Medicatie bij cognitieve stoornissen MS

Laatst beoordeeld: 30-12-2012

Uitgangsvraag

Medicamenteuze behandeling van cognitieve stoornissen bij mensen met MS. 

Aanbeveling

Medicatie voor cognitieve stoornissen bij mensen met MS wordt niet aanbevolen. Niet-medicamenteuze interventies, gericht op het leren omgaan met de cognitieve stoornissen, verdienen de voorkeur. In specifieke gevallen, wannneer cognitieve stoornissen ernstig zijn en andere interventies geen effect blijken te hebben, kan medicamenteuze interventie worden overwogen.

Ook de richtlijn Probleemgedrag van Verenso biedt vooral voor oudere patiënten zinvolle aanknopingspunten.

Overwegingen

Uit het voorgaande blijkt dat er zeer weinig onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van medicamenteuze behandeling bij cognitieve stoornissen bij MS. De patiëntenpopulaties in de studies zijn klein en verschillende studies werken met medicatie, die niet in de handel is. Zo is donepezil in Nederland niet verkrijgbaar en niet geregistreerd. Verder is er recent een dubbelblinde, gerandomiseerde, multicenter studie in Amerika afgerond die het effect van donezepil op cognitie bij MS heeft beoordeeld (Krupp 2011). De studieresultaten zijn negatief en bevestigen de eerdere studies van Christodoulou en Greene niet. Cognitieve stoornissen zijn meestal geen aanleiding om medicatie voor te schrijven en niet-medicamenteuze interventies, gericht op het leren omgaan met de cognitieve stoornissen verdienen de voorkeur.

 

Door het ontbreken van specifieke richtlijnen voor medicamenteuze behandeling van cognitieve stoornissen bij MS middels psychofarmaca, zal de arts zich laten leiden door de algemeen gangbare richtlijnen voor medicamenteuze behandeling van cognitieve stoornissen, zoals deze opgesteld zijn door beroepsverenigingen of bekend zijn uit de literatuur. Voorzichtigheid is geboden omdat de oorzaak van cognitieve stoornissen niet te vergelijken zijn met cognitieve stoornissen bij bijvoorbeeld dementie. Gezien het feit dat MS een aandoening is van het centrale zenuwstelstel, is het aannemelijk dat MS-patiënten met cognitieve stoornissen vaak gevoeliger zijn voor bijwerkingen. Wanneer een psychologische, gedragsmatige aanpak niet effectief blijkt en het probleemgedrag niet op andere wijzen kan worden ingeperkt, kan men in uiterste gevallen naar psychofarmaca uitwijken. Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat andere medicatie van invloed kan zijn op de cognitieve prestaties van MS-patiënten, hetgeen in overleg met de hoofdbehandelaar tot een ander beleid kan leiden. 

Inleiding

In deze samenvatting van de literatuur wordt uitsluitend ingegaan op de symptomatische behandeling van cognitieve stoornissen en niet op het effect van algemene behandeling van MS (middels bijvoorbeeld immunomodulerende medicatie) op cognitieve stoornissen.

Conclusies

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat donepezil in een dosering van 10 mg per dag een gunstig effect heeft op het verbaal geheugen en op andere cognitieve domeinen met lichte tot ernstige afwijkingen op de MMSE.

 

B      Christodoulou 2006

C      Greene 2000

 

Niveau 3

Voor rivastigmine werd na 12 weken geen effect gevonden voor geheugen-prestaties gemeten met de “Wechsler Memory Scale”.

 

B      Shaygannejad 2008

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat modafinil en methylfenidaat een gunstig effect hebben op de aandacht gemeten met de respectievelijk de “D2 concentratie test” en de “Paced auditory serial addition test”.

 

C      Lange 2009, Harel 2009

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat pemoline en amantadine niet meer effect lijken te hebben dan placeboeffect op aandacht, verbaal geheugen en psychomotorische snelheid bij vermoeidheidsklachten gemeten met de “Digit symbol modalities test”.

 

A2      Geisler 1996

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat amfetamine in een dosering van 30 mg per dag een effect heeft op leren en uitgestelde reproductie gemeten met de California Verbal Learning Test, second edition (CVLT2), en de Brief Visual Memory Test-Revised (BVMTR), maar bevestigend onderzoek is nodig om het effect vast te stellen.

 

A2      Morrow 2009

Samenvatting literatuur

Acetylcholinesteraseremmers

Twee artikelen beschrijven trials met donepezil, een acetylcholinesteraseremmer. Green et al (2000) onderzochten donepezil 10 mg per dag in een open label trial met een interventieduur van 12 weken bij mensen met MS (n=17) met matige tot ernstige cognitieve stoornissen (gemiddelde score op de Mini Mental State Examination (MMSE) van 16,5). Er werden significante verbeteringen gevonden in diverse domeinen, waaronder geheugen en aandacht. In de andere trial met een interventieduur van 24 weken werd donepezil 10 mg per dag vergeleken met placebo in een groep mensen met MS (n=69) met een MMSE-score ≥ 26 (Christodoulou 2006). Er werd een verbetering in verbaal geheugen gevonden, maar geen effect op andere cognitieve domeinen.

Een andere acetylcholinesteraseremmer, rivastigmine, werd in een trial bij 60 mensen met MS vergeleken met placebo (Shaygannejad 2008). De interventieduur bedroeg 12 weken. Er werd geen verschil in effect gevonden tussen beide groepen ten aanzien van geheugen, gemeten met de Wechsler Memory Scale.

In een systematische review werd het gebruik van acetylcholinesteraseremmers voor cog-nitieve stoornissen bij mensen met MS onderzocht (Christodoulou 2008). De belangrijkste conclusie is dat voor acetylcholinesteraseremmers het sterkste bewijs bestaat ten opzichte van andere middelen, maar dat dit bewijs onvoldoende is om behandeling met acetylcholinesterase­remmers aan te bevelen.

 

Psychostimulantia

Een andere groep medicijnen, die vrij recent zijn getest op hun effectiviteit bij cognitieve stoornissen, zijn psychostimulantia. In een kleine trial (n=21) werd het effect van modafinil 200 mg per dag gedurende 8 weken vergeleken met placebo (Lange 2009). Er bleek een significant effect te zijn op aandacht, gemeten met behulp van de “D2 concentratie test” in de modafinilgroep ten opzichte van de placebogroep. Een eveneens kleine trial (n=26) onderzocht het effect van eenmalig 10 mg methylfenidaat ten opzichte van placebo (Harel 2009). In de methylfenidaatgroep werd een significante verbetering (p<0,001) gevonden op de “Paced auditory serial addition test” 2 en 3. In de placebogroep werden geen significante veranderingen waargenomen.

 

In een trial naar het effect van pemoline en amantadine op vermoeidheid werd in een subset (n=45) het effect op het cognitief functioneren getest (Geisler 1996). In alle groepen (inclusief de placebogroep) werd een significante verbetering in aandacht, verbaal geheugen en psychomotorische snelheid gevonden. Alleen op “Digit symbol modalities test” (geschreven test) werd een significant verschil tussen de interventiegroepen gevonden in het voordeel van de amantadinegroep.

 

In een andere trial (Morrow 2009) werd de veiligheid en effectiviteit van amfetamine onderzocht op cognitief dysfunctioneren (n=151 met geobjectiveerde cognitieve stoornissen). De interventiegroep kreeg 30 mg L-amfetaminesulfaat oraal gedurende 29 dagen. De interventiegroep scoorde significant beter op leren en uitgestelde reproductie gemeten met de California Verbal Learning Test, second edition (CVLT2) en de Brief Visual Memory Test-Revised (BVMTR). Er was geen significant effect op de primaire uitkomstmaten: de Subject Global Assessment of Change en Symbol Digit Modalities Test (SDMT). Vijf patiënten trokken zich vanwege bijwerkingen terug uit de studie (1 in de placebogroep). Omdat de positieve resultaten zich voordeden op secundaire uitkomstmaten, is de conclusie dat de studie herhaald moet worden alvorens amfetamine aanbevolen kan worden.

Zoeken en selecteren

Met betrekking tot farmacologische behandeling werden op basis van de abstract 14 artikelen geselecteerd. Hiervan zijn er 6 geëxcludeerd: 2 niet systematisch uitgevoerde reviews, 2 artikelen, die overlappen met andere artikelen die in onderstaande tekst worden besproken, en 2 artikelen die onderzoeken beschrijven waarin geen medicamenteuze interventie wordt getest.

Referenties

  1. Brenk A, Laun K, Haase CG. (2008). Short-term cognitive training improves mental efficiency and mood in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol, 60 (6), 304-309.
  2. Chiaravalloti ND, DeLuca J, Moore NB, Ricker JH. (2005). Treating learning impairments improves memory performance in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Mult Scler, 11 (1), 58-68.
  3. Chiaravalloti N, DeLuca J. (2008). Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol, 7, 1139-51.
  4. Christodoulou C, Melville P, Scherl WF, MacAllister WS, Elkins LE, Krupp LB, et al. (2006). Effects of donepezil on memory and cognition in multiple sclerosis. J Neurol Sci, 245 (1), 127-136.
  5. Christodoulou C, MacAllister WS, McLinskey NA, Krupp LB et al. (2008). Treatment of cognitive impairment in multiple sclerosis: is the use of acetylcholinesterase inhibitors a viable option?. CNS Drugs, 22 (2), 87-97.
  6. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF et al. (2005). Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil, 86, 1681-92.
  7. Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil, 81, 1596-615.
  8. Geisler MW, Sliwinski M, Coyle PK, Masur DM, Doscher C, Krupp LB, et al. (1996). The effects of amantadine and pemoline on cognitive functioning in multiple sclerosis. Arch Neurol, 53 (2), 185-188.
  9. Goverover Y, Chiaravalloti N, DeLuca J. (2008). Self-generation to improve learning and memory of functional activities in persons with multiple sclerosis: meal preparation and managing finances. Arch Phys Med Rehabil., 89 (8), 1514-1521.
  10. Greene YM, Tariot PN, Wishart H, Cox C, Holt CJ, Schwid S, et al. (2000). A 12-week, open trial of donepezil hydrochloride in patients with multiple sclerosis and associated cognitive impairments. J Clin Psychopharmacol, 20 (3), 350-356.
  11. Harel Y, Appleboim N, Lavie M, Achiron A et al. (2009). Single dose of methylphenidate improves cognitive performance in multiple sclerosis patients with impaired attention process. J Neurol Sci, 276 (1), 38-40.
  12. Hildebrandt H, Lanz M, Hahn HK, Hoffmann E, Schwarze B, Schwendemann G, et al. (2007). Cognitive training in MS: effects and relation to brain atrophy. Restor Neurol Neurosci, 25 (1), 33-43.
  13. Krupp LB, Christodoulou C, Melville P, Scherl WF, Pai LY, Muenz LR, et al. (2011). Multicenter randomized clinical trial of donepezil for memory impairment in multiple sclerosis. Neurology, 26 (17), 1500-7.
  14. Lange R, Volkmer M, Heesen C, Liepert J et al. (2009). Modafinil effects in multiple sclerosis patients with fatigue. J Neurol, 256 (4), 645-650.
  15. Morrow SA, Kaushik T, Zarevics P, Erlanger D, Bear MF, Munschauer FE, et al. (2009). The effects of L-amphetamine sulfate on cognition in MS patients: results of a randomized controlled trial. J Neurol, 256 (7), 1095-1102.
  16. O’Brien A, Chiaravalloti N, Goverover Y, DeLuca J. (2008). Evidence-based cognitive rehabilitation for persons with multiple sclerosis: a review of the literature. Arch Phys Med Rehabil, 89, 761-9.
  17. Ponds R, van Heugten, Fasotti L and Wekking E. (2010). Neuropsychologische behandeling. Amsterdam: Boom, 1, 1-.
  18. Verenso (2008). Richtlijn Probleemgedrag met herziene medicatieparagraaf . x, 1, x-.
  19. Shaygannejad V, Janghorbani M, Ashtari F, Zanjani HA, Zakizade N. (2008). Effects of rivastigmine on memory and cognition in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci, 35 (4), 476-481.
  20. Solari A, Motta A, Mendozzi L, Pucci E, Forni M, Mancardi G, et al. (2004). Computer-aided retraining of memory and attention in people with multiple sclerosis: a randomized, double-blind controlled trial. J Neurol Sci, 222 (1), 99-104.
  21. Tesar N, Bandion K, Baumhackl U. (2005). Efficacy of a neuropsychological training programme for patients with multiple sclerosis -- a randomised controlled trial. Wien Klin Wochenschr, 117 (21), 747-754.
  22. Vogt A, Kappos L, Calabrese P, Stocklin M, Gschwind L, Opwis K, et al. (2009). Working memory training in patients with multiple sclerosis - comparison of two different training schedules. Restor Neurol Neurosci, 27 (3), 225-235.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2012

Laatst geautoriseerd : 30-12-2012

Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.

Aanleiding

Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen. 

Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.

Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.

 

De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken. 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:

  1. Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
  2. Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
  3. Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
  4. Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
  5. Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleeg­kundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logo­pedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.

Werkgroepleden

  • G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
  • H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
  • Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
  • Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
  • Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
  • J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds


 

Voorzitter(s)

 

Algemeen voorzitter

 

Vroege herkenning van MS

 

Immunomodulerende therapie

 

Cognitieve stoornissen

 

Vermoeidheid en conditieverlies

 

 

Psychosociale problemen

 

 

Arbeid

 

 

Activiteiten en participatie

 

Zorgnetwerk MS

 

Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen

 

Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

 

I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenperspectief

Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.

De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.

Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief

De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar  Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.

 

De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS,  een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.

 

De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De beantwoording van de verschillende uitgangsvragen werd verdeeld over subgroepen, die bestonden uit vertegenwoordigers van relevante disciplines. De voorzitter en het CBO zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende ruim twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door het CBO aangeleverde wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer weten-schappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De werkgroep is negen maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd in de conceptrichtlijn. Deze werd op 11 april 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 7 mei 2012 door de werkgroep vastgesteld en opnieuw voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (juni 2012). In augustus 2012 is dit commentaar verwerkt in de definitieve versie die in oktober 2012 ter autorisatie naar de mandaterende verenigingen en instanties is gestuurd.

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op data uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP) en in CINAHL (via Ebscohost) en PsycINFO (via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen juni 2009 en april 2010). Voor de patiëntenpopulatie werden de MeSH (Medical Subject Heading)-termen 'multiple sclerosis', 'multiple sclerosis, chronic progressive' en 'multiple sclerosis, relapsing-remitting' gebruikt, aangevuld met de woorden 'multiple' of 'disseminated' naast 'sclerosis' in titel of samenvatting. De volledige zoekstrategie is per vraag bij het CBO opvraagbaar.

 

Belangrijke selectiecriteria waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based’-richtlijnontwikkeling (EBRO)-beoordelingsformulieren. Op basis van vooraf opgestelde criteria zijn de ‘methodologisch beste’ artikelen geïncludeerd. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs. Daarbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1. De mate van bewijskracht, het niveau van bewijs en de geselecteerde literatuur in de tekst.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van bewijskracht van het meest relevante bewijs is weergegeven. Zie hiervoor Tabel 1.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De  aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het bijbehorend ‘format’ heeft als doel ruimte te bieden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn te bevorderen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of 1 of meerdere onderzoeken van niveau C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op 23 april 2009 heeft een uitgebreide knelpuntenanalyse plaatsgevonden. Twintig werkgroepleden en twintig patiënten(vertegen­woordigers) inventariseerden gedurende een dag de belangrijkste knelpunten in de zorg voor mensen met MS. Een overzicht van deze knelpunten is te vinden in bijlage 1.

De werkgroep heeft uit het omvangrijke aantal knelpunten een selectie gemaakt. Er is gekeken op welke gebieden de meeste winst te behalen is voor de patiënt en waar de meeste variatie in handelen tussen zorgverleners bestaat. Dat betekent dat de richtlijn andere belangrijke problemen die bij MS voorkomen niet bespreekt. Zo wordt er bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan en aanbevelingen gegeven voor loopstoornissen, spasticiteit, mictie- en defaecatie-problematiek, pijn, oogproblemen en palliatieve zorg. De werkgroep beveelt aan om van deze richtlijn een “dynamische richtlijn” te maken, waarbij huidige onderdelen actueel worden gehouden, nieuwe onderdelen kunnen worden toegevoegd en waar ondertussen aan een goede implementatie in de praktijk kan worden gewerkt.

 

De werkgroep is zich ervan bewust dat vanaf medio 2010 een discussie is gestart over de vraag of chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) een onderdeel vormt van het ziekteproces bij MS en of behandeling van CCSVI deel moet gaan uitmaken van de behandeling van MS. De richtlijn besteedt geen aandacht aan deze discussie omdat dit ten tijde van de start van de richtlijn niet aan de orde was. Dit geldt ook voor andere vragen ((bijvoorbeeld dieet en vitamine D) en de ontwikkeling van medicijnen. Bij herziening van deze richtlijn zal bepaald moeten worden of deze thema's toegevoegd dienen te worden.