Minimaal invasieve chirurgie - Startpagina

Laatst beoordeeld: 01-01-2011

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op kwaliteitsaspecten en chirurgisch  technische aspecten  van laparoscopische operaties. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Entreetechnieken (wijze van buikholte benaderen)
    • Het gebruik van trocars (operatie-instrumenten)
    • Het gebruik van elektrochirurgie
    • Het sluiten van de insteekopeningen
    • De positionering van de patiënt
    • Narcose (verdoving) bij laparoscopie
    • Aanvullende zorg rondom de operatie
    • Opleidings- en expertisecriteria
    • Patiëntenvoorlichting
    • Multidisciplinair gebruikersoverleg
    • Complicatieregistratie
    • Introductie van nieuwe technieken

 

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die laparoscopische operaties uitvoeren of direct bij laparoscopische operaties betrokken zijn.

 

Voor patiënten

Laparoscopie betekent: in de buik (laparo) kijken (scopie). Bij een laparoscopische operatie wordt via een kleine snede in de onderrand van de navel een laparoscoop (kijkbuis) in de buik gebracht. Op een paar andere plaatsen worden sneetjes gemaakt om operatie-instrumenten in te brengen. De operatie gebeurt bijna altijd onder algehele verdoving. De laparoscopische chirurgie is een techniek die minder invasief is dan een ‘gewone’ buikoperatie en wordt steeds vaker toegepast. Door verbeteringen van het instrumentarium is het mogelijk steeds uitgebreidere operaties te doen.

 

Meer informatie over laparoscopisch operaties is te vinden op de website van de gynaecologen:

https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/02/De-Operatie.pdf

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de gynaecologen, chirurgen, urologen en anesthesiologen.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd : 01-01-2011

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit ervan. Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de NVOG in samenspraak met de NVEC of deze richtlijn nog actueel is. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

INITIATIEF

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Urologie Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen Nederlandse Vereniging voor Endoscopisch Chirurgen

MET ONDERSTEUNING VAN

Orde van Medisch Specialisten

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De laparoscopische operatieve chirurgie wordt de laatste decennia door diverse specialismen steeds vaker toegepast. De borging van de kwaliteit van de laparoscopische operaties, het daarbij gebruikte instrumentarium en de verankering ervan in de opleiding zijn hierbij enigszins achtergebleven. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) concludeerde in 2007 in haar rapport ‘Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat’ dat er reden is tot zorg ten aanzien van dit gegeven. Op het moment van het IGZ-onderzoek waren de voorwaarden vooraf, noch de vereisten voor gekwalificeerde bekwaamheid voor het toepassen van deze operatietechniek landelijk eenduidig geregeld. Tevens bleek dat de introductie van nieuwe operatietechnieken onvoldoende kwalitatief gecontroleerd werd.

De problematiek zoals besproken in het IGZ-rapport noodzaakt de beroepsverenigingen tot het opstellen van gezamenlijke richtlijnen. De Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie (NVEC) heeft hierop reagerend de aanzet gegeven tot het ontwikkelen van een Multidisciplinaire richtlijn over minimaal invasieve chirurgie. Hierop heeft de NVOG de officiële aanvraag gedaan om in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie deze richtlijn te gaan ontwikkelen.

Het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten zijn overeengekomen om evidence-based richtlijnen te ontwikkelen en hebben bovengenoemde beroepsverenigingen gesteund in de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Afbakening 

De onderwerpen voor de richtlijn zijn afgebakend tot de laparoscopie en er wordt niet ingegaan op specifieke laparoscopische ingrepen (bijvoorbeeld laparoscopische cholecystectomie). Deze richtlijn gaat in op medisch technische discussie- en knelpunten, opleidingseisen, beleid bij de introductie van nieuwe technieken en andere kwaliteitsaspecten in de minimaal invasieve chirurgie. 

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen, aan de aanbevelingen voldoen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit te beargumenteren en te documenteren en daar waar relevant dit in overleg met de patiënt te doen.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het verrichten van laparoscopische ingrepen in de dagelijkse praktijk.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is primair bedoeld voor alle (snijdende)specialismen die laparoscopische ingrepen uitvoeren of direct bij laparoscopische ingrepen betrokken zijn. Daarnaast kan deze richtlijn als standaard worden gebruikt door patiënten, patiëntenverenigingen, ziekenhuisorganisaties, zorgverzekeraars en overheidsinstanties.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle (snijdende) specialismen die laparoscopische chirurgie toepassen of direct bij laparoscopische ingrepen betrokken zijn (urologie, gynaecologie, chirurgie en anesthesiologie).

Alle werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep:

Mw. dr. M.Y. Bongers, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)

Prof. dr. F.W. Jansen, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Dr. J.E. Meijerink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Dr. H.P. Beerlage, uroloog, Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie,

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Dr. B.M.P. Rademaker, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Met dank aan mw. dr. M.P. Schijven voor haar bijdrage aan hoofdstuk 9 en dank aan mw. drs. M. Wessels, drs. A. Berenschot en mw. drs. L.M.C. Overtoom voor het verrichten van de literatuursearches.

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘minimaal invasieve chirurgie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep minimaal invasieve chirurgie

 

Firma

Activiteit

Anders

mw. dr. M.Y. Bongers

 

 

Geen

belangenverstrengeling

prof. dr. F.W. Jansen

 

 

Geen

belangenverstrengeling

prof. dr. B.W. Mol

 

 

Geen

belangenverstrengeling

prof. dr. W.A. Bemelman

 

 

Geen

belangenverstrengeling

dr. J.E. Meijerink

Olympus

Covidien

-  Nascholing, Cursus

-  Nascholing, Cursus en ondersteuning in Wetenschappelijk onderzoek

 

dr. B.M.P. Rademaker

 

 

Geen

belangenverstrengeling

dr. H.P. Beerlage

 

 

Geen

belangenverstrengeling

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er zijn geen specifieke patiëntenverenigingen met betrekking tot de laparoscopische chirurgie, hetgeen het realiseren van patiëntenparticipatie sterk bemoeilijkt. Daarnaast heeft deze richtlijn een hoog operatief technisch karakter en worden niet direct zorgprocesgerelateerde aspecten behandeld. Om deze reden is afgezien van patiëntenparticipatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke

verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Urologie, en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, respectievelijk http://www.nvec.nl, http://www.nvog.nl, http://www.nvu.nl en http://www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Bij de start van het richtlijnontwikkeling traject werden met de werkgroepleden de knelpunten geanalyseerd. De knelpunten werden vervolgens vertaald in uitgangsvragen. Aan de hand van de gedefinieerde uitgangsvragen werden vervolgens zoekvragen opgesteld. De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Er werd systematisch gezocht naar relevante literatuur. De kwaliteit en de inhoud werden beoordeeld door de werkgroepleden en vervolgens werden er teksten opgesteld. De uiteindelijk door de werkgroep vastgestelde teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE (http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen van de hoofdstukken 2 tot en met 6 aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID) (1950-2009) en Embase (1974-2009). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij ontbreken van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en RCT’s werd gebruikgemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/search-filters.html). Voor de uitgangsvragen binnen de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden zoekresultaten beperkt tot epidemiologische studies (zie fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: ‘clinical trial, all or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or clinical trial or comparative study or consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies’.

De zoekacties werden verder gelimiteerd op literatuur in het Engels en Nederlands. De specifieke zoekactie met gebruikte zoektermen staan onder het kopje ‘evidence tabellen’.

 

Figuur 1. Epidemiologische studies

Epidemiologische studies

--

 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijskrachtniveau

Interventieonderzoek

Onderzoek naar diagnostische

accuratesse

Schade of bijwerkingen,  etiologie, prognose

A1

Systematische review/meta-analyse van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

Onderzoek t.o.v. een

Prospectief cohort

 

dubbelblind

referentietest

onderzoek van

 

vergelijkend klinisch

(‘gouden standaard’)

voldoende

 

onderzoek van goede

met tevoren

omvang en follow-

 

kwaliteit van

gedefinieerde

up, waarbij

 

voldoende omvang

afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en

referentietest hebben gehad

adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend

Onderzoek t.o.v. een

Prospectief

 

onderzoek, maar niet

referentietest, maar

cohortonderzoek,

 

met alle kenmerken

niet met alle

maar niet met alle

 

als genoemd onder

kenmerken die onder

kenmerken als

 

A2 (ook patiënt-

controleonderzoek,

cohortonderzoek)

A2 zijn genoemd

genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt- controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

Mening van deskundigen

 

 

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘onderbouwing’. Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat...)

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat.)

3

1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat.)

4

Mening van deskundigen

(De werkgroep is van mening dat.)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.