Vermoeidheid bij MS

Laatst beoordeeld: 30-12-2012

Uitgangsvraag

In deze paragraaf wordt de volgende uitgangsvraag beantwoord:

  1. Welke screeningsmethode kan het beste gebruikt worden voor vermoeidheid bij MS? 

Aanbeveling

Aanbevolen wordt om de keuze van de vragenlijst/subschaal, die gebruikt gaat worden, afhankelijk te maken van het vermoeidheidsaspect en de tijd waarover je wilt meten.

 

Aanbevolen wordt om de FSS te gebruiken voor bepaling van de ernst en frequentie van vermoeidheid, de MFIS voor fysiek, cognitief en psychosociaal functioneren en de CIS20R voor subjectief ervaren vermoeidheid, afname van motivatie, activiteit en concentratie.

 

Overwogen kan worden om bij mensen met MS vermoeidheid in kaart te brengen door afname van meerdere vragenlijsten tegelijk.

 

Aanbevolen wordt om bij vastgestelde vermoeidheid een brede biopsychosociale analyse naar oorzaken en onderhoudende factoren te verrichten. Factoren die aandacht behoeven tijdens de anamnese zijn tenminste: depressie, pijn, spasticiteit, medicatie, slaapstoornissen, cognitieve problematiek, angst en cognities over de vermoeidheid, over- en onderbelasting, conditieverlies en oriënterend laboratoriumonderzoek naar infecties, anemie en de schildklierfunctie.

Overwegingen

De vraag: “Welk meetinstrument gebruikt moet worden om mensen met MS te screenen op vermoeidheid en in welke fase van de aandoening”, is niet eenduidig te beantwoorden. Het ontbreken van de etiologie en consensus over een definitie van vermoeidheid is hier mede debet aan. De verschillende vragenlijsten bestaan uit meerdere subschalen die dimensies van vermoeidheid representeren. De verschillende domeinen zijn onvoldoende gedefiniëerd en geoperationaliseerd, hetgeen vertaling naar de dagelijkse praktijk moeilijk maakt.

 

Het idee dat vermoeidheid multidimensioneel is, wordt ondersteund door de bevinding dat de verschillende vragenlijsten deels verschillende aspecten van vermoeidheid lijken te meten (lage concurrente validiteit). Dit kan erop wijzen dat er meerdere vragenlijsten tegelijk nodig zijn om het spectrum van vermoeidheid in kaart te brengen.

 

Vermoeidheid is vaak het eerste symptoom van MS en gaat vaak vooraf aan een relaps (Comi 2001). Het is een chronische klacht en kan verergeren met een relaps. Andere factoren die kunnen bijdragen aan vermoeidheid zijn, een infectie, pijn, spasme, inactiviteit, conditieverlies en het gebruik van medicatie (onder andere psychofarmaca).

 

Ook kan vermoeidheid een gevolg zijn van slaapstoornissen (Strober 2005), die driemaal zo vaak voorkomen bij MS (Stanton 2006). Vermoeidheid, met name de mentale aspecten, kunnen ook samenhangen met cognitieve problematiek, zoals concentratieverlies of mentale traagheid. Vermoeidheid is niet alleen een symptoom van MS, maar ook van een depressieve stoornis, waarvan de prevalentie bij MS hoog is (27-54%) (Arnett 2008).

 

Er zijn twee interventiestudies die suggereren dat vermoeidheid mede veroorzaakt wordt door depressiviteit (Crawford 1987, Mohr 2003). Ook een longitudinale studie waarin 2768 mensen met MS zijn geïncludeerd (Patrick 2009) laat zien dat depressie bij baselinemeting een voorspeller is van vermoeidheid. Zie voor meer informatie over depressie paragraaf 4.4.

 

Naast de bovengenoemde factoren, verdient het omgaan met en de gedachtevorming over vermoeidheid, aandacht tijdens de anamnese. De invloed van cognitief-gedragsmatige factoren is bewezen bij andere patiëntengroepen met chronische vermoeidheidsklachten, zoals bij kanker. Uit diverse studies bij mensen met MS zijn er aanwijzingen dat zowel gedachten over de vermoeidheid (het resulteert in een relaps of toenemende lichamelijke beperkingen) als gedragsmatige factoren in stand houdende factoren zijn en voorspellers zijn van fysieke beperkingen (Bol 2010, Skerrett 2006, Van Kessel 2008). Angst kan leiden tot vermijding van lichamelijke inspanning en inactiviteit. Anderzijds is er een groep die overactief is en geneigd is tot overbelasting met mogelijk uitputting en inactiviteit als gevolg.

 

Bij het beoordelen van de vermoeidheid loont het dus de moeite om naar verschillende aspecten te kijken en de klacht in zijn biopsychosociale context te bezien. Praktisch kan dit betekenen dat bij het afnemen van genoemde vermoeidheidsvragenlijsten, er bijvoorbeeld tijdens de anamnese gescreend wordt op bovengenoemde factoren die kunnen bijdragen aan de vermoeidheid bij MS en/of de klachten kunnen verergeren c.q. in stand houden.

 

Doordat de werkgroep zich heeft beperkt bij het zoeken naar literatuur zijn er vragenlijsten uitgesloten die betrekking hebben op vermoeidheid bij MS. Er is gezocht naar literatuur tussen 1990 en 2009 die betrekking had op een Nederlandstalige vragenlijst. Dit heeft tot gevolg dat de Fatigue Assessment Instrument FAI (Schwartz 1993), de Swedish Occupational Fatigue Inventory SOFI (Johansson 2008), de Adapted French version, de Wurzburger Erschopfungsinventars bei Multiple Sclerosis WEIMUS (Flachenecker 2006, Flachenecker 2008) en de Fatigue Impact Scale EMIF-SEP (Debouverie 2007) hier niet worden besproken.

Ook modificaties van bestaande vragenlijsten zoals de Fatigue Severity Scale 5 item version FSS-5 (Mills 2009), de Multiple sclerosis specific Fatigue Severity Scale MFSS (Flachenecker 2008), de Fatigue Impact Scale for Daily use D-FIS (Benito-Leon 2007), kwamen niet uit de search. De studies laten zien dat huidig onderzoek zich meer en meer richt op unidimensionaliteit van vragenlijsten, of van de subschalen van die vragenlijsten om vervolgens vanuit strikt gescheiden concepten de multidimensionaliteit van vermoeidheid te beschrijven. Een voorbeeld van een geheel nieuwe lijst vanuit dit concept is de Unidimensional Fatigue Impact Scale U-FIS (Meads 2009). Een aanvulling op het in de richtlijn beschrevene is een recent artikel van Elbers “Self-report fatigue questionnaires in multiple sclerosis, Parkinson's disease and stroke: a systematic review of measurement properties.

 

Tot slot volgen een aantal praktische overwegingen voor afname van vermoeidheidsvragenlijsten. Het voordeel van vragenlijsten, zoals de FSS en de MFIS, is dat ze snel kunnen worden afgenomen en niet erg belastend zijn voor patiënten. Het nadeel van vragenlijsten is dat deze worden beïnvloed door stemming en het geheugen voor hoe vaak en wanneer men last had van vermoeidheid (“recall-bias”). De keuze van een vragenlijst kan mede bepaald worden door de periode waarover men informatie wil verkrijgen. De verschillende vermoeidheidsvragenlijsten informeren naar de vermoeidheid in een wisselend tijdsbestek (momenteel, 2 weken, 4 weken) voorafgaande aan de betreffende vermoeid-heidsmeting.

 

Een beperking van de FIS- en MFIS-vragenlijst is dat deze zich niet richten op de ernst en frequentie van de vermoeidheid. Dit in tegenstelling tot de Fatigue Severity Scale (FSS).

Een nadeel van de FSS is dat er bij mensen met MS sprake is van een plafondeffect; de meeste patiënten zullen hoog scoren.

Inleiding

Vermoeidheid is waarschijnlijk de meest voorkomende klacht bij mensen met MS (Freal 1984, Murray 1985, Fisk 1994, Bergamaschi 1997, Bakshi 2000, Krupp 2001). Tussen de 76% en 92% van de MS-patiënten geeft vermoeidheid aan (Freal 1984, Murray 1985, Fisk 1994, Bergamaschi 1997). De vermoeidheid beperkt hen bij dagelijkse activiteiten (Krupp 1988, Bakshi 1999, Brañas 2000, Rosenberg 2005) en wordt daarom als één van de meest hinderlijke symptomen ervaren (Krupp 1988, Bakshi 1999, Brañas 2000, Rosenberg 2005). Vermoeidheid kan gedurende het hele ziekteproces voorkomen en kan niet worden verklaard vanuit de ernst van de neurologische beperkingen.

 

De etiologie van vermoeidheid bij MS is onbekend en consensus over een definitie ontbreekt. Krupp et al (2001) refereren aan een bruikbare definitie voor vermoeidheid: “a subjective lack of physical and mental energy that is perceived by the individual or caregiver to interfere with usual or desired activity” (Fatigue Guidelines Development Panel of the Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines 1998). Deze en andere voor-gestelde definities ondersteunen het idee dat vermoeidheid subjectief en multi-dimensioneel van karakter is (Multiple Sclerosis Council 1998, Chaudhuri 2004). De mate van vermoeidheid wordt bepaald door: het onderliggende ziekteproces (Chaudhuri 2004, Bakshi 2003, Kos 2007), psychologische (Vercoulen 1996, Bol 2009) en fysieke karakteristieken (Kos 2007) en omgevingsfactoren (Baker 2002, Johansson 2008). Omdat vermoeidheid subjectief is, kan deze alleen via zelfrapportage-vragenlijsten worden vastgesteld.

 

Hiervoor is gekeken naar de psychometrische kenmerken van vragenlijsten die uit de literatuursearch naar voren kwamen. Een goede vragenlijst is sensitief, betrouwbaar, intern consistent, valide en heeft een goed discriminerend vermogen.

Conclusies

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de Fatigue Impact Scale (FIS) intern consistent is en discrimineert (p<0,001) voor het meten van vermoeidheid bij MS.

 

B      Fisk 1994

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat de (Nederlandse) MFIS voldoende discrimineert (p<0,0001) en betrouwbaar is (p<0,0001) voor het meten van vermoeidheid bij MS.

 

B      Kos 2003, Rietberg 2010

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat de FSS, intern consistent, valide en betrouwbaar is voor het meten van vermoeidheid bij MS.

 

B      Krupp 1989, Flachenecker 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de CIS20R een betrouwbare vragenlijst is voor het meten van vermoeidheid bij MS.

 

B      Rietberg 2010

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de FSS, de MFIS en de CIS20R voor een deel verschillende aspecten van vermoeidheid meten bij MS.

 

B      Rietberg 2010

Samenvatting literatuur

Zelfrapportage vragenlijsten voor vermoeidheid

De Fatigue Impact Scale geeft een indicatie van de mate waarin vermoeidheid problemen geeft in het dagelijks leven in de vier weken voorafgaande aan de meting. De 40 items zijn verdeeld over de subschalen cognitief-, fysiek- en psychosociaal functioneren.

Fisk et al (1994) hebben de Fatigue Impact Scale (FIS) ontwikkeld en in een cross-sectionele studie onderzocht op validiteit. Dit werd gedaan door de FIS in te laten vullen door twee groepen patiënten met vermoeidheidsklachten (MS en Chronisch Vermoeidheids Syndroom (CVS)) en een groep zonder vermoeidheidsklachten, maar met lichte hypertensie.

 

De Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) is de verkorte versie van de FIS en meet de ervaren impact van vermoeidheid, uitgedrukt in de subschalen fysiek-, cognitief- en psychosociaal functioneren over de 4 weken voorafgaande aan de meting. De 21 stellingen worden gescoord in een 5-punt Likertschaal, waarbij 0 “nooit” en 4 “bijna altijd” representeert. De MFIS is naar het Nederlands vertaald en door Kos et al (2003) beoordeeld op validiteit.

 

De Fatigue Severity Scale (FSS) meet de ernst van vermoeidheid en de impact op het dagelijks functioneren. De 9 items worden gescoord op een 7-punts Likertschaal, waarbij 1 “helemaal mee oneens” en 7 “helemaal mee eens“ representeert. De FSS is door Krupp et al (1989) ontwikkeld en getest op interne consistentie, betrouwbaarheid en validiteit. In deze studie werden de FSS-scores vergeleken van een groep mensen met chronisch progressieve MS, SLE-patiënten en gezonde volwassenen.

 

De Modified Fatigue Severity Scale (MFSS) is een MS-specifieke schaal afgeleid van de FSS en meet de ernst van vermoeidheid en de impact op het dagelijks functioneren. De 6 items worden gescoord op een 7-punts Likertschaal, waarbij 1 “helemaal mee oneens” en 7 “helemaal mee eens“ representeert. Flachenecker et al (2002) hebben mensen met MS door middel van drie gestructureerde vragen in twee groepen verdeeld: moe en niet moe. Vervolgens werden de FSS, MFSS, MFIS en de visual analogue scale (VAS) afgenomen en vergeleken.

 

De Checklist Individual Strength (CIS20R) is een vragenlijst van 20 items die de ervaren vermoeidheid meet over de twee weken voorafgaande aan de meting. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen vier dimensies: subjectief gevoel van vermoeidheid, vermindering van de motivatie, activiteit en concentratie. De 20 stellingen worden gescoord op een 7- punts Likertschaal waarbij 1 “ja dat is waar” en 7 “nee dat is niet waar” representeert. Tot slot hebben Rietberg et al (2010) de betrouwbaarheid, responsiviteit en validiteit van de Nederlandse versies van de FIS en MFIS en de CIS20R vergeleken.

 

Tabel 1: Samenvatting van de literatuur

Instrument

FIS

Fisk 1994

MFIS

Kos 2003

FSS

Krupp 1989

MFSS

Flachenecker 2002

CIS20R

Rietberg 2010

Onderzoeks-populatie

105 mensen met MS

145 mensen met CVS

34 mensen met milde hypertensie

51 mensen met MS

20 gezonde mensen

25 mensen met MS

29 mensen met SLE

20 gezonde mensen

151 mensen met MS: (94 RR-MS, 50 SP-MS, 7 PP-MS)

94 mensen met RR-MS

In-en exclusie criteria

145 mensen met ver­moeidheidverschijnselen langer dan 6 maanden vergeleken met 105 mensen met MS en 34 mensen met hypertensie

FIM score >30 op fysiek functioneren

RAO’s NPtestbattery score 3 of hoger op cognitief functioneren

Diagnose MS (Schumacher criteria) of SLE. Geen nevendiagnoses

Klinisch gediagnosticeerde MS

Ouder dan 18 jaar, zekerheidsdiagnose MS, EDSS score

< 6,5, geen co-morbiditeit welke de vermoeidheid kunnen beïnvloeden, Informed consent getekend

Type vermoeidheid

Ervaren functionele beperkingen

 

Ervaren functionele beperkingen

Ernst van vermoeid­heid en de impact op het dagelijks functioneren

Ernst van vermoeidheid en de impact op het dagelijks functioneren

De ervaren vermoeidheid in de afgelopen 2 weken

Validiteit

Binnen de groepen (F=63,7, p <0.001) tussen de groepen (t = 5,4, p < 0,0001)

De gemiddelde MFIS-score van 45(±23,5) bij MS is significant hoger (p=0,000) dan bij gezonde deelnemers: 20(±11,75) (Z = - 4.461)

91% van de mensen met MS heeft een FSS score > 4

t.o.v. 5% van de gezonde deelnemers

Hoge correlaties (p < 0,0001) tussen de FSS en de MFSS en tussen de MFIS en de VAS. en MFSS goed met de MFIS (p < 0,03).

Significante verschillen tussen vermoeidheid bij mensen met MS en mensen zonder MS worden gemeten met de Mann-Whitney rank sum test p < 0.0001

“Concurrent validity”:

“Moderate”, maar significante correlatie coëfficiënten bij de

MFIS versus CIS20R (r = 0.54; p = 0.001) en CIS20R versus FSS (r = 0.42; p = 0.005)

Betrouwbaar-heid

Test-hertest

r = 0.84

 

Test-hertest:

z=-.519, p=.603,

Wilcoxon signed ranks test

 

Geen significant verschil in de FSS-score optreedt bij dezelfde omstandigheden na verloop van tijd

 

ICC>0,76

Interne consistentie

Cronbachs α> 0.98

Subschalen > 0.87

 

Cronbach’s α=0.81

 

 

 

Sensitiviteit

 

 

 

 

 

Laag in meten van verandering. Smallest detectable change: 24.8

Minimal detectable change: 17.7%

 

Zoeken en selecteren

Zeven studies zijn op titel en abstract geselecteerd. Na beoordeling op kwaliteit zijn er drie studies afgevallen. De eerste betrof een klinische richtlijn over vermoeidheid en multipele sclerose uit 1998, de tweede gaf geen antwoord op de vraag welk screeningsinstrument gebruikt moet worden (Vercoulen 1996) en de derde (Johansson 2008) ging vooral over de vraag of de mate van vermoeidheid veranderde met de fase van de ziekte. Uiteindelijk zijn er vier cross-sectionele studies gebruikt voor de wetenschappelijke onderbouwing (Fisk 1994, Flachenecker 2002, Kos 2003, Krupp 1989). Daarnaast is na de search nog één vergelijkende studie van Rietberg (2010) toegevoegd die recent is verschenen.

Referenties

  1. Baker DG (2002). Multiple sclerosis and thermoregulatory dysfunction. J Appl Physiol, 92 (5), 1779-1780.
  2. Bakshi R, Miletich RS, Henschel K, Shaikh ZA, Janardhan V, Wasay M, et al. (1999). Fatigue in multiple sclerosis: cross sectional correlation with brain MRI findings in 71 patients. Neurology, 53, 1151-1153.
  3. Bakshi R, Shaikh ZA, Miletich RS, Czarnecki D, Dmochowski J, Henschel K, et al. (2000). Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurologic disability. Multiple Sclerosis, 6 (3), 181-185.
  4. Bakshi R (2003). Fatigue in Multiple Sclerosis: A Review. Medscape Neurology & Neurosurgery , 5 (2), 1-.
  5. Benito-León J, Martínez-Martín P, Frades B, Martínez-Ginés M, de Andrés C, Meca-Lallana J, et al. (2007). Impact of fatigue in multiple sclerosis: the fatigue impact scale for daily use (D-FIS). Multiple Sclerosis , 13, 645-651.
  6. Bergamaschi R, Romani A, Versino M, Poli R, Cosi V. (1997). Clinical aspects of fatigue in multiple sclerosis. Funct Neurol., 12 (5), 247-51.
  7. Bol Y, Duits AA, Hupperts RM, Vlaeyen JW, Verhey FR. (2009). The psychology of fatigue in patients with multiple sclerosis: a review. J Psychosom Res. , 66 (1), 3-11.
  8. Brañas P, Jordan R, Fry-Smith A, Burls A, Hyde C. (2000). Treatments for fatigue in multiple sclerosis: a rapid and systematic review. Health Technol Assess., 4 (27), 1-61.
  9. Chaudhuri A, Behan PO. (2004). Fatigue in neurological disorders. Lancet., 363 (9413), 978-88.
  10. Debouverie M, Pittion-Vouyovitch S., Louis S., Guillemin F (2007). Validity of a French version of the fatigue impact scale in multiple sclerosis. . Multiple Sclerosis, 13, 1026-1032.
  11. Elbers RG, Rietberg MB, van Wegen EE, Verhoef J, Kramer SF, Terwee CB, Kwakkel G. (2012). Self-report fatigue questionnaires in multiple sclerosis, Parkinson's disease and stroke: a systematic review of measurement properties. Qual Life Res. , 21 (6), 925-944.
  12. Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ and Murray TJ. (1994). The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci, 21, 9-14.
  13. Fisk JD, Ritvo PG, Ross L, Haase DA, Marrie TJ, Schlech WF. (1994). Measuring the functional impact of fatigue: initial validation of the fatigue impact scale. Clin Infect Dis., 18, S79-83.
  14. Flachenecker P, König H., Meissner H., Müller G., Rieckmann P (2008). Fatigue in multiple sclerosis: validation of the WEIMUS scale (“Würzburger erschöpfungs-inventar bei multipeler sklerose”).. Neurologie & Rehabilitation, 14, 299-306.
  15. Flachenecker P, Müller G., König H., Meissner H., Toyka K., Rieckmann P (2006). Fatigue bei multipeler sklerose: entwicklung und validierung des Würzburger erschöpfungsinventars bei MS.. Der Nervenarzt , 77, 165-174.
  16. Flachenecker P, Kümpfel T, Kallmann B, Gottschalk M, Grauer O, Rieckmann P,Trenkwalder C, Toyka KV. (2002). Fatigue in multiple sclerosis: a comparison of different rating scales and correlation to clinical parameters. Multiple Sclerosis, 8 (6), 523-6.
  17. Freal JE, Kraft GH, Coryell JK. (1984). Symptomatic fatigue in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil., 65 (3), 135-8.
  18. Iriarte J, Katsamakis G, de Castro P. (1999). The Fatigue Descriptive Scale (FDS): a useful tool to evaluate fatigue in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5 (1), 10-6.
  19. Johansson S, Ytterberg C., Back B., Holmqvist L., von Koch L (2008). The Swedish occupational fatigue inventory in people with multiple sclerosis. . Journal of Rehabilitation Medicine, 4, 737-743.
  20. Johansson S, Ytterberg C, Hillert J, Widén Holmqvist L, von Koch L. (2008). A longitudinal study of variations in and predictors of fatigue in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry., 79 (4), 454-7.
  21. Kos D, Kerckhofs E, Nagels G, D'Hooghe BD, Duquet W, Duportail M, Ketelaer P. (2003). Assessing fatigue in multiple sclerosis: Dutch modified fatigue impact scale. Acta Neurol Belg., 103 (4), 185-91.
  22. Kos D, Kerckhofs E, Nagels G, D'hooghe MB, Ilsbroukx S. (2008). Origin of fatigue in multiple sclerosis: review of the literature. Neurorehabil Neural Repair., 22 (1), 91-100.
  23. Krupp LB, Alvarez LA, LaRocca NG, Scheinberg LC. (1988). Fatigue in multiple sclerosis. Arch Neurol., 45 (4), 435-7.
  24. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J and Steinberg AD. (1989). The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus.. Arch Neurol, 46, 1121-1122.
  25. Krupp LB, Christodoulou C. (2001). Fatigue in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep., 1 (3), 294-8.
  26. Meads DM, Doward LC, McKenna SP, Fisk J, Twiss J, Eckert B. (2009). The development and validation of the Unidimensional Fatigue Impact Scale (U-FIS). Multiple Sclerosis, 15 (10), 1228-38.
  27. Mills R, Young C., Nicholas R., Pallant J., Tennant A (2009). Rash analysis of the fatigue severity scale in multiple sclerosis. . Multiple Sclerosis, 15, 81-87.
  28. Multiple Sclerosis Council for Clinical Guidelines (1998). Fatigue and Multiple Sclerosis: Evidence Based Management Strategies for Fatigue in Multiple Sclerosis. Washington, DC: Paralyzed Veterans of Ame, x, x-.
  29. Murray TJ (1985). Amantadine therapy for fatigue in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci. , 12 (3), 251-254.
  30. Rietberg MB, Van Wegen EE, Kwakkel G. (2010). Measuring fatigue in patients with multiple sclerosis: reproducibility, responsiveness and concurrent validity of three Dutch self-report questionnaires. Disabil Rehabil, 32 (22), 1870-6.
  31. Rosenberg JH, Shafor R (2005). Fatigue in multiple sclerosis: a rational approach to evaluation and treatment. . Curr Neurol Neurosci Rep , 5, 140-146.
  32. Schwartz JE, Jandorf L, Krupp LB. (1993). The measurement of fatigue: a new instrument. J Psychosom Res., 37 (7), 753-62.
  33. Vercoulen JH, Hommes OR, Swanink CM, Jongen PJ, Fennis JF, Galama JM, et al. (1996). The measurement of fatigue in patients with multiple sclerosis. A multidimensional comparison with patients with chronic fatigue syndrome and healthy subjects. , 53 (7), 642-9.
  34. Schwartz J, Jandorf L, Krupp L. (1993). The measurement of fatigue: a new instrument. Journal of Psychosomatic Research, 37 (7), 753-762.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2012

Laatst geautoriseerd : 30-12-2012

Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.

Aanleiding

Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen. 

Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.

Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.

 

De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken. 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:

  1. Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
  2. Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
  3. Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
  4. Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
  5. Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleeg­kundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logo­pedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.

Werkgroepleden

  • G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
  • H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
  • Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
  • Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
  • Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
  • J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds


 

Voorzitter(s)

 

Algemeen voorzitter

 

Vroege herkenning van MS

 

Immunomodulerende therapie

 

Cognitieve stoornissen

 

Vermoeidheid en conditieverlies

 

 

Psychosociale problemen

 

 

Arbeid

 

 

Activiteiten en participatie

 

Zorgnetwerk MS

 

Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen

 

Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

 

I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenperspectief

Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.

De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.

Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief

De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar  Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.

 

De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS,  een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.

 

De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De beantwoording van de verschillende uitgangsvragen werd verdeeld over subgroepen, die bestonden uit vertegenwoordigers van relevante disciplines. De voorzitter en het CBO zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende ruim twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door het CBO aangeleverde wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer weten-schappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De werkgroep is negen maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd in de conceptrichtlijn. Deze werd op 11 april 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 7 mei 2012 door de werkgroep vastgesteld en opnieuw voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (juni 2012). In augustus 2012 is dit commentaar verwerkt in de definitieve versie die in oktober 2012 ter autorisatie naar de mandaterende verenigingen en instanties is gestuurd.

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op data uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP) en in CINAHL (via Ebscohost) en PsycINFO (via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen juni 2009 en april 2010). Voor de patiëntenpopulatie werden de MeSH (Medical Subject Heading)-termen 'multiple sclerosis', 'multiple sclerosis, chronic progressive' en 'multiple sclerosis, relapsing-remitting' gebruikt, aangevuld met de woorden 'multiple' of 'disseminated' naast 'sclerosis' in titel of samenvatting. De volledige zoekstrategie is per vraag bij het CBO opvraagbaar.

 

Belangrijke selectiecriteria waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based’-richtlijnontwikkeling (EBRO)-beoordelingsformulieren. Op basis van vooraf opgestelde criteria zijn de ‘methodologisch beste’ artikelen geïncludeerd. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs. Daarbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1. De mate van bewijskracht, het niveau van bewijs en de geselecteerde literatuur in de tekst.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van bewijskracht van het meest relevante bewijs is weergegeven. Zie hiervoor Tabel 1.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De  aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het bijbehorend ‘format’ heeft als doel ruimte te bieden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn te bevorderen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of 1 of meerdere onderzoeken van niveau C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op 23 april 2009 heeft een uitgebreide knelpuntenanalyse plaatsgevonden. Twintig werkgroepleden en twintig patiënten(vertegen­woordigers) inventariseerden gedurende een dag de belangrijkste knelpunten in de zorg voor mensen met MS. Een overzicht van deze knelpunten is te vinden in bijlage 1.

De werkgroep heeft uit het omvangrijke aantal knelpunten een selectie gemaakt. Er is gekeken op welke gebieden de meeste winst te behalen is voor de patiënt en waar de meeste variatie in handelen tussen zorgverleners bestaat. Dat betekent dat de richtlijn andere belangrijke problemen die bij MS voorkomen niet bespreekt. Zo wordt er bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan en aanbevelingen gegeven voor loopstoornissen, spasticiteit, mictie- en defaecatie-problematiek, pijn, oogproblemen en palliatieve zorg. De werkgroep beveelt aan om van deze richtlijn een “dynamische richtlijn” te maken, waarbij huidige onderdelen actueel worden gehouden, nieuwe onderdelen kunnen worden toegevoegd en waar ondertussen aan een goede implementatie in de praktijk kan worden gewerkt.

 

De werkgroep is zich ervan bewust dat vanaf medio 2010 een discussie is gestart over de vraag of chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) een onderdeel vormt van het ziekteproces bij MS en of behandeling van CCSVI deel moet gaan uitmaken van de behandeling van MS. De richtlijn besteedt geen aandacht aan deze discussie omdat dit ten tijde van de start van de richtlijn niet aan de orde was. Dit geldt ook voor andere vragen ((bijvoorbeeld dieet en vitamine D) en de ontwikkeling van medicijnen. Bij herziening van deze richtlijn zal bepaald moeten worden of deze thema's toegevoegd dienen te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.