Behandeling participatieproblemen bij MS

Laatst beoordeeld: 30-12-2012

Uitgangsvraag

Deze paragraaf geeft antwoord op de volgende uitgangsvraag:

  1. Welke behandelmethode heeft de voorkeur bij problemen bij activiteiten en participatie bij mensen met MS en wanneer zouden deze toegepast moeten worden?

Aanbeveling

Bij problemen op het gebied van activiteiten en participatie bij mensen met MS wordt multidisciplinaire revalidatiebehandeling aanbevolen. Hierbij dienen de behandel-doelen bij voorkeur onderling te worden afgestemd.

 

De uitgebreidheid en complexiteit van de activiteiten- en participatieproblemen en de sociale situatie, wensen en doelen van de patiënt bepalen in welke setting en met welke intensiteit de revalidatiebehandeling wordt uitgevoerd.

 

Bij beperkte mobiliteit wordt oefentherapie bij voorkeur onder supervisie van een fysiotherapeut aanbevolen.

Overwegingen

Klinische revalidatie wordt in Nederland niet frequent toegepast in vergelijking met andere Europese landen. Dit heeft mede te maken met de organisatie van zorg in Nederland. Derhalve zijn de vergelijkingen tussen poliklinische en klinische revalidatie minder richtinggevend voor de aanbevelingen in deze richtlijn. In Nederland is een goed ontwikkeld systeem van eerstelijns fysiotherapie, ergotherapie en logopedie, waardoor het mogelijk is om in de buurt van de patiënt te behandelen. Deze therapeuten zien niet veel MS-patiënten en bouwen dus weinig ervaring met deze ziekte op. Door een goede overdracht naar en ruggespraak met deze therapeuten vanuit de revalidatie instellingen, kan er adequaat en in de buurt van de patiënt behandeld worden. De sociale situatie, de voorkeuren en de doelen van de patiënt dienen mee te wegen bij het opstellen van een revalidatieplan.

 

Een belangrijk onderdeel van een multidisciplinaire revalidatiebehandeling is het onderling  afstemmen van de behandeldoelen. Bij iedere vorm van multidisciplinaire revalidatie-behandeling dienen afspraken gemaakt te worden over deze afstemming.

 

Voor activiteiten en participatie bij MS zijn ook kwaliteitscriteria MS-zorg vanuit patiënten perspectief geformuleerd (namelijk criterium 6), zoals weergegeven de module kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. 

Conclusies

Revalidatieprogramma’s

 

Niveau 1

Het is waarschijnlijk dat klinische multidisciplinaire revalidatie tenminste een positief korte termijn effect heeft op het activiteiten- en participatie-niveau.

 

A2      Freeman 1997, Craig 2003

A2      Khan 2008

 

Niveau 1

Het is waarschijnlijk dat hoog intensieve poliklinische revalidatie een positief effect heeft op het activiteitenniveau en de kwaliteit van leven.

 

A2      Khan 2008; Patti 2002; Patti 2003

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat laag intensieve revalidatie en thuisrevalidatie leiden tot verbetering van de kwaliteit van leven, maar niet tot verbetering van het activiteitenniveau.

 

B      Pozzilli 2002; Stuifbergen 2003; DiFabio 1997; DiFabio 1998;

A2    Khan 2008

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat laag intensieve revalidatie leidt tot verbetering van de algemene gezondheid en sociale activiteiten voor mantelzorgers.

 

B      Guangenti-Tax 2000

 

Oefentherapie

Niveau 1

Het is waarschijnlijk dat oefentherapie een positief effect heeft op het activiteitenniveau (met name mobiliteit).

 

A2      Rietberg 2005, Snook 2009

B        Asano 2009, Beer 2008

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat het effect van oefentherapie groter is indien de oefeningen worden gedaan met supervisie.

 

A2      Snook 2009

B        Barret 2009

 

Niveau 2

Het is niet aangetoond dat een bepaald type oefentherapie de voorkeur heeft.

 

A2     Rietberg 2005

 

 

Samenvatting literatuur

Multidisciplinaire revalidatiebehandeling

In een systematische review (Khan 2007) naar de effectiviteit van multidisciplinaire revalidatie (MDR) werden 7 RCT’s en 1 gecontroleerde studie (CCT) geïncludeerd met in totaal 747 patiënten en 73 mantelzorgers. MDR werd gedefiniëerd als een klinisch, poliklinisch of thuis uitgevoerd revalidatieprogramma dat gegeven werd door twee of meer disciplines samen met een arts en gericht werd op het verbeteren van het activiteiten- of participatieniveau. De revalidatieprogramma’s werden uitgevoerd door meerdere van de volgende disciplines: fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, (neuro)psychologie, cognitieve therapie en/of gedragsmanagement, maatschappelijk werk, diëtetiek, orthopedisch schoen- en instrumentmakers en activiteitenbegeleiding of arbeidstherapie. Onderscheid werd gemaakt tussen setting (klinisch, poliklinisch en aan huis), hoge (tenminste twee disciplines, minimaal 30 minuten per sessie, 2-3 uur per dag, tenminste 4 dagen per week) en lage (minder intensief dan hoog) intensiteit.

 

De uitkomstmaten zijn geordend volgens het ICF-model: lichaamsfuncties, beperkingen bij activiteiten (A) en participatie (P). De laatste twee zijn relevant voor dit hoofdstuk en daarom samen met de belangrijkste kenmerken van de afzonderlijke studies samengevat in tabel 1. Een meta-analyse was niet mogelijk door de diversiteit in uitkomstmaten.

 

 


Tabel 1: Samenvatting geïncludeerd studies (Khan 2007)

Studie

Populatie / Follow up

Interventie/controle

Uitkomst (Activiteiten/Participatie)

1. Klinische revalidatie versus Controlegroep (n=111)

Freeman 1997

P: 66

F: 6 weken

I : 3-4 weken klinische MDR

C : wachtlijst zonder interventie

A: FIM ↑

P : LHS ↑, GNDS ↑

Craig 2003

P: 40 MS patiënten na methylprednisolonkuur

F: 12 weken

I: Klinische of poliklin. MDR

C: standaard zorg

A: BI ↑

P : HAP ↑, SF36 =

 

2. Klinische revalidatie versus poliklinische revalidatie (n=84)

Francabandera 1988

P: 84 patiënten met ernstige MS

F: 3 maanden

I: klinische MDR

C: poliklinische MDR

A: ISS ↑, hulpmiddelenbehoefte =, hulpbehoefte =

P : niet gemeten

 

3. Thuisrevalidatie versus controlegroep (n=201)

Pozzilli 2002

P: 201 patiënten

F: 12 maanden

I: MDR thuis

C: standaard poliklinische behandeling

A: FIM =, FSS =

P: SF36: bodily pain ↑, general health ↑ , social functioning ↑, emotional role ↑

 

 

 

 

4. Poliklinische revalidatie versus controlegroep (n=351)

Patti 2002 en 2003

P: 111 patiënten

F: 6 weken voor SF36 ↑, FIS ↑, SET ↑ en 12 weken voor FIM

I: hoog-intensieve poliklische MDR (6 dagen per week, 6 weken, daarna 6 weken thuis zelf oefenen)

C: thuisoefeningen

A: FIM ↑

P: SF36 ↑, FIS ↑, SET ↑

Stuifbergen 2003

P: 121 vrouwelijke MS patiënten

F: 6 maanden

I: 8 weken laag-intensief poliklisch multidisciplinair “wellness interventieprogramma”

C: wachtlijst

A: ISS =

P: barriers tav gezondheids­bevorderende maatregelen =, persoonlijke support =, self-efficacy (SRAHP) ↑, gezondheids­bevorderend gedrag (HPLP-II) ↑, SF36 mental health ↑, SF36 bodily pain ↑

Guangenti-Tax 2000

P: 73 patiënt-mantel­zorgeenheden

F:12 maanden

I: Laag-intensieve MS groepsbehandeling voor patiënten en mantelzorgers gedurende 12 maanden (2 sessies/maand en 10 workshops)

C: standaard zorg (niet gespecificeerd)

A: ISS =

P: SF36 general health ↑ for patients and carers

DiFabio 1997 en 1998

P: 46 patiënten

F: 12 maanden

I: laag-intensieve (1 dag per week, 1 jaar lang) poliklinische behandeling

C: wachtlijst

A: fatigue ↑, RIC-FAS =

P: SF36 ↑, MSQOL-54 ↑

P: populatie; F: follow-up duur; I: interventie; C: controle conditie; A: activiteitenniveau; P: participatieniveau; ↑ : verbetering tov controlegroep, =: geen verschil tussen groepen, ↓: slechter dan controlegroep

 

Samengevat toonde deze review dat:

  • klinische MDR een positief kortetermijneffect heeft op het activiteiten- en participatieniveau (sterk bewijs, beschikbare follow-up maximaal 6 maanden);
  • hoog intensieve poliklinische revalidatie een positief kortetermijneffect heeft op het activiteitenniveau en leidt tot een verbetering van kwaliteit van leven (beperkt bewijs, beschikbare follow up maximaal 12 maanden);
  • laag intensieve revalidatie en thuisrevalidatie leiden tot verbetering van de kwaliteit van leven (sterk bewijs) en verbeteringen in algemene gezondheid (beperkt bewijs);
  • laag intensieve revalidatie leidt tot verbeteringen in sociale activiteiten voor mantelzorgers (beperkt bewijs).

 

Een RCT (Khan 2008) (n=101) onderzocht de effectiviteit van revalidatie door de toepassing van een intensief, op maat gemaakt, klinisch of poliklinisch revalidatieprogramma van maximaal 6 weken, die werd vergeleken met een wachtlijst controlegroep. Na 12 maanden liet de interventiegroep betere “Functional Independence Measure (FIM)”-scores zien op activiteitenniveau dan de controlegroep. Op participatieniveau werden geen verschillen gevonden tussen beide groepen op de “Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS)” en “General Health Questionnaire (GHQ)”.

 

Oefentherapie

Er zijn 3 systematische reviews naar het effect van oefentherapie verricht (Rietberg 2005, Asano 2009, Snook 2009).

Rietberg et al (2005) hebben 9 RCT’s (n=260, gemiddelde leeftijd 35-54 jaar) van hoge methodologische kwaliteit geïncludeerd en gekeken naar uitkomsten op het activiteitenniveau en kwaliteit van leven. Tabel 2 toont de resultaten van de best-evidence synthese voor de 6 RCT’s (n=164) die oefentherapie vergeleken met geen oefeningen. Er is bewijs dat oefentherapie leidt tot verbeteringen op het activiteitenniveau (mobiliteit, sterk bewijs; armfunctie, matig bewijs). Er is geen bewijs voor verbeteringen op het gebied van ADL en kwaliteit van leven. Naast deze 6 RCT’s vergeleken 3 RCT’s een specifieke oefeninterventie met een generieke oefeninterventie. Het blijkt dat de specifieke en meer generieke interventies vergelijkbare effecten hebben.

 

Tabel 2: Best evidence-synthese

 

Uitkomstmaat

Meetinstrument

Sterk bewijs

Activiteiten voor mobiliteit

Rivermead Mobility Index, timed transfer, balance time en walking cadence

Matig bewijs

Hand en arm gebruik

Nine-Hole Peg Test

Geen bewijs

ADL en instrumentele ADL in het algemeen

 

HRQol

MSIS, Functional Assessment of Multiple Sclerosis en Sickness Impact Profile

 

Asano (2009) beschrijft in een review 11 RCT’s van voldoende methodologische kwaliteit (n=502, gemiddelde leeftijd 30-65 jaar) naar het effect van oefentherapie (aerobics, yoga, krachttraining en rek- en strekoefeningen) op de verschillende ICF-domeinen en kwaliteit van leven. Zij vonden een gemiddelde effectsize over alle ICF-uitkomsten van 0,55 (95%CI 0,45-0,66). Voor uitkomsten op activiteitenniveau variëerden de effectsizes van -0,06 tot 0,48 en voor uitkomsten op participatieniveau en kwaliteit van leven van -0,36 tot 2,56. Samenvattend toont deze review dat er enig bewijs is dat oefentherapie positieve effecten heeft op activiteiten- en participatieniveau en kwaliteit van leven.

 

Snook en Motl (Snook 2009) reviewden 22 studies (n=600) naar het effect van oefeningtherapie op mobiliteit (lopen). De studies zijn uitgevoerd tussen 1960 en 2007 en moesten voldoende informatie bevatten om effectgroottes te kunnen berekenen. Een groot aantal studies komt overeen met de studies geïncludeerd door Asano (2009). De interventies bestonden uit aerobe of non-aerobe krachtoefeningen, of een combinatie hiervan. Er werd een gewogen effectsize van 0,19 (95% CI 0,09-0,28) gevonden in het voordeel van de interventiegroep. De effectsize werd 0,32 (95% CI 0,19-0,44) indien de interventiegroep werd gesuperviseerd en 0,28 (95% CI 0,15-0,41) indien de duur van de interventie minder dan drie maanden was.

 

Zoeken en selecteren

Alleen systematische reviews en gerandomiseerde controleonderzoeken (RCT’s) van voldoende omvang en kwaliteit werden voor dit deel gebruikt. Omdat dubbelblind revalidatieonderzoek veelal niet mogelijk is, werd dit kwaliteitscriterium voor RCT’s niet meegewogen.

 

Uit de literatuursearch voor bovenstaande vraag omtrent de behandeling voor het verbeteren van het activiteiten- en participatieniveau zijn 26 artikelen geselecteerd. Na full-tekst beoordeling bleken hiervan 13 studies relevant (Khan 2007, Khan 2008, Rietberg 2005, Asano 2009, Snook 2009, Beer 2008, Barrett 2009, Vaney 2004, Bombardier 2008, O’Hara 2002, NASA/MS Cooling Study Group 2003, Nilsagard 2006, McClurg 2008). De overige studies zijn geëxcludeerd omdat ze al geïncludeerd waren in systematische reviews of omdat ze van onvoldoende methodologische kwaliteit waren.

 

In deze literatuursearch werden 9 interventies geïdentificeerd: multidisciplinaire revalidatie-behandelingen (klinisch, poliklinisch, aan huis), oefentherapie, robot-assisted looptraining, functionele elektrostimulatie, cannabis, motivational interviewing, professioneel begeleid zelfzorgprogramma, koeltherapie en neuromusculaire electrostimulatie bij blaasdisfunctie. De resultaten voor multidisciplinaire behandelingen en oefentherapie zijn compleet. Omdat de gevonden resultaten voor robot-assisted looptraining, functionele elektrostimulatie (FES), cannabis, motivational interviewing, professioneel begeleid zelfzorgprogramma, koeltherapie en neuromusculaire elektrostimulatie (NMES) bij blaasdisfunctie incompleet zijn, en geen aanvullende literatuursearches gericht op deze interventies uitgevoerd konden worden, worden deze resultaten niet besproken. Voor de resultaten voor multidisciplinaire behandelingen en oefentherapie zullen de resultaten in detail worden besproken, en aanbevelingen geformuleerd worden. Dit gaat uiteindelijk om 5 van de 13 geselecteerde studies. De aanbevelingen betreffen dus niet het totale beleid op het gebied van de behandeling van de gevolgen van MS. Voor problemen op het gebied van arbeids-participatie wordt verwezen naar de module arbeidsparticipatie. 

Referenties

  1. Asano M, Dawes DJ, Arafah A, Moriello C, Mayo NE, Asano M, et al. (2009). What does a structured review of the effectiveness of exercise interventions for persons with multiple sclerosis tell us about the challenges of designing trials?. Multiple Sclerosis , 15 (4), 412-421.
  2. Barrett CL, Mann GE, Taylor PN, Strike P, Barrett CL, Mann GE, et al. (2009). A randomized trial to investigate the effects of functional electrical stimulation and therapeutic exercise on walking performance for people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 15 (4), 493-504.
  3. Beer S, Aschbacher B, Manoglou D, Gamper E, Kool J, Kesselring J, et al. (2008). Robot-assisted gait training in multiple sclerosis: a pilot randomized trial. Multiple Sclerosis, 14 (2), 231-236.
  4. Bombardier CH, Cunniffe M, Wadhwani R, Gibbons LE, Blake KD, Kraft GH, et al. (2008). The efficacy of telephone counseling for health promotion in people with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 89 (10), 1849-1856.
  5. Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T. (2007). Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev., 18 (2), 1-.
  6. Khan F, Pallant JF, Brand C, Kilpatrick TJ, Khan F, Pallant JF, et al. (2008). Effectiveness of rehabilitation intervention in persons with multiple sclerosis: a randomised controlled trial. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 79 (11), 1230-1235.
  7. McClurg D, Ashe RG, Lowe-Strong AS. (2008). Neuromuscular electrical stimulation and the treatment of lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis--a double blind, placebo controlled, randomised clinical trial. Neurourol Urodyn., 27 (3), 231-7.
  8. Nilsagärd Y, Denison E, Gunnarsson L. (2006). Evaluation of a single session with cooling garment for persons with multiple sclerosis - a randomized trial. Disability & Rehabilitation: Assistive Technology, 1 (4), 225-233.
  9. NASA/MS Cooling study Group (2003). Schwid SR, Petrie MD, Murray R, Leitch J, Bowen J, Alquist A, et al. A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS.Neurolo, 60 (12), 1955-1960.
  10. O'Hara L, Cadbury H, De SL, Ide L, O'Hara L, Cadbury H, et al. (2002). Evaluation of the effectiveness of professionally guided self-care for people with multiple sclerosis living in the community: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 16 (2), 119-128.
  11. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BM, Kwakkel G, Rietberg MB, Brooks D, et al. (2005). Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 1-.
  12. Snook EM, Motl RW, Snook EM, Motl RW. (2009). Effect of exercise training on walking mobility in multiple sclerosis: a meta-analysis. Neurorehabilitation & Neural Repair, 23 (2), 108-116.
  13. Vaney CH (2004). Efficacy, safety and tolerability of an orally administered cannabis extract in the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis: A randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Multiple Sclerosis, 10 (4), 417-424.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2012

Laatst geautoriseerd : 30-12-2012

Uiterlijk in augustus 2016 wordt door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, na raadpleging van of op advies van andere participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om deze richtlijn in “dynamische vorm” jaarlijks bij te stellen en aan te vullen, terwijl parallel aan implementatie wordt gewerkt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is totstandgekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ 2008) en Multipele Sclerose Vereniging Nederland.

Aanleiding

Multipele sclerose (MS) is de meest frequente oorzaak van invaliditeit onder jong volwassenen in de westerse wereld. De ziekte wordt gekenmerkt door toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen. 

Op basis van getallen uit omliggende landen en schaarse Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte voorkomt bij 1 op de 1000 inwoners. Nederland telt dus ongeveer 17.000 mensen met MS. In 1992 had 55% hiervan ernstige beperkingen (RIVM). De ziekte komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. MS treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar; in 90% van de gevallen begint de ziekte tussen het 15e en 50e levensjaar.

Er is geen standaardbehandeling. Dit leidt tot zowel over- als onderconsumptie van beschikbare middelen en tot onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners. Een multi-disciplinaire richtlijn zou hierin verbetering kunnen brengen.

 

De gevolgen van de ziekte voor de mens met MS zijn levenslang en hebben betrekking op alle aspecten van het leven. De beperkingen hebben grote gevolgen voor de maatschappelijke participatie; mensen met MS doen een groot beroep op de medische zorg en de hulpverlening. Door de veelheid aan betrokken zorgverleners is multidisciplinaire afstemming noodzakelijk om de kans dat de patiënt in de maatschappij kan blijven participeren te maximaliseren en de kwaliteit van leven te behouden. Een integrale aanpak en visie op zorg en behandeling van mensen met MS is een voorwaarde voor het verbeteren van de zorg en om de hoge kosten die gepaard gaan met het hebben van MS in te perken. 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Bij aanvang van de richtlijnontwikkeling en op basis van een uitgebreide knelpuntenanalyse heeft de werkgroep de volgende doelen geformuleerd voor de richtijn MS:

  1. Uniforme diagnostiek. Traditioneel werd de diagnose MS gesteld op basis van klinische afwijkingen, eventueel aangevuld met Iiquordiagnostiek. Deze richtlijn sluit aan op nieuwe diagnostische criteria die door het gebruik van MRI van de hersenen en het ruggenmerg veranderd zijn.
  2. Uniform medicamenteus beleid bij verschillende vormen van MS, vooral ten aanzien van immunomodulerende middelen.
  3. Een expliciete bijdrage van specialismen die betrokken zijn bij werkhervatting of -handhaving en advisering over het kunnen (blijven participeren) in de maatschappij.
  4. Het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniform ‘evidence-based’-beleid bij mensen met MS.
  5. Samenwerkingsafspraken tussen relevante ziekenhuisspecialismen en eerstelijn gezondheidszorgprofessionals waar behandeling en zorg elkaar raken (medische behandeling en ondersteuning gecombineerd met de benodigde zorg in de thuissituatie ter bevordering van het behoud van de maatschappelijke participatie).

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling en begeleiding van MS-patiënten betrokken zijn: huisartsen, neurologen, revalidatieartsen, urologen, oogartsen, verpleeg­kundigen, fysiotherapeuten, apothekers, ergotherapeuten, psychologen, logo­pedisten, bedrijfsartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzekeringsartsen, psychiaters, seksuologen en maatschappelijk werkers.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is eind 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van mensen met MS betrokken medische disciplines en het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Deze werkgroep kwam op 21 januari 2009 voor het eerst bij elkaar.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is opvraagbaar bij het CBO.

Werkgroepleden

  • G.J. (Bert) Aarts, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • J.L. (Jim) Bender, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Dr. Y. (Yvonne) Bol, Nederlands Instituut van Psychologen
  • H. (Hanneke) Bolt, Nederlandse Vereniging voor Seksuologie
  • Drs. I.J. (Irma) van den Broek - van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • C.E. (Caroline) Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • E. (Ernst) Evenhuis, Ergotherapie Nederland
  • Dr. I. (Isaline) Eyssen, Ergotherapie Nederland
  • Dr. J.A.G. (Jan) Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. V. (Vincent) de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • K. (Kitty) Harrison, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • M.A.P. (Marco) Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen
  • Mw. Dr. D.J. (Thea) Heersema, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. B. (Brechtje) Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. J. (Joep) Killestein, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • F.W. (Floris) Kuipéri, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. J.R. (Joke) de Kroon, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • A.W. (Bertil) Lenderink, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • I.G.C.M. (Irene) Leijten, Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde
  • Dr. E.Th.L. (Erik) van Munster, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Mr. A-E. (Yelle) Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland
  • R. (Roel) Petter, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
  • Drs. M.B. (Marc) Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • J.M. (Jeroen) van Roessel, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • I. (Ingrid) van der Schaaf, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. L.H. (Leo) Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, voorzitter richtlijnwerkgroep
  • Drs. H. (Haske) van Veenendaal, Managing consultant, CBO
  • J. (Jan) Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • A.F.F. (Anneke) van der Zande, Nationaal MS Fonds


 

Voorzitter(s)

 

Algemeen voorzitter

 

Vroege herkenning van MS

 

Immunomodulerende therapie

 

Cognitieve stoornissen

 

Vermoeidheid en conditieverlies

 

 

Psychosociale problemen

 

 

Arbeid

 

 

Activiteiten en participatie

 

Zorgnetwerk MS

 

Dr. L.H. Visser, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. B. Jelles, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. J.A.G. Geelen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie

 

Dr. Y. Bol, Nederlands Instituut van Psychologen

 

Drs. M.B. Rietberg, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

 

I. van der Schaaf & J. Wiersma, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Drs. I.J. van den Broek–van Lieshout, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

Dr. V. de Groot, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

 

M.A.P. Heerings, Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen en Mr. A-E. Nuse, Multiple Sclerose Vereniging Nederland

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenperspectief

Voor de knelpuntenanalyse hebben de Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) en het Nationaal MS Fonds knelpunten ingebracht tijdens een ‘open space’-bijeenkomst. Een ‘open space’-bijeenkomst is een interactieve bijeenkomst waarbij de inhoudelijke sturing in belangrijke mate wordt bepaald door de deelnemers. Tijdens de bijeenkomst formuleert iedereen deelvragen en lost deze met de aanwezigen op.

De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en het Nationaal MS-Fonds. De Multiple Sclerose Vereniging Nederland nam met twee vertegenwoordigers deel aan de werkgroepvergaderingen.

Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief

De Multiple Sclerose Vereniging Nederland heeft, parallel aan de richtlijnontwikkeling in 2011, onderzoek gedaan naar  Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. De resultaten zijn in hoofdstuk 7.6 weergeven. Deze criteria hebben een andere status dan de aanbevelingen in de richtlijn die volgens een evidence-based richtlijnontwikkelproces tot stand zijn gekomen. De criteria geven primair aan wat patiënten als belangrijk ervaren. De Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief zijn opgesteld op basis van een enquête en focusgroepen onder mensen met MS. In de focusgroepen lag het accent op achterliggende motivaties, meningen, wensen en behoeften van de mensen met MS. In de groepsgesprekken is ingegaan op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. De uitkomsten van dit kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek zijn besproken door een groep zorgverleners en een groep patiënten. Vervolgens zijn de geprioriteerde onderwerpen omgezet naar concrete concept-criteria, aan de hand van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). De conceptcriteria zijn wederom besproken met de groep zorgverleners en expertpatiënten volgens de Delphi methode. Als laatste stap zijn de aangepaste criteria voorgelegd aan een leesgroep, bestaande uit zorgverleners. Gedurende het gehele traject heeft adviseur dr. B.A. de Jong het projectteam bijgestaan.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de richtlijn op de CBO-website geplaatst en uitgegeven in boekvorm.

 

De MS Vereniging Nederland is partner in het samenwerkingsverband ‘MS Nederland Kwaliteit van zorg voor mensen met MS’. Vanuit MS Nederland wordt, op basis van de Richtlijn MS,  een zorgmodel voor MS ontwikkeld en geëvalueerd. Om de toepassing en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal in een volgende stap de implementatie verder worden opgepakt. Daarnaast worden een samenvattingskaart en een patiëntenversie van de richtlijn te ontwikkeld.

 

De werkgroep zal stimuleren dat de richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en bij de Wetenschappelijke Verenigingen, bijvoorbeeld via visitaties.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De beantwoording van de verschillende uitgangsvragen werd verdeeld over subgroepen, die bestonden uit vertegenwoordigers van relevante disciplines. De voorzitter en het CBO zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende ruim twee jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De subgroepen beoordeelden de door het CBO aangeleverde wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer weten-schappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De werkgroep is negen maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd in de conceptrichtlijn. Deze werd op 11 april 2011 aan de verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 7 mei 2012 door de werkgroep vastgesteld en opnieuw voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (juni 2012). In augustus 2012 is dit commentaar verwerkt in de definitieve versie die in oktober 2012 ter autorisatie naar de mandaterende verenigingen en instanties is gestuurd.

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op data uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley InterScience), Medline en Embase (beiden via OvidSP) en in CINAHL (via Ebscohost) en PsycINFO (via OvidSP). Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels en werden dierstudies uitgesloten. Er werd gezocht vanaf publicatiejaar 1990 tot en met de datum van de zoekactie (zoekacties vonden plaats tussen juni 2009 en april 2010). Voor de patiëntenpopulatie werden de MeSH (Medical Subject Heading)-termen 'multiple sclerosis', 'multiple sclerosis, chronic progressive' en 'multiple sclerosis, relapsing-remitting' gebruikt, aangevuld met de woorden 'multiple' of 'disseminated' naast 'sclerosis' in titel of samenvatting. De volledige zoekstrategie is per vraag bij het CBO opvraagbaar.

 

Belangrijke selectiecriteria waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de epidemiologen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based’-richtlijnontwikkeling (EBRO)-beoordelingsformulieren. Op basis van vooraf opgestelde criteria zijn de ‘methodologisch beste’ artikelen geïncludeerd. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs. Daarbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1. De mate van bewijskracht, het niveau van bewijs en de geselecteerde literatuur in de tekst.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van bewijskracht van het meest relevante bewijs is weergegeven. Zie hiervoor Tabel 1.

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De  aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het bijbehorend ‘format’ heeft als doel ruimte te bieden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn te bevorderen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of 1 of meerdere onderzoeken van niveau C

4

Mening van deskundigen

 

Knelpuntenanalyse

Op 23 april 2009 heeft een uitgebreide knelpuntenanalyse plaatsgevonden. Twintig werkgroepleden en twintig patiënten(vertegen­woordigers) inventariseerden gedurende een dag de belangrijkste knelpunten in de zorg voor mensen met MS. Een overzicht van deze knelpunten is te vinden in bijlage 1.

De werkgroep heeft uit het omvangrijke aantal knelpunten een selectie gemaakt. Er is gekeken op welke gebieden de meeste winst te behalen is voor de patiënt en waar de meeste variatie in handelen tussen zorgverleners bestaat. Dat betekent dat de richtlijn andere belangrijke problemen die bij MS voorkomen niet bespreekt. Zo wordt er bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan en aanbevelingen gegeven voor loopstoornissen, spasticiteit, mictie- en defaecatie-problematiek, pijn, oogproblemen en palliatieve zorg. De werkgroep beveelt aan om van deze richtlijn een “dynamische richtlijn” te maken, waarbij huidige onderdelen actueel worden gehouden, nieuwe onderdelen kunnen worden toegevoegd en waar ondertussen aan een goede implementatie in de praktijk kan worden gewerkt.

 

De werkgroep is zich ervan bewust dat vanaf medio 2010 een discussie is gestart over de vraag of chronische cerebrospinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) een onderdeel vormt van het ziekteproces bij MS en of behandeling van CCSVI deel moet gaan uitmaken van de behandeling van MS. De richtlijn besteedt geen aandacht aan deze discussie omdat dit ten tijde van de start van de richtlijn niet aan de orde was. Dit geldt ook voor andere vragen ((bijvoorbeeld dieet en vitamine D) en de ontwikkeling van medicijnen. Bij herziening van deze richtlijn zal bepaald moeten worden of deze thema's toegevoegd dienen te worden.