Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis

Initiatief: NIV / NVKG Aantal modules: 5

Huidige stand van zaken omtrent multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis

Uitgangsvraag

Wat is de huidige stand van zaken omtrent zorgorganisatie en regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?

 

Deelvragen:

A. Richtlijnen, Cochrane reviews en bekende internationale kwaliteitsdocumenten

Wat staat er in de Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen en internationale richtlijnen over de volgende onderwerpen:

  • Multimorbiditeit (en comorbiditeit) (Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen);
  • Regie, coördinatie en afstemming van zorg (Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen);
  • Multimorbiditeit en geïntegreerde zorg (internationale richtlijnen, Cochrane Reviews en bekende internationale kwaliteitsdocumenten).

 

B. Belanghebbende partijen

  • Wat zijn de wensen, behoeften en/of verwachting van patiënten, medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en physician assistants met betrekking tot regie in het ziekenhuis?
  • Hoe denken andere belanghebbende partijen over de zorgorganisatie en regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?

 

C. Huidige praktijk

  • Wat gebeurt er in Nederland al met betrekking tot regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?

Aanbeveling

Heb aandacht voor het bestaan van multimorbiditeit bij het opstellen van ziekenhuisprotocollen en bij deelname aan een werkgroep voor ziekte-specifieke medisch-specialistische richtlijnen. Geef concrete aanbevelingen rondom aanpassing en afstemming van behandeling bij patiënten met multimorbiditeit met meerdere behandelaars in het ziekenhuis. Denk hierbij onder andere aan:

  • Geneesmiddeleninteracties;
  • Drug-disease interacties;
  • Behandellast;
  • Draagkracht van een patiënt;
  • Prognose (resterende levensverwachting, functionele status, jaren die met beperkingen worden doorgebracht, kwaliteit van leven);
  • Waarden en voorkeuren van patiënten.

Gebruik hiervoor het addendum ‘Methodiek op Ouderen afgestemde Richtlijnontwikkeling’ bij Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’.

 

Maak Nederlandse discipline-overstijgende kwaliteitsdocumenten die medisch specialisten handvatten geven om een overkoepelende en afgestemde behandeling te bereiken met adviezen voor de individuele zorgverlener en adviezen gericht op de afstemming en samenwerking onderling.

 

Organiseer de regie van de patiënt met multimorbiditeit in het ziekenhuis met aandacht voor de drie belangrijkste elementen* voor regieondersteuning:

  • een overkoepelende en afgestemde behandeling
  • een overkoepelend aanspreekpunt
  • organisatie en zelfmanagement

 

Ga in overleg met uw organisatie/zorgverzekeraar over het faciliteren en formaliseren van coördinatie en afstemming voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. Maak een platform waar reeds geïmplementeerde voorbeelden uit Nederlandse ziekenhuizen en internationale voorbeelden gevonden en gedeeld kunnen worden.

Overwegingen

Onvoldoende concrete aanbevelingen in richtlijnen bij multimorbiditeit

In richtlijnen worden afstemming, regie en/of coördinatie bij de behandeling van ziektes in algemene termen benoemd, maar er wordt nauwelijks toegelicht dat dit van extra belang zou kunnen zijn wanneer een patiënt meerdere chronische ziektes tegelijkertijd heeft. Daarnaast wijzen de medisch-specialistische richtlijnen erop dat diagnostiek/behandeling zou moeten worden aangepast, dat symptomen kunnen worden uitgelokt of behandeluitkomsten kunnen worden beïnvloed door comorbiditeiten of multimorbiditeit, maar worden er geen praktische handvatten of concrete adviezen over aanpassingen of afstemming van de zorg geboden. Het gebrek aan aanbevelingen ten aanzien van het aanpassen van het behandelbeleid bij multimorbiditeit, inclusief de gevolgen ten aanzien van de behandellast, werden ook beschreven in andere studies (Nelson, 2016; Guthrie (2018). Beargumenteerd afwijken van een richtlijn is toegestaan, maar Guthrie (2018) beschrijft ook dat er druk heerst op medisch specialisten om aanbevelingen uit richtlijnen op te volgen, omdat het opvolgen van richtlijnen vaak een belangrijke indicator is bij kwaliteitsevaluaties. De gevolgen van zonder aanpassingen opvolgen van iedere ziekte-specifieke richtlijn bij patiënten met multimorbiditeit leidt in potentie tot forse polyfarmacie, een hoog zorgverbruik en hoge werkdruk, met risico op ongewenste zorguitkomsten en farmacotherapie gerelateerde problemen. (Buffel du Vaure, 2016; Huiskes, 2017) Ook in de inventarisaties met patiënten(organisaties) kwam naar voren dat patiënten soms tegenstrijdige behandeladviezen ervaren en veel tijd kwijt zijn aan het organiseren van de zorg. Tegenstrijdige adviezen maken onzeker, en patiënten merken op dat er onvoldoende bekendheid en herkenning bij specialisten is met betrekking tot verbinding/interacties die verschillende aandoeningen kunnen hebben. (zie bijlage 8) Door de ziekte-specifieke benadering die in de opleiding, wetenschap en de praktijk tot nu toe de boventoon heeft gevoerd, zal er in alle facetten van de geneeskunde aandacht moeten komen voor onderwijs voor en ondersteuning van zorgprofessionals bij het leveren van zorg afgestemd op de stijgende prevalentie van multimorbiditeit. Meer aandacht voor specifieke aanbevelingen in ziekte-specifieke richtlijnen voor patiënten met multimorbiditeit zou medisch specialisten kunnen ondersteunen bij het evidence-based aanpassen van hun beleid voor deze populatie.

 

In 2015 heeft de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) samen met de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) een addendum ‘Methodiek op Ouderen afgestemde Richtlijnontwikkeling’ bij Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’ gepubliceerd, waarin o.a. wordt opgemerkt dat bij richtlijnontwikkeling specifiek voorafgaand aan de start van het richtlijnontwikkelingsproces moet worden nagedacht over het bestaan van eventuele verschillende categorieën binnen de populatie (P) van het richtlijnonderwerp. De methodiek laat door middel van een voorbeeld zien dat de aanbevelingen anders kunnen uitpakken wanneer de specifieke evidence met aandacht voor alle overwegingen ten aanzien van een specifieke categorie patiënten worden bekeken. Om medisch specialisten meer concrete aanbevelingen te geven voor de behandeling van patiënten met multimorbiditeit, beveelt de werkgroep aan dat er bij richtlijnontwikkeling meer aandacht is voor deze specifieke categorie binnen de populatie. Deze methodiek is nu opgenomen in de standaard routine voor richtlijnontwikkeling in Nederland.

 

Daarnaast zijn er in Groot-Brittannië en Duitsland reeds overkoepelende richtlijnen over organisatie van geïntegreerde zorg voor patiënten met multimorbiditeit. De Cochrane Review van Smith (2016) liet zien dat er alleen nog maar gemengd bewijs beschikbaar is voor de effectiviteit van complexe interventies. De American Geriatrics Society (AGS) publiceerde een werkwijze voor zorgprofessionals, met vijf belangrijk principes bij de klinische besluitvorming bij patiënten met multimorbiditeit. De internationale richtlijnen gaan zowel over de overkoepelende organisatie als mede de inhoud van de zorg die door de individuele zorgprofessional geleverd wordt aan de patiënt met multimorbiditeit. Gebaseerd op deze internationale voorbeelden, beveelt de werkgroep aan om ook in Nederland discipline-overstijgende kwaliteitsdocumenten op te stellen die handvatten geven aan zorgprofessionals om de zorg passender te maken voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis.

 

Regieondersteuning: uitgangspunten en de drie belangrijkste elementen

Het uitgangspunt van de zorg zoals deze in Nederland georganiseerd is, is dat de huisarts naast behandelaar ook ‘poortwachter’ voor het ziekenhuis is: met een verwijzing van de huisarts kan een medisch specialist in het ziekenhuis geconsulteerd worden. (Schäfer, 2016) De huisarts probeert het overzicht te bewaren en te waarborgen dat het beleid aansluit bij de wensen, voorkeuren en behoeftes van de patiënt. De huisarts fungeert hierbij in principe ook als overkoepelend aanspreekpunt voor het geheel, eventueel geholpen door de praktijkondersteuner.

 

Er zijn ook situaties waarin patiënten (tijdelijk of voor langere tijd) vaak het ziekenhuis bezoeken, bij verschillende behandelaren, zoals bij oncologische behandeltrajecten, zeldzame ziektes of waar het in dit document om gaat: bij meerdere chronische ziektes. Op dat moment kan het voor de huisarts lastiger worden om het overzicht te bewaren en de overkoepelende en afgestemde behandeling te monitoren en daarvoor ook als aanspreekpunt te fungeren (zie bijlage 10). Zowel patiënten als medisch specialisten gaven aan dat voor patiënten met multimorbiditeit een aanspreekpunt in het ziekenhuis en een overkoepelende en afgestemde behandeling de kwaliteit van zorg ten goede zou kunnen komen. (zie bijlage 6, 7, 8, 9) In de oncologie, maar ook bijvoorbeeld bij zeldzame ziektes, is dit al gerealiseerd: door middel van een multidisciplinair overleg of multidisciplinaire polikliniek wordt een overkoepelende en afgestemde behandeling efficiënt bewerkstelligd en een aangewezen verpleegkundige/verpleegkundig specialist is het aanspreekpunt voor de patiënt. Hierbij staat echter het hoofdprobleem centraal, en als het hoofdprobleem voldoende behandeld is (zoals bij de oncologie) dan verdwijnt deze structuur en verliest de patiënt het aanspreekpunt binnen het ziekenhuis. (Focusgroep) Patiënten(organisaties) geven aan dat ondersteuning/hulp vanuit het ziekenhuis om zelf regie te voeren eigenlijk vaak ontbreekt.

 

Uit de verschillende inventarisaties en op basis van voorbeelden uit de praktijk destilleerde de werkgroep drie belangrijke elementen die van belang zijn bij de regie van een patiënt met multimorbiditeit en die indien nodig zouden moeten worden ondersteund: een overkoepelende en afgestemde behandeling, een overkoepelend aanspreekpunt en organisatie en zelfmanagement. (zie bijlage 6, 7, 8, 9). Het overzicht over de verschillende ziektes, behandelingen en prognoses geeft patiënten grip en regie en duidelijkheid over de rol die de medisch specialisten hierbij spelen. Dit overzicht is hierbij het middel dat centraal staat en is de basis die nodig is om de verschillende elementen te kunnen realiseren.

 

F2

Figuur 2 Drie elementen van regieondersteuning, waarbij het overzicht over de (zorg)situatie van de patiënt centraal staat

 

Onder een overkoepelende en afgestemde behandeling verstaat de werkgroep een tussen behandelaren afgestemd plan, waarin op basis van de situatie en wensen van de patiënt prioriteiten zijn gesteld en afspraken zijn gemaakt over de behandeling van de patiënt.

 

Het overkoepelende aanspreekpunt adviseert en waar nodig helpt bij de uitvoer van de overkoepelende en afgestemde behandeling. Het aanspreekpunt is ook beschikbaar voor vragen over de overkoepelende en afgestemde behandeling. Daarnaast volgt en monitort het aanspreekpunt de situatie van de patiënt om bij verandering eventueel actie te kunnen ondernemen.

 

Zorgprofessionals verstaan onder zelfmanagement vaak het thuis toepassen van de medische behandeling en het maken van leefstijlaanpassingen, maar voor patiënten met een chronische ziekte omvat zelfmanagement veel meer, beschrijft Heijmans (2014) van het NIVEL. Eigen regie over het leven als geheel en de wensen daaromtrent zijn ook een belangrijk onderdeel van zelfmanagement en “een chronische ziekte is daar slechts een onderdeel van”. Organisatie en zelfmanagement wordt gedefinieerd als: Eigen verantwoordelijkheid nemen voor gezondheid, ziekte en zorg en de organisatie hiervan.

 

Coördinatie en afstemming bij multimorbiditeit wordt niet gefaciliteerd

Medisch specialisten herkennen ook dat de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis meer afstemming en coördinatie vereist. De conventionele term hoofdbehandelaar dekt met name op de polikliniek niet de lading (of verantwoordelijkheid) voor deze overkoepelende taak. Er zijn in verschillende ziekenhuizen al meerdere multidisciplinaire werkvormen (multidisciplinaire overleggen, multidisciplinaire poliklinieken en samenwerkingen met internist-ouderengeneeskunde/klinisch geriater) en andere organisatievormen waarbij de drie elementen van regieondersteuning reeds geborgd worden (zie bijlage 6, 7, 8, 9).

 

De meeste patiënten met multimorbiditeit vallen niet onder één van deze samenwerkingsverbanden, of soms slechts een beperkte periode gedurende een specifiek behandeltraject, waardoor er patiënten met multimorbiditeit overblijven bij wie coördinatie en afstemming afhangt van de los van elkaar functionerende medisch specialisten. Gezamenlijk hebben veel medisch specialisten het over samenwerken, met zorgverleners met de juiste competenties en een aanpak waarin de patiënt centraal staat, met duidelijke communicatie en verantwoordelijkheidsverdeling, en één aanspreekpunt. Echter geven medisch specialisten ook aan dat de huidige organisatie niet faciliterend werkt om dit voor elkaar te krijgen.

 

Afstemming en coördinatie kost tijd, maar de tijd voor een consult met een patiënt met een enkelvoudig probleem is hetzelfde als de tijd voor een consult met een patiënt met multimorbiditeit. Overleg in het ziekenhuis is bovendien afhankelijk van onder andere bereikbaarheid en beschikbaarheid van collega’s en ondersteuning door ICT/EPD. Zolang afstemming en coördinatie een extra zorgactiviteit is die niet is geformaliseerd en niet wordt gefaciliteerd en georganiseerd zal dit blijven knellen in een omgeving van hoge werkdruk en strakke tijdsplanningen. Dat er een verandering van organisatie nodig is om dit te realiseren, beamen zowel patiënten(organisaties) als medisch specialisten (zie bijlage 6, 7, 8, 9). Tegelijkertijd worstelen sommige ziekenhuizen met de vraag waar te beginnen voor deze heterogene, uitgebreide populatie patiënten (zie bijlage 10). De praktijk laat al verschillende werkvormen zien, waarin afstemming en coördinatie tussen verschillende disciplines is geformaliseerd en wordt gefaciliteerd, die als inspiratie gebruikt kunnen worden om een eerste stap te zetten in het beschrijven van een werkwijze voor het versterken van de regie van patiënten met multimorbiditeit.

Onderbouwing

De huidige zorgorganisatie in het ziekenhuis is vaak monodisciplinair en ziekte-specifiek georiënteerd. Er zijn steeds meer patiënten met multimorbiditeit waardoor zorgverleners ook in het ziekenhuis in toenemende mate te maken krijgen met deze patiëntenpopulatie. We hebben als eerste de huidige stand van zaken ten aanzien van zorgorganisatie en regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis in kaart gebracht.

A. Richtlijnen, Cochrane reviews en bekende internationale kwaliteitsdocumenten

Multimorbiditeit wordt in de huidige medisch specialistische richtlijnen nauwelijks benoemd (4,1%); co-morbiditeit wordt in 30,4% van de richtlijnen benoemd in de literatuuranalyse, overwegingen en aanbevelingen. Er wordt vooral benadrukt dat het beleid (ingezette diagnostiek of behandeling) eventueel moet worden aangepast bij de aanwezigheid van multimorbiditeit of comorbiditeit of dat de aanwezigheid van multimorbiditeit/comorbiditeit symptomen kan uitlokken/compliceren en behandeluitkomsten kan beïnvloeden.

 

Afstemming/regie/coördinatie bij meerdere ziektes werd nauwelijks benoemd, het belang hiervan in het algemeen werd wel vaker benoemd. Slechts 12-17 (3,9-4,7%) medisch-specialistische richtlijnen benoemen welke acties een medische specialist kan ondernemen bij de aanwezigheid van multimorbiditeit/co-morbiditeit, namelijk afstemming/contact met collega’s, multidisciplinaire behandeling of interne geneeskunde of geriatrie in consult vragen.

 

Twee landen (Duitsland en het Verenigd Koninkrijk) hebben reeds een richtlijn over de zorg voor patiënten met multimorbiditeit, waarin onderwerpen aan bod komen zoals identificatie van patiënten die mogelijk gebaat zijn bij een zorgaanpak gericht op multimorbiditeit of die een hoger risico hebben op slechte (zorg)uitkomsten, principes van aan zorgaanpak gericht op multimorbiditeit en interventies om de zorg voor patiënten met multimorbiditeit te verbeteren. Aandachtspunten die benoemd werden zijn o.a. zowel probleem-specifiek als overkoepelend management, ziektecomplicaties, medicatie-interactie en regie en de verhouding tussen deze aandachtspunten.

 

De Cochrane Review van Smith (2016) evalueerde de effectiviteit van interventies voor patiënten met multimorbiditeit in de eerste lijn en maatschappij: de overkoepelende resultaten ten aanzien van de effectiviteit waren gemixt, ze vonden met name een indicatie dat interventies die zich richten op specifieke risicofactoren of klachten die mensen ervaren met dagelijks functioneren mogelijk effectiever zijn. De American Geriatrics Society publiceerde een werkwijze, geschreven door een expert-panel, met 5 hoofdprincipes voor de zorg voor oudere patiënten met multimorbiditeit.

 

B. Belanghebbenden

Medisch specialisten

Medisch specialisten herkennen dat multimorbiditeit in het ziekenhuis meer afstemming en coördinatie vereist. Zij geven aan dat afstemmen niet vanzelf gebeurt en dat overzicht krijgen en overleggen tijd kost. Het moet duidelijk zijn wie de regie voert hierover. De term hoofdbehandelaar wordt vaak gebruikt maar schiet eigenlijk tekort. Een generalist, zoals internist of klinisch geriater, zou de regie in het ziekenhuis op zich kunnen nemen, maar er kan ook een rol weggelegd zijn voor andere professionals, zoals verpleegkundig specialisten. Er zijn al multidisciplinaire samenwerkingsvormen, zoals multidisciplinaire overleggen of multidisciplinaire poliklinieken voor sommige patiëntengroepen.

 

Samenwerken is van belang bij patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. Medisch specialisten zien dat de huisarts in beginsel de regie houdt, maar dat het bij sommige patiënten een uitdaging is om overzicht te houden. Ook is duidelijke communicatie van belang, met één aanspreekpunt voor zowel arts als patiënt. Overzicht is hierbij het middel. De patiënt moet centraal staan en worden betrokken, met aandacht voor alle domeinen van gezondheid. De zorgprofessionals moeten beschikken over de juiste competenties om deze zorg te bieden, of dragen verantwoordelijkheid voor hun rol in het geheel en zijn bereid tot samenwerking. Andere belangrijke randvoorwaarden om dit te realiseren zijn tijd/geld en het faciliteren van deze werkvormen.

 

Patiënten

De patiënt wil graag de regie over de eigen ziektes en behandelingen, maar heeft niet altijd overzicht en wordt hierin niet altijd geholpen vanuit het ziekenhuis. Bij bezoeken wordt (meestal) slechts naar één aandoening gekeken, is weinig aandacht voor bijvoorbeeld psychosociaal functioneren en zijn niet alle betrokken zorgverleners op de hoogte van de medische situatie. Dit kan leiden tot tegenstrijdige adviezen, die weer tot onzekerheid kunnen leiden. Overzicht houden en zorg organiseren kost veel tijd, terwijl de patiënt zich eigenlijk zo min mogelijk met deze organisatie bezig zou willen houden. De patiënt wil grip en regie, met een holistische benadering en afstemming tussen zorgverleners, met één aanspreekpunt dat je kunt bellen bij problemen. De uitkomst van geen regievoering is ook geen goede zorg. Qua terminologie klinkt regieondersteuning goed: de patiënt voert zelf de regie en wordt indien nodig en gewenst hierbij ondersteund.

 

Andere belanghebbenden: de huisarts

Het uitgangspunt is dat de huisarts het overzicht probeert te bewaren en de regie ondersteunt voor de patiënt. Wanneer er meerdere medisch specialisten betrokken zijn vanwege multimorbiditeit in het ziekenhuis ontstaan er meerdere knelpunten die het behouden van het overzicht, maar ook het adviseren over de verschillende behandelingen bemoeilijken. Goede afstemming binnen het ziekenhuis waarna afstemming over de totale ziekenhuiszorg met de huisarts, zou de huisarts een overzicht van alle relevante gegevens/informatie moeten opleveren en een goed geïnformeerde patiënt met een behandelplan gericht op dat wat de patiënt belangrijk vindt.

 

Andere belanghebbenden: koepelorganisaties ziekenhuizen

Koepelorganisaties van ziekenhuizen herkennen de problematiek van multimorbiditeit in het ziekenhuis en hebben hun eigen programma’s waar dit onderwerp ook onder valt.

 

C. Huidige praktijk

De ziekenhuizen (31,9% van alle ziekenhuisorganisatie) die hebben gereageerd hebben op de uitvraag herkenden allen de problematiek van multimorbiditeit en zorgorganisatie binnen het ziekenhuis en gaven aan dat dit belangrijke thema’s zijn binnen hun ziekenhuizen. De aangedragen initiatieven betreffen veel samenwerkingen met de geriatrie, vaak gericht op de kwetsbare oudere patiënt.

 

Er zijn ook verschillende multidisciplinaire besprekingen en poliklinieken, waarbij medisch specialisten die elkaar vaak tegenkomen samenwerken (vaak een medisch specialist met geriater/internist-ouderengeneeskunde t.b.v. kwetsbare ouderen, maar ook bijvoorbeeld de cardioloog/nefroloog, internist/gynaecoloog en vaatchirurg/cardioloog/thoraxchirurg).

 

Een enkel ziekenhuis noemde als initiatief bijv. de casemanager voor complexe patiënten of een digitaal platform voor integratie en communicatie van zorg(verleners). Meerdere ziekenhuizen zijn met het onderwerp bezig en praten hierover met verschillende partijen binnen en buiten het ziekenhuis. Eén ziekenhuis heeft een uitgebreid document opgesteld over verantwoordelijkheidsverdeling en de verschillende rollen, met specifieke aandacht voor patiënten met meerdere (hoofd)behandelaars. Twee ziekenhuizen gaven aan barrières (door tijdgebrek) te ervaren bij de praktische uitvoer van initiatieven en vragen te hebben over welke patiënt hulp nodig heeft en vanuit waar deze hulp het best georganiseerd kan worden.

A. Richtlijnen, Cochrane reviews en bekende internationale kwaliteitsdocumenten

Multimorbiditeit en comorbiditeit in Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen

Van de 364 Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen die in juli en augustus in de Richtlijnendatabase.nl werden gevonden, kwam in 15 (4,1%) richtlijnen het woord ‘multimorbiditeit’ voor. Daarnaast bevatten 155 (42,6%) van de 364 richtlijnen het woord ‘comorbiditeit’ (of ‘co-morbiditeit’). Echter, in 44 richtlijnen staat multimorbiditeit of comorbiditeit niet genoemd in de overwegingen of aanbevelingen, maar ergens anders (bijvoorbeeld alleen bij evidence of in de inleiding). In totaal werd daarom slechts 30,5% (111) van de 364 richtlijnen geïncludeerd, gecodeerd en vervolgens gecategoriseerd door M. Verhoeff (adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten).

 

Verreweg de meeste van die richtlijnen (105 (94,6%)) hebben een passage opgenomen over multimorbiditeit of comorbiditeit om te benadrukken dat het beleid (ingezette diagnostiek of behandeling) eventueel zou moeten worden aangepast bij de aanwezigheid van multimorbiditeit of comorbiditeit. Daarnaast wordt in 76 richtlijnen genoemd dat de aanwezigheid van multimorbiditeit/comorbiditeit symptomen kan uitlokken/compliceren en behandeluitkomsten kan beïnvloeden. Andere manieren waarop multimorbiditeit/comorbiditeit terugkwam in de richtlijnen waren:

  • relatie met ouderen/hoge leeftijd (30 richtlijnen);
  • benoemen dat comorbiditeit vaak voorkom (23 richtlijnen);
  • meer inzet/actie nodig, bijvoorbeeld afstemming of contact met collega’s (17 richtlijnen);
  • multidisciplinaire behandeling noodzakelijk/wenselijk is bij multimorbiditeit/comorbiditeit (14 richtlijnen);
  • interne geneeskunde of geriatrie dient in consult gevraagd te worden (12 richtlijnen);
  • relatie met polyfarmacie en gevaar van medicatie interactie (12 richtlijnen).

Verschillende onderdelen konden ook tegelijkertijd in één richtlijn genoemd worden. Voor een volledig overzicht, zie de tabel in bijlage 2.

 

Regie, coördinatie en afstemming in Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen

Van de 364 richtlijnen bevatten 47 richtlijnen het woord ‘regie’. Daarnaast bevatten 94 extra richtlijnen het woord ‘coördinatie’ en 21 extra richtlijnen het woord ‘afstemming’. In totaal werden er 162 richtlijnen geïdentificeerd. Echter in 78 richtlijnen staat ‘regie’, ‘coördinatie’ en/of ‘afstemming’ slechts genoemd in standaardteksten (zoals de werkwijze) of als ‘coördinatie van lichaam of spier’. In totaal konden 84 (23%) van de 364 richtlijnen worden geïncludeerd en gecategoriseerd.

 

Het belang van coördinatie en/of afstemming tussen verschillende zorgverleners is opgenomen in 65 richtlijnen. In 41 richtlijnen wordt het belang onderstreept van regie van de zorg (al dan niet door één specifieke zorgverlener). In 23 richtlijnen betreft regie (ook) de eigen regie/zelfmanagement van de patiënt. Afstemming/regie/coördinatie bij behandeling van meerdere ziektes werd in slechts 4 richtlijnen genoemd. Voor een volledig overzicht, zie de tabel in bijlage 3.

 

Multimorbiditeit en geïntegreerde zorg in internationale richtlijnen

De oriënterende zoekstrategie (bijlage 4) leverde geen zoekresultaten op in de GIN database, twee resultaten op de website van AHRQ, drie resultaten in de TRIP database, en twintig mogelijke richtlijnen en twee mogelijke Cochrane reviews via Medline. Op basis van titel-abstract werden 25 resultaten geëxcludeerd (zie de exclusietabel in bijlage 5).

 

De zoekstrategie leverde één richtlijn over patiënten met multimorbiditeit op: Clinical assessment and management of multimorbidity: NICE guideline, van Barnett et al. (2017). Deze richtlijn van de National Institute of Care Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk is een uitgebreide verzameling van systematische reviews rondom multimorbiditeit en de organisatie van zorg. Onderwerpen die aan bod komen zijn: “identificatie van patiënten die mogelijk gebaat zijn bij een zorgaanpak gericht op multimorbiditeit”, “principes van aan zorgaanpak gericht op multimorbiditeit”, “identificatie van patiënten die een hoger risico hebben op slechte (zorg)uitkomsten”, “kwetsbaarheid”, “zorgaanpak die rekening houdt met multimorbiditeit” en “interventies om de zorg voor patiënten met multimorbiditeit te verbeteren”.

 

Er werd één Cochrane review gevonden over interventies voor patiënten met multimorbiditeit: Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings, van Smith et al. (2016). In deze review werden studies geïdentificeerd en samengevat met interventies gericht op het verbeteren van klinische en mentale gezondheidsuitkomsten en patiëntgerichte uitkomsten bij patiënten met multimorbiditeit in de eerste lijn of de maatschappij samen. De conclusie was dat de overkoepelende resultaten ten aanzien van de effectiviteit gemixt waren, ze vonden met name een indicatie dat interventies die zich richten op specifieke risicofactoren of klachten die mensen ervaren met dagelijks functioneren mogelijk effectiever zijn.

 

De werkgroep- en agendaleden droegen nog twee andere documenten aan. Ten eerste is er in Duitsland ook een richtlijn over multimorbiditeit. (Scherer, 2017) Aangezien deze richtlijn in het Duits is geschreven, werd deze niet met de zoekstrategie gevonden omdat deze alleen op Engelstalige documenten was gericht. In deze richtlijn wordt beschreven dat patiënten met multimorbiditeit en de resulterende complexe problemen tijd voor intensieve arts-patiëntcommunicatie, gezamenlijke besluitvorming en communicatieve vaardigheden behoeft, maar dat door de druk van het zorgsysteem maar beperkt in deze tijd kan worden voorzien. Zij ontwikkelden daarnaast een “meta-algoritme”, weergegeven in een stroomdiagram, met specifieke aandachtspunten zoals zowel probleem-specifiek als overkoepelend management, ziektecomplicaties, medicatie-interactie en regie en de verhouding tussen deze aandachtspunten.

 

Ten tweede heeft de American Geriatrics Society met een expert panel een document over een werkwijze (‘Guiding Principles’) bij oudere patiënten met multimorbiditeit. (American Geriatrics Society (AGS) Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity, 2012) De vijf hoofdprincipes die zij beschrijven zijn: 1. Maak helder wat de voorkeuren van de patiënt zijn en integreer deze in de medische besluitvorming; 2. Herken de beperkingen van de evidence voor deze populatie, interpreteer en pas de medische literatuur toe die specifiek over deze populatie gaat; 3. Hou bij klinische besluitvorming rekening met de risico’s, lasten, voordelen en prognose; 4. Hou bij klinische besluitvorming rekening met behandelcomplexiteit en haalbaarheid voor deze populatie; 5. Gebruik strategieën om therapieën te kiezen die voordeel optimaliseren, schade beperken en de kwaliteit van leven verbeteren. Daarnaast beschrijft het expert panel een aantal veelbelovende manieren hoe barrières om deze werkwijze te implementeren weg te nemen, zoals een focus op netwerkzorg en coördinatie van zorg door één primaire zorgverlener, het ontwikkelen van een curriculum gericht op multimorbiditeit en de zorg voor patiënten met meerdere chronisch ziektes en veel voorkomende gevolgen zoals functionele beperkingen, het faciliteren van financieringsstructuren voor de zorg (meer gericht op kwaliteit dan kwantiteit) en het uitvoeren en verzamelen van meer onderzoek gericht op deze specifieke populatie.

 

B. Belanghebbenden

Samenvatting enquête medisch specialisten en verpleegkundig specialisten/physician assistants

In totaal hebben 516 medisch specialisten en 49 verpleegkundig specialisten de uitgezette digitale enquête (gedeeltelijk) ingevuld (zie voor het volledige verslag bijlage 6). Verreweg de meeste deelnemende medische specialisten waren internist (221 deelnemers, 42,8%). Uit de open vragen omtrent de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis kwamen zes thema’s naar voren:

 

F1

Figuur 1. Geïdentificeerde thema’s rondom multimorbiditeit in het ziekenhuis

 

1. Identificatie van patiënt

Dit betrof met name opmerkingen over hoe en waar patiënten geïdentificeerd zouden kunnen worden. Vaak werd hierbij een vorm als screening (bijv. op kwetsbaarheid, verhoogd functieverlies, regievaardigheid of polyfarmacie) genoemd als mogelijkheid. Preoperatieve geriatrische screening gebeurt al volgens sommige respondenten.

 

2. Hoofdbehandelaar versus regievoerder

Het moet duidelijk zijn wie de regievoerder is. Dat zou volgens veel respondenten de taak van de hoofdbehandelaar zijn. Veel andere respondenten noemen dat er een “regisseur”, een “regievoerder” of een “centrale regiehouder” zou moeten komen, los van het bestaan van een hoofdbehandelaar. Een generalist, zoals internist of klinisch geriater, zou dit op zich kunnen nemen, maar ook een speciaal aangewezen “casemanager” of “coach” zou een optie kunnen zijn. De respondenten van de V&VN suggereerde dat de verpleegkundig specialist (VS) deze rol ook zou kunnen oppakken. Het is belangrijk dat het duidelijk is wie deze rol op zich neemt. Er moet daarnaast gestopt worden met verantwoordelijkheid heen en weer schuiven of deze in het geheel bij de verkeerde dokter (bijvoorbeeld een deelspecialist) te leggen.

 

3. Consulteren

Consulteren van andere specialisten moet gecontinueerd worden volgens verscheidene respondenten. De klinisch geriater, en in minder mate de internist, zijn hierbij vaak genoemde kandidaten voor consultatie. Er zijn specifieke momenten of doelen van consultatie, zoals bij kwetsbare ouderen of pre-operatie/pre-therapeutisch, maar consulteren moet niet uit automatisme gedaan worden zonder duidelijke reden of doel volgens respondenten.

 

4. Samenwerken

Op welke manier, met wie en met welk doel er wordt samengewerkt zijn belangrijke onderwerpen bij de antwoorden over samenwerken. Laagdrempelig intercollegiaal overleg is van belang en moet gecontinueerd worden, dit moet mogelijk blijven via telefoon, e-mail of Elektronisch Patiëntendossier. Ook het multidisciplinair overleg(MDO) en samenwerken, al dan niet voor specifieke patiëntengroepen of in een specifieke setting, moet gecontinueerd worden. Het multidisciplinair samenwerken kan volgens sommige respondenten ook geïntensiveerd worden. Starten en continueren met coördinatie en afstemming is van belang. Er moet gestopt worden met (te) veel medisch specialisten betrokken bij één patiënt, de patiënt maar blijven doorverwijzen of zelf afschuiven van patiënten naar collega’s.

 

5. Organisatie van de zorg

De belangrijkste elementen bij de organisatie van zorg waar mee doorgegaan moet worden volgens respondenten zijn de multidisciplinaire poliklinieken en afdelingen gericht op specifieke patiëntengroepen. Het belang van specifieke zorgverleners bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit werd door verschillende respondenten benoemd. Daarnaast kwamen ook randvoorwaarden naar voren, zoals tijd en het Elektronisch Patiënten Dossier. Er moet gestopt worden met ‘de patiënt op de verkeerde plek behandelen’ door versnipperde zorg, controles voor chronische aandoeningen die ook in de eerste lijn hadden kunnen plaatsvinden en opnames door een “niet-dominant” specialisme.

 

6. Inhoud van de zorg

Binnen het thema inhoud van zorg werden er verschillende subthema’s geïdentificeerd:

  • Integrale zorg bijvoorbeeld door aandacht voor specifieke problemen (bijv. valrisico, polyfarmacie, mobiliseren of meer domeinen dan alleen somatisch).
  • Opstellen van een behandelplan met aandacht voor prognose, verwachtingen en doelen van de patiënt (bijv. Advance Care Planning)
  • Patiëntgerichte zorg
  • Shared decision making

Er moet gestopt worden met overbehandeling/overdiagnostiek.

 

In de enquête werd ook uitgevraagd wie, volgens de respondenten, de regie moet voeren over de patiënten met multimorbiditeit (die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen). Meerdere antwoorden waren mogelijk per respondent. Vanwege de grote hoeveelheid internisten onder de respondenten, zijn de antwoorden uitgesplitst in 3 groepen: internisten, beschouwend specialisten (overige, dus zonder internisten), snijdend specialisten (Tabel 1). Zie voor alle tabellen en meer informatie over deze uitvraag verslag van de enquête in bijlage 6.

 

Tabel 1. Wie moet de regie voeren? (per soort specialisme, n= 344 medisch specialisten)

 

Internisten

(n= 190)

Beschouwend (overig) (n=51)

Snijdend

(n=99)

 

Antwoord

n (%)

n (%)

n (%)

 

 Internist

110 (57,9)

4 (7,8)

37 (37,4)

 

 Geriater

57 (30,0)

22 (43,1)

50 (50,5)

 

 Huisarts

19 (10,0)

11 (21,6)

6 (6,1)

 

 Behandelaar van hoofdprobleem

20 (10,5)

4 (7,8)

8 (8,1)

 

 Medisch specialist

13 (6,8)

9 (17,6)

7 (7,1)

 

 Internist-ouderengeneeskunde

22 (11,6)

5 (9,8)

4 (4,0)

 

 Hoofdbehandelaar

11 (5,8)

3 (5,9)

11 (11,1)

 

 Afhankelijk van situatie/probleem

12 (6,3)

7 (13,7)

3 (3,0)

 

 Ziekenhuisarts

10 (5,3)

3 (5,9)

11 (11,1)

 

 Verpleegkundig specialist

11 (5,8)

3 (5,9)

6 (6,1)

 

 Generalist

8 (4,2)

6 (11,8)

6 (6,1)

 

 Arts met intensiefste contact

9 (4,7)

4 (7,8)

2 (2,0)

 

 Casemanager

5 (2,6)

1 (2,0)

3 (3,0)

 

 

Ook de 41 verpleegkundig specialisten die de volledige enquête hebben ingevuld hebben antwoord gegeven op de vraag, waarvan de resultaten zijn opgenomen in Tabel 2.

 

Tabel 2 Wie moet de regie voeren? (n=41 verpleegkundig specialisten)

 

Antwoord

n (%)

 Verpleegkundig specialist/physician assistant

15 (36,7)

 Patiënt evt. met naaste

6 (14,6)

 Hoofdbehandelaar

6 (14,6)

 Geriater

5 (12,2)

 Huisarts

3 (7,3)

 Casemanager

2 (4,9)

 

Randvoorwaarden voor regievoering bij patiënten met multimorbiditeit

Er werden verschillende randvoorwaarden benoemd voor regievoering bij patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis, die in te delen waren in vijf verschillende groepen:

  • Competenties van de zorgverleners

Brede blik, brede kennis en deskundigheid, betrokkenheid, verantwoordelijkheidsgevoel bij 1 discipline, organisatie- en samenwerkingsvermogen, grenzen van eigen kunnen erkennen.

  • Hoofdbehandelaar/regievoerder

Eén aanspreekpunt, één regievoerder, een duidelijke hoofdbehandelaar, casemanager, generalist/geriater/internist betrekken.

  • Inhoud van zorg

Overzicht, patiënt centraal en betrekken, goede arts-patiëntrelatie, aandacht voor andere domeinen.

  • Inrichting zorg

Aanwezigheid van benodigde zorgverleners, bereikbaarheid, facilitering, financiering, een goed elektronisch patiëntendossier en ICT ondersteuning, voldoende tijd, goede logistiek/organisatie, multidisciplinaire werkvormen, medicatieoverzicht.

  • Samenwerken

Samenwerken werd vaak genoemd als randvoorwaarde. Daarnaast noemen respondenten: heldere afspraken over verantwoordelijkheden, taakverdeling en regievoering, intercollegiaal overleg, duidelijke communicatie en samenwerking met de 1e lijn, duidelijke communicatie tussen specialisten, bereidheid tot samenwerken van betrokken zorgverleners, multidisciplinaire overleggen.

 

Invitational conference medisch specialisten

Er werden 24 wetenschappelijke verenigingen uitgenodigd voor de Invitational Conference, er waren uiteindelijk afgevaardigden van acht wetenschappelijke verenigingen (NOV, NVR, NVRO, NOG, NVvC, V&VN, NVKG en NIV) aanwezig (zie voor het volledige verslag bijlage 7). Aan de hand van een casus werd gevraagd of de afgevaardigden het probleem van multimorbiditeit in het ziekenhuis herkennen. Het betrof een patiënte van 80 jaar met verschillende aandoeningen, die zelf veel functionele beperkingen had en het overzicht niet meer goed kon bewaren over de zorg van verschillende medisch specialisten en daarom werd verwezen voor regievoering. Na afstemming met alle medisch specialisten bleken sommige follow-up consulten en behandelingen overbodig toen de medisch specialisten over de gehele situatie van de patiënt hoorde. De afgevaardigden herkenden deze situatie. De belangrijkste commentaren:

  • Overzicht krijgen en overleggen kost veel tijd;
  • Afstemming van behandelingen gebeurt niet vanzelf;
  • Voor sommige patiëntgroepen is al ervaring met multidisciplinair overleg en consulteren van en/of samenwerken met bijv. een geriater/internist-ouderengeneeskunde;
  • Voor de patiënt speelt er vaak meer dan alleen de multipele aandoeningen (zoals bijv. het dagelijks functioneren).

 

Regie zou in de praktijk betekenen dat er meer overleg en afstemming tussen medisch specialisten zou moeten zijn. In beginsel is de huisarts de regievoerder, maar de afgevaardigden merkten op dat de huisarts soms ook behoefte lijkt te hebben aan regie vanuit het ziekenhuis. Er werden beperkingen herkend, waardoor het voor de huisarts ook moeilijk kan zijn om regie te voeren over de ziekenhuiszorg (beperking aan middelen/logistiek/geen systeem om jaarlijkse controles uit te voeren/patiënten die advies van de huisarts over medisch-specialistisch ingezette zorg niet opvolgen).

 

Bij de discussie over wie de regie op zich zou kunnen nemen werd benoemd dat er nu vaak aan de geriater wordt gedacht, maar dat er wellicht ook een rol voor de verpleegkundig specialist (VS) of physician assistant (PA) zou kunnen zijn weggelegd. Een kanttekening is dat een VS/PA mogelijk niet altijd overwicht heeft over alle behandelaren, bijvoorbeeld in een overlegsituatie. Het is daarnaast ook van belang het verschil te benadrukken tussen hoofdbehandelaar en regievoerder. Daarnaast zal er ook meer aandacht voor multimorbiditeit moeten zijn bij medisch specialisten die wel betrokken zijn bij de zorg voor patiënt maar niet als regievoerder.

 

Bij het vaststellen van uitkomstmaten werd besproken dat het belangrijk is om de meerwaarde ook door middel van kwalitatief onderzoek vast te stellen. Daarbij werd ook besproken dat dat wat patiënt belangrijk vindt, als basis zou moeten dienen voor uitkomstmaten. Overzicht zou hierbij het middel moeten zijn, niet het doel op zich. Tevredenheid van zorgverleners en/of andere partijen kan ook een belangrijke uitkomstmaat zijn. Enkele mogelijke doelen die hierbij werden genoemd: verminderen hoeveelheid (onterechte) medicatie; patiënt leren kennen/aandacht psychosociale situatie; één aanspreekpunt voor zowel arts als patiënt; geïntegreerd advies/behandelplan; goede communicatie met huisarts.

 

Inventarisatie Patiëntenfederatie Nederland

Vijftien patiëntenorganisaties hebben via de Patiëntenfederatie Nederland input gegeven op het raamwerk en een aantal aanvullende vragen. Zij waren het eens met de geformuleerde knelpunten uit het raamwerk, met enkele aanvullingen. Zo werd aangedragen dat “als de coördinatie niet geregeld is, het onmogelijk [is] om als patiënt zelf overzicht te houden als er meerdere behandelaars zijn; dat heeft niet altijd een relatie met lage gezondheidsvaardigheden.”

 

Andere aanvullingen op het raamwerk:

  • [De patiënt] wil graag de regie over de eigen ziektes en behandelingen, maar heeft niet altijd overzicht en wordt hierin niet altijd geholpen vanuit het ziekenhuis
  • Bij bezoeken wordt (meestal) slechts naar één aandoening gekeken
  • Niet alle betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van medische situatie
  • Betrokken zorgverleners zijn het soms niet eens over beleid
  • Patiënten ervaren dat er weinig aandacht, begrip en begeleiding is voor het psychosociaal functioneren
  • Niet afstemmen/geen regievoering is gevaarlijk en ook nog eens duur
  • Coördinatie bij meerdere aandoeningen mist. Gepleit wordt voor een hoofdverantwoordelijke die je kunt bellen als er een probleem is. Dat je een klankbord hebt om verder te komen
  • Eén aanspreekpunt; een plan

 

De patiëntenorganisaties werden ook gevraagd wat de doelen van goede afstemming/samenwerking zouden moeten zijn. Dit betrof:

  • Verbeterde logistiek (gecombineerde afspraken en geen overbodige diagnostiek/behandeling) waarbij je zelf zo min mogelijk hoeft te organiseren rondom de zorg;
  • Afstemming tussen zorgverleners;
  • Grip en eigen regie (overzicht welke klachten door welke aandoeningen veroorzaakt worden; door overzicht is het mogelijk adequaat zelfmanagement en eigen regie te voeren);
  • Juiste medicatie;
  • Holistische benadering;
  • Zo optimaal mogelijk functioneren in de maatschappij;

 

Algemene principes die werden opgehaald waren:

  • dat de zorg in gezamenlijke besluitvorming met de patiënt is afgestemd
  • dat deze zorg voldoet aan de hoogst mogelijke kwaliteit

Er is dan minder kans op fouten / complicaties bij de behandeling. Maar ook andersom: betere samenwerking/coördinatie tussen disciplines leidt ook tot betere uitkomsten bij de patiënt.

 

Invitational Conference patiëntenorganisaties

Vijf patiëntenorganisaties namen deel aan de Invitational Conference (zie bijlage 8 voor volledig verslag). De belangrijkste aanvullingen op de opgehaalde punten waren:

Ten aanzien van de organisatie van zorg:

  • Er is vaak geen ondersteuning vanuit het ziekenhuis;
  • De uitkomst van geen regievoering is ook geen goede zorg;
  • Er is onvoldoende bekendheid en herkenning bij specialisten met betrekking tot verbinding/interacties die verschillende aandoeningen kunnen hebben;
  • Er zijn tegenstrijdige adviezen, van medisch specialisten maar ook van bijvoorbeeld apotheek, daar wordt je onzeker van;
  • Continuïteit van zorg ontbreekt vaak. Zowel continuïteit (dus stroomlijning) van zorg, als continuïteit van de zorgverlener. Iedere specialist werkt in zijn “eigen hokje”;
  • Hoofdbehandelaarschap is een begrip in het ziekenhuis, maar heel vaak is het onduidelijk wie jouw hoofdbehandelaar is;
  • De persoon die regievoering moet doen heeft daar waarschijnlijk al een dagtaak aan. De patiënt zelf, of al dan niet de mantelzorger, maar als zorgverlener waarschijnlijk helemaal;
  • Momenteel staat de organisatie centraal. Niet de patiënt. Als het goed gaat komt het door de mensen die de organisatie goed laten draaien. Je bent daarbij ook vaak afhankelijk van de klik-factor (tussen jou als patiënt en de arts);
  • Er kan niet zomaar verondersteld worden dat een patiënt het overzicht niet wil en kan houden (hangt niet per se van opleiding af, maar ook van de persoon zelf en de ziekte);
  • Patiënten (en hun naasten) zijn veel tijd kwijt door alle afspraken die ze hebben met het ziekenhuis. Waar mogelijk is de wens wel zoveel mogelijk afspraken achter elkaar te laten plaatsvinden. Logistiek is van belang;
  • Sommige patiëntengroepen hebben weinig contact met de huisarts.

 

Blik naar de toekomst:

Patiënt

Is onderdeel van het behandelteam, maakt een individueel zorgplan met zorgverleners en krijgt uitleg over het waarom van onderzoek en de betekenis van uitslagen. Kan zelf aangeven welke zorgverlener hij/zij denkt nodig te hebben en kan vragen of er iemand regie zou kunnen voeren of ondersteunen. Krijgt zelfmanagementtrainingen, kan bij een opname zelf thuismedicatie blijven innemen en draagt zijn steentje bij aan de communicatie. Patiëntenorganisaties zouden een rol kunnen spelen bij het wijzen op bepaald gedrag en leefstijl.

 

Zorgverleners

Tonen ‘lef’ omdat ze beredeneerd en in overleg met patiënt(systeem) durven af te wijken van de richtlijn (want de mens is niet standaard). Begeleiden de patiënt bij samen beslissen, communiceren goed en geven uitleg over achterliggende reden voor diagnostiek en behandeling. Werken mee aan een individueel zorgplan voor de patiënt.

 

Zorgsysteem

Data wordt verbonden tussen verschillende instanties en de setting van de zorg wordt losgelaten zodat de zorg dichtbij de patiënt kan plaatsvinden. Niet de organisatie, maar de mens staat centraal. Er wordt persoonsgerichte zorg geleverd waarbij er gekeken wordt naar gezondheid, niet naar ziekte. Er zijn hierbij organisatievormen die zorgen dat de patiënt betrokken wordt bij zijn/haar eigen zorg en waarbij zorg zoveel mogelijk ‘gebundeld’ wordt.

 

Wie kan welke rol op zich nemen?

De taken kunnen verdeeld zijn over een team van zorgverleners. Psychosociale/maatschappelijke problemen zouden prima met iemand anders dan de behandelend arts besproken kunnen worden. De meer "technische" dingen en overleg met andere medisch specialisten lijken toch wel echt taken voor de arts. Qua terminologie klinkt regieondersteuning goed.

 

Samenvatting interviews met andere belanghebbenden (NVZ, NFU en NHG)

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) werden benaderd voor een gesprek over de zorgorganisatie en regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. Eén of twee medewerkers per organisatie gingen met de adviseur (en bij de NVZ en NFU ook met één van de voorzitters van de werkgroep) in gesprek.

 

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Prof. dr. Jako Burgers, strategisch-medisch adviseur bij de NHG, zelf ook werkzaam als huisarts, reflecteerde ‘in de geest van het NHG’ of op persoonlijke titel op het onderwerp. Hij benoemde dat de huisarts het overzicht probeert te bewaren en de regie probeert te voeren/ondersteunen, al dan niet samen met de praktijkondersteuner. Dit lukt goed als patiënt bijvoorbeeld in de ketenzorg zit, met weinig consultaties bij medisch specialisten in het ziekenhuis. Als er meerdere medisch specialisten betrokken zijn, wordt het voor de huisarts soms lastiger om het overzicht te bewaren. Knelpunten hierbij zijn:

  • De huisarts heeft niet altijd een overzicht over huidige medicatie en problemen van patiënt;
  • De huisarts heeft niet altijd overzicht over betrokken zorgverleners en de indicatie voor follow-up afspraken;
  • De informatievoorziening uit ziekenhuis is vaak vertraagd
  • Er is geen duidelijke eerste contactpersoon bij problemen, met name bij zeer complexe patiënten zou een contactpersoon in het ziekenhuis mogelijk beter zijn
  • Soms lastig om juiste adviezen te geven, als ziektes elkaar beïnvloeden, met name bij discordante multimorbiditeit
  • Elektronische Patiënten Dossiers, naar zowel ziekenhuis als GGZ, zijn niet gekoppeld en meestal niet inzichtelijk.

 

Belangrijke aandachtspunten:

  • Tijdens ziekenhuisopname gaat het goed (huisarts geeft dan regie uit handen), maar poliklinisch is dat lastiger en is er onduidelijkheid over regie: bij voorkeur doet de patiënt dit zelf, maar niet alle patiënten kunnen dit. Een overzicht over de zorg in het ziekenhuis zou mogelijk helpen.
  • Het begrip “regie” is een verzamelterm met veel verschillende associaties. Regieondersteuning is een mooie vondst, waarbij de rol van de patiënt meer centraal staat
  • Goede afstemming binnen het ziekenhuis zou de huisarts een overzicht van alle relevante gegevens/informatie moeten opleveren en een goed geïnformeerde patiënt met een behandelplan gericht op dat wat de patiënt belangrijk vindt

 

Rolverdeling in het ziekenhuis en de eerste lijn:

  • Verschillende mogelijkheden wie een rol speelt bij regie in het ziekenhuis: internist (momenteel niet duidelijk zichtbaar bij chronische zorg), geriater (maar misschien niet geschikt voor jongere, niet-kwetsbare patiënten), de nieuwe ziekenhuisarts of misschien een casemanager of verpleegkundig specialist. De vraag is of dit per se een dokter moet zijn.
  • De rol van de huisarts ligt in de eerste lijn, medisch specialisten kunnen daarover adviseren, maar coördineren de inhoud van de eerste lijnszorg vanuit deze rol niet. De praktijkondersteuner (POH) heeft vaak het overzicht en zal mogelijk in de toekomst hierin een rol vervullen.

 

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis (NVZ) /Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)

De medewerkers van de NVZ en NFU herkenden de problematiek van multimorbiditeit in het ziekenhuis, en gaven aan dat er binnen hun respectievelijke verenigingen programma’s lopen waar deze populatie ook doelgroep van is, zoals Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) en Waardegedreven zorg.

 

Focusgroep ouderen

De deelnemers aan de focusgroep waren allen actieve vrouwen van 60+. Zij werden geworven via de Denktank 60+ Noord, en nemen vaker deel in focusgroepen en bijeenkomsten om de stem van ouderen te laten horen, zoals bij Ouderen & Onderwijs in samenwerking met de Hanze Hogeschool. Zie voor het volledige verslag bijlage 9.

 

Tijdens de bijeenkomst werd een patiëntencasus, een overzicht van dit kwaliteitsproject vanuit de NIV/NVKG en de belangrijkste knelpunten vanuit patiëntenorganisaties gepresenteerd. Zij werden gevraagd of zij zich hierin herkenden en om te reageren. De belangrijkste punten waren:

  • Bij de oncologie is het aanspreekpunt goed geregeld, maar de regie houdt op bij de deur
  • Iedere arts doet zijn best voor optimale behandeling op zijn gebied, maar er is niemand die het hele plaatje voor ogen houdt
  • Om wie draait het eigenlijk in het ziekenhuis? De patiënt of de organisatie? (Voorbeeld dat je als patiënt moet wachten op de dokter. Je wordt zo niet geholpen om te bewegen)
  • Communicatie tussen de zorgverleners maar ook van zorgverlener naar patiënt is vaak summier
  • Bij de geriatrie komt alles bij elkaar is de ervaring
  • Tijd investeren op de korte termijn kan winst op de lange termijn opleveren
  • Er is bij zowel artsen als patiënten een focus op behandelen
  • Wie de regierol op zich moet nemen hangt af van wat diegene mankeert en van de relatie van de patiënt met de huisarts, een verpleegkundig specialist zou deze rol ook op zich kunnen nemen werd genoemd.

 

Daarnaast werden zij gevraagd om te reflecteren op een plan voor een pilot onderzoek naar regie voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. De belangrijkste adviezen en opmerkingen waren:

  • Werk multidisciplinair
  • Het is belangrijk om helder te maken voor deelnemende patiënten dat het draait om hun (zorg)doelen. Bespreek daarbij ook behandelbeperkingen.
  • Overzicht creëren raakt de kern van het patiëntgericht werken: namelijk dat de patiënt goed wordt geïnformeerd, overzicht wordt geboden en kan meebeslissen binnen de beperkingen en mogelijkheden die de patiënt heeft (en zijn mantelzorger)
  • Overbodige zorg moet geannuleerd worden, maar wel met goede uitleg en heldere doelen van de patiënt waar wel nog aan gewerkt wordt
  • Niet meer kunnen genezen van een (chronische) ziekte is slecht nieuws
  • Er is een verandering van het systeem nodig om deze zorg anders te regelen, zoals bijvoorbeeld aparte bekostiging van casemanagement

 

C. Huidige praktijk

Op de oproep om drie vragen te beantwoorden, die uitging naar de medische staven van alle ziekenhuizen in Nederland, reageerden 22 medische staven (31,9% van de 69 ziekenhuisorganisaties in Nederland). Zie bijlage 11 voor een geanonimiseerde samenvatting van de reacties. De reacties kwamen uit zeven algemene ziekenhuizen, tien Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) en vijf academische ziekenhuizen. Alle respondenten gaven aan dat binnen hun ziekenhuis de geschetste problematiek van patiënten met multimorbiditeit werd herkend en dat multimorbiditeit en de organisatie van zorg thema’s van belang zijn. Ten aanzien van de initiatieven (vanuit negentien ziekenhuizen werden initiatieven omschreven) binnen het ziekenhuis of in de regio viel op dat veel initiatieven de geriatrie of kwetsbare ouderen betreffen. Dit betrof bijvoorbeeld pre-operatieve/pre-therapeutische screening door geriater, geriatrische trauma units of simpelweg het aanwezig zijn van geriatrie/interne ouderengeneeskunde in het ziekenhuis. Het vaak betrokken worden van de geriater en internist, in consult of medebehandeling werd ook door verschillende ziekenhuizen benoemd.

 

Er werden ook verschillende multidisciplinaire werkvormen voorgedragen: zo zijn er verschillende multidisciplinaire besprekingen van medisch specialisten die vaak bij één patiënt betrokken zijn, zoals cardio-renaal besprekingen (cardioloog en nefroloog), nefro-geriatrie (nefroloog en geriater) en vaatchirurg-nefrologie besprekingen. Andere ziekenhuizen gaven aan dat er ook multidisciplinaire poliklinieken zijn, waar medisch specialisten gezamenlijk patiënten zien (tegelijkertijd of achter elkaar) zoals een pilot met reumatoloog en internist ouderengeneeskunde voor patiënten met reumatoïde artritis en complexe multimorbiditeit, gynaecologiespreekuren met een internist of een vaatcentrum waar de vaatchirurg, cardioloog en thoraxchirurg samenwerken. Er was één ziekenhuis dat aangaf dat een complexe patiënt via de interne geneeskunde, op verzoek van één van de behandelaars of van de patiënt zelf, begeleiding van een casemanager kan krijgen. De casemanager is een verpleegkundig specialist of verpleegkundige die functioneert onder supervisie van de medisch specialist.

 

Verschillende ziekenhuizen gaven aan dat het onderwerp binnen het ziekenhuis en/of bestuur op de agenda staat, en ook de hoofdbehandelaar en afspraken daarover maken kwam naar voren als een van de voorbeelden. Eén ziekenhuis deelde een uitgebreid document vanuit het ziekenhuis over verantwoordelijkheidsverdeling, waarin expliciet onderscheid werd gemaakt tussen hoofdbehandelaar, zorgcoördinator, aanspreekpunt (die allen dezelfde persoon, maar ook andere personen kon zijn) en waarin ook de situatie van meerdere hoofdbehandelaars werd geschetst. Twee ziekenhuizen gaven aan ambitieus te zijn, maar ook veel vragen te hebben ten aanzien van implementatie en barrières, zoals welke patiënt het meest geschikt is, of regie wel in het ziekenhuis thuishoort en dat het veel tijd kost.

 

In een aantal ziekenhuizen werden medewerkers betrokken in commissies of teams om initiatieven over dit onderwerp op te zetten, er wordt in sommige ziekenhuizen scholing (over geriatrie/kwetsbare ouderen) aangeboden aan artsen en/of verpleegkundigen. Eén ziekenhuis noemt ook de ziekenhuisartsen in opleiding als initiatief. Ook buiten het ziekenhuis zijn verschillende ziekenhuizen in gesprek over dit onderwerp, met name over bijvoorbeeld transmurale zorg, 1e lijnsbedden, maar ook bijvoorbeeld het betrekken van de huisarts die kwetsbare ouderen signaleert en bijvoorbeeld bij het palliatieve team in het ziekenhuis betrokken wordt. Ook E-health en aandacht voor het signaleren in het EPD werd genoemd, met als concreet voorbeeld een online platform wat wordt gebruikt in een ziekenhuis om eerste en tweede lijn zorgverleners te verbinden met de patiënt (of naaste) als eigenaar van alle data.

A. Richtlijnen

Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen

In juli en augustus 2019 zijn de 364 medisch-specialistische richtlijnen op de richtlijnendatabase doorzocht op het gebruik van de woorden ‘multimorbiditeit’, ‘comorbiditeit’ en ‘co-morbiditeit’, met gebruik van de zoekmachine en zoekfunctie binnen de PDF-bestand. Vervolgens zijn alle 364 medisch-specialistische richtlijnen nogmaals doorzocht op het gebruik van de woorden ‘regie’, ‘coördinatie’ en ‘afstemming’. Richtlijnen gericht op kinderen of psychiatrische ziektebeelden werden geëxcludeerd. De onderdelen van de richtlijnen waar deze woorden werden gebruikt werden vervolgens geanalyseerd en gecategoriseerd indien gebruik van deze woorden was opgenomen in de overwegingen of aanbevelingen.

 

Internationale richtlijnen

Er is door middel van een oriënterende search op 7 januari 2019 in de Guidelines International Network (GIN) database, de website van de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), de Trip database en via Medline naar richtlijnen en Cochrane reviews gezocht om internationale Engelstalige richtlijnen ten aanzien van multimorbiditeit, regie en zorgorganisatie te verzamelen met o.a. de zoektermen ‘multimorbidity’ en ‘integrated delivery of health care’, ‘patient-centered care’, ‘guided care’, ‘collaborative care’ of ‘continuity of patient care’. Daarnaast brachten de werkgroep- en agendaleden andere belangrijke en relevante artikelen in die bij hen bekend waren en gemist werden in de resultaten.

 

B. Belanghebbende partijen

De volgende methoden zijn gebruikt om informatie ten aanzien van zorgorganisatie en regie bij patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis te verzamelen bij verschillende belanghebbende partijen:

 

Medisch specialisten en verpleegkundig specialisten/physician assistants

  • Digitale enquête verspreid via 32 wetenschappelijke verenigingen die onderdeel zijn van de Federatie Medisch Specialisten, plust de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA), de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Associatie Physician Assistants. Dataverzameling tussen augustus 2018 en januari 2019.
    De vragen die aan bod kwamen in de enquête waren:
    • Waar moet mee doorgegaan/gestart/gestopt worden bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?
    • Wat gebeurt er al in het ziekenhuis met betrekking tot regievoering bij patiënten met multimorbiditeit?
    • Wat zijn randvoorwaarden voor regievoering voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?
    • Welke zorgverlener zou regie moeten voeren voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis?
  • Invitational conference voor medisch specialisten en verpleegkundig specialisten (december 2018), die werden afgevaardigd door hun wetenschappelijke vereniging

 

Patiënten

  • Digitale inventarisatie (februari 2018) onder patiëntenorganisaties via de Patiëntenfederatie Nederland
    De belangrijkste punten die werden uitgevraagd waren:
    • Feedback op de knelpunten geformuleerd in het raamwerk van dit project (bijlage 1)
    • Wat zijn de doelen van goede afstemming/samenwerking volgens patiëntenorganisaties?
  • Invitational conference voor patiëntenorganisaties (maart 2019), die werden uitgenodigd via de Patiëntenfederatie Nederland
  • Focusgroep met ouderen, via Denktank 60+ Noord

 

Andere belanghebbende partijen

  • Interviews met medewerkers van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

 

C. Huidige praktijk

Uitvraag van reeds bestaande initiatieven binnen ziekenhuizen, via de medische staven, in juni en juli 2019 door middel van drie vragen:

  • Herkent u de problematiek van patiënten met multimorbiditeit binnen uw ziekenhuis?
  • Zijn multimorbiditeit en de organisatie van zorg hieromtrent thema’s van belang binnen uw ziekenhuis?
  • Zijn er binnen uw ziekenhuis of in uw regio initiatieven rondom multimorbiditeit, zorgorganisatie of regie? Zo ja, bent u bereid om informatie hierover naar ons te sturen dan wel een (telefonische) toelichting te geven?
  1. American Geriatrics Society (AGS) Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. (2012). Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians. Journal of the American Geriatrics Society, 60(10), E1–E25. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2012.04188.x
  2. Barnett, N. et al. (2016). Multimorbidity: Clinical assessment and management NICE guideline [NG56]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng56/evidence/full-guideline-pdf-2615543103
  3. Buffel du Vaure, C., Ravaud, P., Baron, G., Barnes, C., Gilberg, S., & Boutron, I. (2016). Potential workload in applying clinical practice guidelines for patients with chronic conditions and multimorbidity: A systematic analysis. BMJ Open, 6(3), e010119. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010119
  4. Guthrie, B., & Boyd, C. M. (2018). Clinical Guidelines in the Context of Aging and Multimorbidity. Public Policy & Aging Report, 28(4), 143–149. https://doi.org/10.1093/ppar/pry038
  5. Heijmans, M., Waverijn, G., & van Houtum, L. (2014). Zelfmanagement, wat betekent het voor de patiënt? NIVEL. https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Zelfmanagement_wat_betekent_het_voor_het_patient.pdf
  6. Huiskes, V. J. B., Burger, D. M., van den Ende, C. H. M., & van den Bemt, B. J. F. (2017). Effectiveness of medication review: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Family Practice, 18(1), 5. https://doi.org/10.1186/s12875-016-0577-x
  7. Nelson, M., Grudniewicz, A., & Albadry, S. (2016). Applying Clinical Practice Guidelines to the Complex Patient: Insights for Practice and Policy from Stroke Rehabilitation. Healthcare Quarterly, 19(2), 38–43. https://doi.org/10.12927/hcq.2016.24697
  8. NIV, & NVKG. (2015). Methodiek op Ouderen afgestemde Richtlijnontwikkeling’ bij Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. https://www.internisten.nl/sites/internisten.nl/files/Addendum%20Methodiek%20op%20Ouderen%20afgestemde%20Richtlijnontwikkeling.pdf
  9. Schäfer, W., van den Berg, M., & Groenewegen, P. (2016). De werkbelasting van huisartsen in internationaal perspectief. Huisarts en wetenschap, 59(3), 94–101. https://doi.org/10.1007/s12445-016-0065-5
  10. Scherer, M., Wagner, H. O., Lühmann, D., Mucher-Borowski, C., Schäfer, I., Dubben, H. H., Hansen, H., Thiesemann, R., Renteln, von-Kruse, W., Hofman, W., Fessler, J., & Van Den Bussche, H. (2017). Multimorbidität. S3-Leitlinie. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-047_Multimorbiditaet/053-047l_%20Multimorbiditaet_redakt_24-1-18.pdf
  11. Smith, S. M., Wallace, E., O’Dowd, T., & Fortin, M. (2016). Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(3). http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L609158095 http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006560.pub3

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-04-2021

Laatst geautoriseerd  : 19-04-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van dit adviesrapport werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van het adviesrapport is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die vaak betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis.

 

Werkgroep:

  • Mw. prof. dr. B.C. van Munster, internist-geriater, voorzitter, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), sectie ouderengeneeskunde
  • Mw. drs. O.M. Smit, internist-ouderengeneeskunde, voorzitter, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), sectie ouderengeneeskunde
  • Dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater bij Havenue/Maasstadziekenhuis, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) namens de NVKG
  • Mw. W.M.E. Bil, MANP, verpleegkundig specialist AGZ, namens de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Mw. drs. A.M.J. Coremans, internist, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Dhr. drs. C. van Daelen, adviseur Patiëntbelang, namens de Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)
  • Mw. drs. M. Maas, revalidatiearts, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatiesartsen (VRA)
  • Mw drs. E.M. Meulenberg, klinisch geriater Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. M. Verhoeff, MSc., adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dhr. Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mw. D. Tennekes, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Bij het opstellen van dit document heeft de volgende persoon namens zijn partij meegelezen als agendalid:

  • Dhr. prof. dr. J.S. Burgers, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Bijzonder hoogleraar ‘Promoting Personalised Care in Clinical Practice Guidelines’ aan de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) van de Universiteit Maastricht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Meijer-Smit*

Internist ouderengeneeskunde, Zaans Medisch Centrum

Bestuurslid NIV Ouderengeneeskunde

Geen

Geen actie

van Munster*

04/2015 - heden: Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen (20%), vanaf

2019 fulltime

2019 - heden: Hoogleraar Interne Geneeskunde, ihb. Ouderengeneeskunde/Geriatrie

2019 - heden: Plaatsvervangend opleider geriatrie

2010 – 2019 Afdeling Geriatrie, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn (80%):

2017 - 2019: Voorzitter expertise centrum ouderengeneeskunde (ECO)

2017 - 2019: Opleider stage interne ouderengeneeskunde

2016 - 2017: Voorzitter werkgroep toekomstgerichte chronische zorg

2014 - 2019 Medisch manager vakgroep geriatrie

2014 - 2019 Bestuurslid Commissie chronische zorg

2010 - 2019 Wetenschappelijke Advies Raad, vanaf 2018 voorzitter• 2017 - 2019: Opleider stage interne ouderengeneeskunde

Onbetaalde nevenwerkzaamheden:

2020 - heden Voorzitter Alzheimer Centrum Groningen

2020 - heden Afgevaardigde NIV DHFA

2020 - heden Board member ‘European Academy of Medicine of Ageing’

2019 - heden Expertgroep ‘Aging Academy'

2016 - heden Voorzitter (2019 lid) werkgroep kwaliteit en richtlijnen, kerngroep

ouderengeneeskunde

2016 - heden Redacteur 'Tijdschrift gerontologie en geriatrie'

2017 - heden Lid platform kwaliteit NIV namens kerngroep

ouderengeneeskunde

2015 - heden Lid werkgroep wetenschap Nederlandse Vereniging Klinische

Geriatrie

Regievoering bij multimorbiditeit is een van mijn aandachtsgebieden binnen de zorg en mijn onderzoekslijn

Geen actie

Bil

Verpleegkundig specialist AGZ, fulltime werkzaam bij OLVG sinds 2018 (2011-2018 MC Slotervaart)

Gastdocent (betaald)

Lid-beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (betaald)

Lid Landelijk Netwerk Klinische Geriatrie (V&VN) Onbetaald

Lid/vicevoorzitter Landelijk Verpleegkundig Specialisten Klinische Geriatrie (V&VN VS) (onbetaald)

Lid werkgroep/lid begeleidingscommissie Doorontwikkeling signaleringsinstrument oudermishandeling (VWS) (vacatiegelden)

Lid Codecommissie geneesmiddelen en hulpmiddelen (GMH) (vactiegelden)

Lid Kamer Verpleegkundig specialisten Capaciteitsorgaan (vacatiegelden)

Geen

Geen actie

Arends

klinisch geriater, Maasstadziekenhuis en medisch manager

voorzitter NVKG (vacatiegelden) vanaf 5-2-2019

secretaris kwaliteit NVKG (vacatiegelden) tot 5-2-2019

Secretaris bestuur Dutch Hip Fracture Audit (vacatiegelden)

voorzitter project Modulair onderhoud (vacatiegelden) tot 31-12-2020

Geen

Geen actie

Van Daelen

Programma-coördinator Kwaliteitsgelden Patiëntenfederatie bij Patiëntenfederatie Nederland (ca 28 uur/week)

Adviseur Patiëntenbelang bij Patiëntenfederatie Nederland (ca. 4 uur/week)

Geen

Geen

Geen actie

Coremans

Internist MedischLeider Chronische Zorg
Ziekenhuis Bernhoven

Geen

In Bernhoven betrokken bij het opzetten van een poli Intensieve Chronische Zorg

Geen actie

Maas

Revalidatiearts, contract bij klimmendaal. Volledig gedetacheerd naar Gelre ziekenhuizen

Lid VRA, Werkgroep WCN, bijeenkomst ziekenhuis revalidatie (allemaal ontbetaald)

Geen

Geen actie

Meulenberg

Klinisch geriater,

Elisabeth TweeSteden ziekenhuis

Detachering vanuit ETZ naar NVKG, kwaliteitszaken

Geen

Geen actie

Verhoeff

Adviseur bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten

Promotieonderzoek naar multimorbiditeit, regie en zorgorganisatie in het ziekenhuis (gefinancierd door het Kennisinstituut)

Geen

Geen actie

Barneveld

Algemeen Directeur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Raad van Advies SKML

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een invitational conference voor patiëntenverenigingen in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland, een focusgroep, een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep en een schriftelijke inventarisatie door de Patiëntenfederatie Nederland. De verslagen hiervan [zie bijlagen] zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Het concept adviesrapport is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een enquête onder medisch specialisten en een schriftelijke inventarisatie onder patiëntenorganisaties. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via invitational conferences voor wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.