Uitgangsvraag

Pre-operatieve psychologische screening 

Aanbeveling

Om ernstige pre-operatief aanwezige psychopathologie uit te sluiten dient aan bariatrische chirurgie altijd een uitvoerig psychiatrisch/psychologisch onderzoek met gevalideerde meetinstrumenten vooraf te gaan.

 

Pre-operatieve eetstoornissen dienen voor de chirurgische ingreep behandeld te worden.

 

Ernstige psychiatrische klachten moeten vóór bariatrische chirurgie behandeld worden.

Inleiding

Om in aanmerking te komen voor bariatrische chirurgie eisen de meeste verzekeringen dat patiënten voorafgaand aan bariatrische chirurgie een psychologische assessment ondergaan. Verondersteld wordt dat pre-operatieve psychiatrische stoornissen zoals depressie-, angst- of eetstoornissen een ongunstig effect op het uiteindelijke behandelresultaat in casu het gewichtsverlies en vermindering van psychopathologie zouden hebben. Deze aanname is niet geheel onomstreden. Onderzoek naar psychologisch/psychiatrische predictoren van gewichtsverlies en psychisch welbevinden na operatie laten een vertekend en niet eenduidig beeld zien. 

Conclusies

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat ernstige pre-operatieve psychopathologie (eetstoornissen inclusief emotioneel eten, ernstige stemmingstoornissen, ernstige persoonlijkheidsproblematiek voor de chirurgische ingreep psychologisch/psychiatrisch behandeld dient te worden.

Wing, 1994; Hsu, 1996, 1997; Kalarchian, 2002

 

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat bariatrische chirurgie op de lange termijn geen positieve invloed heeft op de eetstoornissen die pre-operatief aanwezig waren.

Wing, 1994; Hsu , 1996, 1997; Kalarchian  , 2002, 2008

Samenvatting literatuur

Klachten die bij obese personen voorkomen zijn onder andere sociale fobieën, somatisatie-, dwang-, eetbui-, post-traumatische stress, gegeneraliseerde angst- en stemmingsstoornissen, een lager zelfvertrouwen en een lagere kwaliteit van leven (Abilés, 2008; Barry, 2008; Kinzl, 2006; Petry, 2008; Rosenberger, 2006). Patiënten die verwezen worden voor bariatrische chirurgie hebben in vergelijking tot de algemene bevolking meer psychopathologie dan de algemene bevolking en hebben wat gewichtsverlies betreft een ongunstigere prognose (Kinzl, 2006). Uit een studie van Kalarchian et al (2007) blijkt dat de lifetime prevalentie bij kandidaten voor bariatrische chirurgie voor stemmingsstoornissen 45% , angststoornissen 37,5%, middelenmisbruik 32% en eetstoornissen 29,5% bedraagt waarvan 27% een eetbuistoornis had. 66% had op zijn minst een as-1-stoornis[1] en bijna 30% een as-2-stoornis.

 

Gescreend wordt met name op de aanwezigheid van eetbuien (Fabricatore, 2006). Uit klinisch onderzoek blijkt dat een substantieel deel (20%- 40%) van de obese patiënten voldoet aan de psychiatrische diagnose eetbuistoornis of ‘binge-eating disorder’ (Marcus, 1995). Er zijn aanwijzingen dat patiënten die pre-operatief een eetbuistoornis hebben, postoperatief meer last van eetbuien hebben dan patiënten zonder pre-operatieve eetbuistoornis (Hsu, 1996, 1997; Sarwer, 2008; Kalarchian, 2002, 2008). Dit resulteert in minder gewichtsverlies en een grotere gewichtstoename gedurende de eerste jaren na operatie (Hsu, 1996, 1997; Sawrer, 2008; Kalarchian, 2008). Ook heeft deze patiëntengroep meer last van overgeven en meer emotionele disstress (Ashton, 2009).

Patiënten met een pre-operatieve eetbuistoornis vertonen sterke wisselingen in het postoperatieve eetgedrag en blijven later gedeeltelijk aan de criteria van een eetstoornis voldoen. Zeker op langere termijn is de kans groot dat zij weer last krijgen van eetbuien en/of van het voor deze eetstoornis patiënten typerende purgeergedrag (overgeven). In een studie waarin patiënten met en zonder eetbuistoornis vergeleken werden, bleek de laatste groep kort na de operatie meer eetbuien te hebben, maar na vier maanden follow-up waren deze gestopt (Kalarchian, 1999). Hsu et al (1997) vond dat na bariatrische chirurgie in de eerste twee jaar het eetgedrag duidelijk verbeterde. Daar staan studies tegenover die laten zien dat dit effect niet blijvend is (Kalarchian, 2002). Na operatie komen patiënten met eetbuien meer aan dan personen zonder eetbuien en leggen ze meer de nadruk leggen op lichaamsvorm en gewicht, maar minder op lijngericht gedrag. Patiënten met een eetbuistoornis geven na een follow-up van 6, 12 maanden en 5 jaar gemiddeld meer over, maar er was geen verschil in de hoeveelheid gewichtsverlies (Busetto, 1996). Niego et al (2007), concludeerde in een review dat patiënten met pre-operatieve eetbuien hun eetpathologie vasthouden en een slechtere prognose ten opzichte van gewichtsverlies hebben. Ook zijn er aanwijzingen dat er een negatieve associatie bestaat tussen pre-operatief aanwezig emotioneel eten en postoperatief gewichtsverlies (Mathus-Vliegen, 2007;  Liviths, 2011). Wellicht spelen eetbuistoornissen een meer centrale tol in de behandeling van bariatrische patiënten dan tot nu toe werd aangenomen.

 

Pre-operatieve depressie en andere psychopathologie lijken minder invloed te hebben op postoperatieve uitkomsten. Larsen (1990) vond geen verband tussen depressie en gewichtsverlies na een maagband operatie. Hsu et al (1996) vond evenmin een verband tussen pre-operatieve psychiatrische status en postoperatief gewichtsverlies. Dit is niet verrassend, omdat het verband tussen obesitas en stemmingsstoornissen niet helder is (Daansen, 2010). Indien pre-operatief al stemmingsstoornissen gevonden wordt, is de oorzaak vaak onbekend. Het is aannemelijk dat deze het gevolg zijn van een verminderde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (Anderson, 2009; Dixon et al 2001; de Zwaan, 2002, 2003; Van Hout, 2006). Anderson et al (2009) vond eveneens een verband tussen preoperatieve depressie en spier skelet pijn en concludeerde dat mensen die onvoldoende vooruitgaan wat betreft kwaliteit van leven, additionele psychische behandeling nodig hebben. 

 

Het meeste onderzoek richt zich op een verband tussen de syndromale psychiatrische stoornissen en postoperatief gewichtsverlies, maar er zijn ook enkele studies verricht naar een mogelijk verband tussen persoonlijkheidsstoornissen en uiteindelijk postoperatief resultaat. Persoonlijkheidsstoornissen belemmeren in het algemeen de uitkomsten van medische en/of psychiatrische behandeling. De weinige studies naar persoonlijkheidsvariabelen en gewichtsverlies na bariatrische chirurgie laten geen eenduidig verband zien (Larsen, 2004), hoewel ook  hier het merendeel van de studies op een negatieve associatie wijzen ( Livhits, 2011).

 

Referenties

  1. Abilés, V., Rodrigues-Ruis., Abilés., J. (2008). Psychological characteristics of morbidly obese candidates for bariatric surgery. Obes surg;(20), p. 161-167.
  2. Anderson, J.R. Aaprang, A., Bergholm, P., Slettekog, N. Vage, Natvig, G.K. (2009). Predictors for health related quality of live in patients accepted for bariatric surgery. Surg Obes Realt Deas;(5), p. 329-333.
  3. APA (American Psychiatric Association). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e herz. druk). Washington, DC: APA.
  4. Ashton, K., Drerup, M., Rondvoer, A., Heinberg L. (2009). Brief four session group CBT reduces binge eating behavior among bariatric surgery candidates. Surg Obes Relat Dis;(5), p. 257-262
  5. Barry, D., Pietrzak, R.H., Petry, N.M. (2008). Gender differences in associations between body mass index and DSM-IV mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic survey on alcohol and related Conditions. Ann Epidemiol;(18), p. 456-466.
  6. Bocchierri, L.E., Meana, M., Fisher, B.L. (2002). A review of psychosocial outcomes of surgery for morbid obesity. J Psychosomatics Res;(52), p. 155-165.
  7. Busetto,L.,Valente, P., Pisent, C., Segato, G., De Marchi, F., Favretti, F., Lise, M., Enzi, G. (1996). Eating patterns in the first year following adjustable silicone gastric banding (ASGB) for morbid obesity. Int J Obesity Related Metabolic Disorders;(20), p. 539-546.
  8. Daansen, P.J. (2010). Obesitas: Voer voor psychologen. De Psycholoog;(45),p. 11-20.
  9. Dixon, J.B., Dixon, M.E., O’Brian, P.E. (2001).Quality of life after lap-band placement: influence of time, weight loss, and comorbidties. Obes Res;(9), p. 713-721.
  10. Fabricatore, A.N., Crerand, C.E., Wadden, T.A., Sarwer, D.B., Krasucki, J.J. (2006). How do mental health professionals evaluate candidates for bariatric surgery? Survey results. Obes surg;(16), p. 567-573.
  11. Herpetz, S., Kielmann, R., Wolf, A.M., Hebebrand, J., Senf, W. (2004). Do psychosocial variables predict weight loss or mental health after obesity surgery? A systematic review.. Obesity Research , (12), p. 1554–1569.
  12. Herpertz, S., Kielmann, R., Wolf, A.M., Langkafel, M., Senf, W., Hebebrand, J. (2003). Does obesity surgery improve psychosocial functioning? A systematic review. Int. J. Obes Relat Metab disorder; (27), p. 1300-1314.
  13. Hsu, L.K.G., Beatancourt, S., Sullivan, S.P. (1996). Eating disturbances before and after vertical banded gastroplasty. A pilot study. In J. Eating Disorder;(19), p. 34-34.
  14. Hsu, L.K.G., Sullivan, S.P., Benotti, P.N. (1997). Eating disturbances and outcome of bypass surgery. A pilot study. Int J Eat Dis;(21), p. 385-390.
  15. Hsu, L.K.G., Benotti, P.N., Roberts, S.B., Salzmann, E., Rolls, B.J., Rand, W. (1998). Nonsurgical factors that influence the outcome of bariatric surgery: a review. Psychosomatic Med;(60), p. 338-346.
  16. Kalarchian, M.A., Marcus, M.D., Wilson, G.T, Labouvie, E., Brolin, R.E., La Manca, L. (2002). Binge eating among gastric bypass patients at long-term follow-up. Obesity Surgery;(12), p. 270-275.
  17. Kalarchian, M.A., Marcus, M.D., Levine, M.D., Courcoulas, A.P., Pilkonis, P., Ringham, R.M., Soulakova, J.N., Weissfeld, L.A., Rofey, D.L. (2007). Psychiatric disorders among bariatric surgery candidates: relationship to obesity and functional health status. Am J Psychiatry;(164), p. 328-334.
  18. Kalarchian, M.A., Marcus, M.D., Levine, M.D., Soulakova, J.N, Courcoulas, A.P., Wisisnki, B.S. (2008). Relationship of psychiatric disorders to 6-month outcomes after gastric bypass. Surg Obes Relat Disorders;(4), p. 544-549.
  19. Kalarchian, M.A., Wilson, G.T., Brolin, R.E., Bradley, L. (1999). Effects of gastric bariatric surgery on binge eating and related psychopathology. Eating and weight Disorders;(4), p. 1-5.
  20. Kinzl, J.F., Schrattenecker, M., Traweger, C., Mattesich, M., Fiala, M., Biebl, W. (2006). Psychosocial predictors of weight loss after bariatric surgery. Obes Surg;(16), p. 1609-1614.
  21. Larsen, F. (1990). Psychosocial function before and after gastric banding surgery for morbid obesity: a prospective study. Acta Psychiatrica Scandinavia;(82),S359, p. 1-57.
  22. Larsen, J.K., Geenen, R., Maas, C., de Wit P., van Antwerpen, T., Brand, N., van Ramshorst B. (2004). Personality as a predictor of weight loss maintenance after surgery for morbid obesity. Obesity Research;(12),p. 1828-1834.
  23. Livhits, M., Mercado, L,Yermilov, I., Parikh, J.A., Dutson, E., Mehran, A., Ko, C.Y., Gibbons, M.G. (2011). Preoperative predictors of weight loss following bariatric surgery; systemic review. Obes Surg.
  24. Mathus-Vliegen, E.M. (2007). Long-term health and psychosocial outcomes from surgically induces weight loss: results obtained in patients with not attending protocolled follow-up visits. Int j Obes, p. 299-307.
  25. Marcus, M. (1995). Binge Eating and Obesity. IN K.D.Brownell & C.G.Fairburn: Eating Disorders and Obesity. New York Guilford Press, p. 441-444.
  26. Niego, S.H., Kkofman, M.D., Weiss, J.J., Geliebter, A. (2007). Binge eating in bariatic ssurgery population: a review of the literature. Int J. Eating Disorders;(40), p. 349-359.
  27. Petry, N.M., Barry, D., Pierzak, R.H., Wagner, J.A. (2008). Overweight and obesity are associated with psychiatric disorders: result from the National Epdidemiologic Survey on alcohol and related conditions. Psychosom Med;(70), p. 288-297.
  28. Rosenberger, P.H., Henderson, K.E., Grilo C.M. (2006). Psychiatric disorder comorbidity and association with eating disorders in bariatric surgery patients: A cross-sectional study using structured interview-based diagnosis. Journal of Clinical Psychiatry;(67), p. 1080-1085.
  29. Sarwer, D.B., Wadden, T.A., Moore, T.A. (2008). Preoperative eating behaviour, postoperative dietary adherence, and weight loss after gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Disorder;(4), p. 640-646.
  30. Van Hout, G.C.M., Boekestein, P., Fortuin, F.A., Pelle, A.J., van Heck, G. (2006). Psychosocial functioning following bariatric surgery. Obesity Surgery;(16), p. 787-794.
  31. Zwaan, M. de, Lancaster, K.L., Mitchell, J.E., Howell, L.M., Monson, N., Roerig, J.L., Crosby, R.D. (2002). Health-related quality of life in morbid obese patients: effect of gastric bypass surgery. Obesity Surgery;(12), p. 773-780
  32. Zwaan, M., de, Mitchell, J.E., Howell, L.M., Monson, N., Swan-Kremeier, L., Crosby, R.D., Seim H.C. (2003). Characteristics of morbidly obese patients before gastric bypass surgery. Compr Psychiatry;(44), p. 428-434.

Overwegingen

Een groot aantal patiënten dat zich aanmeldt voor bariatrische chirurgie heeft ernstige psychopathologie. Er zijn aanwijzingen dat pre-operatieve psychopathologie in het algemeen en eetstoornissen in het bijzonder het postoperatieve resultaat van bariatrische chirurgie negatief beïnvloeden. Ook zijn er aanwijzingen dat pre-operatief aanwezige psychopathologie na bariatrische chirurgie blijft voortbestaan. Er bestaat brede consensus dat ernstige psychopathologie voorafgaande aan bariatrische chirurgie behandeld dient te worden. (Pull, 2010). Dit geldt niet voor lichte tot matige angst- en depressieve symptomen die primair het gevolg zijn van een door obesitas gereduceerde kwaliteit van leven (Herpetz, 2004). Aangetekend moet wel dat in het algemeen veel studies klein en retrospectief van aard zijn en methodologische tekortkomingen vertonen (Bochchierri, 2002; Herpetz, 2003; Sawrer, 2008). 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd : 01-01-2011

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Voor de behandeling van obesitas wordt verwezen naar de bijbehorende CBO richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’. Deze richtlijn richt zich op de behandeling van morbide obesitas.

De toenemende vraag naar operatieve behandeling voor morbide obesitas en de daarmee gepaard gaande complicaties heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde doen besluiten een richtlijn Morbide Obesitas uit te vaardigen. Hierbij komen ook vragen van patiënten volumes, ervaring van de chirurgen en criteria voor centers of excellence naar voren.

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle specialisten betrokken bij de chirurgische behandeling van morbide obesitas en is primair geschreven voor chirurgen, anesthesiologen, internisten, endocrinologen en psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de indicatiestelling en chirurgische behandeling van morbide obesitas te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

In alfabetische volgorde:

  • Dr. P. Daansen, klinisch psychiater Psyq, Den Haag
  • Dr. A.J. Fogteloo, Internist Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (tot december 2010)
  • Prof. dr. J.W. Greve, Chirurg Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen
  • Dr. G. de Groot, Internist Obesitas Kliniek, Hilversum
  • Drs. I. Janssen, Chirurg Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Drs. C. de Jonge, Arts-onderzoeker Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht (vanaf februari 2010)
  • Prof. dr. E. Mathus-Vliegen, Maag-Darm-Leverarts Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. M. Molag, Adviseur Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Prof. dr. H. Pijl, Internist Endocrinoloog Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (vanaf december 2010)
  • Drs. B. van Ramshorst, Chirurg St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en KNMG, Utrecht
  • Drs. F.J. Verdam, Arts-onderzoeker Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS)

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De definitieve richtlijn is te downloaden vanaf de richtlijnendatabase. Daarnaast zullen alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen geïnformeerd worden over de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende een aantal jaren aan de totstandkoming van de richtlijn. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en recente literatuur werd bruikbare informatie voor de chirurgische behandeling van morbide obesitas gedestilleerd. Vervolgens pasten de werkgroepleden deze teksten aan, aan de hand van hun eigen expertise ook werden bruikbare nieuwe onderdelen toegevoegd. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Relevante informatie werd gedestilleerd uit de eerder verschenen richtlijnen en literatuur onderzoek. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. 

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.