Optimale techniek bij de chirurgische behandeling van een miskraamrest?

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn geen goede kwalitatieve studies beschikbaar om de PICO vraag evidence-based te kunnen beantwoorden. Er werden vier observationele studies gevonden waarin o.a. patiënten met een miskraamrest na een hysteroscopische resectie of een chirurgische behandeling beschreven werden (Cohen, 2001; Rein, 2011; Ben-Ami, 2014; Smorgick, 2018). Deze studies zijn helaas van slechte methodologische kwaliteit. De patiënten werden niet gerandomiseerd, de keuze van de behandeling was afhankelijk van klinische presentatie en/of de voorkeur van de operateur, de kleine onderzoekspopulatie (=503) bestond uit patiënten met een zwangerschapsrest na een partus (n=204), zwangerschapsafbreking (n= tussen 0-211) of miskraam (n= tussen 88-299) waarbij het niet duidelijk was in welke gevallen het een zwangerschapsrest na een zwangerschapsafbreking of na een miskraam was, en er werd geen duidelijkheid gegeven over welke groep (zwangerschapsrest na partus, abortus of miskraam) welke behandeling (chirurgische behandeling of hysteroscopische resectie) had gekregen, zodat het niet mogelijk was om de data te extrapoleren. Aan de hand van de gebruikte terminologie (o.a. door het gebruik van de termen ‘abortion’ en ‘termination of pregnancy’) is het niet duidelijk of het zwangerschapsrest na een miskraam of zwangerschapsafbreking betreft. Na contact te hebben gehad met de één van de auteurs (Smorgick) is het zeer aannemelijk dat een behoorlijk aantal casus een zwangerschapsrest na zwangerschapsafbreking betreft. De auteurs beschikken helaas niet over de individuele data na een miskraamrest.

Hierdoor zullen bovenstaande studies met grote mate van voorzichtigheid beoordeeld moeten worden. In deze studies werden korte termijn complicaties nauwelijks beschreven. Eén perforatie bij een chirurgische behandeling werd beschreven, welke in principe ook bij een hysteroscopische resectie kan plaatsvinden. Er was geen data beschikbaar over het voorkomen van infectie na deze procedures. Een recidief miskraamrest werd met name gezien na chirurgische behandelingen verricht vóór het jaar 2000, in latere studies werd maar één recidief na een chirurgische behandeling beschreven en geen na een hysteroscopie. Mogelijk heeft het gebruik van de echoscopie ten tijde van de chirurgische behandeling de kans op een recidief gereduceerd, echter dit wordt niet expliciet genoemd. Deze studies tonen geen evident verschil in kans op een succesvolle behandeling, kans op re-interventie en korte termijn complicaties tussen de twee methodes.

Eén studie heeft onderzoek gedaan naar het voorkomen van intra-uteriene adhesies drie maanden na een chirurgische behandeling van een zwangerschapsrest (Rein, 2011). Patiënten (n=95) met zwangerschapsrest na miskraam (93%) of na a-terme partus (7%) werden geïncludeerd. Alle patiënten hadden een chirurgische interventie ondergaan (chirurgische behandeling of keizersnede). De behandeling van de zwangerschapsrest bestond uit een chirurgische behandeling in de periode 2004 tot 2007 en een hysteroscopisch resectie van 2007 tot 2010. Er werden in de chirurgische behandeling groep meer intra-uteriene adhesies (graad 1-2) geobserveerd bij de second-look hysteroscopie dan in de hysteroscopische resectie groep (30,8% versus 4,2%; p < 0,001.

In bovenstaande studies werd geen verschil gevonden in de kans op conceptie, miskraam of levend geboren kind bij patiënten die na de procedure een kinderwens hadden. De tijd tot conceptie was mogelijk langer na een chirurgische behandeling dan na een hysteroscopische resectie (7,3; 7,4 en 27 maanden versus 11,0; 12,9 en 34 maanden). Terwijl de interval tussen de miskraamrest en de procedure niet verschilde tussen de twee procedures.

Qua lange termijn complicaties zijn er, in vergelijking met een hysteroscopische resectie, na een chirurgische behandeling aanwijzingen op een mogelijk grotere kans op intra-uteriene adhesies en een mogelijk langere tijd tot conceptie. Er wordt geen effect op de zwangerschapsuitkomsten gevonden. Geen enkele studie heeft patiënttevredenheid meegenomen in het onderzoek.

Er zijn geen goede kwalitatieve studies beschikbaar om de cruciale uitkomstmaten goed te kunnen beantwoorden. De bewijskracht van de vier hierboven beschreven studies is zeer laag.

Op 17 juli 2014 is een Franse RCT aangemeld waarbij patiënten met een incomplete miskraam gerandomiseerd worden voor een hysteroscopische resectie of een chirurgische behandeling (Huchon, 2015). Deze studie zal mogelijk in oktober 2019 afgerond zijn, de publicatie van de resultaten wordt medio 2020 verwacht.

Regelmatig wordt beschreven en besproken dat de hysteroscopische resectie de gouden standaard voor het verwijderen van een miskraamrest is. Het argument hierbij is dat bij een hysteroscopie het mogelijk is om het cavum en de locatie van de miskraamrest goed te visualiseren. Hierbij is het mogelijk om gericht en zonder trauma aan het niet aangedane gedeelte van het cavum/endometrium, de miskraamrest te verwijderen. Dit zou kunnen leiden tot minder schade aan het endometrium of uterus, minder kans op intra-uteriene adhesies en uiteindelijk ook tot een mogelijk positief resultaat op toekomstige reproductieve uitkomsten in vergelijking met een chirurgische behandeling.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor een vrouw is het meemaken van een miskraam al een grote emotionele belasting. Het hebben van een incomplete miskraam / miskraamrest maakt het emotioneel nog zwaarder. Veel patiënten die een miskraam meemaken, hebben een kinderwens en wensen op korte termijn hun kinderwens te kunnen voltooien. Het hebben van een miskraamrest en de behandeling daarvan vertraagt hun proces naar een nieuwe zwangerschap. Enerzijds zal de wens aanwezig zijn om zo snel mogelijk behandeld te worden opdat ze het proces kunnen afsluiten en verder kunnen gaan met hun kinderwens. Anderzijds is het van groot belang voor deze patiënten dat de behandeling geen nadelig effect heeft op de vruchtbaarheid, de tijd tot aan conceptie en de reproductieve uitkomsten.

Interval tussen miskraamrest, de behandeling en conceptie

De timing van het verrichten van de procedure is mede afhankelijk van de initiële presentatie, als er sprake is van ruim bloedverlies en/of infectie dan zal een eventuele procedure op korte termijn ingepland worden en als er sprake is van een miskraamrest zonder alarmsymptomen dan kan de procedure electief verricht worden. Regelmatig wordt een chirurgische behandeling na het ontdekken van de miskraamrest op korte termijn ingepland terwijl, mede ook omdat vanuit empirisch oogpunt, vaak geadviseerd wordt om een hysteroscopische resectie pas +/-3 maanden na de incomplete miskraam te verrichten. Een veel gehoord argument is dat na een bepaalde periode afwachten het makkelijker is om de miskraamrest hysteroscopisch te verwijderen en een ander mogelijk voordeel van het afwachten is dat er een kans bestaat dat de miskraamrest tijdens een tussenliggende menstruatie spontaan verdwijnt waardoor de procedure niet meer noodzakelijk is en een eventuele behandeling dus voorkomen kan worden. In de bovenstaande studies werd de hysteroscopie vaak binnen 1 maand na de miskraam verricht en was het interval vergelijkbaar als bij een chirurgische behandeling. Qua tijd tot aan de procedure en het kunnen afsluiten van het proces zou er mogelijk een voordeel zijn voor de chirurgische behandeling afhankelijk van welke tijd men in acht neemt tussen het ontstaan van de miskraamrest en de hysteroscopische resectie. Echter als men de tijd tot conceptie in ogenschouw neemt, dan is mogelijk, gezien bovenstaande studies, de tijd tot conceptie korter na een hysteroscopisch resectie dan na een chirurgische behandeling en geniet de hysteroscopische resectie de voorkeur.

Effect op reproductieve uitkomsten

Er worden mogelijk meer intra-uteriene adhesies geobserveerd na een chirurgische behandeling dan na een hysteroscopische resectie wat zou kunnen wijzen op meer schade aan het endometrium na een chirurgische behandeling. Echter vooralsnog resulteert dit nog niet in verschil in een kans om zwanger te worden, miskraam en levend geboren kind. Op basis van de intra-uteriene adhesies zou er voor een vrouw een voorkeur kunnen zijn voor een hysteroscopische resectie ondanks het feit dat het (nog) niet bekend is dat het ook nadelig effect heeft op zwangerschapsuitkomsten (behoudens tijd tot conceptie).

Kosten (middelenbeslag)

Het is niet duidelijk of er een verschil in kosten is tussen een chirurgische behandeling en een hysteroscopische resectie bij een miskraamrest. Een kosteneffectiviteit studie is niet verricht. De kosten zijn mede afhankelijk van hoe deze zorg in het ziekenhuis georganiseerd is. Kan de behandeling verricht worden op de dagbehandeling met of zonder sedatie OF moet de behandeling verricht worden op de operatiekamers met algehele of spinale analgesie? De werkgroep denkt dat er weinig verschil zal zijn tussen de kosten van de verschillende procedures en dat deze kosten vooralsnog niet van invloed zijn op de keuze tussen deze twee behandelingen.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

Haalbaarheid en implementatie

De haalbaarheid en implementatie lijkt geen issue te zijn. De werkgroep gaat ervan uit dat in kader van optimale gynaecologische zorg elke gynaecologische afdeling de mogelijkheid heeft om een chirurgische behandeling en een hysteroscopische procedure te verrichten.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Uit de resultaten van de literatuur volgt niet een eenduidige voorkeur voor een bepaalde chirurgische behandeling voor een miskraamrest. Aangezien het gaat om een zeer kleine onderzoekspopulatie (n= 88 - 299) en methodologisch onderzoeken van zeer lage kwaliteit kunnen en mogen daaruit geen conclusies aan verbonden worden. Mogelijk dat de verwachte Franse RCT studie hier meer uitsluitsel over zal geven (Huchon, 2015).

De keuze voor een chirurgische behandeling of een hysteroscopische resectie zal mede afhankelijk zijn van de klinische presentatie. De klinische presentatie moet ook de mogelijkheid geven om een keuze tussen verschillende procedures te maken. Indien er sprake is van (vitaal) bloedverlies of een beeld van een sepsis (als gevolg van een geïnfecteerde zwangerschapsrest/endometritis) dan is het belangrijk om het cavum te evacueren. Afhankelijk van de klinische presentatie en de ervaring van de behandelaar dient dan een keuze gemaakt te worden tussen een chirurgische behandeling of een hysteroscopische resectie.

Als de klinische presentatie het toelaat om een procedure electief in te plannen dan kunnen bovenstaande voor- en nadelen van beide behandelingen met de vrouw besproken worden.

Op basis van shared decision making kan er vervolgens een keuze gemaakt worden tussen de verschillende behandelopties. Laat de keuze van de techniek afhangen van de klinische presentatie, timing en voorkeuren van de patiënt/behandelaar.