Medicatie bij vermoeidheid MS

Laatst beoordeeld: 30-12-2012

Uitgangsvraag

Deze paragraaf beantwoordt de volgende uitgangsvraag:

  1. Welke behandelmethode heeft de voorkeur bij vermoeidheid bij mensen met MS en wanneer zou deze toegepast moeten worden?

 

Volgens onderstaande structuur wordt kennis over de effectiviteit van behandelmethoden voor vermoeidheidsklachten bij mensen met MS uitgewerkt (Branas 2000, Chaudhuri 2004):

Medicamenteus: amantadine, modafinil, pemoline en kaliumkanaal blokkade medicijnen.

 

 

Aanbeveling

Het is te overwegen amantadine of modafinil te gebruiken als proefbehandeling in de behandeling van vermoeidheid bij mensen met MS nadat een aantal logische oorzaken van vermoeidheid en vermoeibaarheid zijn uitgesloten.

Overwegingen

Het bewijs voor de effectiviteit van farmacologische behandeling (amantadine, pemoline, modafinil, aminopyridine) is onvoldoende vastgesteld voor vermoeidheid. In de klinische praktijk is de ervaring dat slechts een deel van de vermoeide mensen met MS er baat bij heeft. Daarnaast zijn er bijwerkingen van deze medicatie (bijvoorbeeld inslaapproblemen bij amantadine).

 

De beperkte bewijskracht ten aanzien van biologisch georiënteerde/farmacologische behandelingen van vermoeidheid geeft ruimte voor andere benaderingen. Ook daar is de bewijskracht beperkt, maar is het eventuele nadeel van bijwerkingen van medicatie afwezig. 

Inleiding

Bij de behandeling van vermoeidheid bij MS is lange tijd gedacht dat deze mensen veel moeten rusten om energie te sparen en toename van vermoeidheid te voorkomen. De laatste jaren wordt er genuanceerder gedacht over de relatie tussen activiteiten en rust, en wordt er actief beleid ingezet om de vermoeidheid te verminderen of om er beter mee om te (leren) gaan. 

Conclusies

 

Niveau 2*

Het is waarschijnlijk dat amantadine verbetering van MS-gerelateerde vermoeidheid geeft.

 

A2      Weinshenker 1992, Branas 2007

 

Niveau 2*

Het is waarschijnlijk dat pemoline niet effectief is tegen MS-gerelateerde vermoeidheid.

 

A2      Weinshenker 1992, Branas 2007

 

Niveau 3

Het is onduidelijk of behandeling met modafinil gunstig effect heeft op vermoeidheid bij MS.

 

B      Brown, 2010

 

* Niveau verlaagd vanwege de kwaliteit van de studies

Samenvatting literatuur

Uit een systematisch Cochrane-review naar het effect van amantadine voor vermoeidheid bij mensen met MS kwamen vijf trials uit de jaren ‘80 en ‘90 (n=272, 10-115) naar voren: vier cross-over en één parallelle trial (Branas 2007). Alle studies uit de systematische review van Branas (2007) zijn van een lage methodologische kwaliteit en het is niet mogelijk ze samen te voegen door te grote heterogeniteit in interventies en uitkomstmaten en missende data.

Drie van de vier cross-over trials lieten een kleine voorkeur voor amantadine zien, vergeleken met een placebo. De trial van CMSRG (1987), waar 35 van de 115 deelnemers de voorkeur hadden voor amantadine (ten opzichte van 18 placebo, 28 geen voorkeur, 5 wash-out-fase, 19 drop-outs). In de trial van Rosenberg (1988) gaven zes van de tien deelnemers een voorkeur en drie geen voorkeur aan voor amantadine. De onderzoeksgroep van Cohen (1989) vond bij acht van de 29 deelnemers een voorkeur voor amantadine, vier voor placebo en bij tien deelnemers geen voorkeur. Zeven deelnemers konden niet in de analyses meegenomen worden. De studie van Tomassini et al (2004) vonden geen subjectieve verbetering bij gebruik van amantadine; er was bovendien een hoog aantal dropouts (vijf van de achttien).

De studie van Krupp et al (1995) waar, naast amantadine het effect van pemoline is onderzocht, laat voor de primaire uitkomstmaat geen significant verschil zien tussen de amantadinegroep en de placebogroep. Wel geeft amantadine een beter resultaat dan pemoline in deze studie: de MS-FS is namelijk significant verschillend na gebruik van amantadine versus placebo (p=0,037). Gemiddeld 40% (variërend van 10% tot 57%) van de amantadinegroep ervoer milde bijwerkingen ten opzichte van 35% van de placebogroep (een voor zo ver bekend geen significant verschil) (Branas 2007). Bij gebruik van pemoline werden geen significante verschillen gevonden (p>0,39).

Uit een andere gerandomiseerde cross-over trial (n=46), waarin het effect van pemoline bij mensen met MS vergeleken is met een placebo met als uitkomstmaat een VAS-schaal, werd in de groep die pemoline gebruikte, een niet-significante afname van de vermoeidheid gezien (p=0,06). In dit onderzoek werden door 25% van de deelnemers bijwerkingen (name irritaties, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, anorexia en misselijkheid) genoemd (Weinshenker 1992).

 

De werking van modafinil voor MS-gerelateerde vermoeidheid is onderzocht in een RCT waarin de interventiegroep (n=67) 5 weken lang iedere dag modafinil slikte en de controlegroep (n=59) een placebo (Stankoff 2005). De uitkomstmaat was verbetering van vermoeidheid gemeten door middel van de MFIS. Uit deze trial is gebleken dat beide groepen in vijf weken een significante reductie van vermoeidheid ervoeren (p<0,001), maar er werd geen significant verschil tussen de groepen waargenomen (p=0,27). Alleen de cognitieve schaal van de MFIS benaderde een significant verschil tussen de interventie- en placebogroep (p=0,078). Er werden milde bijwerkingen als maagdarmproblemen en slapeloosheid waarge­nomen bij 45% van de deelnemers (34 in de modafinilgroep en 28 in de placebogroep).

Een andere, kleinere RCT (n= 19) met Modafinil liet een significante verbetering zien op vermoeidheid (FSS) in de interventiegroep. Bijwerkingen werden niet gerapporteerd. In een recente review (Brown 2010) werd dan ook geconcludeerd dat deze 2 RCT’s geen eenduidig effect van Modafinil laten zien. Ongecontroleerde studies laten een gunstig effect (al dan niet tijdelijk) van Modafinil op vermoeidheid zien.

 

Zoeken en selecteren

Uit de literatuurselectie voor medicamenteuze behandelingen voor vermoeidheid bij mensen met MS zijn vijf studies geselecteerd. Na beoordeling op methodologische kwaliteit is een systematische review van Branas (2007) naar amantadine voor de wetenschappelijke onderbouwing meegenomen. Uit een andere review van Branas (2000) zijn twee individuele studies, die betrekking hebben op de werking van pemoline en modafinil (Weinshenker 1992, Stankoff 2005) apart opgevraagd en beschreven in deze paragraaf. De artikelen die niet zijn meegenomen waren van een te lage methodologische kwaliteit (Rosenberg 2005, Kumar 2008, Littleton 2009).

Later werd nog een recent review artikel over Modafinil toegevoegd (Brown 2010). In totaal zijn er dus twee studies en 2 systematische reviews gebruikt voor de wetenschappelijk onderbouwing van de vraag welke medicatie gebruikt kan worden voor vermoeidheid bij mensen met MS.

Referenties

  1. Arnett PA, Barwick FH, Beeney JE (2008). Depression in multiple sclerosis: review and theoretical proposal.. J Int Neuropsychol Soc, 14, 691-724.
  2. Bol Y (2009). The psychology of fatigue in patients with multiple sclerosis: A review. . Journal of Psychosomatic Research, 66 (1), 3-11.
  3. Bol Y, Duits AA, Lousberg, R, Hupperts RM, Lacroix MH, Verhey FR, et al. (2010). Fatigue and physical disability in patients with multiple sclerosis: a structural equation modeling approach. J Behav Med, 33 (5), 355-63.
  4. Branas P, Jordan R, Fry-Smith A, Burls A, Hyde C, Branas P, et al. (2000). Treatments for fatigue in multiple sclerosis: a rapid and systematic review. Health Technology Assessment, 4 (27), 1-61.
  5. Brown JN, Howard CA, Kemp DW. (2010). Modafinil for the treatment of multiple sclerosis-related fatigue. Ann Pharmacother. , 44 (6), 1098-1103.
  6. Chaudhuri A, Behan PO. (2004). Fatigue in neurological disorders. Lancet, 363 (9413), 978-88.
  7. Comi G, Leocani L, Rossi P, Colombo B. (2001). Physiopathology and treatment of fatigue in multiple sclerosis. J Neurol, 248, 174-179.
  8. Crawford JD, McIvor GP. (1987). Stress management for multiple sclerosis patients. Psychol Rep, 61, 423-429.
  9. Donovan KA, Small BJ, Andrykowski MA, Munster P, Jacobsen PB. (2007). Utility of a cognitive-behavioral model to predict fatigue following breast cancer treatment. Health Psychol, 26, 464-472.
  10. Gielissen MF, Verhagen CA, Bleijenberg G. (2007). Cognitive behaviour therapy for fatigued cancer survivors: long-term follow-up. Br J Cancer, 97, 612-618.
  11. Gielissen MF, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G. (2006). Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. J Clin Oncol, 97, 612-618.
  12. Van Kessel K, Moss-Morris R. (2006). Understanding multiple sclerosis fatigue: a synthesis of biological and psychological factors. J Psychosom Res, 61, 583-585.
  13. Van Kessel K, Moss-Morris R, Willoughby E, Chalder T, Johnson MH, Robinson E. (2008). A Randomized Controlled Trial of Cognitive Behavior Therapy for Multiple Sclerosis Fatigue. Psychosom Med, 70, 205-213.
  14. Kos D, Duportail M, D'hooghe M, Nagels G, Kerckhofs E, Kos D, et al. (2007). Multidisciplinary fatigue management programme in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Multiple Sclerosis, 13 (8), 996-1003.
  15. Kumar R, Kumar R. (2008). Approved and investigational uses of modafinil : an evidence-based review. Drugs, 68 (13), 1803-1839.
  16. Lee D, Newell R, Ziegler L, Topping A. (2008). Treatment of fatigue in multiple sclerosis: a systematic review of the literature. International Journal of Nursing Practice, 14 (2), 81-93.
  17. Littleton ET, Hobart JC, Palace J. (2010). Modafinil for multiple sclerosis fatigue: does it work? . Clin Neurol Neurosurg, 112 (1), 29-31.
  18. Mathiowetz VG, Matuska KM, Finlayson ML, Luo P, Chen HY, Mathiowetz VG, et al. (2007). One-year follow-up to a randomized controlled trial of an energy conservation course for persons with multiple sclerosis. International Journal of Rehabilitation Research, 30 (4), 305-313.
  19. Mohr DC, Hart, SL, Goldberg, A. (2003). Effects of treatment for depression on fatigue in multiple sclerosis. . Psychosom Med , 65, 542-547.
  20. Neill J, Belan I, Ried K, Neill J, Belan I, Ried K. (2006). Effectiveness of non-pharmacological interventions for fatigue in adults with multiple sclerosis, rheumatoid arthritis, or systemic lupus erythematosus: a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 56 (6), 617-635.
  21. Nilsagard Y, Denison E, Gunnarsson L. (2006). Evaluation of a single session with cooling garment for persons with multiple sclerosis -- a randomized trial. Disability & Rehabilitation: Assistive Technology, 1 (4), 225-233.
  22. Patrick E., Christodoulou, C., Krupp, L., (2009). Longitudinal correlates of fatigue in multiple sclerosis.. Mult Scler , 15, 258-261.
  23. Pucci E, Branas. (2007). Amantadine for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews , 1, 1-.
  24. Rosenberg JH, Shafor R, Rosenberg JH, Shafor R. (2005). Fatigue in multiple sclerosis: a rational approach to evaluation and treatment. [Review] [31 refs]. Current Neurology & Neuroscience Reports, 5 (2), 140-146.
  25. Schwid SR, Petrie MD, Murray R, Leitch J, Bowen J, Alquist A, et al. (2003). A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology, 60 (12), 1955-1960.
  26. Skerrett TN, Moss-Morris R. (2006). Fatigue and social impairment in multiple sclerosis: The role of patients' cognitive and behavioral responses to their symptoms. J Psychosom Res , 61, 587-593.
  27. Smith C, Hale L. (0000). The effects of non-pharmacological interventions on fatigue in four chronic illness conditions: a critical review. Physical Therapy Reviews , 12 (4), 324-334.
  28. Stankoff B, Waubant E, Confavreux C, Edan G, Debouverie M, Rumbach L, et al. (2005). Modafinil for fatigue in MS: a randomized placebo-controlled double-blind study. Neurology, 64 (7), 1139-43.
  29. Stanton BR, Barnes F, Silber E. (2006). Sleep and fatigue in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 12, 481-486.
  30. Strober LB, Arnett, PA. (2005). An examination of four models predicting fatigue in multiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol, 20, 631-646.
  31. Vanage SM, Gilbertson KK, Mathiowetz V, Vanage SM, Gilbertson KK, Mathiowetz V. (2003). Effects of an energy conservation course on fatigue impact for persons with progressive multiple sclerosis. American Journal of Occupational Therapy, 57 (3), 315-323.
  32. Weinshenker BG, Penman M, Bass B. (1992). A double-blind, randomized, crossover trial of pemoline in fatigue associated with multiple sclerosis. Neurology, 42 (8), 1468-71.
  33. Young KE, White CA. (2006). The prevalence and moderators of fatigue in people who have been successfully treated for cancer. J Psychosom Res, 60, 29-38.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2012

Laatst geautoriseerd : 30-12-2012

Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.

Aanleiding

Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen. 

Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.

Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.

 

De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken. 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:

  1. Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
  2. Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
  3. Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
  4. Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
  5. Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleeg­kundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logo­pedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.

Werkgroepleden

  • G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
  • H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
  • Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
  • Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
  • Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
  • J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds


 

Voorzitter(s)

 

Algemeen voorzitter

 

Vroege herkenning van MS

 

Immunomodulerende therapie

 

Cognitieve stoornissen

 

Vermoeidheid en conditieverlies

 

 

Psychosociale problemen

 

 

Arbeid

 

 

Activiteiten en participatie

 

Zorgnetwerk MS

 

Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen

 

Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

 

I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenperspectief

Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.

De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.

Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief

De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar  Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.

 

De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS,  een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.

 

De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De beantwoording van de verschillende uitgangsvragen werd verdeeld over subgroepen, die bestonden uit vertegenwoordigers van relevante disciplines. De voorzitter en het CBO zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende ruim twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door het CBO aangeleverde wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer weten-schappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De werkgroep is negen maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd in de conceptrichtlijn. Deze werd op 11 april 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 7 mei 2012 door de werkgroep vastgesteld en opnieuw voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (juni 2012). In augustus 2012 is dit commentaar verwerkt in de definitieve versie die in oktober 2012 ter autorisatie naar de mandaterende verenigingen en instanties is gestuurd.

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op data uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP) en in CINAHL (via Ebscohost) en PsycINFO (via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen juni 2009 en april 2010). Voor de patiëntenpopulatie werden de MeSH (Medical Subject Heading)-termen 'multiple sclerosis', 'multiple sclerosis, chronic progressive' en 'multiple sclerosis, relapsing-remitting' gebruikt, aangevuld met de woorden 'multiple' of 'disseminated' naast 'sclerosis' in titel of samenvatting. De volledige zoekstrategie is per vraag bij het CBO opvraagbaar.

 

Belangrijke selectiecriteria waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based’-richtlijnontwikkeling (EBRO)-beoordelingsformulieren. Op basis van vooraf opgestelde criteria zijn de ‘methodologisch beste’ artikelen geïncludeerd. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs. Daarbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1. De mate van bewijskracht, het niveau van bewijs en de geselecteerde literatuur in de tekst.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van bewijskracht van het meest relevante bewijs is weergegeven. Zie hiervoor Tabel 1.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De  aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het bijbehorend ‘format’ heeft als doel ruimte te bieden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn te bevorderen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of 1 of meerdere onderzoeken van niveau C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op 23 april 2009 heeft een uitgebreide knelpuntenanalyse plaatsgevonden. Twintig werkgroepleden en twintig patiënten(vertegen­woordigers) inventariseerden gedurende een dag de belangrijkste knelpunten in de zorg voor mensen met MS. Een overzicht van deze knelpunten is te vinden in bijlage 1.

De werkgroep heeft uit het omvangrijke aantal knelpunten een selectie gemaakt. Er is gekeken op welke gebieden de meeste winst te behalen is voor de patiënt en waar de meeste variatie in handelen tussen zorgverleners bestaat. Dat betekent dat de richtlijn andere belangrijke problemen die bij MS voorkomen niet bespreekt. Zo wordt er bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan en aanbevelingen gegeven voor loopstoornissen, spasticiteit, mictie- en defaecatie-problematiek, pijn, oogproblemen en palliatieve zorg. De werkgroep beveelt aan om van deze richtlijn een “dynamische richtlijn” te maken, waarbij huidige onderdelen actueel worden gehouden, nieuwe onderdelen kunnen worden toegevoegd en waar ondertussen aan een goede implementatie in de praktijk kan worden gewerkt.

 

De werkgroep is zich ervan bewust dat vanaf medio 2010 een discussie is gestart over de vraag of chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) een onderdeel vormt van het ziekteproces bij MS en of behandeling van CCSVI deel moet gaan uitmaken van de behandeling van MS. De richtlijn besteedt geen aandacht aan deze discussie omdat dit ten tijde van de start van de richtlijn niet aan de orde was. Dit geldt ook voor andere vragen ((bijvoorbeeld dieet en vitamine D) en de ontwikkeling van medicijnen. Bij herziening van deze richtlijn zal bepaald moeten worden of deze thema's toegevoegd dienen te worden.