Minimaal Invasieve Chirurgie (MIC)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 24

Epidurale aaesthesie bij MIC

Uitgangsvraag

Hoort aan volwassenen die een grote laparoscopische ingreep ondergaan epidurale anesthesie gegeven te worden?

Aanbeveling

Overweeg per patiënt bij grote laparoscopische ingrepen of gecombineerde anesthesie (algehele en epidurale) een voordeel is.

Overwegingen

In de richtlijn van 2011 werd aangeraden om bij grote laparoscopische ingrepen gecombineerde anesthesie te geven, omdat dit betere postoperatieve pijnstilling zou geven. Echter blijkt dit in de praktijk niet vaak toegepast te worden en wordt multimodale pijnbestrijding (combinatie van medicatie, lokale anesthetica met of zonder het toepassen van een regionale techniek) steeds vaker gebruikt. Toevoeging van epidurale anesthesie aan algehele anesthesie zorgt voor betere postoperatieve pijnstilling. In de praktijk kan deze gecombineerde pijnstilling er echter ook voor zorgen dat patiënten minder snel mobiliseren en kan postoperatieve pijn ook met andere medicatie binnen de multimodale pijnstilling opgelost worden.

Bij het toepassen van de epidurale anesthesie moet men de voordelen afwegen tegen de nadelen en risico’s (cave anticoagulantia gebruik). De werkgroep kan zich er in vinden dat voor een selectieve patiëntengroep de gecombineerde anesthesie een voordeel kan zijn. Geadviseerd wordt om deze afweging preoperatief te maken door de anesthesioloog in overleg met de operateur. Deze afweging moet gemaakt worden op basis van aard van de ingreep, verwachte kans op conversie en de comorbiditeit van de patiënt (COPD, hartfalen).

Onderbouwing

Pijnbestrijding is belangrijk voor de postoperatieve pijnbeleving van de patiënt. In deze module worden aandachtspunten beschreven omtrent klinische knelpunten binnen pijnstilling bij laparoscopische ingrepen.

Niveau 1

Het is aangetoond dat zowel intra- als postoperatieve epidurale pijnstilling superieur is aan andere pijnmedicaties die intraveneus en oraal aangeboden kunnen worden.

 

Evidence Level A1: (Abu-Rafea, 2005; Werawatganon & Charuluxanun, 2005; Hong, 2008; Hong & Lim, 2008; Luchetti, 1996; Turunen, 2009; Erol, 2008; Neudecker, 1999; Senagore, Delaney, Mekhail, Dugan & Fazio, 2003b; Taqi, 2007)

 

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat door intra- en postoperatief epidurale pijnstilling te verstrekken de behoefte aan andere intraveneuze pijnstilling af neemt.

 

Evidence Level B: (Hong, 2008; Neudecker, 1999; Turunen, 2009)

 

Niveau 2

Het is niet aangetoond dat de toevoeging van epidurale anesthesie aan algehele anesthesie de duur van de opname verandert.

 

Evidence Level B: (Senagore, 2003a; Taqi, 2007; Turunen, 2009)

Er werden geen systematische reviews gevonden over gecombineerde algehele en epidurale anesthesie bij laparoscopische ingrepen. Uit een Cochrane review is gebleken dat continue epidurale analgesie superieur is aan intraveneuze patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) bij pijn na open intra-abdominale chirurgie. (Werawatganon & Charuluxanun, 2005) In de referenties van die review werden echter geen studies gevonden waarin postoperatieve pijn na laparoscopische ingrepen werd onderzocht.

 

Er zijn 8 kleine RCT’s verricht waarin algehele anesthesie werd vergeleken met een gecombineerde algehele en epidurale anesthesie bij patiënten die een laparoscopie ondergingen (Turunen, 2009; Hong, 2008; Luchetti, Palomba, Sica, Massa & Tufano, 1996; Hong & Lim, 2008; Erol, Yilmaz, Polat & Arikan, 2008; Neudecker, 1999; Senagore, Delaney, Mekhail, Dugan & Fazio, 2003a; Taqi, 2007). Een overzicht van deze studies wordt gegeven in de evidence tabel. De studiegroepen zijn klein (40 tot 60 patiënten) en er is veelal niet geblindeerd. De variatie van de behandeling tussen de verschillende RCT’s is groot en de follow-upperioden verschillen (postoperatieve follow-up van 4 uur tot 30 dagen).

 

In 7 van de 8 gevonden RCT’s werd het pijnstillende effect van epidurale anesthesie, in vergelijking met intraveneuze pijnmedicatie, opioïden, NSAID’s en paracetamol, significant beter bevonden.

 

Wanneer postoperatief epidurale anesthesie wordt gegeven, is er minder behoefte aan andere intraveneuze pijnstilling. In 3 RCT’s werd dit bevestigd. (Hong & Lim, 2008; Neudecker, 1999; Turunen, 2009) Dit kan voordelen bieden met het oog op vermindering van de bijwerkingen van opiaten en NSAID’s zoals misselijkheid, braken, somnolentie/sufheid, slaapstoornissen, vertraging van de darmfunctie en respiratoire onderdrukking.

 

In drie RCT’s werd bestudeerd of het toevoegen van epidurale anesthesie aan algehele anesthesie een verschil gaf in de postoperatieve opnameduur. (Senagore, 2003a; Taqi, 2007; Turunen, 2009) Er werd geen verschil aangetoond. Mogelijk is de kwaliteit van de studies en analyses onvoldoende om een significant verschil aan te tonen.

  1. Abu-Rafea, B., Vilos, G. A., Vilos, A. G., Ahmad, R., Hollett-Caines, J., & Al-Omran, M. (2005). High-pressure laparoscopic entry does not adversely affect cardiopulmonary function in healthy women. J.Minim.Invasive.Gynecol., 12, 475-479.
  2. Erol, D. D., Yilmaz, S., Polat, C., & Arikan, Y. (2008). Efficacy of thoracic epidural analgesia for laparoscopic cholecystectomy. Adv.Ther., 25, 45-52.
  3. Hong, J. Y. (2008). Haemodynamic and ventilatory effects of preoperative epidural analgesia during laparoscopic hysterectomy using NICO. Singapore Med.J., 49, 233-238.
  4. Hong, J. Y. & Lim, K. T. (2008). Effect of preemptive epidural analgesia on cytokine response and postoperative pain in laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer. Reg Anesth.Pain Med., 33, 44-51.
  5. Luchetti, M., Palomba, R., Sica, G., Massa, G., & Tufano, R. (1996). Effectiveness and safety of combined epidural and general anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Reg Anesth., 21, 465-469.
  6. Neudecker, J., Schwenk, W., Junghans, T., Pietsch, S., Bohm, B., & Muller, J. M. (1999). Randomized controlled trial to examine the influence of thoracic epidural analgesia on postoperative ileus after laparoscopic sigmoid resection. Br.J.Surg., 86, 1292-1295.
  7. Senagore, A. J., Delaney, C. P., Mekhail, N., Dugan, A., & Fazio, V. W. (2003b). Randomized clinical trial comparing epidural anaesthesia and patient-controlled analgesia after laparoscopic segmental colectomy. Br.J.Surg., 90, 1195-1199.
  8. Taqi, A., Hong, X., Mistraletti, G., Stein, B., Charlebois, P., & Carli, F. (2007). Thoracic epidural analgesia facilitates the restoration of bowel function and dietary intake in patients undergoing laparoscopic colon resection using a traditional, nonaccelerated, perioperative care program. Surg.Endosc., 21, 247-252.
  9. Turunen, P., Carpelan-Holmstrom, M., Kairaluoma, P., Wikstrom, H., Kruuna, O., Pere, P. et al. (2009). Epidural analgesia diminished pain but did not otherwise improve enhanced recovery after laparoscopic sigmoidectomy: a prospective randomized study. Surg.Endosc., 23, 31-37.
  10. Werawatganon, T. & Charuluxanun, S. (2005). Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD004088.

Referentie

Type studie

Kenmerken (studie/ patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Luchetti, 1996

RCT

 

N = 40 patiënten

Laparoscopische cholecystectomie

 

Inclusiecriteria: patiënten met ASA –score 2 en 3. (ASA 3 waren vooral patiënten met obesitas en pulmonale aandoeningen.

.

 

Exclusiecriteria: Cardiale pathologie.

Groep B: CEGA Locatie epiduraal: T12- L1. dan 5 cm naar craniaal opgeschoven, tot T7)

Duur: tijdens de ingreep.

 

N= 20

Groep A: TIVA N=20

Er is geen duidelijk onderscheid tussen primaire en secundaire uitkomstmaten.

 

Hemodynamische en respiratoire functies. Postoperatief: herstel (stewardtoest) en pijn tot 4 uur postoperatief. incidentie buik- en schouderpijn,

bijwerkingen

Hemodynamische en respiratoire parameters: NS. Geen hypotensies waarvoor farmacologisch behandeld moest worden, postoperatief herstel: beide goed, groep CEGA significant beter na 4 en 6 minuten. Postoperative pain: alle goed: niet boven VAS 4,2.

CEGA significant betere VAS 2,3 en 4 uur postoperatief (maximale verschil is 2,5). Geen significante verschillen in schouder/abdominale pijn. bijwerkingen: geen verschillen.

Randomisatie (+) Behandelaar geblindeerd* (-

)

Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (+)

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+/-): getoetst voor leeftijd, gewicht, lengte, duur van de ingreep en anesthesie.

Echter niet voor geslacht.

B, kleine studiegroepen en vergelijkbaar? Geen nulmeting VAS-score

 

 

Geslacht: aantallen man/vrouw niet vermeld

 

Leeftijd: groep A: 48,8 ± 7,0 groep B (CEGA) 7,0.

 

 

 

Follow-up duur: tot 4 uur postoperatief

 

 

Follow-up voldoende (≥ 80%) (+)

Intention-to-treat- analyse* (+): niet vermeld.

 

 

 

 

 

 

 

 

Financiering: niet vermeld

 

Hong, 2008

RCT

 

N = 50, vrouwelijke patiënten

Laparoscopische totale hysterectomie.

 

Inclusiecriteria: patiënten die een laparoscopische totale hysterectomie ondergaan, ASA 1 en 2,

 

Exclusiecriteria: Cardiale (hypertensie of ischemische hart aandoening), pulmonale of endocrinologische aandoeningen, ernstige obesitas.

 

Geslacht: 50 vrouwen

Algeheel+ Epiduraal groep: locatie : L1-L2, daarna 5 cm craniaal (T6 level sensory block) tot 2 dagen postoperatief (PCEA). Escape 50 mg pethidine.

 

N = 25

Algeheel + PCA- groep. PCA: fentanyl en ketarolac. Escape 50 mg pethidine.

 

N = 25

Primair: intraoperatieve hemodynamische en ventilatoire parameters, gemeten met NICO (non- invasive cardiac output with partial carbon dioxide rebreathing technique):

 

Secundair: postoperatieve pijn.

 

Follow-up: 24 uur postoperatief

Hemodynamische stabiliteit: groter slagvolume, cardiac output en cardiac index in de epidurale groep.

In de epiduraal groep meer efedrine ivm hypotensies. In controlegroep meet nicardipine ivm hypertensies.

 

Ventilatoir: hogere ‘dynamische complianties’ (na essuflatie), minder CO2-productie in de epidurale groep.

 

Postoperatieve pijn: 1, 3, 6 en 12 uur postoperatief waren er hogere pijnscores in de controlegroep.

Significant meer pethidine gebruik: 1150 mg versus 100 mg (groepstotalen)

Randomisatie (+)

 

Behandelaar geblindeerd* (-

)

Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-)

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+/-):

 

Follow-up voldoende (≥80%) (+)

 

Intention-to-treat analyse* (+): niet vermeld.

B: kleine studiegroepen , vertekening (meer CO2 -insufflatie in de controle groep waarvoor niet is gecorrigeerd) Geen nulmeting VAS-score

 

 

Leeftijd: 29 – 57 jaar

 

 

 

 

Financiering: niet gemeld

 

Hong, 2008

RCT

Electieve laparoscopische

Preemptive groep:

Controle groep:

Primair: perioperatieve

Significant lagere bloeddrukken in de

Randomisatie* (+)

B kleine

 

Referentie

Type studie

Kenmerken (studie/ patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

(Reg Anest)

 

N = 40, vrouwelijke patiënten

radicale hysterectomie ivm cervixcarcinoom.

 

Inclusiecriteria: ASA 1 en 2, vrouwen met cervixcarcinoom FIGO stadium 1b

 

Exclusiecriteria: chronische pijn, opioïd gebruik, infectie, psychoactieve medicatie, contra-indicaties voor

epidurale analgesie.

Premedicatie, epiduraal locatie tussen L2 en L3/ L1 en L2, 5 tot 7 cm craniaal opgeschoven, gevuld met morfine + lidocaïne. Daarna algehele anesthesie.

Postoperatief PCEA tot 72 uur postoperatief

 

N = 20

Premedicatie, epiduraal locatie tussen L2 en L3/ L1 en L2, 5 tot 7 cm craniaal opgeschoven, gevuld met NaCl. Daarna algehele anesthesie.

Postoperatief PCEA tot 72 uur postoperatief

 

N= 20

IL-2 en IL-6 cytokinen respons en lymfocyten

 

Secundair : Intraoperatieve hemodynamiek pstoperatieve pijn

 

Follow-up duur: tot 72 uur postoperatief.

preemptive groep tijdens de ingreep. IL6: postoperatief minder hoge stijging in Preemptive groep, IL 2: afname en daarna snellere normalisering postoperatief.

 

Postoperatieve pijn: VAS-scores waren 3,6 en 12 uur postoperatief significant lager in de preemptive groep. De totale dosis van morfine in de postoperatieve fase was (48 uur) was significant lager in de preemptive groep. (21,7 versus 8,7 mg)

 

Behandelaar geblindeerd* (+)

Patiënt geblindeerd* (+) Effectbeoordelaar geblindeerd* (+)

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+/-)

 

Follow-up voldoende (≥80%) (+)

studiegroepen en vergelijkbaar? Geen nulmeting VAS-score.

 

 

 

Leeftijd: preemptive groep: 48,2 (SD ± 8,3)

controlegroep: gemiddeld 48,7 (SD ± 7,3)

 

 

 

 

Intention-to-treat analyse* (+) niet gemeld

 

Financiering: niet vermeld

 

Turunen, 2009

RCT N= 60

Electieve laparoscopische sigmoïdectomie ivm gecompliceerde diverticulitis.

 

Inclusiecriteria: ASA 1-3

 

Exclusiecriteria: contra- indicaties voor een epiduraal, paracetamol allergie, NSAID’s,

of lokale anesthesie, stollingsstoornissen, chronische pijn syndroom, asthma bronchiale, lever- of nierfunctiestoornissen. Patiënten met colovesicale fistels werden geëxcludeerd vanwege de CAD die zij tot enkele dagen postop. hadden.

Alle patiënten werden behandeld volgens ERAS-principe.

Epiduraal groep: locatie: Th 10-11. Tot 2edag postoperatief (standaard pompstand, geen PCEA). Escape oxycodone.

 

N= 30

Alle patiënten weren behandeld volgens ERAS-principe.

Escape: idem, oxycodon.

 

N= 30

Geen duidelijk onderscheid primaire/ secundaire uitkomstmaten.

Postoperatieve oxycodon consumptie, pijn, en herstel- parameters. Patiënten vulden ‘self-care’- questionairs in. Dag 1: 2, 12 en 24 uur postoperatief, daarna 2x per dag t/m dag 14. pijnscore in VAS en in rust, met hoesten en bij mobiliseren.

 

Follow-up duur: tot 14 dagen postoperatief.

De epiduraal groep gebruikte minder oxycodon tot 12 uur postoperatief. Gemiddeld 9,2 (± 2,1) versus 24,8 (± 4.3 mg). Ook minder pijn bij hoesten en bewegen tot dag 2. Duur van de postoperatieve pijn was korter. De patiënten uit de epiduraal groep hadden minder misselijkheid en moeheid de 1e dag postoperatief. Orale intake, darmfunctie, opnameduur en aantal complicaties verschilden niet tussen de twee groepen. Patiënten uit de epiduraalgroep hadden wél meer duizeligheidsklachten de ochtend na de OK, en meer mictieproblemen na het verwijderen van de CAD (p = 0,061)

Randomisatie* (+/-): blokrandomisatie.

 

Toewijzing verborgen* (-) Behandelaar geblindeerd* (-

)

Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (-)

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): geslacht, leeftijd, BMI, ASA, bloedverlies, operatieduur, aantal heropnames.

Follow-up voldoende (≥ 80%) (?): niet gemeld

 

Intention-to-treat- analyse* (+) niet gemeld

 

Financiering: niet vermeld

B, geen blindering, open randomisatie, geen nulmeting VAS- score

 

 

Geslacht: 31%M/ 69%V

 

 

 

 

 

 

 

 

Leeftijd: epiduraal groep: gemiddelde 58,5

(SD± 9,8), controle groep

55,8 (SD± 12,7)

 

 

 

 

 

 

 

Referentie

Type studie

Kenmerken (studie/ patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Neudecker, 1999

RCT N = 20

Laparoscopische sigmoïd resectie. (indicaties maligniteit/diverticulitis)

 

Inclusiecriteria

 

Exclusiecriteria: intestinale obstructie, intra- abdominaal abces, sepsis, infiltratie van nabijgelegen organen, tumor diameter

> 8 cm (CT), BMI > 32, ASA > 3,

oncontroleerbare coagulopathie, trombocytopenie, chronisch gebruik van pijnmedicatie, alcohol of drugs.

 

Geslacht: 30%M/ 70% V

Thoracale epidurale anesthesie, locatie: T9- T12. Tot 2 dagen postoperatief.

Tevens algehele anesthesie en PCA postoperatief.

 

N = 10

Algehele anesthesie, daarna PCA.

 

N = 10

Primair: tijd tot aan eerste postoperatieve darmperistaltiek.

 

Secundair: postoperatief: interval tot aan orale intake, incidentie braken, analgetica consumptie/ PCA, incidentie, pijnbeleving (in rust en bij hoesten), bijwerkingen van epiduraal.

 

Metingen: dag 1 t/m 3

3dd, dag 4 t/m 6 2 dd

daarna 1 dd.

 

Follow-up duur: verschillend: de duur van de opname.

Patiënten uit de thoracale epiduraal groep hadden de eerste darmperistaltiek na gemiddeld 54 uur (95%-BI 32 - – 127) versus 77 uur (31- 99)

in de controlegroep (p =0,8). Voeding per os werd eerder geaccepteerd: 48 uur (40-64) versus 56 (48-64) (p= 0,6)

Significant minder gebruik van PCA in de epiduraal groep: 0,30 (0,19- 0,96)

mg/kg versus 0,56 (0,37- 0,80) mg/kg. Postoperatieve pijnbeleving was niet verschillend.

 

Bijwerkingen: voorbijgaand: 2x motor blokkade van de benen, 1x urineretentie.

Randomisatie* (+/-) methode niet beschreven

 

Behandelaar geblindeerd* (-

)

Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (?)

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): leeftijd geslacht ASA, BMI, indicatie, operatieduur.

 

Follow-up voldoende (≥80%) (?) niet gemeld

 

Intention-to-treat- analyse* (+): niet specifiek gemeld, maar niet afgeweken van geplande interventie

B, geen blindering, geen nulmeting VAS- score

 

 

Leeftijd: epiduraal groep: gemiddelde 60 (95%-BI

57- 72) controlegroep: 65

(47-81).

 

 

 

 

 

Financiering: niet gemeld.

 

Erol, 2008

RCT N = 30

Laparoscopische cholecytectomie.

 

Inclusiecriteria ASA 1 en 2

 

Exclusiecriteria: morbide obesitas, gebruik van anticoagulantia (in VG)

 

Geslacht: 23% M/ 77%V

 

Leeftijd: epiduraal groep: gemiddelde 51,8 (±

12,87), controle groep:

45,33 (± 11,8).

Epiduraal (locatie

/T11-12)+ algehele anesthesie (sevofluraan) PCEA tot 48 uur postoperatief.

 

N= 15

Iv analgesie en algehele anesthesie Postoperatief: PCA (fentanyl), onbekend tot wanneer.

 

N= 15

Primair: VAS- scores 15, 30, 60, 90 en 120

minuten 24 uur en 48 uur postoperatief.

 

Secundair: bijwerkingen: misselijkheid, braken, sedatie, jeuk, urineretentie en motorblokkade (door de pt te vragen en zelf- rapportage)

 

Follow-up duur: tot 48 uur postoperatief.

Gemiddelde pijn scores waren significant lager in de epiduraal groep 0,16 (± 0,30) versus 3,13 (±1,75).

 

In de epiduraal groep minder misselijkheid en braken. Meer jeuk, urineretentie en motor blokkade.

Randomisatie* (+/-) methode niet beschreven

 

Behandelaar geblindeerd* (?)

Patiënt geblindeerd* (-) Effectbeoordelaar geblindeerd* (? ws niet)

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): leeftijd, gewicht, lengte, geslacht, ok tijd en anesthesietijd.

 

Follow-up voldoende (≥ 80%) (+)

Intention-to-treat- analyse* (+) niet specifiek gemeld, maar ws niet afgeweken van geplande interventie

B, kleine studiegroep, geen blindering, geen nulmeting VAS-score.

 

 

 

 

 

 

 

Financiering: niet gemeld.

 

 

Referentie

Type studie

Kenmerken (studie/ patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomst maten en follow-up duur

Resultaten

Beoordeling kwaliteit studie

Bewijsniveau

Taqi, 2007

RCT N = 50

Electieve laparoscopische colorectale chirurgie indicaties maligne en benigne.

 

Inclusiecriteria:

 

Exclusiecriteria: open chirurgie, chemotherapie

< 6 maanden, contra- indicatie epiduraal, geen communicatie/ begrip mogelijk.

 

Geslacht: 54%M/ 46%V

Algehele anesthesie + Thoracale epidurale analgesie (locatie T8-9) tot 3e dag postoperatief. + naproxen en acetaminofen

 

N= 25

Algehele anesthesie + PCA (morfine) tot 3e dag postoperatief + naproxen en acetaminofen

 

N= 25

Primair: tijdsinterval chirurgie tot peristaltiek/ flatus.

 

Secundair: Postoperatieve pijn gemeten et VAS- scores in rust, bij hoesten en mobiliseren. Verder: moeheidsscore (VAS), misselijkheid, braken, intake vloeibaar/ volledig dieet. Tijd uit bed en ontslagtijd.

In de epiduraal groep een sneller herstel van de postoperatieve ileus (1 tot 2 dagen verschil). Eerder weer volledig dieet (epiduraal groep gemiddeld 3,.05 (± 1,01) dagen, PCA-

groep 4,64 (± 1,58) Minder postoperatieve pijn in epiduraal groep eerste 2 dagen postoperatief in rust,bij hoesten en mobiliseren. Opnameduren verschilden niet.

 

B, geen blindering, geen nulmeting VAS- score

 

 

Leeftijd: epiduraal groep: gemiddelde 65 (± 16,18) controle groep: 61,24 (± 14,91).

 

 

Follow-up duur: verschillend: de duur van de opname.

 

 

Senagore, 2003

RCT

 

N = 38

Laparoscopische colectomie (rechter hemicolectomie, ileocolectomie of sigmoïdectomie

 

Inclusiecriteria niet gedefinieerd.

Exclusiecriteria: conversie naar open chirurgie

 

Geslacht: 55%M/ 45%V

 

Leeftijd: epiduraal groep: gemiddelde 53 jaar, controle groep: 54 jr

N= 18

 

Thoracale epidurale analgesie (locatie T8-9, T9-10) tot 18 uur postoperatief + algehele anesthesie + postoperatief diclofenac, ketarolac en anti-emetica (dexa en odansetron) oxycodon en asprine. Escape : morfine

N= 20

 

PCA (morfine) tot 18 uur postoperatief + algehele anesthesie + postoperatief diclofenac, ketarolac en anti-emetica (dexa en odansetron) oxycodon en aspirine. Escape : morfine

Geen duidelijk onderscheid primaire/ secundaire uitkomstmaten.

 

Maximale postoperatieve pijnscores 6, 12, 18, 24 en 36 uur (VAS).

Misselijkheid wv medicatie. Braken. Hoeveelheid benodigde analgetica, complicaties, opnameduur, heropname binnen 30 dagen na ontslag.

In de epiduraal groep waren postoperatieve pijnscores 6 en 18 uur postoperatief significant lager. Geen verschil in opnameduren,

Randomisatie* (+)

 

Behandelaar geblindeerd* (-

)

Patiënt geblindeerd* (?) Effectbeoordelaar geblindeerd* (?)

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar* (+): getoetst voor leeftijd, geslacht, gewicht, type resectie, ASA< operatieduur.

Follow-up voldoende (≥ 80%) (?)

Intention-to-treat analyse* (+) ws wel, niet gemeld.

B, Kleine studiegroep, vraagstelling studie is onduidelijk, uitkomstmaten ongedefinieerd.

Waarom geen resultaten 12 uur postoperatief niet

 

 

 

 

 

Follow-up duur: tot 30 dagen postoperatief

 

Financiering: niet gemeld

 

*Randomisatie: De randomisatie moet volledig onvoorspelbaar zijn, bijvoorbeeld computergestuurd of door middel van een extern trialbureau. Ontoereikende vormen van randomisatie zijn alterneren (om en om toewijzen) en toewijzing op grond van dossiernummer of geboortedatum.

  • Toewijzing verborgen (allocation concealment): refereert aan het geheimhouden of blinderen van de toewijzing van patiënten aan de verschillende onderzoeksgroepen in een RCT. Dit betekent dat degene die de groepen indeelt bijvoorbeeld door het uitdelen van de omslagen) niet op de hoogte is van de inhoud van de omslag en dat de codering niet te achterhalen is.
  • Blindering: Blindering van de patiënt en de behandelaar betekent dat beiden niet weten welke behandeling de patiënt krijgt. Blinderen is echter niet altijd mogelijk, denk bijvoorbeeld aan een operatie versus medicamenteuze therapie. De effectbeoordelaar is degene die de resultaten van de studie beoordeelt. Met blindering van de effectbeoordelaar( s) wordt voorkomen dat de effecten van de interventie- en controlebehandeling verschillend worden beoordeeld (informatiebias). Heeft de studie harde uitkomstmaten (zoals sterfte), dan is een geblindeerde uitkomstmeting niet nodig. Heeft de studie als uitkomstmaat een zachtere (subjectieve) parameter, bijvoorbeeld de mate van een afwijking op een röntgenfoto, dan is blindering zeker nodig.
  • Intention-to-treat: Elke patiënt moet geanalyseerd worden in de groep waarin hij of zij gerandomiseerd was, wat er ook verder met de patiënt gebeurt (bijvoorbeeld beëindigen studiemedicatie). Dit heet een analyse volgens het ‘intention-to-treat’- principe. Alleen op deze manier wordt de validiteit van de randomisatie niet aangetast.

*CEGA = ‘combined epidural general anesthesia’. * TIVA = ‘total intravenous anesthesia’

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 16-08-2021

Frequentie van beoordeling op actualiteit: Eens per 5 jaar

 

Relevante factoren voor wijziging in aanbeveling: Geen factoren bekend

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een laparoscopie ondergaan.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. F.W. (Frank Willem) Jansen, gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG (voorzitter)
  • Drs. F.H.M.P. (Fokkedien) Tummers, arts-onderzoeker gynaecologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG
  • Drs. T.A. (Tammo) Brouwer, anesthesioloog, Zorggroep Noorderbreedte, Leeuwarden, NVA
  • Dr. S.F.P.J. (Sjors) Coppus, gynaecoloog, Máxima MC, Eindhoven, NVOG
  • Dr. A. (Ahmet) Demirkiran, gastro-intestinaal & bariatrisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk, NVVH
  • Dr. W.A. (Werner) Draaisma, chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVEC
  • Dr. B.W. (Brunolf) Lagerveld, uroloog, OLVG, Amsterdam, NVU
  • Ir. E.S. (Esther) van Schrojenstein Lantman, klinisch fysicus, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, NVKF
  • Drs. K. (Klaartje) Spijkers, senior adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M. (Marleen) van Son, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2020)
  • Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2020)
  • Dr. J. (Julitta) Boschman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019 tot september 2020)
  • Dr. R. (Roy) Elbers, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juni 2019)
  • Dr. E. (Elvira) den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juni 2019)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Brouwer

Anesthesioloog - werkzaam te Medisch Centrum Leeuwarden (MC) (#werkgever)

-

Geen

Geen

Coppus

Gynaecoloog Maxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven

Bestuurslid Werkgroep Gynaecologische Endoscopie (onbetaald)
Lid INTRA group (onkostenvergoeding)

Geen

Geen

Demirkiran

Gastro-intestinaal en bariatrisch chirurg.
Als zelfstandige werkzaam bij de Coöperatie Medisch Specialisten lJmond

Geen

Geen

Geen

Draaisma

Chirurg Jeroen Bosch Ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Jansen

Gynaecoloog LUMC

Professor in Gynaecology and Minimally Invasive Surgery Leiden University

Professor in Gynaecology and Minimally Invasive Surgery TU Delft

Geen

Geen

Lagerveld

Uroloog OLVG Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Schrojenstein - Lantman

Klinisch Fysicus in het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ) (0,9 fte)
(plaatsvervangend opleider klinische fysica en opleider klinisch informaticus)
Stralingsbeschermingsdeskundige en Klinisch Fysicus Beatrix ziekenhuis (0,1 fte, via ASZ)

Geen

Geen

Geen

Spijkers

Senior adviseur patiëntenbelang

Voorzitter Stichting Samen voor Duchenne
Lid Community Advisory Board for Duchenne

Geen

Geen

Tummers

ANIOS Gynaecologie & Verloskunde, Groene Hart Ziekenhuis Gouda

Onderzoeker LUMC, afdeling Gynaecologie, betaald

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van een afgevaardigde van Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep. Deze afgevaardigde heeft de werkgroep van input voorzien bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met een indicatie voor een laparoscopie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Minimaal Invasieve Chirurgie (NVOG, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door onder andere de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd, Lareb, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. De ingebrachte knelpunten inclusief reactie van de werkgroep is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij hanteerde de werkgroep een maximum van acht uitkomstmaten. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

 

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Volgende:
Perioperatief beleid