Is er een risico op virusoverdracht van SARS-CoV-2 naar hulpverleners bij een laparoscopie bij een viraal geïnfecteerde patiënt en hoe kan dit risico verkleind worden?

De literatuur beperkt zich veelal tot ervaringen uit centra tijdens de uitbraken van MERS en SARS, en voorstellen voor maatregelen tijdens de COVID-19 pandemie. Vaak wordt transmissie naar hulpverleners niet als uitkomstmaat genomen of beschreven. Ook is er literatuur van beperkte kwaliteit beschikbaar over virustransmissie via laparoscopie door aerosolen en chirurgische rook en is dit tevens indirect bewijs. De bewijskracht van de literatuur moet om die reden als zeer laag beschouwd worden.

Er is zodoende weinig evidence based literatuur beschikbaar en de voorliggende aanbevelingen zijn voornamelijk expert based.

Het is mogelijk dat de aanbevelingen (spoedig) veranderen als er meer informatie over COVID-19 beschikbaar wordt. Derhalve betreft dit een dynamisch document.

Virale transmissie

SARS-CoV-2 en andere virussen

COVID-19 wordt veroorzaakt door het virus SARS-CoV-2 en wordt verspreid via druppelinfectie (direct en indirect) en aerosol vormende procedures waarbij de luchtweg betrokken is (RIVM, 2020; World Health Organization (WHO), 2020). Viraal RNA is tevens gevonden in feces, bloed, serum, speeksel en urine (European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2020), al betekent dit niet dat deze lichaamsvloeistoffen infectieus zijn. Viraal RNA wordt maar bij een klein deel van de patiënten in bloed gevonden (Wang, 2020; Wolfel, 2020). Het risico op virale transmissie via andere lichaamsvloeistoffen wordt daarom erg klein geacht. SARS en MERS zijn eveneens respiratoire coronavirussen, waardoor ze waarschijnlijk goed vergelijkbaar zijn met SARS-CoV-2 (RIVM, 2014b, 2016; Tran, 2012). Hepatitis B, HIV en HPV worden daarentegen voornamelijk overgedragen via besmette lichaamsvloeistoffen (RIVM, 2008a, 2008b, 2014a). In de beschreven literatuur wordt voor deze laatste virussen een mogelijke transmissieroute beschreven via pneumoperitoneum en chirurgische rook. Op dit moment lijkt de kans op aanwezigheid van infectieus SARS-CoV-2 virus in lichaamsvloeistoffen zeer klein en zijn er (nog) geen aanwijzingen dat het virus zich via de aerosolen van het pneumoperitoneum bij laparoscopie kan verspreiden. Alle onderstaande maatregelen zijn derhalve een afweging tussen de gewenste en haalbare bescherming van de zorgverleners en de mogelijk kleine kans op besmetting.

Transmissie tijdens laparoscopie

Door het toepassen van een pneumoperitoneum bij de laparoscopie worden aerosolen gevormd. Aerosolen kunnen zich verspreiden door de gehele operatiekamer en op die manier voor transmissie zorgen. Laparoscopie kan daarmee beschouwd worden als een aerosol vormende handeling. Het is echter belangrijk om te beseffen dat het risico op virale transmissie hierbij voor COVID-19 nog niet is aangetoond en dat die kans waarschijnlijk klein is, aangezien de respiratoire tractus niet betrokken is. Laparoscopie vormt om die reden zeer waarschijnlijk een kleiner risico dan aerosol vormende handelingen aan de luchtwegen. Laparoscopie wordt door het Expertiseteam Infectiepreventie derhalve niet beschouwd als medische procedures die een infectieus aerosol genereren (Expertiseteam Infectiepreventie Federatie Medisch Specialisten, 2020).

Het gebruik van elektrochirurgie en ultrasone chirurgie zorgt voor de ontwikkeling van chirurgische rook, waarvan is aangetoond dat hier virale partikels in kunnen zitten (HIV/hepatitis B/HPV). Het risico op daadwerkelijke transmissie naar zorgverleners is weinig onderzocht, maar lijkt klein (Kofoed, 2015; Kwak, 2016; Liu, 2019; Mowbray, 2013; Okoshi, 2015; Zhou, 2019). Daarnaast is het risico op virale partikels van SARS-CoV-2 in chirurgische rook waarschijnlijk kleiner dan bij genoemde virussen, omdat SARS-CoV-2 in erg kleine mate en niet-actieve vorm in bloed zit. In feces wordt in grotere mate viraal RNA gevonden, wat relevant kan zijn voor operaties waarbij de darm betrokken is. Het risico op virale transmissie hierbij is echter nog onduidelijk en waarschijnlijk klein (Sami A. Chadi, 2020; Wang, 2020; Wolfel, 2020).

Pneumoperitoneum bevat cellen en celresten, waardoor het mogelijk virale delen van HIV of hepatitis kan bevatten (Eubanks, 1993; Fry, 1993). Desufflatie van het pneumoperitoneum kan zo voor contaminatie van bloed en lichaamsvloeistoffen van de omgeving zorgen (Englehardt, 2014). Het is belangrijk dat het pneumoperitoneum zo luchtdicht mogelijk is, zodat zo min mogelijk CO₂ in de operatieruimte terecht komt (RCOG, 2020; Zheng, 2020). Hier moet aan gedacht worden bij het tot stand brengen van het pneumoperitoneum, het inbrengen, wisselen en verwijderen van trocars en instrumenten en het desuffleren van het pneumoperitoneum (Liu, 2019; Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; SAGES, 2020; Zheng, 2020).

De intubatie door een anesthesioloog is een hoog-risico aerosolvormende handeling, zoals beschreven door het RIVM (RIVM, 2020). De bijpassende maatregelen voor de anesthesioloog vallen buiten deze richtlijn. Wel wordt aangeraden om zo min mogelijk mensen op de operatiekamer te hebben tijdens de in- en extubatie, het liefst alleen de anesthesioloog en anesthesiemedewerker. Indien er meer mensen aanwezig moeten zijn, moeten deze uiteraard ook de aanvullende maatregelen treffen conform de maatregelen van de anesthesist.

Testbeleid

Het is belangrijk om te weten of een patiënt met een chirurgische indicatie besmet is met het virus SARS-CoV-2. Dit zorgt namelijk voor hoger peri-operatief risico voor de patiënt en besmettingsgevaar voor de zorgverlener en medepatiënten. Zie hiervoor de leidraad ‘Pre-operatieve diagnostische work up’ (NVvH, 2020).

Keuze laparoscopie

Het wordt geadviseerd electieve operaties in COVID-19 positieve of verdachte patiënten uit te stellen indien dit medisch verantwoord is. COVID-19 patiënten kunnen onder andere pulmonale klachten ontwikkelen, wat niet wenselijk is tijdens de postoperatieve herstel periode. Daarnaast is er ook een risico op virale transmissie naar andere patiënten en zorgverleners tijdens de operatie en ziekenhuisopname. Echter, bij patiënten met een spoedindicatie of oncologisch chirurgische indicatie én een COVID-19 verdenking of infectie moet een operatie gewoon overwogen worden.

De literatuur wisselt in aanbevelingen betreffende het verrichten van een laparoscopie versus direct over te gaan tot een laparotomie. Sommige artikelen en richtlijnen geven aan dat laparoscopie een risico op virale transmissie vormt en dit maar bij een beperkte selectie patiënten overwogen moet worden (American College of Surgeons, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020), of alleen als er aan voldoende veiligheidsmaatregelen kan worden voldaan (De Simone, 2020). Andere geven juist aan dat de kans op virale transmissie waarschijnlijk klein is en dat laparoscopie, met adequate bescherming, normaal uitgevoerd kan worden (Morris, 2020; RCOG, 2020; SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020).

Door de aerosol vorming uit het pneumoperitoneum, zou op theoretische gronden het risico op virale transmissie groter zijn. Dit risico kan verkleind worden door adequate beschermingsmaatregelen. Daarnaast is het momenteel niet duidelijk of het virus SARS-CoV-2 via de aerosolen uit de buik tijdens een laparoscopie verspreid kunnen worden. Zoals eerder benoemd, rekent de Expertisegroep Infectiepreventie daarom de aerosolen die via laparoscopische ingrepen ontstaan, derhalve niet tot infectieuze aerosolen (Expertiseteam Infectiepreventie Federatie Medisch Specialisten, 2020).

Tevens heerst in de literatuur geen consensus over het verschil in risico van chirurgische rook bij laparoscopie en laparotomie. De meeste artikelen beschrijven echter dat de aerosolen door het gebruik van pneumoperitoneum meer geconcentreerd zijn, waardoor de concentratie waarschijnlijk hoger is dan bij een laparotomie. Daarnaast kan dit bij het verwisselen van instrumenten of het desuffleren mogelijk ongecontroleerde vrijkomen dan bij een laparotomie (Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; Zheng, 2020). Echter, bij een laparotomie is de chirurgische rook minder gericht af te voeren (Kwak, 2016) en is er geen afgesloten (abdominale) ruimte die als barrière kan fungeren (Sami A. Chadi, 2020).

Een laparotomie heeft vooral in het postoperatieve traject, meer negatieve gevolgen op cardiovasculair en pulmonaal niveau dan een laparoscopie en zorgt vaak voor een langer herstel en opnameduur. Voor een COVID-19 patiënt met (een verhoogde kans op) pulmonale klachten is het niet wenselijk dat deze een zwaardere herstelperiode tegemoet gaat. Daarnaast moet er vanwege de druk op de ziekenhuizen gestreefd worden naar een zo kort mogelijke opnameduur. Echter, bij een patiënt met veel pulmonale klachten van COVID-19 kan een laparoscopie ook zorgen voor een verergering van pulmonale complicaties door het pneumoperitoneum en Trendelenburg positie (Zheng, 2020). Die afweging dient pre-operatief gemaakt te worden.

De werkgroep is van mening dat de keuze voor een laparoscopie of laparotomie niet beïnvloed moet worden door COVID-19. Bij gebrek aan bewijs is COVID-19 vooralsnog geen contra-indicatie voor laparoscopie. De keuze moet gemaakt worden op basis van de operatie-indicatie, de klinische toestand van de patiënt en de ervaring van de operateur. Indien gekozen wordt voor een laparoscopie moet rekening gehouden worden met aanvullende maatregelen zoals beschreven in deze richtlijn om het risico op virale transmissie te verkleinen.

Preventie en omgaan met aerosol vorming

Hoewel virale transmissie vanuit het pneumoperitoneum via een aerosol waarschijnlijk zeer klein is, kan de deze aerosolvorming gereduceerd worden door bewustzijn en aandacht. De maatregelen voor preventie van het ontsnappen van aerosolen uit de buik, zijn er op gericht het pneumoperitoneum zo luchtdicht mogelijk te houden en zo min mogelijk CO₂ in de operatiekamer te laten komen (Morris, 2020; RCOG, 2020; Zheng, 2020). Hier moet rekening mee gehouden worden tijdens de creatie van het pneumoperitoneum, het inbrengen, wisselen en verwijderen van de trocars en instrumenten en desufflatie. Chirurgische rook en pneumoperitoneum moet zoveel mogelijk weggezogen worden, zeker voor het eind van de operatie of voordat er eventueel geconverteerd wordt naar een laparotomie (Liu, 2019; Morris, 2020; Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020; Zheng, 2020). Een gesloten afzuigsysteem wordt aangeraden zodat zo min mogelijk rook in de operatiekamer terecht komt. Een extra filter kan overwogen worden (Kwak, 2016; Liu, 2019; Morris, 2020; Okoshi, 2015; RCOG, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; SAGES, 2020). Het effect van filters op virale transmissie is echter gebaseerd op theoretische partikelverwijdering op van basis van grootte (Liu, 2019; SAGES, 2020) en is niet direct onderzocht. Daarnaast verschilt de filtercapaciteit per filter. HEPA (high efficiency particulate arrestance) filters zijn verplicht 99.97% van de partikels groter dan 0.3 µm te verwijderen (Morris, 2020; SAGES, 2020) en ULPA (ultra low particulate arrestance) filters partikels groter dan 0.1 µm (Morris, 2020; SAGES, 2020; Sami A. Chadi, 2020), waarbij sommige filters kleinere partikels wegfilteren (tot 0.01 µm) (Di Marzo, 2020; Sami A. Chadi, 2020). De grootte van een SARS-CoV-2 partikel is 0.06-0.14 µm (Sami A. Chadi, 2020). Daarom wordt op dit moment aangeraden de specificaties van de gebruikte filters te raadplegen en het filter alleen als toevoeging op het gesloten afzuigsysteem te gebruiken en de rook of het pneumoperitoneum niet direct via een filter in de operatiekamer terecht te laten komen.

De literatuur geeft geen sluitend advies over het veilig gebruik van circulerend CO₂ apparatuur bij COVID-19 patiënten (Morris, 2020; SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020; Zheng, 2020). Bij deze apparatuur circuleert CO₂ door het apparaat. Er kan op dit moment niet met zekerheid gezegd worden dat alle virale partikels voldoende weggefilterd worden, onder andere omdat er verschillende filters gebruikt worden en er meerdere standen van het apparaat mogelijk zijn (SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020). Daarmee is er een kleine kans dat pathogene micro-organismen in de apparatuur terecht komen (Zheng, 2020) en zo eventueel een risico vormen voor de volgende patiënt. De werkgroep adviseert daarom op dit moment, uit zekerheid, om circulerend pneumoperitoneum apparatuur niet te gebruiken bij COVID-19 patiënten, totdat er meer duidelijkheid over de risico’s is. Instrumenten moeten zo schoon mogelijk gehouden worden om de kans op transmissie te verkleinen (Zheng, 2020).

Pneumoperitoneum

Er wordt geadviseerd een lagere intraperitoneale druk te gebruiken om op die manier het risico op verspreiding van aerosolen in de operatiekamer te verkleinen (Morris 2020; SAGES, 2020; Sami A. Chadi, 2020; Vigneswaran, 2020; Zheng, 2020). Dit is gebaseerd op de theorie dat aerosolen met minder kracht de buikholte verlaten bij ongecontroleerd verlies van pneumoperitoneum bij een minder hoge intraperitoneale druk. Het bewijs hiervoor is echter laag. De werkgroep is echter van mening dat bij voorkeur op een dergelijke manier geopereerd dient te worden, om de kans op ontsnapping van aerosolen te verkleinen. De chirurgische condities moeten hier echter niet onder lijden.

Trendelenburg positie kan negatieve gevolgen hebben voor de pulmonale functie tijdens laparoscopie. Bij COVID-19 patiënten kan dit voor complicaties zorgen. Geadviseerd wordt om de tijd in Trendelenburg zo kort mogelijk te houden, als dit chirurgisch mogelijk is (Zheng, 2020).

Operatietechniek

Het gebruik van elektrochirurgie en ultrasone chirurgie zorgt voor rookontwikkeling. Langer gebruik op één locatie en hoog vermogen zorgt voor meer rookontwikkeling (Morris, 2020; SAGES, 2020; Vigneswaran, 2020; Zheng, 2020). Er is weinig onderzoek gedaan naar ultrasone chirurgie en virale transmissie. Ultrasone chirurgie creëert echter een lagere temperatuur dan elektrochirurgie, waardoor de kans kleiner zou zijn dat virussen vernietigd worden (Mowbray, 2013; Okoshi, 2015; Zheng, 2020). Op theoretische gronden zou de voorkeur gegeven moeten worden aan elektrochirurgie boven die van ultrasone chirurgie. Echter gezien de kleine kans virale aanwezigheid en transmissie vanuit het pneumoperitoneum is de werkgroep van mening dat het wisselen van techniek en daarmee mogelijk onervarenheid niet ten koste mag gaan van de operatieduur of andere potentieel nadelige operatie uitkomsten. Het veilig toepassen van elektrochirurgie of ultrasone chirurgie lijkt hierbij gelijk.

Desinfectie van instrumenten en afvoer van afval

Alle gebruikte materialen moeten beschouwd worden als gecontamineerd (Chee, 2004; SAGES, 2020; Zheng, 2020). Afval moet beschouwd worden als gecontamineerd en afgevoerd worden conform de ziekenhuis richtlijnen (Wong, 2004; Zheng, 2020). Deze maatregelen worden normaal gesproken ook genomen.

Operatieteam

Elke zorgverlener die in contact komt met een COVID-19 patiënt heeft een potentieel risico op infectie. Om dit risico zo klein mogelijk te houden moet het operatieteam alleen uit noodzakelijke zorgverleners bestaan (Park, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020; Wong, 2004). De werkgroep doet geen uitspraak over aantallen of specifieke personen omdat dit ter beoordeling van de betrokken zorgverleners is.

Het in- en extuberen is een hoog risico aerosolvormende handeling (RIVM, 2020), waarbij een grote kans op virustransmissie is. Het is belangrijk dat op het moment van deze handeling alleen de direct betrokken personen in de operatiekamer aanwezig zijn (Park, 2020; Royal Surgical Colleges, 2020). Bij voorkeur zijn dit alleen de anesthesioloog en anesthesiemedewerker. Het operatieteam komt na het intuberen van de patiënt pas binnen. Hier kan van afgeweken worden indien dit noodzakelijk is voor de patiëntenzorg.

Beschermende kleding voor het operatieteam

Conform de landelijke en lokale richtlijn moet bij elk zorgcontact met een COVID-19 positieve of verdachte patiënt de beschermende maatregelen in acht genomen worden. Ten aanzien van aanvullende maatregelen bij een laparoscopie worden in de literatuur meerdere opties besproken. Er wordt soms beschreven dat het operatieteam doucht voordat het verdergaat met andere taken. De werkgroep acht dit niet nodig als de hand- en kledinghygiëne goed wordt toegepast en het aan- en uittrekken van de beschermende kleding op de juiste wijze gebeurt. Het gebruik van schoenhoezen wordt in sommige protocollen aangehouden (Chee, 2004; Wong, 2004). De werkgroep is echter van mening dat wanneer OK klompen gebruikt worden die na de operatie gereinigd worden, dit niet nodig is. Internationale centra gebruiken een positieve druk masker, FFP2, FFP3 masker of HEPA filter unit (Chee, 2004; Park, 2020; Royal, Surgical Colleges, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004). De WHO en het RIVM adviseren bij aerosol vormende handelingen aan de luchtwegen een FFP2/N95 masker, of FFP1 maskers als FFP2 maskers niet beschikbaar zijn. Voor alle andere momenten worden IIR maskers aangeraden (RIVM, 2020; World Health Organization (WHO), 2020).

Op dit moment is de verspreiding van het virus SARS-CoV-2 via laparoscopie nog niet aangetoond. De kans daarop lijkt klein, aangezien de transmissieroute via druppelinfectie plaatsvindt en indirect na het aanraken van besmet oppervlak en de gevonden virale delen in andere lichaamsvloeistoffen waarschijnlijk niet actief zijn. De werkgroep adviseert op dit moment ten minste een IIR masker te gebruiken tijdens laparoscopie. Het is in dit geval belangrijk dat het operatieteam dan niet bij de intubatie en extubatie van de patiënt aanwezig is, aangezien dit een hoog risico handeling is en hiervoor aanvullende maatregelen gelden die buiten het bestek van deze richtlijn vallen.

Aan beschermende kleding wordt geadviseerd ten minste te gebruiken, conform de standaard adviezen: een waterafstotend schort, een IIR masker, een goed aansluitende bril of een gezichtsscherm en handschoenen (Chee, 2004; RIVM, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004; World Health Organization (WHO), 2020). Eén richtlijn raadt het gebruik van dubbele handschoenen aan (Royal Surgical Colleges, 2020). De werkgroep is van mening dat bij een laparoscopie hier geen duidelijke meerwaarde voor is. De werkgroep geeft geen advies over het gebruik van dubbele handschoenen.

Operatiekamer

Het wordt aangeraden om, indien mogelijk, een aparte operatiekamer te overwegen voor COVID-19 positieve patiënten of verdachte patiënten en een aparte operatiekamer voor COVID-19 negatieve patiënten (Chee, 2004; Park, 2020; SAGES, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004; Zheng ,2020). Op die manier wordt de kans op transmissie tussen patiënten verkleind.

Het aantal deurbewegingen moet geminimaliseerd worden om de kans op transmissie naar ruimtes buiten de operatiekamer te verkleinen (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), 2020).

In gepubliceerde protocollen van buitenlandse centra wordt soms gebruik gemaakt van een operatiekamer met negatieve druk (Park, 2020; SAGES, 2020; Ti, 2020; Wong, 2004). In theorie verkleint men hiermee de kans op transmissie naar ruimtes buiten de operatiekamer. In de praktijk zal dit in veel centra lastig te realiseren zijn. De werkgroep is van mening dat deze preventieve maatregel voornamelijk van belang is voor het infectierisico naar ruimtes buiten de operatiekamer toe. Deze preventieve maatregel heeft volgens de werkgroep geen relatie met het specifiek uitvoeren van een laparoscopie. De werkgroep heeft daarom besloten in deze richtlijn geen uitspraak te doen over een advies ten aanzien van positieve of negatieve druk in de operatiekamer.

Om de mogelijke virale partikels in de lucht te elimineren wordt aangeraden een wachttijd aan te houden tussen 2 operaties. In de literatuur verschilt deze tijd van 30 (99.9% effectiviteit) (Park, 2020) tot 60 minuten (verdunning naar 0.0000002%) (Chee, 2004; Ti, 2020). In een klasse 1 operatiekamer, waar minimaal 20 maal per uur de lucht ververst wordt en additioneel gefilterd met een HEPA filter, is 20 minuten de maximaal toegestane tijd om een verdunning te creëren van 1:100 (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), 2020). De werkgroep adviseert rekening te houden met het beleid ten aanzien van het verwijderen van aerosolen in de lucht geformuleerd in de conceptrichtlijn Luchtbehandeling.

Internationale registratie

Centra kunnen indien gewenst zich registreren bij www.globalsurg.org/covidsurg. Dit is een platform van studies die de impact van COVID-19 op chirurgische patiënten inventariseert.

Bewijskracht

De bewijskracht is zeer laag en voornamelijk gebaseerd op expert opinion. Er is weinig literatuur beschreven over het effect van de maatregelen op transmissie naar zorgverleners.

De werkgroep is echter wel van mening dat de beschermende maatregelen tijdens deze pandemie periode een toegevoegde waarde zijn in de preventie van de mogelijk kleine kans op virale transmissie van SARS-CoV-2 tijdens laparoscopie.