Mild Cognitive Impairment (MCI) is een cognitieve stoornis waarbij iemand objectieve problemen heeft met het geheugen of een andere cognitieve functie, zonder interferentie in het dagelijks leven. Traditioneel wordt MCI gezien als een stadium tussen normale veroudering en dementie in. De relevantie van het concept wordt bepaald door een hogere kans op dementie in deze groep.

MCI betreft een grote groep patiënten. De prevalentie en incidentie van MCI zijn onbekend want deze worden erg wisselend gerapporteerd in de literatuur, met name door het hanteren van diverse definities. De prevalentie in de algemene populatie ouder dan 70 jaar varieert in de literatuur tussen de 5 en 18%, terwijl de incidentie varieert tussen de 14 en 111 patiënten per 1000 persoonsjaren (Roberts en Knopman, 2013). Uit onderzoek blijkt dat mensen met MCI een hoger risico hebben om na enkele jaren dementie te ontwikkelen. Bij ongeveer 50% van de mensen worden de klachten ernstiger en kan binnen 3 jaar dementie worden vastgesteld. Er is echter ook een groep mensen bij wie de klachten stabiel blijven of verdwijnen. Voor de individuele patiënt kan het belangrijk zijn over het mogelijk beloop duidelijkheid te krijgen.

Diagnostische criteria van MCI

Er worden veel verschillende definities gebruikt voor MCI, zoals Cognitive Impairment No Dementia (CIND) (Graham, 1997), Amnestic Mild Cognitive Impairment (Petersen, 1997; Petersen, 2004), Mild Cognitive disorder van de ICD- 10 (WHO 2010), Mild Cognitive Impairment volgens Albert en collega’s (Albert, 2011) en Minor neurocognitive disorder (beperkte neurocognitieve stoornis) van de DSM-5 (APA 2013).

Welke definitie van MCI het meest valide is, hangt af van het doel van de definitie; voor research zijn andere in- en exclusiecriteria van belang dan voor de klinische praktijk. Het addendum MCI is een aanvulling op de bestaande richtlijn Diagnostiek en behandeling van dementie (2014) en zijn bedoeld voor alle betrokkenen bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met MCI. Voor dit addendum is dan ook gekeken welke definitie van MCI het best tegemoet komt aan de klinische praktijk.

Een scherpe definitie van MCI die de progressie naar dementie het best voorspelt, zoals amnestic MCI (Petersen, 1997) geeft meer eenduidigheid over etiologie en prognose maar sluit een grote groep patiënten met MCI die zich naar verwachting niet ontwikkelt tot een (Alzheimer) dementie uit, terwijl deze zich ook presenteert op een geheugenpoli. In een eerstelijns populatie vertegenwoordigt deze laatst groep naar verwachting een nog groter deel van de patiënten met MCI. Voor het addendum MCI gaat de voorkeur uit naar een brede definitie van MCI die aansluit bij wat internationaal gangbaar is.

Als definitie van MCI wordt voorgesteld:

1. Cognitieve klachten door patiënt of informant.
2. Bewijs uit cognitieve testen, bij voorkeur neuropsychologisch onderzoek, dat er sprake is van een stoornis in één of meer cognitieve domeinen welke een achteruitgang is ten opzichte van het vroegere niveau van functioneren.
3. Geen significante interferentie met complexe dagelijkse levensverrichtingen.
4. Voldoet niet aan de criteria van een dementiesyndroom (volgens de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie, 2014).

MCI wordt net als dementie gezien als een syndromaal begrip dat als uitgangspunt kan dienen voor onderzoek naar de etiologie, zoals met behulp van een cognitief profiel en/of biomarkers.

De mogelijke etiologie van MCI is heterogeen. Er zijn behandelbare oorzaken zoals psychopathologie, somatische comorbiditeit, multimorbiteit, bijwerkingen van psychofarmaca en bijwerkingen van somatisch voorgeschreven medicatie. Doorgaans leidt adequate behandeling in dergelijke gevallen tot verbetering van het cognitief functioneren, soms tot volledig herstel. Een andere mogelijkheid is dat de cognitieve stoornissen stabiel blijven, bijvoorbeeld indien deze een gevolg zijn van een vasculair incident. Ten slotte is er een categorie bij wie sprake is van een onderliggende neurodegeneratieve aandoening die zal leiden tot verdergaande cognitieve achteruitgang en uitmondt in een dementiesyndroom. Bij ouderen is vaak sprake van een combinatie van verschillende oorzaken.

Naast het opsporen van behandelbare oorzaken kan een patiënt de wens hebben het risico op progressie naar dementie te weten. Uit onderzoek is gebleken dat prominente geheugenstoornissen, zonder duidelijke afwijkingen in andere cognitieve domeinen, het meest voorspellend zijn voor het ontwikkelen van een dementie, voornamelijk die ten gevolge van de ziekte van Alzheimer (amnestische MCI). Over de progressie van MCI naar andere vormen van dementie, zoals een frontotemporale dementie (FTD) of dementie met Lewy lichaampjes (DLB) is vooralsnog weinig bekend. Het is denkbaar dat bij deze vormen van dementie de cognitieve stoornissen bij MCI niet beperkt blijven tot de geheugenfunctie (zoals bij DLL) of juist een ander cognitief domein betreffen (zoals bij FTD).

De werkgroep acht het relevant voor deze richtlijn om binnen MCI een subtypering aan te brengen voor patiënten die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een Alzheimer dementie, de zogeheten amnestische variant.

Enkele studies hebben daarnaast aangetoond dat een diagnose MCI die is gebaseerd op stoornissen in meerdere cognitieve domeinen een hogere kans geeft op het ontwikkelen van een dementie dan wanneer de diagnose MCI zich beperkt tot één cognitief domein. De werkgroep is echter van mening dat een subtypering van MCI in termen van aantal aangedane cognitieve domeinen (zoals single-domain en multiple-domain) minder relevant is voor de klinische praktijk omdat het geen informatie verschaft over de onderliggende etiologie.

Diagnostiek

Het is algemeen bekend dat normale veroudering gepaard gaat met een zekere achteruitgang van het cognitief functioneren, zoals het tempo van informatieverwerking, geheugen en executief functioneren. Het verschil tussen normale veroudering en MCI is dat patiënten met MCI meer cognitieve achteruitgang vertonen dan verklaard kan worden door de leeftijd. Op testonderzoek zal een cognitieve prestatie dus significant lager liggen dan die van een controlegroep met vergelijkbare leeftijd. Binnen de neuropsychologie bestaan algemene vuistregels wanneer een cognitieve testprestatie als afwijkend beschouwd kan worden. Dit hangt naast leeftijd ook af van andere variabelen, zoals het premorbide intelligentieniveau, geslacht, psychometrische kwaliteiten van een test (zoals de sensitiviteit) en kenmerken van de normgroep (mate waarin deze representatief is voor een specifieke patiënt). Om de kans op foutpositieve diagnoses van MCI te minimaliseren heeft de werkgroep ervoor gekozen om een testprestatie afwijkend te noemen indien deze 2 standaarddeviaties of meer onder het gemiddelde van de norm ligt. Een clinicus kan hier bij uitzondering beargumenteerd van afwijken.

Voor het vaststellen van de diagnose MCI moeten in ieder geval de volgende cognitieve domeinen worden onderzocht:

1. Geheugen
2. Aandacht en executief functioneren
3. Visuospatiële functies
4. Taal

Op indicatie kunnen de te onderzoeken cognitieve domeinen worden uitgebreid.

Over de rol van gedrag en sociale cognitie[1] bij MCI en de relatie met andere cognitieve functies is vooralsnog onvoldoende bekend om dit als apart domein in het addendum op te nemen. Wel is van belang om sociale cognitie te herkennen en te meten als mogelijk probleem bij MCI met voornamelijk frontale kenmerken.

Cognitieve stoornissen

De diagnose MCI wordt primair klinisch gesteld, ondersteund door bij voorkeur neuropsychologisch onderzoek (NPO), indien niet mogelijk of wenselijk dan kunnen voor dit doel meer globale cognitieve screeningstesten als ondersteuning gebruikt worden. De richtlijn beoogt geen complete opsomming te geven van bruikbare instrumenten voor de vaststelling van cognitieve stoornissen. Er wordt een overzicht gegeven van het soort testen en cognitieve maten die in ieder geval overwogen moeten worden als onderdeel van de diagnostiek naar MCI.

Voor het vaststellen van een geheugenstoornis zijn vooral testen naar het episodisch geheugen bruikbaar. Deze bestaan vaak uit een onmiddellijke en uitgestelde reproductie. Met name de uitgestelde reproductie geeft inzicht in de mate waarin informatie beklijft over de tijd, wat prognostische waarde heeft voor het beloop van MCI. Voorbeelden van dergelijke testen zijn woordenlijsten, onder andere 15-Woordentest; verhaaltjes zoals krantenberichten Rivermead A+B; of non-verbale geheugentaken, bijvoorbeeld Visuele Reproductie van de Wechsler Memory Scale-IV-NL of Location Learning Test. Ook geschikt zijn gepaarde leertaken, zoals de Visuele Associatie Test of geheugentaken die gebruik maken van een herkenningsconditie of cued recall, zoals de Verbale Leer en Geheugen Test of Enhanced Cued Recall (Grober, 1988). Er bestaan ook samengestelde geheugentestbatterijen die meerdere geheugenprocessen in kaart brengen, bijvoorbeeld de WMS-IV-NL. Vragen naar oriëntatie in tijd en plaats kunnen eveneens onder het geheugendomein geschaard worden. Omdat bij MCI ook andere cognitieve domeinen gestoord kunnen zijn, is het van belang ook deze domeinen te onderzoeken. Dit betreft de aandacht en het executief functioneren, zoals werkgeheugen, responsinhibitie, mentale flexibiliteit, plannen en organiseren, probleemoplossend vermogen; visuospatiële functies, bijvoorbeeld visuoconstructieve vaardigheden, ruimtelijk inzicht; en taal (benoemen, woordgeneratie, taalbegrip). Voorbeelden van goed genormeerde en gevalideerde testen om deze domeinen te onderzoeken zijn Cijferreeksen WAIS-IV, Stroop Test, Trail Making Test, Wisconsin Card Sorting Test (aandacht en executief functioneren), Blokpatronen WAIS-IV (visuospatiële functies), Boston Benoem Taak, GIT-2 Woordopnoemen en letterfluency (taal). Bij specifieke klachten kan overwogen worden de visuoperceptie te onderzoeken, zoals met (onderdelen van) de Visuele Perceptie van Object en Ruimte (VPOR). Voor een beschrijving en beoordeling van bovenstaande en andere bruikbare neuropsychologische testen wordt verwezen naar het Handboek neuropsychologische diagnostiek (Bouma, 2012) en naar de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN).

Bepaalde diagnostische criteria operationaliseren het aantal cognitieve testen of mate waarop een afwijkende prestatie moet zijn behaald om van een stoornis in dat domein te kunnen spreken. Een dergelijke uitwerking vindt de werkgroep niet werkbaar. Het onderscheid in cognitieve domeinen is kunstmatig en sommige testen doen een beroep op meerdere cognitieve domeinen. De werkgroep is van mening dat een afwijkende testprestatie bij voorkeur wel dient te zijn bevestigd op minimaal één andere vergelijkbare cognitieve test of maat (Loewenstein, 2009), bijvoorbeeld een afwijkende prestatie op zowel de uitgestelde reproductie van een woordenlijst als een krantenbericht. Recent iser met de Advanced Neuropsychological Diagnostics Infrastructure (ANDI) een database met referentiewaarden en een bijbehorende multivariate toetsingsprocedure online beschikbaar gekomen om testscores ook in onderlinge samenhang met elkaar te kunnen interpreteren. De werkgroep adviseert verder om naast testprestaties ook andere gegevens te betrekken om vast te stellen of sprake is van een stoornis in een cognitief domein, zoals anamnese, heteroanamnese en klinische indruk.

Een neuropsychologisch onderzoek verdient de voorkeur voor het vaststellen van cognitieve stoornissen. Het levert een duidelijke bijdrage aan de diagnose MCI (Jansen, 2017). Daarnaast biedt een NPO aanknopingspunten voor behandeling vanwege het zicht op sterke en zwakke kanten van het cognitief functioneren en op bijkomende problematiek zoals stemmingsklachten, verandering in gedrag of persoonlijkheid en de emotionele belasting van de mantelzorger. Indien een neuropsychologisch onderzoek niet direct uitvoerbaar is, kan getrapte diagnostiek overwogen worden met eerst een screening naar het cognitief functioneren en op indicatie neuropsychologisch onderzoek. Argumenten voor nader neuropsychologisch onderzoek kunnen zijn: aanhoudende twijfel over de aanwezigheid van cognitieve stoornissen of onduidelijkheid over het aantal cognitieve domeinen dat is aangedaan indien reeds interferentie in het dagelijks functioneren is vastgesteld (voor onderscheid MCI en dementie). De Mini Mental State Examination (MMSE), CAMCOG-R/N, Seven Minute Screen en de Montreal Cognitive Assessment-Dutch (MoCA-D) zijn veelgebruikte screeningsinstrumenten in Nederland. De meeste van deze instrumenten zijn ontwikkeld voor het opsporen van dementie en zijn onvoldoende sensitief in het vaststellen van een meer subtiele cognitieve achteruitgang, zoals bij MCI. Ook bij screeningsinstrumenten die specifiek zijn ontwikkeld voor detectie van MCI laten de sensitiviteit en specificiteit te wensen over (Thissen, 2010). Daarnaast is het geheugendomein vaak oververtegenwoordigd in screeningsinstrumenten en worden andere cognitieve domeinen minder uitgebreid of zelfs helemaal niet onderzocht, waardoor stoornissen gemist kunnen worden. De werkgroep is van mening dat een screeningstest zoals boven genoemd als afzonderlijk instrument ongeschikt is om cognitieve stoornissen uit te sluiten dan wel aan te tonen in het kader van de diagnose MCI.

Interferentie

De impact van cognitieve stoornissen op het dagelijks functioneren heeft in de definitie van MCI een belangrijke positie. Interferentie met complexe dagelijkse handelingen blijkt bij MCI een voorspeller voor de progressie naar dementie (Peres, 2006; Triebel, 2009). Het vaststellen van interferentie kan echter leiden tot discussie. In de definitie zoals hierboven wordt gesproken van een significante interferentie van dagelijkse activiteiten. Dit impliceert dat bij MCI sprake kan zijn van een minimale verstoring in de uitvoer van complexe of niet dagelijkse handelingen zonder dat dit nader wordt gespecificeerd (Petersen, 2004). Ook zijn er verschillende meetmethodes om de beperkingen in dagelijks functioneren vast te stellen, zoals een gesprek, zelfbeoordelingslijsten, informantlijsten en observaties van alledaagse handelingen (thuis of in een testomgeving), waarbij zelfrapportage of beoordeling door mantelzorgers kan leiden tot een over- of onderrapportage van beperkingen.

Uit literatuur blijkt de mate van interferentie in dagelijks functioneren te worden opgevat als een continuüm van gezond naar dement. MCI is hierbij een tussenstadium met meer beperkingen in het dagelijks functioneren dan gezonde controles, maar minder dan patiënten met dementie (Gold, 2012). Uit een systematische review blijken vrijwel alle studies naar MCI aan te tonen dat binnen deze groep bepaalde tekorten bestaan in de uitvoer van hoog complexe instrumentele handelingen, specifiek op het gebied van financiën, boodschappen, autorijden en het regelen van afspraken (Jekel, 2015). Patiënten met MCI doen in vergelijking met gezonde controles ook vaak langer over dagelijkse handelingen en ze zijn minder nauwkeurig. Met name bij MCI met stoornissen in meerdere cognitieve domeinen zijn er lichte beperkingen in het functioneren. Hoewel het optreden van interferentie mede afhankelijk is van de gehanteerde diagnostische criteria van MCI en de operationalisatie daarvan, is de werkgroep van mening dat er voldoende argumenten zijn om in het addendum op te nemen dat bij MCI een lichte verstoring in de uitvoer van hoog complexe instrumentele handelingen is toegestaan.

De interferentie dient een achteruitgang te zijn ten opzichte van het vroegere activiteitenniveau. Daarnaast moet deze een gevolg zijn van stoornissen in het cognitief functioneren, niet van lichamelijke achteruitgang, gebrek aan motivatie of initiatiefname. Het is bij de inventarisatie van mogelijke interferentie belangrijk om aan te sluiten bij het premorbide niveau en rekening te houden met een andere culturele achtergrond. Hiervoor kan gewerkt worden met cultuurspecifieke vragen of opdrachten, zoals theezetten op Turkse wijze (Berendsen, 2009).

Er kunnen schalen gebruikt worden als hulpmiddel om het (I)ADL-functioneren gestructureerd te inventariseren, hoewel de meeste hiervan verouderd zijn en gericht zijn op dementie. Voorbeelden zijn de Katz, de Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale en de Inventory of Deterioration in Daily Activities in Dementia (IDDD). De Amsterdam Instrumental Activity of Daily Living Questionnaire (A-IADL-Q) is aangetoond beter dan genoemde schalen, maar wordt in de kliniek nog niet op grote schaal gebruikt (Sikkes, 2012). Het instrument heeft een hoge diagnostische waarde voor het vaststellen van problemen in cognitieve dagelijkse vaardigheden, houdt rekening met het premorbide functioneren, is sensitief voor verandering over de tijd en biedt de mogelijkheid van adaptief testen. De A-IADL-Q is te verkrijgen via de website: http://www.alzheimercentrum.nl/professionals/amsterdam-iadl/. Ook kan overwogen worden een ergotherapeutische observatie te laten verrichten. Een beperking in het dagelijks functioneren kan ook blijken uit werk- of relatieproblemen of het niet langer bezoeken van sociale gelegenheden.