Psychische & psychosociale behandeling bij MS

Laatst beoordeeld: 30-12-2012

Uitgangsvraag

Deze module gaat in op de vraag hoe de behandeling van dergelijke klachten het meest effectief kan worden uitgevoerd op basis van de volgende uitgangsvraag:

Welke behandelmethode heeft de voorkeur bij psychische problemen bij mensen met MS, wanneer zouden deze toegepast moeten worden?

Aanbeveling

Aanbevolen wordt alert te zijn op depressieve klachten, aangezien depressies worden ondergediagnosticeerd en onderbehandeld en het suïciderisico verhoogd is. Voor behandeling van depressies kan in hoofdlijnen de CBO-richtlijn “Depressie” gevolgd worden, omdat wat betreft het behandelefffect van de verschillende middelen geen verschil is met personen zonder MS.

 

Aanbevolen wordt om bij het voorschrijven van psychofarmaca nadrukkelijk rekening te houden met mogelijke bijwerkingen en het verschil in functioneren voor de start en gedurende de voorschrijfperiode van psychofarmaca vast te leggen. Wees bedacht op de extrapyrimadale bijwerkingen. Medebehandeling danwel verwijzing naar een psychiater dient hierbij overwogen te worden.

 

Aanbevolen wordt om, gezien de complexiteit van het veranderend levensperspectief en de psychiatrische co-morbiditeit, een gecombineerde therapie aan te bieden, waarin de werking van de psychofarmaca goed gevolgd wordt en tevens te anticiperen op het veranderend levensperspectief en de mate van sociale steun ter preventie van psychische en psychosociale problemen.

Overwegingen

De klinische ervaring is dat SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors) net zo effectief zijn bij personen met MS als bij personen zonder MS (Silver 1990). De bevindingen in de studies van Hart (2005) en Mohr (1999) zijn in lijn met de CBO-richtlijn Depressie, omdat daarin cognitieve gedragstherapie bij mildere depressies eerste keus is. Wanneer hiermee geen resultaat wordt geboekt of wanneer sprake is van een ernstige depressie, dan wordt (een combinatie met) medicatie aanbevolen. Belangrijk is daarbij dat depressieve stoornissen bij MS worden onderbehandeld en dat er een verhoogd suïciderisico bestaat bij deze groep. Het is daarom verstandig bij (een vermoeden van) stemmingsproblematiek te verwijzen naar psycholoog of psychiater, waarbij de eerste vooral de depressie zal behandelen vanuit een cognitief-gedragsmatige visie en de psychiater medicatie zal voorschrijven. Er zijn aanwijzingen dat mensen met MS, die eerder een depressie hebben doorgemaakt en interferon gaan gebruiken, een grotere kans hebben op een recidief (Goeb 2006). In de studie van Panitch werd bij mensen met MS met dwanglachen/-huilen een gunstig effect gevonden van de combinatie dextrometorphan/ quinidine 30mg/30mg op het aantal episoden van dwanglachen/-huilen en kwaliteit van leven. In Nederland zijn SSRI’s het 1e keuze middel. In de werkgroep werd tevens gemeld dat er nogal forse bijwerkingen zijn bij dextrometorphan/quinidine 30mg/30mg, dus moet dit in de overwegingen meegenomen worden.

 

Voor de behandeling van psychische problemen bij MS zijn ook kwaliteitscriteria MS-zorg vanuit patiëntenperspectief geformuleerd (namelijk criterium 9), zoals weergegeven in de module kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. 

Inleiding

In het hoofdstuk over het screenen van psychische en psychosociale problemen is vast-gesteld dat deze onvoldoende herkend worden door het professionele circuit. 

Conclusies

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een cursus, gericht op depressie en angststoornissen bij mensen met MS, tot een significante verbetering van depressieve symptomen leidt, zonder significante verbeteringen in angstsymptomen, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven.

 

B      Forman 2010

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat cognitieve gedragstherapie bij mensen met MS met veel sociale steun meer verbetering geeft van depressieve klachten dan emotiegerichte therapie. Bij mensen met weinig sociale steun is er geen verschil in effect tussen beide interventies.

 

A2      Beckner 2010

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat individuele cognitieve gedragstherapie, “supportive-expressive” groepstherapie en Sertraline B vergelijkbaar zijn in het effect op kwaliteit van leven en psychisch welbevinden bij mensen met MS met psychosociale problematiek.

 

B      Hart 2005

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat er geen significant verschil is tussen psychotherapie en anti-depressiva in het effect op depressieve stoornissen bij mensen met MS.

 

A2      Mohr 1999

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat therapieën, gericht op het ontwikkelen van het probleemoplossend vermogen bij mensen met MS, een groter effect op depressieve stoornissen hebben dan therapieën gericht op het verkrijgen van inzicht.

 

A2      Mohr 1999

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat een standaardbehandeling met psychofarmaca bij mensen met MS even effectief is als bij mensen zonder MS.

 

A2      Van Rooij 2003

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat mensen met MS een grotere gevoeligheid hebben voor het ontwikkelen van extrapiramidale klachten bij gebruik van antipsychotica dan mensen zonder MS.

 

A2      Van Rooij 2003

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat dextrometorphan/quinidine 30mg/30mg ten opzichte van placebo een significante verbetering geeft in het aantal episoden van dwanglachen en –huilen en de overall quality of life bij mensen met MS met dwanglachen en –huilen.

 

A2      Panitch 2006

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat bij gebruik van dextrometorphan/quinidine 30mg/30mg bij mensen met MS significant vaker duizeligheid optreedt in vergelijking tot placebo.

 

A2      Panitch 2006

Samenvatting literatuur

Depressie/angst

Een interventie, die wel specifiek gericht was op depressie en angststoornissen, werd getest in een groep van 40 mensen met MS en depressieve of angstsymptomen (Forman 2010). Zij werden gerandomiseerd naar een interventiegroep of een controlegroep. De interventiegroep kreeg 6 groepssessies van 2 uur aangeboden waarin een presentatie werd gegeven over een onderwerp (MS, stellen van realistische doelen, angst, depressie, relaties en de toekomst) gevolgd door (ontspannings)oefeningen en discussie. De sessies hadden ten doel om coping en aanpassing te vergroten en mensen bewust te maken van gedachten, emoties en gedrag en de samenhang daartussen. De controlegroep werd op een wachtlijst geplaatst voor de interventie, maar had wel toegang tot andere diensten. De interventie leidde niet tot significante verbeteringen in angstsymptomen, zelfredzaamheid of kwaliteit van leven ten opzichte van de controlegroep, wel tot significante verbetering in depressieve symptomen.

 

In een studie onder 127 mensen met MS (gemiddelde leeftijd 48 jaar) met een BDI-score van 16 of hoger en een HAM-D van 14 of hoger werd telefonisch aangeboden cognitieve gedragstherapie vergeleken met telefonisch aangeboden emotiegerichte therapie (Beckner 2010). Bij mensen met een grote mate van sociale steun leidde de cognitieve gedragstherapie tot meer verbetering van depressieve klachten dan de emotiegerichte therapie. Bij mensen met weinig sociale steun was er geen verschil in effect tussen de interventies.

 

Bij 60 mensen met MS (gemiddelde leeftijd 45 jaar) werd onderzocht of het behandelen van depressie effect heeft op de kwaliteit van leven (Hart 2005). Zij werden gerandomiseerd naar wekelijkse individuele cognitieve gedragstherapie, “supportive-expressive” groepstherapie of sertraline. De interventieduur bedroeg 16 weken. Mensen in de studie hadden scores van 16 of hoger op de “Beck depression inventory” en de Hamilton-schaal. Er werden significante verbeteringen gevonden in de 3 belangrijkste MSQoL-54 schalen en in 5 van de 6 psychologisch welbevinden-schalen van Ryff. Deze bevinding stond los van de neurologische status gemeten met behulp van de “25 foot walk”. Er werd geen significant verschil gevonden in effect tussen de 3 behandelmethoden.

 

Uit een meta-analyse naar het effect van behandeling van depressieve stoornissen bleek dat behandelgroepen ten opzichte van controlegroepen significant verbeteren, dat er geen significant verschil is tussen het gebruik van antidepressiva en psychotherapie en dat therapieën, gericht op ontwikkelen van probleemoplossend vermogen, een significant grotere verbetering geven dan therapieën gericht op verkrijgen van inzicht (Mohr 1999). De meta-analyse was gebaseerd op 4 heterogene trials met psychotherapie en 1 met antidepressiva (desipramine, een tricyclisch antidepressivum). Deze heterogeniteit werd mede veroorzaakt door verschillen in controlegroepen. De vergelijkingen tussen de interventies waren om die reden gebaseerd op de verschillen binnen de interventiegroepen vóór en na behandeling.

 

Nagegaan is hoe adequaat mensen met MS behandeld werden met antidepressiva (Mohr 2006). Van de 260 deelnemers, die zich bereid hadden getoond deel te nemen aan de studie (gemiddelde leeftijd 55 jaar; gemiddelde tijd sinds diagnose 19 jaar), bleken er 67 (25,8%) aan de criteria van een depressieve stoornis te voldoen. Van deze 67 patiënten werd bij het overgrote deel de depressie compleet gemist: 42 werden in het geheel niet behandeld met antidepressiva, 3 kregen suboptimale doses, 17 “treshold” doseringen en 2 doseringen boven de “threshold”.

 

Eerder werd genoemd dat de reactie op standaardbehandeling met psychofarmaca gelijk is bij mensen met MS ten opzichte van mensen zonder MS (Van Rooij 2003). Wel werden er aanwijzingen gevonden voor een grotere gevoeligheid voor het ontwikkelen van extra-piramidale klachten bij gebruik van antipsychotica.

 

Dwanghuilen/lachen

In een gerandomiseerde dubbelblinde trial werden 150 mensen met MS (gemiddelde leeftijd 45 jaar, gemiddeld 15,7 episoden van dwanglachen of –huilen per week) gerandomiseerd naar dextrometorphan 30 mg/quinidine 30 mg (DM/Q) of placebo (Panitch 2006). In de DM/Q-groep werden significante verbeteringen gevonden in de CNS-LS score, kwaliteit van leven, de pijnintensiteit-schaal en het gemiddeld aantal episoden dwanglachen en -huilen per week ten opzichte van de placebogroep. Er waren geen significante verschillen in bijwerkingen in de beide groepen behalve voor duizeligheid (cinchoisme). Dit kwam significant vaker voor in de DM/Q-groep.

Zoeken en selecteren

Over de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van depressieve klachten bij mensen met MS werden 22 studies gevonden, waarvan er 15 werden geëxcludeerd. Na herbeoordeling werd nog 1 trail geëxcludeerd omdat deze trial niet specifiek mensen met een depressie had geselecteerd, maar mensen met MS die een generieke zelfmanagementcursus (een cognitief gedragstherapeutische interventiemethode) voor chronisch zieken (n=78) volgden, vergeleek met mensen op de wachtlijst op zelf-redzaamheid en depressie (Barlow 2009).

Referenties

  1. Barlow J, Turner A, Edwards R, Gilchrist M. (2009). A randomised controlled trial of lay-led self-management for people with multiple sclerosis. Patient Education & Counseling, 77 (1), 81-89.
  2. Beckner V, Howard I, Vella L, Mohr D. (2010). Telephone-administered psychotherapy for depression in ms patients: Moderating role of social support. J Behav Med, 33 (1), 47-59.
  3. Forman A, Lincoln N. (2010). Evaluation of an adjustment group for people with multiple sclerosis: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehab, 24 (3), 211-221.
  4. Hart S, Fonareva I, Merluzzi N, Mohr D. (2005). Treatment for depression and its relationship to improvement in quality of life and psychological well-being in multiple sclerosis patients. Quality of Life Research: An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care, 14 (3), 695-703.
  5. Mohr DC (2006). Treatment of depression in multiple sclerosis: Review and meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice , 12 (2), 204-208.
  6. Mohr DC, Hart SL, Fonareva I, Tasch ES. (2006). Treatment of depression for patients with multiple sclerosis in neurology clinics. Mult Scler, 12 (2), 204-208.
  7. Panitch HS, Thisted RA, Smith RA, Wynn DR, Wymer JP, Achiron A, et al. (2006). Randomized, controlled trial of dextromethorphan/quinidine for pseudobulbar affect in multiple sclerosis. Ann Neurol, 59 (5), 780-787.
  8. Van Rooij WPA, van Gent EM. (2003). The relationship between manic-depressive illness and multiple sclerosis: A literature review. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45 (2), 75-86.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2012

Laatst geautoriseerd : 30-12-2012

Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.

Aanleiding

Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen. 

Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.

Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.

 

De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken. 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:

  1. Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
  2. Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
  3. Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
  4. Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
  5. Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleeg­kundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logo­pedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.

Werkgroepleden

  • G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
  • H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
  • Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
  • Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
  • Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
  • J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds


 

Voorzitter(s)

 

Algemeen voorzitter

 

Vroege herkenning van MS

 

Immunomodulerende therapie

 

Cognitieve stoornissen

 

Vermoeidheid en conditieverlies

 

 

Psychosociale problemen

 

 

Arbeid

 

 

Activiteiten en participatie

 

Zorgnetwerk MS

 

Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen

 

Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

 

I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenperspectief

Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.

De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.

Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief

De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar  Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.

 

De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS,  een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.

 

De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De beantwoording van de verschillende uitgangsvragen werd verdeeld over subgroepen, die bestonden uit vertegenwoordigers van relevante disciplines. De voorzitter en het CBO zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende ruim twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door het CBO aangeleverde wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer weten-schappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De werkgroep is negen maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd in de conceptrichtlijn. Deze werd op 11 april 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 7 mei 2012 door de werkgroep vastgesteld en opnieuw voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (juni 2012). In augustus 2012 is dit commentaar verwerkt in de definitieve versie die in oktober 2012 ter autorisatie naar de mandaterende verenigingen en instanties is gestuurd.

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op data uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP) en in CINAHL (via Ebscohost) en PsycINFO (via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen juni 2009 en april 2010). Voor de patiëntenpopulatie werden de MeSH (Medical Subject Heading)-termen 'multiple sclerosis', 'multiple sclerosis, chronic progressive' en 'multiple sclerosis, relapsing-remitting' gebruikt, aangevuld met de woorden 'multiple' of 'disseminated' naast 'sclerosis' in titel of samenvatting. De volledige zoekstrategie is per vraag bij het CBO opvraagbaar.

 

Belangrijke selectiecriteria waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based’-richtlijnontwikkeling (EBRO)-beoordelingsformulieren. Op basis van vooraf opgestelde criteria zijn de ‘methodologisch beste’ artikelen geïncludeerd. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs. Daarbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1. De mate van bewijskracht, het niveau van bewijs en de geselecteerde literatuur in de tekst.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van bewijskracht van het meest relevante bewijs is weergegeven. Zie hiervoor Tabel 1.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De  aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het bijbehorend ‘format’ heeft als doel ruimte te bieden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn te bevorderen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of 1 of meerdere onderzoeken van niveau C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op 23 april 2009 heeft een uitgebreide knelpuntenanalyse plaatsgevonden. Twintig werkgroepleden en twintig patiënten(vertegen­woordigers) inventariseerden gedurende een dag de belangrijkste knelpunten in de zorg voor mensen met MS. Een overzicht van deze knelpunten is te vinden in bijlage 1.

De werkgroep heeft uit het omvangrijke aantal knelpunten een selectie gemaakt. Er is gekeken op welke gebieden de meeste winst te behalen is voor de patiënt en waar de meeste variatie in handelen tussen zorgverleners bestaat. Dat betekent dat de richtlijn andere belangrijke problemen die bij MS voorkomen niet bespreekt. Zo wordt er bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan en aanbevelingen gegeven voor loopstoornissen, spasticiteit, mictie- en defaecatie-problematiek, pijn, oogproblemen en palliatieve zorg. De werkgroep beveelt aan om van deze richtlijn een “dynamische richtlijn” te maken, waarbij huidige onderdelen actueel worden gehouden, nieuwe onderdelen kunnen worden toegevoegd en waar ondertussen aan een goede implementatie in de praktijk kan worden gewerkt.

 

De werkgroep is zich ervan bewust dat vanaf medio 2010 een discussie is gestart over de vraag of chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) een onderdeel vormt van het ziekteproces bij MS en of behandeling van CCSVI deel moet gaan uitmaken van de behandeling van MS. De richtlijn besteedt geen aandacht aan deze discussie omdat dit ten tijde van de start van de richtlijn niet aan de orde was. Dit geldt ook voor andere vragen ((bijvoorbeeld dieet en vitamine D) en de ontwikkeling van medicijnen. Bij herziening van deze richtlijn zal bepaald moeten worden of deze thema's toegevoegd dienen te worden.