Cognitieve revalidatie bij MS

Laatst beoordeeld: 30-12-2012

Uitgangsvraag

Niet-medicamenteuze behandeling (cognitieve revalidatie) bij cognitieve stoornissen bij MS. 

Aanbeveling

Aanbevolen wordt om compensatiestrategieën te leren of specifieke vaardigheden te trainen wanneer er sprake is van cognitieve stoornissen om de negatieve gevolgen van deze stoornissen tegen te gaan.

Overwegingen

Hoewel cognitieve stoornissen frequent voorkomen bij mensen met MS en de invloed op de kwaliteit van leven groot is, is er nauwelijks onderzoek gedaan naar de effecten van cognitieve revalidatie in deze populatie. Uit onderzoek in andere hersenletselpopulaties (Cicerone 2005, Richtlijn Cognitieve Revalidatie NAH ZonMw 2010) zijn er aanwijzingen dat training, gericht op het verbeteren van cognitieve functies zelf, zoals het tempo van informatieverwerking, niet zinvol is, omdat er onvoldoende bewijs is voor de generalisatie naar het dagelijkse leven. In de richtlijn wordt compensatoire strategietraining aanbevolen. Dergelijke interventies zijn gericht op het verminderen van de negatieve gevolgen van de stoornissen en niet op het herstellen van de cognitieve functies zelf. Het is aannemelijk dat dergelijke trainingen bij alle patiëntenpopulaties effectief zijn. De in de revalidatie gebruikte protocollen ‘geheugenstrategietraining’, ‘omgaan met tijddruk’ en ‘behandeling van executieve functiestoornissen’ kunnen daarom ook worden overwogen bij de groep MS-patiënten.

Voor meer informatie over cognitieve revalidatie:

  • Richtlijn Cognitieve Revalidatie ZonMw, 2007.
  • (Neuro)psychologische behandeling. Ponds e.a. (2010).
  • (Evidence-based) protocollen zijn te verkrijgen via: www.neuropsychologischebehandeling.nl.

 

Conclusies

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat de gemodificeerde “story memory-techniek” effect heeft op het leren en geheugen bij mensen met MS met name in niet-gecomputeriseerde vorm en mensen die mild tot ernstig zijn aangedaan.

 

A2      O’Brien 2008

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat “self generation” helpt bij het onthouden van de deelstappen van complexere dagelijkse activiteiten waardoor een verbetering optreedt van de uitvoering ervan.

 

A2      Goverover 2008

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat cognitieve training via computerprogramma’s een significant effect heeft op de prestaties op diverse cognitieve testen, terwijl er over generalisatie naar het functioneren in het dagelijks leven weinig bekend is.

 

B      Vogt 2009, Solari 2004, Brenk 2008, Tesar 2005, Hildebrandt 2007

Samenvatting literatuur

In een overzichtsartikel van Chiaravalloti uit 2008 wordt de kennis beschreven van cognitieve problematiek bij MS (Chiaravalloti 2008). Aangegeven wordt dat er verschillende revalidatieprogramma’s zijn, die zich richten op aandacht- en geheugen-problematiek en dat er grote behoefte is aan onderzoek naar het effect van deze behandelprogramma’s. Een uitgebreide review van cognitieve revalidatieprogramma’s includeerde 16 studies (O’Brien 2008). In deze review werden per cognitief domein de beschikbare studies beoordeeld en geclassificeerd naar level of evidence (volgens Cicerone 2000 en 2005). Voor het domein “aandacht” bleek weinig evidence beschikbaar. Voor het domein “leren en geheugen” werden in totaal 8 studies geselecteerd. In een goed opgezette trial werd bewijs gevonden voor de effectiviteit van de gemodificeerde “story memory”-techniek, waarmee door middel van visualisatie en verbale context de opslag van informatie in het lange-termijn geheugen wordt ondersteund (Chiaravalloti 2005). Op basis van bewijs uit 2 studies van relatief lagere kwaliteit wordt dit als behandeloptie aanbevolen. Dezelfde interventie, maar dan via een computerprogramma, liet tegenstrijdige effecten zien in 2 studies (O’Brien, 2008), waardoor geen specifieke aanbevelingen konden worden geformuleerd over computer ondersteunde geheugentechnieken.

 

De toepasbaarheid van “self-generation” bij het verbeteren van de uitvoering van alledaagse activiteiten werd getest bij 20 mensen met MS (80% RRMS) en 18 gezonde controlepersonen (Goverover 2008). Er moesten 4 taken worden uitgevoerd: 2 op het gebied van maaltijdbereiding en 2 op het gebied van financieel management. De taken werden geheel voorgeschreven via een zogenaamde “provided condition” (de taak werd beschreven in 12 stappen die op 12 kaartjes gepresenteerd werden), of gedeeltelijk via een zogenaamde “generated condition” (opnieuw 12 kaartjes, maar nu was een woord weggelaten dat door de deelnemer ingevuld diende te worden). De score werd bepaald door het aantal stappen dat herinnerd werd en het kunnen volgen van de correcte volgorde van de stappen. De “recall” werd getest na 30 minuten en na 1 week. De score voor taken die werden aangeleerd in de “generated condition” was significant hoger dan voor taken uitgevoerd in de “provided condition” (p<0,01). De MS-groep en de controlegroep ondervonden voordeel van “generated” versus “provided” informatie. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de MS-groep en de controlegroep in het aantal items dat herinnerd werd.

 

Er zijn diverse studies naar de effectiviteit van computerprogramma’s zoals BrainStim (Vogt 2009), Brain-Gym (Brenk 2008) en RehaCom (Tesar 2005, Solari 2004). Ook cognitieve training op de computer in de thuissituatie is onderzocht (Hildebrandt 2007).

Deze cognitieve trainingsprogramma’s zorgen voor betere prestaties op tests die een beroep doen op mentale snelheid (Vogt 2009), werkgeheugen (Vogt 2009, Hildebrandt 2007), aandacht (Brenk 2008), geheugen (Brenk 2008, Tesar 2005, Hildebrandt 2007) en executief functioneren (Tesar 2005). De studie van Solari (2004) laat geen verbetering op tests zien. Als sprake is van een effect, dan is dikwijls sprake van een taakspecifieke uitkomstmaat. Aanwijzingen dat dergelijke effecten generaliseren naar het functioneren in het dagelijks leven ontbreken. Er is daarom geen grondslag deze behandelingen aan te bieden in de klinische praktijk.

 

Zoeken en selecteren

Over cognitieve revalidatie werden 12 artikelen geselecteerd op basis van het abstract. Hiervan werden er 5 na lezen van het volledige artikel geëxcludeerd. Dit betrof een niet-systematisch uitgevoerde review (Crayton 2006), een studie naar een behandelprogramma dat niet specifiek gericht was op cognitie (Khan 2008) en 3 studies (Jonsson 1993, Chiaravalotti 2005 en Plohmann 1998), die ook waren opgenomen in de review van O’Brien (2008), die in de onderstaande tekst beschreven wordt. De review van O’Brien werd na de search aan de selectie toegevoegd omdat het als een zeer relevante review werd beoordeeld en om onduidelijke redenen niet uit de search kwam.

Voor de wetenschappelijke onderbouwing zijn de volgende artikelen gebruikt: O’Brien 2008, Tesar 2005, Brenk 2008, Solari 2004, Vogt 2009, Hildebrandt 2007 en Goverover 2008.

Referenties

  1. Brenk A, Laun K, Haase CG. (2008). Short-term cognitive training improves mental efficiency and mood in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol, 60 (6), 304-309.
  2. Chiaravalloti ND, DeLuca J, Moore NB, Ricker JH. (2005). Treating learning impairments improves memory performance in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Mult Scler, 11 (1), 58-68.
  3. Chiaravalloti N, DeLuca J. (2008). Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol, 7, 1139-51.
  4. Christodoulou C, Melville P, Scherl WF, MacAllister WS, Elkins LE, Krupp LB, et al. (2006). Effects of donepezil on memory and cognition in multiple sclerosis. J Neurol Sci, 245 (1), 127-136.
  5. Christodoulou C, MacAllister WS, McLinskey NA, Krupp LB et al. (2008). Treatment of cognitive impairment in multiple sclerosis: is the use of acetylcholinesterase inhibitors a viable option?. CNS Drugs, 22 (2), 87-97.
  6. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF et al. (2005). Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil, 86, 1681-92.
  7. Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil, 81, 1596-615.
  8. Geisler MW, Sliwinski M, Coyle PK, Masur DM, Doscher C, Krupp LB, et al. (1996). The effects of amantadine and pemoline on cognitive functioning in multiple sclerosis. Arch Neurol, 53 (2), 185-188.
  9. Goverover Y, Chiaravalloti N, DeLuca J. (2008). Self-generation to improve learning and memory of functional activities in persons with multiple sclerosis: meal preparation and managing finances. Arch Phys Med Rehabil. , 89 (8), 1514-1521.
  10. Greene YM, Tariot PN, Wishart H, Cox C, Holt CJ, Schwid S, et al. (2000). A 12-week, open trial of donepezil hydrochloride in patients with multiple sclerosis and associated cognitive impairments. J Clin Psychopharmacol, 20 (3), 350-356.
  11. Harel Y, Appleboim N, Lavie M, Achiron A et al. (2009). Single dose of methylphenidate improves cognitive performance in multiple sclerosis patients with impaired attention process. J Neurol Sci, 276 (1), 38-40.
  12. Hildebrandt H, Lanz M, Hahn HK, Hoffmann E, Schwarze B, Schwendemann G, et al. (2007). Cognitive training in MS: effects and relation to brain atrophy. Restor Neurol Neurosci, 25 (1), 33-43.
  13. Krupp LB, Christodoulou C, Melville P, Scherl WF, Pai LY, Muenz LR, et al. (2011). Multicenter randomized clinical trial of donepezil for memory impairment in multiple sclerosis. Neurology, 26 (17), 1500-7.
  14. Lange R, Volkmer M, Heesen C, Liepert J et al. (2009). Modafinil effects in multiple sclerosis patients with fatigue. J Neurol, 256 (4), 645-650.
  15. Morrow SA, Kaushik T, Zarevics P, Erlanger D, Bear MF, Munschauer FE, et al. (2009). The effects of L-amphetamine sulfate on cognition in MS patients: results of a randomized controlled trial. J Neurol, 256 (7), 1095-1102.
  16. O’Brien A, Chiaravalloti N, Goverover Y, DeLuca J. (2008). Evidence-based cognitive rehabilitation for persons with multiple sclerosis: a review of the literature. Arch Phys Med Rehabil, 89, 761-9.
  17. Ponds R, van Heugten, Fasotti L and Wekking E. (2010). Neuropsychologische behandeling. Amsterdam: Boom, 1, 1-.
  18. Verenso (2008). Richtlijn Probleemgedrag met herziene medicatieparagraaf . -, 1, 1-.
  19. Shaygannejad V, Janghorbani M, Ashtari F, Zanjani HA, Zakizade N. (2008). Effects of rivastigmine on memory and cognition in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci, 35 (4), 476-481.
  20. Solari A, Motta A, Mendozzi L, Pucci E, Forni M, Mancardi G, et al. (2004). Computer-aided retraining of memory and attention in people with multiple sclerosis: a randomized, double-blind controlled trial. J Neurol Sci, 222 (1), 99-104.
  21. Tesar N, Bandion K, Baumhackl U. (2005). Efficacy of a neuropsychological training programme for patients with multiple sclerosis -- a randomised controlled trial. Wien Klin Wochenschr, 117 (21), 747-754.
  22. Vogt A, Kappos L, Calabrese P, Stocklin M, Gschwind L, Opwis K, et al. (2009). Working memory training in patients with multiple sclerosis - comparison of two different training schedules. Restor Neurol Neurosci, 27 (3), 225-235.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2012

Laatst geautoriseerd : 30-12-2012

Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.

Aanleiding

Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen. 

Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.

Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.

 

De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken. 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:

  1. Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
  2. Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
  3. Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
  4. Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
  5. Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleeg­kundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logo­pedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.

Werkgroepleden

  • G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
  • H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
  • Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
  • Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
  • Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
  • J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds


 

Voorzitter(s)

 

Algemeen voorzitter

 

Vroege herkenning van MS

 

Immunomodulerende therapie

 

Cognitieve stoornissen

 

Vermoeidheid en conditieverlies

 

 

Psychosociale problemen

 

 

Arbeid

 

 

Activiteiten en participatie

 

Zorgnetwerk MS

 

Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen

 

Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

 

I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenperspectief

Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.

De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.

Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief

De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar  Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.

 

De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS,  een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.

 

De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De beantwoording van de verschillende uitgangsvragen werd verdeeld over subgroepen, die bestonden uit vertegenwoordigers van relevante disciplines. De voorzitter en het CBO zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende ruim twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door het CBO aangeleverde wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer weten-schappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De werkgroep is negen maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd in de conceptrichtlijn. Deze werd op 11 april 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 7 mei 2012 door de werkgroep vastgesteld en opnieuw voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (juni 2012). In augustus 2012 is dit commentaar verwerkt in de definitieve versie die in oktober 2012 ter autorisatie naar de mandaterende verenigingen en instanties is gestuurd.

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op data uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP) en in CINAHL (via Ebscohost) en PsycINFO (via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen juni 2009 en april 2010). Voor de patiëntenpopulatie werden de MeSH (Medical Subject Heading)-termen 'multiple sclerosis', 'multiple sclerosis, chronic progressive' en 'multiple sclerosis, relapsing-remitting' gebruikt, aangevuld met de woorden 'multiple' of 'disseminated' naast 'sclerosis' in titel of samenvatting. De volledige zoekstrategie is per vraag bij het CBO opvraagbaar.

 

Belangrijke selectiecriteria waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based’-richtlijnontwikkeling (EBRO)-beoordelingsformulieren. Op basis van vooraf opgestelde criteria zijn de ‘methodologisch beste’ artikelen geïncludeerd. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs. Daarbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1. De mate van bewijskracht, het niveau van bewijs en de geselecteerde literatuur in de tekst.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van bewijskracht van het meest relevante bewijs is weergegeven. Zie hiervoor Tabel 1.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De  aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het bijbehorend ‘format’ heeft als doel ruimte te bieden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn te bevorderen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of 1 of meerdere onderzoeken van niveau C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op 23 april 2009 heeft een uitgebreide knelpuntenanalyse plaatsgevonden. Twintig werkgroepleden en twintig patiënten(vertegen­woordigers) inventariseerden gedurende een dag de belangrijkste knelpunten in de zorg voor mensen met MS. Een overzicht van deze knelpunten is te vinden in bijlage 1.

De werkgroep heeft uit het omvangrijke aantal knelpunten een selectie gemaakt. Er is gekeken op welke gebieden de meeste winst te behalen is voor de patiënt en waar de meeste variatie in handelen tussen zorgverleners bestaat. Dat betekent dat de richtlijn andere belangrijke problemen die bij MS voorkomen niet bespreekt. Zo wordt er bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan en aanbevelingen gegeven voor loopstoornissen, spasticiteit, mictie- en defaecatie-problematiek, pijn, oogproblemen en palliatieve zorg. De werkgroep beveelt aan om van deze richtlijn een “dynamische richtlijn” te maken, waarbij huidige onderdelen actueel worden gehouden, nieuwe onderdelen kunnen worden toegevoegd en waar ondertussen aan een goede implementatie in de praktijk kan worden gewerkt.

 

De werkgroep is zich ervan bewust dat vanaf medio 2010 een discussie is gestart over de vraag of chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) een onderdeel vormt van het ziekteproces bij MS en of behandeling van CCSVI deel moet gaan uitmaken van de behandeling van MS. De richtlijn besteedt geen aandacht aan deze discussie omdat dit ten tijde van de start van de richtlijn niet aan de orde was. Dit geldt ook voor andere vragen ((bijvoorbeeld dieet en vitamine D) en de ontwikkeling van medicijnen. Bij herziening van deze richtlijn zal bepaald moeten worden of deze thema's toegevoegd dienen te worden.