Rapportage moleculair typeringslaboratorium

Beoordeeld: 15-10-2018

Uitgangsvraag

Wat rapporteert het typeringslaboratorium minimaal naar het aanvragende medisch microbiologische laboratorium?

Aanbeveling

Het typeringslaboratorium rapporteert minimaal:

het type en eventueel de groep waarbinnen het type valt;
de mate van overeenkomst tussen de getypeerde stammen in het kader van de reden van aanvraag;
de gebruikte typeermethode met de bijbehorende afkapwaarde voor identieke typen.

Het typeringslaboratorium rapporteert op niet herleidbare wijze eventuele overeenkomsten met isolaten uit de gebruikte typeringsdatabase.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

Waarden en voorkeuren

Voor patiënten leiden de aanbevelingen van deze module tot een typeringsuitslag die bijdraagt aan effectieve infectiepreventie en daarmee aan de patiëntveiligheid.

Een typeringsuitslag heeft voor een individuele patiënt geen nadelen zolang de privacy gewaarborgd is. De infectiepreventie maatregelen die mogelijk getroffen worden op basis van de typeringsuitslag kunnen voor de individuele patiënt wel nadelig zijn (zie de module ‘Moleculaire typering in één zorginstelling’).

Professioneel perspectief

Type en groep waarbinnen type valt

Bij typering wordt een type nummer toegekend aan een isolaat. Dit kan een bekend type zijn of een nieuw type. Wanneer het een bekend type is, wordt relevante informatie over dit type opgenomen in de typeringsuitslag. Wanneer het een nieuw type betreft, wordt een nieuw typenummer toegekend (Schouls et al., 2009).

Mate van overeenkomst tussen de getypeerde stammen

Elke typeringsuitslag vermeldt een mate van overeenkomst met referentiestammen of met andere relevante isolaten. De afkapwaarden om te bepalen of isolaten identiek zijn, zijn afhankelijk van de gebruikte, hiervoor gevalideerde methode. Bij nieuwe species (micro-organismen die nog niet eerder voor typering in aanmerking zijn gekomen) zal het standaard protocol niet gevolgd kunnen worden en wordt de uitslag alleen gerelateerd aan referentiestammen. Bij een clusteranalyse met andere typen wordt de mate van overeenkomst meegewogen in de typeringsuitslag (Savelkoul et al., 1999; van Belkum et al., 2001).

Relatie met lokale, regionale of (inter)nationale typeringsdata

Identieke isolaten, al dan niet afkomstig van andere zorginstellingen, worden herkend door een nieuwe typeringsuitslag te vergelijken met andere uitslagen in de typeringsdatabase. Het typeringslaboratorium vermeldt op de uitslag het voorkomen van eventuele andere isolaten met een identiek typeringsresultaat inclusief isolatiedatum. Hierbij wordt de anonimiteit van de herkomst van andere isolaten geborgd. Binnen en tussen zorgregio’s zullen afspraken gemaakt moeten worden over het ontsluiten van de data.

Door deze vergelijking kan (inter)regionale verspreiding worden herkend. Tevens kan een bepaald type met hoge prevalentie in de bevolking aanwezig zijn zonder epidemiologische relatie of een nieuw/onbekend type herkend. Ook internationaal vermaarde typen worden meteen herkend waarvan bewezen is dat hun epidemiologisch potentie tot verspreiding groot is.

Kosten en middelen

De kosten voor rapportage van typeringen zullen, samen met de kosten voor het technisch uitvoeren van de typering, moeten passen binnen de geldende tarieven voor moleculaire diagnostiek.

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(-en) voor de key stakeholders

De commissie verwacht dat stakeholders de aanbevelingen voor rapportage zullen aanvaarden omdat ze aansluiten bij de huidige praktijk.

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(-en)

De aanbevelingen zijn haalbaar doordat ze aansluiten bij de huidige praktijk. Standaardisatie van typeermethoden zal gefaseerd verlopen. Naarmate standaardisatie toeneemt, zullen typeringsdatabases per micro-organisme groeien en daarmee groeit de meerwaarde van vergelijking van getypeerde isolaten met een relevante database.

Rationale van de aanbeveling(en)

De focus bij het opstellen van de aanbevelingen is gericht op standaardisatie waardoor typeringsuitslagen optimaal met elkaar vergeleken kunnen worden.

Onderbouwing

Achtergrond

De rapportage van typeringen bestaat uit het verstrekken van een typenummer per isolaat. De mate van overeenkomst van het getypeerde isolaat met andere isolaten is belangrijk voor de aanvrager om de betekenis van het gevonden typenummer voor infectiepreventie te begrijpen.

Referenties

Savelkoul PH, Aarts HJ, de Haas J, Dijkshoorn L, Duim B, Otsen M, Rademaker JL, Schouls L, Lenstra JA. Amplified-fragment length polymorphism analysis: the state of an art. J Clin Microbiol. 1999 Oct;37(10):3083-91. Review.
Schouls LM1, Spalburg EC, van Luit M, Huijsdens XW, Pluister GN, van Santen-Verheuvel MG, van der Heide HG, Grundmann H, Heck ME, de Neeling AJ. Multiple-locus variable number tandem repeat analysis of Staphylococcus aureus: comparison with pulsed-field gel electrophoresis and spa-typing. PLoS One. 2009;4(4):e5082.
van Belkum A, Struelens M, de Visser A, Verbrugh H, Tibayrenc M. Role of genomic typing in taxonomy, evolutionary genetics, and microbial epidemiology. Clin Microbiol Rev. 2001; 14(3):547-60.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2018

Laatst geautoriseerd : 15-10-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Dit wordt halverwege de looptijd geëvalueerd.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om landelijk beleid vast te leggen met betrekking tot indicatiestelling en de wijze van interpretatie en dataverwerking bij het uitvoeren van moleculaire typering van micro-organismen in het kader van infectiepreventie om transmissie aan te tonen of uit te sluiten. Hierbij betreft het alle pathogenen bij de mens, waarvan het vermoeden bestaat dat mens-op-mens transmissie heeft plaatsgevonden binnen en/of tussen zorginstellingen. Tevens worden de minimum eisen beschreven waaraan een typeringslaboratorium dient te voldoen voor typering in het kader van infectiepreventie.

Specifieke doelen zijn:

indicatie voor moleculaire typering
uniformiteit over:

wijze van aanvraag en technische interpretatie van een typeringsuitslag;
wijze van epidemiologisch interpretatie van een typeringsuitslag;

eisen aan kwaliteit en infrastructuur.

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan alle specialisten die betrokken zijn bij infectieziektebestrijding, zoals artsen-microbioloog, artsen infectieziektebestrijding, medisch moleculair microbiologen, deskundigen infectiepreventie, onderzoekers, epidemiologen, en andere medisch specialisten betrokken bij infectieziekten.

Samenstelling werkgroep

Initieel is voor het ontwikkelen van een richtlijn microbiële typering in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die in het kader van bestrijding van transmissie van micro-organismen te maken hebben met microbiële typering van micro organismen.

Deze werkgroep, die in 2016 en 2017 actief was, heeft een conceptrichtlijn ontwikkeld en bestond uit:

Prof. Dr. PHM Savelkoul (voorzitter), medisch moleculair microbioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht / VU medisch Centrum, Amsterdam
Prof. Dr. A. Voss, arts-microbioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum en Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
Prof. Dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Prof. Dr. A.W. Friedrich, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum, Groningen
Prof. Dr. C. Vandenbroucke-Grauls, arts-microbioloog, VU medisch Centrum, Amsterdam
Prof. Dr. M.P.G. Koopmans, veterinair-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Dr. E. Stobberingh, medisch microbioloog, / Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
Dr. L. Schouls, moleculair microbioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
Dr. B. Vlaminckx, arts-microbioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. B. Rump, Arts M&G, Infectieziektebestrijding KNMG, RIVM
Mevr. V. Weterings, deskundige infectiepreventie, Amphia Ziekenhuis, Breda
Dr. A. van der Zee, medisch moleculair microbioloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
Dr. R. van Rhee-Luderer, medisch moleculair microbioloog, Izore, centrum infectieziekten Friesland, Leeuwarden

Meelezers

Dr. A.M.L. Oude Lashof, internist- infectioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Prof. dr. N.M.A. Blijlevens, hematoloog, St Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
Dr. Th. A. Ruys, intensivist, Stichting Medisch Centrum Haaglanden en Bronovo-Nebo, Den Haag
Dr. E. van de Vorm, arts-microbioloog, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
Dr. E.C.J. Claas, medisch moleculair microbioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. George Haringhuizen, Coördinerend adviseur /Jurist publieke gezondheid, RIVM

In afstemming met het NVMM bestuur is besloten in 2018 een nieuwe werkgroep in te stellen. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van relevante specialismen betrokken bij bestrijding van transmissie van micro-organismen die te maken hebben met moleculaire typering van micro organismen. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Deze werkgroep heeft de conceptrichtlijn van de vorige werkgroep als basis gebruikt, waarbij de uitgangsvragen zijn aangepast.

Deze werkgroep werkte gedurende 6 maanden aan de ontwikkeling van deze aangepaste richtlijn en bestond uit:

Prof. Dr. PHM Savelkoul (voorzitter), medisch moleculair microbioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht / VU medisch Centrum, Amsterdam; NVMM en KNVM
Prof. Dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVMM
Prof. Dr. M.P.G. Koopmans, veterinair-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVMM
Dr. L. Schouls, moleculair microbioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven; NVMM en KNVM
Dr. R. van Rhee-Luderer, medisch moleculair microbioloog, Izore, centrum infectieziekten Friesland, Leeuwarden; NVMM
Dr. J.M. Ossewaarde, arts-microbioloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; NVMM
Dr. S. Bruisten, medisch moleculair microbioloog, Streeklaboratorium GGD Amsterdam; NVMM
Mevr. V. Weterings, deskundige infectiepreventie, Amphia Ziekenhuis, Breda; VHIG
Mevr. P. Houtman, deskundige infectiepreventie, Spaarne Gasthuis, Haarlem; VHIG

Meelezers:

Dr. A.K. van der Bij, arts-microbioloog, Diakonessenhuis Utrecht; NVMM

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis* *Valorisatie*	*Overige belangen*
*Paul Savelkoul*	Afdelingshoofd medische microbiologie MUMC; hoofd translationeel onderzoek afdeling medische microbiologie & infectiepreventie VUmc	Bestuurslid European Study Group Moleculair Diagnostics (onbetaald); Vz Vereniging voor Moleculair Diagnostici binnen de Gezondheidszorg (VMDG). (onbetaald); Scientific advisory board University Spin off: Microbiome, IS Diagnostics, Tubascan (onbetaald); NFVN wetenschappelijk adviseur, lid MAR (onbetaald).	Aandeelhouder spin off bedrijf VUmc Microbiome en IS diagnostics.	geen	geen	geen	In spin off bedrijven	Mogelijke vermarkting van specifieke typeringstechnieken als een van de technieken waaruit een laboratorium kan kiezen.
*Marion Koopmans*	Afdelingshoofd Viroscience department Erasmus MC; Viroloog RIVM Clb	Associate Editor, Joumal of Clinical Virology (onbetaald); Associate Editor One Health Journal (onbetaald); Associate Editor Virus EvolutionJournal (onbetaald); Member of the advisory council of ESCV since 2010 (onbetaald);	geen	geen	geen	geen	geen	Professor Marion Koopmans is the Head of the Viro-science department of the Erasmus MC Rotterdam. In this role as in all previous roles, it is necessary to liaise with industry on a range of topics, including vaccines and antivirals, occasionally involving collaborative research and development agreements which fund laboratory staff and consumables. There has been no personal funding to Professor Koopmans.
*Greet Vos*	Bijzonder Hoogleraar zorg gerelateerde infecties Erasmus MC	Voorzitter European Study Group Nosocomial Infections (onbetaald); Observer EUNETIPS (onbetaald); voorzitter NVMM werkgroep Hygiëne en Infectiepreventie (onbetaald); voorzitter NVMM/VHIG cie; KRIZ norm cie, Kwaliteits-richtijn Infectiepreventie ziekenhuizen (onbetaald); lid commissie chirurgische antibiotica profylaxe SWAB (onbetaald); Vz WIP expertgroep MRSA (onbetaald); Lid WIP expertgroep desinfectie (onbetaald); Lid WIP isolatiekamers (onbetaald); Iid werkgroep infectiepreventie dermatologisch chirurgisch ingrepen; Lid werkgroep bacteriologische controle endoscopen SKMS; Member of the editorial board Joumal Hospital Infection (onbetaald); lid Werkgroep Surveillance, Centrum Infectieziekten-bestrijding (onbetaald); Scientific Advisory Board health-i-care en EurHealth-1Health Groningen (onbetaald).	geen	geen	Bijzonder Hoogleraar zorg gerelateerde infecties, vanaf 1-10-2012	geen	geen	geen
*Leo Schouls*	Moleculair microbioloog, senior onderzoeker	geen	geen	geen	geen	Geen	geen	geen
*Veronica Weterings*	Deskundige Infectiepreventie, Amphia Ziekenhuis, Breda PhD student, Radboud University, Nijmegen	geen	geen	geen	geen	Geen	geen	geen
*Rianne van Rhee-Luderer*	medisch moleculair microbioloog	geen	geen	geen	geen	Geen	geen	geen
*Tjaco Ossewaarde*	Arts-microbioloog	Docent geneeskunde, Erasmus MC (betaald)	geen	geen	geen	Geen	geen	geen
*Sylvia Bruisten*	Medisch moleculair microbioloog	Scientific expert op gebied van syfilis, QCMD (onbetaald); Plos one editor (onbetaald); Lid Commissie Nascholing van NVMM (onbetaald); Voorzitter Cie toetsing en beoordeling MMO, onbetaald; Lid Cie SMBWO (onbetaald); Vakdeskundige auditor, medische microbiologie RvA (betaald; vergoeding per uur); Lid gebruikersraad RvA namens de medische laboratoria	geen	geen	geen	Geen	geen	geen
*Patricia Houtman*	Deskundige Infectiepreventie	Les verzorgen aan de opleiding deskundige IP (betaald)	geen	geen	geen	Geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens de voorbereidende fase zijn in 2016 knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase is beroep gedaan op de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de korte en lange termijn praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

Knelpuntenanalyse

In 2016

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de Faculteit Diergeneeskunde, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IgZ), Central Veterinary Institute (CVI), Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding (NVIB) en de Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG), via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de aanverwante producten.

Uitgangsvragen

In 2016

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

In 2018

In overleg met de Commissie Kwaliteitsbevordering van de NVMM zijn de uitgangsvragen aangepast.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. De zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie zijn te vinden in de zoekverantwoording.

Ter info: er zijn geen recente (buitenlandse) richtlijnen gevonden die relevant waren voor het richtlijntraject; en er zijn geen systematic reviews gevonden over het richtlijnonderwerp.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Niet van toepassing. Er zijn geen systematische literatuuranalyses verricht. De werkgroep was van mening dat voor het beantwoorden van de uitgangsvragen geen relevante PICO-vraagstellingen kunnen worden geformuleerd.

Samenvatten van de literatuur

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Formuleren van de conclusies

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

Professioneel perspectief
Waarden en voorkeuren van patiënten
Kosten en middelen
Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en)
Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op de belangrijkste overwegingen. De sterkte van de aanbeveling wordt bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Kennislacunes

Niet van toepassing.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn van de vorige werkgroep (2016/17) werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Faculteit Diergeneeskunde, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IgZ), Central Veterinary Institute (CVI), Patiëntenfederatie Nederland, de Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding (NVIB) en de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (KNVM). De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast.

De huidige conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Werkgroep moleculair diagnostiek voor infectieziekten (NVMM), Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, Nederlandse Verenging voor Infectieziektebestrijding, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, en de Gemeenschappelijke gezondheidsdienst .

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuurlijst

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Moleculaire typering in het kader van infectiepreventie