Priming bij chirurgische behandeling bij Miskraam

Laatst beoordeeld: 24-07-2020

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van voorbereiding/priming met misoprostol bij de chirurgische behandeling van een miskraam?

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Er is geen direct bewijs dat cervicale priming voorafgaand aan een chirurgische behandeling leidt tot een reductie van het aantal peroperatieve complicaties en complicaties op lange termijn zoals vroeggeboorte en verminderde fertiliteit. Wel worden er minder cervicale laceraties gezien bij patiënten die priming van de cervix kregen voorafgaand aan een chirurgische behandeling (NVOG, 2015). Het is duidelijk dat cervicale priming in ieder geval zorgt voor een verminderde noodzaak tot cervicale dilatatie. Logischerwijs zou de ingreep vervolgens gemakkelijker verlopen wat mogelijk kan leiden tot een reductie in peroperatieve complicaties en complicaties op lange termijn, in lijn met de observatie dat er bij priming minder bloedverlies optreedt.

 

Cervicale priming voorafgaand aan een chirurgische behandeling is eveneens opgenomen in de richtlijn van de Nederlandse abortusartsen (NGvA, 2016) en wordt eveneens geadviseerd door de RCOG en de WHO (RCOG, 2011; WHO, 2012) in geval van een chirurgische behandeling in het kader van een APLA. De kosten van misoprostol zijn laag en het middel wordt in de miskraamzorg reeds veelvuldig toegepast. Er zijn bijwerkingen van misoprostol beschreven waarbij de belangrijkste bijwerkingen (misselijkheid; braken; diarree; subfebriele temperatuur) niet tot nauwelijks meer voorkwamen bij patiënten die cervicale priming kregen bij patiënten die dat niet kregen voorafgaand aan een chirurgische behandeling. Hoewel direct bewijs voor reductie van peroperatieve complicaties en reductie op vroeggeboorte gerelateerd aan een eerdere chirurgische behandeling ontbreekt, valt desalniettemin cervicale priming te overwegen.

 

Aanbeveling-1

Overweeg cervicale priming met misoprostol voorafgaand aan een chirurgische behandeling zodat minder dilatatie noodzakelijk is.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Er is slechts één studie die cervicale priming onderzocht bij patiënten die een chirurgische behandeling ondergingen vanwege een miskraam. In deze studie werd een dosering van 400 microgram gebruikt 3 uur voorafgaand aan de ingreep. Dit is in overeenstemming met de dosering die gebruikt wordt door de Nederlandse abortusartsen die zich wat betreft deze dosering refereren aan literatuur specifiek over zwangerschapsafbrekingen (NGvA, 2016). Op de website www.misoprostol.org en onderliggende literatuur (Fiala, 2007) wordt dezelfde dosering misoprostol gehanteerd.

 

Aanbeveling-2

Geef bij voorkeur vaginaal 400 microgram misoprostol 3 uur voorafgaand aan de ingreep of sublinguaal 400 microgram misoprostol 1 uur voorafgaand aan de ingreep.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Toegang tot de baarmoeder via de cervix is noodzakelijk bij het verrichten van een chirurgische behandeling. Na een literatuursearch werd er slechts één gerandomiseerde studie gevonden die aan de PICO voldeed. In de studie van Jabir (2009) werd voorbereiding van de cervix met misoprostol (oraal en vaginaal) vergeleken met placebo (vaginaal en oraal) met als primaire uitkomstmaat: ‘noodzaak tot dilatatie’. Zowel orale toediening als vaginale toediening met misoprostol zorgden voor een significante reductie in de noodzaak tot dilatatie voorafgaand aan de chirurgische behandeling.

 

Priming van de cervix lijkt de noodzaak tot cervicale dilatatie te verminderen. Noodzaak tot cervicale dilatatie is een indirecte uitkomstmaat. De achterliggende hypothese is dat bij minder noodzaak tot dilatatie de ingreep gemakkelijker verloopt en de kans op schade ten gevolge van de ingreep kleiner is. De kans op cervicale laceraties is logischerwijs lager, (immers indien dilateren niet nodig is, zal de kans op cervicale laceraties lager zijn). Vermindering van de noodzaak tot cervixdilatatie draagt mogelijk ook bij in reductie van de kans op vroeggeboorte na chirurgische behandeling (Oliver-Williams, 2013; Lemmers, 2016).

 

Er is bewijs voor de gunstige effecten van cervicale priming voorafgaand aan chirurgische behandeling in het geval van een abortus provocatus lege artis (APLA). APLA is een andere entiteit dan de niet-vitale zwangerschap en daarom is die literatuur hier niet meegenomen in de literatuuranalyse. Desalniettemin zal het positieve effect van priming met misoprostol in geval van een APLA te extrapoleren zijn naar de priming met misoprostol bij een chirurgische behandeling vanwege een niet-vitale zwangerschap. In het eerste geval is de cervix per definitie gesloten, bij een miskraam hoeft dit niet het geval te zijn.

 

In de studie van Jabir is ook gekeken naar de mogelijke negatieve effecten van het gebruik van misoprostol voor cervicale priming. Voor diarree enbraken werden geen klinisch relevante verschillen gevonden van priming met misoprostol ten opzichten van placebo. Dit komt waarschijnlijk door het geringe aantal deelnemers. Voor buikpijn en misselijkheid werd wel een klinisch relevant verschil gevonden, echter was de bewijskracht voor deze uitkomstmaten waren laag tot zeer laag.

 

In de studie van Jabir (2009) worden twee verschillende toedieningswegen voor misoprostol onderzocht: vaginaal en oraal. In beide gevallen werd de chirurgische behandeling 3 uur na toediening van de misoprostol verricht. Beide toedieningswegen waren effectief. Vanwege het geringe aantal geïncludeerde patiënten in deze trial zal er geen uitspraak worden gedaan welke toedieningsweg het meest effectief is. De meest onderzochte toedieningsroute in geval van een APLA is vaginaal. De meest gehanteerde dosering is 400 microgram, analoog aan de gebruikte dosering in de studie van Jabir. Ook het interval tussen priming en chirurgische behandeling bij een APLA in de literatuur is doorgaans 3 uur, gelijk met het gehanteerde interval in de studie van Jabir et al. Er zijn in de geanalyseerde literatuur geen gegevens beschikbaar wat betreft patiënt tevredenheid, intra-uteriene adhesies/ Asherman syndroom of fertiliteit op lange termijn.

 

Het is de verwachting dat cervicale priming middels misoprostol voorafgaand aan een chirurgische behandeling gemakkelijk te implementeren is. De kosten voor misoprostol zijn laag, het is gemakkelijk toe te dienen en de bijwerkingen zijn gering. Hoewel direct bewijs voor reductie van peroperatieve complicaties en reductie op vroeggeboorte gerelateerd aan een eerdere chirurgische behandeling ontbreekt, valt desalniettemin cervicale priming te overwegen. Deze voordelen wegen op tegen de mogelijke bijwerkingen van misoprostol.

 

Op basis van theoretische gronden (geen causaliteit vanwege lage incidentie) zou bij een mola zwangerschap het advies zijn om niet te primen met misoprostol omdat dit mogelijk zou kunnen leiden tot gestational trophoblastic neoplasia (GTN).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Verwacht wordt dat eventuele bijwerkingen voor de patiënt opwegen tegen de voordelen van priming. Bij het bepreken van de medicamenteuze behandeling is er een voorkeur voor vaginale toediening van misoprostol. Bespreek dit met de patiënt en bespreek of dit ook voor haar individueel de beste toedieningsroute is. Orale toediening kan bij patiënten met een belaste voorgeschiedenis een route van voorkeur zijn boven de vaginale toedieningsroute.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten voor misoprostol zijn laag, mogelijk worden er kosten bespaard vanuit een maatschappelijk perspectief omdat er minder complicaties optreden als gevolg van minder noodzaak tot cervicale dilatatie met de bijbehorende risico’s.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Het is de verwachting dat cervicale priming middels misoprostol voorafgaand aan een chirurgische behandeling gemakkelijk te implementeren is. De kosten voor misoprostol zijn laag, het is eenvoudig toe te dienen en de bijwerkingen zijn gering.

Inleiding

In Nederland is er vooralsnog geen consensus over het wel of niet voorbereiden van de cervix voorafgaand aan een chirurgische behandeling vanwege een niet-vitale zwangerschap. Het toedienen van prostaglandinen voorafgaand aan een chirurgische behandeling van een miskraam, geeft verweking en dilatatie van de cervix tot gevolg. Misoprostol is een prostaglandine E1 analoog en is geregistreerd als maagbeschermer. Het heeft als belangrijke bijwerkingen rijping van de cervix en uterus contracties. Dit medicament wordt reeds gebruikt voor medicamenteuze behandeling van een miskraam. Het gebruik van cervicale priming in de vorm van misoprostol wordt reeds aanbevolen in de NVOG richtlijn zwangerschapsafbrekingen (NVOG, 2015) en wordt ook wisselend gebruikt ter voorbereiding van de cervix voor een hysteroscopie. Door rijping van de cervix zou er geen of minder dilatatie nodig zijn, of is het dilateren van de cervix gemakkelijker. In potentie zou er minder schade aan de cervix worden toegebracht; minder cervix-laesies peroperatief, maar wellicht ook een reductie in de incidentie van vroeggeboorte na een chirurgische behandeling. Dit is vooral van belang voor patiënten met een verhoogde kans op letsel van de cervix of uterusperforatie, waaronder patiënten van 17 jaar of jonger, patiënten met een gevorderde zwangerschapsduur, met cervicale afwijkingen of met een eerder chirurgische ingreep aan de cervix. Na cervicale priming zou een chirurgische behandeling gemakkelijker kunnen worden verricht en het verkort de duur van de ingreep. Dit voordeel is waarschijnlijk minder uitgesproken bij een miskraam in gang waarbij het ostium van de cervix doorgaans open staat.

 

Naast misoprostol zou ook mifegyne geschikt kunnen zijn voor cervicale priming voorafgaand aan chirurgische behandeling. Op dit moment wordt mifegyne vooralsnog met name gebruikt voor het afbreken van vitale zwangerschappen. De toegankelijkheid van dit middel is niet vergelijkbaar met misoprostol. Ook hebben niet alle apotheken dit middel op voorraad. Vanwege de verminderde praktische toepasbaarheid behoorde priming met mifegyne niet tot de geprioriteerde knelpunten van deze richtlijn.

 

Er bestaat geen consensus over het wel of niet gebruiken van misoprostol voorafgaand aan een chirurgische behandeling vanwege een miskraam. Evenmin is er consensus over de dosering en toedieningsweg van misoprostol voor deze indicatie of op welk tijdstip voorafgaand aan de chirurgische behandeling misoprostol zou moeten worden toegediend.

Conclusies

1. Uitkomstmaat ‘Noodzaak tot cervicale dilatatie’ (cruciaal)

Laag

GRADE

Priming met misoprostol lijkt de noodzaak tot cervicale dilatatie bij chirurgische behandeling te verminderen.

 

Bronnen (Jabir, 2009)

 

2. Uitkomstmaat ‘Complicaties – intra-operatief bloedverlies’ (cruciaal)

Laag

GRADE

Priming met misoprostol lijkt te resulteren in minder intra-operatief bloedverlies bij chirurgische behandeling.

 

Bronnen (Jabir, 2009)

 

3. Uitkomstmaat ‘Bijwerkingen - Misselijkheid’ (cruciaal)

Laag

GRADE

Priming met misoprostol lijkt mogelijk effect te hebben op misselijkheid.

 

Bronnen (Jabir, 2009)

 

4. Uitkomstmaat ‘Bijwerkingen- Braken’ (cruciaal)

Laag

GRADE

Priming met misoprostol lijkt mogelijk niet of nauwelijks effect te hebben op braken.

 

Bronnen (Jabir, 2009)

 

5. Uitkomstmaat ‘Bijwerkingen- Diarree’ (cruciaal)

Laag

GRADE

Priming met misoprostol lijkt mogelijk niet of nauwelijks effect te hebben op diarree.

 

Bronnen (Jabir, 2009)

 

6. Uitkomstmaat ‘Bijwerkingen- buikpijn’ (cruciaal)

Zeer laag GRADE

We zijn onzeker over het effect van priming met misoprostol op buikpijn.

 

Bronnen (Jabir, 2009)

 

7. Uitkomstmaat ‘Patiënttevredenheid’ (belangrijk)

-

GRADE

Er is geen GRADE beoordeling voor de uitkomstmaat ‘Patiënttevredenheid’ in verband met het ontbreken van studies.

 

8. Uitkomstmaat ‘Lange termijn fertiliteit’ (belangrijk)

-

GRADE

Er is geen GRADE beoordeling voor de uitkomstmaat ‘lange termijn fertiliteit’ in verband met het ontbreken van studies.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Jabir (2009) is een RCT uitgevoerd in Irak en beschreef 120 patiënten met een niet-vitale zwangerschap in het eerste trimester. Deze trial bevatte vier onderzoeksarmen, met 30 patiënten per arm. De volgende vier groepen werden beschreven: 1. priming met 400 microgram misoprostol oraal (2 tabletten), 2. priming met 400 microgram misoprostol vaginaal (2 tabletten), 3. 2 tabletten placebo oraal en 4. 2 tabletten placebo vaginaal. De toedieningsroute is voor deze uitgangsvraag niet relevant, daarom is de vergelijking misoprostol versus placebo uitgewerkt.

 

Resultaten

Vergelijking 1. Misoprostol versus placebo

1. Uitkomstmaat ‘Noodzaak tot cervicale dilatatie’ (cruciaal)

Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Jabir, 2009) bij in totaal 120 patiënten. De uitkomstmaat was gedefinieerd als ‘noodzaak tot verdere cervicale dilatatie tot 7 mmen werd gezien als een afgeleide van een succesvolle priming met misoprostol. In de orale misoprostolgroep was bij 6 van de 30 patiënten extra dilatatie nodig, bij de orale placebogroep was dit het geval bij 30 van de 30 patiënten. In de vaginale misoprostolgroep was bij 2 van de 30 patiënten extra dilatatie nodig, bij de vaginale placebogroep was dit het geval bij 30 van de 30 patiënten. Dit resulteerde in een RR van 0,15 (95% BI 0,06 – 0,38), hetgeen zowel een statistisch significant als een klinisch relevant verschil is met een heterogeniteit van I2 van 51% ten faveure van het primen met misoprostol.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Noodzaak tot cervicale dilatatie’ is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘Laag’.

 

2. Uitkomstmaat ‘Complicaties – intra-operatief bloedverlies’ (cruciaal)

Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Jabir, 2009) bij in totaal 120 patiënten. In de orale misoprostolgroep was intra-operatief bloedverlies gemiddeld 22,67 ± 19,64 ml, bij de orale placebogroep was dit gemiddeld 54,67 ± 31,64 ml. In de vaginale misoprostolgroep was het intra-operatieve bloedverlies gemiddeld 19,60 ± 16,39 ml en in de vaginale placebogroep was dit gemiddeld 52 ± 27,56 ml. Dit resulteerde in een mean difference van -32,23 (BI -40,92 tot -23,53). Dit verschil is niet klinisch relevant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Complicaties – intra-operatief bloedverlies’ is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘Laag’.

 

3. Uitkomstmaat ‘Bijwerkingen - Misselijkheid’ (cruciaal)

Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Jabir, 2009) bij in totaal 120 patiënten. In de orale misoprostolgroep rapporteerden 8 van de 30 patiënten misselijkheid, bij de orale placebogroep was dit het geval bij 2 van de 30 patiënten. In de vaginale misoprostolgroep was dit het geval bij 2 van de 30 patiënten en bij de vaginale placebogroep 1 van de 30 patiënten. Dit resulteerde in een RR van 3,29 (95% BI 0,95 – 11,41), dit houdt in dat er in de misoprostol groep klinisch relevant meer patiënten misselijk werden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Bijwerkingen - Misselijkheid’ is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de brede betrouwbaarheidsintervallen (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘Laag’.

 

4. Uitkomstmaat ‘Bijwerkingen - Braken’ (cruciaal)

Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Jabir, 2009) bij in totaal 120 patiënten. In de orale misoprostolgroep rapporteerden 4 van de 30 patiënten dat zij moest braken, bij de orale placebogroep was dit het geval bij 0 van de 30 patiënten. In de vaginale misoprostolgroep was dit het geval bij 0 van de 30 patiënten en bij de vaginale placebogroep 0 van de 30 patiënten. Dit resulteerde in een RR van 9,00 (95% BI 0,51 – 160,17), dit verschil was niet klinisch relevant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Bijwerkingen - Braken’ is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de brede betrouwbaarheidsintervallen (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘Laag’.

 

5. Uitkomstmaat ‘Bijwerkingen - Diarree’ (cruciaal)

Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Jabir, 2009) bij in totaal 120 patiënten. In de orale misoprostolgroep rapporteerden 5 van de 30 patiënten diarree, bij de orale placebogroep was dit het geval bij 0 van de 30 patiënten. In de vaginale misoprostolgroep was dit het geval bij 1 van de 30 patiënten en bij de vaginale placebogroep 1 van de 30 patiënten. Dit resulteerde in een RR van 3,20 (95% BI 0,28 – 36,43), dit verschil was niet klinisch relevant met een heterogeniteit van I2 van 34%.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Bijwerkingen - Diarree’ is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de brede betrouwbaarheidsintervallen (-2, imprecisie). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘Laag’.

 

6. Uitkomstmaat ‘Bijwerkingen – buikpijn’ (cruciaal)

Deze uitkomstmaat is in één studie beschreven (Jabir, 2009) bij in totaal 120 patiënten. In de orale misoprostolgroep rapporteerden 14 van de 30 patiënten buikpijn, bij de orale placebogroep was dit het geval bij 0 van de 30 patiënten. In de vaginale misoprostolgroep was dit het geval bij 0 van de 30 patiënten en bij de vaginale placebogroep 0 van de 30 patiënten. Dit resulteerde in een RR van 29,00 (95% BI 1,81 – 465,07). Dit houdt in dat klinisch relevant meer patiënten buikpijn krijgen bij misoprostol.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘Bijwerkingen – buikpijn’ is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de brede betrouwbaarheidsintervallen (-2, imprecisie) en inconsistentie (-1). Vanwege het studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘Hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘Zeer laag’.

 

7. Uitkomstmaat ‘Patiënttevredenheid’ (belangrijk)

Er is geen GRADE beoordeling voor de uitkomstmaat ‘Patiënttevredenheid’ in verband met het ontbreken van studies.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen GRADE beoordeling voor de uitkomstmaat ‘functioneren’ in verband met het ontbreken van studies.

 

8. Uitkomstmaat ‘Lange termijn fertiliteit’ (belangrijk)

Er is geen GRADE beoordeling voor de uitkomstmaat ‘lange termijn fertiliteit’ in verband met het ontbreken van studies.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen GRADE beoordeling voor de uitkomstmaat ‘functioneren’ in verband met het ontbreken van studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Leidt priming met misoprostol bij de chirurgische behandeling van een miskraam tot betere uitkomsten dan chirurgische behandeling zonder priming?

P patiënten die chirurgisch behandeld worden voor een miskraam;

I priming met misoprostol bij chirurgische behandeling van een miskraam;

C geen priming bij chirurgische behandeling van een miskraam / placebo;

O succesvolle behandeling, bijwerkingen/complicaties, re-interventies, patiënttevredenheid & lange termijn gevolgen.

 

Vergelijking 1. Misoprostol versus placebo

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte succesvolle behandeling en bijwerkingen/complicaties voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en patiënttevredenheid, re-interventies en lange termijn gevolgen fertiliteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten succesvolle behandeling, bijwerkingen/complicaties, patiënttevredenheid, re-interventies en lange termijn gevolgen fertiliteit, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Bij complicaties valt te denken aan infecties, bloedverlies, intra-uteriene adhesies of syndroom van Asherman en perforatie van de uterus.

 

De werkgroep definieerde vooraf voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,80 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) & Embase (via Elsevier) is op 17 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar studies die het primen van de cervix met misoprostol vergeleken naar andere methoden voorafgaand aan een chirurgische behandeling bij een miskraam. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 278 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • gepubliceerd in het Nederlands of Engels;
  • studiedesign RCT of SR (voor uitkomstmaat lange termijn fertiliteit cohortstudies);
  • studie uitgevoerd in land met vergelijkbare standaard van zorg als Nederland;
  • gepubliceerd tussen 1946 – december 2018;
  • beschrijving van priming met misoprostol voorafgaand aan een chirurgische behandeling van een miskraam vergeleken met een placebomiddel voor priming.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 37 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.

 

Een onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Fiala C, Gemzell-Danielsson K, Tang OS, von Hertzen H. Cervical priming with misoprostol prior to transcervical procedures. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Dec;99 Suppl 2:S168-71. Epub 2007 Oct 24. Review. PubMed PMID: 17961571.
  2. Jabir M, Smeet RI. Comparison of oral and vaginal misoprostol for cervical ripening before evacuation of first trimester missed miscarriage. Saudi Med J. 2009 Jan;30(1):82-7.
  3. Lemmers M, Verschoor MA, Hooker AB, Opmeer BC, Limpens J, Huirne JA, Ankum WM, Mol BW. Dilatation and curettage increases the risk of subsequent preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):34-45.
  4. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Zwangerschapsafbreking tot 24 weken. 2015
  5. Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA). Richtlijn behandeling van vrouwen die een zwangerschapsafbreking ondergaan. 2016
  6. Oliver-Williams C, Fleming M, Monteath K, Wood AM, Smith GC. Changes in association between previous therapeutic abortion and preterm birth in Scotland, 1980 to 2008: a historical cohort study. PLoS Med. 2013;10(7):e1001481.
  7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Guideline The Care of Women Requesting Induced Abortion. 2011.
  8. World Health Organization (WHO). Guideline: Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2012

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Vergelijking 1 Miso vs. Placebo

Jabir, 2009

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

 

Single center study in Iraq

 

Funding and conflicts of interest:

 

Not mentioned

Inclusion criteria:

- Missed miscarriage in the first trimester

Exclusion criteria:

- cervical dilatation > 4 mm

- systemic disease contrindicating misoprostol

- history of operations that may affect the competence of cervical canal-like conization.

 

N total at baseline:

Intervention 1 (vaginal): 30

Intervention 2 (oral): 30

Control 1 (vaginal):30

Control 2 (oral):30

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

Intervention 1 (vaginal): 24.7 ± 6.82

Intervention 2 (oral): 24.17 ± 7.21

Control 1 (vaginal): 26.6 ± 6.78

Control 2 (oral): 23.37 ± 6.7

 

Body weight

Intervention 1 (vaginal): 64.7 ± 8.14

Intervention 2 (oral): 60.57 ± 6.42

Control 1 (vaginal): 62.6 ± 7.37

Control 2 (oral): 61.43 ± 8.59

 

Gestational age, weeks (mea,, SD)

Intervention 1 (vaginal): 8.85 ± 2.03

Intervention 2 (oral): 8.23 ± 1.92

Control 1 (vaginal): 8.21 ± 2.14

Control 2 (oral): 8.48 ± 1.96

 

Groups comparable at baseline

Describe intervention:

 

All patients had pelvic examination, and evaluation of basal cervical dilatation using Hegar’s dilators in descending order, starting with Hegar number 5 without using a tenaculum.

 

There were two intervention groups. Group I1 received 400 microgram (2 tablets) misoprostol vaginal. Group I2 received 400 microgram (2 tablets) misoprostol oral.

 

 

 

 

Describe control:

All patients had pelvic examination, and evaluation of basal cervical dilatation using Hegar’s dilators in descending order, starting with Hegar number 5 without using a tenaculum.

 

 

There were two control groups. Group C1 received vaginal placebo. Group C2 received oral placebo.

 

Length of follow-up:

1 day

 

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size:

 

1. Need for cervical dilatation

I1 (vaginal): 2/30

I2 (oral): 6/30

C:1 (vaginal): 30/30

C2 (oral):30/30

 

2. Complications – Intraoperatie blood loss

MLs.

I1 (vaginal): 19.6 ± 16.39

I2 (oral): 22.67 ± 19.64

C:1 (vaginal): 52 ± 27.56

C2 (oral):54.67 ± 31.46

 

3. Adverse effects

a. Nausea

I1 (vaginal): 2/30

I2 (oral): 8/30

C:1 (vaginal): 1/30

C2 (oral):2/30

 

 

b. Vomiting

I1 (vaginal): 0/30

I2 (oral): 4/30

C:1 (vaginal):0/30

C2 (oral):0/30

 

c. Diarrhea

I1 (vaginal): 1/30

I2 (oral): 5/30

C:1 (vaginal): 1/30

C2 (oral):0/30

 

d. Abdominal pain

I1 (vaginal): 0/30

I2 (oral): 14/30

C:1 (vaginal): 0/30

C2 (oral): 0/30

 

 

 

Risk of bias assessment

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Jabir, 2009

Drawing a piece of paper from an envelope.

Unlikely

Unlikely

unlikely

unclear

unlikely

Unlikely

unlikely

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Arteaga, 2005

Beschrijft niet de juiste interventie. 80mg isosorbide dinitrate gel solution vs or 400 Mcg misoprostol

Ashok, 2004

APLA, voldoet niet aan PICO.

Bartz, 2013

APLA, voldoet niet aan PICO.

Burnett, 2005

APLA, voldoet niet aan PICO.

Cakir, 2005

APLA, voldoet niet aan PICO.

Chen, 2008

Beschrijft niet de juiste interventie. 80 mg isosorbide mononitrate vs. 200 mcg misoprostol vs. Dilapan-S hygroscopic cervical dilator

Christianson, 2008

Narrative review. Voldoet niet aan PICO

Cruz, 2017

Beschrijft niet de juiste interventie.

David, 2005

Beschrijft niet de juiste interventie. Misoprostol/ Gemeprost vs. isosorbide mononitrate.

Ercan, 2011

Maximaal 1/3 van de populatie betreft vrouwen met een miskraam. Voldoet niet aan PICO.

Firouzabadi, 2012

Beschrijft niet de juiste interventie. miso vs. laminaria

Flett, 2002

APLA, voldoet niet aan PICO.

Fong, 1998

APLA, voldoet niet aan PICO.

Ganer Herman, 2017

Maximaal 1/3 van de populatie betreft vrouwen met een miskraam. Voldoet niet aan PICO.

Herabutya, 1997

Beschrijft niet de juiste interventie. Voldoet niet aan PICO.

Inal, 2003

APLA, voldoet niet aan PICO.

Kapp, 2010

APLA, voldoet niet aan PICO.

Karakus, 2018

Beschrijft niet de juiste interventie. Misoprostol vs. laminaria vs. Mechanical dilator

Khooshideh, 2017

Beschrijft niet de juiste interventie. miso vs. miso+laminaria

Mathur, 2014

APLA, voldoet niet aan PICO.

Maneesorn, 2013

Niet de juiste studiepopulatie (geen zwangere vrouwen)

Mittal, 2011

APLA, voldoet niet aan PICO.

Mohammadian, 2015

Niet de juiste studiepopulatie (niet zwangere vrouwen met gem. leeftijd van 50 jaar)

Nath, 2012

Beschrijft niet de juiste interventie.

Ngai, 1999

APLA, voldoet niet aan PICO.

Ohannessian, 2016

APLA, voldoet niet aan PICO.

Parveen, 2011

Beschrijft niet de juiste interventie

Sääv, 2015

APLA, voldoet niet aan PICO.

Sagiv, 2015

APLA, voldoet niet aan PICO.

Sharma, 2005

APLA, voldoet niet aan PICO.

Saxena, 2008

APLA, voldoet niet aan PICO.

Saxena, 2004

APLA, voldoet niet aan PICO.

Singh, 1998

APLA, voldoet niet aan PICO.

Tang, 2004

APLA, voldoet niet aan PICO.

Wang, 2012

Beschrijft niet de juiste interventie. miso vs. mifepristone vs. Dilapan-dilatator.

Webber, 2015

Beschrijft studie van Jabir, 2009. Andere geïncludeerde studies voldoen niet aan PICO. Full-tekst artikel van Jabir, 2009 is gebruikt voor de analyse/

Wood, 2018

Narrative review. Voldoet niet aan PICO.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-07-2020

Laatst geautoriseerd : 24-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVOG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de verschillende richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Priming met misoprostol

NVOG

2020

2025

1x per 5 jaar

NVOG

Publicatie van nieuwe studies over dit onderwerp.

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van verschillende relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een miskraam hebben doorgemaakt. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Drs. E. Hink, gynaecoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter).
  • M.M.J. van den Berg MSc., fertiliteitsarts, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. F.M. van Dunné, gynaecoloog, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Prof. dr. M. Goddijn, hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde & gynaecoloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • M. Hermus, verloskundige, werkzaam bij Verloskundigen Oosterhout, Oosterhout, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (tot april 2019)
  • Drs. A. B. Hooker, gynaecoloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. S. Kuc, fertiliteitsarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. M. Lemmers, AIOS gynaecologie, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. R.H.F. van Oppenraaij, gynaecoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • A.J.Y. van Sluis, echoscopist, oa. werkzaam bij Rivas Zorggroep, Gorinchem, Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland.
  • K. Spijkers, patiëntvertegenwoordiger, Utrecht, Patiëntenfederatie Nederland.

 

Meelezer

  • A. Beuckens, Beleidsmedewerker KNOV, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (vanaf mei 2019)

 

Met ondersteuning van

  • A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Overzicht Belangenverklaringen

Achternaam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie?

van den Berg

Fertiliteitsarts, Amsterdam UMC locatie AMC

ESHRE, Bestuurslid SIG Implantation & Ectopic Pregnancy (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2021

geen

geen

geen

geen

geen

18-7-2018

Geen actie nodig

Dunné

Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum (HMC) te Den Haag

Lid Werkgroep Otterlo (landelijke richtlijnen commissie Obstetrie) (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

9-3-2018

Geen actie nodig.

Goddijn

Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, gynaecoloog, pijlerhoofd Voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam UMC

-Bestuurslid SIG Fertiliteitspreservatie NVOG (vice-voorzitter/ onbetaald)
-ESHRE, Exco lid, bestuurswerkzaamheden. (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2019.
-Voorzitter stichting NNF: beheer Pink Ribbon subsidie, landelijke fertiliteitspreservatie tools/logistiek ontwikkelen.
(Onbetaald)

geen

geen

Onderzoeks financiering vanuit ZonMw en KWF/Pink Ribbon. Niet conflicterend met onderwerp richtlijn.

Sinds mei 2019 werkzaam bij Locatie VUMC en AMC (Amsterdam UMC).
Locatie VUMC ontving research en onderwijs grants van
Guerbet, Merck & Ferring, niet conflicterend met onderwerp RL.

geen

geen

5-3-2018

Geen actie nodig.

Hink

Gynacoloog perinatoloog Radboudumc te Nijmegen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-3-2018

Geen actie nodig

Hooker

Gynaecoloog, Zaans Medisch Centrum (ZMC), te Zaandam.
Arts-onderzoeker verbonden aan het VU medisch centrum, te Amsterdam

Docent 2-daagse cursus Zicht op Ziekenhuizen, studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Onderwerp: kwaliteit en veiligheid in de zorg en veranderde positie van de medisch specialist. (betaald).
-Consultant bij firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie
intra-uteriene verklevingen (betaald)

Adviseur firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie intra-uteriene verklevingen (betaald).
-Tot 2013 lid geweest van advies commissie van Nordic Pharma, leverancier van Hyalobarier® in Nederland (onbetaald). Nu geen relatie met firma.

geen

Was hoofdonderzoeker van de Post Abortion Prevention of Adhesion
(PAPA-studie) een gerandomiseerde studie naar preventie van verklevingen na chirurgische behandeling van een miskraam. Vrouwen, na herhaalde chirurgische behandeling werden tussen 2011 en 2015 gerandomiseerd voor chirurgische behandeling met Hyaluronzuur (Hyalobarrier ®) of alleen chirurgische behandeling. Hyaluronzuur werd destijds door de firma Anika Therapeutics, fabrikant van Hyalobarrier ® beschikbaar gesteld

Zie kolom extern gefinancierd onderzoek

geen

12-5-2018

Besloten dat indien er een vraag over dit specifieke onderwerp in het raamwerk wordt opgenomen Angelo Hooker hier geen voortrekker van zal zijn.

Verder geen actie nodig

Klapwijk-Hermus

Verloskundigen Oosterhout – eerstelijns verloskundige, eigenaar praktijk

Promotietraject, onderwerp: evaluatie van geboortecentra in Nederland. Afrondend, (onbetaald)
-Protocollencommissie Annature Geboortezorg, (vacatiegeld)
-Annature commissie Wetenschap en Onderwijs,(vacatiegeld)
-Lokale Perinatal Audit, (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie nodig

Kuc

Fertiliteitsarts , St. Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein

Bestuurslid vereninging van fertiliteitsartsen VVf (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

3-5-2018

Geen actie nodig

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut

Beleidsmedewerker Kwaliteit NVKG

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie nodig

Lemmers

AIOS Gynaecologie VUMC te Amsterdam

Arts-onderzoeker (onbetaald). Uitvoeren Cochrane review medicamenteuze behandeling miskraam tot 20 weken.

geen

geen

geen

geen

geen

15-3-2018

Geen actie nodig.
Extra kennis wegens Cochrane review is een voordeel.

Oppenraaij

Gynaecoloog, Maasstad Ziekenhuis, te Rotterdam

Bestuurslid werkgroep jonge zwangerschap NVOG (onbetaald)

geen

geen

Deelname ahrends studie van Bayer onderzoek naar nieuwe medicatie bij vrouwen met endometriose. Onderzoek is inmiddels gesloten zonder enige inclusie in ons ziekenhuis.

geen

geen

5-5-2018

Geen actie nodig.
Onderzoek heeft slechts twee weken in het betreffende ziekenhuis gelopen zonder inclusie. Geen relatie met onderwerp richtlijn.

Sluis

Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Fara te Ede (8u per week)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste in het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem (10u per week)
-Praktijkdocente Echoscopie Basis (obst.&gyn) bij Fontys Hogeschool te Eindhoven (gemiddeld 8u per maand)
-Mede-eigenaar Echopraktijk EyeBaby te Arnhem (1e lijns-echoscopie/opleiding)- (12u per week)

Bestuurslid BEN, (onbetaald)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Esperance te Arnhem tot 01-09-18 (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

1-6-2018

Geen actie nodig

Spijkers

Senior Beleidsadviseur/ projectmanager Patiëntenfederatie Nederland

Voorzitter Stichting Samen voor Duchenne, (onbetaald)
-Lid Community Advisory Board Duchenne Muscular Dystrophy, (onbetaald)
-Fellow EUPATI (European Patient Academy for Technological Innovation, R&D medicines), (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

24-5-2018

Geen actie nodig

Viester

Adviseur Kennisinstituut

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie nodig

Beuckens (meelezer)

Beleidsmedewerker kwaliteit en implementatie KNOV

Coaching/luisterend oor - betaald (minder dan 5 keer per jaar)

geen

geen

geen

geen

geen

2019

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Patiëntenverenigingen Freya en VSOP zijn eveneens gevraagd zitting te nemen in de werkgroep, zij gaven echter aan de voorkeur te hebben om alleen bij de invitational conference aanwezig te zijn en input te leveren tijdens de commentaarfase. Er is in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland op 1 mei 2019 een focusgroep georganiseerd, de resultaten hiervan zijn meegenomen in de richtlijntekst. Een verslag van de bijeenkomst is als aanverwant product opgenomen bij de richtlijn. Er heeft een invitational conference plaatsgevonden aan de start van het traject waar verschillende patiëntenorganisaties voor waren uitgenodigd (Freya, VSOP, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind&Ziekenhuis). Een verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VSOP, Freya en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Voor deze richtlijn is waar mogelijk uitgegaan van de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage’ uit 2012. Bruikbare onderdelen zijn van een update voorzien zodat ook recente evidence is meegenomen.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 1 februari 2019 oriënterend gezocht naar literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief) in de databases Medline (Ovid) & Embase (Elsevier). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende hoeveelheid studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van Zorg’ en onder het kopje Patiëntenperspectief.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. 2012. Update in 2019.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.