De huidige zorgorganisatie in het ziekenhuis is vaak monodisciplinair en ziekte-specifiek georiënteerd. Er zijn steeds meer patiënten met multimorbiditeit waardoor zorgverleners ook in het ziekenhuis in toenemende mate te maken krijgen met deze patiëntenpopulatie. We hebben als eerste de huidige stand van zaken ten aanzien van zorgorganisatie en regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis in kaart gebracht.

A. Richtlijnen, Cochrane reviews en bekende internationale kwaliteitsdocumenten

B. Belanghebbenden

Medisch specialisten

Patiënten

Andere belanghebbenden: de huisarts

Andere belanghebbenden: koepelorganisaties ziekenhuizen

C. Huidige praktijk

A. Richtlijnen, Cochrane reviews en bekende internationale kwaliteitsdocumenten

Multimorbiditeit en comorbiditeit in Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen

Van de 364 Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen die in juli en augustus in de Richtlijnendatabase.nl werden gevonden, kwam in 15 (4,1%) richtlijnen het woord ‘multimorbiditeit’ voor. Daarnaast bevatten 155 (42,6%) van de 364 richtlijnen het woord ‘comorbiditeit’ (of ‘co-morbiditeit’). Echter, in 44 richtlijnen staat multimorbiditeit of comorbiditeit niet genoemd in de overwegingen of aanbevelingen, maar ergens anders (bijvoorbeeld alleen bij evidence of in de inleiding). In totaal werd daarom slechts 30,5% (111) van de 364 richtlijnen geïncludeerd, gecodeerd en vervolgens gecategoriseerd door M. Verhoeff (adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten).

Verreweg de meeste van die richtlijnen (105 (94,6%)) hebben een passage opgenomen over multimorbiditeit of comorbiditeit om te benadrukken dat het beleid (ingezette diagnostiek of behandeling) eventueel zou moeten worden aangepast bij de aanwezigheid van multimorbiditeit of comorbiditeit. Daarnaast wordt in 76 richtlijnen genoemd dat de aanwezigheid van multimorbiditeit/comorbiditeit symptomen kan uitlokken/compliceren en behandeluitkomsten kan beïnvloeden. Andere manieren waarop multimorbiditeit/comorbiditeit terugkwam in de richtlijnen waren:

• relatie met ouderen/hoge leeftijd (30 richtlijnen);
• benoemen dat comorbiditeit vaak voorkom (23 richtlijnen);
• meer inzet/actie nodig, bijvoorbeeld afstemming of contact met collega’s (17 richtlijnen);
• multidisciplinaire behandeling noodzakelijk/wenselijk is bij multimorbiditeit/comorbiditeit (14 richtlijnen);
• interne geneeskunde of geriatrie dient in consult gevraagd te worden (12 richtlijnen);
• relatie met polyfarmacie en gevaar van medicatie interactie (12 richtlijnen).

Verschillende onderdelen konden ook tegelijkertijd in één richtlijn genoemd worden. Voor een volledig overzicht, zie de tabel in bijlage 2.

Regie, coördinatie en afstemming in Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen

Van de 364 richtlijnen bevatten 47 richtlijnen het woord ‘regie’. Daarnaast bevatten 94 extra richtlijnen het woord ‘coördinatie’ en 21 extra richtlijnen het woord ‘afstemming’. In totaal werden er 162 richtlijnen geïdentificeerd. Echter in 78 richtlijnen staat ‘regie’, ‘coördinatie’ en/of ‘afstemming’ slechts genoemd in standaardteksten (zoals de werkwijze) of als ‘coördinatie van lichaam of spier’. In totaal konden 84 (23%) van de 364 richtlijnen worden geïncludeerd en gecategoriseerd.

Het belang van coördinatie en/of afstemming tussen verschillende zorgverleners is opgenomen in 65 richtlijnen. In 41 richtlijnen wordt het belang onderstreept van regie van de zorg (al dan niet door één specifieke zorgverlener). In 23 richtlijnen betreft regie (ook) de eigen regie/zelfmanagement van de patiënt. Afstemming/regie/coördinatie bij behandeling van meerdere ziektes werd in slechts 4 richtlijnen genoemd. Voor een volledig overzicht, zie de tabel in bijlage 3.

Multimorbiditeit en geïntegreerde zorg in internationale richtlijnen

De oriënterende zoekstrategie (bijlage 4) leverde geen zoekresultaten op in de GIN database, twee resultaten op de website van AHRQ, drie resultaten in de TRIP database, en twintig mogelijke richtlijnen en twee mogelijke Cochrane reviews via Medline. Op basis van titel-abstract werden 25 resultaten geëxcludeerd (zie de exclusietabel in bijlage 5).

De zoekstrategie leverde één richtlijn over patiënten met multimorbiditeit op: Clinical assessment and management of multimorbidity: NICE guideline, van Barnett et al. (2017). Deze richtlijn van de National Institute of Care Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk is een uitgebreide verzameling van systematische reviews rondom multimorbiditeit en de organisatie van zorg. Onderwerpen die aan bod komen zijn: “identificatie van patiënten die mogelijk gebaat zijn bij een zorgaanpak gericht op multimorbiditeit”, “principes van aan zorgaanpak gericht op multimorbiditeit”, “identificatie van patiënten die een hoger risico hebben op slechte (zorg)uitkomsten”, “kwetsbaarheid”, “zorgaanpak die rekening houdt met multimorbiditeit” en “interventies om de zorg voor patiënten met multimorbiditeit te verbeteren”.

Er werd één Cochrane review gevonden over interventies voor patiënten met multimorbiditeit: Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings, van Smith et al. (2016). In deze review werden studies geïdentificeerd en samengevat met interventies gericht op het verbeteren van klinische en mentale gezondheidsuitkomsten en patiëntgerichte uitkomsten bij patiënten met multimorbiditeit in de eerste lijn of de maatschappij samen. De conclusie was dat de overkoepelende resultaten ten aanzien van de effectiviteit gemixt waren, ze vonden met name een indicatie dat interventies die zich richten op specifieke risicofactoren of klachten die mensen ervaren met dagelijks functioneren mogelijk effectiever zijn.

De werkgroep- en agendaleden droegen nog twee andere documenten aan. Ten eerste is er in Duitsland ook een richtlijn over multimorbiditeit. (Scherer, 2017) Aangezien deze richtlijn in het Duits is geschreven, werd deze niet met de zoekstrategie gevonden omdat deze alleen op Engelstalige documenten was gericht. In deze richtlijn wordt beschreven dat patiënten met multimorbiditeit en de resulterende complexe problemen tijd voor intensieve arts-patiëntcommunicatie, gezamenlijke besluitvorming en communicatieve vaardigheden behoeft, maar dat door de druk van het zorgsysteem maar beperkt in deze tijd kan worden voorzien. Zij ontwikkelden daarnaast een “meta-algoritme”, weergegeven in een stroomdiagram, met specifieke aandachtspunten zoals zowel probleem-specifiek als overkoepelend management, ziektecomplicaties, medicatie-interactie en regie en de verhouding tussen deze aandachtspunten.

Ten tweede heeft de American Geriatrics Society met een expert panel een document over een werkwijze (‘Guiding Principles’) bij oudere patiënten met multimorbiditeit. (American Geriatrics Society (AGS) Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity, 2012) De vijf hoofdprincipes die zij beschrijven zijn: 1. Maak helder wat de voorkeuren van de patiënt zijn en integreer deze in de medische besluitvorming; 2. Herken de beperkingen van de evidence voor deze populatie, interpreteer en pas de medische literatuur toe die specifiek over deze populatie gaat; 3. Hou bij klinische besluitvorming rekening met de risico’s, lasten, voordelen en prognose; 4. Hou bij klinische besluitvorming rekening met behandelcomplexiteit en haalbaarheid voor deze populatie; 5. Gebruik strategieën om therapieën te kiezen die voordeel optimaliseren, schade beperken en de kwaliteit van leven verbeteren. Daarnaast beschrijft het expert panel een aantal veelbelovende manieren hoe barrières om deze werkwijze te implementeren weg te nemen, zoals een focus op netwerkzorg en coördinatie van zorg door één primaire zorgverlener, het ontwikkelen van een curriculum gericht op multimorbiditeit en de zorg voor patiënten met meerdere chronisch ziektes en veel voorkomende gevolgen zoals functionele beperkingen, het faciliteren van financieringsstructuren voor de zorg (meer gericht op kwaliteit dan kwantiteit) en het uitvoeren en verzamelen van meer onderzoek gericht op deze specifieke populatie.

B. Belanghebbenden

Samenvatting enquête medisch specialisten en verpleegkundig specialisten/physician assistants

In totaal hebben 516 medisch specialisten en 49 verpleegkundig specialisten de uitgezette digitale enquête (gedeeltelijk) ingevuld (zie voor het volledige verslag bijlage 6). Verreweg de meeste deelnemende medische specialisten waren internist (221 deelnemers, 42,8%). Uit de open vragen omtrent de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis kwamen zes thema’s naar voren:

Figuur 1. Geïdentificeerde thema’s rondom multimorbiditeit in het ziekenhuis

1. Identificatie van patiënt

Dit betrof met name opmerkingen over hoe en waar patiënten geïdentificeerd zouden kunnen worden. Vaak werd hierbij een vorm als screening (bijv. op kwetsbaarheid, verhoogd functieverlies, regievaardigheid of polyfarmacie) genoemd als mogelijkheid. Preoperatieve geriatrische screening gebeurt al volgens sommige respondenten.

2. Hoofdbehandelaar versus regievoerder

Het moet duidelijk zijn wie de regievoerder is. Dat zou volgens veel respondenten de taak van de hoofdbehandelaar zijn. Veel andere respondenten noemen dat er een “regisseur”, een “regievoerder” of een “centrale regiehouder” zou moeten komen, los van het bestaan van een hoofdbehandelaar. Een generalist, zoals internist of klinisch geriater, zou dit op zich kunnen nemen, maar ook een speciaal aangewezen “casemanager” of “coach” zou een optie kunnen zijn. De respondenten van de V&VN suggereerde dat de verpleegkundig specialist (VS) deze rol ook zou kunnen oppakken. Het is belangrijk dat het duidelijk is wie deze rol op zich neemt. Er moet daarnaast gestopt worden met verantwoordelijkheid heen en weer schuiven of deze in het geheel bij de verkeerde dokter (bijvoorbeeld een deelspecialist) te leggen.

3. Consulteren

Consulteren van andere specialisten moet gecontinueerd worden volgens verscheidene respondenten. De klinisch geriater, en in minder mate de internist, zijn hierbij vaak genoemde kandidaten voor consultatie. Er zijn specifieke momenten of doelen van consultatie, zoals bij kwetsbare ouderen of pre-operatie/pre-therapeutisch, maar consulteren moet niet uit automatisme gedaan worden zonder duidelijke reden of doel volgens respondenten.

4. Samenwerken

Op welke manier, met wie en met welk doel er wordt samengewerkt zijn belangrijke onderwerpen bij de antwoorden over samenwerken. Laagdrempelig intercollegiaal overleg is van belang en moet gecontinueerd worden, dit moet mogelijk blijven via telefoon, e-mail of Elektronisch Patiëntendossier. Ook het multidisciplinair overleg(MDO) en samenwerken, al dan niet voor specifieke patiëntengroepen of in een specifieke setting, moet gecontinueerd worden. Het multidisciplinair samenwerken kan volgens sommige respondenten ook geïntensiveerd worden. Starten en continueren met coördinatie en afstemming is van belang. Er moet gestopt worden met (te) veel medisch specialisten betrokken bij één patiënt, de patiënt maar blijven doorverwijzen of zelf afschuiven van patiënten naar collega’s.

5. Organisatie van de zorg

De belangrijkste elementen bij de organisatie van zorg waar mee doorgegaan moet worden volgens respondenten zijn de multidisciplinaire poliklinieken en afdelingen gericht op specifieke patiëntengroepen. Het belang van specifieke zorgverleners bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit werd door verschillende respondenten benoemd. Daarnaast kwamen ook randvoorwaarden naar voren, zoals tijd en het Elektronisch Patiënten Dossier. Er moet gestopt worden met ‘de patiënt op de verkeerde plek behandelen’ door versnipperde zorg, controles voor chronische aandoeningen die ook in de eerste lijn hadden kunnen plaatsvinden en opnames door een “niet-dominant” specialisme.

6. Inhoud van de zorg

Binnen het thema inhoud van zorg werden er verschillende subthema’s geïdentificeerd:

• Integrale zorg bijvoorbeeld door aandacht voor specifieke problemen (bijv. valrisico, polyfarmacie, mobiliseren of meer domeinen dan alleen somatisch).
• Opstellen van een behandelplan met aandacht voor prognose, verwachtingen en doelen van de patiënt (bijv. Advance Care Planning)
• Patiëntgerichte zorg
• Shared decision making

Er moet gestopt worden met overbehandeling/overdiagnostiek.

In de enquête werd ook uitgevraagd wie, volgens de respondenten, de regie moet voeren over de patiënten met multimorbiditeit (die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen). Meerdere antwoorden waren mogelijk per respondent. Vanwege de grote hoeveelheid internisten onder de respondenten, zijn de antwoorden uitgesplitst in 3 groepen: internisten, beschouwend specialisten (overige, dus zonder internisten), snijdend specialisten (Tabel 1). Zie voor alle tabellen en meer informatie over deze uitvraag verslag van de enquête in bijlage 6.

Tabel 1. Wie moet de regie voeren? (per soort specialisme, n= 344 medisch specialisten)

Ook de 41 verpleegkundig specialisten die de volledige enquête hebben ingevuld hebben antwoord gegeven op de vraag, waarvan de resultaten zijn opgenomen in Tabel 2.

Tabel 2 Wie moet de regie voeren? (n=41 verpleegkundig specialisten)

Randvoorwaarden voor regievoering bij patiënten met multimorbiditeit

Er werden verschillende randvoorwaarden benoemd voor regievoering bij patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis, die in te delen waren in vijf verschillende groepen:

• Competenties van de zorgverleners

Brede blik, brede kennis en deskundigheid, betrokkenheid, verantwoordelijkheidsgevoel bij 1 discipline, organisatie- en samenwerkingsvermogen, grenzen van eigen kunnen erkennen.

• Hoofdbehandelaar/regievoerder

Eén aanspreekpunt, één regievoerder, een duidelijke hoofdbehandelaar, casemanager, generalist/geriater/internist betrekken.

• Inhoud van zorg

Overzicht, patiënt centraal en betrekken, goede arts-patiëntrelatie, aandacht voor andere domeinen.

• Inrichting zorg

Aanwezigheid van benodigde zorgverleners, bereikbaarheid, facilitering, financiering, een goed elektronisch patiëntendossier en ICT ondersteuning, voldoende tijd, goede logistiek/organisatie, multidisciplinaire werkvormen, medicatieoverzicht.

• Samenwerken

Samenwerken werd vaak genoemd als randvoorwaarde. Daarnaast noemen respondenten: heldere afspraken over verantwoordelijkheden, taakverdeling en regievoering, intercollegiaal overleg, duidelijke communicatie en samenwerking met de 1e lijn, duidelijke communicatie tussen specialisten, bereidheid tot samenwerken van betrokken zorgverleners, multidisciplinaire overleggen.

Invitational conference medisch specialisten

Er werden 24 wetenschappelijke verenigingen uitgenodigd voor de Invitational Conference, er waren uiteindelijk afgevaardigden van acht wetenschappelijke verenigingen (NOV, NVR, NVRO, NOG, NVvC, V&VN, NVKG en NIV) aanwezig (zie voor het volledige verslag bijlage 7). Aan de hand van een casus werd gevraagd of de afgevaardigden het probleem van multimorbiditeit in het ziekenhuis herkennen. Het betrof een patiënte van 80 jaar met verschillende aandoeningen, die zelf veel functionele beperkingen had en het overzicht niet meer goed kon bewaren over de zorg van verschillende medisch specialisten en daarom werd verwezen voor regievoering. Na afstemming met alle medisch specialisten bleken sommige follow-up consulten en behandelingen overbodig toen de medisch specialisten over de gehele situatie van de patiënt hoorde. De afgevaardigden herkenden deze situatie. De belangrijkste commentaren:

• Overzicht krijgen en overleggen kost veel tijd;
• Afstemming van behandelingen gebeurt niet vanzelf;
• Voor sommige patiëntgroepen is al ervaring met multidisciplinair overleg en consulteren van en/of samenwerken met bijv. een geriater/internist-ouderengeneeskunde;
• Voor de patiënt speelt er vaak meer dan alleen de multipele aandoeningen (zoals bijv. het dagelijks functioneren).

Regie zou in de praktijk betekenen dat er meer overleg en afstemming tussen medisch specialisten zou moeten zijn. In beginsel is de huisarts de regievoerder, maar de afgevaardigden merkten op dat de huisarts soms ook behoefte lijkt te hebben aan regie vanuit het ziekenhuis. Er werden beperkingen herkend, waardoor het voor de huisarts ook moeilijk kan zijn om regie te voeren over de ziekenhuiszorg (beperking aan middelen/logistiek/geen systeem om jaarlijkse controles uit te voeren/patiënten die advies van de huisarts over medisch-specialistisch ingezette zorg niet opvolgen).

Bij de discussie over wie de regie op zich zou kunnen nemen werd benoemd dat er nu vaak aan de geriater wordt gedacht, maar dat er wellicht ook een rol voor de verpleegkundig specialist (VS) of physician assistant (PA) zou kunnen zijn weggelegd. Een kanttekening is dat een VS/PA mogelijk niet altijd overwicht heeft over alle behandelaren, bijvoorbeeld in een overlegsituatie. Het is daarnaast ook van belang het verschil te benadrukken tussen hoofdbehandelaar en regievoerder. Daarnaast zal er ook meer aandacht voor multimorbiditeit moeten zijn bij medisch specialisten die wel betrokken zijn bij de zorg voor patiënt maar niet als regievoerder.

Bij het vaststellen van uitkomstmaten werd besproken dat het belangrijk is om de meerwaarde ook door middel van kwalitatief onderzoek vast te stellen. Daarbij werd ook besproken dat dat wat patiënt belangrijk vindt, als basis zou moeten dienen voor uitkomstmaten. Overzicht zou hierbij het middel moeten zijn, niet het doel op zich. Tevredenheid van zorgverleners en/of andere partijen kan ook een belangrijke uitkomstmaat zijn. Enkele mogelijke doelen die hierbij werden genoemd: verminderen hoeveelheid (onterechte) medicatie; patiënt leren kennen/aandacht psychosociale situatie; één aanspreekpunt voor zowel arts als patiënt; geïntegreerd advies/behandelplan; goede communicatie met huisarts.

Inventarisatie Patiëntenfederatie Nederland

Vijftien patiëntenorganisaties hebben via de Patiëntenfederatie Nederland input gegeven op het raamwerk en een aantal aanvullende vragen. Zij waren het eens met de geformuleerde knelpunten uit het raamwerk, met enkele aanvullingen. Zo werd aangedragen dat “als de coördinatie niet geregeld is, het onmogelijk [is] om als patiënt zelf overzicht te houden als er meerdere behandelaars zijn; dat heeft niet altijd een relatie met lage gezondheidsvaardigheden.”

Andere aanvullingen op het raamwerk:

• [De patiënt] wil graag de regie over de eigen ziektes en behandelingen, maar heeft niet altijd overzicht en wordt hierin niet altijd geholpen vanuit het ziekenhuis
• Bij bezoeken wordt (meestal) slechts naar één aandoening gekeken
• Niet alle betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van medische situatie
• Betrokken zorgverleners zijn het soms niet eens over beleid
• Patiënten ervaren dat er weinig aandacht, begrip en begeleiding is voor het psychosociaal functioneren
• Niet afstemmen/geen regievoering is gevaarlijk en ook nog eens duur
• Coördinatie bij meerdere aandoeningen mist. Gepleit wordt voor een hoofdverantwoordelijke die je kunt bellen als er een probleem is. Dat je een klankbord hebt om verder te komen
• Eén aanspreekpunt; een plan

De patiëntenorganisaties werden ook gevraagd wat de doelen van goede afstemming/samenwerking zouden moeten zijn. Dit betrof:

• Verbeterde logistiek (gecombineerde afspraken en geen overbodige diagnostiek/behandeling) waarbij je zelf zo min mogelijk hoeft te organiseren rondom de zorg;
• Afstemming tussen zorgverleners;
• Grip en eigen regie (overzicht welke klachten door welke aandoeningen veroorzaakt worden; door overzicht is het mogelijk adequaat zelfmanagement en eigen regie te voeren);
• Juiste medicatie;
• Holistische benadering;
• Zo optimaal mogelijk functioneren in de maatschappij;

Algemene principes die werden opgehaald waren:

• dat de zorg in gezamenlijke besluitvorming met de patiënt is afgestemd
• dat deze zorg voldoet aan de hoogst mogelijke kwaliteit

Er is dan minder kans op fouten / complicaties bij de behandeling. Maar ook andersom: betere samenwerking/coördinatie tussen disciplines leidt ook tot betere uitkomsten bij de patiënt.

Invitational Conference patiëntenorganisaties

Vijf patiëntenorganisaties namen deel aan de Invitational Conference (zie bijlage 8 voor volledig verslag). De belangrijkste aanvullingen op de opgehaalde punten waren:

Ten aanzien van de organisatie van zorg:

• Er is vaak geen ondersteuning vanuit het ziekenhuis;
• De uitkomst van geen regievoering is ook geen goede zorg;
• Er is onvoldoende bekendheid en herkenning bij specialisten met betrekking tot verbinding/interacties die verschillende aandoeningen kunnen hebben;
• Er zijn tegenstrijdige adviezen, van medisch specialisten maar ook van bijvoorbeeld apotheek, daar wordt je onzeker van;
• Continuïteit van zorg ontbreekt vaak. Zowel continuïteit (dus stroomlijning) van zorg, als continuïteit van de zorgverlener. Iedere specialist werkt in zijn “eigen hokje”;
• Hoofdbehandelaarschap is een begrip in het ziekenhuis, maar heel vaak is het onduidelijk wie jouw hoofdbehandelaar is;
• De persoon die regievoering moet doen heeft daar waarschijnlijk al een dagtaak aan. De patiënt zelf, of al dan niet de mantelzorger, maar als zorgverlener waarschijnlijk helemaal;
• Momenteel staat de organisatie centraal. Niet de patiënt. Als het goed gaat komt het door de mensen die de organisatie goed laten draaien. Je bent daarbij ook vaak afhankelijk van de klik-factor (tussen jou als patiënt en de arts);
• Er kan niet zomaar verondersteld worden dat een patiënt het overzicht niet wil en kan houden (hangt niet per se van opleiding af, maar ook van de persoon zelf en de ziekte);
• Patiënten (en hun naasten) zijn veel tijd kwijt door alle afspraken die ze hebben met het ziekenhuis. Waar mogelijk is de wens wel zoveel mogelijk afspraken achter elkaar te laten plaatsvinden. Logistiek is van belang;
• Sommige patiëntengroepen hebben weinig contact met de huisarts.

Blik naar de toekomst:

Patiënt

Is onderdeel van het behandelteam, maakt een individueel zorgplan met zorgverleners en krijgt uitleg over het waarom van onderzoek en de betekenis van uitslagen. Kan zelf aangeven welke zorgverlener hij/zij denkt nodig te hebben en kan vragen of er iemand regie zou kunnen voeren of ondersteunen. Krijgt zelfmanagementtrainingen, kan bij een opname zelf thuismedicatie blijven innemen en draagt zijn steentje bij aan de communicatie. Patiëntenorganisaties zouden een rol kunnen spelen bij het wijzen op bepaald gedrag en leefstijl.

Zorgverleners

Tonen ‘lef’ omdat ze beredeneerd en in overleg met patiënt(systeem) durven af te wijken van de richtlijn (want de mens is niet standaard). Begeleiden de patiënt bij samen beslissen, communiceren goed en geven uitleg over achterliggende reden voor diagnostiek en behandeling. Werken mee aan een individueel zorgplan voor de patiënt.

Zorgsysteem

Data wordt verbonden tussen verschillende instanties en de setting van de zorg wordt losgelaten zodat de zorg dichtbij de patiënt kan plaatsvinden. Niet de organisatie, maar de mens staat centraal. Er wordt persoonsgerichte zorg geleverd waarbij er gekeken wordt naar gezondheid, niet naar ziekte. Er zijn hierbij organisatievormen die zorgen dat de patiënt betrokken wordt bij zijn/haar eigen zorg en waarbij zorg zoveel mogelijk ‘gebundeld’ wordt.

Wie kan welke rol op zich nemen?

De taken kunnen verdeeld zijn over een team van zorgverleners. Psychosociale/maatschappelijke problemen zouden prima met iemand anders dan de behandelend arts besproken kunnen worden. De meer "technische" dingen en overleg met andere medisch specialisten lijken toch wel echt taken voor de arts. Qua terminologie klinkt regieondersteuning goed.

Samenvatting interviews met andere belanghebbenden (NVZ, NFU en NHG)

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) werden benaderd voor een gesprek over de zorgorganisatie en regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. Eén of twee medewerkers per organisatie gingen met de adviseur (en bij de NVZ en NFU ook met één van de voorzitters van de werkgroep) in gesprek.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Prof. dr. Jako Burgers, strategisch-medisch adviseur bij de NHG, zelf ook werkzaam als huisarts, reflecteerde ‘in de geest van het NHG’ of op persoonlijke titel op het onderwerp. Hij benoemde dat de huisarts het overzicht probeert te bewaren en de regie probeert te voeren/ondersteunen, al dan niet samen met de praktijkondersteuner. Dit lukt goed als patiënt bijvoorbeeld in de ketenzorg zit, met weinig consultaties bij medisch specialisten in het ziekenhuis. Als er meerdere medisch specialisten betrokken zijn, wordt het voor de huisarts soms lastiger om het overzicht te bewaren. Knelpunten hierbij zijn:

• De huisarts heeft niet altijd een overzicht over huidige medicatie en problemen van patiënt;
• De huisarts heeft niet altijd overzicht over betrokken zorgverleners en de indicatie voor follow-up afspraken;
• De informatievoorziening uit ziekenhuis is vaak vertraagd
• Er is geen duidelijke eerste contactpersoon bij problemen, met name bij zeer complexe patiënten zou een contactpersoon in het ziekenhuis mogelijk beter zijn
• Soms lastig om juiste adviezen te geven, als ziektes elkaar beïnvloeden, met name bij discordante multimorbiditeit
• Elektronische Patiënten Dossiers, naar zowel ziekenhuis als GGZ, zijn niet gekoppeld en meestal niet inzichtelijk.

Belangrijke aandachtspunten:

• Tijdens ziekenhuisopname gaat het goed (huisarts geeft dan regie uit handen), maar poliklinisch is dat lastiger en is er onduidelijkheid over regie: bij voorkeur doet de patiënt dit zelf, maar niet alle patiënten kunnen dit. Een overzicht over de zorg in het ziekenhuis zou mogelijk helpen.
• Het begrip “regie” is een verzamelterm met veel verschillende associaties. Regieondersteuning is een mooie vondst, waarbij de rol van de patiënt meer centraal staat
• Goede afstemming binnen het ziekenhuis zou de huisarts een overzicht van alle relevante gegevens/informatie moeten opleveren en een goed geïnformeerde patiënt met een behandelplan gericht op dat wat de patiënt belangrijk vindt

Rolverdeling in het ziekenhuis en de eerste lijn:

• Verschillende mogelijkheden wie een rol speelt bij regie in het ziekenhuis: internist (momenteel niet duidelijk zichtbaar bij chronische zorg), geriater (maar misschien niet geschikt voor jongere, niet-kwetsbare patiënten), de nieuwe ziekenhuisarts of misschien een casemanager of verpleegkundig specialist. De vraag is of dit per se een dokter moet zijn.
• De rol van de huisarts ligt in de eerste lijn, medisch specialisten kunnen daarover adviseren, maar coördineren de inhoud van de eerste lijnszorg vanuit deze rol niet. De praktijkondersteuner (POH) heeft vaak het overzicht en zal mogelijk in de toekomst hierin een rol vervullen.

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis (NVZ) /Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)

De medewerkers van de NVZ en NFU herkenden de problematiek van multimorbiditeit in het ziekenhuis, en gaven aan dat er binnen hun respectievelijke verenigingen programma’s lopen waar deze populatie ook doelgroep van is, zoals Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) en Waardegedreven zorg.

Focusgroep ouderen

De deelnemers aan de focusgroep waren allen actieve vrouwen van 60+. Zij werden geworven via de Denktank 60+ Noord, en nemen vaker deel in focusgroepen en bijeenkomsten om de stem van ouderen te laten horen, zoals bij Ouderen & Onderwijs in samenwerking met de Hanze Hogeschool. Zie voor het volledige verslag bijlage 9.

Tijdens de bijeenkomst werd een patiëntencasus, een overzicht van dit kwaliteitsproject vanuit de NIV/NVKG en de belangrijkste knelpunten vanuit patiëntenorganisaties gepresenteerd. Zij werden gevraagd of zij zich hierin herkenden en om te reageren. De belangrijkste punten waren:

• Bij de oncologie is het aanspreekpunt goed geregeld, maar de regie houdt op bij de deur
• Iedere arts doet zijn best voor optimale behandeling op zijn gebied, maar er is niemand die het hele plaatje voor ogen houdt
• Om wie draait het eigenlijk in het ziekenhuis? De patiënt of de organisatie? (Voorbeeld dat je als patiënt moet wachten op de dokter. Je wordt zo niet geholpen om te bewegen)
• Communicatie tussen de zorgverleners maar ook van zorgverlener naar patiënt is vaak summier
• Bij de geriatrie komt alles bij elkaar is de ervaring
• Tijd investeren op de korte termijn kan winst op de lange termijn opleveren
• Er is bij zowel artsen als patiënten een focus op behandelen
• Wie de regierol op zich moet nemen hangt af van wat diegene mankeert en van de relatie van de patiënt met de huisarts, een verpleegkundig specialist zou deze rol ook op zich kunnen nemen werd genoemd.

Daarnaast werden zij gevraagd om te reflecteren op een plan voor een pilot onderzoek naar regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. De belangrijkste adviezen en opmerkingen waren:

• Werk multidisciplinair
• Het is belangrijk om helder te maken voor deelnemende patiënten dat het draait om hun (zorg)doelen. Bespreek daarbij ook behandelbeperkingen.
• Overzicht creëren raakt de kern van het patiëntgericht werken: namelijk dat de patiënt goed wordt geïnformeerd, overzicht wordt geboden en kan meebeslissen binnen de beperkingen en mogelijkheden die de patiënt heeft (en zijn mantelzorger)
• Overbodige zorg moet geannuleerd worden, maar wel met goede uitleg en heldere doelen van de patiënt waar wel nog aan gewerkt wordt
• Niet meer kunnen genezen van een (chronische) ziekte is slecht nieuws
• Er is een verandering van het systeem nodig om deze zorg anders te regelen, zoals bijvoorbeeld aparte bekostiging van casemanagement

C. Huidige praktijk

Op de oproep om drie vragen te beantwoorden, die uitging naar de medische staven van alle ziekenhuizen in Nederland, reageerden 22 medische staven (31,9% van de 69 ziekenhuisorganisaties in Nederland). Zie bijlage 11 voor een geanonimiseerde samenvatting van de reacties. De reacties kwamen uit zeven algemene ziekenhuizen, tien Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) en vijf academische ziekenhuizen. Alle respondenten gaven aan dat binnen hun ziekenhuis de geschetste problematiek van patiënten met multimorbiditeit werd herkend en dat multimorbiditeit en de organisatie van zorg thema’s van belang zijn. Ten aanzien van de initiatieven (vanuit negentien ziekenhuizen werden initiatieven omschreven) binnen het ziekenhuis of in de regio viel op dat veel initiatieven de geriatrie of kwetsbare ouderen betreffen. Dit betrof bijvoorbeeld pre-operatieve/pre-therapeutische screening door geriater, geriatrische trauma units of simpelweg het aanwezig zijn van geriatrie/interne ouderengeneeskunde in het ziekenhuis. Het vaak betrokken worden van de geriater en internist, in consult of medebehandeling werd ook door verschillende ziekenhuizen benoemd.

Er werden ook verschillende multidisciplinaire werkvormen voorgedragen: zo zijn er verschillende multidisciplinaire besprekingen van medisch specialisten die vaak bij één patiënt betrokken zijn, zoals cardio-renaal besprekingen (cardioloog en nefroloog), nefro-geriatrie (nefroloog en geriater) en vaatchirurg-nefrologie besprekingen. Andere ziekenhuizen gaven aan dat er ook multidisciplinaire poliklinieken zijn, waar medisch specialisten gezamenlijk patiënten zien (tegelijkertijd of achter elkaar) zoals een pilot met reumatoloog en internist ouderengeneeskunde voor patiënten met reumatoïde artritis en complexe multimorbiditeit, gynaecologiespreekuren met een internist of een vaatcentrum waar de vaatchirurg, cardioloog en thoraxchirurg samenwerken. Er was één ziekenhuis dat aangaf dat een complexe patiënt via de interne geneeskunde, op verzoek van één van de behandelaars of van de patiënt zelf, begeleiding van een casemanager kan krijgen. De casemanager is een verpleegkundig specialist of verpleegkundige die functioneert onder supervisie van de medisch specialist.

Verschillende ziekenhuizen gaven aan dat het onderwerp binnen het ziekenhuis en/of bestuur op de agenda staat, en ook de hoofdbehandelaar en afspraken daarover maken kwam naar voren als een van de voorbeelden. Eén ziekenhuis deelde een uitgebreid document vanuit het ziekenhuis over verantwoordelijkheidsverdeling, waarin expliciet onderscheid werd gemaakt tussen hoofdbehandelaar, zorgcoördinator, aanspreekpunt (die allen dezelfde persoon, maar ook andere personen kon zijn) en waarin ook de situatie van meerdere hoofdbehandelaars werd geschetst. Twee ziekenhuizen gaven aan ambitieus te zijn, maar ook veel vragen te hebben ten aanzien van implementatie en barrières, zoals welke patiënt het meest geschikt is, of regie wel in het ziekenhuis thuishoort en dat het veel tijd kost.

In een aantal ziekenhuizen werden medewerkers betrokken in commissies of teams om initiatieven over dit onderwerp op te zetten, er wordt in sommige ziekenhuizen scholing (over geriatrie/kwetsbare ouderen) aangeboden aan artsen en/of verpleegkundigen. Eén ziekenhuis noemt ook de ziekenhuisartsen in opleiding als initiatief. Ook buiten het ziekenhuis zijn verschillende ziekenhuizen in gesprek over dit onderwerp, met name over bijvoorbeeld transmurale zorg, 1^e lijnsbedden, maar ook bijvoorbeeld het betrekken van de huisarts die kwetsbare ouderen signaleert en bijvoorbeeld bij het palliatieve team in het ziekenhuis betrokken wordt. Ook E-health en aandacht voor het signaleren in het EPD werd genoemd, met als concreet voorbeeld een online platform wat wordt gebruikt in een ziekenhuis om eerste en tweede lijn zorgverleners te verbinden met de patiënt (of naaste) als eigenaar van alle data.

A. Richtlijnen

Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen

In juli en augustus 2019 zijn de 364 medisch-specialistische richtlijnen op de richtlijnendatabase doorzocht op het gebruik van de woorden ‘multimorbiditeit’, ‘comorbiditeit’ en ‘co-morbiditeit’, met gebruik van de zoekmachine en zoekfunctie binnen de PDF-bestand. Vervolgens zijn alle 364 medisch-specialistische richtlijnen nogmaals doorzocht op het gebruik van de woorden ‘regie’, ‘coördinatie’ en ‘afstemming’. Richtlijnen gericht op kinderen of psychiatrische ziektebeelden werden geëxcludeerd. De onderdelen van de richtlijnen waar deze woorden werden gebruikt werden vervolgens geanalyseerd en gecategoriseerd indien gebruik van deze woorden was opgenomen in de overwegingen of aanbevelingen.

Internationale richtlijnen

Er is door middel van een oriënterende search op 7 januari 2019 in de Guidelines International Network (GIN) database, de website van de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), de Trip database en via Medline naar richtlijnen en Cochrane reviews gezocht om internationale Engelstalige richtlijnen ten aanzien van multimorbiditeit, regie en zorgorganisatie te verzamelen met o.a. de zoektermen ‘multimorbidity’ en ‘integrated delivery of health care’, ‘patient-centered care’, ‘guided care’, ‘collaborative care’ of ‘continuity of patient care’. Daarnaast brachten de werkgroep- en agendaleden andere belangrijke en relevante artikelen in die bij hen bekend waren en gemist werden in de resultaten.

B. Belanghebbende partijen

De volgende methoden zijn gebruikt om informatie ten aanzien van zorgorganisatie en regie bij patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis te verzamelen bij verschillende belanghebbende partijen:

Medisch specialisten en verpleegkundig specialisten/physician assistants

• Digitale enquête verspreid via 32 wetenschappelijke verenigingen die onderdeel zijn van de Federatie Medisch Specialisten, plust de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Associatie Physician Assistants. Dataverzameling tussen augustus 2018 en januari 2019.
  De vragen die aan bod kwamen in de enquête waren:

• • Waar moet mee doorgegaan/gestart/gestopt worden bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?
  • Wat gebeurt er al in het ziekenhuis met betrekking tot regievoering bij patiënten met multimorbiditeit?
  • Wat zijn randvoorwaarden voor regievoering voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?
  • Welke zorgverlener zou regie moeten voeren voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?

• Invitational conference voor medisch specialisten en verpleegkundig specialisten (december 2018), die werden afgevaardigd door hun wetenschappelijke vereniging

Patiënten

• Digitale inventarisatie (februari 2018) onder patiëntenorganisaties via de Patiëntenfederatie Nederland
  De belangrijkste punten die werden uitgevraagd waren:

• • Feedback op de knelpunten geformuleerd in het raamwerk van dit project (bijlage 1)
  • Wat zijn de doelen van goede afstemming/samenwerking volgens patiëntenorganisaties?
• Invitational conference voor patiëntenorganisaties (maart 2019), die werden uitgenodigd via de Patiëntenfederatie Nederland
• Focusgroep met ouderen, via Denktank 60+ Noord

Andere belanghebbende partijen

• Interviews met medewerkers van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

C. Huidige praktijk

Uitvraag van reeds bestaande initiatieven binnen ziekenhuizen, via de medische staven, in juni en juli 2019 door middel van drie vragen:

• Herkent u de problematiek van patiënten met multimorbiditeit binnen uw ziekenhuis?
• Zijn multimorbiditeit en de organisatie van zorg hieromtrent thema’s van belang binnen uw ziekenhuis?
• Zijn er binnen uw ziekenhuis of in uw regio initiatieven rondom multimorbiditeit, zorgorganisatie of regie? Zo ja, bent u bereid om informatie hierover naar ons te sturen dan wel een (telefonische) toelichting te geven?