Wat zijn de ruimtelijke randvoorwaarden voor het verrichten van moleculaire diagnostiek van infectieziekten?

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn.

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen deze module zal naar verwachting van de richtlijncommissie wel leiden tot hogere kosten voor de laboratoria die nog niet geheel ingericht zijn conform de aanbevelingen, omdat de structurele kosten kunnen stijgen door bijvoorbeeld het reinigen van extra laboratoriumjassen, het onderhoud en kalibratie van extra kleine apparaten en de bewaking van contaminatie d.m.v. extra of uitgebreidere controles en analyses. Aan de andere kant kunnen de structurele kosten dalen door het voorkomen van kosten voor de afhandeling van contaminatie.

Professioneel perspectief

Omdat ook laboratoriumruimten met een andere functie dan de moleculaire diagnostiek van infectieziekten een contaminatierisico voor de PCR-ruimten en -reacties met zich meebrengen, is aan elk van deze ruimten een PCR-ruimte risiconiveau toegewezen (PCR-ruimte 1, 2, 3), zodat eventuele bouwkundige en logistieke overwegingen ten aanzien van de moleculaire diagnostiek onderbouwd kunnen worden.

Zo worden hier de laboratoriumruimten waar vermeerdering (kweek) van micro-organismen plaatsvindt allen geclassificeerd als PCR-ruimte 3, ondanks dat dit strikt genomen geen PCR-ruimte betreft. Dit geldt voor een bacteriologische, virologische, mycologische en parasitologische laboratoriumruimte. Laboratoria van andere disciplines waar wel gewerkt wordt met patiëntmaterialen maar niet met vermeerderde micro-organismen of geamplificeerde nucleïnezuren van micro-organismen, worden geclassificeerd als ruimten met contaminatierisiconiveau 2 (PCR-ruimte 2).

Laboratorium voor moleculaire diagnostiek van infectieziekten:

Indien in een moleculair diagnostisch laboratorium geen post-amplificatie handelingen worden verricht

In een PCR-ruimte 2 worden patiëntmaterialen verwerkt met daarin onbekende concentraties pathogenen. Deze patiëntmaterialen moeten beschermd worden tegen contaminatie vanuit de omgeving of uit andere monsters, en voorkomen moet worden dat de patiëntmaterialen een bron van contaminatie zijn. Om deze redenen moet de ruimte waarin bereiding en opslag van stockreagentia plaatsvindt, gescheiden zijn van de ruimte waarin patiëntmaterialen worden verwerkt. Tevens dient te worden voorkomen dat patiëntmaterialen in contact kunnen komen met amplificaten of ander bekend sterk positief materiaal.

Wanneer in een moleculair diagnostisch laboratorium wel post-amplificatie handelingen worden verricht

Amplificaten vormen een groot risico voor contaminatie wanneer bij post-amplificatiehandelingen de reactiecupjes worden geopend. Vanwege de aanwezigheid van hoge concentraties amplificaat in de cupjes, is het risico groot dat deze in de lucht vrijkomen en de omgeving contamineren. Wanneer een volgende bepaling in dezelfde ruimte ingezet wordt, kunnen deze amplificaten een template vormen in de reactie, en leiden tot een fout positief resultaat. Om die reden kunnen post-amplificatiehandelingen niet plaatsvinden in een ruimte waar patiëntmaterialen of schone reagentia verwerkt of opgeslagen worden en is een afgescheiden ruimte noodzakelijk. Om dezelfde redenen kunnen ook bacterie- of virale kweken een contaminatierisico vormen voor reagentia die gebruikt worden voor moleculaire diagnostiek.

Geïntegreerde systemen

Wanneer een geïntegreerd systeem (gesloten òf niet-gesloten) gebruikt wordt voor patiëntmateriaal dan mag het systeem niet in een ruimte met contaminatieniveau 3 staan (waar kweek of post-amplificatiehandelingen worden verricht: PCR-ruimte 3) vanwege de mogelijke contaminatierisico’s via werkoppervlakken of lucht. In de gevallen dat zo’n systeem zowel voor kweekoplossingen als voor patiëntmateriaal wordt gebruikt zal men op basis van een risicoinschatting moeten beoordelen wat de beste oplossing is voor plaatsing en gebruik.

Ruimten van laboratorium voor moleculaire diagnostiek van infectieziekten:

PCR-ruimte 1

Een fysiek gescheiden schone laboratoriumruimte

Een PCR-ruimte 1 is een ‘schone’ ruimte. Dat wil zeggen een ruimte waarin zo min mogelijk stof, cellen en DNA-fragmenten aanwezig zijn. In deze ruimte moeten de oppervlakken afneembaar zijn om stofvorming te beperken en schoonmaak te vereenvoudigen. In deze ruimte wil men ervan verzekerd zijn dat reagentia, enzymen, oligonucleotiden en dergelijke beschermd zijn tegen contaminaties. Vandaar dat het noodzakelijk is dat niet-bevoegden de ruimte niet betreden. Een contaminatie in een PCR-ruimte 1 kan langdurig de betrouwbaarheid van testen beïnvloeden.

Waarborg dat geen lucht vanuit PCR-ruimten 2 of 3 naar PCR-ruimte 1 kan stromen

Luchtstromen uit andere ruimten naar een PCR-ruimte 1 vergroten het risico op contaminaties. Vooral luchtstromen vanuit hogere naar lagere contaminatierisico’s vormen een risico. Deze kunnen vooral ontstaan ten gevolge van foutief geplaatste ventilatiesystemen.

Luchtstromen die binnen een ruimte ontstaan door het openen van deuren of verplaatsingen in de ruimte zelf, kunnen deels worden voorkomen door het betreden van de ruimte tot een minimum te beperken. Tevens beperkt het gebruik van een sluis ingaande luchtstromen; door gebruik van overdruk in de ruimte zijn alleen uitgaande luchtstromen mogelijk; en door het gebruik van een werkkabinet (met stilstaande lucht) of opstaande schotten op een werkblad worden luchtwervelingen bij het werkoppervlak beperkt.

Laboratoriumuitrusting en materialen

De introductie van contaminaties (waaronder DNA, micro-organismen en nucleasen) kan plaatsvinden aan een vaste drager, zoals transportmaterialen, papier, stiften, telefoons, kleding en schoenen. Om deze reden moet het transport de ruimte ìn zo veel mogelijk worden beperkt. Voorbeelden om het transport te beperken zijn:

• Beperk het gebruik van papieren voorschriften voor een reactiemix. Een computer in de laboratoriumruimte heeft de voorkeur.
• Beperk het gebruik van mobiele telefoons, omdat deze (bijna) nooit gedecontamineerd worden. Door aanwezigheid en gebruik in de verschillende ruimten vormen telefoons een mogelijke contaminatiebron. Mogelijke oplossingen zijn het gebruik van vaste telefoons of intercoms.
• Hang laboratoriumjassen binnen de laboratoriumruimte op. Op een gang is veel transport. Een gang kan niet voldoen aan een ruimte met een voldoende laag contaminatierisico, zoals een PCR-ruimte 1. Een gang is daarom niet geschikt als kapstokruimte.

Gebruik voor iedere ruimte aparte pipetten en laboratoriumuitrusting. Omdat alle andere ruimten in het laboratorium een hoger contaminatierisico creëren, kunnen ook de schoonmaakmaterialen niet in ander ruimten gebruikt worden.

PCR-ruimte 2

Een fysiek gescheiden laboratoriumruimte die af te sluiten is.

In een PCR-ruimte 2 wordt met patiëntmaterialen gewerkt die mogelijk pathogene micro-organismen bevatten. Omdat micro-organismen potentieel infectieus zijn alvorens ze geïnactiveerd zijn, dient deze ruimte tenminste te voldoen aan de inrichtingseisen voor BSL2 en te zijn uitgerust met een biologisch veiligheidskabinet klasse II.

Amplificatie in een gesloten -en niet meer te openen- compartiment, zoals bij voorbeeld een gesealde real-time PCR plaat, mag in een PCR-ruimte 2 plaatsvinden. Echter, bij een incident (breach) met een dergelijke plaat na amplificatie, wordt de gehele ruimte gecontamineerd. Vandaar dat het raadzaam is PCR-ruimten 2 onder te verdelen in een ruimte 2a en een ruimte 2b. Zo kan men amplificatie scheiden van andere werkzaamheden. PCR-ruimte 2a is dan bedoeld voor opwerking van patiëntmaterialen en pre-amplificatie handelingen en PCR-ruimte 2b voor combinatie van nucleinezuuramplificatie en detectie in een afgesloten compartiment, zoals gesealde plaat in real-time PCR.

Wasbak

In PCR-ruimte 2 wordt met patiëntmaterialen gewerkt. Daarom is een wasbak noodzakelijk.

Voor de schoonmaak van rekjes en andere transportmiddelen die de ruimte verlaten dient zowel in ruimte 2 als 3 een wasbak aanwezig te zijn.

Luchtstromen

Waarborg dat geen lucht (bijvoorbeeld via een ventilatiesysteem) vanuit PCR-ruimte 3 naar 2 kan stromen: voorkom de contaminatie van de materialen in PCR-ruimte 2 met amplificaten of gekweekte micro-organismen uit PCR-ruimte 3 (en dus ook een kweeklaboratoriumruimte) door onbedoelde luchtstromen. Zie de redenatie beschreven voor PCR-ruimten 1 met betrekking tot luchtstromen.

Laboratoriumuitrusting en materialen

Zie de redenatie beschreven voor PCR-ruimte 1 met betrekking tot uitrusting en materialen.

PCR-ruimte 3

Een fysiek gescheiden laboratoriumruimte die af te sluiten is.

Omdat in een PCR-ruimte 3 post-amplificatie handelingen worden verricht, vormt alles binnen deze ruimte een risico voor besmetting van PCR-ruimte 2 en 1. Daarom is het van belang amplificaten of micro-organismen met hoog contaminatierisico binnen de PCR-ruimte 3 te houden.

Wasbak

Zie PCR-ruimte 2.

Luchtstromen:

Zie de redenatie beschreven voor PCR-ruimte 1 met betrekking tot luchtstromen. Er moet voor PCR-ruimte 3 worden voorkomen dat contaminerende amplificaten of micro-organismen de ruimte verlaten. Een mogelijkheid hiervoor is het creëren van onderdruk en/of het gebruik van een sluis.

Laboratoriumuitrusting en materialen

Zie de redenatie beschreven voor PCR-ruimte 1 met betrekking tot uitrusting en materialen.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar en haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen al grotendeels aansluiten op de bestaande praktijk. Het voorkomen van fout-uitslagen zal voor de Nederlandse laboratoria van het grootste belang zijn.

Rationale van de aanbeveling(en)

Bij het opstellen van de aanbevelingen heeft het inperken van de risico’s op contaminatie voorop gestaan en daarmee het reduceren van foute uitslagen in de patiëntendiagnostiek. De rationale voor het indelen van PCR-ruimten in contaminatierisiconiveaus, is het beheersen van die risico’s ten aanzien van contaminatie van de te testen materialen.