Conditieverlies bij MS

Laatst beoordeeld: 30-12-2012

Uitgangsvraag

De uitgangsvraag die in dit hoofdstuk beantwoord wordt is:

  1. Welke (screenings)methode moet worden toegepast om conditieverlies vast te stellen bij mensen met MS en in welke fase van de ziekte moet deze methode worden toegepast?

Aanbeveling

Aanbevolen wordt om de reguliere testen voor het meten van de inspannings­capaciteit te gebruiken indien de symptomen van MS zeer mild zijn.

 

Aanbevolen wordt om bij duidelijke fysieke beperkingen rekening te houden met deze beperkingen bij de keuze van een test voor het meten van de inspannings­capaciteit en de interpretatie van de resultaten van deze tests.

Overwegingen

De vraag is of, en zo ja, waarin het bepalen van het conditieniveau bij mensen met MS afwijkt van mensen zonder deze aandoening. Een abnormale fysiologische respons op de aangeboden (test)prikkel is een argument om te veronderstellen dat er een verschil is. Bij MS ligt de afwijkende fysiologische respons in de geleiding van zenuwweefsel. De geleidingsstoornissen worden vaak pas enige tijd na het starten van de inspanning evident. Zo kan iemand met MS bij aanvang “normaal” lopen, terwijl na 5 minuten het been gaat “slepen”.

Dit kan invloed hebben op de uitslag van de test en het kan de inrichting van de testprocedure bepalen: Een enkelvoudige isometrische krachtmeting van de m.quadriceps femoris kan een “normale” uitslag geven, terwijl het veelvuldig achter elkaar herhalen van deze test een (afwijkende) afnemende kracht laat zien doordat de geleidingsstoornis met de herhaling evident wordt. Het evident worden van geleidingsstoornissen kan bij testen die inspanningscapaciteit meten een beperkende factor zijn. Indien bijvoorbeeld bij een fietstest de motorische symptomen zo evident worden dat fietsen moeizaam gaat, dan zal de test geen accurate weergave zijn van de inspanningscapaciteit van degene die gemeten wordt. De groep van mensen met MS is heel heterogeen wat betreft symptomatologie en de symptomen variëren in de tijd. Een individuele benadering is dus belangrijk. Dit geldt voor behandeling en voor het vaststellen van het conditieniveau. Hierbij is het doel van de meting natuurlijk leidend.

Inleiding

Er is toenemend bewijs dat mensen met MS minder fysiek actief zijn dan mensen zonder een aandoening. De afname in dagelijks activiteitenniveau wordt verklaard vanuit de onderliggende symptomen van MS, zoals verminderde spierkracht, spasticiteit, ataxie, depressie en vermoeidheid. Echter, de relatie tussen activiteitenniveau enerzijds en beperkingen, waaronder vermoeidheid anderzijds, is onduidelijk en complex, waarbij de factoren elkaar beïnvloeden. Zo wordt bijvoorbeeld verondersteld dat er een verstoorde balans is tussen de capaciteit om (krachts-)inspanning te leveren en de tolerantie om toegenomen inspanning te verdragen. Deze verstoorde balans tussen actie en perceptie neemt toe over het verloop van de aandoening. Fysieke activiteit leidt tot een toename van ervaren vermoeidheid. Toegenomen ervaren vermoeidheid beperkt het uitvoeren van fysieke activiteit. Dit zou resulteren in een vicieuze cirkel. Fysieke capaciteit wordt dan ook gezien als belangrijk element in vermoeidheidsmanagement.

Het is niet duidelijk welk instrument het beste gebruikt kan worden voor het meten van conditieverlies bij mensen met MS, en in welke fase van de ziekte. De validiteit en betrouw-baarheid van deze instrumenten staan ter discussie (Motl 2008).

 

Het is goed om onderscheid te maken in wat iemand qua inspanning kan (inspanningscapaciteit) en de mate waarin iemand daadwerkelijk fysieke activiteit uitvoert (activiteiten­niveau). Conditieverlies (inspanningscapaciteit) kan gemeten worden met inspannings­testen, zoals VO2-max, fiets- of looptesten. Activiteitenniveau (in de eigen omgeving) kan subjectief gemeten worden via zelfrapportagevragenlijsten, patiëntendag­boeken of (semi-) gestructureerde interviews, maar ook objectief zoals door middel van actigrafie en accelerometrie. Verschillende meetmethodes leiden tot verschillende uitkomsten.

Conclusies

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de test-hertestbetrouwbaarheid van vastge-bonden myometrie om de maximale vrijwillige isometrische kracht te meten uitstekend is.

 

B      Schwid 1999

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de test-hertestbetrouwbaarheid van vastge-bonden myometrie om statische spiervermoeidheid te meten bij vermoeide mensen met MS goed is.

 

B      Schwid 1999

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de test-hertestbetrouwbaarheid om dynamische spiervermoeidheid te meten door middel van repetitieve maximale contracties laag is.

 

B      Schwid 1999

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de test-hertestbetrouwbaarheid om ambulante motorische vermoeidheid te meten door middel van 500 meter lopen laag is.

 

B      Schwid 1999

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de 6 minuten looptest (6MWT) een goed discriminerend vermogen heeft.

 

B      Savci 2005

Samenvatting literatuur

Kwantitatieve meetinstrumenten

Schwid et al (1999) hebben de test-hertestbetrouwbaarheid bepaald van kracht- en van motorische spiervermoeidheid bij twintig mensen met MS, die in staat zijn zonder hulp te lopen (EDSS: 1,5-6,5) en twintig gezonde proefpersonen gematcht op leeftijd en geslacht. Dit hebben ze gedaan door de test na drie tot vijf dagen in een identieke setting te herhalen en de verschillen in uitkomsten te vergelijken. De gebruikte statistische maat die hiervoor gebruikt is, is de Intra Class Correlation Coefficient (ICC), waarbij een ICC>0,75 een acceptabele betrouwbaarheid aangeeft.

 

De volgende instrumenten zijn gebruikt en getest op betrouwbaarheid:

  • statische motorische vermoeidheid (spiervermoeidheid) door maximale vrijwillige isometrische kracht (MVIC) (myometrie);
  • dynamische motorische vermoeidheid (spiervermoeidheid) door repetitieve maximale contracties;
  • 500 meter lopen voor ambulante motorische vermoeidheid.

 

Uit het onderzoek van Schwid et al (1999) bleek dat de test-hertestbetrouwbaarheid van de gefixeerde myometrie om de MVIC te meten uitstekend is. Het had namelijk een ICC-range van 0,86-0,97. De betrouwbaarheid van de statische vermoeidheidsmeting variëerde per analysemodel, maar was redelijk hoog. Analysemodellen 3 en 4 gaven namelijk de hoogste ICC-waardes (0,64 tot 0,96), terwijl uit analysemodellen 1 en 2 ICC-waardes van 0,46 tot 0,77 zijn berekend. Bij gezonde deelnemers was de ICC in elk analysemodel lager dan bij mensen met MS.

De betrouwbaarheid van de dynamische vermoeidheidsmeting variëerde in beide groepen (ICC 0,44 bij MS-patiënten en 0,20 bij controle). Het discriminerend vermogen van het meetinstrument is goed (26,9% bij MS-patiënten en 18% controles, p=0,002). Tot slot is het discriminerend vermogen van het meten van de ambulante motorische vermoeidheid bij mensen met MS en controles goed, want mensen met MS liepen significant langzamer (mensen met MS 0,6 m/sec vergeleken met 1,6 m/sec bij controles; p<0,0001). Echter, de ICC van deze test was laag: 0,36 bij mensen met MS en 0,21 bij controles.

 

Een ander instrument om de conditie van mensen met MS te meten is de six-minute walk test (6MWT). Savci et al (2005) hebben van deze 6MWT het discriminerend vermogen bepaald bij dertig mensen met MS (EDSS < 6,5) en dertig gezonde deelnemers. Het blijkt dat mensen met MS een significant hogere rusthartslag hebben en een sterker gevoel van vermoeidheid ervaren. Ook liepen mensen met MS een kortere afstand en hadden zij een hogere maximale hartslag. Uit deze studie is gebleken dat de 6MWT gebruikt kan worden om functionele capaciteit bij ambulante MS patiënten te meten.

Zoeken en selecteren

Er zijn zeven studies op titel en abstract geselecteerd. Na beoordeling op kwaliteit zijn vijf artikelen geëxcludeerd. Redenen voor exclusie waren te lage methodologische kwaliteit (Howe 2006, Motl 2008, Motl 2008) en irrelevantie voor beantwoording van de vraag (Howe 2006, Motl 2005, Motl  2008, Motl 2007).

De twee overige artikelen betreffen twee patiëntcontrole studies met als inclusiecriteria een EDSS-score boven de 6,5 (Savci 2005, Schwid 1999).

Referenties

  1. Motl R W M (2005). Physical activity and multiple sclerosis: A meta-analysis. Multiple Sclerosis , 14, 459-463.
  2. Howe J, Gomperts MA. (2006). Aerobic testing and training for persons with multiple sclerosis: a review with clinical recommendations. Physiotherapy Canada, 58 (4), 259-270.
  3. Motl RW (2008). Physical activity and its measurement and determinants in multiple sclerosis. . Minerva Med , 99 (2), 157-165.
  4. Motl RWS (2007). Demographic correlates of physical activity in individuals with multiple sclerosis. . Disability and Rehabilitation , 29 (16), 1301-1304.
  5. Motl RW, Arnett PA, Smith MM, Barwick FH, Ahlstrom B, Stover EJ. (2000). Worsening of symptoms is associated with lower physical activity levels in individuals with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 14 (1), 140-142.
  6. Savci S, Inal-Inc, Arikan H, Guclu-Gunduz A, Cetisli-Korkmaz N, Armutlu K, et al. (2005). Six-minute walk distance as a measure of functional exercise capacity in multiple sclerosis. . Disability & Rehabilitation, 27 (22), 1365-1371.
  7. Schwid SR, Thornton CA, Pandya S, Manzur KL, Sanjak M, Petrie MD, et al. (1999). Quantitative assessment of motor fatigue and strength in MS. Neurology, 53 (4), 743-750.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2012

Laatst geautoriseerd : 30-12-2012

Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.

Aanleiding

Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen. 

Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.

Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.

 

De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken. 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:

  1. Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
  2. Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
  3. Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
  4. Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
  5. Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleeg­kundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logo­pedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.

Werkgroepleden

  • G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
  • H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
  • Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
  • Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
  • Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
  • J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds


 

Voorzitter(s)

 

Algemeen voorzitter

 

Vroege herkenning van MS

 

Immunomodulerende therapie

 

Cognitieve stoornissen

 

Vermoeidheid en conditieverlies

 

 

Psychosociale problemen

 

 

Arbeid

 

 

Activiteiten en participatie

 

Zorgnetwerk MS

 

Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen

 

Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

 

I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenperspectief

Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.

De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.

Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief

De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar  Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.

 

De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS,  een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.

 

De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De beantwoording van de verschillende uitgangsvragen werd verdeeld over subgroepen, die bestonden uit vertegenwoordigers van relevante disciplines. De voorzitter en het CBO zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende ruim twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door het CBO aangeleverde wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer weten-schappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De werkgroep is negen maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd in de conceptrichtlijn. Deze werd op 11 april 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 7 mei 2012 door de werkgroep vastgesteld en opnieuw voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (juni 2012). In augustus 2012 is dit commentaar verwerkt in de definitieve versie die in oktober 2012 ter autorisatie naar de mandaterende verenigingen en instanties is gestuurd.

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op data uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP) en in CINAHL (via Ebscohost) en PsycINFO (via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen juni 2009 en april 2010). Voor de patiëntenpopulatie werden de MeSH (Medical Subject Heading)-termen 'multiple sclerosis', 'multiple sclerosis, chronic progressive' en 'multiple sclerosis, relapsing-remitting' gebruikt, aangevuld met de woorden 'multiple' of 'disseminated' naast 'sclerosis' in titel of samenvatting. De volledige zoekstrategie is per vraag bij het CBO opvraagbaar.

 

Belangrijke selectiecriteria waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based’-richtlijnontwikkeling (EBRO)-beoordelingsformulieren. Op basis van vooraf opgestelde criteria zijn de ‘methodologisch beste’ artikelen geïncludeerd. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs. Daarbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1. De mate van bewijskracht, het niveau van bewijs en de geselecteerde literatuur in de tekst.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van bewijskracht van het meest relevante bewijs is weergegeven. Zie hiervoor Tabel 1.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De  aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het bijbehorend ‘format’ heeft als doel ruimte te bieden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn te bevorderen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of 1 of meerdere onderzoeken van niveau C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op 23 april 2009 heeft een uitgebreide knelpuntenanalyse plaatsgevonden. Twintig werkgroepleden en twintig patiënten(vertegen­woordigers) inventariseerden gedurende een dag de belangrijkste knelpunten in de zorg voor mensen met MS. Een overzicht van deze knelpunten is te vinden in bijlage 1.

De werkgroep heeft uit het omvangrijke aantal knelpunten een selectie gemaakt. Er is gekeken op welke gebieden de meeste winst te behalen is voor de patiënt en waar de meeste variatie in handelen tussen zorgverleners bestaat. Dat betekent dat de richtlijn andere belangrijke problemen die bij MS voorkomen niet bespreekt. Zo wordt er bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan en aanbevelingen gegeven voor loopstoornissen, spasticiteit, mictie- en defaecatie-problematiek, pijn, oogproblemen en palliatieve zorg. De werkgroep beveelt aan om van deze richtlijn een “dynamische richtlijn” te maken, waarbij huidige onderdelen actueel worden gehouden, nieuwe onderdelen kunnen worden toegevoegd en waar ondertussen aan een goede implementatie in de praktijk kan worden gewerkt.

 

De werkgroep is zich ervan bewust dat vanaf medio 2010 een discussie is gestart over de vraag of chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) een onderdeel vormt van het ziekteproces bij MS en of behandeling van CCSVI deel moet gaan uitmaken van de behandeling van MS. De richtlijn besteedt geen aandacht aan deze discussie omdat dit ten tijde van de start van de richtlijn niet aan de orde was. Dit geldt ook voor andere vragen ((bijvoorbeeld dieet en vitamine D) en de ontwikkeling van medicijnen. Bij herziening van deze richtlijn zal bepaald moeten worden of deze thema's toegevoegd dienen te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.