Chirurgische techniek bij miskraamrest

Laatst beoordeeld: 24-07-2020

Uitgangsvraag

Optimale techniek bij de chirurgische behandeling van een miskraamrest?

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Uit de resultaten van de literatuur volgt niet een eenduidige voorkeur voor een bepaalde chirurgische behandeling voor een miskraamrest. Aangezien het gaat om een zeer kleine onderzoekspopulatie (n= 88 - 299) en methodologisch onderzoeken van zeer lage kwaliteit kunnen en mogen daaruit geen conclusies aan verbonden worden. Mogelijk dat de verwachte Franse RCT studie hier meer uitsluitsel over zal geven (Huchon, 2015).

 

De keuze voor een chirurgische behandeling of een hysteroscopische resectie zal mede afhankelijk zijn van de klinische presentatie. De klinische presentatie moet ook de mogelijkheid geven om een keuze tussen verschillende procedures te maken. Indien er sprake is van (vitaal) bloedverlies of een beeld van een sepsis (als gevolg van een geïnfecteerde zwangerschapsrest/endometritis) dan is het belangrijk om het cavum te evacueren. Afhankelijk van de klinische presentatie en de ervaring van de behandelaar dient dan een keuze gemaakt te worden tussen een chirurgische behandeling of een hysteroscopische resectie.

Als de klinische presentatie het toelaat om een procedure electief in te plannen dan kunnen bovenstaande voor- en nadelen van beide behandelingen met de vrouw besproken worden.

Op basis van shared decision making kan er vervolgens een keuze gemaakt worden tussen de verschillende behandelopties. Laat de keuze van de techniek afhangen van de klinische presentatie, timing en voorkeuren van de patiënt/behandelaar.

 

Aanbeveling-1

Verricht een hysteroscopische resectie of een chirurgische behandeling indien een chirurgische behandeling van een zwangerschapsrest geïndiceerd is.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn geen goede kwalitatieve studies beschikbaar om de PICO vraag evidence-based te kunnen beantwoorden. Er werden vier observationele studies gevonden waarin o.a. patiënten met een miskraamrest na een hysteroscopische resectie of een chirurgische behandeling beschreven werden (Cohen, 2001; Rein, 2011; Ben-Ami, 2014; Smorgick, 2018). Deze studies zijn helaas van slechte methodologische kwaliteit. De patiënten werden niet gerandomiseerd, de keuze van de behandeling was afhankelijk van klinische presentatie en/of de voorkeur van de operateur, de kleine onderzoekspopulatie (=503) bestond uit patiënten met een zwangerschapsrest na een partus (n=204), zwangerschapsafbreking (n= tussen 0-211) of miskraam (n= tussen 88-299) waarbij het niet duidelijk was in welke gevallen het een zwangerschapsrest na een zwangerschapsafbreking of na een miskraam was, en er werd geen duidelijkheid gegeven over welke groep (zwangerschapsrest na partus, abortus of miskraam) welke behandeling (chirurgische behandeling of hysteroscopische resectie) had gekregen, zodat het niet mogelijk was om de data te extrapoleren. Aan de hand van de gebruikte terminologie (o.a. door het gebruik van de termen ‘abortion’ en ‘termination of pregnancy’) is het niet duidelijk of het zwangerschapsrest na een miskraam of zwangerschapsafbreking betreft. Na contact te hebben gehad met de één van de auteurs (Smorgick) is het zeer aannemelijk dat een behoorlijk aantal casus een zwangerschapsrest na zwangerschapsafbreking betreft. De auteurs beschikken helaas niet over de individuele data na een miskraamrest.

 

Hierdoor zullen bovenstaande studies met grote mate van voorzichtigheid beoordeeld moeten worden. In deze studies werden korte termijn complicaties nauwelijks beschreven. Eén perforatie bij een chirurgische behandeling werd beschreven, welke in principe ook bij een hysteroscopische resectie kan plaatsvinden. Er was geen data beschikbaar over het voorkomen van infectie na deze procedures. Een recidief miskraamrest werd met name gezien na chirurgische behandelingen verricht vóór het jaar 2000, in latere studies werd maar één recidief na een chirurgische behandeling beschreven en geen na een hysteroscopie. Mogelijk heeft het gebruik van de echoscopie ten tijde van de chirurgische behandeling de kans op een recidief gereduceerd, echter dit wordt niet expliciet genoemd. Deze studies tonen geen evident verschil in kans op een succesvolle behandeling, kans op re-interventie en korte termijn complicaties tussen de twee methodes.

 

Eén studie heeft onderzoek gedaan naar het voorkomen van intra-uteriene adhesies drie maanden na een chirurgische behandeling van een zwangerschapsrest (Rein, 2011). Patiënten (n=95) met zwangerschapsrest na miskraam (93%) of na a-terme partus (7%) werden geïncludeerd. Alle patiënten hadden een chirurgische interventie ondergaan (chirurgische behandeling of keizersnede). De behandeling van de zwangerschapsrest bestond uit een chirurgische behandeling in de periode 2004 tot 2007 en een hysteroscopisch resectie van 2007 tot 2010. Er werden in de chirurgische behandeling groep meer intra-uteriene adhesies (graad 1-2) geobserveerd bij de second-look hysteroscopie dan in de hysteroscopische resectie groep (30,8% versus 4,2%; p < 0,001.

 

In bovenstaande studies werd geen verschil gevonden in de kans op conceptie, miskraam of levend geboren kind bij patiënten die na de procedure een kinderwens hadden. De tijd tot conceptie was mogelijk langer na een chirurgische behandeling dan na een hysteroscopische resectie (7,3; 7,4 en 27 maanden versus 11,0; 12,9 en 34 maanden). Terwijl de interval tussen de miskraamrest en de procedure niet verschilde tussen de twee procedures.

 

Qua lange termijn complicaties zijn er, in vergelijking met een hysteroscopische resectie, na een chirurgische behandeling aanwijzingen op een mogelijk grotere kans op intra-uteriene adhesies en een mogelijk langere tijd tot conceptie. Er wordt geen effect op de zwangerschapsuitkomsten gevonden. Geen enkele studie heeft patiënttevredenheid meegenomen in het onderzoek.

 

Er zijn geen goede kwalitatieve studies beschikbaar om de cruciale uitkomstmaten goed te kunnen beantwoorden. De bewijskracht van de vier hierboven beschreven studies is zeer laag.

 

Op 17 juli 2014 is een Franse RCT aangemeld waarbij patiënten met een incomplete miskraam gerandomiseerd worden voor een hysteroscopische resectie of een chirurgische behandeling (Huchon, 2015). Deze studie zal mogelijk in oktober 2019 afgerond zijn, de publicatie van de resultaten wordt medio 2020 verwacht.

 

Regelmatig wordt beschreven en besproken dat de hysteroscopische resectie de gouden standaard voor het verwijderen van een miskraamrest is. Het argument hierbij is dat bij een hysteroscopie het mogelijk is om het cavum en de locatie van de miskraamrest goed te visualiseren. Hierbij is het mogelijk om gericht en zonder trauma aan het niet aangedane gedeelte van het cavum/endometrium, de miskraamrest te verwijderen. Dit zou kunnen leiden tot minder schade aan het endometrium of uterus, minder kans op intra-uteriene adhesies en uiteindelijk ook tot een mogelijk positief resultaat op toekomstige reproductieve uitkomsten in vergelijking met een chirurgische behandeling.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor een vrouw is het meemaken van een miskraam al een grote emotionele belasting. Het hebben van een incomplete miskraam / miskraamrest maakt het emotioneel nog zwaarder. Veel patiënten die een miskraam meemaken, hebben een kinderwens en wensen op korte termijn hun kinderwens te kunnen voltooien. Het hebben van een miskraamrest en de behandeling daarvan vertraagt hun proces naar een nieuwe zwangerschap. Enerzijds zal de wens aanwezig zijn om zo snel mogelijk behandeld te worden opdat ze het proces kunnen afsluiten en verder kunnen gaan met hun kinderwens. Anderzijds is het van groot belang voor deze patiënten dat de behandeling geen nadelig effect heeft op de vruchtbaarheid, de tijd tot aan conceptie en de reproductieve uitkomsten.

 

Interval tussen miskraamrest, de behandeling en conceptie

De timing van het verrichten van de procedure is mede afhankelijk van de initiële presentatie, als er sprake is van ruim bloedverlies en/of infectie dan zal een eventuele procedure op korte termijn ingepland worden en als er sprake is van een miskraamrest zonder alarmsymptomen dan kan de procedure electief verricht worden. Regelmatig wordt een chirurgische behandeling na het ontdekken van de miskraamrest op korte termijn ingepland terwijl, mede ook omdat vanuit empirisch oogpunt, vaak geadviseerd wordt om een hysteroscopische resectie pas +/-3 maanden na de incomplete miskraam te verrichten. Een veel gehoord argument is dat na een bepaalde periode afwachten het makkelijker is om de miskraamrest hysteroscopisch te verwijderen en een ander mogelijk voordeel van het afwachten is dat er een kans bestaat dat de miskraamrest tijdens een tussenliggende menstruatie spontaan verdwijnt waardoor de procedure niet meer noodzakelijk is en een eventuele behandeling dus voorkomen kan worden. In de bovenstaande studies werd de hysteroscopie vaak binnen 1 maand na de miskraam verricht en was het interval vergelijkbaar als bij een chirurgische behandeling. Qua tijd tot aan de procedure en het kunnen afsluiten van het proces zou er mogelijk een voordeel zijn voor de chirurgische behandeling afhankelijk van welke tijd men in acht neemt tussen het ontstaan van de miskraamrest en de hysteroscopische resectie. Echter als men de tijd tot conceptie in ogenschouw neemt, dan is mogelijk, gezien bovenstaande studies, de tijd tot conceptie korter na een hysteroscopisch resectie dan na een chirurgische behandeling en geniet de hysteroscopische resectie de voorkeur.

 

Effect op reproductieve uitkomsten

Er worden mogelijk meer intra-uteriene adhesies geobserveerd na een chirurgische behandeling dan na een hysteroscopische resectie wat zou kunnen wijzen op meer schade aan het endometrium na een chirurgische behandeling. Echter vooralsnog resulteert dit nog niet in verschil in een kans om zwanger te worden, miskraam en levend geboren kind. Op basis van de intra-uteriene adhesies zou er voor een vrouw een voorkeur kunnen zijn voor een hysteroscopische resectie ondanks het feit dat het (nog) niet bekend is dat het ook nadelig effect heeft op zwangerschapsuitkomsten (behoudens tijd tot conceptie).

 

Kosten (middelenbeslag)

Het is niet duidelijk of er een verschil in kosten is tussen een chirurgische behandeling en een hysteroscopische resectie bij een miskraamrest. Een kosteneffectiviteit studie is niet verricht. De kosten zijn mede afhankelijk van hoe deze zorg in het ziekenhuis georganiseerd is. Kan de behandeling verricht worden op de dagbehandeling met of zonder sedatie OF moet de behandeling verricht worden op de operatiekamers met algehele of spinale analgesie? De werkgroep denkt dat er weinig verschil zal zijn tussen de kosten van de verschillende procedures en dat deze kosten vooralsnog niet van invloed zijn op de keuze tussen deze twee behandelingen.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

De haalbaarheid en implementatie lijkt geen issue te zijn. De werkgroep gaat ervan uit dat in kader van optimale gynaecologische zorg elke gynaecologische afdeling de mogelijkheid heeft om een chirurgische behandeling en een hysteroscopische procedure te verrichten.

Inleiding

Voor de behandeling van een miskraamrest bestaat in Nederland vooralsnog geen consensus. Er is veel praktijkvariatie in welke chirurgische behandeling (chirurgische behandeling of een hysteroscopische resectie) de voorkeur geniet indien er niet gekozen wordt voor een expectatief of medicamenteus beleid.

Hysteroscopische resectie en chirurgische behandeling kennen mogelijke voor- en nadelen en deze zijn mede ook afhankelijk van de initiële presentatie en timing van de procedure. Bij een chirurgische behandeling wordt, meestal na cervix dilatatie, met behulp van een stompe chirurgische behandeling of zuigbuis het cavum schoon geschraapt. De procedure kan onder echoscopische zicht worden verricht of met een echoscopie na de chirurgische behandeling opdat men zeker weet dat het cavum leeg is en dat er gestopt kan worden met chirurgisch behandelen. De procedure kan poliklinisch verricht worden, maar vindt meestal plaats op de dagbehandeling onder sedatie of op de operatiekamers onder algehele / spinale analgesie. Voordelen van deze procedure zijn: Iedere gynaecoloog kan de procedure uitvoeren, bij ruim bloedverlies is geen intracavitair zicht noodzakelijk en het kan op elk moment uitgevoerd worden. Nadelen van een chirurgische behandeling zijn een verhoogde kans op een perforatie, (milde) intra-uteriene adhesies en mogelijk nadelige zwangerschapsuitkomsten in een volgende zwangerschap.

Bij een hysteroscopische resectie wordt het weefsel onder zicht verwijderd met een tang, ‘koude’ lis of met een ‘shaver’ zonder de rest van het cavum te beschadigen. Afhankelijk van de diameter van de schacht zal cervix dilatatie noodzakelijk zijn. Een hysteroscopische resectie kan afhankelijk van de grootte van het miskraamrest poliklinisch dan wel op de dagbehandeling onder sedatie of op de operatiekamers onder algehele / spinale analgesie verricht worden. Er is geen duidelijke consensus m.b.t. het interval tussen het ontstaan van de miskraamrest en het uitvoeren van de procedure. Regelmatig wordt een interval van +/-3 maanden gesteld tussen het ontstaan van een miskraamrest en de hysteroscopische resectie. Voordelen van een hysteroscopische resectie zijn: Door het verwijderen van de miskraamrest onder zicht zou dit kunnen resulteren in minder schade aan het cavum wat leidt tot een lagere kans op intra-uteriene adhesies en mogelijk minder kans op nadelige zwangerschapsuitkomsten in een volgende zwangerschap. Nadelen van een hysteroscopische resectie zijn o.a. kans op perforatie, kans op conversie naar een chirurgische behandeling bij onvoldoende zicht bij bloedverlies of onvoldoende expertise bij een grotere miskraamrest. Een laatste nadeel zou het interval tot aan de procedure kunnen zijn, aangezien veel patiënten weer vlot zwanger wensen te worden en een miskraamrest zo spoedig mogelijk opgelost willen hebben.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen adequate studies gevonden die antwoord geven op de vraag ‘Verdient, in het geval van chirurgische behandeling, hysteroscopische resectie of chirurgische behandeling van een zwangerschapsrest de voorkeur?’

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Leidt in het geval van een chirurgische behandeling van een miskraamrest een hysteroscopische resectie of een chirurgische behandeling tot betere uitkomsten?

 

P patiënten die een chirurgische behandeling van een miskraamrest na een miskraam ondergaan;

I hysteroscopische resectie;

C chirurgische behandeling;

O succesvolle behandeling, patiënt tevredenheid, re-interventie, lange termijn fertiliteit, bijwerkingen/complicaties.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte succesvolle behandeling, re-interventie, bijwerkingen/complicaties voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en lange termijn fertiliteit een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,80 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 23 januari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar vergelijkende studies van een chirurgische behandeling van een zwangerschapsrest De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 97 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • full-tekst beschikbaar in het Nederlands of Engels;
  • gepubliceerd na 1985;
  • primair vergelijkend onderzoek;
  • studiedesign RCT of SR (voor uitkomstmaat lange termijn fertiliteit cohort-studies);
  • studie uitgevoerd in land met vergelijkbare standaard van zorg als Nederland.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 15 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 15 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. Er wordt direct overgegaan tot de overwegingensectie.

Referenties

  1. Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider D, Pansky M, Halperin R. (2014). A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception. Int J Gynaecol Obstet. 127:86–9.
  2. Cohen SB, Kalter-Ferber A, Weisz BS, Zalel Y, Seidman DS, Mashiach S, et al. (2001). Hysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8:199–202.
  3. Huchon C, Koskas M, Agostini A, Akladios C, Alouini S, Bauville E, Bourdel N, Fernandez H, Fritel X, Graesslin O, Legendre G, Lucot JP, Matheron I, Panel P, Raiffort C, Fauconnier A. Operative hysteroscopy versus vacuum aspiration for incomplete spontaneous abortion (HY-PER): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Aug 19;16:363. doi: 10.1186/s13063-015-0900-1.
  4. Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schondorf T, Breidenbach M. (2011) Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol 18:774–8.
  5. Smorgick N, Mittler A, Ben-Ami I, Maymon R, Vaknin Z, Pansky M. (2018). Retained products of conception: What is the risk for recurrence on subsequent pregnancies? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 224:1-5.

Evidence tabellen

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Barel, 2015

Voldoet niet aan PICO, niet vergelijkend

Ben-Ami, 2014a

Voldoet niet aan PICO, vergelijkt negative pathologic findings met pathologically confirmed RPOC

Ben-Ami, 2014b

Voldoet niet aan PICO, niet de juiste studiepopulatie.

Golan, 2011

Voldoet niet aan PICO, niet vergelijkend onderzoek

Hamerlynck, 2018

Includeerde 2 RCTs:

-Fuchs (2014): vergeleek wel of niet toepassen van gel, voldoet niet aan PICO

-Hamerlynck (2016) the hysteroscopic morcellation versus loop resection, voldoet niet aan PICO

Hooker, 2016

Long term outcomes, alleen vergelijkende studies en studies meegenomen met zwangerschapsrest na miskraam

Kamaya, 2016

Voldoet niet aan PICO. Niet vergelijkend (verschillende chirurgische interventies samengenomen)

Kumar, 2013

Voldoet niet aan PICO

Rein, 2011

Voldoet niet aan PICO, niet de juiste studiepopulatie.

Smorgick, 2018

Voldoet niet aan PICO, niet de juiste studiepopulatie.

Smorgick, 2017

Voldoet niet aan PICO, niet vergelijkend

Smorgick, 2014

Includeerde zelfde studies als Hooker, 2016, (muv Goldenberg, 1997= niet vergelijkende studie)

Tam, 2015

Conference abstract

Tuncalp, 2010

Includeerde 2 trials: Tan (1969) & Verkuyl (1993), voldoet niet aan PICO

Wolman, 2009

Voldoet niet aan PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-07-2020

Laatst geautoriseerd : 24-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVOG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de verschillende richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Hysteroscopische resectie of curettage bij een zwangerschapsrest

NVOG

2020

2021

jaarlijks

NVOG

Zodra de resultaten van de HY-PER-studie (Huchon) gepubliceerd worden kan worden overwogen de module te updaten.

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van verschillende relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een miskraam hebben doorgemaakt. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Drs. E. Hink, gynaecoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter).
  • M.M.J. van den Berg MSc., fertiliteitsarts, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. F.M. van Dunné, gynaecoloog, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Prof. dr. M. Goddijn, hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde & gynaecoloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • M. Hermus, verloskundige, werkzaam bij Verloskundigen Oosterhout, Oosterhout, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (tot april 2019)
  • Drs. A. B. Hooker, gynaecoloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. S. Kuc, fertiliteitsarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. M. Lemmers, AIOS gynaecologie, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. R.H.F. van Oppenraaij, gynaecoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • A.J.Y. van Sluis, echoscopist, oa. werkzaam bij Rivas Zorggroep, Gorinchem, Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland.
  • K. Spijkers, patiëntvertegenwoordiger, Utrecht, Patiëntenfederatie Nederland.

 

Meelezer

  • A. Beuckens, Beleidsmedewerker KNOV, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (vanaf mei 2019)

 

Met ondersteuning van

  • A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Overzicht Belangenverklaringen

Achternaam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie?

van den Berg

Fertiliteitsarts, Amsterdam UMC locatie AMC

ESHRE, Bestuurslid SIG Implantation & Ectopic Pregnancy (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2021

geen

geen

geen

geen

geen

18-7-2018

Geen actie nodig

Dunné

Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum (HMC) te Den Haag

Lid Werkgroep Otterlo (landelijke richtlijnen commissie Obstetrie) (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

9-3-2018

Geen actie nodig.

Goddijn

Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, gynaecoloog, pijlerhoofd Voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam UMC

-Bestuurslid SIG Fertiliteitspreservatie NVOG (vice-voorzitter/ onbetaald)
-ESHRE, Exco lid, bestuurswerkzaamheden. (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2019.
-Voorzitter stichting NNF: beheer Pink Ribbon subsidie, landelijke fertiliteitspreservatie tools/logistiek ontwikkelen.
(Onbetaald)

geen

geen

Onderzoeks financiering vanuit ZonMw en KWF/Pink Ribbon. Niet conflicterend met onderwerp richtlijn.

Sinds mei 2019 werkzaam bij Locatie VUMC en AMC (Amsterdam UMC).
Locatie VUMC ontving research en onderwijs grants van
Guerbet, Merck & Ferring, niet conflicterend met onderwerp RL.

geen

geen

5-3-2018

Geen actie nodig.

Hink

Gynacoloog perinatoloog Radboudumc te Nijmegen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-3-2018

Geen actie nodig

Hooker

Gynaecoloog, Zaans Medisch Centrum (ZMC), te Zaandam.
Arts-onderzoeker verbonden aan het VU medisch centrum, te Amsterdam

Docent 2-daagse cursus Zicht op Ziekenhuizen, studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Onderwerp: kwaliteit en veiligheid in de zorg en veranderde positie van de medisch specialist. (betaald).
-Consultant bij firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie
intra-uteriene verklevingen (betaald)

Adviseur firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie intra-uteriene verklevingen (betaald).
-Tot 2013 lid geweest van advies commissie van Nordic Pharma, leverancier van Hyalobarier® in Nederland (onbetaald). Nu geen relatie met firma.

geen

Was hoofdonderzoeker van de Post Abortion Prevention of Adhesion
(PAPA-studie) een gerandomiseerde studie naar preventie van verklevingen na chirurgische behandeling van een miskraam. Vrouwen, na herhaalde chirurgische behandeling werden tussen 2011 en 2015 gerandomiseerd voor chirurgische behandeling met Hyaluronzuur (Hyalobarrier ®) of alleen chirurgische behandeling. Hyaluronzuur werd destijds door de firma Anika Therapeutics, fabrikant van Hyalobarrier ® beschikbaar gesteld

Zie kolom extern gefinancierd onderzoek

geen

12-5-2018

Besloten dat indien er een vraag over dit specifieke onderwerp in het raamwerk wordt opgenomen Angelo Hooker hier geen voortrekker van zal zijn.

Verder geen actie nodig

Klapwijk-Hermus

Verloskundigen Oosterhout – eerstelijns verloskundige, eigenaar praktijk

Promotietraject, onderwerp: evaluatie van geboortecentra in Nederland. Afrondend, (onbetaald)
-Protocollencommissie Annature Geboortezorg, (vacatiegeld)
-Annature commissie Wetenschap en Onderwijs,(vacatiegeld)
-Lokale Perinatal Audit, (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie nodig

Kuc

Fertiliteitsarts , St. Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein

Bestuurslid vereninging van fertiliteitsartsen VVf (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

3-5-2018

Geen actie nodig

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut

Beleidsmedewerker Kwaliteit NVKG

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie nodig

Lemmers

AIOS Gynaecologie VUMC te Amsterdam

Arts-onderzoeker (onbetaald). Uitvoeren Cochrane review medicamenteuze behandeling miskraam tot 20 weken.

geen

geen

geen

geen

geen

15-3-2018

Geen actie nodig.
Extra kennis wegens Cochrane review is een voordeel.

Oppenraaij

Gynaecoloog, Maasstad Ziekenhuis, te Rotterdam

Bestuurslid werkgroep jonge zwangerschap NVOG (onbetaald)

geen

geen

Deelname ahrends studie van Bayer onderzoek naar nieuwe medicatie bij vrouwen met endometriose. Onderzoek is inmiddels gesloten zonder enige inclusie in ons ziekenhuis.

geen

geen

5-5-2018

Geen actie nodig.
Onderzoek heeft slechts twee weken in het betreffende ziekenhuis gelopen zonder inclusie. Geen relatie met onderwerp richtlijn.

Sluis

Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Fara te Ede (8u per week)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste in het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem (10u per week)
-Praktijkdocente Echoscopie Basis (obst.&gyn) bij Fontys Hogeschool te Eindhoven (gemiddeld 8u per maand)
-Mede-eigenaar Echopraktijk EyeBaby te Arnhem (1e lijns-echoscopie/opleiding)- (12u per week)

Bestuurslid BEN, (onbetaald)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Esperance te Arnhem tot 01-09-18 (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

1-6-2018

Geen actie nodig

Spijkers

Senior Beleidsadviseur/ projectmanager Patiëntenfederatie Nederland

Voorzitter Stichting Samen voor Duchenne, (onbetaald)
-Lid Community Advisory Board Duchenne Muscular Dystrophy, (onbetaald)
-Fellow EUPATI (European Patient Academy for Technological Innovation, R&D medicines), (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

24-5-2018

Geen actie nodig

Viester

Adviseur Kennisinstituut

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie nodig

Beuckens (meelezer)

Beleidsmedewerker kwaliteit en implementatie KNOV

Coaching/luisterend oor - betaald (minder dan 5 keer per jaar)

geen

geen

geen

geen

geen

2019

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Patiëntenverenigingen Freya en VSOP zijn eveneens gevraagd zitting te nemen in de werkgroep, zij gaven echter aan de voorkeur te hebben om alleen bij de invitational conference aanwezig te zijn en input te leveren tijdens de commentaarfase. Er is in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland op 1 mei 2019 een focusgroep georganiseerd, de resultaten hiervan zijn meegenomen in de richtlijntekst. Een verslag van de bijeenkomst is als aanverwant product opgenomen bij de richtlijn. Er heeft een invitational conference plaatsgevonden aan de start van het traject waar verschillende patiëntenorganisaties voor waren uitgenodigd (Freya, VSOP, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind&Ziekenhuis). Een verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VSOP, Freya en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Voor deze richtlijn is waar mogelijk uitgegaan van de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage’ uit 2012. Bruikbare onderdelen zijn van een update voorzien zodat ook recente evidence is meegenomen.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 1 februari 2019 oriënterend gezocht naar literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief) in de databases Medline (Ovid) & Embase (Elsevier). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende hoeveelheid studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van Zorg’ en onder het kopje Patiëntenperspectief.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. 2012. Update in 2019.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.