Antibiotica voorafgaand aan een Miskraam

Laatst beoordeeld: 24-07-2020

Uitgangsvraag

Dient er bij de chirurgische behandeling van een miskraam middels chirurgische behandeling profylactisch antibiotica gegeven te worden?

Aanbeveling

Overweeg om antibioticaprofylaxe voor te schrijven aan patiënten die vanwege een miskraam een chirurgische behandeling ondergaan.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In alle geïncludeerde studies voor deze richtlijn zijn er minder infecties in het kleine bekken wanneer patiënten met antibiotica profylaxe worden behandeld. De reductie in de individuele studies is net niet statistisch significant, maar het gepoolde effect van de drie studies is wel statistisch significant en klinisch relevant. De number needed to treat is 71. Het vóórkomen van een (opstijgende) infectie van het kleine bekken is met oog op toekomstige fertiliteit voor deze groep patiënten zeer relevant. Terwijl het onnodig toedienen van antibiotica in potentie de kans op antibiotica resistentie vergroot en het risico a priori op een infectie al klein is. De reductie van het risico is gering (van 5,3 % naar 3,7%). Het is gebruikelijk om bij andere chirurgische interventies in het bekken antibiotica profylaxe toe te dienen. Er werden geen studies gevonden die rapporteerden over lange termijn uitkomsten zoals formatie van intra-uteriene adhesies of fertiliteit. Er is wel indirect bewijs dat laat zien dat patiënten met een PID een grotere kans hebben op subfertiliteit (Gremeau, 2019; Chayachinda, 2017; Sivalingam, 2007). Het is dan ook onduidelijk maar wel aannemelijk dat antibiotica profylaxe van invloed is op deze uitkomstmaten. Een beperking van de literatuuranalyse is dat miskramen en incomplete miskramen in de analyse door elkaar heen lopen. De werkgroep heeft er echter voor gekozen om, gezien de heterogeniteit van de definities in de studies en de beperkte omvang van eventuele subgroepen dit niet verder uit te splitsen. Een andere beperking van de geïncludeerde literatuur is dat van beschreven studies slechts een studie uitgevoerd is in een land dat qua gezondheidszorg enigszins vergelijkbaar is met Nederland (studie van Ramin uitgevoerd in de Verenigde Staten).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Op het gebied van waarden en voorkeuren van de patiënt zijn er geen bijzonderheden.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van antibiotica profylaxe in de vorm van azitromycine of doxycycline zijn laag. Echter zou profylactisch gebruik van antibiotica verder kunnen bijdragen aan antibiotica-resistentie.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Antibioticaprofylaxe wordt zeer frequent toegepast ter preventie van perioperatieve infecties. Wanneer een chirurgische behandeling wordt verricht vanwege een niet gewenste zwangerschap (zwangerschapsafbreking) adviseert het Nederlandse Genootschap van Abortusartsen patiënten profylactisch 1000 milligram azitromicyne te geven op de dag van de ingreep. Deze aanbeveling is op basis van deze populatie waarbij een (hoge) incidentie van Soa’s, met name Chlamydia Trachomatis wordt vaak aangetroffen in deze groep. Door profylactische behandeling in deze specifieke groep patiënten vermindert het aantal opstijgende infecties en profylactische behandeling is kosteneffectief vergeleken met screenen en behandelen. Een verschil met de zwangerschapsafbrekingen is verder nog dat het bij een miskraam niet-vitaal weefsel betreft in tegenstelling tot een zwangerschapsafbreking waarbij het gaat om vitaal weefsel met mogelijk meer kans op het optreden van een infectie bij behandeling middels een chirurgische behandeling.

 

Haalbaarheid en implementatie

In geval van een chirurgische behandeling wordt in het geval van een zwangerschapsafbreking standaard antibioticaprofylaxe toegediend. Indien een chirurgische behandeling wordt verricht in geval van een miskraam is antibioticaprofylaxe vooralsnog niet standaard. Er worden geen barrières gezien met betrekking tot de implementatie.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Profylactisch toedienen van antibiotica voorafgaand aan een chirurgische behandeling vermindert het aantal infecties in het kleine bekken/ endometritis. De number needed tot treat is 71. Daarbij is er geen direct bewijs, maar is het wel aannemelijk dat deze infecties invloed hebben op toekomstige fertiliteit. De bewijskracht voor het profylactisch toedienen van antibiotica bij patiënten die een chirurgische behandeling ondergaan voor een miskraam is redelijk. Echter zijn er ook argumenten tegen het profylactisch voorschrijven van antibiotica zoals het toenemende risico op antibioticaresistentie, het relatief hoge number needed to treat en de lage absolute risicoreductie van de kans op een infectie (van 5,3 % naar 3,7%) die het voorschrijven teweegbrengt. Alles overwegende, beveelt de werkgroep om profylactisch antibiotica toe te dienen bij patiënten met een miskraam die behandeld worden door middel van een chirurgische behandeling, aan.

 

Een beperking van de geïncludeerde literatuur is dat van beschreven studies slechts een studie uitgevoerd is in een land dat qua gezondheidszorg enigszins vergelijkbaar is met Nederland (studie van Ramin uitgevoerd in de Verenigde Staten). Het is daardoor mogelijk dat de number needed tot treat hoger ligt dan de eerder genoemde 71, aangezien de zorgstandaard en hygiëne in Nederland waarschijnlijk beter is dan in minder ontwikkelde landen.

Inleiding

Tussen de 15 tot 20% van de zwangerschappen eindigt in een miskraam (Wang, 2003; Wilcox, 1988). De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Soms wordt de zwangerschap spontaan en compleet verloren en spreekt men van een complete miskraam. Bij een incomplete miskraam of wanneer er (nog) geen weefselverlies is opgetreden (niet-vitale zwangerschap) dan kan er besloten worden tot behandeling. Een gedeelte van de patiënten met een miskraam wordt chirurgisch behandeld met een chirurgische behandeling.

 

Indien er wordt besloten tot een chirurgische behandeling dan is het onduidelijk of het profylactisch toedienen van antibiotica de kans op complicaties op de korte termijn zoals een Pelvic Inflammatory Disease (PID) vermindert. Ook is het onbekend of het profylactisch toedienen van antibiotica de kans op lange termijn complicaties, zoals de formatie van intra-uteriene adhesies beïnvloedt of een effect heeft op toekomstige fertiliteit. Er bestaat geen consensus over of, wanneer en welk type antibiotica profylactisch moet worden toegediend.

Conclusies

1. Uitkomstmaat ‘Infecties kleine bekken/endometritis’ (cruciaal)

Redelijk GRADE

Profylactisch toedienen van antibiotica voorafgaand aan chirurgische behandeling resulteert waarschijnlijk in een klinisch relevante vermindering van infecties van het kleine bekken/endometritis

 

(Lissauer, 2019; Titapant, 2012; Ramin, 1995)

 

2. Uitkomstmaat ‘Lange termijn effecten fertiliteit’ (cruciaal)

-

GRADE

Er zijn voor deze uitkomstmaat geen studies gevonden.

 

3. Uitkomstmaat ‘Intra-uteriene adhesies’ (cruciaal)

-

GRADE

Er zijn voor deze uitkomstmaat geen studies gevonden.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er zijn drie studies opgenomen in de literatuuranalyse (Lissauer, 2019; Titapant, 2012; Ramin, 1995). In deze drie studies zijn in totaal 3785 patiënten beschreven die middels chirurgische behandeling werden behandeld voor een (incomplete) miskraam.

 

Een grote (placebogecontroleerde) RCT (Lissauer, 2019) uitgevoerd in vier landen (Malawi, Pakistan, Tanzania & Uganda) beschreef 3412 patiënten gediagnosticeerd met een miskraam. Patiënten in de interventiegroep ontvingen doxycycline (400 mg oraal, vier tabletten) en metronidazol (400 mg oraal, 1 tablet) circa 2 uur voor de chirurgische ingreep. Uitkomstmaat was infecties van het bekken 14 dagen na de ingreep. In deze studie wordt de uitkomstmaat als volgt gedefinieerd:

 

The presence of one of the clinical features in addition to the clinician’s judgment that antibiotics were needed for the treatment of pelvic infection.

Clinical features:

  • purulent yellow, green, or foul-smelling vaginal discharge.
  • pyrexia (>38.0°C according to ear thermometry).
  • uterine, parametrial, or adnexal tenderness on examination.
  • a white-cell count of more than 12×10^9 per liter.

 

Een andere (placebogecontroleerde) RCT uit de Verenigde Staten (Ramin, 1995) beschreef 289 patiënten die werden behandeld voor een incomplete miskraam. Patiënten waren gemiddeld 25 jaar en ontvingen 1. 200mg doxycycline of 2. een placebo, oraal 30 tot 60 minuten voor de chirurgische behandeling. Twee weken later werden de patiënten nogmaals onderzocht. In beide groepen was er een loss-to-follow-up van +/- 10%. In deze studie werd de uitkomstmaat infecties - endometritis beschreven. Deze uitkomstmaat was in de studie gebaseerd op volgende criteria:

 

Temperature >38.0C, abdominal pain, tenderness on one or both sides of the abdomen, uterine tenderness, parametrial tenderness elicited upon bimanual examination, and foulsmelling lochia.

 

Een RCT uit Thailand (Titapant, 2012) beschreef 84 patiënten die behandeld werden voor een miskraam in het eerste trimester. Patiënten waren gemiddeld 28 tot 29 jaar oud en ontvingen 20 minuten voor de chirurgische behandeling 1 gram cefoxitine opgelost in steriel water en iv toegediend (interventiegroep) of 0,1 milliliter vitamine B opgelost in steriel water iv toegediend (controlegroep). Patiënten werden na 1 week weer onderzocht. Er was een loss-to-follow-up van 5-7%. In deze studie werd de uitkomstmaat infecties - endometritis beschreven. Deze uitkomstmaat was in de studie gedefinieerd als ten minste drie van de volgende criteria:

 

1) history of fever, headache or pelvic pain, 2) body temperature exceeded 38 degrees Celsius, 3) tenderness on one or both sides of the abdomen, 4) positive cervical excitation test, or 5) presence of a foul smelling vaginal discharge.

 

Resultaten

1. Uitkomstmaat ‘Infecties kleine bekken/endometritis’ (cruciaal)

Deze uitkomstmaat is beschreven in drie studies (Lissauer, 2019; Titapant, 2012; Ramin, 1995). De studies beschreven in totaal 3728 patiënten. In de interventiegroep kreeg 3,7% (69/1853) een infectie van het kleine bekken, in de controlegroep 5,1% (96/1875). Dit leidde tot een risk ratio van 0,73 (95% CI 0,54 – 0,99) met een random effect model, met een lage heterogeniteit (I2 0%) en een number needed to treat (NNT) van 71,4. Dit houdt in dat het percentage infecties klinisch relevant lager is in de groep die antibiotica toegediend heeft gekregen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Infecties kleine bekken/ endometritis is met een niveau verlaagd gezien het passeren van de grens voor klinische besluitvorming door het betrouwbaarheidsinterval (-1, imprecisie). Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘redelijk’.

 

2. Uitkomstmaat ‘Lange termijn effecten fertiliteit’ (cruciaal)

Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaat beschreven.

 

3. Uitkomstmaat ‘Intra-uteriene adhesies’ (cruciaal)

Er zijn geen studies gevonden die deze uitkomstmaat beschreven.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Leidt het geven van profylactische antibiotica bij chirurgische behandeling na een miskraam tot betere uitkomsten?

 

P patiënten gediagnosticeerd met een niet-vitale zwangerschap, miskraam in gang of incomplete miskraam die chirurgisch behandeld worden;

I profylactische antibiotica;

C geen antibiotica;

O infecties (van het kleine bekken), lange termijn effect fertiliteit, intra-uteriene adhesies.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte infecties (van het kleine bekken), lange termijn effect fertiliteit en de vorming van intra-uteriene adhesies voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen. We hanteerden daarom, indien van toepassing, de onderstaande grenzen voor klinische relevantie voor dichotome uitkomstmaten en vergeleken de resultaten met deze grenzen: RR < 0,80 of > 1,25) (GRADE recommendation) of Standardized mean difference (SMD=0,2 (klein); SMD=0,5 (matig); SMD=0,8 (groot). De interpretatie van continue uitkomstmaten is sterk context gebonden en hiervoor werden a priori geen grenzen voor klinische relevante benoemd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (Elsevier) is op 7 december 2018 met relevante zoektermen gezocht naar studies die het profylactisch gebruik van antibiotica beschrijven bij patiënten met een miskraam die met een chirurgische behandeling behandeld worden. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 141 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • gepubliceerd tussen 1995 en december 2018;
  • full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands;
  • studiedesign RCT of SR (voor uitkomstmaat lange termijn fertiliteit cohortstudies);
  • beschrijving van patiënten met een (incomplete) miskraam die middels chirurgische behandeling behandeld worden;
  • beschrijving van een van de genoemde uitkomstmaten.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 12 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd. Op 14-3-2019 (na de literatuursearch) is er een studie gepubliceerd (Lissauer, 2019), waarvan het studieprotocol reeds uit de searchresultaten naar voren was gekomen. De werkgroep heeft besloten deze studie toe te voegen aan de literatuuranalyse.

 

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Lissauer, 2019; Titapant, 2012; Ramin, 1995). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Chayachinda C, Rekhawasin T. Reproductive outcomes of patients being hospitalised with pelvic inflammatory disease. J Obstet Gynaecol. 2017 Feb;37(2):228-232. doi: 10.1080/01443615.2016.1234439. Epub 2016 Oct 18. PubMed PMID: 27750467.
  2. Gremeau AS, Girard A, Lambert C, Chauvet P, Bourdel N, Canis M, Pouly JL. Benefits of second-look laparoscopy in the management of pelvic inflammatory disease. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019 Jun;48(6):413-417. doi: 10.1016/j.jogoh.2019.03.020. Epub 2019 Mar 22. PubMed PMID: 30910760.
  3. Lissauer D, Wilson A, Hewitt CA, Middleton L, Bishop JRB, Daniels J, Merriel A, Weeks A, Mhango C, Mataya R, Taulo F, Ngalawesa T, Chirwa A, Mphasa C, Tambala T, Chiudzu G, Mwalwanda C, Mboma A, Qureshi R, Ahmed I, Ismail H, Oladapo OT, Mbaruku G, Chibwana J, Watts G, Simon B, Ditai J, Otim Tom C, Acam J, Ekunait J, Unzia H, Iyaku M, Makiika JJ, Zamora J, Roberts T, Goranitis I, Bar-Zeev S, Desmond N, Arulkumaran S, Bhutta ZA, Gulmezoglu AM, Coomarasamy A. A Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery. N Engl J Med. 2019 Mar 14;380(11):1012-1021.
  4. Ramin KD, Ramin SM, Hemsell PG, Nobles BJ, Heard MC, Johnson VB, Hemsell DL. Prophylactic antibiotics for suction curettage in incomplete abortion. Infect Dis Obstet Gynecol. 1995;2(5):213-7.
  5. Sivalingam N, Vanitha NS, Loh KY. Managing pelvic inflammatory disease. Med J Malaysia. 2007 Dec;62(5):425-7; quiz 428. PubMed PMID: 18705484.
  6. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. SWAB-richtlijn Peri-operatieve profylaxe. 2019.
  7. Titapant V, Cherdchoogieat P. Effectiveness of cefoxitin on preventing endometritis after uterine curettage for spontaneous incomplete abortion: a randomized controlled trial study. J Med Assoc Thai. 2012 Nov;95(11):1372-7.
  8. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril. 2003 Mar;79(3):577-84. PubMed PMID: 12620443.
  9. Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG, Nisula BC. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988 Jul 28;319(4):189-94. PubMed PMID: 3393170.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Titapant, 2012

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Single center study, Thailand

 

Funding and conflicts of interest:

 

Funding: Research Development Fund

 

No conflicts of interest reported.

Inclusion criteria:

- pregnant women in Siriraj Hospital faced with spontaneous first trimester incomplete abortion

 

Exclusion criteria:

Patients with:

- cephalosporin Allergy

-penicillin allergy,

-diabetes mellitus

-Acquired immunodeficiency syndrome

-anemia

- hypovolemic Shock

 

N total at baseline:

Intervention: 42

Control:42

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 29.15 ± 6.97

C: 27.79 ± 8.60

P=0,44

 

Gestational (weeks)age ± SD:

I: 9.94 ± 2.19

C: 9.73 ± 2.32

Groups comparable at baseline.

Study group received 1 g

of cefoxitin diluted in 10 ml of sterile water. These drugs were intravenously injected 20 minutes prior to uterine curettage. Uterine curettage was performed after intravenous sedation and analgesic drugs were administered.

 

 

 

 

Control group received 0.1 ml of vitamin B complex

diluted in 10 ml of sterile water, which will create

a light yellow coloration similar to the cefoxitin

preparation. These drugs were intravenously injected 20 minutes prior to uterine curettage. Uterine curettage was performed after intravenous sedation and analgesic drugs were administered.

 

Length of follow-up:

1 week

 

Loss-to-follow-up:

5 patients lost to follow-up.

I: 2 (5%)

C: 3 (7%)

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

Outcome measures and effect size:

 

Endometritis

I: 0/40

C:2/39

P=0,241

 

 

Endometritis would be diagnosed if the

patients met at least three of the following criteria as

 1) history of fever,

headache or pelvic pain, 2) body temperature

exceeded 38 degrees Celsius, 3) tenderness on one or

both sides of the abdomen, 4) positive cervical

excitation test, or 5) presence of a foul smelling vaginal

discharge.

 

 

The pathologic agents for the two cases were

Escherichia coli and Chlamydia trachomatis.

Ramin, 1995

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Single center study, USA

 

Funding and conflicts of interest:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- Healthy women diagnosed with spontaneous incomplete abortion

Exclusion criteria:

- a history of allergic reactions

to tetracycline or doxycycline

- fever (defined as a temperature >38C)

- unstable vital signs

- a uterine size > 14 weeks

- hematocrit <30%,

- antibiotic use within the previous 2 weeks

- any medical illness such as diabetes mellitus or cardiac or pulmonary disease.

 

N total at baseline:

Intervention: 137

Control:152

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 25.1 ± 7.3

C: 24.7 ± 6.6

 

Parity:

I: 1.3 ± 1.5

C: 1.4 ± 1.5

 

Previous abortions (spontaneous or induced)

I: 0.5 ± 0.8

C: 0.7 ± 1.0

Groups comparable at baseline.

200 mg of doxycycline.

Either doxycycline or placebo was taken orally

30-60 min prior to suction curettage

 

 

Placebo.

Either doxycycline or placebo was taken orally

30-60 min prior to suction curettage.

 

Length of follow-up:

2 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

15 (11%)

Reasons not mentioned

 

Control:

15 (10%)

Reasons not mentioned

 

Incomplete outcome data:

Not mentioned

 

 

Outcome measures and effect size.

 

Metritis

I: 1/137

C: 4/152

The clinical diagnosis of endometritis was based on the following criteria: temperature >38.0C, abdominal pain, tenderness on one or both sides of the

abdomen, uterine tenderness, parametrial tenderness

elicited upon bimanual examination, and foulsmelling

lochia.

Lissauer, 2019

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Malawi, Pakistan, Tanzania,

and Uganda.

 

Funding and conflicts of interest:

 

Funding: Medical Research Council and others

 

Two researches report potential conflict of interest.

Inclusion criteria:

-received a diagnosis of a spontaneous abortion at less than 22 weeks of gestation and were scheduled to undergo surgical evacuation of the uterus.

 

Exclusion criteria:

-induced abortion

- evidence of current pelvic infection,

- need for immediate surgery, current

- recent (within 7 days) antibiotic use

- age younger than 16 years

- other contraindication to doxycycline or metronidazole

 

N total at baseline:

Intervention: 1707

Control:1705

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I:26.2 ± 6.6

C: 26.0 ± 6.6

 

Groups comparable at baseline.

A diagnosis of miscarriage was made

by the clinician and confirmed on ultrasonography

if indicated. Surgery was performed according

to usual local practice.

 

Patients received doxycycline (400 mg, taken orally as four tablets) and metronidazole (400 mg,

taken orally as one tablet) taken approximately 2 hours before surgery.

 

 

A diagnosis of miscarriage was made

by the clinician and confirmed on ultrasonography

if indicated. Surgery was performed according

to usual local practice.

 

Patients received five matched placebos,

taken approximately 2 hours before surgery.

Length of follow-up:

2 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

24 (1%)

 

 

Control:

20 (1%)

 

Incomplete outcome data:

Not specified

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Pelvic infection (broad criteria)

I: 68/1676 (4.1%)

C:90/1684 (5.3%)

RR 0.77 (0.56 – 1.04)

 

Study in low income countries.

 

Outcome measures: strict criteria:

Diagnosis required the presence of two or more of four

clinical features — purulent yellow, green, or

foul-smelling vaginal discharge; pyrexia (>38.0°C according to ear thermometry); uterine, parametrial, or adnexal tenderness on examination;

and a white-cell count of more than 12×109 per

liter —

 

Broad criteria:

the presence of one of the clinical features in addition to the clinician’s judgment that antibiotics were needed for the treatment of pelvic infection.

 

Type of miscarriage 16.3% missed, 83.7 % incomplete.

 

Risk of Bias assessment

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Titapant, 2012

computer-generated random number list and the allocation concealment was maintained using a sealed opaque envelope

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Ramin, 1995

The women

were randomized by sealed envelopes

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unclear

Unlikely

Unlikely

Lissauer, 2019

Computerized randomization was performed

centrally through a secure Internet facility, with the use of minimization to balance trial-group

assignments according to the patient’s age (<35 or ≥35 years), gestational age (<12 weeks, ≥12 weeks, or unclear), type of miscarriage incomplete

or missed), and status with respect to human

immunodeficiency virus (HIV) infection (known positive, known negative, or unknown).

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Van Eyk, 2018

SOGC guideline, narrative review.

Udoh, 2016

Patiënten hebben reeds een septic abortion. Voldoet niet aan PICO.

Linet, 2016

Full-tekst niet beschikbaar in het Engels of Nederlands

Van Eyk, 2012

SOGC guideline, narrative review. Ouderen versie van Van Eyk, 2018.

Low, 2012

Induced abortion (APLA). Voldoet niet aan PICO.

Rafailidis, 2011

Beschrijft antibioticagebruik bij verschillende aandoeningen. Voldoet niet aan PICO.

May, 2007

Induced abortions. In studie van Seeras, 1989 > 50% induced abortions. Voldoet niet aan PICO.

May, 2000

Oudere versie van May, 2007.

Prieto, 1995

Niet de juiste vergelijking, geen profylactische antibiotica. Voldoet niet aan PICO.

Sawaya, 1996

Induced abortion (APLA). Voldoet niet aan PICO.

Lissaur, 2018

Betreft studieprotocol. Daadwerkelijke resultaten van studie nog niet beschikbaar. Noteren voor herziening richtlijnmodule.

Fujiwara, 2001

Full-tekst niet beschikbaar in het Engels of Nederlands

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-07-2020

Laatst geautoriseerd : 24-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVOG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de verschillende richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s) 2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Profylactisch antibiotica

NVOG

2020

2025

Elke 5 jaar

NVOG

-

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Genootschap van Abortusartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van verschillende relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een miskraam hebben doorgemaakt. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Drs. E. Hink, gynaecoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter).
  • M.M.J. van den Berg MSc., fertiliteitsarts, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. F.M. van Dunné, gynaecoloog, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Prof. dr. M. Goddijn, hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde & gynaecoloog, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • M. Hermus, verloskundige, werkzaam bij Verloskundigen Oosterhout, Oosterhout, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (tot april 2019)
  • Drs. A. B. Hooker, gynaecoloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. S. Kuc, fertiliteitsarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht, Vereniging van Fertiliteitsartsen.
  • Dr. M. Lemmers, AIOS gynaecologie, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • Dr. R.H.F. van Oppenraaij, gynaecoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
  • A.J.Y. van Sluis, echoscopist, oa. werkzaam bij Rivas Zorggroep, Gorinchem, Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland.
  • K. Spijkers, patiëntvertegenwoordiger, Utrecht, Patiëntenfederatie Nederland.

 

Meelezer

  • A. Beuckens, Beleidsmedewerker KNOV, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. (vanaf mei 2019)

 

Met ondersteuning van

  • A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Overzicht Belangenverklaringen

Achternaam

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie?

van den Berg

Fertiliteitsarts, Amsterdam UMC locatie AMC

ESHRE, Bestuurslid SIG Implantation & Ectopic Pregnancy (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2021

geen

geen

geen

geen

geen

18-7-2018

Geen actie nodig

Dunné

Gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum (HMC) te Den Haag

Lid Werkgroep Otterlo (landelijke richtlijnen commissie Obstetrie) (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

9-3-2018

Geen actie nodig.

Goddijn

Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, gynaecoloog, pijlerhoofd Voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam UMC

-Bestuurslid SIG Fertiliteitspreservatie NVOG (vice-voorzitter/ onbetaald)
-ESHRE, Exco lid, bestuurswerkzaamheden. (onbetaald) Travelgrants t/m juli 2019.
-Voorzitter stichting NNF: beheer Pink Ribbon subsidie, landelijke fertiliteitspreservatie tools/logistiek ontwikkelen.
(Onbetaald)

geen

geen

Onderzoeks financiering vanuit ZonMw en KWF/Pink Ribbon. Niet conflicterend met onderwerp richtlijn.

Sinds mei 2019 werkzaam bij Locatie VUMC en AMC (Amsterdam UMC).
Locatie VUMC ontving research en onderwijs grants van
Guerbet, Merck & Ferring, niet conflicterend met onderwerp RL.

geen

geen

5-3-2018

Geen actie nodig.

Hink

Gynacoloog perinatoloog Radboudumc te Nijmegen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-3-2018

Geen actie nodig

Hooker

Gynaecoloog, Zaans Medisch Centrum (ZMC), te Zaandam.
Arts-onderzoeker verbonden aan het VU medisch centrum, te Amsterdam

Docent 2-daagse cursus Zicht op Ziekenhuizen, studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Onderwerp: kwaliteit en veiligheid in de zorg en veranderde positie van de medisch specialist. (betaald).
-Consultant bij firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie
intra-uteriene verklevingen (betaald)

Adviseur firma Fziomed (USA), advies bij ontwikkelen middel ter preventie intra-uteriene verklevingen (betaald).
-Tot 2013 lid geweest van advies commissie van Nordic Pharma, leverancier van Hyalobarier® in Nederland (onbetaald). Nu geen relatie met firma.

geen

Was hoofdonderzoeker van de Post Abortion Prevention of Adhesion
(PAPA-studie) een gerandomiseerde studie naar preventie van verklevingen na chirurgische behandeling van een miskraam. Vrouwen, na herhaalde chirurgische behandeling werden tussen 2011 en 2015 gerandomiseerd voor chirurgische behandeling met Hyaluronzuur (Hyalobarrier ®) of alleen chirurgische behandeling. Hyaluronzuur werd destijds door de firma Anika Therapeutics, fabrikant van Hyalobarrier ® beschikbaar gesteld

Zie kolom extern gefinancierd onderzoek

geen

12-5-2018

Besloten dat indien er een vraag over dit specifieke onderwerp in het raamwerk wordt opgenomen Angelo Hooker hier geen voortrekker van zal zijn.

Verder geen actie nodig

Klapwijk-Hermus

Verloskundigen Oosterhout – eerstelijns verloskundige, eigenaar praktijk

Promotietraject, onderwerp: evaluatie van geboortecentra in Nederland. Afrondend, (onbetaald)
-Protocollencommissie Annature Geboortezorg, (vacatiegeld)
-Annature commissie Wetenschap en Onderwijs,(vacatiegeld)
-Lokale Perinatal Audit, (vacatiegeld)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie nodig

Kuc

Fertiliteitsarts , St. Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein

Bestuurslid vereninging van fertiliteitsartsen VVf (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

3-5-2018

Geen actie nodig

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut

Beleidsmedewerker Kwaliteit NVKG

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie nodig

Lemmers

AIOS Gynaecologie VUMC te Amsterdam

Arts-onderzoeker (onbetaald). Uitvoeren Cochrane review medicamenteuze behandeling miskraam tot 20 weken.

geen

geen

geen

geen

geen

15-3-2018

Geen actie nodig.
Extra kennis wegens Cochrane review is een voordeel.

Oppenraaij

Gynaecoloog, Maasstad Ziekenhuis, te Rotterdam

Bestuurslid werkgroep jonge zwangerschap NVOG (onbetaald)

geen

geen

Deelname ahrends studie van Bayer onderzoek naar nieuwe medicatie bij vrouwen met endometriose. Onderzoek is inmiddels gesloten zonder enige inclusie in ons ziekenhuis.

geen

geen

5-5-2018

Geen actie nodig.
Onderzoek heeft slechts twee weken in het betreffende ziekenhuis gelopen zonder inclusie. Geen relatie met onderwerp richtlijn.

Sluis

Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Fara te Ede (8u per week)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste in het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem (10u per week)
-Praktijkdocente Echoscopie Basis (obst.&gyn) bij Fontys Hogeschool te Eindhoven (gemiddeld 8u per maand)
-Mede-eigenaar Echopraktijk EyeBaby te Arnhem (1e lijns-echoscopie/opleiding)- (12u per week)

Bestuurslid BEN, (onbetaald)
-Obstetrisch en Gynaecologisch echoscopiste bij Screeningscentrum Esperance te Arnhem tot 01-09-18 (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

1-6-2018

Geen actie nodig

Spijkers

Senior Beleidsadviseur/ projectmanager Patiëntenfederatie Nederland

Voorzitter Stichting Samen voor Duchenne, (onbetaald)
-Lid Community Advisory Board Duchenne Muscular Dystrophy, (onbetaald)
-Fellow EUPATI (European Patient Academy for Technological Innovation, R&D medicines), (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

24-5-2018

Geen actie nodig

Viester

Adviseur Kennisinstituut

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie nodig

Beuckens (meelezer)

Beleidsmedewerker kwaliteit en implementatie KNOV

Coaching/luisterend oor - betaald (minder dan 5 keer per jaar)

geen

geen

geen

geen

geen

2019

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Patiëntenverenigingen Freya en VSOP zijn eveneens gevraagd zitting te nemen in de werkgroep, zij gaven echter aan de voorkeur te hebben om alleen bij de invitational conference aanwezig te zijn en input te leveren tijdens de commentaarfase. Er is in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland op 1 mei 2019 een focusgroep georganiseerd, de resultaten hiervan zijn meegenomen in de richtlijntekst. Een verslag van de bijeenkomst is als aanverwant product opgenomen bij de richtlijn. Er heeft een invitational conference plaatsgevonden aan de start van het traject waar verschillende patiëntenorganisaties voor waren uitgenodigd (Freya, VSOP, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind&Ziekenhuis). Een verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VSOP, Freya en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Voor deze richtlijn is waar mogelijk uitgegaan van de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage’ uit 2012. Bruikbare onderdelen zijn van een update voorzien zodat ook recente evidence is meegenomen.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen tijdens de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 1 februari 2019 oriënterend gezocht naar literatuur over patiëntenvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief) in de databases Medline (Ovid) & Embase (Elsevier). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende hoeveelheid studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van Zorg’ en onder het kopje Patiëntenperspectief.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

NICE. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. 2012. Update in 2019.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. 2015

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.