuoloog NVVS voor Basalt Revalidatie (28 uur p/w tot 01-10-2020)
Seksuoloog NVVS voor PsyQ Utrecht (28 uur p/w vanaf 01-10-2020)
Seksuoloog NVVS voor De Hoogstraat Revalidatie (4 uur p/w) |
Nederlandse wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie: Coördinator NVVS werkgroep Richtlijnen (onbetaald)
Incidenteel gastdocent diverse opleidingen Amstel Academie en Antonius Academie (betaald per lesuur) |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Rietberg |
Paramedisch manager (0,56) /Fysiotherapeut (0,33) /Onderzoeker (0,11) Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Penningmeester EFOX: European Foundation for Health and Exercise, onbetaald. Voorzitter MS Netwerk Groot Amsterdam, (onbetaald).
Voorzitter F-UMC (fysiotherapie universitair medische centra) (onbetaald).
Consilium KNGF (vacatievergoeding). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Ruhaak |
Logopedist (0,4 fte) en Logopediewetenschapper (0,4 fte) bij Nieuw Unicum tot september 2020
Onderzoeker in opleiding bij Amsterdam UMC, locatie VUMC (Niet in loondienst contract)
|
Voorzitter SIG Communication & Swallowing van Rehabilitation In Multiple Sclerosis (RIMS) (onbetaald): - organiseren van meetings 2 keer per jaar - communicatie met bestuur - communicatie met SIG leden |
Werkt aan onderzoek wat qua onderwerp overeenkomt met enkele richtlijnmodules (bijv. dysartrie). Echter zijn er op dit moment nog geen publicaties verschenen over deze onderzoeken. Het onderzoek wordt gefinancierd door MS research en RIMS, waarbij RIMS geen invloed op het verloop of uitkomsten van de studie.
Heeft onlangs een narratieve review artikel ingediend over communicatie en slikken bij MS (niet gefinancierd). |
Geen actie nodig |
|
Schaafsma |
Bedrijfsarts, senior onderzoeker Amsterdam UMC, 0,8 fte
Bijzonder hoogleraar, NVAB, 0,2 fte |
Commissielid Raad van Toezicht bij Vitaalpunt (betaald).
Plaatsvervangend commissielid Commissie Klachtenafhandeling Aanstellingskeuringen bij SER (vacatiegelden).
Commissielid Commissie Richtlijnontwikkeling en wetenschap voor de NVAB (onbetaald).
Commissielid Burger- Zielhuispenning voor de NVAB (onbetaald). |
Geen. Betrokken bij diverse onderzoeksprojecten die gefinancierd worden door ZONmw, Instituut GAK of UWV. Er zijn geen belangen voor de adviezen van de richtlijn. |
Geen actie nodig |
|
Schoonen-Ouwehand (werkgroeplid tot maart 2020) |
Basalt Revalidatie, maatschappelijk werker |
BPSW voorzitter functiegroep gezondheidszorg maatschappelijk werk; aansturen van leden binnen de functiegroep, vallende onder de beroepsvereniging in kader van afstemming en uitzetten beleid. Functiegroepleden uit verpleeghuizen, ziekenhuizen en revalidatie. Vrijwillig |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Standhardt-Keilman (werkgroeplid tot oktober 2019) |
Ergotherapeut bij Stichting Nieuw-Unicum |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Van Gelder |
Specialist oudergeneeskunde Vitalis woonzorggroep tot 1-1-2021, vanaf 1-3-2021 bij GGzE Eindhoven Beoordelingen wilsbekwaamheid voor notarissen en rechtbank Bestuurslid MS zorg Nederland |
"Lid medische adviesraad restless legs stichting onbetaald Maker filmdocumentaire euthanasie en psychiatrische ziekte, euthanasie en dementie onbetaald." |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Van Voskuilen |
Revalidatiearts bij Klimmendaal Revalidatiespecialisten. |
Geen |
In 2012 gepromoveerd op Sacrale Neuromodulatie bij lagere urineweg symptomen |
Geen actie nodig |
|
Persoon |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.
April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald. |
Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig |
|
Peeters (tot 11-2019) |
Senior adviseur/teamleider Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Senior Atlantic Fellow for Equity in Brain Health, Global Brain Health Institute, Trinity College Dublin (onderzoeker; onbetaald).
Verzorgen van onderwijs voor de epidemiologische onderwerpen in het curriculum voor de eerstejaars fellows in het programma van de Global Brain Health Institute. |
Functie bij het Global Brain Health Institute: Er zijn soms financiële voordelen in de vorm van vergoeding van registratie en reiskosten voor congresbezoek. De lopende onderzoeksprojecten hebben geen connectie met MS.
|
Geen actie nodig. |
|
Maas (vanaf 11-2019) |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Onderzoeker in opleiding VU Medisch Centrum 1-4-2009 tot 1-9-2017, vanaf 1-10-2013 onbetaald; Dienstverband National Cardiovascular Data Registry 1-1-2014 tot en met 31-8-2019; Dienstverband Nederlandse Hart Registratie 1-9-2018 tot en met 31-7-2019 |
Geen, onderzoek inmiddels volledig afgerond, financiering van PhD onderzoek of de sponsors van het proefschrift hebben geen enkele invloed op de huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig. |
|
Wesselman |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig. |
|
Zwarts – van de Putte |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Afronding promotieonderzoek ‘Etiology of the VACTERL association: genetic and non-genetic risk factors’, Radboudumc (onbetaald). |
Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd uit een persoonlijke beurs ontvangen vanuit het Radboudumc. |
Geen actie nodig. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van MS Vereniging Nederland, MS Research en het Nationaal MS Fonds voor de Invitational conference en de afvaardiging van de patiëntenvereniging MS Vereniging Nederland in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan MS Vereniging Nederland, MS Research, Nationaal MS Fonds en Patiëntenfederatie Nederland. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patienten met MS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de VRA, IGJ, VIG, ZiNL, MS Research, Nationaal MS Fonds, Nieuw Unicum, NVLF, NVD, MS Zorg Nederland, MS Vereniging Nederland, NVU, NOG, KNGF, EN, NVAB en Archipel tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Hiernaast beoordeelde de werkgroep de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVN, 2012) op noodzaak tot revisie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Richtlijn Multiple sclerose. Utrecht, 2012.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.