Behandeling miskraamrest

Laatst beoordeeld: 24-07-2020

Uitgangsvraag

  1. Verdient een expectatieve of een medicamenteuze behandeling van een miskraamrest de voorkeur?
  2. Verdient een expectatieve of een chirurgische behandeling van een miskraamrest de voorkeur?
  3. Verdient een chirurgische of een medicamenteuze behandeling van een miskraamrest de voorkeur?

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

De werkgroep is van mening dat er met de patiënt samen, per casus, een afweging gedaan kan worden tot welke behandeling besloten wordt. Bij een zwangerschapsrest na miskraam heeft een chirurgische ingreep op korte termijn het hoogste succespercentage, maar expectatief beleid en medicamenteuze behandeling (succespercentages +/- 5%) zijn effectieve opties die niet duidelijk vaker leiden tot alsnog een operatie, niet meer complicaties laten zien en die ook leiden tot goede patiënttevredenheid. Het advies is daarom in beginsel te kiezen voor expectatief of medicamenteuze behandeling bij een zwangerschapsrest na miskraam. Verricht een chirurgische ingreep bij risicofactoren of na falen van de eerdere opties of bij een duidelijke wens hiervoor van de patiënt na counseling.

 

Voor de langere termijn effecten, zeldzame maar klinisch significante zwangerschapscomplicaties, is meer onderzoek noodzakelijk met grotere patiëntgroepen.

 

Aanbeveling-1

Bespreek met een patiënt met een zwangerschapsrest na een miskraam de opties expectatief, medicamenteus en chirurgisch met de voor- en nadelen en laat de patiënt meebeslissen over de keuze van het beleid (Shared Decision Making).

 

Aanbeveling-2

Adviseer expectatieve of medicamenteuze behandeling bij een zwangerschapsrest na een miskraam.

 

Bespreek dat expectatief beleid en medicamenteuze behandeling opties zijn die een lager succespercentage hebben maar niet duidelijk vaker leiden tot alsnog een operatie, niet meer complicaties laten zien en leiden tot goede patiënttevredenheid.

 

Aanbeveling-3

Verricht een chirurgische ingreep bij risicofactoren (bijvoorbeeld hemodynamisch instabiele patiënt ), na falen van de eerdere behandelopties of bij een duidelijke wens van de patiënt.

 

Aanbeveling-4

Verricht bij een septisch zwangerschapsrest (en toedienen van antibiotica) een chirurgische ingreep.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Een deel van de miskramen verloopt afwijkend en is incompleet; dan blijkt er sprake van een zwangerschapsrest waarbij besloten dient te worden hoe deze het best te behandelen. Er is praktijkvariatie tussen afwachten, medicamenteus behandelen of chirurgisch behandelen. Bij een deel van de patiënten zal de uterus met meer tijd de rest zelf afstoten en is aanvullende behandeling niet nodig. Welke patiënt wel extra behandeling nodig heeft is op basis van bestaande evidence niet goed duidelijk; wanneer en óf er een echoscopisch onderzoek gedaan moet worden en wanneer en óf er aanvullende behandeling dient plaats te vinden. De keuze wordt gemaakt op basis van klinische symptomen bij presentatie, de ervaring / voorkeur van de arts en de wens van de patiënt (informed choice). Hiervoor is het belangrijk te weten wat de kansen op succes zijn en wat de kansen zijn op complicaties die kunnen optreden.

 

Als er sprake blijkt van een klinisch acute situatie (acuut bloedend en/of hemodynamisch instabiel) dan is er een directe indicatie voor een chirurgische behandeling. Ook indien er sprake is van een geïnfecteerde rest na miskraam zal een behandeling met antibiotica worden overwogen met daarna een chirurgische interventie. Er worden hier geen criteria voor gegeven aangezien dit niet onder deze module valt, echter wordt het door de werkgroep wel als een waardevolle aanvulling bij de richtlijn gezien.

 

De behandeling van een niet-acuut presenterende patiënt met een zwangerschapsrest na miskraam kan op verschillende manieren worden gedaan. Zowel expectatief beleid, medicamenteus (misoprostol) en chirurgisch (chirurgische behandeling of hysteroscopische resectie) worden in Nederland aangeboden. Er zijn voor de verschillende behandelmethodes RCT’s gedaan waarbij de drie onderdelen met elkaar worden vergeleken. Echter de (sub) groepen in deze RCT’s zijn relatief klein en er is een relatief korte follow up om de complicaties en risico’s op de lange termijn (volgende zwangerschap) goed te kunnen inschatten.

 

De chirurgische behandeling van een zwangerschapsrest na miskraam lijkt vaker succesvol vergeleken met zowel een expectatief - als een medicamenteus beleid (lage Grade). De verschillen zijn klein. Daarnaast is het onduidelijk of er sprake is van minder re-interventies, complicaties of een verschil in patiënttevredenheid. Er worden verschillende definities gehanteerd voor een miskraamrest en bij een rest na (ook na een chirurgische behandeling) wordt soms alsnog een afwachtend beleid gevolgd. Door de korte follow-up is er ook niets bekend over de opvolgende zwangerschappen. Dit maakt het advies hierover ingewikkeld en is de klinische betekenis hiervan onduidelijk. Mogelijk is het succes wat men meet meer een ‘echoscopisch succes’ dan een ‘klinisch succes’.

 

Er is gekeken naar een subgroep patiënten die initieel werden behandeld met misoprostol voor een miskraam, bij wie er nadien een verdenking was op een incomplete evacuatie. Chirurgische behandeling van een rest na misoprostol was vaker succesvol dan expectatief beleid. De evidence wordt als laag gegradeerd. Ook hierbij valt op dat er geen duidelijk verschil is tussen beide groepen t.a.v. re-interventie ingrepen, complicaties en fertiliteit op de langere termijn. Een aantal patiënten kregen een chirurgische interventie en een aantal uit de expectatieve groep hadden ondanks de echoscopische verdenking op een persisterende rest uiteindelijk toch geen interventie nodig. Dit maakt een hard advies hierover daarom ook lastig. Mogelijk zijn de aantallen te klein, de follow-up te kort of is ook hier het een niet klinisch significant succes (dus echoscopisch succesvol en niet klinisch succesvol) omdat er geen verdere behandeling nodig is en de uitkomst vergelijkbaar is.

 

Alle studies laten een relatief lage kans zien op korte termijn complicaties, het grootste risico is een (spoed/niet geplande) chirurgische behandeling na een afwachtend beleid. De kans op een infectie is vergelijkbaar in de drie groepen. Van belang is de klinische significantie van de complicaties zoals levensbedreigende bloeding, Asherman syndroom, subfertiliteit, vroeggeboorte, uterus- of placentaproblemen in een volgende zwangerschap. Deze zijn relatief zeldzaam maar kunnen forse impact hebben op het leven van de vrouw en de zorg (o.a. kosten). Hiervoor zijn de studies ‘underpowered’ en kan er dus geen uitspraak over gedaan worden.

Van belang is dat een chirurgische behandeling als primaire behandeling voor een niet-vitale zwangerschap (miskraam) meer kans geeft op vroeggeboorte in een volgende zwangerschap in vergelijking met medicamenteuze behandeling. Mogelijk is dit te wijten aan de cervixdilatatie die gebeurt bij een chirurgische behandeling (Lemmers, 2016). Er zijn geen gegevens hierover ten aanzien van een chirurgische behandeling in verband met een miskraamrest.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Opvallend is dat de patiënttevredenheid in alle groepen vergelijkbaar was. Hieruit zou je kunnen opmaken dat, ongeacht dat een vrouw voor een specifieke behandeling heeft gekozen, zij daar achteraf toch blij mee is. Of dat elke behandeling voor een patiënt dezelfde tevredenheid geeft. Een goede counseling met informed choice is belangrijk in de keuze en tevredenheid tot behandeling bij een zwangerschapsrest na miskraam.

 

Er werd meer misselijkheid, braken en diarree gerapporteerd in de misoprostolgroep in vergelijking met de chirurgische groep. Er is niet beschreven wat de patiënten aan anti-emetica en pijnstillers kregen voorgeschreven in zowel de medicamenteuze en chirurgische groep. Mogelijk kregen de patiënten bij hun geplande chirurgie (bijvoorbeeld algehele anesthesie) routinematig anti-emetica en extra (sterkere) pijnstillers toegediend. De verwachting is dat patiënten die misoprostol kregen dit niet gelijkwaardig routinematig kregen voorgeschreven. Het is niet duidelijk of deze bijwerkingen minder gerapporteerd zouden zijn als patiënten naast de misoprostol ook routine anti-emetica en extra sterke pijnstillers zouden krijgen. Ondanks toename van deze bijwerkingen beoordeelde de patiënten hun tevredenheid alsnog als hoog na de misoprostol (en niet verschillend met de chirurgische groep). Wel is het van belang dit in de counseling mee te nemen zodat dit bij de beslissing tot de keuze van behandeling kan worden meegenomen door de patiënt.

 

De gevonden studies (RCT’s, meta-analyses) laten zien dat de verschillende behandel opties vergelijkbaar zijn t.a.v. succesvolle behandeling, complicaties, re-interventies, patiënttevredenheid, echter dat de bewijslast voor alle onderdelen laag of zeer laag is.

Er lijkt een voorkeur voor de chirurgische behandeling (niet gespecificeerd welke) met meer succespercentage (lage grade) zonder duidelijk klinische consequenties (vergelijkbare re-interventies, complicaties of patiënttevredenheid). Maar onduidelijk wat de consequenties op langere termijn bij een volgende zwangerschap zijn.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten mogen worden meegenomen in de beslissing van de behandeling. Chirurgisch zal de duurste optie zijn, maar als deze vaker succesvol is met minder poliklinische afspraken dan kan dit uiteindelijk de beste optie zijn. Het expectatieve beleid zal in beginsel de goedkoopste zijn, maar indien er vaker poliklinische vervolgafspraken met echoscopie nodig is met vaker een (spoed)opname en chirurgische behandeling, dan kan het duurder uitvallen dan een primair opgezette chirurgische behandeling. Dit zelfde geldt voor de medicamenteuze behandeling. Misoprostol is goedkoop, maar ook dan is mogelijk dat vaker poliklinische vervolgafspraken met echoscopie nodig zijn met kans op een (spoed)opname met chirurgische behandeling, en kan het duurder uitvallen dan een primair opgezette chirurgische behandeling. Indien er op de langere duur (volgende zwangerschap, vroeggeboorte, placentaproblemen) meer complicaties optreden kan dit ook een effect hebben op de totale kosten, maar hier zijn geen gegevens over.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Geen bijzonderheden op dit domein.

 

Haalbaarheid en implementatie

Geen bijzonderheden op dit domein.

Inleiding

Indien er sprake is van een rest na het doormaken van een miskraam (zwangerschapsrest) is het onduidelijk wat het beste beleid is. Er bestaat in Nederland, maar ook in de rest van de wereld, vooralsnog geen consensus. De definitie van een zwangerschapsrest na miskraam is niet goed omschreven (welke criteria) en dit bemoeilijkt de consensus en beleidsvorming. In het algemeen wordt er gesproken van een rest indien er een miskraam geweest is en er sprake is van aanhoudende pijn, vaginaal bloedverlies met daarbij op de echo aanwijzingen voor een rest in utero. De afkapwaardes van de afmetingen van de rest in utero worden wisselend gedefinieerd. Uiteraard zal de behandeling anders zijn indien er sprake is van een acute situatie met veel bloedverlies, al dan niet met hemodynamische consequenties. Er zal dan in de regel gekozen worden voor een operatieve ingreep (chirurgische behandeling in acute setting).

Deze deelvragen van de richtlijn gaan over de niet-acute situatie met een niet-ernstig bloedende vrouw met verdenking miskraamrest die hemodynamisch stabiel is, mogelijk zelfs geen bloedverlies meer heeft. In de praktijk is er veel variatie tot welke behandeling er besloten wordt: expectatief, medicamenteus of operatief (chirurgische behandeling of hysteroscopie). Alle opties kennen voor- en nadelen en risico’s en de patiënt kan ook een voorkeur hebben. Een complicatie van een zwangerschapsrest is een (forse) bloeding of een infectie resulterend in een mogelijke opname en (spoed)operatie.

 

Een deel van de patiënten met een miskraamrest behoeft wellicht geen operatieve interventie en medicatie zou de uterus kunnen stimuleren om de rest uit te drijven om zo een langer beloop en/of complicatie te voorkomen. Maar ook dan blijft de kans dat er alsnog een complicatie optreedt, dan wel een operatie nodig is, bestaan. Het inplannen van een chirurgische ingreep (chirurgische behandeling of hysteroscopie) kan zo'n complicatie voorkomen met als nadeel een kans op uterusperforatie, intra-uteriene adhesies (onder andere het syndroom van Asherman) en nadelige zwangerschapsuitkomsten in een volgende zwangerschap (vroeggeboorte).

 

Het doel van deze uitgangsvraag is om consensus te bereiken of er behandeling nodig is indien er sprake is van een zwangerschapsrest bij een niet-acute situatie en zo ja, welke behandeling de voorkeur heeft (met de minste complicaties en het grootste succespercentage).

Conclusies

Vergelijking 1 Medicamenteus versus expectatief

1.1 Uitkomstmaat Succesvolle behandeling (cruciaal)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in succesvolle behandeling tussen behandeling met misoprostol of expectatief beleid bij patiënten met een incomplete miskraam

 

Bron (Kim, 2017)

 

1.2 Uitkomstmaat Re-interventie (cruciaal)

Laag

 GRADE

Er is mogelijk geen verschil in re-interventies (chirurgische ingreep) na behandeling met misoprostol of expectatief beleid bij patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bron (Kim, 2017)

 

Vergelijking 2 Chirurgisch versus expectatief

2.1 Uitkomstmaat Succesvolle behandeling (cruciaal)

Laag GRADE

Mogelijk leidt chirurgische behandeling vaker tot succesvolle behandeling dan expectatief beleid bij patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bronnen (Al-Ma’ani, 2014; Nadarajah, 2014; Dangalla, 2012; Lemmers, 2016, Lemmers 2017a)

 

2.2 Uitkomstmaat Re-interventie (cruciaal)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in re-interventies na chirurgische behandeling vergeleken met expectatief beleid bij patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bron (Dangalla, 2012; Lemmers, 2016, Lemmers, 2017a)

 

2.3 Uitkomstmaat Complicaties (cruciaal)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil in complicaties is tussen patiënten die chirurgisch of expectatief behandeld zijn voor een incomplete miskraam.

 

Bron (Dangalla, 2012; Lemmers, 2016)

 

2.4 Uitkomstmaat Tevredenheid (belangrijk)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in tevredenheid tussen patiënten chirurgisch of expectatief behandeld voor een incomplete miskraam.

 

Bron (Dangalla, 2012)

 

2.5 Uitkomstmaat Fertiliteit (belangrijk)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in fertiliteit na chirurgische behandeling versus expectatief beleid bij patiënten met een incomplete miskraam na eerdere behandeling met misoprostol.

 

Bron (Lemmers, 2017b)

 

Vergelijking 3 Medicamenteus versus chirurgisch

3.1 Uitkomstmaat Succesvolle behandeling (cruciaal)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er verschil is in succesvolle behandeling na behandeling met misoprostol of chirurgische behandeling bij patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bronnen (Kim, 2017; Shokry, 2014)

 

3.2 Uitkomstmaat Re-interventie (cruciaal)

Laag

GRADE

Er zijn mogelijk meer ongeplande chirurgische ingrepen (re-interventies) na behandeling met misoprostol vergeleken bij chirurgische behandeling van patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bron (Kim, 2017)

 

3.3 Uitkomstmaat Complicaties- ontsteking in het bekken <14 dagen (cruciaal)

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in ontstekingen in het kleine bekken na behandeling met misoprostol in vergelijking met chirurgische behandeling van patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bron (Kim, 2017)

 

3.4 Uitkomstmaat Complicaties – beschadigingen aan de cervix (cruciaal)

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in beschadiging aan de cervix na behandeling met misoprostol in vergelijking tot chirurgische behandeling van patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bron (Kim, 2017)

 

3.5 Uitkomstmaat Bijwerkingen- misselijkheid (cruciaal)

Laag

GRADE

Mogelijk komt de bijwerking misselijkheid meer voor bij behandeling met misoprostol in vergelijking met chirurgische behandeling bij patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bron (Kim, 2017)

 

3.6 Uitkomstmaat Bijwerkingen – diarree (cruciaal)

Redelijk

GRADE

Waarschijnlijk komt de bijwerking diarree meer voor bij behandeling met misoprostol in vergelijking met chirurgisch behandelde patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bron (Kim, 2017)

 

3.7 Uitkomstmaat Bijwerkingen – braken (cruciaal)

Redelijk

GRADE

Waarschijnlijk komt de bijwerking braken meer voor bij behandeling met misoprostol in vergelijking met chirurgisch behandelde patiënten met een incomplete miskraam.

 

Bron (Kim, 2017)

 

3.8 Uitkomstmaat Tevredenheid (belangrijk)

Redelijk GRADE

Er is waarschijnlijk geen verschil in tevredenheid over de behandeling bij patiënten met een incomplete miskraam na behandeling met misoprostol in vergelijking met chirurgische behandeling.

 

Bronnen (Kim, 2017; Shokry, 2014)

Samenvatting literatuur

Vergelijking 1: Leidt bij patiënten met een verdenking op een zwangerschapsrest na miskraam (na spontane miskraam of na medicamenteuze behandeling voor een miskraam) een (2e) medicamenteuze behandeling of een expectatieve behandeling tot de beste uitkomsten?

 

Beschrijving studies

Voor deze vergelijking werd één studie geïncludeerd (Kim, 2017). De studie van Kim (2017) is een systematische review en includeerde 24 studies met 5577 patiënten die werden behandeld voor incomplete miskraam. Patiënten hadden een incomplete miskraam vastgesteld op basis van echo of klinische diagnose. Studies naar patiënten met niet-vitale graviditeit (miskraam nog niet in gang) en zwangerschapsbeëindiging (abortus provocatus) werden niet geïncludeerd. Deze systematische review vergeleek medicamenteuze behandeling met expectatieve behandeling en chirurgische behandeling en resultaten uit deze studie zullen daarom ook bij vergelijking 1 en vergelijking 3 worden meegenomen. In de systematische review van Kim (2017) werd behandeling met misoprostol vergeleken met expectatieve behandeling bij patiënten met een incomplete miskraam (zwangerschapsduur <13wk). Voor deze vergelijking werden drie studies (n=335 patiënten) in de systematische review geïncludeerd (Blohm, 2005; Shelley, 2005; Trinder, 2006). Alle geïncludeerde studies vergeleken vaginale misoprostol met afwachtend beleid.

 

Resultaten

1.1 Uitkomstmaat Succesvolle behandeling (complete miskraam) (cruciaal)

Twee van de drie studies in Kim (2017) rapporteerden de uitkomstmaat succesvolle behandeling (=complete miskraam) (Blohm, 2005; Shelley, 2005) (n=150). In de medicamenteuze groep was het aantal succesvolle behandelingen 60/74 en in de expectatieve groep met afwachtend beleid was het aantal succesvolle behandelingen 44/76. Er is statistisch geen verschil tussen de groep behandeld met misoprostol (vaginaal misoprostol in beide studies) en de groep expectatief beleid (gepoolde RR 1,23, 95%BI 0,72 tot 2,10) (figuur 1). De heterogeniteit in de uitkomst in de groep expectatief beleid was hoog (I2=81%), mogelijke verklaring hiervoor is het verschil in follow-upduur. Blohm (2005) rapporteerde succesvolle behandeling na één week (52%) en Shelley (2005) na twee weken (85%). Het gevonden verschil is niet klinisch relevant.

 

F1

Figuur 1. Succesvolle behandeling medicamenteus versus expectatief (bron Kim, 2017)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat succesvolle behandeling is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, slechts een van de twee studies geblindeerd), heterogeniteit van de resultaten en het geringe aantal patiënten (n=150, imprecisie) naar ‘zeer laag’.

 

1.2 Uitkomstmaat Re-interventie- noodzaak tot verdere interventie (cruciaal)

Twee van de drie studies in Kim (2017) rapporteerden de uitkomstmaat ongeplande chirurgische interventie (Blohm, 2005; Trinder, 2006) (n=308). In de medicamenteuze groep was het aantal re-interventies 34/154 en in de expectatieve groep 48/154. Er is geen klinisch relevant verschil in ongeplande chirurgische ingrepen tussen de groepen behandeld met misoprostol of een afwachtend beleid (gepoolde RR 0,62 95%BI 0,17 tot 2,26) (figuur 2).

 

F2

Figuur 2. Re-interventie medicamenteus versus expectatief (bron Kim, 2017)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat re-interventie is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en de grote mate van heterogeniteit (inconsistentie) naar ‘laag’.

 

1.3 Uitkomstmaat Patiënttevredenheid (belangrijk)

Geen van de studies rapporteerden de uitkomstmaat patiënttevredenheid

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid werd geen GRADE beoordeling uitgevoerd vanwege het ontbreken van data.

 

1.4 Uitkomstmaat Lange termijn Fertiliteit (belangrijk)

Geen van de studies rapporteerden de uitkomstmaat fertiliteit.

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor de uitkomstmaat fertiliteit werd geen GRADE beoordeling uitgevoerd vanwege het ontbreken van data.

 

Vergelijking 2 Leidt bij patiënten met een verdenking op een zwangerschapsrest na miskraam (na spontane miskraam of na medicamenteuze behandeling voor een miskraam) een chirurgische behandeling of een expectatieve behandeling tot de beste uitkomsten?

 

Beschrijving studies

Voor deze vergelijking werden drie studies geïncludeerd die chirurgische behandeling versus expectatieve behandeling als primaire behandeling rapporteerden bij patiënten met een incomplete miskraam (Al-Ma’ani, 2014; Nadaraja, 2014; Dangalla, 2012).

De studie van Al-Ma’ani (2014) is een RCT waarin 234 patiënten werden geïncludeerd met incomplete miskraam en niet-vitale zwangerschap. De resultaten voor succesvolle behandeling na 4 weken zijn apart gerapporteerd voor de groep patiënten met een incomplete miskraam (n=93). Succesvolle behandeling na expectatief beleid was gedefinieerd als spontane complete evacuatie van de uterus binnen 4 weken na inclusie. Succesvolle behandeling na chirurgische ingreep was gedefinieerd als het niet herhalen van chirurgische behandeling binnen 4 weken.

De studie van Nadarajah (2014) is een RCT waarin 360 patiënten werden geïncludeerd met incomplete miskraam en niet-vitale zwangerschap volgens RCOG-richtlijn. De resultaten voor succesvolle behandeling na 6 weken zijn apart gerapporteerd voor de groep patiënten met een incomplete miskraam (n=152). Succesvolle behandeling was gedefinieerd als complete evacuatie van de uterus zonder enige complicaties binnen 6 weken.

De studie van Dangalla (2012) is een RCT waarin patiënten met een incomplete miskraam (15-50mm) werden geïncludeerd (n=160) en chirurgische behandeling werd vergeleken met afwachtend beleid. De uitkomstmaat succesvolle behandeling werd gerapporteerd op 1, 2, en 4 weken na behandeling.

 

Voor deze vergelijking werden ook drie studies geïncludeerd na initiële behandeling met misoprostol. Deze drie studies rapporteerden de resultaten van de MisoREST trial (Lemmers 2017a, 2017b, 2016) waarin chirurgisch versus expectatief beleid bij zwangerschapsrest na eerdere behandeling met misoprostol werd vergeleken.

De gerandomiseerde studie van Lemmers (2016) includeerde patiënten met een incomplete miskraam die eerder behandeld waren met misoprostol (n=59). Patiënten werden toegewezen aan chirurgische behandeling (zuigcurettage, chirurgische behandeling met stompe of scherpe chirurgische behandeling) of expectatief beleid. Gerapporteerde uitkomstmaten waren succesvolle behandeling (lege uterus na 6 weken en/of ongecompliceerd klinisch beloop na 3 maanden) en complicaties. De studie van Lemmers (2017a) is een observationele studie en rapporteert de resultaten van een cohort patiënten van de MisoREST studie (n=197) die niet gerandomiseerd werden, maar zelf kozen voor een van de behandelopties. De studie van Lemmers (2017b) rapporteerde lange termijn fertiliteitsuitkomsten van zowel de patiënten uit de RCT (Lemmers, 2016) en het cohort (Lemmers, 2017a) van de MisoREST studie (n=198).

 

Resultaten

2.1 Uitkomstmaat Succesvolle behandeling (cruciaal)

Drie studies rapporteerden succesvolle behandeling (Al-Ma’ani, 2014; Nadaraja, 2014; Dangalla, 2012) zonder voorbehandeling. In de interventiegroep was het aantal succesvolle behandelingen 194/203 en in de controlegroep 178/202. Dit verschil was niet klinisch relevant tussen de twee groepen(RR 1,06, 95%BI 1,00 tot 1,13) (figuur 3). Twee studies rapporteerden succesvolle behandeling na eerdere behandeling met misoprostol (Lemmers, 2016; Lemmers, 2017a). In de interventiegroep was het aantal succesvolle behandelingen 91/95 en in de controlegroep 134/161. Dit verschil was niet klinisch relevant (RR 1,15 95%BI 1,04 tot 1,28).

 

F3

Figuur 3. Succesvolle behandeling chirurgisch versus expectatief (bron Al-Ma’ani, 2014; Nadaraja, 2014; Dangalla, 2012; Lemmers, 2016; Lemmers, 2017a)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat succesvolle behandeling is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias, geen blindering) en het beperkt aantal patiënten (imprecisie) naar ‘laag’.

 

2.2 Uitkomstmaat Re-interventie (cruciaal)

Dangalla (2012) rapporteerde 1/80 re-interventies in de groep behandeld met chirurgische behandeling en 3/80 in de groep expectatief behandeld (RR 0,33 95%BI 0,04 tot 3,14). Lemmers (2016) rapporteerde in de groep chirurgische behandeling 2/30 re-interventies (bij 2 patiënten (6,7%) een hysteroscopie) en in de groep expectatief beleid 7/29 re-interventie (bij 4 patiënten (13,8%) chirurgische behandelingen en 3 patiënten (10,3%) hysteroscopie) (RR 0,28 95%BI 0,06 tot 1,22). Lemmers (2017) rapporteerde 11/65 re-interventies in de groep behandeld met chirurgische behandeling (n=2 chirurgische behandeling, n=7 hysteroscopie, n=2 chirurgische behandeling + hysteroscopie) en 24/132 in de groep expectatief behandeld (n=12 chirurgische behandeling, n=7 hysteroscopie, n=5 chirurgische behandeling + hysteroscopie) (RR 0,93 95%BI 0,49 tot 1,78). Deze verschillen zijn niet klinisch relevant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat re-interventie is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias, geen blindering) en het zeer beperkt aantal patiënten (imprecisie) naar ‘zeer laag’.

 

2.3 Uitkomstmaat Complicaties en bijwerkingen (cruciaal)

Dangalla (2012) rapporteerde 7/80 (9%) complicaties en bijwerkingen in de groep behandeld met chirurgische behandeling (n=3, infectie; n=2 uteriene perforatie, n=2, hoofdpijn/misselijkheid) en 3/80 (4%) complicaties in de groep expectatief beleid (n= 2 infectie; n=1 bloedtransfusie).

Lemmers (2016) rapporteerde 3/30 (10%) complicaties en bijwerkingen in de groep behandeld met chirurgische behandeling (n=1 hoofdpijn; n=1 Ashermann; n=1 infectie waarvoor antibiotica) en 3/29 (10%) complicaties (n=2 spoedcurettage; n=1 infectie waarvoor antibiotica) in de groep expectatief beleid (RR 0,97 95%BI 0,21 tot 4,4). Er was geen klinisch relevant verschil tussen de behandelarmen (Figuur 3).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met drie niveaus verlaagd gezien de beperking in onderzoeksopzet (risk of bias, geen blindering) en het zeer beperkt aantal patiënten (imprecisie) naar ‘zeer laag’.

 

2.4 Uitkomstmaat Patiënttevredenheid (belangrijk)

Dangalla (2012) rapporteerde geen verschil in tevredenheid met 97,5% (78/80) tevreden in de groep chirurgische behandeling en 97,5% (78/80) tevreden in de groep expectatief beleid. Er was geen klinisch relevant verschil tussen de groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat tevredenheid is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias, geen blindering) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie, n=160, slechts één studie) naar ‘zeer laag’.

 

2.5 Uitkomstmaat Lange termijn fertiliteit (belangrijk)

De uitkomstmaat fertiliteit werd in geen van de studies zonder voorbehandeling gerapporteerd. Lemmers (2017b) rapporteerde van 198 patiënten die opnieuw zwanger wilde worden een succesvolle conceptie bij 92% (67/73) in de groep behandeld met chirurgische behandeling en 96% (120/125) in de groep die expectatief werd behandeld (OR 0,96, 95%BI 0,89 tot 1,03, p = 0,34). Er was sprake van een doorgaande zwangerschap bij 87% (58/67) versus 78% (94/120) (OR 1,12 95%BI 0,99 tot 1,28, p =0,226). Deze verschillen waren niet klinisch relevant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat fertiliteit is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer beperkt aantal patiënten (n=198, slechts 1 studie) (imprecisie) en beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) naar ‘zeer laag’.

 

Vergelijking 3 Leidt bij patiënten met een verdenking op zwangerschapsrest na miskraam (na spontane miskraam of na medicamenteuze behandeling voor een miskraam) een (2e) medicamenteuze behandeling of een chirurgische behandeling tot de beste uitkomsten?

 

Beschrijving van de studies

Er werden twee studies geïncludeerd voor de vergelijking van medicamenteuze behandeling met chirurgische behandeling (Kim, 2017; Shokry, 2014). De systematische review van Kim (2017) is hierboven reeds beschreven (vergelijking 1). Voor de vergelijking medicamenteuze behandeling met chirurgische behandeling includeerde Kim (2017) zestien studies (n=4044 patiënten) (Bique, 2007; Chigbu, 2012; Dabash, 2010; Dao, 2007; Ganguly, 2010; Montesinos, 2011; Moodliar, 2005; Patua, 2013 Sahin, 2001; Shelley, 2005; Shochet, 2012; Shwekerela 2007; Taylor, 2011; Trinder, 2006; Weeks 2005; Zhang 2005).

De studie van Shokry (2014) is een observationele studie die patiënten includeerde met een verzoek om medische behandeling voor incomplete miskraam (n=120). Patiënten kozen voor medicamenteuze behandeling (misoprostol) (n=60) of vaginale chirurgische behandeling (n=60). Gerapporteerde uitkomstmaten waren uitkomst van de behandeling, tevredenheid en complicaties.

 

Resultaten

3.1 Uitkomstmaat Succesvolle behandeling (cruciaal)

Succesvolle behandeling werd in de studie van Kim (2017) gedefinieerd als complete miskraam (diagnose van complete miskraam op basis van bevindingen tijdens chirurgische ingreep, echoscopie of beide na een gespecificeerde periode of het stoppen van symptomen of klinische bevinding of beide). In de studie van Kim (2017) werden minder complete miskramen gerapporteerd in de groep behandeld met misoprostol (1923/2023) ten opzichte van de groep chirurgische behandeling (1825/1839) (gepoolde RR 0,96 95% BI 0,94 tot 0,98, 15 studies; 3862 patiënten) (figuur 4). De studie van Shokry (2014) rapporteerde succesvolle uitkomst gedefinieerd als ‘medische probleem is in zijn geheel verholpen’ in de groep chirurgische behandeling van 100% (n=51) en in de groep behandeld met misoprostol 79,6% (n=43) (RR 0,80 95%BI 0,70 tot 0,92). Dit verschil was niet klinisch relevant.

 

F4

Figuur 4. Succesvolle behandeling medicamenteus versus chirurgisch (bron Kim, 2017)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat succesvolle behandeling werd met 3 niveaus verlaagd vanwege een grote mate van heterogeniteit (inconsistentie), beperkingen in de studieopzet (risk of bias, niet-geblindeerd) en vermoeden van publicatiebias naar ‘zeer laag’.

 

3.2 Uitkomstmaat Re-interventie (cruciaal)

Elf studies in de systematische review van Kim (2017) rapporteerden de uitkomstmaat ongeplande chirurgische interventie (n=2690). Er werden meer ongeplande chirurgische ingrepen gerapporteerd in de groep behandeld met misoprostol (79/1371) dan in de groep chirurgisch behandeld (10/1319) (gepoolde RR 5,03 95%BI 2,71 tot 9,35) (figuur 5). Dit is een klinisch relevant verschil.

 

F5

Figuur 5. Re-interventie medicamenteus versus chirurgisch (bron Kim, 2017)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat re-interventie is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, blinderering) en mogelijke publicatiebias naar ‘laag’.

 

3.3 Uitkomstmaat Complicaties– ontsteking in het bekken <14 dagen (pelvic infection) (cruciaal)

In de studie van Kim (2017) werd geen verschil in ontsteking in het kleine bekken gerapporteerd tussen de groep behandeld met misoprostol (7/475) en de groep chirurgisch behandeld (8/432) (gepoolde RR 0,70, 95%BI 0,25 tot 1,99; 7 studies, 907 patiënten) (figuur 6). Dit verschil is niet klinisch relevant.

 

F6

Figuur 6. Complicaties- ontsteking medicamenteus versus chirurgisch (bron Kim, 2017)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ontsteking in het bekken is met twee niveaus verlaagd gezien de beperking in onderzoeksopzet (-1, risk of bias, geen blindering) en het passeren van de grenzen voor klinische relevantie (-1, imprecisie) naar ‘laag’.

 

3.4 Uitkomstmaat Complicaties – beschadigingen aan de cervix (cervical damage) (cruciaal)

In de studie van Kim (2017) werd geen verschil gerapporteerd in beschadigingen aan de cervix op basis van 1 studie. Weeks (2005) rapporteerde geen beschadigingen aan de cervix in de groep medicamenteus behandeld (0/107) en vijf in de groep chirurgisch behandeld (5/82) (RR 0,07 95%BI 0,00 tot 1,25; 1 studie, 189 patiënten). Dit verschil is niet klinisch relevant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat beschadiging aan de cervix is met twee niveaus verlaagd gezien de beperking in onderzoeksopzet (risk of bias, geen blindering) en het zeer beperkt aantal patiënten (imprecisie, slecht één studie) naar ‘zeer laag’.

 

3.5 Uitkomstmaat Bijwerkingen– misselijkheid (cruciaal)

In de studie van Kim (2017) werd bij meer patiënten misselijkheid gerapporteerd in de groep behandeld met misoprostol (288/1609) dan in de groep chirurgisch behandeld (118/1406) (gepoolde RR 2,50 95%BI 1,53 tot 4,09; 11 studies, 3015 patiënten) (figuur 7). Dit verschil is klinisch relevant.

 

F7

Figuur 7. Bijwerkingen- misselijkheid medicamenteus versus chirurgisch (bron Kim, 2017)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat misselijkheid werd met twee niveaus verlaagd gezien de beperking in onderzoeksopzet (risk of bias, geen blinderering) en de hoge mate van heterogeniteit (inconsistentie) naar ‘laag’.

 

3.6 Uitkomstmaat Bijwerkingen – braken (cruciaal)

In de studie van Kim (2017) werd bij meer patiënten braken gerapporteerd in de groep behandeld met misoprostol (101/1581) dan in de groep chirurgisch behandeld (40/1396) (gepoolde RR 1,97 95%BI 1,36 tot 2,85; 10 studies, 2977 patiënten) (figuur 8). Dit verschil is klinisch relevant.

 

F8

Figuur 8. Bijwerkingen- braken medicamenteus versus chirurgisch (bron Kim, 2017)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat braken werd met één niveau verlaagd gezien de beperking in onderzoeksopzet (risk of bias, geen blindering) naar ‘redelijk’.

 

3.7 Uitkomstmaat Bijwerkingen – diarree (cruciaal)

In de studie van Kim (2017) werd bij meer patiënten diarree gerapporteerd in de groep behandeld met misoprostol (13/394) dan in de groep chirurgisch behandeld (0/363) (gepoolde RR 4,82, 95%BI 1,09 tot 21,32; 4 studies, n=757 patiënten) (figuur 9). Dit verschil is klinisch relevant.

 

F9

Figuur 9. Bijwerkingen- diarree medicamenteus versus chirurgisch (bron Kim, 2017)

 Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat diarree werd met één niveau verlaagd gezien de beperking in onderzoeksopzet (risk of bias, geen blindering) naar ‘redelijk’.

 

De studie van Shokry (2014) rapporteerde bijwerkingen in de groep misoprostol bij 11 patiënten (20,4%) en bij zes patiënten (11,8%) in de groep chirurgische behandeling.

 

3.8 Uitkomstmaat Patiënttevredenheid (belangrijk)

Tevredenheid werd gerapporteerd in de studie van Kim (2017). Tevredenheid met behandeling was hoog in beide groepen; in de groep behandeld met misoprostol was de range 91% tot 99% en in de groep chirurgische behandeling range 95% tot 100%. Er werd geen verschil gerapporteerd in de dichotome uitkomstmaat tevreden versus ontevreden (RR 1,00, 95%BI 0,99 tot 1,00; 9 studies, 3349 patiënten). Op basis van VAS scores waren er meer patiënten tevreden over de chirurgische behandeling (SMD 1,01, 95%BI 0,01 tot 2,00; 2 studies, 131 patiënten) maar het verschil is klein en niet klinisch significant. Shokry (2014) rapporteerde tevredenheid in de groep behandeld met misoprostol n=46 (85,2%) en in de groep chirurgische behandeling n=47 (92,2%) (RR 0,98, 95%BI 0,81 tot 1,19)

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, blinderering) naar ‘redelijk’.

 

3.9 Uitkomstmaat Lange termijn fertiliteit (belangrijk)

Geen van de studies rapporteerden de uitkomstmaat fertiliteit.

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid werd geen GRADE beoordeling uitgevoerd vanwege het ontbreken van data.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

Vergelijking 1. Leidt bij patiënten met een verdenking op een zwangerschapsrest na miskraam (na spontane miskraam of na medicamenteuze behandeling voor een miskraam) een (2e) medicamenteuze behandeling of een expectatieve behandeling tot de beste uitkomsten?

 

P Patiënten met een verdenking op een zwangerschapsrest na miskraam

I Medicamenteuze behandeling (Misoprostol)

C Expectatief beleid

O Succesvolle behandeling, patiënttevredenheid, re-interventie, lange termijn fertiliteit, bijwerkingen/complicaties

 

Vergelijking 2. Leidt bij patiënten met een verdenking op een zwangerschapsrest na miskraam (na spontane miskraam of na medicamenteuze behandeling voor een miskraam) een chirurgische behandeling of een expectatieve behandeling tot de beste uitkomsten?

 

P Patiënten met een verdenking op een zwangerschapsrest na miskraam

I Chirurgische behandeling

C Expectatief beleid

O Succesvolle behandeling, patiënttevredenheid, re-interventie, lange termijn fertiliteit, bijwerkingen/complicaties

 

Vergelijking 3. Leidt bij patiënten met een verdenking op zwangerschapsrest na miskraam (na spontane miskraam of na medicamenteuze behandeling voor een miskraam) een (2e) medicamenteuze behandeling of een chirurgische behandeling tot de beste uitkomsten?

 

P Patiënten met een verdenking op een zwangerschapsrest na miskraam

I Chirurgische behandeling

C Medicamenteuze behandeling

O Succesvolle behandeling, patiënttevredenheid, re-interventie, lange termijn fertiliteit, bijwerkingen/complicaties

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte succesvolle behandeling, re-interventie (operatieve ingreep) en complicaties/bijwerkingen voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en patiënttevredenheid en lange termijn gevolgen fertiliteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde vooraf voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,80 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (Elsevier) is op 5-12-2018 met relevante zoektermen gezocht naar studies die medicamenteuze behandeling van een zwangerschapsrest vergeleken met chirurgische behandeling of expectatief beleid.

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 700 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • gepubliceerd in het Nederlands of Engels;
  • studiedesign RCT of SR (voor uitkomstmaat lange termijn fertiliteit cohort-studies);
  • studie uitgevoerd in land met vergelijkbare standaard van zorg als Nederland.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 67 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 59 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 8 studies definitief geselecteerd.

 

In totaal zijn acht studies opgenomen in de literatuuranalyse (Kim, 2017; Al-Ma’ani, 2014; Nadaraja, 2014; Dangalla, 2012; Shokry, 2014; Lemmers, 2016; Lemmers, 2017a; Lemmers, 2017b). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Al-Ma'ani W, Solomayer EF, Hammadeh M. (2014). Expectant versus surgical management of first-trimester miscarriage: A randomised controlled study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 289(5):1011-5.
  2. Blohm F, Friden BE, Milsom I, Platz-Christensen JJ, Nielsen S. A randomised double blind trial comparing misoprostol or placebo in the management of early miscarriage. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2005; Vol. 112, issue 8:1090–5.
  3. Dangalla DP, Goonewardene IM. (2012) Surgical treatment versus expectant care in the management of incomplete miscarriage: a randomised controlled trial. The Ceylon medical journal. 57(4):140-5.
  4. Kim C, Barnard S, Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 31;1:CD007223. doi: 10.1002/14651858.CD007223.pub4. Review. PubMed PMID: 28138973; PubMed Central PMCID: PMC6464743.
  5. Lemmers M, Verschoor MAC, Oude Rengerink K, Naaktgeboren C, Opmeer BC, Bossuyt PM, et al. (2016). MisoREST: Surgical versus expectant management in women with an incomplete evacuation of the uterus after misoprostol treatment for miscarriage: A randomized controlled trial. Human Reproduction. 31(11):2421-7.
  6. Lemmers M, Verschoor MAC, Oude Rengerink K, Naaktgeboren C, Bossuyt PM, Huirne JAF, et al. (2017a). MisoREST: Surgical versus expectant management in women with an incomplete evacuation of the uterus after misoprostol treatment for miscarriage: A cohort study. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 211:83-9.
  7. Lemmers M, Verschoor MAC, Overwater K, Bossuyt PM, Hendriks D, Hemelaar M, et al. (2017b). Fertility and obstetric outcomes after curettage versus expectant management in randomised and non-randomised women with an incomplete evacuation of the uterus after misoprostol treatment for miscarriage. 2017; European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 211:78-82.
  8. Nadarajah R, Quek YS, Kuppannan K, Woon SY, Jeganathan R. (2014). A randomised controlled trial of expectant management versus surgical evacuation of early pregnancy loss. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 178:35-41.
  9. Shelley JM, Healy D, Grover S. A randomised trial of surgical, medical and expectant management of first trimester spontaneous miscarriage. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; Vol. 45:122–7.
  10. Shokry M, Fathalla M, Hussien M, Eissa AA. (2014). Vaginal misoprostol versus vaginal surgical evacuation of first trimester incomplete abortion: Comparative study. Middle East Fertility Society Journal. 19(2):96-101.
  11. Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (miscarriage treatment (MIST) trial). BMJ 2006;332(7552):1235–40.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Kim, 2017

 

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to May 2016

 

A: Bique, 2007

B: Blohm, 2005

C: Chigbu, 2012

D: Dabash, 2010

E: Dao, 2007

F: Ganguly, 2010

G: Montesinos, 2011

H: Moodliar, 2005

I:Patua, 2013

J: Sahin, 2001

K: Shelley, 2005

L: Shochet, 2012

M: Shwekerela 2007

N:Taylor, 2011

O: Trinder, 2006

P: Weeks, 2005

Q: Zhang, 2005

 

 

Study design: RCT

 

Source of funding and conflicts of interest:

[commercial / non-commercial / industrial co-authorship]

 

‘authors reports no conflicts of interest’

 “no external sources of support supplied.’

 

Inclusion criteria SR:

Studies: only included randomised controlled trials (RCTs).

 

Types of participants

Participants were women being treated for spontaneous miscarriage

(pregnancy loss at less than 24 weeks), either where there was

ultrasound evidence of retained tissue (incomplete miscarriage) or

where the diagnosis had beenmade on clinical grounds alone, and

where there would be uncertainty whether the miscarriage was

complete or incomplete. In communities in which termination

of pregnancy was illegal or unavailable, this could have included

women who had undergone unsafe abortion.

 

 

Interventions

Trials were considered trials if they compared medical treatment of incomplete

miscarriage with other methods (e.g. expectant management,

placebo, or any other intervention including surgical evacuation,

either curettage or vacuum aspiration).

comparisons between different routes of administration of drugs

(e.g. oral versus vaginal), or between different drugs or doses of

drug, or duration or timing of treatment, if data existed.

 

Exclusion criteria SR:

Types of studies

quasi-RCTs and cross-over trials, conference proceedings and abstracts.

 

Participants:

-women with non-viable pregnancies (i.e. where the

embryo or fetus had died in utero, but in whom miscarriage had

not yet occurred) as they are covered

-studies on induced abortion of a live fetus and

for fetal anomaly

 

17 studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

N: I/C

 

A:123/124

B: 64/62

C: 160/160

D: 349/348

E: 233/227

F: 77/37

G: 122/120

H: 47/47

I: 50/50

J: 40/40

K: 12/12/15

L: 480/380

M:150/150

N:113/116

O: 90/92/92

P: 160/152

Q: 30/9

 

 

Describe intervention:

 

A: oral misoprostol, 600 ug single-dose

B: vaginal misoprostol 400 ug; 2 tablets of 200 ug, each self-administered at home

C: Misoprostol 600 mcg orally

D: misoprostol, 400 mcg sublingually

E: oral misoprostol, 600 ug, single-dose

F: vaginal misoprostol, 800 mcg on day 1, second dose of 800 mcg on day 3, if incomplete expulsion

G: oral misoprostol, 600 ug

H: vaginal misoprostol, 600 ug (plus a second dose 24 hours later if miscarriage still not complete)

I: Misoprostol 400 mcg vaginal every 3 hours x 3 doses regardless of POC expulsion

J: oral + vaginal misoprostol

200 ug 4 times daily after application of 200 ug intravaginal misoprostol for 5 days

K: Intervention 1: vaginal misoprostol, 400u g with repeat dose 4-6 hours later if needed (= 400 ug or 800 ug) Intervention 2: surgical management, Aspiration curettage or D&C under GA

L: sublingual misoprostol, Misoprostol 400 mcg sublingual x 1 dose

M:oral misoprostol, 600 ug single-dose

N: oral misoprostol, 600 mcg

O: Intervention 1: vaginal misoprostol, 800 ug

Intervention 2: surgery, Suction curettage

P: oral misoprostol 600 ug

Q: vaginal misoprostol 800 ug (4 x 200 ug)

 

 

 

Describe control:

 

A: surgery, MVA

B: placebo

C: Surgery, MVA

D: Surgery, MVA

E: Surgery, MVA

F: Surgery, MVA

G: Surgery, MVA

H: surgery, surgical ERPC by sharp curettage following 20 U of oxytocin per litre of normal saline under GA with no prophylactic antibiotics but oral analgesics were prescribed

I: surgical: traditional suction and curettage under deep sedation with 50 mg pethidine Injection

J: surgical management Curettage, sometimes with general anaesthesia

K: expectant care

L: surgical evacuation

per standard practice of each hospital (MVA or D&C)

M: surgery, MVA

N: surgery, MVA

O: expectant care

P: surgery MVA

Q: surgery Vacuum aspiration

 

 

End-point of follow-up:

 

A: 1 wk

B: 1 wk

C: 2 wk

D: -

E: 1 wk

F: -

G: -

H: -

I:-

J: 10 days

K: 8 wk

L: 2 wk

M: 1 wk

N: 1 wk

O: 8 wk

P: 1 wk

Q: 8 days

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: • 23 women were excluded after randomisation because of a problem identified with the randomisation process

as discussed by authors.

• 35 women did not return at 1 week: 12 from misoprostol group and 23 from MVA group. • 10 women in misoprostol group had MVA prior to the 1 week follow-up time. These were included in the misoprostol group.

• Not strictly speaking ITT analysis, but outcomes on the 23 women excluded were reported and similar to those

included. Analysis was done on 212 women on whom data were available.

B: There was no loss to follow-up and women received their appropriate allocation. The

analysis appears to be ITT

C: no loss to follow-up reported

D: 2/697 women lost to follow-up.

E: • Lost after randomisation and before prescription: 10 in misoprostol group and 3 in the MVA group • Exclusion after randomisation: 5 in the misoprostol group and 1 in the MVA group

F: No loss to follow-up.

G: 39/242 (16.1%) women did not return for assessment and were not included in analyses

H: No loss of participants nor exclusions reported.

I: 4 lost from the intervention group – 1 woman was detected having pre-existing

jaundice. Another 1 left the hospital without intimation. 2 refused to continue treatment

following administration of the first dose of misoprostol and urged for surgical

clearance. All 4 of them were excluded from the study

J: No losses and no exclusions were reported, but nothing is described. As there is no

deviation from protocol it is assumed that analysis was by ITT

K: One woman randomised to medical prescription

(misoprostol) withdrew following randomisation and was not included in the

analyses. Medical group: 1womanwas lost to follow-up

at 10 to 14 days; 1 woman was lost to follow-up at 8 weeks

Surgical group: 1woman was lost to follow-up at 8 weeks.

Expectant group: 1 woman was lost to follow- up at 8 weeks.

L: 15 in intervention and 6 in MVA group - no information on whether this group Is

different

M: No loss to follow-up and no deviations from protocol allocation reported. ITT

analysis

N: 11/229 women lost to follow-up.

O: Loss of participants to follow-up:

• loss immediately after

randomisation: misoprostol = 0; surgery = 1; expectant care = 1.

• loss at 14-day outcomes; misoprostol = 9 ; surgery = 8; expectant care = 5.

• loss at 8-week outcomes: misoprostol = 3; surgery = 2; expectant care = 6.

Exclusions after randomisation: In each

of the surgical group and expectant care group, one woman with a viable pregnancy was excluded. Analysis was by ITT

P: Loss of participants to follow-up from 317 women randomised was considerable and was discussed by authors. Many women in the rural communities of Uganda did not come for follow-up after discharge.

• At 6 days - no loss to follow-up.

• At 1-2 weeks: Misop had 53/160 (33%) lost to follow-up - leaving 107 women.

• MVA had 70/157 (45%) lost to follow-up - leaving 82 women. 5 women were excluded in the MVA group

(3 for self-discharge and 2 women were incorrectly

excluded by the recruiter after randomisation but before treatment, 1 because

she did not fit the entry criteria and 1 because

nomanual vacuum aspiration kit was available)

• One woman in misoprostol group and 7 in MVA group were given the wrong prescription, but were included on ITT for analysis.

• Included in MVA were 6 women for whom MVA was not possible (5 amount of retained products too great and 1 the os had closed). The study was analysed by ITT based on available data.

Q: One woman lost to follow-up in the surgical group.

Medical vs expectant

 

Complete miscarriage (vaginal misoprostol)

Studies n=2, patients n=150, Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 1.23 [0.72, 2.10]

 

Unplanned surgical intervention (vaginal misoprostol)

Studies n=2, patients n=308, Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.62 [0.17, 2.26]

 

Pelvic infection < 14 days (vaginal misoprostol)

Studies n= 3, patients n=333, Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 2.42 [0.59, 9.98]

 

Medical vs surgical

 

Complete miscarriage

Studies n=15, patients n=3862 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.96 [0.94, 0.98]

 

Unplanned surgical intervention

Studies n=11, patients n=2690 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 5.03 [2.71, 9.35]

 

Pelvic infection < 14 days

Studies n=7, patients n=907 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.70 [0.25, 1.99]

 

Cervical damage (Oral misoprostol)

Studies n=1, patients n=189 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.07 [0.00, 1.25]

 

Women’s views/acceptability of method

Studies n=9, patients n=3349 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 1.00 [0.99, 1.00]

 

Women’s views/satisfaction - continuous data (vaginal misoprostol)

Studies n=2, patients n=131 Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) 1.01 [0.01, 2.00]

 

Nausea

Studies n=11, patients n=3015 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 2.50 [1.53, 4.09]

 

Vomiting

Studies n=10, patients n=2977 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 1.97 [1.36, 2.85]

 

Diarrhoea

Studies n=4, patients n=757 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 4.82 [1.09, 21.32]

 

 

 

 

 

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Lemmers, 2017a

Type of study: Observational Cohort Misorest study

 

Setting and country: Multicentre, The Netherlands

 

Funding and conflict of interest:

funded by ZonMw, a Dutch organization for Health Research and Development

Inclusion criteria

-women with a

first trimester miscarriage treated with misoprostol

- incomplete evacuation of

the uterus at routine ultrasound scanning 1-2 wk

after initial misoprostol treatment.

 

Exclusion criteria

-age <18 years,

-severe vaginal bleeding or severe abdominal pain requiringimmediate intervention,

-fever (>38⁰C) requiring antibiotic

treatment and curettage,

-contraindications for curettage or a failed misoprostol-induced miscarriage as substantiated by the finding on ultrasound scanning of an intact gestational sac still being present.

 

N total at baseline

Curettage: n = 65

Expectant: n = 132

 

Important prognostic factors

Age in years, mean (SD)

Curettage: 31.4 (4.8)

Expectant: 32.7 (4.6)

 

Nulliparous, n (%)

Curettage: 34 (52.3)

Expectant: 65 (49.2)

 

 

Comparable at baseline?

Yes, except for median AP diameter of uterine contents Curettage: 18 mm

Expectant: 15 mm

(difference 3 mm, p = 0.04).

 

Curettage

 

Women who preferred curettage were scheduled for this procedure within 3 workdays. Curettage was performed according to local hospital protocol. Curettage could be performed as a vacuum aspiration or by blunt or sharp curettage and anesthesia was either general, regional or local.

 Expectant

Length of follow-up:

3 months

 

 

Loss-to-follow-up:

Of the 292 non-randomized eligible women 84 women

refused any study participation, three women withdrew their

consent before any data were obtained; two women who chose

expectant management, and one women who chose curettage.

 

One woman who underwent expectant management was lost to

follow-up.

 

Two women who underwent a curettage were excluded,

one had never been treated with misoprostol but had a primary

curettage for non-vital pregnancy, while the other woman still had a gestational sac in situ after misoprostol treatment.

Since having a

gestational sac present after misoprostol treatment was an

exclusion criterium, this woman was wrongfully included and therefore not considered in the analysis.

Success rate treatment

A successful outcome was defined as the finding of an empty uterus (total endometrial diameter of <10 mm) on ultrasound scan, at six weeks follow up, or an uneventful clinical course during three months of follow-up without complications or the need for (re)interventions.

 

Curretage: 95% (62/65)

Expectant: 85% (112/132) (RR 1.1, 95% CI 1.03-1.2).

(ORadjusted 3.4; 95% CI 0.9–12.9)

 

Complication rates

Curretage: 6.2%

Expectant: 2.3%

(RR 2.7, 95% CI 0.6–12).

 

 

Secondary outcomes

need for antibiotic treatment,
excessive blood loss (estimated or measured _500cc and/or blood transfusion needed)

type and number of (re)interventions ((re-)curettage, hysteroscopy, laparoscopy and laparotomy).

 

Reinterventions

Curettage: n=11

(n=2 curettage, n=7 hysteroscopy, n=2 curettage + hysteroscopy)

 

Expectant: n=24

(n= 12 curettage, n=7 hysteroscopy, n= 5 curettage + hysteroscopy)

Cohort Misorest study

 

Incomplete evacuation was

defined as evidence of intra-uterine remnants or an anterio-posterior (AP) diameter of the uterine cavity exceeding 10 mm in ultrasound scanning.

 

Lemmers, 2017b

Type of study:

Observational

 

Setting and country:

Multicentre, The Netherlands

Funding and conflicts of interest:

funded by ZonMw, a Dutch organization for Health Research and Development

N total at baseline

 

Curettage N = 95

Expectant N = 161

Curettage

 

Women who were allocated to/ preferred curettage were scheduled for this procedure within 3 workdays. Curettage was performed according to local hospital protocol. Curettage could be performed as a vacuum aspiration or by blunt or sharp curettage and anesthesia was either general, regional or local.

Expectant

Length of follow-up:

2.5–4.5 years

 

Incomplete outcome data:

Response rate

Total: 211/256 (82%)

Curettage: 76/95 (80%)

Expectant: 35/161 (84%)

P=0.49

 

 

 

 

Fertility outcomes

 

In 198 women pursuing a

new pregnancy:

 

conception rates

Curettage: 92% (67/73)

Expectant: 96% (120/125)

OR 0.96, 95% CI 0.89;1.03,

p = 0.34

 

ongoing pregnancy rates

Curettage: 87% (58/67) Expectant: 78% (94/120)

OR 1.12, 95% CI 0.99;1.28,

p = 0.226.

 

RCT + Cohort data Misorest study

Lemmers, 2016

Type of study:

open label randomized controlled trial (RCT)

 

Setting and country:

multicenter

in 27 hospitals within the Dutch consortium for research on women’s health, Netherlands.

 

Funding and conflicts of interest:

This study was funded by ZonMw, a Dutch organization for Health

Research and Development Conflict of interest: None declared.

Inclusion criteria:

-Women with a first trimester miscarriage who had been treated with misoprostol

and showing incomplete evacuation of the uterus at routine sonography

one to 2 weeks after initial misoprostol treatment were eligible for the study.

-Incomplete evacuation was defined as sonographic evidence of intrauterine

remnants or an anterio–posterior (AP) diameter of the uterine cavity exceeding 10mm.

 

Exclusion criteria:

-age <18 years,

-severe vaginal

bleeding or severe abdominal pain requiring immediate intervention,

-fever (>38°C) requiring antibiotic treatment and curettage,

-contraindications for

curettage or a failed misoprostol-induced miscarriage as substantiated by the sonographic finding of an intact gestational sac still being present.

 

N total at baseline

Curettage n=30

Expectant: n=29

 

RCT

Curettage

(n = 30)

Expectant

(n = 29)

 

Important prognostic factors

Age in years, mean (SD)

31.8 (6.5)

32.1 (4.9)

 

Nulliparous, n (%) 16 (53.3)

10 (34.5)

 

Groups comparable at baseline.

Curettage

 

Women allocated to curettage were scheduled for this procedure within

three work days after randomization. Curettage was performed according

to local hospital protocol, and could consist of a vacuum aspiration blunt

curettage or sharp curettage. The procedure was performed in a daycare

setting under general, regional or local anaesthesia.

 

Expectant

 

Women allocated to expectant management received no further treatment.

They were instructed to contact the hospital in case of excessive pain or blood loss, or fever.

Length of follow up:

3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Efficacy (empty uterus at 6 weeks and/or uneventful clinical course for 3 months), n (%)

 

Curettage: 29 (97%)

Expectant: 22 (76%)

RR (95%CI): 1.27 (1.03–1.58)

 

Complications

I: 3 (10.0)

C: 3 (10.3)

1.0 (0.85–1.19)

 

Bleeding ≥500cc, n (%)

I: 0 (0.0)

C: 2 (6.9)

N/A

 

Antibiotic treatment, n (%)

I: 1 (3.3)

C: 1 (3.4)

0.97 (0.1–14.7)

 

Asherman syndrome, n (%)

I: 1 (3.3)

C: 0 (0.0)

N/A

 

Post-spinal headache, n (%)

I: 1 (3.3)

C: 0 (0.0)

N/A

 

Bleeding, days (median, IQR) I: 7 (3–14)

C: 14 (2–42)

P = 0.08

 

Pain, days (median, IQR)

I: 1 (0–2)

C: 7.5 (0.8–18.8)

P = 0.048

 

(Re)interventions

(Re)curettage, n (%)

I: 0 (0)

C: 4 (13.8)

N/A

 

Hysteroscopy, n (%)

I: 2 (6.7)

C: 3 (10.3)

0.64 (0.1–3.6)

Due to a strong patient preference, mainly for expectant management, the targeted sample size could not be included and the trial was stopped prematurely.

 

 

 

 

Shokry, 2014

 

 

Type of study:

Observational

 

Setting and country:

Private practice with a University affiliation, Egypt

 

Conflicts of interest:

‘none’

 

Inclusion criteria:

-Pregnant women between 8 and 12 week cases requesting medical management for spontaneous first trimester incomplete abortion.

 

Exclusion criteria:

-hemodynamically unstable, -septic abortion,

-fever,

-bronchial asthma

-known hypersensitivity to misoprostol

 

N total at baseline:

Misoprostol: n=60

ERPC: n=60

 

Important prognostic factors2:

Age (years)

26.9 ±4.6

27.1± 5.4

 

Gestational age (weeks)

8.4 ±1.3

8.2±1.2

 

Parity, Primiparous {No. (%)]

11 (20.4%)

12 (23.5%)

 

History of previous abortion {No. (%)}

8 (14.8%)

6 (11.8%)

 

Groups comparable at baseline.

Misoprostol

 

The eligible patients were divided into two groups according to patients’ choice; group (I) received

misoprostol tablet 400 mcg (Cytotec, Serono) every 4 h for a maximum of three doses

Surgical (ERPC)

 

group (II) did not receive any uterotonics and directly underwent vaginal surgical evacuation under general anesthesia by the standard technique of the hospital.

Length of follow-up:

1 wk

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%) = 6

Reasons (describe)

Not described

 

Control:

N (%) = 9

Reasons (describe)

Not described

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

-

Control:

-

 

Success of the treatment method {No. (%)}

Miso: 43 (79.6%)

ERPC: 51 (100%)

P= 0.0006

 

Patient method satisfaction {No. (%)}

Miso: 46 (85.2%)

ERPC: 47 (92.2%)

P= 0.2617

 

Side effects

Incidence of side effects, {No. (%)}

Miso: 11 (20.4%)

ERPC: 6 (11.8%)

P= 0.2315

 

Pain

Incidence of significant lower abdominal cramps (within 7 days) VAS (0-10) score >4 {No. (%)}

Miso: 5 (9.3%)

ERPC: 3 (5.9%)

P= 0.5144

 

 

The diagnosis of incomplete abortion was confirmed by

transvaginal ultrasonography examination using a Sono

ACE 9900 Prime Multi-beam 3-D Ultrasound System (Medison, Korea) check for the presence or absence of retained products of conception

Al-Ma’ani, 2014

 

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Germany

 

Funding and conflicts of interest:

‘We declare that we have no conflict of interest.’

Inclusion criteria:

-women with missed miscarriage including blighted ovum

- women with incomplete miscarriage,

- in good health

-aged 16 years or older,

-gestational age of B13 weeks,

-with anterior–posterior diameter of retained products ranging between 15 and 50 mm,

-bleeding not excessive with normal packed cell volume,

-haemodynamically stable and not febrile.

 

Exclusion criteria:

-Women with complete miscarriage

 

N total at baseline:

N=234

Surgical: n=125

Expectant: n=109

 

Incomplete miscarriage, N=93

Surgical: n=51

Expectant: n=42

 

Surgical

 

Women in the surgical management group were scheduled for surgical uterine evacuation under general anaesthesia within a week after inclusion in the study.

 

Expectant

 

Expectant management group were informed that they might have some bleeding and pain and they were recommended

to use Paracetamol tablets (non-proprietary) for

the pain. If the woman experienced heavy bleeding, or severe pain or developed an offensive smelling vaginal discharge, she was advised to return to the hospital for surgical uterine evacuation.

Length of follow-up:

4 wk

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%) 10

Reasons (describe)

Not described

 

Control:

N (%) 7

Reasons (describe)

Not described

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Succesrate

Group incomplete miscarriage

Expectant, n=42 (Perc total 41.2 %)

Succesrate: n=38 (90.5 %)

Surgical n= 51 (perc total 44.3 %)

Succesrate n= 50 (98 %)

Outcomes missed + incomplete

Expectant (n = 102)

Surgical (n = 115)

 

Success rate at 4 weeks

Exp: 83 (81.4 %)

Surg: 110 (95.7 %)

P= 0.0029

 

Emergency curettage

Exp: 5 (4.9 %)

Surg: 6 (5.2 %)

P=0.1744

 

Second curettage

Exp: 4 (3.9 %)

Surg: 5 (4.3 %)

P=0.0975

 

Duration of bleeding (days)

Exp: 11 (2.3)

Surg: 7 (2.1)

P= 0.0001

 

Change in PCV at 4 weeks Exp: -1.60 (3.3)

Surg: -1.51 (1.4)

P=0.7899

 

Duration of pain (days) Exp: 8.1 (2.7)

Surg: 5.5 (1.7)

P= 0.0001

 

Requirement of analgesia Exp: 25 (24.5 %)

Surg: 16 (13.9 %)

0.6711

 

Complications (total)

Exp: 6 (5.9 %)

Surg: 7 (6.1 %)

P=0.2479

 

Pelvic infection

Exp: 2 (1.9 %)

Surg: 4 (3.5 %)

P= 0.0146

 

Bleeding

Exp: 4 (3.9 %)

Surg: 2 (1.7 %)

P= 0.0199

 

Uterine perforation

Exp: 0

Surg: 1 (0.9 %)

NS

Nadarajah, 2014

 

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Malaysia

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

Women with a pregnancy loss at _14 weeks of gestation who

had been diagnosed with either a missed or an incomplete miscarriage.

Womenwho presented at 6–14 weeks of amenorrhoea (based on the last menstrual period (LMP)) with vaginal bleeding, abdominal pain or suspected missed, incomplete or threatened miscarriage were screened prior to recruitment.

 

Exclusion criteria:

1. Under 18 years old.

2. Inability to understand informed consent form.

3. Factors (severe per vaginal bleeding, hemodynamically unstable, abdominal pain or fever >37.5 8C) necessitating immediate surgical evacuation.

4. Septic miscarriage.

5. Current anticoagulation, or abnormal clotting profile or full blood count.

6. Ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location (PUL).

7. High risk patients (immunocompromised, haematological disorders,

severe asthma, heart disease, etc.).

 

N total at baseline:

Intervention: surgical management (n = 180)

Control: expectant

management (n = 180)

 

Incomplete

Intervention : surgical management n=72

Control: expectant management n=80

 

 

Important prognostic factors2:

Total group randomised

Surg 180

Exp 180

 

Age

I: 29.11 (6.01)

C: 28.72 (5.58)

 

Parity

Mean (SD)

I: 1.76 (1.59)

C: 1.79 (1.57)

 

Gestational age (days)

Mean (SD)

I: 73.17 (13.80)

C: 75.13 (13.56)

 

Groups comparable at baseline.

Surgical

 

In the group assigned to surgical intervention, evacuation was done electively by suction curettage within 3 days of randomisation.

The procedure was performed in the operating theatre under general anaesthesia and aseptic precautions. Routine prophylactic antibiotic was not used during the procedure.

All uncomplicated cases were discharged 6 h after the procedure.

Expectant

 

Women assigned to expectant management were followed up every 2 weeks for a total duration of 6 weeks. Transvaginal ultrasound (TVS) was performed to measure the endometrial thickness (ET) in women who had passed POC. The amount of

bleeding was subjectively assessed using the pictorial chart and objectively quantified by the haemoglobin (Hb) levels, measured during the first visit and subsequently following surgical evacuation or after the patient passed POC. In the event of complaints

such as excessive vaginal bleeding, foul smelling discharge or fever,

or if the patient requested surgical intervention, surgical evacuation

was carried out. By the end of 6 weeks, if the ET was >15 mm or gestational sac remained intact, the patient was advised to have

surgical intervention.

Length of follow-up:

6 wk

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%) 5

Reasons (describe)

 

Control:

N (%) 0

Reasons (describe)

 

 

Succesrate

Surgical (n = 175)

Expectant (n = 177)

 

Incomplete

Surgical

Yes 64 (89%)

No 8 (11%)

Missing 2

Total 72

P= 0.378

 

Expectant

Yes 63 (79%)

No 17 (21%)

Missing 1

Total 80

P= 0.312

 

 

Each miscarriage was classified as missed or incomplete.

 

The ultrasound criteria for missed miscarriage were according to guidelines from the Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists (RCOG):

1. A mean gestational sac diameter of >20 mm without a measurable embryonic pole.

2. An embryo with crown rump length of >6 mm without cardiac activity.

3. Crown rump lump length of <6 mm with no changes at a repeat scan performed 7 days later.

4. A gestational sac diameter of <15 mm, not showing growth after a 7-day interval.

 

Ultrasound criteria for the diagnosis of incomplete miscarriage were:

1. Central cavity echoes(s).

2. Thick irregular echoes in the uterine cavity.

3. Echo consistent with intrauterine tissues or clots.

4. Endometrial line not present and the cavity is filled with echogenic products of conception.

5. Endometrial thickness >15 mm.

 

 

Dangalla, 2012

 

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

University Unit of Teaching

Hospital,

Sri Lanka

 

Funding and conflicts of interest:

Inclusion criteria:

-women with uncomplicated spontaneous incomplete miscarriage

 -presenting within three

days of bleeding

- <14 weeks POA,

-RPC 15-50 mm

 

Exclusion criteria:

-Women who refused randomisation because of strong preference for either form of management

-significant vaginal bleeding, pain or fever,

-evidence or suspicion of induced abortion,

-other medical conditions which necessitated

early ERPC

-history of cervical OS

incompetence

 

N total at baseline:

N=80

N=80

 

Important prognostic factors:

Age – years:

mean (95% CI)

Exp 29.0 (27.7 - 30.3)

ERPC 28.9 (27.7 - 30.1)

 

Groups comparable at baseline.

Surgical (ERPC)

 

Women allocated to the ERPC group had ERPC and blunt curettage of endometrial cavity under general anaesthesia within 24 hours of ultrasound evaluation and discharged home after an overnight stay following ERPC.

 

 

Expectant

 

Women allocated to the expectant care group were

discharged home after an overnight stay.

 

 

Length of follow-up:

4 wk

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%) 6

Reasons (describe)

 

Control:

N (%) 4

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

-

Control:

-

 

RPC Expelled:

 

1 week

C: 55 (69%)

I: 79 (98.8%)

<0.001

 

2 weeks

C: 67 (84%)

I: 80 (100%)

<0.001

 

4 weeks

C: 77 (96.6%)

I: 80 (100%)

NS

 

Required ERPC

C: n=3

I: n=1

NS

 

Infection

C: n=2

I: n=3

NS

 

Uterine perforation

C: n=0

I: n=2

NS

 

Needed blood transfusion

C: n=1

I: n=0

NS

 

Headache and nausea

C: n=0

I: n=2

NS

 

Satisfied with management 78 (97.5%)

78 (97.5%)

NS

Patients who had RPC more than 50 mm in the AP diameter were offered ERPC

due to the potential high risk of infection and haemorrhage if managed expectantly.

 

 

 

 

Risk of bias assessment

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Kim, 2017

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

Yes

Yes

Yes for the systematic review, no for the included studies

 

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Lemmers, 2016

‘We randomly assigned women to either expectant management or curettage (1:1), using the web-based application ALEA 2.0 with computer

generated randomization lists.’

Unlikely

Likely,

‘Blinding was not possible due to the nature of the intervention.’

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Al Ma’ani, 2014

‘Randomisation was done by a computer generated list of random numbers.’

Unlikely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Nadarajah, 2014

‘Randomisation

was in blocks of ten using a computer-generated random sequence, and sequentially numbered sealed envelopes were prepared and

provided by the study coordinator.’

Unlikely,

the randomisation list was kept by an independent member of staff not involved in the trial.

Likely,

‘no attempt was made to conceal the intervention assignment schedule from the patients or clinicians as the methods for the study groups were obviously different.’

Likely

Unlikely

unlikely

unlikely

Unlikely

Dangalla, 2012

‘Sequentially numbered sealed opaque envelopes with

a card mentioning the study arm were prepared earlier by

the second author. After TVS, uncomplicated patients

(n=160) who fulfilled the criteria (RPC between 15-50 mm

in AP diameter) were randomised to two groups by block

randomisation.’

Unlikely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unlikely

 

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

 

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Lemmers, 2017

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Shokry, 2014

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Tam, 2002

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Hooker, 2016

Voldoet niet aan PICO,

includeerde alleen studies met chirurgische behandeling.

Tam, 2015

Conference abstract

Mark, 2015

Voldoet niet aan PICO (P&I)

Smorgick, 2014

Idem Hooker, 2016, muv Goldenberg, 1997 niet vergelijkende studie

Neilson, 2013

Kim, 2017 is update

Saude, 2012

Narrative

Russo, 2012

Commentary

Tuncalp, 2010

voldoet niet aan PICO, vergelijkt verschillende chirurgische procedures

Neilson, 2010

Kim, 2017 is update

Sur, 2009

Narrative

Blum, 2007

Geen systematische search

Sotiriadis, 2005

Search 1966-2004, voor sr Kim, 2017

Graziosi, 2004

Includeerde studies met missed or incomplete abortion (studies met incomplete zijn opgenomen in Kim, 2017)

Foma, 2001

Tuncalp, 2010 is update

Nazim, 2018

Voldoet niet aan PICO, niet vergelijkende studie

Lemmers, 2018

Economische evaluatie misorest studie

Hofler, 2018

Pilot studie, vergelijkt chirurgische behandelingen

Hentzen, 2017

Misorest

Pawde, 2016

Voldoet niet aan PICO, vergelijking incomplete abortion following MMA vs

spontaneous incomplete abortion

Ng, 2015

Voldoet niet aan PICO, vergelijking inpatient vs outpatient

Klingberg, 2015

Voldoet niet aan PICO, comparing groups per provider type

Huchon, 2015

Studieprotocol

Guedes-Martins, 2015

Voldoet niet aan PICO

Rafi, 2014

Voldoet niet aan PICO, 95% missed miscarriage

Verschoor, 2013

Studieprotocol Misorest

Patua, 2013

In SR Kim, 2017

Kumar, 2013

Voldoet niet aan PICO

Kong, 2013

Voldoet niet aan PICO

Casikar, 2013

Voldoet niet aan PICO, vergelijkt symptomatisch met niet symptomatish

Wijsinghe, 2012

Kwalitatieve studie

Rausch, 2012

Voldoet niet aan PICO, Kosteneffectiviteit

Montesinos, 2011

In SR Kim, 2017

Dabash, 2010

In SR Kim, 2017

Petrou, 2009

Voldoet niet aan PICO, uitkomst

Pauleta, 2009

Voldoet niet aan PICO, vergelijking, induced vs spontaneous

Abdelmohsen, 2009

Voldoet niet aan PICO

Shwekerela, 2007

In SR Kim, 2017

Bique, 2007

In SR Kim, 2017

Trinder, 2006

In SR Kim, 2017

Petrou, 2006

Voldoet niet aan PICO, CEA exp/surg/med bij vrouwen met incomplete or missed

Zhang, 2005

In SR Kim, 2017

Weeks, 2005

In SR Kim, 2017

Shelley, 2005

In SR Kim, 2017

Coughlin, 2004

Voldoet niet aan PICO, geen vergelijkende studie

Tam, 2002

Voldoet niet aan PICO, geen resultaten apart gerapporteerd voor incomplete versus missed

Sahin, 2001

In SR Kim, 2017

Chung, 1997

Voldoet niet aan PICO, geen resultaten apart voor incomplete en missed

Chipchase, 1997

Voldoet niet aan PICO, uitkomstmaat

Nielsen, 1996

Voldoet niet aan PICO, geen resultaten apart voor incomplete en missed

Herschko, 2018

Niet vergelijkend, voldoet niet aan PICO

Georgiou, 2018

Niet vergelijkend, voldoet niet aan PICO

Ganer, 2018

Niet vergelijkend, voldoet niet aan PICO

Shaikh, 2017

Voldoet niet aan PICO, vergelijkt miso versus miso in combinatie met MVA

Melcer, 2016

Voldoet niet aan PICO, early surg. versus late surg.

Ben-Ami, 2014

Voldoet niet aan PICO, chirurgische behandeling

Ben-Ami, 2014

Voldoet niet aan PICO, chirurgische behandeling

Chambers, 2009

Voldoet niet aan PICO, Rpoc na abortus, alleen medicamenteus

van den Bosch, 2007

Voldoet niet aan PICO

Maslivitz, 2004

Voldoet niet aan PICO, curettage voor rpoc, niet vergelijkend

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-07-2020

Laatst geautoriseerd : 24-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVOG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de verschillende richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Behandeling zwangerschapsrest

NVOG

2020

2025

1x per 5 jaar

NVOG

Publicatie van nieuwe studies over dit onderwerp.

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van verschillende relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een miskraam hebben doorgemaakt. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Drs. E. Hink, gynaecoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter).
  • M.M.J. van den Berg MSc., fertiliteitsarts, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. F.M. van Dunné, gynaecoloog, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Prof. dr. M. Goddijn, hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde & gynaecoloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • M. Hermus, verloskundige, werkzaam bij Verloskundigen Oosterhout, Oosterhout, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (tot april 2019)
  • Drs. A. B. Hooker, gynaecoloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. S. Kuc, fertiliteitsarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. M. Lemmers, AIOS gynaecologie, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. R.H.F. van Oppenraaij, gynaecoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • A.J.Y. van Sluis, echoscopist, oa. werkzaam bij Rivas Zorggroep, Gorinchem, Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland.
  • K. Spijkers, patiëntvertegenwoordiger, Utrecht, Patiëntenfederatie Nederland.

 

Meelezer

  • A. Beuckens, Beleidsmedewerker KNOV, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (vanaf mei 2019)

 

Met ondersteuning van

  • A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Overzicht Belangenverklaringen

Achternaam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie?

van den Berg

Fertiliteitsarts, Amsterdam UMC locatie AMC

ESHRE, Bestuurslid SIG Implantation & Ectopic Pregnancy (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2021

geen

geen

geen

geen

geen

18-7-2018

Geen actie nodig

Dunné

Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum (HMC) te Den Haag

Lid Werkgroep Otterlo (landelijke richtlijnen commissie Obstetrie) (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

9-3-2018

Geen actie nodig.

Goddijn

Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, gynaecoloog, pijlerhoofd Voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam UMC

-Bestuurslid SIG Fertiliteitspreservatie NVOG (vice-voorzitter/ onbetaald)
-ESHRE, Exco lid, bestuurswerkzaamheden. (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2019.
-Voorzitter stichting NNF: beheer Pink Ribbon subsidie, landelijke fertiliteitspreservatie tools/logistiek ontwikkelen.
(Onbetaald)

geen

geen

Onderzoeks financiering vanuit ZonMw en KWF/Pink Ribbon. Niet conflicterend met onderwerp richtlijn.

Sinds mei 2019 werkzaam bij Locatie VUMC en AMC (Amsterdam UMC).
Locatie VUMC ontving research en onderwijs grants van
Guerbet, Merck & Ferring, niet conflicterend met onderwerp RL.

geen

geen

5-3-2018

Geen actie nodig.

Hink

Gynacoloog perinatoloog Radboudumc te Nijmegen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-3-2018

Geen actie nodig

Hooker

Gynaecoloog, Zaans Medisch Centrum (ZMC), te Zaandam.
Arts-onderzoeker verbonden aan het VU medisch centrum, te Amsterdam

Docent 2-daagse cursus Zicht op Ziekenhuizen, studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Onderwerp: kwaliteit en veiligheid in de zorg en veranderde positie van de medisch specialist. (betaald).
-Consultant bij firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie
intra-uteriene verklevingen (betaald)

Adviseur firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie intra-uteriene verklevingen (betaald).
-Tot 2013 lid geweest van advies commissie van Nordic Pharma, leverancier van Hyalobarier® in Nederland (onbetaald). Nu geen relatie met firma.

geen

Was hoofdonderzoeker van de Post Abortion Prevention of Adhesion
(PAPA-studie) een gerandomiseerde studie naar preventie van verklevingen na chirurgische behandeling van een miskraam. Vrouwen, na herhaalde chirurgische behandeling werden tussen 2011 en 2015 gerandomiseerd voor chirurgische behandeling met Hyaluronzuur (Hyalobarrier ®) of alleen chirurgische behandeling. Hyaluronzuur werd destijds door de firma Anika Therapeutics, fabrikant van Hyalobarrier ® beschikbaar gesteld

Zie kolom extern gefinancierd onderzoek

geen

12-5-2018

Besloten dat indien er een vraag over dit specifieke onderwerp in het raamwerk wordt opgenomen Angelo Hooker hier geen voortrekker van zal zijn.

Verder geen actie nodig

Klapwijk-Hermus

Verloskundigen Oosterhout – eerstelijns verloskundige, eigenaar praktijk

Promotietraject, onderwerp: evaluatie van geboortecentra in Nederland. Afrondend, (onbetaald)
-Protocollencommissie Annature Geboortezorg, (vacatiegeld)
-Annature commissie Wetenschap en Onderwijs,(vacatiegeld)
-Lokale Perinatal Audit, (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie nodig

Kuc

Fertiliteitsarts , St. Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein

Bestuurslid vereninging van fertiliteitsartsen VVf (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

3-5-2018

Geen actie nodig

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut

Beleidsmedewerker Kwaliteit NVKG

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie nodig

Lemmers

AIOS Gynaecologie VUMC te Amsterdam

Arts-onderzoeker (onbetaald). Uitvoeren Cochrane review medicamenteuze behandeling miskraam tot 20 weken.

geen

geen

geen

geen

geen

15-3-2018

Geen actie nodig.
Extra kennis wegens Cochrane review is een voordeel.

Oppenraaij

Gynaecoloog, Maasstad Ziekenhuis, te Rotterdam

Bestuurslid werkgroep jonge zwangerschap NVOG (onbetaald)

geen

geen

Deelname ahrends studie van Bayer onderzoek naar nieuwe medicatie bij vrouwen met endometriose. Onderzoek is inmiddels gesloten zonder enige inclusie in ons ziekenhuis.

geen

geen

5-5-2018

Geen actie nodig.
Onderzoek heeft slechts twee weken in het betreffende ziekenhuis gelopen zonder inclusie. Geen relatie met onderwerp richtlijn.

Sluis

Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Fara te Ede (8u per week)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste in het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem (10u per week)
-Praktijkdocente Echoscopie Basis (obst.&gyn) bij Fontys Hogeschool te Eindhoven (gemiddeld 8u per maand)
-Mede-eigenaar Echopraktijk EyeBaby te Arnhem (1e lijns-echoscopie/opleiding)- (12u per week)

Bestuurslid BEN, (onbetaald)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Esperance te Arnhem tot 01-09-18 (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

1-6-2018

Geen actie nodig

Spijkers

Senior Beleidsadviseur/ projectmanager Patiëntenfederatie Nederland

Voorzitter Stichting Samen voor Duchenne, (onbetaald)
-Lid Community Advisory Board Duchenne Muscular Dystrophy, (onbetaald)
-Fellow EUPATI (European Patient Academy for Technological Innovation, R&D medicines), (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

24-5-2018

Geen actie nodig

Viester

Adviseur Kennisinstituut

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie nodig

Beuckens (meelezer)

Beleidsmedewerker kwaliteit en implementatie KNOV

Coaching/luisterend oor - betaald (minder dan 5 keer per jaar)

geen

geen

geen

geen

geen

2019

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Patiëntenverenigingen Freya en VSOP zijn eveneens gevraagd zitting te nemen in de werkgroep, zij gaven echter aan de voorkeur te hebben om alleen bij de invitational conference aanwezig te zijn en input te leveren tijdens de commentaarfase. Er is in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland op 1 mei 2019 een focusgroep georganiseerd, de resultaten hiervan zijn meegenomen in de richtlijntekst. Een verslag van de bijeenkomst is als aanverwant product opgenomen bij de richtlijn. Er heeft een invitational conference plaatsgevonden aan de start van het traject waar verschillende patiëntenorganisaties voor waren uitgenodigd (Freya, VSOP, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind&Ziekenhuis). Een verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VSOP, Freya en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Voor deze richtlijn is waar mogelijk uitgegaan van de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage’ uit 2012. Bruikbare onderdelen zijn van een update voorzien zodat ook recente evidence is meegenomen.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 1 februari 2019 oriënterend gezocht naar literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief) in de databases Medline (Ovid) & Embase (Elsevier). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende hoeveelheid studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van Zorg’ en onder het kopje Patiëntenperspectief.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. 2012. Update in 2019.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.