Multiple Sclerose (MS)

Initiatief: VRA Aantal modules: 55

Arm- en handfunctie bij MS

Uitgangsvraag

Hoe dienen arm-handfunctie stoornissen/problemen bij patiënten met MS behandeld te worden?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Verwijs patiënten met MS met armhandklachten bij voorkeur naar een therapeut (ergotherapeut en/of fysiotherapeut), en/of arts (revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde en/of neuroloog) die bekend is met centraal neurologische aandoeningen en bij voorkeur met de behandelmogelijkheden van arm/hand problemen bij patiënten met MS.

 

Overweeg daar waar geen MS-specifieke kennis voorhanden is, samen te werken met gespecialiseerde MS centra of MS netwerken.

 

Aanbeveling 2

Verricht diagnostiek om de volgende aspecten vast te stellen:

  • de neurologische stoornissen (motorisch, sensorisch, coördinatie);
  • de impact van de stoornissen op het dagelijks leven (functioneren, participatie);
  • secundaire gevolgen (bijvoorbeeld disuse, deconditionering, contractuurvorming) van MS.

 

Zet aan de hand van de bevindingen een behandeling in:

  • fysieke sensomotorische training en/of training gericht op de functionele inzet van de arm/hand bij het dagelijks functioneren bijvoorbeeld bij disuse en deconditionering;
  • preventie, bijvoorbeeld ten aanzien van contractuurvorming, behoud van functies;
  • compensatie van de ervaren handfunctieproblemen, bijvoorbeeld om bepaalde activiteiten die niet trainbaar zijn toch te kunnen laten plaatsvinden.

 

Aanbeveling 3

Streef naar een progressief programma op maat met een hoge dosering (duur, frequentie, sessies, intensiteit (aantal herhalingen)) ten behoeve van opbouw van functie en waar niet mogelijk op behoud van functie.

 

Overweeg meerdere keren per week armoefeningen aan te bieden mits de patiënt de dosering aan kan.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er konden zeven studies worden opgenomen in de literatuursamenvatting. Gezien de heterogeniteit tussen de studies was het niet mogelijk om de resultaten van de studies te poolen. Gezien het aanwezige risico op vertekening van de resultaten en de beperkte studiegrootte is de bewijskracht voor zowel de cruciale als belangrijke uitkomstmaten zeer laag. Voor de uitkomsten ‘armkracht’ en ‘kwaliteit van leven’ konden geen studies worden gevonden.

 

Ondanks de lage bewijskracht, zijn er wel enkele studies gevonden met veelbelovende resultaten. Naar deze interventies zou meer onderzoek gedaan moeten worden (zie kennislacunes).

 

Doel en type interventies

Ondanks het belang van het verminderen van de impact van arm/handfunctie-problemen is er weinig bekend over de benodigde behandeling om de arm/hand problemen effectief te verminderen (Lamers, 2016). Zoals de zeven studies laten zien varieert de huidige behandeling van arm/handfunctieproblemen bij patiënten met MS in duur, intensiteit en type interventie. De meeste uitkomsten focussen zich op arm/hand kracht en arm/hand functie, en minder op uithoudingsvermogen, arm/hand coördinatie, behandeling van tremoren en op de functionele inzet van de arm/hand en daarmee minder op uitkomstmaten gericht op ADL/zelfzorg, maatschappelijke participatie en kwaliteit van leven. Voorbeelden van beschreven revalidatie interventies zijn constrained induced movement therapy (CIMT) (Mark, 2018; Barghi, 2018), actie observatie training (Rocca, 2018), gesuperviseerde training (Ortiz-Rubio, 2016), dexterity training (Kamm, 2015) en actieve taak-georiënteerde training (Bonzano, 2014; Bonzano, 2018). Naast het zelf en/of samen met een therapeut trainen wordt er steeds meer gebruik gemaakt van ondersteuning door robotica (Feys, 2015; Gandolfi, 2018) en virtual reality (Walino, 2019).

 

Gezien bij MS de arm/hand problemen bilateraal kunnen zijn en deze impact hebben op het dagelijks functioneren is het van belang om het gebruik van beide handen bij dagelijkse activiteiten te stimuleren en de arm/handfunctie te trainen om disuse en deconditionering waar mogelijk te voorkomen. Studies die gericht zijn op het stimuleren van bimanuele coördinatie laten voorzichtig positieve resultaten zien die niet enkel gericht zijn op het verbeteren van de functie maar ook op het behoud van de arm/hand coördinatie (Bonzano, 2014; Boffaa, 2020).

 

Dosering op maat

De in deze richtlijn opgenomen studies varieerden in dosering (intensiteit, frequentie, duur, vorm en setting). Lamers (2016), een review waarin ook een aantal studies waren opgenomen die door het studiedesign of de studiepopulatie niet konden worden geïncludeerd in deze literatuursamenvatting, heeft dit ook eerder beschreven: De in de review beschreven revalidatie-interventies voor de arm/hand variëren ten aanzien van het aantal sessies (4 tot 96), de duur per sessie (20 tot 60 minuten), het aantal dagen per week (2 tot 7) en de totale interventieduur (2 tot 26 weken; 240 tot 2880 minuten) (Lamers, 2016). De voor een optimaal effect van training benodigde dosering is nog onbekend. Veelal wordt gezegd dat het bij MS niet mogelijk is om een hoog intensieve training vol te houden. Zoals hierboven beschreven zijn er behandelingen die behoorlijk intensief zijn en die mensen volhielden ondanks de aanwezige beperkingen en vermoeidheid. Bij deze trainingen was vooruitgang te zien op een aantal arm/handfuncties, maar de optimale dosis, inhoud en het effect op het dagelijks leven is nog onbekend.

 

De behandelintensiteit is in de praktijk mede afhankelijk van handfunctieproblemen, overige problematiek die behandeld wordt, de beschikbare tijd die patiënten en therapeuten hebben, de interne motivatie en de setting (klinisch, poliklinisch, 1e lijn, thuissituatie) waarin de behandeling plaats kan vinden. Daarbij dient gestreefd te worden naar een voldoende intensief programma op maat, dat zowel op korte termijn en bij gevonden effect ook op lange termijn wordt geëvalueerd en bijgesteld op basis van de aanwezige resultaten en capaciteiten.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De in deze module geïncludeerde studies zijn veelal arm/hand interventies gericht op het verbeteren van motorische componenten (bijvoorbeeld spierkracht) en in mindere mate op sensorische- en coördinatieproblemen (bijv. verminderde sensibiliteit, tintelend gevoel, tremoren en spasmen). Patiënten met MS benoemen ook dat deze klachten een negatieve impact hebben op het veilig en zelfstandig uitvoeren van activiteiten zoals werk gerelateerde activiteiten, de zelfzorg of zorg voor anderen, het kleden, koken, eten, typen en schrijven en uitvoeren van hobby’s (Webster, 2019), in zowel de thuissituatie als in sociaal/maatschappelijke situaties. Ze hebben impact op de ervaren kwaliteit van leven (Feys, 2017; Ortiz-Rubio, 2016). Het behandelprogramma dient daarom gericht te zijn op de specifieke problematiek die iemand ervaart, inclusief de impact die dit heeft op zijn of haar omgeving.

 

De werkgroep is van mening dat effectieve behandeling gericht op de ervaren problemen en de onderliggende oorzaak van deze problemen van belang is om de impact van de beperkingen te verminderen voor de persoon met MS en zijn omgeving. Daarbij dient de behandeling op maat te zijn, rekening houdend met persoonlijke en omgevingsfactoren

Een zinvol behandelprogramma dient opgesteld te worden in samenspraak tussen de patiënt en de behandelaar. In het behandelprogramma is aandacht voor implementatie en borging van het geleerde en van gegeven adviezen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Uitgangspunt is dat een interventie kosteneffectief is. Er zijn echter geen kosteneffectiviteitsstudies bekend.

 

Het is belangrijk om de impact van arm/hand problemen te verminderen, omdat arm/hand functie beperkingen kunnen leiden tot grotere afhankelijkheid van andere personen, tot verminderde kwaliteit van leven en tot hogere kosten voor de persoon met MS en voor de samenleving. Denk hierbij bijvoorbeeld aan hoge sociale kosten (door de inzet van mantelzorg, hulp van anderen, minder (efficiënt) kunnen werken) en hogere directe zorgkosten (door bezoeken aan huisarts, fysio/ergotherapeut, ziekenhuisbezoek of door de inzet van hulpmiddelen en/of medicatie) (Leeuwen, 2017).

 

Afhankelijk van de vraagstelling en de onderliggende oorzaak van het probleem kunnen MS-specifieke arm/handfunctieproblemen en de impact daarvan op het functioneren behandeld worden door de ergotherapeut en/of fysiotherapeut.

 

Indien er een indicatie voor 1e lijn ergotherapiebehandeling is, kan een beroep worden gedaan op zorgkostenvergoeding vanuit het basispakket (maximaal 10 uur ergotherapie per jaar) en afhankelijk van de polisvoorwaarden mogelijk ook vanuit de aanvullende verzekering. Bij 1e lijn fysiotherapie is de vergoeding afhankelijk van de afgesloten zorgpolis (gedeeltelijk wordt het vergoed vanuit de basisverzekering en mogelijk ook vanuit een aanvullende zorgverzekering), waarbij MS valt onder de lijst chronische aandoeningen.

 

Behandeling van arm/hand problemen en de impact daarvan op het dagelijks functioneren bij patiënten met MS kan ook onder begeleiding van een revalidatiearts gebeuren, denk hierbij aan behandeling van contracturen, spasticiteit, etcetera. Indien geïndiceerd kan in een dergelijke situatie ergotherapie en/of fysiotherapie ook onderdeel uitmaken van (poli)klinische revalidatie. De vergoeding hiervan valt onder de basisverzekering. Daarnaast kan er, als er een Wlz (Wet langdurige zorg) indicatie voor thuis is, behandeling thuis plaatsvinden door de ergotherapeut en/of fysiotherapeut van een MS expertteam met als regie behandelaar de specialist ouderengeneeskunde.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De haalbaarheid van een behandelprogramma wordt bepaald door de mate van zelfstandigheid van de persoon met MS of de mogelijkheid in zijn eigen omgeving (bijvoorbeeld in de fysieke omgeving (hoe geschikt is de omgeving om behandeladviezen toe te passen; zijn de juiste middelen voorhanden) en in de sociale omgeving (zijn er mensen in de directe omgeving die kunnen ondersteunen bij het uitvoeren van behandeladviezen), de vergoeding door de zorgverzekeraar, overige problematiek die behandeld wordt en mogelijk voorrang heeft, de beschikbare tijd die patiënten met MS en therapeuten hebben, de interne motivatie en de setting/organisatie (klinisch, poliklinisch, 1e lijn, thuissituatie) waarin de behandeling plaats kan vinden.

 

Afhankelijk van de hulpvraag rondom arm/hand problematiek, kan verwezen worden naar ergotherapie en/of fysiotherapie. In Nederland wordt arm/handfunctieproblemen door zowel ergotherapeuten als door fysiotherapeuten behandeld. Afhankelijk van de setting en expertise kan verwezen worden naar ergotherapie en/of fysiotherapie voor interventies gericht op kracht, uithoudingsvermogen, mobiliteit van gewrichten, trainen van activiteiten en/of het compenseren voor de ervaren beperkingen.

 

Waar nodig kan verwezen worden naar de revalidatiearts, neuroloog en/of specialist ouderengeneeskunde voor eventuele medicamenteuze behandeling bijvoorbeeld gericht op belemmerende spasticiteit, tremoren of contractuurvorming die de functionele inzet van de bovenste ledematen beperkt. Net als bij ergotherapie en fysiotherapie in bovenstaande bepaalt de lokale organisatie welke discipline op welk moment een bijdrage levert.

 

Bij problemen in de arbeidsparticipatie door een beperkte arm-handfunctie, kan de bedrijfsarts of arboverpleegkundige betrokken te worden.

 

Gezien de problematiek bij MS is het wenselijk dat mensen worden verwezen naar therapeuten en artsen die kennis hebben van arm/handproblemen bij (centraal)neurologische aandoeningen en die bij voorkeur bekend zijn met de behandelmogelijkheden van arm/hand problemen bij patiënten met MS.

 

Daar waar geen MS-specifieke kennis voorhanden is, blijkt dat er in de praktijk ook goed samengewerkt kan worden tussen de 1e lijns therapeut en een arts of therapeut in een gespecialiseerd MS centrum of met een arts of therapeut uit het MS netwerk (bijvoorbeeld MS netwerk Groot Amsterdam of MSZorg).

 

De in deze module geïncludeerde studies richten zich op verschillende componenten van de arm/hand problematiek bij patiënten met MS. Onderstaand een aantal aandachtspunten die de werkgroep plaatst ten aanzien van aanvaardbaarheid en haalbaarheid voor de Nederlandse situatie:

  • Een aantal studies zoals de CIMT studie van Marc (2018) vinden plaats in groepsverband. Het is niet altijd mogelijk om een dergelijke groep te formeren.
  • Er zijn studies die zich richten op de meest aangedane hand zoals de CIMT-studie. Bij MS kunnen echter ook beiden handen klachten vertonen en zal de behandeling zich dus ook op beide handen moeten richten.
  • Moderne technologie is steeds vaker onderwerp van onderzoek, waaronder robot-ondersteunde arm/hand programma’s (Feys, 2015). Dergelijke technologie is veelal duur en momenteel beperkt beschikbaar in de praktijk. Er wordt een toename gezien van de toepassing van games en apps in de thuissituatie gericht op het verbeteren van de arm/hand functie. Hoewel een aantal studies hier positief over berichten, dient de generaliseerbaarheid naar het dagelijks leven verder onderzocht te worden.
  • Een aantal studies zijn uitgevoerd in het buitenland waar de therapievergoeding op een andere wijze is geregeld, waardoor mensen klinisch opgenomen kunnen worden voor behandeling met een indicatie waarvoor dat in Nederland niet mogelijk is. Het frequent en intensief trainen in een stimulerende revalidatieomgeving, waarbij de focus op revalidatie gelegd wordt en men minder wordt afgeleid door dagelijkse bezigheden (werk, gezin, et cetera) is in Nederland enkel mogelijk met een zwaardere revalidatie indicatie.
  • Vaak dient naast de arm/handfunctie ook andere MS-gerelateerde problematiek behandeld te worden door ergotherapie en/of fysiotherapie in de therapietijd die door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Hierdoor wordt niet altijd de benodigde intensiteit, frequentie of therapieduur behaald voor de arm/handfunctie training. De persoon met MS wordt gestimuleerd om thuis te oefenen zoals in de studie van Ortiz (2016) staat beschreven. In de studie van Ortiz werd supervisie gegeven. Daar waar mogelijk dienen de patiënten met MS die zelfstandig een behandelprogramma kunnen doorlopen hiertoe gestimuleerd te worden. De patiënten met MS die hulp vragen zijn veelal de personen die supervisie en begeleiding nodig hebben omdat de arm/hand problematiek niet duidelijk is, adequate gerichte behandeladviezen niet voorhanden zijn, er geen kennis is omtrent de inhoud of opbouw van behandelprogramma’s of persoonlijke omstandigheden maken dat begeleiding nodig is. Dit is mede ingegeven door de heterogeniteit van de arm/handproblematiek, die veelal een op maat gericht programma vraagt.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling 1

De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om de impact van arm/hand problemen te verminderen, omdat deze kunnen leiden tot grotere afhankelijkheid, tot verminderde kwaliteit van leven en tot hogere kosten voor de persoon met MS en voor de samenleving.

 

Gezien de multiproblematiek bij MS vindt de werkgroep het wenselijk dat mensen worden verwezen naar therapeuten en artsen die kennis hebben van arm/handproblemen bij (centraal)neurologische aandoeningen en die bij voorkeur bekend zijn met de behandelmogelijkheden van arm/hand problemen bij patiënten met MS. Aangezien er niet altijd een therapeut of arts met MS-specifieke kennis in de directe omgeving beschikbaar is, kan daar waar nodig samenwerking worden gezocht met gespecialiseerde MS centra of MS netwerken.

 

Aanbeveling 2

De uit het literatuuronderzoek gekomen zeer lage evidentie volgens de GRADE-systematiek is grotendeels toe te schrijven aan methodologische issues zoals kleine onderzoeksgroepen (imprecisie) en het ontbreken van blindering (risk of bias). De werkgroep acht het goed mogelijk dat nieuwe grotere studies de huidige conclusies naar een hoger GRADE-niveau tillen.

 

De bevindingen van lage evidentie in combinatie met het zeer beperkte aantal studies uitgevoerd op dit onderwerp, laat het niet toe uitspraken te doen over superioriteit van de ene interventie ten opzichte van de andere om arm/handvaardigheid te verbeteren. De werkgroep baseert zich bij deze aanbeveling daarom ook deels op zorg waarvoor bij andere centraal neurologische diagnosegroepen evidentie bestaat. De toegankelijkheid van interventies waar mogelijk klinisch relevante effecten worden gevonden, zowel op motoriek als op arm/hand vaardigheden, is goed. Ergotherapie en fysiotherapiepraktijken zijn qua materiaal over het algemeen goed uitgerust om deze zorg te kunnen leveren.

 

Aanbeveling 3

Het literatuuronderzoek laat zien dat de huidige behandeling van arm/handfunctieproblemen bij patiënten met MS varieert in duur, intensiteit en type interventie. De bevindingen laten het niet toe harde uitspraken te doen ten aanzien van de optimale dosis en inhoud van behandelingen en het effect daarvan op het dagelijks leven.

 

Bij de in deze vraag opgenomen studies zijn er behandelingen die intensief zijn en die mensen volhielden, ondanks de aanwezige beperkingen en vermoeidheid. Bij deze hoog-intensieve training was vooruitgang te zien op een aantal arm/handfuncties. Dit lijkt in lijn met trends in bevindingen uit onderzoek bij andere centraal neurologische aandoeningen, zoals bijvoorbeeld beroerte.

Onderbouwing

Klachten in de arm-handfunctie komen frequent voor bij patiënten met MS. Ongeveer 75% van de patiënten met MS ervaart arm/handfunctie beperkingen (Leeuwen, 2017; Bertoni, 2015) en 60% ervaart deze beperkingen reeds in het eerste jaar na de diagnosestelling (Kister, 2013). Deze beperkingen worden meestal ervaren aan beide armen, maar kunnen zich ook aan één zijde presenteren (Mark, 2018). Er bestaat nog veel onduidelijkheid hoe deze klachten het beste behandeld kunnen en moeten worden.

1. Arm/handkracht (cruciale uitkomstmaat)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of observation training leidt tot een verbetering in handkracht ten opzichte van een controle behandeling in patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Rocca, 2018)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of gesuperviseerde armhandfunctietraining door een ergotherapeut en fysiotherapeut bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie leidt tot een verbetering in handkracht ten opzichte van een controlegroep die een folder met mobilisatie en rekoefeningen ontving.

 

Bronnen: (Ortiz-Rubio, 2016)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of robot-ondersteunde armhandfunctietraining bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie leidt tot een verbetering in handkracht ten opzichte van conventionele therapie.

 

Bronnen: (Feys, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of taak-georiënteerde armhandfunctietraining bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie leidt tot een verbetering in handkracht ten opzichte van een controle behandeling.

 

Bronnen: (Bonzano, 2014)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of dexteritytraining leidt tot een verbetering in handkracht ten opzichte van een krachttraining bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Kamm, 2015)

 

2. Armhandfunctie (cruciale uitkomstmaat)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of constrained-induced movement therapy leidt tot een verbetering in armhandfunctie ten opzichte van een controle behandeling bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Mark, 2018)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of gesuperviseerde armhandfunctietraining door een ergotherapeut en fysiotherapeut leidt tot een verbetering in armhandfunctie opzichte van een controlegroep die een folder met mobilisatie en rekoefeningen ontving bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Ortiz-Rubio, 2016)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of robot-ondersteunde armhandfunctietraining leidt tot een verbetering in armhandfunctie ten op zicht van conventionele armhandfunctietraining bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Feys, 2015; Gandolfi, 2018)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of taak-georiënteerde armhandfunctietraining leidt tot een verbetering in armhandfunctie ten opzichte van een controle behandeling bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Bonzano, 2014)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of dexteritytraining leidt tot een verbetering in armhandfunctie ten opzichte van een krachttraining bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Kamm, 2015)

 

3. Activiteiten dagelijks leven (belangrijke uitkomstmaat)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of observation training leidt tot een verbetering in activiteiten dagelijks leven ten opzichte van een controle behandeling bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Rocca, 2018)

 

4. Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomtmaat)

-

GRADE

Er waren geen studies die armhandfunctietraining vergeleken met een gebruikelijke zorg of geen behandeling op de uitkomstmaat kwaliteit van leven.

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of robot-ondersteunde armhandfunctietraining leidt tot een verbetering in kwaliteit van leven ten opzichte van conventionele armhandfunctietraining bij patiënten met MS met verminderde armhandfunctie.

 

Bronnen: (Gandolfi, 2018)

Beschrijving studies

Alle zeven de geselecteerde RCT’s vergelijken een vorm van armhandfunctietraining met een (actieve) controle groep. Alle zeven studies zijn uitgevoerd bij patiënten met MS met beperkingen in armhandfunctie. Na randomisatie werden in totaal 115 deelnemers toegewezen aan de interventiegroepen en 112 aan de controlegroepen. Hieronder wordt elke studie apart besproken.

 

In de gerandomiseerde trial van Mark (2018) werd constrained-induced movement therapy (CIMT) vergeleken met een actieve controle conditie bij patiënten met MS en zelf-gerapporteerd verminderd gebruik van met name één arm. De CIMT-groep (n=10, gemiddeld 47,2 ±7,6 jaar oud, 90% vrouw, gemiddelde Extended Disability Status Scale (EDDS) score=5,2 ±1,6) ontving een intensieve training gericht op toename van het gebruik van de meest aangedane arm door het uitvoeren van bewegingen en betekenisvolle functionele activiteiten gedurende drie uur per dag voor tien opeenvolgende weekdagen. De training is gericht op gedragsverandering, waarbij in kleine stapjes naar bewegingsdoelen wordt toegewerkt met aanmoediging en positieve feedback. Daarbij werd ook buiten de training om de betere arm overdag 90% van de tijd in een mitella gehouden. Transfer van de trainingswinst van de klinische setting naar de dagelijkse setting wordt gestimuleerd met gedragsveranderingstechnieken (opstellen van een contract, huiswerkopdrachten, bijhouden van een activiteitenlogboek en dagelijkse gesprekken met de therapeut om oplossingen voor ervaren barrières te bespreken). De controlegroep (n=10, gemiddeld 51,9 ±8,5 jaar oud, 60% vrouw, gemiddelde EDDS score=5,4 ±1,7) ontving een combinatie van watertherapie, massage, yoga en relaxatietechnieken (meditatie) met een gelijk aantal contacturen met de therapeut als in de CIMT-groep. De groepen werden vergeleken op baseline, direct na afloop van de interventie, en één jaar later op de uitkomst armhandfunctie (gemeten met de Wolf Motor Function Test (WMFT en de Motor Activity Log (MAL) Arm Use score).

 

In de gerandomiseerde trial van Rocca (2018) werd action observation training (AOT) vergeleken met een actieve controlegroep in patiënten met MS en beperkte armhandfunctie van de dominante hand. De AOT-groep (n=20, gemiddeld 50,4 (range 33 tot 70) jaar oud, 55% vrouw, mediaan EDSS=6,5 (range 2 tot 7,5)) ontving gedurende twee weken dagelijks een sessie van 40 minuten gericht op revalidatie van de arm en hand plus 40 minuten gericht op algemene revalidatie niet specifiek voor de arm en hand. De armhandtraining bestond uit tien minuten mobiliseren, het bekijken van drie video’s en uitvoeren van rechtshandige algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) activiteiten. De video’s lieten uitvoeringen van rechtshandige armhandbewegingen in dagelijkse activiteiten zien. De controlegroep (n=21, gemiddeld 51,5 (range 35-66) jaar oud, 75% vrouw, mediaan EDSS=6,0 (range 3,5 tot 7,5)) ontving dezelfde interventie, maar kreeg video-opnamen van landschappen te zien. De groepen werden vergeleken op de uitkomsten hand- en vingerknijpkracht (gemeten met de handdynamometer van Jamar en de Pinch dynamometer) en ADL functioneren (gemeten met de Functional Independent Measure (FIM)).

 

In de gerandomiseerde trial van Ortiz-Rubio (2016) werd een gesuperviseerd armhandtraining programma (interventiegroep) vergeleken met een niet-gesuperviseerd armhandtraining programma (controlegroep) in patiënten met MS met zelf-gerapporteerde en gemeten (9-hole peg test score van ≥ 2 SD boven de normwaarde) beperkte armhandfunctie aan ten minste één zijde. De interventiegroep (n=19, gemiddeld 42,2 ±7,5 jaar oud, 26% vrouw, gemiddelde EDSS=5,7 ±0,8) ontving thuis een oefenprogramma van tweemaal 60 minuten per week gedurende acht weken. De programma’s werden individueel afgestemd en begeleid door een ergotherapeut en een fysiotherapeut. Sessies bestonden uit tien minuten actieve mobilisatie, 15 minuten kracht, 15 minuten coördinatie en handvaardigheid en vijf minuten rekoefeningen. De controlegroep (n=18, gemiddeld 44,9 ±10,9 jaar oud, 33% vrouw, gemiddelde EDSS=6,0 ±1,9) ontving een folder met informatie over armhandfunctie en een schema met oefeningen voor actieve mobilisatie en rekoefeningen die men tweemaal per week gedurende 60 minuten thuis kon uitvoeren. De groepen werden vergeleken op de uitkomsten armfunctie (gemeten met de Action Research Arm Test (ARAT) en hand- en vingerknijpkracht (gemeten met de JAMAR en pinch dynamometers).

 

In de gerandomiseerde trial van Feys (2015) werd robot-ondersteunde armhandtraining plus conventionele therapie (interventiegroep) vergeleken met enkel conventionele therapie (controlegroep) in patiënten met MS en beperkte armhandfunctie (gemeten als Motricity Index (MI) < 85). Deze patiënten waren opgenomen in een revalidatiecentrum of kwamen tweewekelijks naar het revalidatiecentrum voor ambulante behandeling. Patiënten met nagenoeg totale paralyse van beide armen werden geëxcludeerd. De interventiegroep (n=9, mediaan leeftijd=58 (interkwartielrange 56 tot 65) jaar, 33% vrouw, mediaan EDSS=8 (interkwartielrange 8 tot 8)) ontving training zittend op een (rol)stoel met de onderarm in de sling bevestigd aan de robotarm. De robotarm compenseert zwaartekracht, staat vrij bewegen in drie richtingen toe, maar kan ook weerstand bieden. De motorische functies worden getraind door middel van computerspelletjes die geleidelijk de gevraagde bewegingsuitslag, snelheid en accuraatheid verhogen. Het systeem geeft feedback door middel van haptische, visuele en auditieve stimulatie. De oefeningen werden op de individu afgestemd en semi-zelfstandig uitgevoerd onder supervisie van de therapeut. De robottraining duurde 30 minuten per sessie en werd driemaal per week gedurende acht weken uitgevoerd. De conventionele therapie bestond uit 2 uur per dag multidisciplinaire revalidatiebehandeling waarvan 30 minuten fysiotherapie, 30 minuten ergotherapie en 60 minuten groepsbehandeling fysiotherapie, logopedie of psychotherapie, afhankelijk van dat wat de patiënt nodig had. De controlegroep (n=8) had een mediaan leeftijd van 61 (interkwartielrange 47 tot 75) jaar, 50% was vrouw en de mediaan EDSS score was 7,3 (interkwartielrange 6,9 tot 7,6). De groepen werden vergeleken op handknijpkracht (gemeten met de JAMAR dynamometer) en armhandfunctie (gemeten met de Fugl-Meyer Assessment (FMA), ARAT en de MAL).

 

In de gerandomiseerde trial van Bonzano (2014) werd actieve motorische revalidatie vergeleken met passieve motorische revalidatie in rechtshandige patiënenten met MS en sensomotorische beperkingen in één of beide armen. Beide groepen ontvingen in totaal 20 behandelsessies van elk één uur, met drie sessies per week in een MS revalidatiecentrum. De interventiegroep (n=15, gemiddeld 43,4 ±9,1 jaar oud, 66,7% vrouw, gemiddelde EDSS=4,4 ±1,3) ontving een programma met actieve, taakgerichte oefeningen gericht op verbetering van de proprioceptie, kracht, stabiliteit en coördinatie in de bovenste extremiteiten. De eerste vijf sessies werden unilaterale activiteiten geoefend, daarna werd het aantal bilaterale activiteiten opgeschroefd tot 100% in de laatste vijf sessies. De controlegroep (n=15, gemiddeld 43,2 ±8,6 jaar oud, 53,3% vrouw, gemiddelde EDSS=4,3 ±1,1) onderging passieve mobilisatie van de bovenste extremiteiten door een fysiotherapeut. De groepen werden vergeleken op armhandfunctie (gemeten met de ARAT en de bimanuele coördinatie met de Inter Hand Interval (IHI)) en handknijpkracht (gemeten met een dynamometer).

 

In de gerandomiseerde trial van Gandolfi (2018) werd robot-ondersteunde handtraining vergeleken met conventionele handtraining in mensen met verminderde handvaardigheid ten gevolge van MS. Beide groepen ontvingen een op de individu afgestemde training van 50 minuten per dag en twee dagen per week gedurende vijf weken. De trainingen werden onder begeleiding van de fysiotherapeut uitgevoerd in een revalidatiecentrum. Op basis van de baseline metingen werd de zwakste arm gekozen voor testen en behandeling. De robot-ondersteunde training (n=23, gemiddeld 52,0 ±10,9 jaar oud, mediaan EDSS=6,0 (interkwartielrange 5,0 tot 6,6)) werd zittend uitgevoerd met de arm in een verstelbare spalk bevestigd aan de robotarm en de vingertoppen rustend tegen schuifjes. De training bestond uit drie modules: passieve oefeningen, actieve oefeningen en interactieve therapeutische spellen waarbij flexie- en extensiekracht van de vingers getraind werd. De conventionele handtraining (n=21, gemiddeld 50,7 ±10,8 jaar oud, mediaan EDSS=6,0 (interkwartielrange 4,0-7,3)) bestond uit mobilisatie, faciliteren van bewegingen en het actief uitvoeren van lastige handelingen. De oefeningen waren gericht op het verbeteren van kracht, handvaardigheid en bewegingscontrole. De twee behandelingen werden vergeleken op de uitkomsten armhandfunctie (gemeten met de ARAT, de FMA, MI en MAL) en kwaliteit van leven (gemeten met de MS Quality of Life-54 (MSQoL-54)).

 

In de gerandomiseerde trial van Kamm (2015) werd dexterity training vergeleken met krachttraining in patiënten met MS met zowel objectieve als subjectieve problemen met handvaardigheid. Beide groepen trainden thuis 30 minuten per dag en vijf dagen per week gedurende vier weken. De dexteritygroep (n=19, gemiddeld 49,2 ± 10,9 jaar oud, 70% vrouw, gemiddelde EDSS 4,3 ± 1,5) werd gevraagd een serie van zes handvaardigheidsoefeningen uit te voeren: vingertikken, cirkels kruisen, munten omkeren, moeren op bouten schroeven, klei modelleren. De krachttraininggroep (n=19, gemiddeld 51,9 ± 8,0 jaar oud, 63% vrouw, gemiddelde EDSS 4,8 ± 1,0) werd gevraagd een serie van zeven krachtoefeningen uit te voeren met een theraband: flexie ellenboog, extensie ellenboog, hand abductie, hand pronatie, hand supinatie, hand extensie en hand flexie. De groepen werden vergeleken op de uitkomsten handknijpkracht (gemeten met een dynamometer) en armhandfunctie (gemeten met de Chedoke Arm and Hand Activity Inventory (CAHAI-8).

 

Resultaten

Gezien de variatie in inhoud van de interventies, controle behandelingen en uitkomstmaten, is er gekozen om de resultaten van de studies niet te poolen. De resultaten worden daarom per studie beschreven.

 

1. Arm/handkracht (cruciale uitkomstmaat)

Er waren vier studies die armhandfunctietraining hebben vergeleken met een controlegroep en één studie die twee alternatieve behandelingen heeft vergeleken op handkracht. Handknijpkracht en vingerknijpkracht werden gemeten met een dynamometer. Er zijn geen studies gevonden waarin de armkracht is bepaald.

 

Handknijpkracht

Rocca (2018) vergeleek AOT (n=20) met een controle behandeling (n=21) en vond een grotere toename in de mediane (interkwartielrange) handknijpkracht in de AOT-groep (pre: 15,9 (2 tot 45) kg, post: 19,2 (2 tot 47) kg.) dan in de controlegroep (pre: 13 (1 tot 38) kg, post: 15,3 (1 tot 32) kg); verschil tussen groepen: p=0,04.

 

Ortiz-Rubio (2016) vergeleek gesuperviseerde armhandfunctietraining door een ergotherapeut en fysiotherapeut (n=19) met een controlegroep die een folder met mobilisatie en rekoefeningen ontving (n=18). Er werd een grotere toename in handknijpkracht gevonden in de interventiegroep dan in de controlegroep (gemiddeld verschil interventiegroep: 6,4 (4,1) kg, controlegroep: 0,7 (4,3) kg, verschil tussen groepen: p=0,01).

 

Feys (2015) vergeleek robot-ondersteunde armhandfunctietraining (n=9) met gebruikelijke zorg (n=8), maar heeft het verschil tussen de groepen ten aanzien van handknijpkracht niet gerapporteerd. Er werden geen statistische significante veranderingen over tijd binnen de groepen gevonden (verschil in mediaan robottherapie: -0,3 kg; gebruikelijke zorg: 0,7).

 

Bonzano (2014) vergeleek taak-georiënteerde armhandfunctietraining (n=15) met een controle behandeling (n=15) en vond geen significant verschil tussen de groepen over tijd (tijd×groep interactie, p=0,92; resultaten verder alleen weergegeven in een figuur).

 

Kamm (2015) vergeleek dexteritytraining (n=19) met krachttraining (n=19). Het gecorrigeerde verschil tussen de twee groepen was niet statistisch significant; gemiddeld verschil rechts: -1,6, 95%BI: -3,6 tot 0,5, p=0,27; links: -1,5, 95%BI -4,2 tot 1,3, p=0,46.

 

Vingerknijpkracht

Twee studies vergeleken de interventie- en controlegroepen op vingerknijpracht (pinch).

 

In de studie van Rocca (2018) ontvingen 20 patiënten AOT en 21 patiënten de controleconditie. Het verschil tussen de groepen ten aanzien van vingerknijpkracht is niet gerapporteerd. In beide groepen steeg de mediane (interkwartielrange) vingerknijpkracht: AOT pre: 4,9 (0,5 tot 10) kg., post: 5,2 (1 tot 13) kg.; controlegroep pre: 4,2 (0,4 tot 13) kg., post: 4,6 (0,4 tot 11) kg.

 

Ortiz-Rubio (2016) vond een grotere toename in vingerknijpkracht in de groep die gesuperviseerde armhandfunctietraining door een ergotherapeut en fysiotherapeut ontving (n=19, gemiddeld verschil: 1,3 ±0,8) dan in de controlegroep die een folder met mobilisatie en rekoefeningen ontving (n=18, gemiddeld verschil: 0,01 ±1,5); verschil tussen de groepen p=0,02.

 

Gezien de heterogeniteit in onderzochte interventies, en de heterogeniteit in de manier van rapportage van de resultaten (pre-post scores versus veranderscores, mediaan (IQR) versus gemiddelde (SD)) is er gekozen om de resultaten van de studies niet te poolen.

 

2. Armhandfunctie (cruciale uitkomstmaat)

Er zijn vier studies gevonden waarin het effect van armhandfunctietraining ten opzichte van een controleconditie met betrekking tot de uitkomstmaat armhandfunctie is onderzocht. Hiernaast is één studie gevonden waarin twee alternatieve behandelingen werden vergeleken. Vier studies maten armhandfunctie met de ARAT (range 0 tot 57), één studie gebruikte de WMFT (range 0 tot 85), twee studies de FMA (range 0 tot 66), twee studies de MI (range 0 tot 100), drie de MAL (range 0 tot 10) of één van de subschalen en één studie de CAHAI-8 (range 0 tot 56). Voor alle testen geldt dat hogere scores beter functioneren reflecteren.

 

Mark (2018) rapporteerde dat de scores op de WMFT niet verschilde tussen de groepen over tijd(n=10 in beide groepen; effectgrootte (f): 0). De score op de WMFT is tijdens de studie toegenomen van 41,5 (5,2) tot 47,9 (9,0) in de interventiegroep (CIMT) en van 34,7 (12,0) tot 41,0 (10,1) in de controlegroep, p=0.6. Men rapporteerde wel een verschil tussen de groepen over tijd in de scores op de MAL Arm Use schaal, effectgrootte (f): 1.6, in het voordeel van de interventiegroep.

 

Ortiz-Rubio (2016) vergeleek een groep die gesuperviseerde armhandfunctietraining door een ergotherapeut en fysiotherapeut ontving (n=19) met een controlegroep die een folder met mobilisatie en rekoefeningen ontving (n=18). De interventiegroep liet een significant (p<0.001) grotere toename in ARAT score zien ten opzichte van de controlegroep: gemiddeld verschil interventie: 2,2 (0,6), controle: 0,2 (0,9).

 

Feys (2015) heeft de verschillen in scores tussen de groepen (robottherapie n=9, gebruikelijke zorg n=8) niet gerapporteerd. Wel is per meetinstrument voor de twee groepen het verschil in mediaan gerapporteerd: 1) ARAT: robottherapie: -2,0, gebruikelijke zorg: -1,0); 2) MI: robottherapie: -8, gebruikelijke zorg: -6,5); 3) FMA: robottherapie: 0,0, gebruikelijke zorg: 1,0; MAL: robottherapie: -0,1, gebruikelijke zorg: -0,1).

 

Bonzano (2014) vergeleek taak-georiënteerde armhandfunctietraining (n=15) met een controle behandeling (n=15) en vond geen significant verschil in ARAT score tussen de groepen over tijd (tijd×groep interactie, p=0,51; resultaten verder alleen weergegeven in een figuur). Wel werd er een significant verschil in IHI scores over tijd gevonden (tijdxgroep interactie, p<0,01), in het voordeel van de interventiegroep.

 

Gandolfi (2018) vergeleek robot-ondersteunde handfunctietraining (n=23) met conventionele handfunctietraining (n=21) en vond geen statistisch significant verschil tussen de groepen over tijd in:

  • de gemiddelde (SD) ARAT score: robot pre: 51,7 (14,9), post: 54,6 (13,7); conventioneel pre: 41,6 (14,6), post: 45,1 (13,4);
  • de gemiddelde (SD) FMA score: robot pre: 41,6 (15,2), post: 46,5 (14,4); conventioneel, pre: 52,7 (12,6), post: 57,1 (11,3);
  • de gemiddelde (SD) MI: robot pre: 81,2 (17,1), post: 84,9 (14,2); conventioneel, pre: 80,7 (14,0), post: 84,7 (13,3);
  • De gemiddelde (SD) MAL, Quality of movement: robot pre: 97,0 (41,4), post: 102,2 (42,2); conventioneel, pre: 95,9 (40,0), post: 100,7 (41,4).

 

Kamm (2015) vergeleek dexteritytraining (n=19) met krachttraining (n=19). Het gecorrigeerde verschil tussen de twee groepen was niet statistisch significant (gemiddeld verschil: -0,3, 95%BI: -1,4 tot 0,7, p=0,62).

 

Gezien de heterogeniteit in onderzochte interventies, en de heterogeniteit in de manier van rapportage van de resultaten (pre-post scores versus veranderscores, mediaan (IQR) versus gemiddelde (SD)) is er gekozen om de resultaten van de studies niet te poolen.

 

3. Activiteiten dagelijks leven (belangrijke uitkomstmaat)

Er was één studie die armhandfunctietraining ten opzichte van een controleconditie op de uitkomstmaat activiteiten dagelijks leven heeft onderzocht.

 

Rocca (2018) vergeleek AOT (n=20) met een controle behandeling (n=21) op zelfstandigheid gemeten met de FIM (range 18 tot 126), maar heeft het verschil tussen de groepen niet gerapporteerd. De mediane (interkwartielrange) FIM score steeg in de interventiegroep van 33 (12 tot 42) naar 34,5 (14 tot 42) en bleef gelijk in de controlegroep (pre: 36 (23 tot 42), post: 36 (23 tot 42)).

 

4. Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)

Er zijn geen studies gevonden die armhandfunctietraining vergeleken met gebruikelijke zorg, dan wel geen behandeling, ten aanzien van de op de uitkomstmaat kwaliteit van leven.

 

Er was één studie waarin twee alternatieve behandelingen werden vergeleken. Gandolfi (2018) vergeleek robot-ondersteunde handfunctietraining (n=23) met conventionele handfunctietraining (n=21) en vond geen significant verschil tussen de groepen over tijd in de gemiddelde (SD) MSQoL-54 score voor fysieke gezondheid (robot pre: 42,5 (19,2), post: 44,8 (18,6); conventioneel pre: 43,9 (17,2), post: 43,2 (18,8)) of mentale gezondheid (robot pre: 54,6 (25,8), post: 58,8 (22,1); conventioneel pre: 56,8 (19,4), post: 60,8 (23,2)).

 

Bewijskracht van de literatuur

Arm/handkracht, armhandfunctie (cruciale uitkomstmaten), activiteiten dagelijks leven, kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaten)

De bewijskracht voor de uitkomstmaten handkracht, armhandfunctie, activiteiten dagelijks leven en kwaliteit van leven is gebaseerd op gerandomiseerde trials en start daarmee op “hoog”. Echter, aangezien voor elk type vergelijking slechts één studie beschikbaar is, en de studies gebaseerd zijn op kleine aantallen (n<50) is de bewijskracht verlaagd met twee niveaus (imprecisie). Daarbij is de bewijskracht verder verlaagd met één niveau vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: gebrek aan blindering (n=3), onduidelijkheden rondom blindering (n=2), onduidelijkheden rondom de randomisatie (n=1) en onduidelijkheden rondom loss to follow-up (n=2)). Erkend wordt dat blindering in dit type studies vaak lastig is. Echter, dit neemt niet weg dat het ontbreken van blindering nog altijd kan leiden tot bias. Overigens tellen ook de andere beperkingen in de onderzoeksopzet mee in de overweging om hiervoor af te waarderen (zie ook de risk of bias tabel). Daarmee komt de bewijskracht voor de uitkomstmaten handkracht, armhandfunctie en zelfzorg/AD uit op “zeer laag”.

 

Kwaliteit van leven (belangrijke uitkomstmaat)

Er waren geen studies die armhandfunctietraining vergeleken met gebruikelijke zorg of geen behandeling op de uitkomstmaten armkracht en kwaliteit van leven. Voor deze uitkomstmaten kan de bewijskracht daarom niet gegradeerd worden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvragen:

Welke behandelingen zijn effectief (1) ten opzichte van gebruikelijke zorg of niet behandelen; (2) superioriteit van de ene behandeling ten opzichte van een andere?

 

P: mensen met armhandfunctie problemen als gevolg van multipele sclerose (MS);

I: armhandfunctietraining, dexterity training, krachttraining, robot/technology-based training;

C: gebruikelijke zorg, wachtlijst, geen behandeling, actieve controle groep;

O: arm/handkracht, armhandfunctie, activiteiten dagelijks leven, kwaliteit van leven.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte arm/handkracht en armhandfunctie voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en activiteiten dagelijks leven en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte uitkomsten.

 

De werkgroep definieerde een verschil van ≥ 0.5 SD of > 0.5 SMD als een klinisch relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl (via EBsco) en Cochrane (via Wiley) is op 15 mei 2019 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 243 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (1) gerandomiseerde klinische trials of systematische reviews van gerandomiseerde klinische trials, (2) mensen met armhandfunctie problemen als gevolg van MS gebaseerd op klachten van de persoon zelf of zoals gemeten met een objectief instrument, (3) interventiegroep ontvangt armhandfunctietraining, dexterity training, krachttraining of robot/technologie-ondersteunde training, (4) controle groep ontvangt gebruikelijke zorg, geen behandeling of een actieve controle behandeling, (5) rapporteert ten minste één van de genoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 45 studies voorgeselecteerd. De systematische review van Lamers (2016) voldeed deels aan de PICO, maar includeerde tevens niet-gerandomiseerde studies en studies die geen armhandfunctie-gerelateerd inclusiecriterium hanteerden. Slechts twee van de 31 studies in die review bleken aan de huidige inclusiecriteria te voldoen. Daarom werd er voor gekozen om deze twee losse studies te includeren en niet van de review uit te gaan. Aanvullend werden drie gerandomiseerd trials geselecteerd die gepubliceerd zijn na publicatie van de review van Lamers (2016) en twee studies die interventies onderling vergeleken. In totaal werden daarom 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en zeven studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Zeven RCT’s zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. Barghi A, Allendorfer JB, Taub E, Womble B, Hicks JM, Uswatte G, Szaflarski JP, Mark VW. Phase II Randomized Controlled Trial of Constraint-Induced Movement Therapy in Multiple Sclerosis. Part 2: Effect on White Matter Integrity. Neurorehabil Neural Repair. 2018 Mar;32(3):233-41.
  2. Bertoni R, Lamers I, Chen CC, Feys P, Cattaneo D. Unilateral and bilateral upper limb dysfunction at body functions, activity and participation levels in people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2015 Oct;21(12):1566-74.
  3. Boffa G, Tacchino A, Sbragia E, Schiavi S, Droby A, Piaggio N, Bommarito G, Girardi G, Mancardi GL, Brichetto G, Inglese M. Preserved brain functional plasticity after upper limb task-oriented rehabilitation in progressive multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2020 Jan;27(1):77-84.
  4. Bonzano, L., Tacchino, A., Brichetto, G., Roccatagliata, L., Dessypris, A., Feraco, P., ... & Bove, M. (2014). Upper limb motor rehabilitation impacts white matter microstructure in multiple sclerosis. Neuroimage, 90, 107-116.
  5. Feys, P., Coninx, K., Kerkhofs, L., De Weyer, T., Truyens, V., Maris, A., & Lamers, I. (2015). Robot-supported upper limb training in a virtual learning environment: a pilot randomized controlled trial in persons with MS. Journal of neuroengineering and rehabilitation, 12(1), 60.
  6. Kamm, C. P., Mattle, H. P., Müri, R. M., Heldner, M. R., Blatter, V., Bartlome, S., Lüthy, J., Imboden, D., Pedrazzini, G., Bohlhalter, S., Hilfiker, R., & Vanbellingen, T. (2015). Home-based training to improve manual dexterity in patients with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Multiple sclerosis, 21(12), 1546–1556.
  7. Keiko McCreary J., Rogers JA, Forwell SJ. (2018) Upper Limb Intention Tremor in Multiple Sclerosis. An Evidence-Based Review of Assessment and Treatment. Int J MS Care.20, 211-223.
  8. Kister I, Bacon TE, Chamot E, Salter AR, Cutter GR, Kalina JT, Herbert J. Natural history of multiple sclerosis symptoms. Int J MS Care. 2013 Fall;15(3):146-58.
  9. Lamers, I., Maris, A., Severijns, D., Dielkens, W., Geurts, S., Van Wijmeersch, B., & Feys, P. (2016). Upper Limb Rehabilitation in People With Multiple Sclerosis: A Systematic Review. Neurorehabilitation and neural repair, 30(8), 773–793.
  10. Mark, V. W., Taub, E., Uswatte, G., Morris, D. M., Cutter, G. R., Adams, T. L., Bowman, M.H., & McKay, S. (2018). Phase II randomized controlled trial of constraint-induced movement therapy in multiple sclerosis. Part 1: Effects on real-world function. Neurorehabilitation and neural repair, 32(3), 223-232.
  11. Ortiz-Rubio, A., Cabrera-Martos, I., Rodríguez-Torres, J., Fajardo-Contreras, W., Díaz-Pelegrina, A., & Valenza, M. C. (2016). Effects of a home-based upper limb training program in patients with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation, 97(12), 2027-2033.
  12. Rocca, M. A., Meani, A., Fumagalli, S., Pagani, E., Gatti, R., Martinelli-Boneschi, F., ... & Filippi, M. (2018). Functional and structural plasticity following action observation training in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, 1352458518792771.
  13. van Leeuwen LM, Mokkink LB, Kamm CP, de Groot V, van den Berg P, Ostelo RWJG, Uitdehaag BMJ. Measurement properties of the Arm Function in Multiple Sclerosis Questionnaire (AMSQ): a study based on Classical Test Theory. Disabil Rehabil. 2017 Oct;39(20):2097-2104.
  14. Waliño-Paniagua CN, Gómez-Calero C, Jiménez-Trujillo MI, Aguirre-Tejedor L, Bermejo-Franco A, Ortiz-Gutiérrez RM, Cano-de-la-Cuerda R. Effects of a Game-Based Virtual Reality Video Capture Training Program Plus Occupational Therapy on Manual Dexterity in Patients with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Trial. J Healthc Eng. 2019 Apr 22;2019:9780587.
  15. Webster A, Poyade M, Rea P, Paul L. The Co-design of Hand Rehabilitation Exercises for Multiple Sclerosis Using Hand Tracking System. Adv Exp Med Biol. 2019;1120:83-96.

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Mark, 2018

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

USA

 

Funding and conflicts of interest:

-government & non-government funding

-GC serves on the Data and Safety Monitoring boards of AMO Pharmaecuticals, Apotek, Gilead Pharmaceuticals, Horizon Pharmaceuticals, Modigenetech/Prolor, Merck/Opko Biologics, Merck, Neuren, Sanofi-Aventis, Reata Pharmaceuticals, Receptos/Celgene, Teva Pharmaceuticals, NHLBI (Protocol Review Committee), NICHD (OPRU oversight committee), and on the consultation or advisory boards of Atara Biotherapeutics, Bioeq GmBH, Cerespir, Inc., Consortium of MS Centers (grant), Genzyme, Genetech, Innate Therapeutics, Jamsen Pharmaceticals, Klein-Buendel Incorporated, Medimmune, Medday, Nivalis, Novartis, Opexa Therapeutics, Roche, Savara, Inc., Somahlution, Teva pharmaceuticals, Transparency Life Sciences, and TG Therapeutics. GC also is the President of Pythagoras, Inc, a private consulting company located in Birmingham AL.

Inclusion criteria:

-average item score < 3/5 concerning the more-affected arm on the Motor Activity Log (MAL) indicating substantially reduced real-world use of the more affected arm;

-mild-moderate motor deficit on active hand movement (at least 20° extension of the wrist and 10° at each of the fingers against gravity);

-able to stand without another person’s assistance at least 2 minutes; no more than mild-moderate pain during arm movement;

-relapse-free at least 3 months; absence of other neurological disorder associated with altered CNS structure;

-absence of other disorder that could substantially limit hand use (e.g., arthritis);

-no prior exposure to CIMT;

-agreement not to participate in other rehabilitation during the training period.

 

Exclusion criteria:

-

N total at baseline:

Intervention: 11

Control: 11

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 47.2 ±7.6

C:51.9 ±8.5

 

Sex:

I: 10% M

C: 40% M

 

Groups comparable at baseline?

Group differences were not tested

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Constraint-Induced Movement therapy (CIMT) for patients with learned nonuse involves (1) intensive training with the more-affected arm on movements and activities of functional significance 3 hours per day with rest periods as needed; (2) training by behavioral shaping, which involves approaching motor goals in small increments, with encouragement to improve on personal best performance and positive feedback at each step; (3) restraint of the less-affected hand with a padded mitt for a target 90% of waking hours; and (4) a set of behavioral procedures, termed the Transfer Package, to facilitate transfer of training benefits from the clinic to the real world.19 Transfer Package procedures include (1) behavioral contracting, (2) home practice assignments to be conducted during and after the end of formal treatment, (3) keeping an activity diary, and (4) the therapist conducting 30-minute daily interviews with the patient that include administering the MAL, reviewing the diary, and problemsolving discussions to overcome perceived barriers to arm use.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

The Complementary and Alternative Medicine (CAM) program included (1) aquatic therapy, (2) massage, (3) gentle yoga, and (4) relaxation techniques (meditation with attention to breathing).

 

Length of follow-up:

10 weekdays

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 1 (90.9%)

Reasons (describe):

-did not show up for treatment

 

Control:

N (%): 1 (90.9%)

Reasons (describe)

-did not want control intervention

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Wolf Motor Function Test:

Mean ±SD scores at pre- and post-test assessment:

I:

Pre: 41,5 ±5,2

Post: 47,9 ±9,0

C:

Pre: 34,7 ±12,0

Post: 41,0 ±10,1

Between-group effect size: 0

 

Motor Activity Log, Arm Use Score

Mean ±SD scores at pre- and post-test assessment:

I:

Pre: 1.7 ±0.4

Post: 4.4 ±0.7

C:

Pre: 1.6 ±0.7

Post: 2.2 ±1.3

Between-group effect size: 1.6

 

 

 

Rocca, 2018

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Italy

 

Funding and conflicts of interest:

-government & non-government funding

-MAR received

speakers honoraria from Biogen Idec, Novartis, Teva

Neurosciences, Merck-Serono, Genzyme, and Roche

and received research support from the Italian Ministry of Health and Fondazione Italiana Sclerosi Multipla. AM, SF, EP, RG, FE, and CC have nothing to disclose. FMB received honoraria for consulting, research grant, and travel expenses from

TEVA Neuroscience, Biogen Idec, Merck-Serono. PP received speakers honoraria from Biogen Idec,

Novartis, and EXCEMED. G.C. has received compensation

for consulting services for Novartis, Teva, Sanofi, Genzyme, Merck, Biogen, EXCEMED,

Roche, Almirall, Chugai, Receptos, and Forward Pharma and compensation for speaking activities for

Novartis, Teva, Sanofi, Genzyme, Merck, Biogen,

EXCEMED, and Roche. MF is Editor-in-Chief of the Journal of Neurology has received compensation

for consulting services and/or speaking activities

from Biogen Idec, Merck-Serono, Novartis, Teva

Pharmaceutical Industries and receives research support from Biogen Idec, Merck-Serono, Novartis, Teva

Pharmaceutical Industries, Roche, Italian Ministry of

Health, Fondazione Italiana Sclerosi Multipla, and ARiSLA.

Inclusion criteria:

-MS patients had to have, at

neurological examination, hyposthenia of ⩾1 righthand muscles (i.e. flexors, extensors, adductors, and

abductors) with or without spasticity, determining an

activity limitation of the right hand, without severe

sensory or cerebellar deficits (sensory and cerebellar

functional system scores of EDSS ⩽ 1 in the right hand).

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 21

 

Important prognostic factors2:

age (range):

I: 50.4 (33-70)

C: 51.5 (35-66)

 

Sex:

I: 45% M

C: 28.6% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Action observation training - During the 2 weeks of study, each subject underwent a 40-minute daily session dedicated to upper arm rehabilitation and a 40-minute daily standard rehabilitation session not specific for upper limb impairment. The ordering of rehabilitation type was randomized across patients between the two sessions. The training consisted of 10 minutes of right upper limb passive mobilization, viewing of three videos and execution of right-hand daily-life activities. The intervention group watched video sequences containing daily-life right-hand and arm actions.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

During the 2 weeks of study, each subject underwent a 40-minute daily session dedicated to upper arm rehabilitation and a 40-minute daily standard rehabilitation session not specific for upper limb impairment. The ordering of rehabilitation type was randomized across patients between the two sessions. The training consisted of 10 minutes of right upper limb passive mobilization, viewing of three videos and execution of right-hand daily-life activities. The control group watched videos of inanimate landscapes which are unlikely to elicit activity in the motor or MNS areas.

Length of follow-up:

2 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

Incomplete outcome data:

Not described

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Handgrip strength: right hand

Mediaan (IQR):1

I:

Pre: 15,9 (2-45)

Post: 19,2 (2-47)

Within-group difference: p<0,001

C:

Pre: 13 (1-38)

Post: 15,3 (1-32)

Within-group difference: p=0,3

Between-group difference: p=0,04

 

Handgrip strength: left hand

Mediaan (IQR):1

I:

Pre: 19.6 (0-44)

Post: 20.7 (0-49)

Within-group difference: p=0.03

C:

Pre: 23.3 (1-48)

Post: 24 (0-56)

Within-group difference: p=0.1

Between-group difference: not reported

 

Pinch strength: right hand

Mediaan (IQR):

I:

Pre:4.9 (0,5-10)

Post: 5.2 (1-13)

Within-group difference: p<0.001

C:

Pre: 4.2 (0,4-13)

Post: 4.6 (0,4-11)

Within-group difference: p=0,004

Between-group difference: p=0.01

 

Pinch strength: left hand

Mediaan (IQR):

I:

Pre: 5.3 (0-13)

Post: 6.7 (0-13)

Within-group difference: p=0.09

C:

Pre: 6.5 (0.3-12)

Post: 6.6 (0-13)

Within-group difference: p=0.7

Between-group difference: not reported

 

FIM:

Mediaan (IQR):

I:

Pre: 33.0 (12-42)

Post: 34.5 (14-42)

Within-group difference: p=0.02

C:

Pre: 36 (23-42)

Post: 36 (23-42)

Within-group difference: p=0.1

Between-group difference: not reported

 

Ortiz-Rubio, 2016

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Spain

 

Funding and conflicts of interest:

Funding not reported.

Conflicts of interests: none

Inclusion criteria:

-diagnosis of relapsing-remitting MS,

secondary progressive MS, or primary progressive MS according to the criteria formulated by McDonald et al;

-adults between the ages of 18-65 years;

-patients with an EDSS<7.5;

-patients with a MMSE>24.

-Patients reported upper limb impairment;

-at least on 1 hand a pathological 9-HPT with 2 SD above the mean normal values published by

Oxford Grice et al at screening.

 

Exclusion criteria:

-exacerbation of MS during the

previous 3 months;

-steroid treatment within the preceding 2

months;

-rapidly progressive MS;

-presence of concomitant

neurologic, rheumatic, or orthopedic disorders that might interfere

with the intervention;

-comprehension deficits that prevented

them from following verbal commands;

-presenting with musculoskeletal disorders affecting

hand or finger mobility and/or a previous trauma or fracture of an upper extremity.

 

N total at baseline:

Intervention: 19

Control: 18

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 42.2 ±7.5

C: 44.9 ±10.9

 

Sex:

I: 73.7% M

C: 66.7% M

 

Groups comparable at baseline?

yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Home-based upper limb training program consisting of two 60-minute sessions per week for 8 consecutive weeks. The first session was an introduction session and was not included in the

8-week program. Sessions were individually developed and supervised by an occupational therapist and a physical therapist. Both were present at each home session. Sessions began with 10 minutes of warm-up of active mobility of the upper limbs. Afterward, each session was divided into 3 parts: fine motor

(15 minutes), manual coordination and dexterity (15 minutes), and

strengthening exercises for the upper limbs (15 minutes). At the end, patients performed 5 minutes of stretching exercises. All exercises were performed bilaterally with a primary focus on the more affected upper limb. For fine motor exercises, resistance therapeutical puttyc was used. Exercises proposed included the following (1.5 minutes each exercise per arm): rolling the putty into a ball, placing the ball in the hand and squeezing as hard as they could for a count of 5, rolling the putty into a thick rope, pushing with the fingers into the putty, and twisting the putty along the rope. Dexterity and coordination exercises were based on handling activities; in-hand manipulation; transfer (1.5 minutes each per arm); and assembly of small objects such as pins, nuts, rings, marbles, and beads (6 minutes using both hands). Strengthening exercises were performed with elastics bands

including the major muscles of the upper limbs in diagonal combinations. Two exercises were included with a duration of 7.5

minutes each, alternating both upper limbs. They started slowly from the distal to the proximal joints. The first exercise finished in

shoulder flexion, abduction and external rotation, elbow extension, and wrist extension position and the second one in shoulder

extension, adduction and internal rotation, elbow extension, and wrist flexion position. Upper limb stretching exercises were performed for 5 minutes

at the end of each session including the major upper limb muscles.

The intervention program was developed with both visual feedback and continuous verbal orders from the therapists. The

program was individually adapted to each patient, increasing the range of motion, the resistance of the putty, the size of the objects, the speed of the exercises, and the resistance of the elastic bands. Fatigue was assessed with a visual analog scale at the start and end of every session. Resistance progression was based on a protocol in which when subjects could complete 2 sets of 10 repetitions

through the available range of motion and without a significant increase on fatigue resistance, the exercise increased in difficulty. The exercises were adapted according to the levels of fatigue using the visual analog scale and the feedback of patients.

Cointerventions such as ongoing physical or occupational therapies were continued unchanged during the study for all patients.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Patients allocated to the control group received a booklet with information regarding upper limb alterations and a schedule

explaining basic exercises for active mobilization and stretching with pictures and a short text to be performed twice per week for 60 minutes at home. They also received information about how to

regulate the training intensity taking into account fatigue levels. These patients received a phone call to supervise the performance of the exercises at the end of weeks 4 and 8. Cointerventions such as ongoing physical or occupational therapies were continued unchanged during the study for all patients.

Length of follow-up:

8 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 0

Reasons (describe)

 

Control:

N (%): 0

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Not described

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Handgrip strength:

Most affected arm, mean difference within groups:

I: 6.4 ±4.1, p<0.001

C: 0.7 ±4.3, p=0.50

Between-group difference: p=0.009

 

Least affected arm, mean difference within groups:

I: 3.8 ±4.1, p=0.001

C: 1.4 ±5.5, p=0.29

Between-group difference: p=0.08

 

Pinch strength:

Most affected arm,

mean difference within groups:

I: 1.3 ±0.8, p=0.03

C: 0.01 ±1.5, p=0.97

Between-group difference: p=0.02

 

Least affected arm,

mean difference within groups:

I: 0.3 ±1.7, p=0.46

C: 0.6 ±1.6, p=0.14

Between-group difference: p=0.79

 

ARAT

Most affected arm,

mean difference within groups:

I: 2.2 ±0.6, p=0.04

C: 0.2 ±0.9, p=0.45

Between-group difference: p=0<0.001

 

Least affected arm,

mean difference within groups:

I: 0.7 ±0.4, p=0.04

C: 0.2 ±0.5, p=0.19

Between-group difference: p<0.001

 

Feys, 2015

 

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Belgium

 

Funding and conflicts of interest:

Funding: not reported

Conflicts of interest: none declared.

Inclusion criteria:

-diagnosed according to the McDonald

Criteria;

-upper limb weakness determined by the

Motricity Index (MI< 85).

 

Exclusion criteria:

-(nearly) total paralysis of both upper limbs

based on the Motricity Index

-presenting with visual, cognitive

and cerebellar dysfunctions, as detected by the neurologist

during evaluation of the related functional

systems of the EDSS and potentially interfering with

task execution;

-having a relapse in the last month before study onset or receiving relapse related

glucocorticosteroid treatment

 

N total at baseline:

Intervention: 9

Control: 8

 

Important prognostic factors2:

age median (IQR):

I: 58 (56-65)

C: 61 (47-75)

 

Sex:

I: 67% M

C: 50% M

 

Groups comparable at baseline?

Control group had shorter disease duration (25 (14-27) yrs versus. 14 (9-19.5) yrs, p=0.09)

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Robot training in addition to usual care.

Usual care: Participants were either hospitalised in the Rehabilitation and MS Center Overpelt (Belgium) for multiple weeks receiving treatment from multiple disciplines, or bi-weekly attended rehabilitation

sessions at the rehabilitation center on an ambulant basis, i.e. with the participant living in the community and coming to the center for therapy purposes. The conventional rehabilitation program consisted of 2 h

multidisciplinary treatment per day including 30 min

physiotherapy, 30 min occupational therapy and 60 min group physiotherapy, speech therapy or psychotherapy

depending on the needs of the participant.

 

Robot training was provided

for the duration of 8 consecutive weeks at a frequency of 3 times per week, on Mondays, Wednesdays and Fridays. The training sessions always took place at the same time

of day and lasted for 30 min. In total the participants

received 12 h of robot training in addition to usual care.

The HapticMaster robot (MOOG, the Netherlands) functioned both as an output device, providing haptic feedback during

the training by guiding or hindering movements with

exerted forces, but also as an input device, allowing

navigation within a virtual learning environment. Training occurred in a sitting position in a chair or in a wheelchair. The participant’s hand was placed in a small palmar brace embedded in an ADL gimbal that was connected to the endpoint of the HapticMaster. Participant’s hand movements were unrestrained, allowing spontaneous opening

and closing of the hand. A large 40” screen was placed at 1.5 m in front of the participant to display the virtual learning environment. At the beginning of each session, the need for gravity

compensation was individually determined. The virtual learning environment permits training of different skill components separately

such as lifting, transporting, pushing, pulling, reaching

and retrieving and rubbing. Each training session consisted of 30 min training, starting with basic motor function exercises of different skill components

separately, followed by the serious games. Training in the virtual learning environment was personalized.

The initial selection of the basic motor function

exercises of different skill components and serious

games that was provided to the patient was based on a

semi-structured interview.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Usual care: Participants were either hospitalised in the Rehabilitation and MS Center Overpelt (Belgium) for multiple weeks receiving treatment from multiple disciplines, or bi-weekly attended rehabilitation

sessions at the rehabilitation center on an ambulant basis, i.e. with the participant living in the community and coming to the center for therapy purposes. The conventional rehabilitation program consisted of 2 h

multidisciplinary treatment per day including 30 min

physiotherapy, 30 min occupational therapy and 60 min group physiotherapy, speech therapy or psychotherapy

depending on the needs of the participant.

 

 

Length of follow-up:

8 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 0

Reasons (describe)

 

Control:

N (%): 1 (11.1%)

Reasons (describe)

-diagnosed with cancer

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Hand grip strength:

Median (interquartile range) within-group difference:

I: -0.3, p=n.s.

C: 0.7, p=n.s.

Between-group difference: not reported

 

ARAT

Median (interquartile range) within-group difference:

I: -0.2, p= n.s.

C: -1.0 p= n.s.

Between-group difference: not reported

 

MI

Median (interquartile range) within-group difference:

I: -8, p= n.s.

C: -6.5, p= n.s.

Between-group difference: not reported

 

FMA

Median (interquartile range) within-group difference:

I: 0, p= n.s.

C: 1, p= n.s.

Between-group difference: not reported

 

MAL

“After 8 weeks training, a near threshold significant difference (p=0.048) was present between both groups for the MAL amount of use and total MAL.”

 

Median (interquartile range) within-group difference:

I: -0.1 p= n.s.

C: -0.1, p= n.s.

 

 

Bonzano, 2014

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Italy

 

Funding and conflicts of interest:

-Funding: non-government

-conflicts of interest: none declared.

Inclusion criteria:

-Righthanded patients with MS in a stable phase of disease;

-presenting with moderate sensorimotori deficits in one or both upper limbs

 

Exclusion criteria:

-relapses and steroid-use or a worsening on the EDSS in the last three months

-psychiatric disorders

-severe cognitive impairment

 

N total at baseline:

Intervention: 15

Control: 15

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 43.4 ±9.1

C: 43.2 ±8.6

 

Sex:

I: 33% M

C: 47% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Active upper limb rehabilitation.

 

Patients underwent twenty 1-hour treatment sessions, three times aweek, at AISM Rehabilitation Centre, Italian Multiple Sclerosis Society, Genoa, Italy

The treatment group was rehabilitated with an active protocol based on voluntary exercises for neuromuscular control to improve proprioceptive sensibility, muscle strength, stability and coordination of the upper limbs, mainly

including task-oriented exercises with the goal to improve activities of daily living (Nelson, 1996). The first 5 sessions of the rehabilitative protocol were focused on voluntary exercises executed unilaterally with the right and left upper limbs (60% of treatment time). This part of the treatment dealt with both non task-oriented exercises, such as grasping wooden cubes of different sizes, pinching, reaching

a target displayed in front of the patient, and task-oriented exercises such as ironing a shirt and putting a dish in a draining board. In

the last 40% of the treatment, bimanual task-oriented exercises, such

as sewing, doing patchwork and paper mandala, cooking, sweeping,

and screwing a cap on a bottle,were administered to the patients. Gradually,

from the 6th to the 12th sessions, the percentage of bimanual

task-oriented exercises increased to reach 100% in the last 5 sessions.

Thus, unimanual and bimanual voluntary exercises were differently

weighted in each session along the rehabilitative program (sessions

1–5: 60%–40%, respectively; sessions 6–10: 40%–60%, respectively;

sessions 11–15: 20%–80%, respectively; and sessions 16–20: 0%–100%,

respectively).

The control

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Passive upper limb mobilisation.

 

Patients underwent twenty 1-hour treatment sessions, three times a week, at AISM Rehabilitation Centre, Italian Multiple Sclerosis Society, Genoa, Italy

 

The control group only performed tasks without detectable muscle activity, through passive mobilization of the shoulder, elbow, wrist and fingers delivered by a physical therapist. Analogously, in the passive

rehabilitation protocol the percentage of unimanual and bimanual passive

mobilizations delivered by the therapist followed the scheme used for the “treatment group” (i.e., sessions 1–5: 60%–40%, respectively; sessions 6–10: 40%–60%, respectively; sessions 11–15: 20%–80%,

respectively; and sessions 16–20: 0%–100%, respectively).

Length of follow-up:

2 months

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Hand grip strength:

ANCOVA: time-by-group interaction: p=0,92

 

ARAT

ANCOVA: time-by-group interaction: p=0,51

 

results only presented in figure 2.

 

Gandolfi, 2018

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Italy

 

Funding and conflicts of interest:

-Funding: non-governmental

-conflict of interests: Not reported

Inclusion criteria:

-confirmed MS diagnosis,

-aged 18-65 years,

-EDSS=1.5≤x≤8,

-MMSE ≥24/30

-Modified Ashworth Scale

score <2 evaluated at the elbow, wrist, and fingers,

-9-HPT score >30 and <300s.

 

Exclusion criteria:

-relapse or relapse-related treatments in the 3

months before entering the study,

-musculoskeletal impairments

or visual analog scale (VAS) for pain score > 7/10 in any joint

that could interfere with the training program,

-severe visual

dysfunction, any type of rehabilitation in the month prior to

recruitment,

-other concomitant neurological or orthopedic

diseases involving the upper limb and interfering with their function.

 

N total at baseline:

Intervention: 23

Control: 21

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I:

C:

 

Sex:

I: % M

C: % M

 

Groups comparable at baseline?

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Robot-assisted handtraining:

Patients received individualized treatment for 50min/day, 2 days/week for 5 weeks at the physical

therapy facility of the Neurorehabilitation Unit (AOUI Verona). At the end of each session, upper limb passive mobilization

was performed in supine position for 10min.

 

Patients underwent robot-assisted hand training on an Amadeo (Tyromotion, Austria). This mechatronic end-effector computer-assisted robotic device is specifically designed to

improve sensorimotor functions in patients with restricted hand function. Therapy sessions were conducted by a physical therapist experienced in use of the device. The patient

was seated in a comfortable position and the arm strapped into an adjustable stabilizing splint attached to the robotic device, with the wrist in neutral position and the forearm pronated. The

wrist was stabilized to the body of the device by means of a spring-loaded hinge, which allowed for some degree of passive

flexion and extension during use. The height of the device was adjusted to an angle of about 30◦ of elbow flexion. Each finger was attached to the robotically driven slide with magnets taped to the distal phalanx of each finger. Three different training modes were performed: (1) continuous passive motion (CPM) during which the hand is passively stimulated in finger flexion and extension (10min); (2) assistive therapy in which the hand is functional but is actively trained at the patient’s limit of performance (10min); (3) interactive therapy via active training with specifically developed virtual therapy games (10min) in which the patient exerts isometric force in flexion or extension to avoid obstacles or to reach a target (fire) shown on the

video. The isometric force produces proportional movement of a virtual figure. The physiotherapist sets task difficulty from

among 30 pre-selected levels graded by duration, force, and accuracy in completing the task. Each exercise was repeated

several times according to the patient’s ability and task complexity was increased as performance improved.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Upper limb rehabilitation:

Patients received individualized treatment for 50min/day, 2 days/week for 5 weeks at the physical

therapy facility of the Neurorehabilitation Unit (AOUI Verona). At the end of each session, upper limb passive mobilization

was performed in supine position for 10min.

 

The protocol for upper limb rehabilitation was designed

according to the neuro-developmental technique and consisted of upper limb mobilization (shoulder girdle, elbow, wrist, and finger joints), facilitation of movements, and active tasks chosen out of 15 that are challenging for patients. The exercises were focused on improving muscle strength in flexion and extension, dexterity, and motor control. At the end of each treatment session, the patient received feedback about her/his performance

in terms of the number of errors and comments on execution of movement.

Length of follow-up:

5 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 2 (8.7%)

Reasons (describe)

-discontinued intervention

 

Control:

N (%): 3 (14.3%)

Reasons (describe)

-discontinued intervention

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

ARAT

I:

Pre: 41.6 ±15.2

Post: 46.5 ±14.4

C:

Pre: 41.6 ±14.6

Post: 45.1 ±13.4

ANOVA: time-by-group interaction: p= n.s.

 

MI

I:

Pre: 81.2 ±17.1

Post: 84.9 ±14.2

C:

Pre: 80.7 ±14.0

Post: 84.7 ±13.3

ANOVA: time-by-group interaction: p= n.s.

 

FMA

I:

Pre: 51.7 ±14.9

Post: 54.6 ±13.7

C:

Pre: 52.7 ±12.6

Post: 57.1 ±11.3

ANOVA: time-by-group interaction: p= n.s.

 

MAL – Quality of movement

I:

Pre: 97.0 ±41.4

Post: 102.2 ±42.2

C:

Pre: 95.9 ±40.0

Post: 100.7±41.4

ANOVA: time-by-group interaction: p= n.s.

 

MSQoL-54

Physical health

I:

Pre: 42.5 ±19.2

Post: 44.8 ±18.6

C:

Pre: 43.9 ±17.2

Post: 43.2 ±18.8

ANOVA: time-by-group interaction: p= n.s.

 

Mental health

I:

Pre: 54.6 ±25.8

Post: 58.8 ±22.1

C:

Pre: 56.8 ±19.4

Post: 60.8 ±23.2

ANOVA: time-by-group interaction: p= n.s.

 

 

Kamm, 2015

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Switzerland

 

Funding and conflicts of interest:

-Funding: Commercial

-Conflicts of interests: none declared

Inclusion criteria:

-Patients with clinically isolated syndrome, relapsing–

remitting MS, secondary progressive MS or primary progressive MS according to the 2010 McDonald’s

criteria

-acknowledge impaired manual dexterity upon asking,

-pathological Coin Rotation Task on at least one hand (>19 s) and/or 9-HPT 2 SD above the mean normal values,

 

Exclusion criteria:

-relapses and/or steroid treatment within the prceding 2 months,

-Rapidly progressive MS,

Additional diseases or conditions apart from MS that affect manual dexterity or compromise the adequate performance of the study procedures.

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 19

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 49.2 ±10.9

C: 51.9 ±8.0

 

Sex:

I: 30% M

C: 37% M

 

Groups comparable at baseline?

yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Dexterity training:

Patients were instructed into their homebased

training programs by one occupational therapist or neurologist with expertise in MS. Patients trained 5 days per week (approx. 30 min/day) for 4 weeks.

All exercises were performed with both hands.

 

Patients received a booklet explaining all exercises with pictures and a short text. This booklet contained a diary to document if an exercise was performed and, if applicable, the time needed to accomplish the exercise.

 

The dexterity program

was adapted from a published Arm Ability Training program that showed high efficacy in improving manual

dexterity and timed performance in dexterity-related ADL in patients with mild arm paresis after

stroke and traumatic brain injury. Patients had to

perform six different exercises. Exercises 1–4 were performed at baseline as fast as possible and the number of achieved task in 1 minute was noted. At home, patients had to perform the achieved number at baseline as fast as possible, and note the time needed. Exercises 5 and 6 were performed

without measuring the time.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Theraband training:

Patients were instructed into their homebased

training programs by one occupational therapist or neurologist with expertise in MS. Patients trained 5 days per week (approx. 30 min/day) for 4 weeks.

All exercises were performed with both hands.

 

Patients received a booklet explaining all exercises with pictures and a short text. This booklet contained a diary to document if an exercise was performed and, if applicable, the time needed to accomplish the exercise.

 

Patients had to perform

seven upper extremity strength-training exercises

using a Theraband. Exercises are commonly used in the rehabilitation of many diseases including MS.

Patients had to note whether they performed the exercise or not.

Length of follow-up:

4 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 1 (5%)

Reasons (describe)

-relapse

 

Control:

N (%): 0

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Hand grip strength:

Mean within-group difference:

I:

Rechts: 2.3 (0.7 tot 3.8), p=0.02

Links: 2.7 (0.3 tot 5.1), p=0.38

C:

Rechts: 0.8 (−0.6 tot 2.1) p=0.3

Links: 0.9 (-0.6, 2.4), p=0.27

Adjusted between-group difference:

Rechts: −1.6 (–3.6 to 0.5) P=0.27

Links: -1.5 (-4.2 to 1.3), p=0.46

 

CAHAI-8

Mean within-group difference:

I: 1.4 (0.7 to 2.2), p=0.003

C: 1.0 (0.1 to 1.8) p=0.10

Adjusted between-group difference:

−0.3 (–1.4 to 0.7) P=0.62

 

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Mark, 2018

The study coordinator entered the identity code of participants into a computer application after participants gave informed consent; participants were assigned to treatment group by a computer-generated random numbers table.

Unlikely

Unclear

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Likely

Rocca, 2018

Not described

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear

Unlikely

Ortiz-Rubio, 2016

To ensure concealment of allocation, eligibility was determined by a blinded assessor. The randomization sequence (1:1) was drawn up and kept off-site by an independent body using a random

number generator in blocks of 4 with no stratification. The sequence of subjects included in every treatment group was

mailed from the independent body to the recruiter.

Unlikely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Feys, 2015

Included pwMS were randomly allocated in an MS intervention group (n = 9) and a MS control group (n = 8) by the sealed envelope method by a person not involved in the trial.

Unlikely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Bonzano, 2014

Therefore, the 30 recruited PwMS were randomly assigned to two groups, with the use of a computer-generated schedule: one receiving an active motor rehabilitation treatment (“treatment group”—15 patients) and one receiving a passive motor rehabilitation treatment (“control group”—15 patients).

Unlikely

Unclear

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear

Unlikely

Gandolfi, 2018

Eligible patients were assigned to either the EG or the CG by a simple randomization scheme using an automated randomization system (www.randomization.com). Group allocation was kept concealed. The randomization list was locked in a desk drawer accessible only to the principal investigator.

Unlikely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Likely

Kamm, 2015

Eligible patients were randomized 1:1 into the dexterity training or theraband training group in blocks of four using sealed envelopes.

Unlikely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Amatya, 2019

Review of Cochrane review, niet specifiek gericht op evaluatie armhandfunctie gerichte interventies.

Bastiaens, 2011

Pre-post study

Bayraktar, 2013

Geen armhandfunctie-gerelateerd inclusiecriterium

Chitsaz, 2007

Vergelijkt notriptyline met zelf-toegepaste TENS gericht op pijn en sensorische klachten

Cuypers, 2013

Geen armhandfunctie gerelateerd inclusiecriterium

Cuypers, 2010

Interventie=TENS, geen armhand functie gerelateerd inclusiecriterium

Dizit, 2019

Slechts 1 studie waarin patiënten met MS zijn geïncludeerd opgenomen, deze is apart geïncludeerd.

Gatti, 2015

Geen controlegroep zonder behandeling, vergelijkt keyboard oefeningen met en zonder auditieve feedback.

Grubic, 2019

Geen armhandfunctie gerelateerd inclusiecriterium.

Guclu-Gunduz, 2012e

Geen arm-handfunctie-gerelateerd inclusiecriterium.

Guclu-Gunduz, 2014

Geen armhandfunctie gerelateerd inclusiecriterium

Haselkorn, 2015

Geen van de vergelijkingen voldoet aan de PICO. Beschrijving van geïncludeerde studies ontbreekt.

Jones, 1996

Interventie gericht op rompstabiliteit en omgevingsaanpassing

Jonsdottir, 2018

Vergelijking past niet bij PICO

Kalron, 2013

interventie = sensory re-education

Kerling, 2015

geen armhandfunctie gerelateerd inclusiecriterium

Khan, 2007

review van multidisciplinaire revalidatie voor symptoombestrijding.

Knippenberg, 2017

Slechts 1 van de studies is uitgevoerd bij patiënten met MS en deze was gericht op balanstraining.

Lamers, 2016

Inclusie van de twee individuele artikelen die aan de PICO voldoen.

Leocani, 2007

Exclusie van patiënten met beperkte UE functie, patiënten worden vergeleken met gezonde controlepersonen

Maris, 2018

pre-post studie zonder controlegroep

McCreary, 2018

Geen geschikte RCT’s geïncludeerd

Meesen, 2014

Vergelijkt eenmalige transcranial direct current stimulation tijdens computertaak met sham conditie

Mills, 2007

voldoet slechts gedeeltelijk. Slechts 2 van de 10 studies evalueren het effect van fysiotherapie op ataxie.

Moradi, 2015

Geen armhandfunctie gerelateerd inclusiecriterium

Moumdijian, 2017

slechts 2 van de 19 studies zijn uitgevoerd in patiënten met MS.

Nociti, 2016

observationele studie naar prognostische factoren.

Romberg, 2004

Geen armhandfunctie gerelateerd inclusiecriterium

Sabapathy, 2011

Geen arm-handfunctie gerelateerd inclusiecriterium

Salhofer-Polanyi, 2013

Geen arm-handfunctie-gerelateerd inclusiecriterium

Smania, 2017

conference abstract, zelfde trial als Gandolfi 2018.

Spooren, 2012

geen meta-analyse en onduidelijk of studies een armhandfunctie gerelateerd inclusiecriterium hadden.

Sokal, 2016

thesis, review van 2 studies, lijkt te verwijzen naar Mark, 2018

Yousef, 2017

review van draagbare biosensoren.

Van Beek, 2019

protocol.

Winser, 2019

Slechts 1 van de 10 studies in patiënten met MS uitgevoerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-07-2021

Laatst geautoriseerd  : 08-07-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Multiple Sclerose (MS).

 

Werkgroep

  • Prof. dr. V. de Groot, revalidatiearts, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, VRA (voorzitter)
  • Dr. J. van Meeteren, revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC, Rotterdam, VRA (voorzitter)
  • Dr. A.C. van Voskuilen, revalidatiearts, Klimmendaal Revalidatiespecialisten, Arnhem, VRA
  • Dr. N.F. Kalkers, neuroloog, OLVG, Amsterdam en Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, NVN
  • Drs. C. van Gelder, specialist ouderengeneeskunde, GGzE, Eindhoven, Verenso
  • Prof. dr. F.G. Schaafsma, bedrijfsarts, bijzonder hoogleraar arbeid en bedrijfsgeneeskunde Amsterdam UMC, Afdeling Public & Occupational Health, NVAB
  • R. Standhardt-Keilman, ergotherapeut, Nieuw Unicum, Zandvoort, EN (tot oktober 2019)
  • Dr. I.C.J.M. Eijssen, ergotherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, EN (vanaf november 2019)
  • Dr. M.B. Rietberg, fysiotherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, KNGF
  • Dr. R. Kemps, GZ-psycholoog, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie, Utrecht, NIP (tot mei 2020 werkgroeplid, vanaf juni 2020 lid klankbordgroep)
  • Drs. M.G.E. Huijsmans, GZ-psycholoog, OLVG, Amsterdam en Reade, NIP (vanaf juni 2020)
  • K. Harrison, verpleegkundig specialist neurologie, Ter Gooi, locatie Blaricum, V&VN
  • J.E. Schoonen-Ouwehand, revalidatie maatschappelijk werker, Basalt Revalidatie, Den Haag, BPSW (tot maart 2020)
  • Dhr. R.G. Hoogakker, medisch maatschappelijk werker en aandachtsfunctionaris huiselijk geweld, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, BPSW (vanaf maart 2020)
  • Drs. L.S. Ruhaak, logopedist, logopediewetenschapper en onderzoeker in opleiding, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam, (en tot juli 2020 Nieuw Unicum, Zandvoort), NVLF
  • E. Kruijver, seksuoloog, PsyQ, Utrecht en De Hoogstraat, Revalidatie, Utrecht, NVVS
  • C.E. Helfrich-Smallegange, diëtist, Siza, Arnhem, NVD
  • F. Kingma, patiëntvertegenwoordiger, MS Vereniging Nederland

 

Met ondersteuning van

  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. Van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot januari 2019)
  • Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf januari 2019 tot november 2019)
  • Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2019)
  • Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf augustus, 2020)
  • Dr. Mevr. R. Zwarts - van de Putte, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf augustus, 2020)

 

Met dank aan

  • M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. van der Maten MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Groot (voorzitter)

Hoofd afdeling revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC.

President Rehabilitation in MS (RIMS; onbetaald, tot en met juni 2019).

Diverse onderzoeksprojecten op het gebied van MS bij MS research en ZonMW. Door eigen wetenschappelijk onderzoek bijgedragen aan kennisvermeerdering.

 

De activiteiten van RIMS worden gesponsord door Biogen, Roche and Medday. Deze bedrijven produceren ziektemodulerende behandelingen voor MS. Biogen heeft ook symptomatische behandeling voor loopproblemen.

Geen actie nodig. Ziektemodulerende behandelingen vormen verder geen onderdeel van de richtlijn.

Meeteren (voorzitter)

Revalidatiearts, Rijndam, locatie Erasmus MC

Geen

Geen

Geen actie nodig

Eijssen (vanaf 11-2019)

Ergotherapeut, onderzoeker VU medisch centrum

Lid Ergotherapie Nederland (onbetaald)

 

 Commissielid Adviesraad Onderzoek en Wetenschap - Ergotherapie Nederland (onbetaald)

 

Lid Rehabilitation in Multiple sclerosis (RIMS) - European Network for best Practice and Research in MS (onbetaald)

 

Commissielid Wetenschappelijk raad van de RIMS - Special Interest Group Occupation (SIG-Occupation) (onbetaald)

 

Commissielid MS netwerk Groot Amsterdam (onbetaald)

In het verleden deelgenomen aan onderzoeksprojecten die gefinancierd werden door ZONmw (>3 jaar geleden) en MS research (afgerond 30-09-2019). Er zijn geen belangen voor de adviezen van de richtlijn.

Geen actie nodig

Harrison

Verpleegkundig Specialist Neurologie bij Tergooi ziekenhuizen locatie Blaricum

Werkgroeplid MS richtlijn behandeling (onkostenvergoeding).

 

MS registratie commissie / wetenschap commissie (onkostenvergoeding).

 

Bestuurslid Landelijke Vereniging MS verpleegkundigen (onkostenvergoeding).

Geen

Geen actie nodig

Helfrich

SIZA, Arnhem; diëtist: 20 uur per week

 

Tot 1 mei 2020: Diëtistenpraktijk Corine Helfrich, Maurik: eigen 1e lijnspraktijk: 20 uur per week

Bestuurslid MDL-netwerk NVD (onbetaald)

Geen

Geen actie nodig

Hoogakker (vanaf 01-03-2020)

Medisch maatschappelijk werker polikliniek Revalidatie, Amsterdam UMC, locatie De Boelelaan. 20 uur per week

 

Aandachtfunctionaris huiselijk geweld, Amsterdam UMC, locatie De Boelelaan, 16 uur per week

Voorzitter GZ maatschappelijk werk BPSW (onbetaald)

Geen

Geen actie nodig

Huijsmans

(vanaf -01-06-2020)

GZ-psycholoog OLVG en Reade

Lid CognetMS

Docent Rino (betaald): onderwijs aan zorgprofessionals vakgebied neuropsychologie

Geen

Geen actie nodig

Kemps

(tot 1-5-2020 werkgroeplid, daarna lid klankbordgroep)

Tot 01-05-2020

GZ-psycholoog, Rijndam Revalidatie, locatie Erasmus MC

 

Vanaf 01-05-2020

Psycholoog, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie

Docent voor AXON leertrajecten

Werkzaamheden (betaald): onderwijs en voorlichting aan zorgprofessionals met betrekking tot de begeleiding van patiënten met niet-aangeboren hersenletsel

Geen

 Geen actie nodig

Kalkers

Neuroloog OLVG, 0,7 fte, neuroloog VUmc 0,1 fte

Secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie 0,1 fte (sinds 1-6-2019).

 

Voorzitter bestuur landelijke MS registratie: 2 vergaderingen per jaar (vacatiegelden) (tot 1-11-2020).

Geen

 Geen actie nodig

Kingma

Geen

Geen

Geen

Geen actie nodig

Kruijver

Seksuoloog NVVS voor Basalt Revalidatie (28 uur p/w tot 01-10-2020)

 

Seksuoloog NVVS voor PsyQ Utrecht (28 uur p/w vanaf 01-10-2020)

 

Seksuoloog NVVS voor De Hoogstraat Revalidatie (4 uur p/w)

Nederlandse wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie: Coördinator NVVS werkgroep Richtlijnen (onbetaald)

 

Incidenteel gastdocent diverse opleidingen Amstel Academie en Antonius Academie (betaald per lesuur)

Geen

Geen actie nodig

Rietberg

Paramedisch manager (0,56) /Fysiotherapeut (0,33) /Onderzoeker (0,11)

Amsterdam UMC, locatie VUmc

Penningmeester EFOX: European Foundation for Health and Exercise, onbetaald.

Voorzitter MS Netwerk Groot Amsterdam, (onbetaald).

 

Voorzitter F-UMC (fysiotherapie universitair medische centra) (onbetaald).

 

Consilium KNGF (vacatievergoeding).

Geen

Geen actie nodig

Ruhaak

Logopedist (0,4 fte) en Logopediewetenschapper (0,4 fte) bij Nieuw Unicum tot september 2020

 

Onderzoeker in opleiding bij Amsterdam UMC, locatie VUMC (Niet in loondienst contract)

 

Voorzitter SIG Communication & Swallowing van Rehabilitation In Multiple Sclerosis

(RIMS) (onbetaald):

- organiseren van meetings 2 keer per jaar

- communicatie met bestuur

- communicatie met SIG leden

Werkt aan onderzoek wat qua onderwerp overeenkomt met enkele richtlijnmodules (bijv. dysartrie). Echter zijn er op dit moment nog geen publicaties verschenen over deze onderzoeken. Het onderzoek wordt gefinancierd door MS research en RIMS, waarbij RIMS geen invloed op het verloop of uitkomsten van de studie.

 

Heeft onlangs een narratieve review artikel ingediend over communicatie en slikken bij MS (niet gefinancierd).

Geen actie nodig

Schaafsma

Bedrijfsarts, senior onderzoeker Amsterdam UMC, 0,8 fte

 

Bijzonder hoogleraar, NVAB, 0,2 fte

Commissielid Raad van Toezicht bij Vitaalpunt (betaald).

 

Plaatsvervangend commissielid Commissie Klachtenafhandeling Aanstellingskeuringen bij SER (vacatiegelden).

 

Commissielid Commissie Richtlijnontwikkeling en wetenschap voor de NVAB (onbetaald).

 

Commissielid Burger- Zielhuispenning voor de NVAB (onbetaald).

Geen.

Betrokken bij diverse onderzoeksprojecten die gefinancierd worden door ZONmw, Instituut GAK of UWV. Er zijn geen belangen voor de adviezen van de richtlijn.

Geen actie nodig

Schoonen-Ouwehand

(werkgroeplid tot maart 2020)

Basalt Revalidatie, maatschappelijk werker

BPSW

voorzitter functiegroep gezondheidszorg maatschappelijk werk;

aansturen van leden binnen de functiegroep, vallende onder de beroepsvereniging in kader van afstemming en uitzetten beleid. Functiegroepleden uit verpleeghuizen, ziekenhuizen en revalidatie. Vrijwillig

Geen

Geen actie nodig

Standhardt-Keilman (werkgroeplid tot oktober 2019)

Ergotherapeut bij Stichting Nieuw-Unicum

Geen

Geen

Geen actie nodig

Van Gelder

Specialist oudergeneeskunde Vitalis woonzorggroep tot 1-1-2021, vanaf 1-3-2021 bij GGzE Eindhoven

Beoordelingen wilsbekwaamheid voor notarissen en rechtbank

Bestuurslid MS zorg Nederland

"Lid medische adviesraad restless legs stichting onbetaald

Maker filmdocumentaire euthanasie en psychiatrische ziekte, euthanasie en dementie onbetaald."

Geen

Geen actie nodig

Van Voskuilen

Revalidatiearts bij Klimmendaal Revalidatiespecialisten.

Geen

In 2012 gepromoveerd op Sacrale Neuromodulatie bij lagere urineweg symptomen

Geen actie nodig

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Peeters

(tot 11-2019)

Senior adviseur/teamleider Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Senior Atlantic Fellow for Equity in Brain Health, Global Brain Health Institute, Trinity College Dublin (onderzoeker; onbetaald).

 

Verzorgen van onderwijs voor de epidemiologische onderwerpen in het curriculum voor de eerstejaars fellows in het programma van de Global Brain Health Institute.

Functie bij het Global Brain Health Institute: Er zijn soms financiële voordelen in de vorm van vergoeding van registratie en reiskosten voor congresbezoek. De lopende onderzoeksprojecten hebben geen connectie met MS.

 

Geen actie nodig.

Maas (vanaf 11-2019)

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Onderzoeker in opleiding VU Medisch Centrum 1-4-2009 tot 1-9-2017, vanaf 1-10-2013 onbetaald;

Dienstverband National Cardiovascular Data Registry 1-1-2014 tot en met 31-8-2019;

Dienstverband Nederlandse Hart Registratie 1-9-2018 tot en met 31-7-2019

Geen, onderzoek inmiddels volledig afgerond, financiering van PhD onderzoek of de sponsors van het proefschrift hebben geen enkele invloed op de huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig.

Wesselman

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie nodig.

Zwarts – van de Putte

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Afronding promotieonderzoek ‘Etiology of the VACTERL association: genetic and non-genetic risk factors’, Radboudumc (onbetaald).

Geen, promotieonderzoek werd gefinancierd uit een persoonlijke beurs ontvangen vanuit het Radboudumc.

Geen actie nodig.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van MS Vereniging Nederland, MS Research en het Nationaal MS Fonds voor de Invitational conference en de afvaardiging van de patiëntenvereniging MS Vereniging Nederland in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan MS Vereniging Nederland, MS Research, Nationaal MS Fonds en Patiëntenfederatie Nederland. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patienten met MS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de VRA, IGJ, VIG, ZiNL, MS Research, Nationaal MS Fonds, Nieuw Unicum, NVLF, NVD, MS Zorg Nederland, MS Vereniging Nederland, NVU, NOG, KNGF, EN, NVAB en Archipel tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Hiernaast beoordeelde de werkgroep de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVN, 2012) op noodzaak tot revisie.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Richtlijn Multiple sclerose. Utrecht, 2012.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Leefstijl