Logistieke randvoorwaarden moleculaire diag.
Uitgangsvraag
Wat zijn de logistieke randvoorwaarden voor het verrichten van moleculaire diagnostiek van infectieziekten?
Aanbeveling
Eénrichtingsverkeer personen
- Volg een unidirectionele werkflow.
- Na handelingen te hebben verricht in een PCR-ruimte 2 mag men dezelfde dag geen PCR-ruimte 1 binnengaan. Indien hiervan wordt afgeweken dient dit onderbouwd te worden met een periodieke risicoanalyse.
- Na handelingen te hebben verricht in een PCR-ruimte 3 mag men dezelfde dag geen PCR-ruimte 2 of 1 binnengaan.
Eénrichtingsverkeer laboratoriumuitrusting en materialen
- Reagensbereidingen uit PCR-ruimte 1 en hun transportmiddelen mogen worden uitgewisseld op gelijk niveau of getransporteerd naar een PCR-ruimte 2 of 3.
- Patiëntmaterialen en producten verkregen in PCR-ruimte 2 met bijbehorende transportmiddelen mogen worden uitgewisseld op gelijk niveau of getransporteerd worden naar een PCR-ruimte 3.
- Sterk positieve materialen, bijvoorbeeld opgekweekte micro-organismen, amplificaten en plasmiden mogen alleen in PCR-ruimte 3 worden gebruikt.
- Opgekweekte materialen of stockoplossingen met hoge concentraties nucleïnezuren dienen verdund te worden tot aanvaarbare concentraties voordat ze verwerkt kunnen worden in een PCR-ruimte 2.
Werkvoorraden en opslag materialen
- Ieder laboratorium includeert voorraadbeheer en afvalbeheer in een risicoanalyse. Documenteer potentiele risico’s.
- Reagentia en nucleïnezuuroplossingen worden bij voorkeur alleen langdurig opgeslagen in een ruimte van het niveau waarin ze bereid zijn. Kortstondige opslag hiervan mag ook in een ruimte van het niveau waarop ze gebruikt zullen worden.
- Sla bekend sterk positieve materialen, zoals bijvoorbeeld opgekweekte micro-organismen, amplificaten of plasmiden, zodanig op dat er geen contaminatierisico voor PCR-ruimte 1 en 2 is.
Inrichting onderzoeksprocedure
Beperk het transport tot de werkwijze van de onderzoeksprocedure: richt een onderzoeksprocedure zodanig in dat een minimaal aantal bewegingen nodig zijn van personen en goederen.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.
Waarden en voorkeuren
Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn.
Kosten en middelen
Het toepassen van de aanbevelingen deze module zal naar verwachting van de richtlijncommissie wel leiden tot hogere personele kosten voor de laboratoria die nog niet geheel handelen volgens het eenrichtingsverkeer.
Professioneel perspectief
Eénrichtingsverkeer personen
Personen zijn vectoren voor contaminanten en mogen daarom niet binnen dezelfde werkdag van ruimten met een hoger contaminatierisiconiveau naar ruimten met een lager PCR contaminatierisico (PCR-ruimte 2 naar 1 of PCR-ruimte 3 naar 2 of 1). Hierbij wordt verondersteld dat men een dag later inmiddels andere kleding draagt, schoon is en voldoende buiten geweest is. Daardoor lijkt de kans klein om nog als vector te fungeren voor contaminanten die van een eerdere dag uit ruimten met een hoger contaminatierisico zijn opgedaan. Hieronder valt dus ook een kweeklaboratorium.
De aanbevelingen met betrekking tot eenrichtingsverkeer van personeel zijn bedoeld om de kans op introductie van contaminatie in het werkproces, te minimaliseren. Laboratoria die bijvoorbeeld vanwege beperkte beschikbaarheid van personeel, moeite hebben te voldoen aan deze aanbevelingen wordt geadviseerd kritisch te kijken naar hun lokale laboratoriumprocessen en afspraken, en deze te optimaliseren. Denk hierbij aan het aanhouden van (kleine) voorraden werkoplossingen in PCR-ruimte 2, zodat dagelijks verkeer van personen tussen PCR-ruimte 1 en 2 kan worden geminimaliseerd.
Eénrichtingsverkeer laboratoriumuitrusting en materialen
Verplaatsen van materialen zonder rekken of andere transportmiddelen kan niet op een veilige manier. Daarom moeten deze mee verplaatst worden naar een hoger ruimteniveau. Welke maatregelen getroffen moeten worden om vervolgens de transportmiddelen, zoals rekken, weer terug te brengen naar de originele ruimte, zal op basis van een risicoinschatting in een procedure opgenomen moeten worden.
Werkvoorraden en opslag materialen
Neem de opslag van voorraad en tijdelijke opslag van volle afvalbakken op in het logistieke plan om het risico op contaminaties te minimaliseren. De plaats van het laboratorium in een gebouw en de bestaande faciliteiten kunnen tussen laboratoria erg verschillen. Daarom zal ieder laboratorium, door middel van inclusie van deze aspecten in een risicoanalyse, moeten vaststellen welke afspraken voor opslag, transport en afvalbeheer passend en veilig zijn.
Opslag van amplificaten, hoge concentratie plasmiden of onverdund positieve kweeksuspensies in de nabijheid van patiëntmaterialen of reagentia, vormt een risico op contaminatie van deze materialen. Bij langdurige opslag is onvoldoende zicht op welke andere materialen in die periode in de directe nabijheid worden bewaard. Om die reden is opslag in dezelfde ruimte als waarin ze bereid zijn, het minst risicovol. Voor kortstondige opslag wordt verondersteld dat dit zicht er wel is, waardoor het bewaren van het materialen in de ruimte waar ze gebruikt gaan worden, verantwoord is. De meest geschikte locatie voor de kortstondige opslag van commerciële kits is de ruimte waar ze gebruikt gaan worden. Voor langdurige opslag kunnen andere ruimtes gebruikt worden mits het risico op contaminatie laag is.
Inrichting onderzoeksprocedure
Elke verplaatsing van personen of goederen creëert een kans op contaminatie. Vanwege de verschillende stappen in een onderzoeksprocedure van pre-analyse tot post-analyse is enige mate van transport wel noodzakelijk. Richt de onderzoeksprocedure zodanig in dat het transport tijdens de onderzoeksprocedure beperkt blijft, en het aantal bewegingen van personen en goederen tot een minimum beperkt blijft. Hierbij kan gedacht worden aan het gelijktijdig bijeen plaatsen van controles en patiëntmaterialen voor een bepaling, maar ook het combineren van bepalingen op dusdanige wijze dat laboratoriummedewerkers zich niet onnodig vaak hoeven te verplaatsen.
Voor controles worden vaak opgekweekte materialen met hoge concentraties nucleïnezuren gebruikt. Deze dienen eerst verdund te worden tot aanvaarbare concentraties voordat ze verwerkt kunnen worden in een PCR-ruimte 2. In dit geval moet worden afgeweken van het principe van eenrichtingsverkeer, omdat de verdunning hiervan gebeurt in een kweekruimte of een PCR-ruimte 3.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)
Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar en haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen grotendeels al aansluiten op de bestaande praktijk en eventuele veranderingen -die nodig zijn om te voldoen aan de aanbevelingen- zich zullen beperken tot het aanpassen van de logistieke afspraken.
Rationale van de aanbeveling(en)
Bij het opstellen van de aanbevelingen heeft het inperken van de risico’s op contaminatie voorop gestaan en daarmee het reduceren van foute uitslagen.
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het effect van verschillende logistieke randvoorwaardes op de uitkomstmaat betrouwbare laboratoriumuitslagen niet is onderzocht en waarschijnlijk ook nooit zal worden onderzocht, omdat dergelijk onderzoek niet realiseerbaar is. De werkgroep is op basis van expert opinion tot aanbevelingen gekomen.
Referenties
- Moissl-Eichinger C, Auerbach AK, Probst AJ, Mahnert A, Tom L, Piceno Y, Andersen GL, Venkateswaran K, Rettberg P, Barczyk S, Pukall R, Berg G. Quo vadis? Microbial profiling revealed strong effects of cleanroom maintenance and routes of contamination in indoor environments. Sci Rep. 2015.17;5:9156.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-11-2018
Laatst geautoriseerd : 15-11-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Dit wordt halverwege de looptijd geëvalueerd.
De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is om laboratoria te ondersteunen in het tot stand komen van betrouwbare laboratoriumuitslagen binnen de moleculaire diagnostiek van infectieziekten, in aanvulling op de bestaande ISO 15189 norm.
Doelgroep
De richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die moleculaire diagnostiek van infectieziekten uitvoeren; de medische professionals die de resultaten van moleculaire diagnostiek van infectieziekten interpreteren; en andere professionals die gebruik maken van laboratoriumruimten waarin ook moleculaire diagnostiek van infectieziekten plaatsvindt.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de moleculaire diagnostiek van infectieziekten.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. L. E. S. Bruijnesteijn van Coppenraet (voorzitter), medisch moleculair microbioloog, Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten Isala Zwolle, Zwolle; namens de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. G. Boland (vicevoorzitter), medisch moleculair microbioloog, Afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht; namens de NVMM
- Dr. I. van Loo, arts-microbioloog, Afdeling Medische Microbiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; namens de NVMM
- Dr. Theo Schuurs, medisch moleculair microbioloog, Laboratorium voor Medische Microbiologie, Izore, Leeuwarden; namens de NVMM
- Dr. P.H.M. Smits, medisch moleculair microbioloog, Afdeling Moleculaire Biologie, Atalmedial locatie, MC Slotervaart, Amsterdam; namens de NVMM
- Dr. A. M. J. Wensing, arts-microbioloog, Afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht; namens de NVMM
- Dr. A.J.C. van den Brule, medisch moleculair microbioloog en klinisch moleculair bioloog in de pathologie, Afdeling Medische Microbiologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch; namens de Nederlandse Vereniging voor de Pathologie (NVVP)
- Dr. H. Ruven, klinisch chemicus, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht; namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
- Mevr. E. Kampert, Biosafety officer, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.
Meelezers:
- dr. E. Meijer, hematoloog, VU medisch centrum, Amsterdam; namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
- mevr. C. Groen-Schipper, analist, COMICRO, Horn; namens de Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers (NVML)
- mevr. G. van der Wal, Deskundige Infectiepreventie, Deventer Ziekenhuis; namens de Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- Mevr. L. Bovée, verpleegkundige, GGD, Amsterdam; namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. A. W. Langerak, immunoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; namens de Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI)
- drs. B.P.M. van Nesselrooij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum, Utrecht; namens de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)
- mevr. D. Bodmer, klinisch moleculair geneticus, Universitair Medisch Centrum, Nijmegen; namens de Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek (VKGL)
- Dr. J. Verweij, medisch moleculair microbioloog/parasitoloog, ElisabethTweesteden Ziekenhuis, Tilburg; namens NVMM
- WMDI-bestuursleden (Dr. E. Wessels, Dr. A. de Jong, Dr. S. Pas, Dr. P. Wolffs, Dr. N. van Burgel, Dr. N. van Maarseveen)
Met ondersteuning van:
- Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis Valorisatie |
Overige belangen |
|
Lesla Bruijnesteijn van Coppenraet |
medisch moleculair microbioloog |
Vakspecialist/auditor van de RvA |
geen |
geen |
Voorzitter van de Werkgroep Moleculaire Diagnostiek van Infectieziekten van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie. Lid van de beroepsbelangen commissie voor medisch microbiologisch onderzoekers. |
geen |
geen |
geen |
|
Inge van Loo |
arts-microbioloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Theo Schuurs |
moleculair bioloog |
Bestuurslid SKML sectie parasitologie (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Paul Smits |
medisch moleculair microbioloog |
Vakspecialist/auditor van RVA en krijgt daarvoor kostenvergoeding. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Greet Boland |
medisch moleculair microbioloog UMC |
Voorzitter Stichting Hepatitis informatie (betaling op declaratiebasis aan afdeling). Auditor voor de Raad van Accreditatie (betaald). Secretaris SKML sectie IZS (onbetaald). |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Anne Wensing |
arts-microbioloog, viroloog. |
CEO European Society for Translational antiviral research, (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
Merck, Janssen, Viiv Healthcare, Gilead, niet gerelateerd aan deze richtlijn |
geen |
Adviesraad Merck, Janssen, Viiv Healthcare, Gilead, CLJI niet gerelateerd aan deze richtlijn |
|
Adriaan van de Brule |
medisch moleculair microbioloog, Klinisch Moleculair Bioloog in de Pathologie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Henk Ruven |
klinisch chemicus |
Teamleider (extern), Raad van Accreditatie (betaald). |
geen |
geen |
Lid van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC); lid van de Commissie Moleculair Biologische Diagnostiek van de NVKC. |
geen |
geen |
geen |
|
Evelien Kampert |
Biosafety officer RIVM |
geen |
geen |
geen |
Geen (ter info: heeft geen beleidsbepalende rol bij infectieziektenbestrijding RIVM) |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie gaf aan geen knelpunten aan te leveren vanwege het technisch karakter van de richtlijn. De werkgroep heeft de conceptrichtlijn ook tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de korte en lange termijn praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Centra voor medische diagnostiek en de Nederlandse Internisten Vereniging. Uit de analyse kwam naar voren dat er behoefte is aan regularisatie van de (moleculaire) point of care diagnostiek.
Uitgangsvragen
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. De zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie zijn te vinden in de zoekverantwoording.
Ter info: er zijn geen recente (buitenlandse) richtlijnen gevonden die relevant waren voor het richtlijntraject; en er zijn geen systematic reviews gevonden over het richtlijnonderwerp.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Er zijn geen systematic reviews verricht.
Samenvatten van de literatuur
Er zijn geen systematic reviews verricht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Er zijn geen systematic reviews verricht.
Formuleren van de conclusies
Er zijn geen systematic reviews verricht.
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang.
Genoemd kunnen worden:
- Professioneel perspectief
- Waarden en voorkeuren van patiënten
- Kosten en middelen
- Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en)
- Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op de belangrijkste overwegingen. De sterkte van de aanbeveling wordt bepaald door de weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen (genoemd op voorzijde richtlijn) voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en Centra voor medische diagnostiek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.