Minimaal Invasieve Chirurgie (MIC)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 24

COVID-19 en laparoscopie bij MIC

Uitgangsvraag

Is er een risico op virusoverdracht van SARS-CoV-2 naar hulpverleners bij een laparoscopie bij een viraal geïnfecteerde patiënt en hoe kan dit risico verkleind worden?

Aanbeveling

Deze richtlijn is gemaakt vanwege een belangrijke klinische vraag over dit onderwerp.

Er is weinig literatuur beschikbaar en de aanbevelingen zijn voornamelijk expert based.

Het is mogelijk dat de aanbevelingen (spoedig) veranderen als er meer informatie over COVID-19 beschikbaar komt. Derhalve betreft dit een dynamisch document.

 

Virale transmissie tijdens laparoscopie

Laparoscopie veroorzaakt met het creëren van het pneumoperitoneum aerosol vorming. Echter de kans dat dit tot SARS-CoV-2 transmissie leidt, wordt zeer klein geacht, aangezien de aanwezige aerosolen niet uit de luchtweg komen en de kans op transmissie via andere lichaamsvloeistoffen, zoals bloed, zeer klein wordt geacht.

 

Testbeleid

  • Volg hiervoor de leidraad ‘Pre-operatieve diagnostische work up’(NVvH 2020).

 

Keuze laparoscopie

  • Stel electieve operaties van COVID-19 positieve patiënten uit als dit medisch verantwoord is.
  • COVID-19 is op dit moment geen contra-indicatie voor een laparoscopie, vanwege gebrek aan sluitend bewijs op virale transmissie.
  • De keuze voor een laparoscopie of laparotomie hangt niet af van een eventuele besmetting, maar van de operatie-indicatie, de klinische toestand van de patiënt en de ervaring van de operateur.

 

Bij een COVID-19 positieve patiënt of een patiënt die positief beschouwd wordt, worden bij een laparoscopie de volgende punten geadviseerd. Dit zijn voornamelijk strikte toepassingen van reeds bestaande voorzorgsmaatregelen.

 

Preventie en omgaan met aerosol vorming

  • Houd instrumenten gedurende de operatie zo schoon mogelijk van bloed en andere lichaamsvloeistoffen.
  • Blijf bedacht op aerosol en lichaamsvloeistoffen verspreiding tijdens het creëren van het pneumoperitoneum, het inbrengen, verwisselen en verwijderen van instrumenten of trocars en desufflatie:
    • Trocars dichtzetten bij introductie.
    • Veressnaald dichtzetten bij uithalen.
    • Gebruik trocars met intra-abdominale afsluiting (ballonnetje).
    • Desufflatie door afzuiging met een gesloten systeem.
    • Trocars pas verwijderen na desufflatie, echter cave herniatie gezien dit nu lastig onder zicht geschiedt.
  • Zuig rook en aerosolen actief weg met een gesloten systeem tijdens de operatie en vooral voordat eventueel geconverteerd wordt naar laparotomie.
  • Een rookfilter kan overwogen worden, echter het effect op virale transmissie is nog niet onderzocht.
  • Vermijd het gebruik van circulerend pneumoperitoneum apparatuur om de kleine kans dat pathogenen in het systeem komen, te voorkomen.

 

Pneumoperitoneum

  • Gebruik een zo laag mogelijke intraperitoneale druk, zonder dat de chirurgische condities hier onder lijden.
  • Gebruik zo min mogelijk Trendelenburg positie voor zover chirurgisch mogelijk.

 

Operatie techniek

  • Er is geen reden om ultrasone chirurgie te vervangen voor elektrochirurgie.
  • Gebruik bij elektrochirurgie en ultrasone chirurgie een zo laag mogelijk vermogen passend bij het beoogde doel.
  • Vermijd lange activatie van de apparatuur op dezelfde plek in verband met meer rookontwikkeling.

 

Desinfectie van instrumenten en afvoer van afval

  • Instrumenten die gebruikt zijn bij verdachte of bewezen COVID-19 patiënten moeten als gecontamineerd beschouwd worden.
  • Afval van verdachte of bewezen COVID-19 patiënten moet beschouwd worden als gecontamineerd en volgens ziekenhuis richtlijnen afgevoerd worden.

 

Operatieteam

Het operatieteam bestaat alleen uit de noodzakelijke personen.

Tijdens in- en extubatie van de patiënt zijn alleen de benodigde zorgverleners op de operatiekamer (voorkeur alleen de anesthesioloog en anesthesiemedewerker).

 

Beschermende kleding voor operatieteam

  • Het aan- en uittrekken van de kleding moet volgens lokale protocollen gebeuren met goede handhygiëne voor- en achteraf.
  • Geadviseerde beschermingskleding voor het gehele operatieteam (voor in- en extuberen gelden aanvullende maatregelen die buiten deze richtlijn vallen):
  1. Waterafstotend schort.
  2. Ten minste een IIR chirurgisch mondmasker.
  3. Goed aansluitende bril of gezichtsscherm.
  4. Handschoenen.

 

Operatiekamer

  • Overweeg indien mogelijk een aparte operatiekamer voor COVID-19 positieve of verdachte patiënten.
  • Houd bij aerosol vormende handelingen rekening met het beleid ten aanzien van de benodigde tijd om de lucht te reinigen van aerosolen.
  • Minimaliseer de deurbewegingen tijdens de operatie.
  • Geef goede uitleg aan alle betrokken zorgverleners over de maatregelen.

Overwegingen

De literatuur beperkt zich veelal tot ervaringen uit centra tijdens de uitbraken van MERS en SARS, en voorstellen voor maatregelen tijdens de COVID-19 pandemie. Vaak wordt transmissie naar hulpverleners niet als uitkomstmaat genomen of beschreven. Ook is er literatuur van beperkte kwaliteit beschikbaar over virustransmissie via laparoscopie door aerosolen en chirurgische rook en is dit tevens indirect bewijs. De bewijskracht van de literatuur moet om die reden als zeer laag beschouwd worden.

 

Er is zodoende weinig evidence based literatuur beschikbaar en de voorliggende aanbevelingen zijn voornamelijk expert based.

 

Het is mogelijk dat de aanbevelingen (spoedig) veranderen als er meer informatie over COVID-19 beschikbaar wordt. Derhalve betreft dit een dynamisch document.

 

Virale transmissie

SARS-CoV-2 en andere virussen

COVID-19 wordt veroorzaakt door het virus SARS-CoV-2 en wordt verspreid via druppelinfectie (direct en indirect) en aerosol vormende procedures waarbij de luchtweg betrokken is (RIVM, 2020; World Health Organization (WHO), 2020). Viraal RNA is tevens gevonden in feces, bloed, serum, speeksel en urine (European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2020), al betekent dit niet dat deze lichaamsvloeistoffen infectieus zijn. Viraal RNA wordt maar bij een klein deel van de patiënten in bloed gevonden (Wang, 2020; Wolfel, 2020). Het risico op virale transmissie via andere lichaamsvloeistoffen wordt daarom erg klein geacht. SARS en MERS zijn eveneens respiratoire coronavirussen, waardoor ze waarschijnlijk goed vergelijkbaar zijn met SARS-CoV-2 (RIVM, 2014b, 2016; Tran, 2012). Hepatitis B, HIV en HPV worden daarentegen voornamelijk overgedragen via besmette lichaamsvloeistoffen (RIVM, 2008a, 2008b, 2014a). In de beschreven literatuur wordt voor deze laatste virussen een mogelijke transmissieroute beschreven via pneumoperitoneum en chirurgische rook. Op dit moment lijkt de kans op aanwezigheid van infectieus SARS-CoV-2 virus in lichaamsvloeistoffen zeer klein en zijn er (nog) geen aanwijzingen dat het virus zich via de aerosolen van het pneumoperitoneum bij laparoscopie kan verspreiden. Alle onderstaande maatregelen zijn derhalve een afweging tussen de gewenste en haalbare bescherming van de zorgverleners en de mogelijk kleine kans op besmetting.

 

Transmissie tijdens laparoscopie

Door het toepassen van een pneumoperitoneum bij de laparoscopie worden aerosolen gevormd. Aerosolen kunnen zich verspreiden door de gehele operatiekamer en op die manier voor transmissie zorgen. Laparoscopie kan daarmee beschouwd worden als een aerosol vormende handeling. Het is echter belangrijk om te beseffen dat het risico op virale transmissie hierbij voor COVID-19 nog niet is aangetoond en dat die kans waarschijnlijk klein is, aangezien de respiratoire tractus niet betrokken is. Laparoscopie vormt om die reden zeer waarschijnlijk een kleiner risico dan aerosol vormende handelingen aan de luchtwegen. Laparoscopie wordt door het Expertiseteam Infectiepreventie derhalve niet beschouwd als medische procedures die een infectieus aerosol genereren (Expertiseteam Infectiepreventie Federatie Medisch Specialisten, 2020).

 

Het gebruik van elektrochirurgie en ultrasone chirurgie zorgt voor de ontwikkeling van chirurgische rook, waarvan is aangetoond dat hier virale partikels in kunnen zitten (HIV/hepatitis B/HPV). Het risico op daadwerkelijke transmissie naar zorgverleners is weinig onderzocht, maar lijkt klein (Kofoed, 2015; Kwak, 2016; Liu, 2019; Mowbray, 2013; Okoshi, 2015; Zhou, 2019). Daarnaast is het risico op virale partikels van SARS-CoV-2 in chirurgische rook waarschijnlijk kleiner dan bij genoemde virussen, omdat SARS-CoV-2 in erg kleine mate en niet-actieve vorm in bloed zit. In feces wordt in grotere mate viraal RNA gevonden, wat relevant kan zijn voor operaties waarbij de darm betrokken is. Het risico op virale transmissie hierbij is echter nog onduidelijk en waarschijnlijk klein (Sami A. Chadi, 2020; Wang, 2020; Wolfel, 2020).

 

Pneumoperitoneum bevat cellen en celresten, waardoor het mogelijk virale delen van HIV of hepatitis kan bevatten (Eubanks, 1993; Fry, 1993). Desufflatie van het pneumoperitoneum kan zo voor contaminatie van bloed en lichaamsvloeistoffen van de omgeving zorgen (Englehardt, 2014). Het is belangrijk dat het pneumoperitoneum zo luchtdicht mogelijk is, zodat zo min mogelijk CO2 in de operatieruimte terecht komt (RCOG, 2020; Zheng, 2020). Hier moet aan gedacht worden bij het tot stand brengen van het pneumoperitoneum, het inbrengen, wisselen en verwijderen van trocars en instrumenten en het desuffleren van het pneumoperitoneum (Liu, 2019; Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; SAGES, 2020; Zheng, 2020).

 

De intubatie door een anesthesioloog is een hoog-risico aerosolvormende handeling, zoals beschreven door het RIVM (RIVM, 2020). De bijpassende maatregelen voor de anesthesioloog vallen buiten deze richtlijn. Wel wordt aangeraden om zo min mogelijk mensen op de operatiekamer te hebben tijdens de in- en extubatie, het liefst alleen de anesthesioloog en anesthesiemedewerker. Indien er meer mensen aanwezig moeten zijn, moeten deze uiteraard ook de aanvullende maatregelen treffen conform de maatregelen van de anesthesist.

 

Testbeleid

Het is belangrijk om te weten of een patiënt met een chirurgische indicatie besmet is met het virus SARS-CoV-2. Dit zorgt namelijk voor hoger peri-operatief risico voor de patiënt en besmettingsgevaar voor de zorgverlener en medepatiënten. Zie hiervoor de leidraad ‘Pre-operatieve diagnostische work up’ (NVvH, 2020).

 

Keuze laparoscopie

Het wordt geadviseerd electieve operaties in COVID-19 positieve of verdachte patiënten uit te stellen indien dit medisch verantwoord is. COVID-19 patiënten kunnen onder andere pulmonale klachten ontwikkelen, wat niet wenselijk is tijdens de postoperatieve herstel periode. Daarnaast is er ook een risico op virale transmissie naar andere patiënten en zorgverleners tijdens de operatie en ziekenhuisopname. Echter, bij patiënten met een spoedindicatie of oncologisch chirurgische indicatie én een COVID-19 verdenking of infectie moet een operatie gewoon overwogen worden.

 

De literatuur wisselt in aanbevelingen betreffende het verrichten van een laparoscopie versus direct over te gaan tot een laparotomie. Sommige artikelen en richtlijnen geven aan dat laparoscopie een risico op virale transmissie vormt en dit maar bij een beperkte selectie patiënten overwogen moet worden (American College of Surgeons, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020), of alleen als er aan voldoende veiligheidsmaatregelen kan worden voldaan (De Simone, 2020). Andere geven juist aan dat de kans op virale transmissie waarschijnlijk klein is en dat laparoscopie, met adequate bescherming, normaal uitgevoerd kan worden (Morris, 2020; RCOG, 2020; SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020).

 

Door de aerosol vorming uit het pneumoperitoneum, zou op theoretische gronden het risico op virale transmissie groter zijn. Dit risico kan verkleind worden door adequate beschermingsmaatregelen. Daarnaast is het momenteel niet duidelijk of het virus SARS-CoV-2 via de aerosolen uit de buik tijdens een laparoscopie verspreid kunnen worden. Zoals eerder benoemd, rekent de Expertisegroep Infectiepreventie daarom de aerosolen die via laparoscopische ingrepen ontstaan, derhalve niet tot infectieuze aerosolen (Expertiseteam Infectiepreventie Federatie Medisch Specialisten, 2020).

 

Tevens heerst in de literatuur geen consensus over het verschil in risico van chirurgische rook bij laparoscopie en laparotomie. De meeste artikelen beschrijven echter dat de aerosolen door het gebruik van pneumoperitoneum meer geconcentreerd zijn, waardoor de concentratie waarschijnlijk hoger is dan bij een laparotomie. Daarnaast kan dit bij het verwisselen van instrumenten of het desuffleren mogelijk ongecontroleerde vrijkomen dan bij een laparotomie (Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; Zheng, 2020). Echter, bij een laparotomie is de chirurgische rook minder gericht af te voeren (Kwak, 2016) en is er geen afgesloten (abdominale) ruimte die als barrière kan fungeren (Sami A. Chadi, 2020).

 

Een laparotomie heeft vooral in het postoperatieve traject, meer negatieve gevolgen op cardiovasculair en pulmonaal niveau dan een laparoscopie en zorgt vaak voor een langer herstel en opnameduur. Voor een COVID-19 patiënt met (een verhoogde kans op) pulmonale klachten is het niet wenselijk dat deze een zwaardere herstelperiode tegemoet gaat. Daarnaast moet er vanwege de druk op de ziekenhuizen gestreefd worden naar een zo kort mogelijke opnameduur. Echter, bij een patiënt met veel pulmonale klachten van COVID-19 kan een laparoscopie ook zorgen voor een verergering van pulmonale complicaties door het pneumoperitoneum en Trendelenburg positie (Zheng, 2020). Die afweging dient pre-operatief gemaakt te worden.

De werkgroep is van mening dat de keuze voor een laparoscopie of laparotomie niet beïnvloed moet worden door COVID-19. Bij gebrek aan bewijs is COVID-19 vooralsnog geen contra-indicatie voor laparoscopie. De keuze moet gemaakt worden op basis van de operatie-indicatie, de klinische toestand van de patiënt en de ervaring van de operateur. Indien gekozen wordt voor een laparoscopie moet rekening gehouden worden met aanvullende maatregelen zoals beschreven in deze richtlijn om het risico op virale transmissie te verkleinen.

 

Preventie en omgaan met aerosol vorming

Hoewel virale transmissie vanuit het pneumoperitoneum via een aerosol waarschijnlijk zeer klein is, kan de deze aerosolvorming gereduceerd worden door bewustzijn en aandacht. De maatregelen voor preventie van het ontsnappen van aerosolen uit de buik, zijn er op gericht het pneumoperitoneum zo luchtdicht mogelijk te houden en zo min mogelijk CO2 in de operatiekamer te laten komen (Morris, 2020; RCOG, 2020; Zheng, 2020). Hier moet rekening mee gehouden worden tijdens de creatie van het pneumoperitoneum, het inbrengen, wisselen en verwijderen van de trocars en instrumenten en desufflatie. Chirurgische rook en pneumoperitoneum moet zoveel mogelijk weggezogen worden, zeker voor het eind van de operatie of voordat er eventueel geconverteerd wordt naar een laparotomie (Liu, 2019; Morris, 2020; Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020; Zheng, 2020). Een gesloten afzuigsysteem wordt aangeraden zodat zo min mogelijk rook in de operatiekamer terecht komt. Een extra filter kan overwogen worden (Kwak, 2016; Liu, 2019; Morris, 2020; Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; SAGES, 2020). Het effect van filters op virale transmissie is echter gebaseerd op theoretische partikelverwijdering op van basis van grootte (Liu, 2019; SAGES, 2020) en is niet direct onderzocht. Daarnaast verschilt de filtercapaciteit per filter. HEPA (high efficiency particulate arrestance) filters zijn verplicht 99.97% van de partikels groter dan 0.3 µm te verwijderen (Morris, 2020; SAGES, 2020) en ULPA (ultra low particulate arrestance) filters partikels groter dan 0.1 µm (Morris, 2020; SAGES, 2020; Sami A. Chadi, 2020), waarbij sommige filters kleinere partikels wegfilteren (tot 0.01 µm) (Di Marzo, 2020; Sami A. Chadi, 2020). De grootte van een SARS-CoV-2 partikel is 0.06-0.14 µm (Sami A. Chadi, 2020). Daarom wordt op dit moment aangeraden de specificaties van de gebruikte filters te raadplegen en het filter alleen als toevoeging op het gesloten afzuigsysteem te gebruiken en de rook of het pneumoperitoneum niet direct via een filter in de operatiekamer terecht te laten komen.

 

De literatuur geeft geen sluitend advies over het veilig gebruik van circulerend CO2 apparatuur bij COVID-19 patiënten (Morris, 2020; SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020; Zheng, 2020). Bij deze apparatuur circuleert CO2 door het apparaat. Er kan op dit moment niet met zekerheid gezegd worden dat alle virale partikels voldoende weggefilterd worden, onder andere omdat er verschillende filters gebruikt worden en er meerdere standen van het apparaat mogelijk zijn (SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020). Daarmee is er een kleine kans dat pathogene micro-organismen in de apparatuur terecht komen (Zheng, 2020) en zo eventueel een risico vormen voor de volgende patiënt. De werkgroep adviseert daarom op dit moment, uit zekerheid, om circulerend pneumoperitoneum apparatuur niet te gebruiken bij COVID-19 patiënten, totdat er meer duidelijkheid over de risico’s is. Instrumenten moeten zo schoon mogelijk gehouden worden om de kans op transmissie te verkleinen (Zheng, 2020).

 

Pneumoperitoneum

Er wordt geadviseerd een lagere intraperitoneale druk te gebruiken om op die manier het risico op verspreiding van aerosolen in de operatiekamer te verkleinen (Morris 2020; SAGES, 2020; Sami A. Chadi, 2020; Vigneswaran, 2020; Zheng, 2020). Dit is gebaseerd op de theorie dat aerosolen met minder kracht de buikholte verlaten bij ongecontroleerd verlies van pneumoperitoneum bij een minder hoge intraperitoneale druk. Het bewijs hiervoor is echter laag. De werkgroep is echter van mening dat bij voorkeur op een dergelijke manier geopereerd dient te worden, om de kans op ontsnapping van aerosolen te verkleinen. De chirurgische condities moeten hier echter niet onder lijden.

 

Trendelenburg positie kan negatieve gevolgen hebben voor de pulmonale functie tijdens laparoscopie. Bij COVID-19 patiënten kan dit voor complicaties zorgen. Geadviseerd wordt om de tijd in Trendelenburg zo kort mogelijk te houden, als dit chirurgisch mogelijk is (Zheng, 2020).

 

Operatietechniek

Het gebruik van elektrochirurgie en ultrasone chirurgie zorgt voor rookontwikkeling. Langer gebruik op één locatie en hoog vermogen zorgt voor meer rookontwikkeling (Morris, 2020; SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020; Zheng, 2020). Er is weinig onderzoek gedaan naar ultrasone chirurgie en virale transmissie. Ultrasone chirurgie creëert echter een lagere temperatuur dan elektrochirurgie, waardoor de kans kleiner zou zijn dat virussen vernietigd worden (Mowbray, 2013; Okoshi, 2015; Zheng, 2020). Op theoretische gronden zou de voorkeur gegeven moeten worden aan elektrochirurgie boven die van ultrasone chirurgie. Echter gezien de kleine kans virale aanwezigheid en transmissie vanuit het pneumoperitoneum is de werkgroep van mening dat het wisselen van techniek en daarmee mogelijk onervarenheid niet ten koste mag gaan van de operatieduur of andere potentieel nadelige operatie uitkomsten. Het veilig toepassen van elektrochirurgie of ultrasone chirurgie lijkt hierbij gelijk.

 

Desinfectie van instrumenten en afvoer van afval

Alle gebruikte materialen moeten beschouwd worden als gecontamineerd (Chee, 2004; SAGES, 2020; Zheng, 2020). Afval moet beschouwd worden als gecontamineerd en afgevoerd worden conform de ziekenhuis richtlijnen (Wong, 2004; Zheng, 2020). Deze maatregelen worden normaal gesproken ook genomen.

 

Operatieteam

Elke zorgverlener die in contact komt met een COVID-19 patiënt heeft een potentieel risico op infectie. Om dit risico zo klein mogelijk te houden moet het operatieteam alleen uit noodzakelijke zorgverleners bestaan (Park, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; Wong, 2004). De werkgroep doet geen uitspraak over aantallen of specifieke personen omdat dit ter beoordeling van de betrokken zorgverleners is.

 

Het in- en extuberen is een hoog risico aerosolvormende handeling (RIVM, 2020), waarbij een grote kans op virustransmissie is. Het is belangrijk dat op het moment van deze handeling alleen de direct betrokken personen in de operatiekamer aanwezig zijn (Park, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020). Bij voorkeur zijn dit alleen de anesthesioloog en anesthesiemedewerker. Het operatieteam komt na het intuberen van de patiënt pas binnen. Hier kan van afgeweken worden indien dit noodzakelijk is voor de patiëntenzorg.

 

Beschermende kleding voor het operatieteam

Conform de landelijke en lokale richtlijn moet bij elk zorgcontact met een COVID-19 positieve of verdachte patiënt de beschermende maatregelen in acht genomen worden. Ten aanzien van aanvullende maatregelen bij een laparoscopie worden in de literatuur meerdere opties besproken. Er wordt soms beschreven dat het operatieteam doucht voordat het verdergaat met andere taken. De werkgroep acht dit niet nodig als de hand- en kledinghygiëne goed wordt toegepast en het aan- en uittrekken van de beschermende kleding op de juiste wijze gebeurt. Het gebruik van schoenhoezen wordt in sommige protocollen aangehouden (Chee, 2004; Wong, 2004). De werkgroep is echter van mening dat wanneer OK klompen gebruikt worden die na de operatie gereinigd worden, dit niet nodig is. Internationale centra gebruiken een positieve druk masker, FFP2, FFP3 masker of HEPA filter unit (Chee, 2004; Park, 2020; Royal, Surgical Colleges, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004). De WHO en het RIVM adviseren bij aerosol vormende handelingen aan de luchtwegen een FFP2/N95 masker, of FFP1 maskers als FFP2 maskers niet beschikbaar zijn. Voor alle andere momenten worden IIR maskers aangeraden (RIVM, 2020; World Health Organization (WHO), 2020).

 

Op dit moment is de verspreiding van het virus SARS-CoV-2 via laparoscopie nog niet aangetoond. De kans daarop lijkt klein, aangezien de transmissieroute via druppelinfectie plaatsvindt en indirect na het aanraken van besmet oppervlak en de gevonden virale delen in andere lichaamsvloeistoffen waarschijnlijk niet actief zijn. De werkgroep adviseert op dit moment ten minste een IIR masker te gebruiken tijdens laparoscopie. Het is in dit geval belangrijk dat het operatieteam dan niet bij de intubatie en extubatie van de patiënt aanwezig is, aangezien dit een hoog risico handeling is en hiervoor aanvullende maatregelen gelden die buiten het bestek van deze richtlijn vallen.

 

Aan beschermende kleding wordt geadviseerd ten minste te gebruiken, conform de standaard adviezen: een waterafstotend schort, een IIR masker, een goed aansluitende bril of een gezichtsscherm en handschoenen (Chee, 2004; RIVM, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004; World Health Organization (WHO), 2020). Eén richtlijn raadt het gebruik van dubbele handschoenen aan (Royal Surgical Colleges, 2020). De werkgroep is van mening dat bij een laparoscopie hier geen duidelijke meerwaarde voor is. De werkgroep geeft geen advies over het gebruik van dubbele handschoenen.

 

Operatiekamer

Het wordt aangeraden om, indien mogelijk, een aparte operatiekamer te overwegen voor COVID-19 positieve patiënten of verdachte patiënten en een aparte operatiekamer voor COVID-19 negatieve patiënten (Chee, 2004; Park, 2020; SAGES, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004; Zheng ,2020). Op die manier wordt de kans op transmissie tussen patiënten verkleind.

 

Het aantal deurbewegingen moet geminimaliseerd worden om de kans op transmissie naar ruimtes buiten de operatiekamer te verkleinen (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), 2020).

 

In gepubliceerde protocollen van buitenlandse centra wordt soms gebruik gemaakt van een operatiekamer met negatieve druk (Park, 2020; SAGES, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004). In theorie verkleint men hiermee de kans op transmissie naar ruimtes buiten de operatiekamer. In de praktijk zal dit in veel centra lastig te realiseren zijn. De werkgroep is van mening dat deze preventieve maatregel voornamelijk van belang is voor het infectierisico naar ruimtes buiten de operatiekamer toe. Deze preventieve maatregel heeft volgens de werkgroep geen relatie met het specifiek uitvoeren van een laparoscopie. De werkgroep heeft daarom besloten in deze richtlijn geen uitspraak te doen over een advies ten aanzien van positieve of negatieve druk in de operatiekamer.

 

Om de mogelijke virale partikels in de lucht te elimineren wordt aangeraden een wachttijd aan te houden tussen 2 operaties. In de literatuur verschilt deze tijd van 30 (99.9% effectiviteit) (Park, 2020) tot 60 minuten (verdunning naar 0.0000002%) (Chee, 2004; Ti, 2020). In een klasse 1 operatiekamer, waar minimaal 20 maal per uur de lucht ververst wordt en additioneel gefilterd met een HEPA filter, is 20 minuten de maximaal toegestane tijd om een verdunning te creëren van 1:100 (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), 2020). De werkgroep adviseert rekening te houden met het beleid ten aanzien van het verwijderen van aerosolen in de lucht geformuleerd in de conceptrichtlijn Luchtbehandeling.

 

Internationale registratie

Centra kunnen indien gewenst zich registreren bij www.globalsurg.org/covidsurg. Dit is een platform van studies die de impact van COVID-19 op chirurgische patiënten inventariseert.

 

Bewijskracht

De bewijskracht is zeer laag en voornamelijk gebaseerd op expert opinion. Er is weinig literatuur beschreven over het effect van de maatregelen op transmissie naar zorgverleners.

 

De werkgroep is echter wel van mening dat de beschermende maatregelen tijdens deze pandemie periode een toegevoegde waarde zijn in de preventie van de mogelijk kleine kans op virale transmissie van SARS-CoV-2 tijdens laparoscopie.

Onderbouwing

Door de uitbraak van COVID-19 (SARS-CoV-2), ontstaan er veel vragen over de veiligheid van de zorgverleners. Electieve operaties worden waar mogelijk uitgesteld, maar ook nu zijn er patiënten met een spoed indicatie, waarbij wel een operatie moet plaatsvinden. Bij elk contact met een besmette patiënt is er een risico op virustransmissie, zo ook tijdens een laparoscopie. Deze uitgangsvraag bespreekt de mogelijkheden van transmissie tijdens een laparoscopie en handvatten om dit risico te beperken.

 

Er is weinig literatuur beschikbaar en de aanbevelingen zijn daardoor voornamelijk expert based. Het is mogelijk dat de aanbevelingen (spoedig) veranderen als er meer informatie over COVID-19 beschikbaar komt. In deze periode van pandemie zijn de veiligheidsmaatregelen echter aangescherpt en geldt eerder better to be safe than sorry. Tegen dit licht moet ook afgewogen worden hoe de soms beperkte materialen ingezet dienen te worden. Derhalve betreft dit een dynamisch document.

 

Aanvullende expert opinion voor deze module is gegeven door de expert groep kennisinstituut FMS microbiologen.

Description of studies

Little is known about COVID-19 and laparoscopy. The included studies are mainly small prospective studies, narrative reviews, expert opinions or published protocol from international centers. Therefore, also relevant studies about other viruses are included.

 

Results

Viral transmission SARS-CoV-2

COVID-19 is caused by the virus SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 is transmitted by close contact, droplets and aerosols during aerosol forming procedures, not by airborne transmission. Aerosol forming procedures are described by the RIVM and WHO as endotracheal intubation, non-invasive ventilation, tracheostomy, cardiopulmonary resuscitation, manual ventilation prior to intubation, bronchoscopy, tracheostomy procedures, suctioning (RIVM, 2020; World Health Organization (WHO), 2020). Viral RNA has also been detected in feces, whole blood, serum, saliva and urine (European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2020). Wang, (2020) al found viral RNA in 1% (n=3) of blood samples and 29% (n=44) of patients with confirmed COVID-19 or suspected COVID-19. Live SARS-CoV-2 was detected in feces of 2 patients (Wang, 2020). Wolfel (2020) did not find infectious virus in feces despite high RNA levels (Wolfel 2020). Detection of viral RNA is not equivalent to infectivity.

 

Viral transmission other coronaviruses

MERS-CoV is probably transmitted via droplets (RIVM, 2014 (geactualiseerd tot 2019)-a). SARS is transmitted via droplets and direct contact with body fluids. SARS can also be transmitted via air ventilation systems and feces aerosols (RIVM, 2016 (geactualiseerd tot 2020)). Aerosol forming procedures involving the airway generate a higher risk of transmission to health care workers (Tran, 2012).

 

Viral transmission Hepatitis B/HPV/HIV

Hepatitis B is transmitted through contaminated body fluids, damaged skin and intact mucous membranes (RIVM, 2008 (geactualiseerd tot 2017)). HIV is transmitted through contaminated body fluids (RIVM, 2014 (geactualiseerd tot 2019)-b). HPV is mostly being transmitted through sexual contact (RIVM, 2008 (geactualiseerd tot 2018)).

 

Viral transmission during laparoscopy

Laparoscopic surgery uses an artificial pneumoperitoneum in which aerosols are produced. Laparoscopy can be seen as an aerosol forming procedure, however as the respiratory tract is not involved, the risk of viral transmission is probably smaller than aerosol forming procedures described by the WHO and RIVM. Eubanks (1993) showed in 1993 that pneumoperitoneum contains white blood cells, red blood cells and cellular debris, all capable of carrying HIV (Eubanks, 1993). This implies also a risk for other viruses as hepatitis B and C (Fry, 1993). Englehardt (2014) showed that desufflation of pneumoperitoneum creates environmental contamination of blood and body fluids (Englehardt, 2014).

 

Electrosurgery and ultrasonic surgery are both techniques widely used in laparoscopy. These techniques create surgical smoke when using it. Electrosurgery creates the smallest particles (0.07 µm) and ultrasonic surgery the largest particles (0.35-6.5 µm) (Okoshi, 2015). Research showed HPV, HIV and hepatitis B in surgical smoke created by electrosurgery. The risk of transmission to health care workers remains uncertain (Kofoed, 2015; Kwak, 2016; Liu, 2019; Mowbray, 2013; Okoshi, 2015). However, HPV was detected in nose swabs of 1.5% of gynecologists after performing a LEEP (Zhou, 2019).

 

There is less known about ultrasonic surgery and surgical smoke and there is no agreement about the risk of viral transmission. Cellular debris and compositions of tissue, blood and blood byproduct are found in surgical smoke, but it is uncertain if it contains any viable cells. The process involves low-temperature vaporization, and therefore the cellular debris possibly remains infectious (Mowbray, 2013; Okoshi, 2015; Zheng, 2020).

 

Generally, the risk of aerosol transmission during laparoscopy is estimated to be higher than during laparotomy. Aerosols are more concentrated and accumulated in the pneumoperitoneum and can evacuate all at once during desufflation or a change of instruments (Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; Zheng, 2020). However, Kwak (2016) states that the uncontrolled smoke evacuation during laparotomy may create a larger risk (Kwak, 2016). This indicate there is no absolute consensus about the risk of viral transmission during laparoscopic surgery.

 

Wong (2004) suggested that during a caesarean section body fluid and blood would spill and evaporate in the room, therefore the surgical procedure should be considered as aerosol generating and airborne infection should be prevented (Wong, 2004). Although the transmission route of SARS and MERS are mainly respiratory, many hospital protocol made additional preventive measures during surgery (Chee, 2004; Park, 2020; Wong, 2004). The preventive measures are be described below.

 

Screening for COVID-19

Zheng (2020) advises preoperative health screening for all surgery patients, whether they are symptomatic or not (Zheng, 2020). The Intercollegiate Guidance advises that COVID-19 should be sought in any patient needing emergency surgery by using history, COVID-19 testing, recent CT chest of CXR. People should be aware that current tests for COVID-19 may be false negative. All patients planned to undergo urgent elective surgery must be assessed for COVID-19 as described before (Royal Surgical Colleges, 2020). A new Dutch guideline for pre-operative COVID-19 screening is recently published (NVvH, 2020).

 

Laparoscopy or laparotomy

The included articles do not state a preference for laparoscopy or laparotomy. As stated before, laparoscopy may create more aerosols and therefore expose health care workers to an increased risk of infection.

 

International guidelines mention the potential increased risk for health care workers when performing a laparoscopy, but they highlight the potential benefits of a shorter hospital stay and recovery. Two guidelines advise to consider laparoscopy only in selected individual cases where clinical benefit to the patient substantially exceeds the risk of potential viral transmission (Royal Surgical Colleges, 2020, American College of Surgeons, 2020), 1 study only if certain preventive measures are taken (De Simone, 2020). The RCOG states that laparoscopic surgery is associated with reduced morbidity, shorter hospital stays and quicker return to daily activities and by using personal protective equipment there is no evidence of increased risk of COVID-19 transmission. However, gynecological surgeries that carry a risk of bowel involvement should be performed by laparotomy as the virus has been found in feces (RCOG, 2020). SAGES states that laparoscopy can lead to aerosolization of blood born viruses, but that there is no evidence that this effect is seen with COVID-19, nor that it would be isolated to minimally invasive procedures. However, they recommend to treat the coronavirus as exhibiting similar aerosolization properties. The benefits of laparoscopy should be considered in addition to the filtration of particles, which may be more difficult during open surgery (SAGES, 2020). Morris and Vigneswaran state that the risk of transmission is small and laparoscopy can be performed with the right protective measures (Morris, 2020; Vigneswaran, 2020).

 

Prevention aerosol formation

Several preventive measurements are advised to minimize the risk for aerosol transmission during laparoscopy. Smoke evacuation and filtration will reduce the amount of surgical smoke and chemicals in the pneumoperitoneum and is widely advised (Kwak, 2016; Liu, 2019; Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; Zheng, 2020). However, the effect on reducing viral transmission is not directly investigated.

 

At the end of surgery or before converting to open surgery, the pneumoperitoneum should be released careful(Royal Surgical Colleges, 2020), preferably evacuated via direct suction using a vacuum suction unit (RCOG, 2020; Zheng, 2020), or via a filtration system (Okoshi, 2015; SAGES, 2020). Pneumoperitoneum dispersion during the creation of pneumoperitoneum, change or removal of instruments and retrieval of tissue must be avoided as much as possible (RCOG, 2020; Zheng, 2020). 2-way pneumoperitoneum insufflators should be avoided to prevent pathogens colonization in the circuit (Zheng, 2020). Zheng (2020) advises to keep instrument clean of blood and other body fluids during surgery (Zheng, 2020). Disposables are frequently used in published hospital protocols (Chee, 2004; Ti, 2020; Wong, 2004).

 

Pneumoperitoneum

Zheng (2020) and SAGES advised to keep intraperitoneal pressure at the lowest possible levels without compromising the surgical field exposure (SAGES, 2020; Zheng, 2020). No literature was found that discusses the aerosol production or spread using different intraperitoneal pressures.

 

Zheng (2020) also advised to reduce the time in Trendelenburg position as much as possible, as this minimized the effect of pneumoperitoneum on lung function and cardiac circulation (Zheng, 2020).

 

Operating technique

Zheng (2020) advised to use the power settings of electrocautery as low as possible and avoid long dissecting times on the same spot to reduce surgical smoke (Zheng, 2020). SAGES also recommends to use the lowest possible settings (SAGES, 2020).

 

Disinfection of materials and waste disposal

Devices used on infection-suspected or proven patients should be assumed to be contaminated and should be labeled properly so that it can be cleaned separately (Chee, 2004; SAGES, 2020; Zheng, 2020). Waste must be treated as highly contagious and disposed according to hospital protocols (Wong, 2004; Zheng, 2020). All non-used materials should also be assumed to be contaminated (Ti, 2020).

 

Surgical team

Health care workers are crucial in this epidemic situation and the risk of viral transmission to health care workers should be prevented as much as possible. Therefore, a minimum number of staff members must be in the operating theatre during the procedure (Park, 2020; Royal Surgical College,s 2020; Wong, 2004).

 

As intubation and extubation is marked as a high risk aerosol forming procedure(RIVM, 2020), the number of staff that is present during this procedure must be minimized (Park, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020).

 

Personal Protective Equipment (PPE)

All Dutch hospitals have infection prevention protocols were Personal Protective Equipment is described depending on viral transmission and procedure.

 

Face masks

The use of N95/FFP2 masks can reduce the risk of viral transmission to healthcare workers, although small particles (< 0.1 µm) may not be filtered by these masks (Liu, 2019; Okoshi, 2015). Published hospital protocols during MERS, SARS or COVID-19 pandemic differed in the use of face masks. Some used positive pressure masks during high risk procedures (airway procedures) and N95 masks for other surgery (Ti, 2020), gave both masks as an option (Park, 2020), used positive pressure masks for all possible infected patients (Chee, 2004) or used a personal HEPA unit (Wong, 2004). One guideline advises FFP3 masks (Royal Surgical Colleges, 2020). The WHO advices N95 masks for high-risk aerosol forming procedures (World Health Organization (WHO), 2020). RIVM advices FFP2 masks for aerosol forming procedures (airway procedures), or FFP1 if the first is not applicable. IIR masks are advised for all other health care workers taking care of COVID-19 patients.

 

Face shields

Some published protocols advise goggles combined with face shields as personal protective equipment (Park, 2020; Zheng, 2020). Other literature advise goggles or face shields (Chee, 2004; RIVM, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004; World Health Organization (WHO), 2020).

 

Shoe covers

2 studies advices shoe covers for all health care workers (Wong, 2004) or for high-risk procedures or high risk patients (Chee, 2004). All other studies or protocols do not use shoe covers (Park, 2020; RIVM, 2020; Ti, 2020; World Health Organization (WHO), 2020; Zheng, 2020).

 

Gown and gloves

A gown and gloves are advised by all included studies mentioning all parts of PPE (Chee, 2004; Park, 2020; RIVM, 2020; Ti ,2020; Wong, 2004; World Health Organization (WHO), 2020; Zheng, 2020). One guideline advises double gloves (Royal Surgical Colleges ,2020).

 

Operating room

In many hospital protocols, dedicated operating rooms were appointed for infected of suspected patients to prevent viral transmission to other patients (Chee, 2004; Park, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004; Zheng, 2020). This is also advised by SAGES (SAGES, 2020).

 

Door movements must be limited to prevent transmission to rooms outside the operating room (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), 2020).

 

Some published protocols advice to create a negative pressure in the operating room to prevent viral transmission to rooms outside initial the operating room due to positive pressure (Park, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004). However, none of these protocols included laparoscopic surgical procedures. SAGES recommends to consider negative pressure rooms if available for surgery in general (SAGES, 2020).

 

The number of air exchanges per hour differed from 14 to 18 (Park, 2020) to 20 (Wong, 2004) and 25 (Chee, 2004). The advised waiting time between surgeries to eliminate viral particles differed from 30 minutes (99.9% effectivity) (Park, 2020) to 60 minutes(Ti, 2020) (dilution to 0.0000002%) (Chee, 2004). In these protocols, no laparoscopic surgery was performed. The time needed for elimination is dependent of the number of air exchanges per hour. In class 1 operating rooms, at least 20 air exchanges per hour are performed. However, a HEPA filter is also used and the air is being filtered additional to the air exchanges. In class 1 operating rooms 20 minutes is the maximum time allowed to create a dilution 1:100 (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), 2020).

 

Level of evidence

The included studies are expert opinions, published protocols, small prospective studies, narrative reviews and one systematic review. The level of evidence is therefore very low.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende PICO:

P: patiënten met COVID-19;

I: laparoscopie;

C: -;

O: virale transmissie naar zorgverleners.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte virale transmissie, testbeleid bij chirurgische patiënten en preventieve maatregelen tijdens de operatie voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), het internet, WHO database, Google Scholar en Medrxiv is op 7 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht naar COVID en laparoscopie, Laparoscopie, aerosolen en medewerkers en Laparoscopie, virustransmissie en medewerkers. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 621 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studies moesten aerosolverspreiding of virustransmissie tijdens laparoscopie bespreken. Er werd niet geselecteerd op studiesoort. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 34 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 24 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 10 studies definitief geselecteerd (De Simone, 2020; Di Marzo, 2020; Eubanks, 1993; Fry, 1993; Kofoed, 2015; Morris, 2020; Okoshi, 2015; Sami A. Chadi, 2020; Tran, 2012; Vigneswaran, 2020)). 1 geëxcludeerde studie (Englehardt, 2012) was een gepubliceerd abstract, die wel relevant was voor de uitgangsvraag. Het volledige artikel werd geïncludeerd buiten de zoekstrategie (Englehardt, 2014).

 

In de database Pubmed is op 8 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht naar operatie en virussen. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 795 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Het artikel moest operaties beschrijven bij patiënten met een virus of ten tijde van een virus epidemie. Er werd niet geselecteerd op studiesoort. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 41 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 41 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 5 studies definitief geselecteerd(Chee, 2004; Park, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004; Zheng, 2020).

 

In de database Pubmed is op 8 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht naar chirurgische rook en virussen. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 11 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Het artikel moest de overdracht van virussen in rook beschrijven. Er werd niet geselecteerd op studiesoort. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 5 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 1 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 4 studies definitief geselecteerd (Kwak, 2016; Liu, 2019; Mowbray, 2013; Zhou, 2019).

 

Buiten deze zoekopdracht werd aanvullende literatuur vanuit de NVMM expertgroep gebruikt (Wang, 2020; Wolfel, 2020).

 

Naast gepubliceerde artikelen werd ook gebruik gemaakt van relevante richtlijnen van het RIVM (RIVM, 2008a, 2008b, 2014a, 2014b, 2016, 2020), European Centre for disease prevention and control (ECDC)(European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2020), WHO(World Health Organization (WHO) 2020), de conceptrichtlijn Luchtbehandeling van de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (NVMM)(Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) 2020) en recente Nederlandse COVID-19 standpunten(Expertiseteam Infectiepreventie Federatie Medisch Specialisten, 2020; NVvH, 2020). Ook werd gebruik gemaakt van vier internationale richtlijnen die advies geven over laparoscopie en COVID-19 (American College of Surgeons, 2020; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; SAGES, 2020)

 

22 onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse en overwegingen, vier internationale richtlijnen en richtlijnen van het RIVM, ECDC, WHO en NVVM zoals hierboven beschreven.

  1. American College of Surgeons. (2020). COVID-19: Considerations for Optimum Surgeon Protection Before, During, and After Operation.
  2. Chee, V. W., Khoo, M. L., Lee, S. F., Lai, Y. C., & Chin, N. M. (2004). Infection control measures for operative procedures in severe acute respiratory syndrome-related patients. Anesthesiology, 100(6), 1394-1398. doi:10.1097/00000542-200406000-00010.
  3. De Simone, B., Chouillard, E., Di Saverio, S., Pagani, L., Sartelli, M., Biffl, W. L., . . . Catena, F. (2020). Emergency surgery during the COVID-19 pandemic: what you need to know for practice. Ann R Coll Surg Engl, 102(5), 323-332. doi:10.1308/rcsann.2020.0097.
  4. Di Marzo, F., & Cardi, M. (2020). "Regarding 'Understanding the "Scope" of the Problem: Why Laparoscopy is Considered Safe During the COVID-19 Pandemic.'". J Minim Invasive Gynecol. doi:10.1016/j.jmig.2020.04.027.
  5. Englehardt, R. K., Nowak, B. M., Seger, M. V., & Duperier, F. D. (2014). Contamination resulting from aerosolized fluid during laparoscopic surgery. Jsls, 18(3). doi:10.4293/jsls.2014.00361.
  6. Eubanks, S., Newman, L., & Lucas, G. (1993). Reduction of HIV transmission during laparoscopic procedures. Surgical Laparoscopy, 3(1), 2-5.
  7. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (2020). Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK - seventh update.
  8. Expertiseteam Infectiepreventie Federatie Medisch Specialisten. (2020, 29-04-2020). Leidraad Medische procedures die een infectieus aerosol genereren (IAGP) met SARS-CoV-2.
  9. Fry, D. E. (1993). Reduction of HIV transmission during laparoscopic procedures. Surgical Laparoscopy, 3(1), 1.
  10. Kofoed, K., Norrbom, C., Forslund, O., Møller, C., Frøding, L. P., Pedersen, A. E., . . . Sand, C. (2015). Low prevalence of oral and nasal human papillomavirus in employees performing CO2-laser evaporation of genital warts or loop electrode excision procedure of cervical dysplasia. 95(2), 173-176.
  11. Kwak, H. D., Kim, S. H., Seo, Y. S., & Song, K. J. (2016). Detecting hepatitis B virus in surgical smoke emitted during laparoscopic surgery. Occup Environ Med, 73(12), 857-863. doi:10.1136/oemed-2016-103724.
  12. Liu, Y., Song, Y., Hu, X., Yan, L., & Zhu, X. (2019). Awareness of surgical smoke hazards and enhancement of surgical smoke prevention among the gynecologists. J Cancer, 10(12), 2788-2799. doi:10.7150/jca.31464
  13. Morris, S. N., Fader, A. N., Milad, M. P., & Dionisi, H. J. (2020). Understanding the "Scope" of the Problem: Why Laparoscopy is Considered Safe During the COVID-19 Pandemic. J Minim Invasive Gynecol. doi:10.1016/j.jmig.2020.04.002.
  14. Mowbray, N., Ansell, J., Warren, N., Wall, P., & Torkington, J. (2013). Is surgical smoke harmful to theater staff? a systematic review. Surg Endosc, 27(9), 3100-3107. doi:10.1007/s00464-013-2940-5.
  15. Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). (2020). Conceptrichtlijn Luchtbehandeling. FMS standpunten en leidraden.
  16. NVvH. (2020). Leidraad 'Pre-operatieve diagnostische work up'. FMS Richtlijnen, handreikingen, leidraden.
  17. Okoshi, K., Kobayashi, K., Kinoshita, K., Tomizawa, Y., Hasegawa, S., & Sakai, Y. (2015). Health risks associated with exposure to surgical smoke for surgeons and operation room personnel. Surgery Today, 45(8), 957-965.
  18. Park, J., Yoo, S. Y., Ko, J. H., Lee, S. M., Chung, Y. J., Lee, J. H., . . . Min, J. J. (2020). Infection Prevention Measures for Surgical Procedures during a Middle East Respiratory Syndrome Outbreak in a Tertiary Care Hospital in South Korea. Sci Rep, 10(1), 325. doi:10.1038/s41598-019-57216-x.
  19. RCOG, & BSGE. (2020). Statement on gynaecological laparoscopic procedures and COVID-19.
  20. RIVM. (2008a, 2017). LCI Richtlijn Hepatitis B.
  21. RIVM. (2008b, 2018). LCI Richtlijn Humaanpapillomavirusinfectie - cervixkanker.
  22. RIVM. (2014a, 2019). LCI Richtlijn HIV infectie.
  23. RIVM. (2014b, 2019). LCI Richtlijn MERS-CoV.
  24. RIVM. (2016, 2020). LCI Richtlijn SARS.
  25. RIVM. (2020, 02-05-2020). LCI Richtlijn COVID-19.
  26. Royal Surgical Colleges, Association of Surgeon of Great Britain & Ireland, Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland, & Association of Upper Gastrointestinal Surgeons. (2020b). Intercollegiate General Surgery Guidance on COVID-19.
  27. SAGES. (2020a). Recommendations Regarding Surgical Response to COVID-19 Crisis.
  28. Sami A. Chadi, K. G., Antonio Caycedo-Marulanda, Abdu Sharkway, Antonino Spinelli, Fayez A. Quereshy, Allan Okrainec. (2020). Current Evidence for Minimally Invasive Surgery during the COVID-19 Pandemic and Risk Mitigation Strategies: A narrative review. Annals of Surgery, Accepted.
  29. Ti, L. K., Ang, L. S., Foong, T. W., & Ng, B. S. W. (2020). What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance. Can J Anaesth. doi:10.1007/s12630-020-01617-4.
  30. Tran, K., Cimon, K., Severn, M., Pessoa-Silva, C. L., & Conly, J. (2012). Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A systematic review. 7(4).
  31. Vigneswaran, Y., Prachand, V. N., Posner, M. C., Matthews, J. B., & Hussain, M. (2020). What Is the Appropriate Use of Laparoscopy over Open Procedures in the Current COVID-19 Climate? J Gastrointest Surg. doi:10.1007/s11605-020-04592-9.
  32. Wang, W., Xu, Y., Gao, R., Lu, R., Han, K., Wu, G., & Tan, W. (2020). Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. Jama. doi:10.1001/jama.2020.3786.
  33. Wolfel, R., Corman, V. M., Guggemos, W., Seilmaier, M., Zange, S., Muller, M. A., . . . Wendtner, C. (2020). Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. doi:10.1038/s41586-020-2196-x.
  34. Wong, S. F., Chow, K. M., Shek, C. C., Leung, Y. P., Chiu, A., Lam, P. W., & Ho, L. C. (2004). Measures to prevent healtcare workers from contracting severe acute respiratory syndrome during high-risk surgical procedures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 23(2), 131-133. doi:10.1007/s10096-003-1068-2.
  35. World Health Organization (WHO). (2020). Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19).
  36. Zheng, M. H. M., Boni, L. M. F., & Fingerhut, A. M. F. (2020). Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy. Annals of Surgery, Accepted.
  37. Zhou, Q., Hu, X., Zhou, J., Zhao, M., Zhu, X., & Zhu, X. (2019). Human papillomavirus DNA in surgical smoke during cervical loop electrosurgical excision procedures and its impact on the surgeon. Cancer Manag Res, 11, 3643-3654. doi:10.2147/cmar.S201975.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Search 1

 

Barrett 2003

More recent relevant reviews available

Englehardt 2012

Only published abstract. The full text article is included

Walczak 2011

More recent relevant reviews available

Yu 2020

Full text in Chinese

Wishner 1998

No risk of viral transmission to health care workers described

Fan 2009

More recent relevant reviews available

Pappachan 2011

Conference abstract

Thompson 2010

Only published abstract

Shapiro 2004

General PPE information SARS, no additional information

Wong 2004

General PPE information SARS, no additional information

Li 2020

No additional information

Byrne 2009

No additional information

Mallick 2020

No additional information

Di Saverio 2020

No additional information

Angelos 2020

No full text available

Veziant 2020

No additional information

Steward 2020

No additional information

Alabi 2020

No additional information

Hanbali 2020

No full text available

Mowbray 2020

No additional information

Schwarz 2020

No additional information

Taylor 2020

No additional information

Mintz 2020

No additional information

Francis 2020

SAGES guideline. The online version was used for the most up to date version.

 

 

Search 2

 

Chew 2020

No additional information

Zizzo 2020

No additional information

Grelat 2020

No additional information

Brito 2020

No additional information

Unlu 2020

No additional information

Schwarz 2020

No additional information

Hirschmann 2020

Orthopedic surgery

Gilat 2020

Organization of healthcare

Cai 2020

Surgery in general

Orthopoulos 2020

No additional information

Zhao 2020

No additional information

Novara 2020

No additional information

Steward 2020

No additional information

Al-Balas 2020

No additional information

Hogan 2020

COVID-19 screening

Nohuz 2020

Article in French

Heffernan 2020

No additional information

Canis 2020

No additional information

Coimbra 2020

No additional information

Gao 2020

No additional information

Bogani 2020

No additional information

COVIDSurg Collaboration 2020

No additional information

Lei 2020

No additional information

Liu 2020

No additional information

Gallo 2020

Organization of healthcare

Lancaster 2020

No additional information

Peloso 2020

No additional information

Coccolini 2020

Operating room in general

Cohen 2020

No additional information

Weber Lebrun 2020

Surgical planning

Forrester 2020

No additional information

Di Saverio 2 2020

No additional information

Yeo C 2020

No additional information

Yeo D 2020

No additional information

Di Saverio 3 2020

No additional information

 

 

Search 3

 

Alp 2006

More recent relevant reviews available

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 16-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 16-08-2021

Frequentie van beoordeling op actualiteit: Eens per half jaar

 

Relevante factoren voor wijziging in aanbeveling: Lopend onderzoek, geen specifiek onderzoek bekend

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een laparoscopie ondergaan.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. F.W. (Frank Willem) Jansen, gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG (voorzitter)
  • Drs. F.H.M.P. (Fokkedien) Tummers, arts-onderzoeker gynaecologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG
  • Drs. T.A. (Tammo) Brouwer, anesthesioloog, Zorggroep Noorderbreedte, Leeuwarden, NVA
  • Dr. S.F.P.J. (Sjors) Coppus, gynaecoloog, Máxima MC, Eindhoven, NVOG
  • Dr. A. (Ahmet) Demirkiran, gastro-intestinaal & bariatrisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk, NVVH
  • Dr. W.A. (Werner) Draaisma, chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVEC
  • Dr. B.W. (Brunolf) Lagerveld, uroloog, OLVG, Amsterdam, NVU
  • Ir. E.S. (Esther) van Schrojenstein Lantman, klinisch fysicus, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, NVKF
  • Drs. K. (Klaartje) Spijkers, senior adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M. (Marleen) van Son, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2020)
  • Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf september 2020)
  • Dr. J. (Julitta) Boschman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019 tot september 2020)
  • Dr. R. (Roy) Elbers, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juni 2019)
  • Dr. E. (Elvira) den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juni 2019)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Brouwer

Anesthesioloog - werkzaam te Medisch Centrum Leeuwarden (MC) (#werkgever)

-

Geen

Geen

Coppus

Gynaecoloog Maxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven

Bestuurslid Werkgroep Gynaecologische Endoscopie (onbetaald)
Lid INTRA group (onkostenvergoeding)

Geen

Geen

Demirkiran

Gastro-intestinaal en bariatrisch chirurg.
Als zelfstandige werkzaam bij de Coöperatie Medisch Specialisten lJmond

Geen

Geen

Geen

Draaisma

Chirurg Jeroen Bosch Ziekenhuis

Geen

Geen

Geen

Jansen

Gynaecoloog LUMC

Professor in Gynaecology and Minimally Invasive Surgery Leiden University

Professor in Gynaecology and Minimally Invasive Surgery TU Delft

Geen

Geen

Lagerveld

Uroloog OLVG Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Schrojenstein - Lantman

Klinisch Fysicus in het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ) (0,9 fte)
(plaatsvervangend opleider klinische fysica en opleider klinisch informaticus)
Stralingsbeschermingsdeskundige en Klinisch Fysicus Beatrix ziekenhuis (0,1 fte, via ASZ)

Geen

Geen

Geen

Spijkers

Senior adviseur patiëntenbelang

Voorzitter Stichting Samen voor Duchenne
Lid Community Advisory Board for Duchenne

Geen

Geen

Tummers

ANIOS Gynaecologie & Verloskunde, Groene Hart Ziekenhuis Gouda

Onderzoeker LUMC, afdeling Gynaecologie, betaald

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van een afgevaardigde van Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep. Deze afgevaardigde heeft de werkgroep van input voorzien bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met een indicatie voor een laparoscopie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Minimaal Invasieve Chirurgie (NVOG, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door onder andere de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd, Lareb, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. De ingebrachte knelpunten inclusief reactie van de werkgroep is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij hanteerde de werkgroep een maximum van acht uitkomstmaten. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

 

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.