Minimaal invasieve chirurgie/ laparoscopie

Initiatief: NVOG Aantal modules: 35

Entreetechnieken bij laparoscopie

Uitgangsvraag

Hoe moet de gesloten, dan wel open entreetechniek bij laparoscopie worden uitgevoerd?

Aanbeveling

Algemene aanbevelingen voor de entree

Het verdient aanbeveling instrumentarium om direct een laparotomie te verrichten in de nabijheid te hebben voor het geval er een trauma optreedt waarvoor conversie nodig is.

 

De patiënt moet bij de entree horizontaal gepositioneerd zijn, totdat de hoofdtrocar veilig is ingebracht. Door de navel op te tillen en daarmee te fixeren (met bijvoorbeeld een doekenklem of door met de hand de huid rond de navel op te pakken) kan men voorkómen dat de afstand tot de retroperitoneale structuren verkleind wordt bij compressie.

 

Indien de laparoscopische ingreep in zijligging wordt verricht, is het heel goed mogelijk ook het pneumoperitoneum in zijligging aan te leggen. Dat kan in principe wel veilig met de gesloten techniek, maar de open toegang heeft de voorkeur bij deze ligging.

 

De hoofdtrocar moet gedoseerd worden ingebracht, onder een hoek van 90 graden met de fascie. Men moet direct stoppen met het insteken van de trocar, wanneer de buikholte is bereikt.

 

Na het inbrengen van de laparoscoop moet de buik worden geïnspecteerd op aanliggende darm. De scoop wordt daartoe 360 graden geroteerd. Wanneer er een aanliggende darm is, moet geïnspecteerd worden of er tekenen zijn van bloeding, beschadiging of een retroperitoneaal hematoom.

 

Alle trocars dienen onder zicht te worden verwijderd, met het oog op getamponneerde bloedingen, een darmperforatie met de hoofdtrocar en om te voorkómen dat bij het creëren van een negatieve intra-abdominale druk er herniatie van een darmlis ontstaat.

 

Specifieke aanbevelingen voor de gesloten entreetechniek

Het verdient de voorkeur een maagsonde in te brengen en de blaas te ledigen, voorafgaande aan de gesloten entree.

 

Men dient de Veressnaald op terugspringen en vrijliggen van de opening te controleren alvorens de naald in te brengen.

 

Als er twijfel is over of vermoeden van periumbilicale adhesies, mogen de Veressnaald en hoofdtrocar niet umbilicaal worden ingebracht, maar wordt een alternatieve techniek gebruikt (zoals open entree of insufflatie via het punt van Palmer).

 

De (via de Veressnaald gemeten) initiële intra-abdominale druk dient < 10 mmHg te zijn, alvorens men de insufflatie van CO2 voortzet.

 

Specifieke aanbevelingen voor de open entreetechniek

Alvorens de stompe hoofdtrocar wordt ingebracht, moet men zich na het openen van het peritoneum ervan vergewissen dat men in de vrije buikholte zit.

Overwegingen

Toepassen van een specifieke entreetechniek dient op goede indicatie te gebeuren. Hiertoe moeten patiënten geselecteerd worden. Dit wordt onder andere aangegeven in de modules ‘Alternatieve entreeplaatsen bij adhesies’ en ‘Speciale patiëntengroepen’.

In de algemene praktijk is er bij iedere laparoscopische verrichting instrumentarium aanwezig om in geval van noodzaak een laparotomie te kunnen verrichten. Voorts wordt, vóór een gesloten laparoscopische entree, de patiënt eenmalig gekatheteriseerd of wordt een blaaskatheter ingebracht en men kan een maagsonde inbrengen. Een volle maag of blaas kan wellicht bij het inbrengen van het eerste laparoscopisch instrumentarium hinderen of maag of blaas kan beschadigd raken. Een te vroege trendelenburgpositie vóór het inbrengen van instrumentarium zou het risico op letsel van de aorta kunnen vergroten. In de meeste gevallen plaatst men de primaire incisie in de navel. Dit is de locatie van voorkeur vanwege de kleine afstand van de huid tot de buikholte en het cosmetische aspect. In de navel fuseren de linea alba, fascie en het pariëtale peritoneum.13 De huidincisie dient voldoende groot te zijn om te voorkomen dat de trocar blijft hangen om later door te schieten. De incisie moet niet te diep worden gezet om te voorkomen dat de peritoneale holte in één keer wordt bereikt. Men dient hierbij te snijden, niet te steken. Deze voorzorgsmaatregelen zijn onvoldoende onderzocht, maar zijn klinisch vanzelfsprekend.

Bij vermoeden van periumbilicale adhesies dient óf een open laparoscopie uitgevoerd te worden, óf dient de Veressnaald of hoofdtrocar op een andere locatie te worden ingebracht, bij voorkeur het punt van Palmer. Eventueel zou de hoofdtrocar subumbilicaal ingebracht kunnen worden, nadat met een needlescoop periumbilicale adhesies zijn uitgesloten.2

 

Inbrengen van de hoofdtrocar bij gesloten techniek

Nadat het pneumoperitoneum is verkregen, wordt de Veressnaald verwijderd en wordt de hoofdtrocar in de umbilicale incisie ingebracht. Qua oriëntatie gebeurt dat conform de insertie van de Veressnaald (bovenstaand beschreven). Voor het insteken van de hoofdtrocar, bij een lage distensiedruk (12-16 mmHg) tilt men, net als bij het insteken van de Veressnaald, de navel op. Het is van belang controle tijdens de entree te behouden door de trocarhand te ondersteunen of de wijsvinger van de trocarhand richting buikwand te strekken, zodat de trocar niet doorschiet. Men moet direct stoppen met het insteken van de trocar wanneer de buikholte is bereikt. Door het kraantje open te laten kan men horen of de trocar in de buikholte zit. Door na het inbrengen van de optiek via de hoofdtrocar de buikholte te inspecteren, controleert men op iatrogeen letsel en intraperitoneaal gelegen afwijkingen.

Bij hoge distensiedruk (20-25 mmHg, hyperdistensie) kan de buikwand niet worden opgetild en wordt de trocar loodrecht op de buikwand ingestoken.7

 

Inbrengen van de hoofdtrocar bij de open techniek

De open techniek (ook wel hassontechniek genoemd) is de techniek waarmee men vermijdt om scherpe instrumenten ‘blind’ in de peritoneale holte te brengen.14 Het abdomen wordt a vue, scherp geopend tot en met de fascie (conform een conventionele laparotomie). Het peritoneum wordt vervolgens scherp of stomp geopend, waarna de trocar wordt ingebracht. Vaak is het zichtbaar wanneer de peritoneaalholte bereikt is; wanneer dit niet het geval is, kan dit met een toucherende vinger worden nagegaan. Tegenwoordig wordt veelal de ballontrocar gebruikt, een stompe trocar, waarvan de ballon (intraperitoneaal) de buikwandopening afsluit. Door de ballon op te blazen wordt een luchtdichte fixatie van de trocar bereikt en kan er een pneumoperitoneum worden opgebouwd.

 

Verwijderen van trocars

Aan het einde van de laparoscopische ingreep, worden de trocars verwijderd. Het verwijderen van de trocars zou een eventueel getamponneerde bloeding kunnen opheffen. Daarnaast kan de hoofdtrocar bij het inbrengen door een adhesieve darm zijn gegaan. Een complicatie die onopgemerkt kan hebben plaatsgevonden. Met het oog hierop kan men het beste alle trocars a vue verwijderen, zodat een eventuele getamponneerde bloeding of darmperforatie alsnog kan worden opgemerkt. Daarnaast kan men met het verwijderen van de trocars een negatieve intra-abdominale druk creëren waarbij een darmlis of omentumslip richting de trocarpoort wordt getrokken en er herniatie ontstaat. Door de trocars onder zicht te verwijderen kan men er zorg voor dragen dat dit niet gebeurt.

Onderbouwing

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een lage intraperitoneale druk (< 10 mmHg) gemeten via de Veressnaald, gevolgd door een vrije instroom van CO2, een betrouwbare indicator is voor intraperitoneale ligging van de Veressnaald.

Bewijskrachtniveau B12

  

Niveau 4

Er is overig onvoldoende kwalitatief goed onderzoek gedaan naar de praktische uitvoering van de entreetechniek waaruit conclusies getrokken kunnen worden. Bewijskrachtniveau D, mening van de werkgroep MIC

Er is onvoldoende kwalitatief goed onderzoek gedaan naar de praktische uitvoering van de entreetechniek waaruit conclusies getrokken kunnen worden.

 

Gesloten laparoscopie met Veressnaald

Alvorens de Veressnaald in te brengen, wordt deze gecontroleerd op terugspringen en vrijliggen van de opening. Dit is om te zorgen dat de beschermende werking van de stompe punt gewaarborgd is en dat er een vrije instroom van CO2 kan plaatsvinden.

 

De buikwand wordt bij de navel gefixeerd door deze op te tillen, bijvoorbeeld door de huid rondom de navel met de hand op te tillen, of met een doekenklem. De fascie wordt opgetild totdat deze in een hoek van 45 graden staat met de horizontaal. In de cochranereview werd op basis van 1 RCT met onvoldoende statistische power11 geconcludeerd dat het optillen van de buikwand niet nodig is, daar er geen verschil in ernstige complicaties werd gevonden bij wel of niet optillen. Er werden significant meer mislukte entrees gezien wanneer de buikwand opgetild werd. Echter, wanneer men de buikwand niet fixeert, zal men de buik comprimeren bij het inbrengen, waarbij de afstand tussen de buikwand en retroperitoneale structuren verkleint en de kans op letsel bij ongedoseerd inbrengen toeneemt. De Veressnaald wordt loodrecht op de fascie ingebracht en vervolgens doorgevoerd in een richting waarbij de grote vaten worden vermeden.

 

Er zijn verschillende tests waarmee men kan nagaan of het uiteinde van de Veressnaald zich vrij in de peritoneale ruimte bevindt, en niet in het omentum of in een ander orgaan is gestoken. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat deze tests 100% accuraat zijn. In een recente studie werden de verschillende tests geëvalueerd en werd geconcludeerd dat een lage initiële intra-abdominale druk (< 10 mmHg) bij de start van het insuffleren, gevolgd door een vrije instroom van CO2, waarschijnlijk het waardevolst is.12

Uit een oriënterende zoekactie bleek dat er een goede cochranereview1 beschikbaar was en daarnaast recente richtlijnen van de RCOG (2007),2 SOGC (2007),3 EAES (2002),4 de EAU (2002),5 de ESGE (2008, update 2009)6 en het NVOG-modelprotocol (2007).7 Deze zijn als basis gebruikt voor dit hoofdstuk. Het merendeel van de richtlijnen is geschreven door gynaecologische verenigingen. Vervolgens zijn vanaf de publicatiedatum van de cochranereview en richtlijnen aanvullende specifieke zoekacties gedaan, gelimiteerd naar studiedesign (RCT’s en prospectief cohortonderzoek). De specifieke zoekactie met gebruikte zoektermen staan onder kopje ‘Zoekverantwoording’.

  1. Ahmad G, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD006583.
  2. Sutton CJG, Philips K. Preventing entry-related gynaecological laparoscopic injuries. RCOG Green-top guideline 2008; 49.
  3. Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY, The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29: 433-65.
  4. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri A, et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002; 16: 1121-43.
  5. Doublet JD, Janetschek G, Joyce A, Mandressi A, Rassweiller J, Tolley D. Guidelines on laparoscopy. European Association of Urology; 2002.
  6. Bakkum EA, Bongers M, Bosteels J, Gorostidi Pulgar M, Jansen FW, Perez Medina T, et al. ESGE Clinical Practice Guideline, Laparoscopic entry. ESGE site 2009.
  7. Bakkum EA, Admiraal JF, Jansen FW, Bröllman HAM. Laparoscopische insteek, Modelprotocol NVOG. NVOG Modelprotocollen; 2007.
  8. Garry R. Towards evidence-based laparoscopic entry techniques: clinical problems and dilemmas. Gynaecol Endosc 1999; 8: 315-26.
  9. Merlin T, Jamieson G, Brown A, Maddern G, Hiller J, Kolbe A. A systematic review of the methods used to establish laparoscopic pneumoperitoneum. ASERNIP-S report; 2001.
  10. Jansen FW, Trimbos-Kemper T. Gynaecologische laparoscopie, de basis. Amsterdam: Laurier; 2006.
  11. Briel JW, Plaisier PW, Meijer WS, Lange JF Is it necessary to lift the abdominal wall when preparing a pneumoperitoneum? A randomized study. Surg Endosc 2000; 14: 862-4.
  12. Teoh B, Sen R, Abbott J. An evaluation of four tests used to ascertain Veres needle placement at closed laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 153-8.
  13. Varma R, Gupta JK. Laparoscopic entry techniques: clinical guideline, national survey, and medicolegal ramifications. Surg Endosc 2008; 22: 2686-97.
  14. Hasson HM. Open laparoscopy. Biomed Bull 1984; 5: 1-6.
  15. Phillips G, Garry R, Kumar C, Reich H. How much gas is required for initial insufflation at laparoscopy? Gynaecol Endosc 1999; 8: 369-74.
  16. Tsaltas J, Pearce S, Lawrence A, Meads A, Mezzatesta J, Nicolson S. Safer laparoscopic trocar entry: it's all about pressure. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44: 349-50.
  17. Agresta F, De SP, Ciardo LF, Bedin N. Direct trocar insertion vs Veress needle in nonobese patients undergoing laparoscopic procedures: a randomized prospective single-center study. Surg Endosc 2004; 18: 1778-81.
  18. Bemelman WA, Dunker MS, Busch OR, Den Boer KT, de Wit LT, Gouma DJ. Efficacy of establishment of pneumoperitoneum with the Veress needle, Hasson trocar, and modified blunt trocar (T rocDoc): a randomized study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10: 325-30.
  19. Borgatta L, Gruss L, Barad D, Kaali SG. Direct trocar insertion vs. Verres needle use for laparoscopic sterilization. J Reprod Med 1990; 35: 891-4.
  20. Byron JW, Markenson G, Miyazawa K. A randomized comparison of Verres needle and direct trocar insertion for laparoscopy. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 259-62.
  21. Gunec MZ, Yesildaglar N, Bingol B, Onalan G, Tabak S, Gokmen B. The safety and efficacy of direct trocar insertion with elevation of the rectus sheath instead of the skin for pneumoperitoneum. Surg Laparosc Endosc Perc T ech 2005; 15: 80-1.
  22. Tansatit T, Wisawasukmongchol W, Bunyavejchevin S. A randomized, prospective study comparing the use of the missile trocar and the pyramidal trocar for laparoscopy access. J Med Assoc Thai 2006; 89: 941-7.
  23. Melzer A, Riek S, Roth K, Buess G. Endoscopically controlled trocar and cannula insertion. Endosc Surg All Techn 1995; 3: 63-8.
  24. Mettler L, Maher P. Investigation of the effectiveness of the radially-expanding needle system, in contrast to the cutting trocar in enhancing patient recovery. Min Inv Ther All Tech 2000; 9: 397-401.
  25. Turner DJ. A new, radially expanding access system for laparoscopic procedures versus conventional cannulas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3: 609-15.
  26. Ternamian AM. Laparoscopy without trocars. Surg Endosc 1997; 11: 815-8.
  27. Bhoyrul S, Payne J, Steffes B, Swanstrom L, Way LW. A randomized prospective study of radially expanding trocars in laparoscopic surgery. J Gastrointest Surg 2000; 4: 392-7.
  28. Feste JR, Bojahr B, Turner DJ. Randomized trial comparing a radially expandable needle system with cutting trocars. JSLS 2000; 4: 11-5.
  29. Sharp HT, Dodson MK, Draper ML, Watts DA, Doucette RC, Hurd WW. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars. Obstet Gynecol 2002; 99: 553-5.
  30. O'Donovan PJ, McGurgan P. Microlaparoscopy. Semin Laparosc Surg 1999; 6: 51-7.
  31. Minervini A, Davenport K, Pefanis G, Keeley FX Jr, Timoney AG. Prospective study comparing the bladeless optical access trocar versus Hasson open trocar for the establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic renal procedures. Arch Ital Urol Androl 2008; 80: 95-8.
  32. Audebert AJ, Gomel V. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. Fertil Steril 2000; 73: 631-5.
  33. Hurd WW, Amesse LS, Gruber JS, Horowitz GM, Cha GM, Hurteau JA. Visualization of the epigastric vessels and bladder before laparoscopic trocar placement. Fertil Steril 2003; 80: 209-12.
  34. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy. Practice/Clinical Guidelines. 2007.
  35. Friedman JD, Ramsey PS, Ramin KD, Berry C. Pneumoamnion and pregnancy loss after second- trimester laparoscopic surgery. Obstet Gynecol 2002; 99: 512-3.
  36. Halpern NB. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy: a review of published experiences and clinical considerations. Semin Laparosc Surg 1998; 5: 129-34.
  37. Levy BS. Perforation of large vascular structures. Complications of Laparoscopy and Hysteroscopy. (2nd ed.) Oxford: Blackwell Science; 1997. pp. 26-9.
  38. Diamond MP, Corfman RS, DeCherney AH. Insufflation of the obese patient. Complications of Laparoscopy and Hysteroscopy. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; 1997. pp. 22-5.
  39. Rodrigues SP, van Hooff MH, van Aggelen GP, de Vleeschouwer LH. Laparoscopische ingrepen tijdens de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 25-9.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2011

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit ervan. Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de NVOG in samenspraak met de NVEC of deze richtlijn nog actueel is. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

INITIATIEF

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Urologie Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen Nederlandse Vereniging voor Endoscopisch Chirurgen

MET ONDERSTEUNING VAN

Orde van Medisch Specialisten

FINANCIERING

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De laparoscopische operatieve chirurgie wordt de laatste decennia door diverse specialismen steeds vaker toegepast. De borging van de kwaliteit van de laparoscopische operaties, het daarbij gebruikte instrumentarium en de verankering ervan in de opleiding zijn hierbij enigszins achtergebleven. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) concludeerde in 2007 in haar rapport ‘Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat’ dat er reden is tot zorg ten aanzien van dit gegeven. Op het moment van het IGZ-onderzoek waren de voorwaarden vooraf, noch de vereisten voor gekwalificeerde bekwaamheid voor het toepassen van deze operatietechniek landelijk eenduidig geregeld. Tevens bleek dat de introductie van nieuwe operatietechnieken onvoldoende kwalitatief gecontroleerd werd.

De problematiek zoals besproken in het IGZ-rapport noodzaakt de beroepsverenigingen tot het opstellen van gezamenlijke richtlijnen. De Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie (NVEC) heeft hierop reagerend de aanzet gegeven tot het ontwikkelen van een Multidisciplinaire richtlijn over minimaal invasieve chirurgie. Hierop heeft de NVOG de officiële aanvraag gedaan om in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie deze richtlijn te gaan ontwikkelen.

Het ministerie van VWS en de Orde van Medisch Specialisten zijn overeengekomen om evidence-based richtlijnen te ontwikkelen en hebben bovengenoemde beroepsverenigingen gesteund in de ontwikkeling van deze richtlijn.

 

Afbakening 

De onderwerpen voor de richtlijn zijn afgebakend tot de laparoscopie en er wordt niet ingegaan op specifieke laparoscopische ingrepen (bijvoorbeeld laparoscopische cholecystectomie). Deze richtlijn gaat in op medisch technische discussie- en knelpunten, opleidingseisen, beleid bij de introductie van nieuwe technieken en andere kwaliteitsaspecten in de minimaal invasieve chirurgie. 

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen, aan de aanbevelingen voldoen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit te beargumenteren en te documenteren en daar waar relevant dit in overleg met de patiënt te doen.

Doel en doelgroep

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het verrichten van laparoscopische ingrepen in de dagelijkse praktijk.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is primair bedoeld voor alle (snijdende)specialismen die laparoscopische ingrepen uitvoeren of direct bij laparoscopische ingrepen betrokken zijn. Daarnaast kan deze richtlijn als standaard worden gebruikt door patiënten, patiëntenverenigingen, ziekenhuisorganisaties, zorgverzekeraars en overheidsinstanties.

 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle (snijdende) specialismen die laparoscopische chirurgie toepassen of direct bij laparoscopische ingrepen betrokken zijn (urologie, gynaecologie, chirurgie en anesthesiologie).

Alle werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.

 

Samenstelling van de werkgroep:

Mw. dr. M.Y. Bongers, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)

Prof. dr. F.W. Jansen, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Prof. dr. W.A. Bemelman, chirurg, Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Dr. J.E. Meijerink, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Dr. H.P. Beerlage, uroloog, Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie,

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Dr. B.M.P. Rademaker, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Met dank aan mw. dr. M.P. Schijven voor haar bijdrage aan hoofdstuk 9 en dank aan mw. drs. M. Wessels, drs. A. Berenschot en mw. drs. L.M.C. Overtoom voor het verrichten van de literatuursearches.

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘minimaal invasieve chirurgie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroep minimaal invasieve chirurgie

 

Firma

Activiteit

Anders

mw. dr. M.Y. Bongers

 

 

Geen

belangenverstrengeling

prof. dr. F.W. Jansen

 

 

Geen

belangenverstrengeling

prof. dr. B.W. Mol

 

 

Geen

belangenverstrengeling

prof. dr. W.A. Bemelman

 

 

Geen

belangenverstrengeling

dr. J.E. Meijerink

Olympus

Covidien

-  Nascholing, Cursus

-  Nascholing, Cursus en ondersteuning in Wetenschappelijk onderzoek

 

dr. B.M.P. Rademaker

 

 

Geen

belangenverstrengeling

dr. H.P. Beerlage

 

 

Geen

belangenverstrengeling

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er zijn geen specifieke patiëntenverenigingen met betrekking tot de laparoscopische chirurgie, hetgeen het realiseren van patiëntenparticipatie sterk bemoeilijkt. Daarnaast heeft deze richtlijn een hoog operatief technisch karakter en worden niet direct zorgprocesgerelateerde aspecten behandeld. Om deze reden is afgezien van patiëntenparticipatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke

verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging van Endoscopische Chirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Urologie, en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, respectievelijk http://www.nvec.nl, http://www.nvog.nl, http://www.nvu.nl en http://www.anesthesiologie.nl.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Bij de start van het richtlijnontwikkeling traject werden met de werkgroepleden de knelpunten geanalyseerd. De knelpunten werden vervolgens vertaald in uitgangsvragen. Aan de hand van de gedefinieerde uitgangsvragen werden vervolgens zoekvragen opgesteld. De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Er werd systematisch gezocht naar relevante literatuur. De kwaliteit en de inhoud werden beoordeeld door de werkgroepleden en vervolgens werden er teksten opgesteld. De uiteindelijk door de werkgroep vastgestelde teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE (http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen van de hoofdstukken 2 tot en met 6 aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID) (1950-2009) en Embase (1974-2009). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij ontbreken van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en RCT’s werd gebruikgemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/search-filters.html). Voor de uitgangsvragen binnen de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden zoekresultaten beperkt tot epidemiologische studies (zie fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: ‘clinical trial, all or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or clinical trial or comparative study or consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies’.

De zoekacties werden verder gelimiteerd op literatuur in het Engels en Nederlands. De specifieke zoekactie met gebruikte zoektermen staan onder het kopje ‘evidence tabellen’.

 

Figuur 1. Epidemiologische studies

Epidemiologische studies

--

 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

 

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijskrachtniveau

Interventieonderzoek

Onderzoek naar diagnostische

accuratesse

Schade of bijwerkingen,  etiologie, prognose

A1

Systematische review/meta-analyse van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

Onderzoek t.o.v. een

Prospectief cohort

 

dubbelblind

referentietest

onderzoek van

 

vergelijkend klinisch

(‘gouden standaard’)

voldoende

 

onderzoek van goede

met tevoren

omvang en follow-

 

kwaliteit van

gedefinieerde

up, waarbij

 

voldoende omvang

afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en

referentietest hebben gehad

adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend

Onderzoek t.o.v. een

Prospectief

 

onderzoek, maar niet

referentietest, maar

cohortonderzoek,

 

met alle kenmerken

niet met alle

maar niet met alle

 

als genoemd onder

kenmerken die onder

kenmerken als

 

A2 (ook patiënt-

controleonderzoek,

cohortonderzoek)

A2 zijn genoemd

genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt- controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

Mening van deskundigen

 

 

 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘onderbouwing’. Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat...)

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat.)

3

1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat.)

4

Mening van deskundigen

(De werkgroep is van mening dat.)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Trocarbeleid