Psychologische behandeling MCI
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van psychologische behandeling bij patiënten met MCI of mantelzorgers van patiënten met MCI?
Aanbeveling
Verwijs niet standaard voor psychologische behandeling.
Overweeg psychologische behandeling bij MCI indien een patiënt en/of mantelzorger hier behoefte aan heeft en er op klinische gronden indicatie voor is (stemmingsproblematiek, gedrags- of relatieproblemen). Verwijs hiervoor eventueel naar de eerstelijn.
Overwegingen
Uit de literatuur search blijkt dat er onvoldoende kwalitatief goede studies zijn verricht naar het effect van psychologische behandeling bij MCI-patiënten of hun mantelzorgers. Hoewel één studie een positief effect vond van probleemoplossende therapie op stemming bij mantelzorgers van MCI-patiënten is er geen replicatiestudie bekend. Er ontbreekt dus bewijs voor de effectiviteit van psychologische behandeling bij MCI. Daarmee is niet gezegd dat een psychologische behandeling niet effectief is (afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid). Daarbij is het tegendeel, een ongunstig effect van psychologische behandeling, ook niet aangetoond. Op deze gronden kan psychologische behandeling bij MCI niet worden aanbevolen noch worden afgeraden. Er dient in de toekomst meer gedegen onderzoek te worden verricht naar de effectiviteit van psychologische behandeling bij MCI door middel van RCT’s.
Veel niet-farmacologische interventiestudies bij MCI behelzen een multimodale aanpak met naast cognitieve gedragstherapie ook psycho-educatie, cognitieve functietraining en oefenprogramma’s (bewegen). Deze studies zijn niet meegenomen bij deze uitgangsvraag omdat de focus lag op het effect van psychologische behandeling alleen. Voor een herziening van de richtlijn dementie/ het addendum MCI kan het waardevol zijn te onderzoeken wat de effectiviteit is van een dergelijke gecombineerde niet-farmacologische behandelmethode.
De werkgroep heeft overwogen om vanwege een gebrek aan goede studies naar psychologische behandeling bij MCI een parallel te trekken naar de effectiviteit van psychologische behandeling bij andere patiëntgroepen met cognitieve stoornissen, zoals niet-aangeboren hersenletsel (NAH) of dementie. De werkgroep is echter van mening dat deze patiëntgroepen op essentiële punten (aard, ernst en beloop van de aandoening) te grote verschillen vertonen met de MCI-patiënten, waardoor de resultaten niet generaliseerbaar zijn.
Vanwege een tekort aan RCT’s heeft de werkgroep nog gekeken naar resultaten van studies naar psychologische behandeling bij MCI met een andere onderzoeksopzet. Hoewel hieruit minder sterke conclusies kunnen worden getrokken kan dit wellicht op een trend wijzen. In de studie van Joosten-Weyn Banningh en collega’s (2011) werd via een wachtlijstconditie het effect van cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) bij 96 MCI-patiënten en hun mantelzorgers onderzocht. De focus lag op het vergroten van kennis en vaardigheden om adequaat om te kunnen gaan met aan MCI gerelateerde symptomen en de gevolgen daarvan. Resultaten tonen een wat betere acceptatie (effect sizes van minimaal 0,2 in ca. 50% van de patiënten) en bij vrouwelijke MCI-patiënten minder gevoelens van hulpeloosheid na de interventie. De behandeling had geen effect op welzijn en stemming. Bij een follow up (Joosten-Weyn Banningh, 2013, long term effect) 6 tot 8 maanden na de interventie bleek het positieve effect op acceptatie nog te bestaan en hadden de MCI-patiënten meer inzicht in de cognitieve achteruitgang dan direct na de behandeling. Bij zowel MCI-patiënten als mantelzorgers bleken de gevoelens van hulpeloosheid te zijn afgenomen en het gevoel van welzijn te zijn verbeterd, terwijl de gevoelens van competentie bij de mantelzorgers waren toegenomen. Na het vaststellen van de diagnose MCI wordt doorgaans een afwachtend beleid gehanteerd met follow up over 6 tot 12 maanden.
Een deel van de MCI-patiënten en/of mantelzorgers spreekt de wens uit tot behandeling danwel begeleiding vanwege de onzekerheid en vragen die de diagnose MCI vaak met zich meebrengt. En psychologische behandeling is niet invasief en brengt geen risico’s met zich mee, waardoor valt te overwegen een kortdurend behandelcontact aan te bieden met als mogelijke ingrediënten psycho-educatie, gedragsmatige adviezen of omgangsadviezen voor de mantelzorger. Dit dient bij voorkeur in een ziekenhuis plaats te vinden waar expertise is met MCI. Bij een overwegend steunend en structurerend contact kan hiervoor ook verwezen worden naar de eerstelijn. In geval er naast MCI sprake is van angst of depressie kan psychotherapie overwogen worden (zie Addendum Ouderen bij de multidisciplinaire richtlijnen Depressie en Angststoornissen). Aanpassingen vanwege met MCI samenhangende cognitieve problemen en een verminderd ziekte-inzicht zijn hierbij wenselijk.
Onderbouwing
Achtergrond
De medicamenteuze behandelingen voor MCI beperken zich tot de behandeling van mogelijke onderliggende aandoeningen zoals depressie, OSAS, vitaminedeficiënties of schildklierproblemen. Bij 35 tot 75% van de MCI-patiënten is er naast MCI ook sprake van gedragsproblemen waarbij apathie, depressie, angst en geïrriteerdheid het meest worden gezien (Apostolova, 2008). Hiernaast is er een toenemend hoog stressniveau tussen patiënt en belangrijke anderen als gevolg van verschillende visies op wat er aan de hand is en hoe met de cognitieve problemen in het dagelijks leven omgegaan moet worden. Het is aangetoond dat MCI-patiënten en hun naasten communicatieproblemen hebben die extra stress en relatieproblemen kunnen geven (Blieszner, 2010). Ook mantelzorgers van MCI-patiënten rapporteren verhoogde stressniveaus als gevolg van MCI bij hun partner.
Knelpunten
Psychologische behandeling bij MCI kan zich richten op patiënt en/of mantelzorger(s). Een overzicht van de effectiviteit van psychologische behandeling bij MCI ontbreekt, evenals variabelen die het effect voorspellen (nodig voor een goede indicatie). Uitkomstmaten van het effect van een psychologische behandeling variëren in studies, van gedrag en psychiatrische symptomatologie tot progressie naar dementie en uitstel van verpleeghuisopname. Daarnaast wordt aan patiënten met MCI en aan mantelzorgers naast individuele behandeling steeds vaker groepsbehandeling aangeboden. Het is niet bekend of een van deze behandelmethoden de voorkeur heeft en effectiever is.
Conclusies
|
- GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van psychologische behandeling bij patiënten met MCI of hun mantelzorgers.
Bronnen (Orgeta, 2014; Garand, 2014) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In de Cochrane review van Orgeta (2014) werd het effect van psychologische interventies in het reduceren van angst en depressie bij patiënten met dementie of MCI geëvalueerd. Uiteindelijk werden er geen RCT’s gevonden die het effect onderzochten bij MCI-patiënten, alleen 6 studies die het effect onderzochten bij patiënten met dementie. Daarom is de systematische review van Orgeta niet uitgewerkt in de evidence-tabel.
In de studie van Garand (2014) werden mantelzorgers van 43 MCI-patiënten (en 30 dementie patiënten) gerandomiseerd naar probleemoplossende therapie of een controlegroep (voedingseducatie). Het effect werd onderzocht op depressie, angst en probleemoplossende oriëntatie tot 12 maanden na de interventie.
Resultaten
Depressie
In de RCT van Garand (2014) werd het effect van probleemoplossende therapie (PST) onderzocht op depressie in de totale groep (MCI en dementie) mantelzorgers. Type mantelzorger (MCI of dementie) werd als covariaat aan het model toegevoegd om het effect ervan te onderzoeken. Depressieve symptomen waren na behandeling lager in de interventie-groep dan in de controlegroep; dit verschil was groter bij MCI-mantelzorgers dan bij dementie mantelzorgers.
Bewijskracht van de literatuur
Het was niet mogelijk een GRADE-beoordeling uit te voeren, vanwege het gebrek aan studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat zijn (on)gunstige effecten van psychologische behandeling bij patiënten met MCI of mantelzorgers van patiënten met MCI ten opzichte van standaardbehandeling?
PICO 1
P: patiënten met MCI;
I: psychologische behandeling, groepstherapie;
C: gebruikelijke behandeling;
O: cognitief functioneren, (neuro)psychiatrische symptomen, depressie, angst,
kwaliteit van leven, progressie naar dementie.
PICO 2
P: mantelzorgers van patiënten met MCI;
I: psychologische behandeling, groepstherapie;
C: gebruikelijke behandeling;
O: depressie, kwaliteit van leven, huwelijkstevredenheid, belasting van mantelzorger.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte cognitief functioneren, progressie naar dementie en (neuro)psychiatrische symptomen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en belasting van mantelzorgers en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. De volgorde van deze uitkomstmaten is gebaseerd op de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 21 februari 2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 332 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data extractie en methodologische beoordeling) of gerandomiseerde trials. In deze trials diende de psychologische behandeling van MCI-patiënten en/of hun mantelzorgers te worden vergeleken met gebruikelijke zorg. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 34 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 32 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 2 studies definitief geselecteerd. Redenen van exclusie waren onder andere geen RCT, geen aparte analyses voor MCI (maar alleen in combinatie met dementie) of een multimodale interventie (psychologische behandeling gecombineerd met andere vormen van therapie zoals cognitieve revalidatie, beweging).
Er werd één systematische review opgenomen in de literatuuranalyse die het effect van psychologische behandeling bij MCI-patiënten onderzocht (Orgeta, 2014). Een tweede systematische review werd bij het lezen van de volledige tekst geëxcludeerd, omdat de studies die beschreven werden in deze review bij nadere bestudering bleken te gaan over cognitieve interventies (Cooper, 2014). Uit de literatuurzoekactie kwam daarnaast nog 1 RCT naar voren die na de review van Orgeta werd gepubliceerd en aan de inclusiecriteria voldeed (Garand, 2014). Deze is systematisch geanalyseerd en beoordeeld. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.
Referenties
- Garand L, Rinaldo DE, Alberth MM, et al. Effects of problem solving therapy on mental health outcomes in family caregivers of persons with a new diagnosis of mild cognitive impairment or early dementia: a randomized controlled trial. American Journal of Geriatric Psychiatry. 2014;22(8):771-81.
- Orgeta V, Qazi A, Spector AE, et al. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(1):CD009125.
Evidence tabellen
Evidence-table for intervention studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Garand, 2014 |
Type of study: RCT
Setting: family caregivers of MCI patients
Country: USA
Source of funding: noncommercial |
Inclusion criteria: Live with the person with the new ADRC MCI or early dementia diagnosis in a community setting, living <300-mile radius of Pittsburgh, understand English
N total at baseline: Intervention: 23 Control: 20
Age, sex: I: 66.4 ± 8.0 yr, 22% male C: 63.4 ± 13.7 yr, 22% male
Groups comparable at baseline |
Problem-solving therapy designed for caregivers of individuals with a recent diagnosis of MCI or early dementia |
Nutritional training
|
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: 19 from the total of 73 caregivers (43 of MCI and 30 of AD patients) |
Analysis not separately for MCI and AD. Only added as covariate to a mixed model. |
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence-table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-09-2018
Laatst geautoriseerd : 04-09-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel was om de bestaande richtlijn dementie aan te vullen met een aantal modules over MCI. In de multidisciplinaire richtlijn dementie is ervoor gekozen om MCI buiten beschouwing te laten. Voor de clinicus practicus die werkt op een geheugenpoli betreft dit echter een grote groep patiënten. Ook in de Standaard Dementie van het Nederlands Huisartsen Genootschap is aandacht voor MCI zeer beperkt. De modules over MCI zullen ontwikkeld worden onder verantwoordelijkheid van de in stand gehouden kerngroep van de richtlijn dementie.
Doelgroep
De modules zijn bedoeld voor alle betrokkenen bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met MCI.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor, of te maken hebben met patiënten met MCI.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. Ph. (Philip) Scheltens, neuroloog, werkzaam in het VU medisch centrum te Amsterdam, voorzitter (NVN)
- Drs. B.A. (Bregje) Appels, klinisch neuropsycholoog, werkzaam in MC Slotervaart te Amsterdam (NIP)
- Prof. dr. B.N.M. (Bart) van Berckel, nucleair geneeskundige, werkzaam in het VU medisch centrum te Amsterdam (NVNG)
- Dr. J.A.H.R. (Jurgen) Claassen, klinisch geriater, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NVKG)
- Dr. H.L. (Dineke) Koek, klinisch geriater, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht (NVKG)
- Dr. M. (Marieke) Perry, huisarts en senior onderzoeker, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NHG)
- Dr. ir. M.M. (Marcel) Verbeek, neurochemicus, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NVKC)
- Prof. F.R.J. (Frans) Verhey, neuroloog en psychiater, werkzaam in het Maastrichts Universitair Medisch Centrum te Maastricht (NVvP)
- Prof. dr. M.W. (Meike) Vernooij, neuroradioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam (NVvR)
- Dr. J.M. (Jorien) Willems, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg (NIV)
Meelezers:
- Dr. C.M.A.A. (Gerwin) Roks, neuroloog, werkzaam in het St. Elisabeth ziekenhuis (NVN)
- Alzheimer Nederland
Met ondersteuning van:
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- P.H. (Pieter) Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.H.H. (Dunja) Dreesens MSc, MA, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Berckel, Van |
|
Docent voor PIRAMAL en GE, echter geen persoonlijke betaling maar aan Industry Alliance Office van het Vumc. |
PIRAMAL, GE en AVID financieren diverse projecten in het Vumc |
Geen actie |
|
Vernooij |
- Neuroradioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Willems |
Internist-ouderengeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Appels |
Klinisch neuropsycholoog in Medisch Centrum Slotervaart |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Scheltens |
Neuroloog en directeur Alzheimercentrum Vumc Amsterdam |
- Bestuurslid KNAW (0,2 fte betaald aan Vumc) |
- Directeur Alzheimercentrum Amsterdam - Vice-voorzitter Deltaplan Dementie - Lid RVC en Brain Research Center - Dutch Flutemetamol Onderzoek (GE Healthcare en Alzheimer Nederland - Via het Industry Alliance Office van Vumc verricht ik consultancy activiteiten voor: EIP Pharma, Novartis Cardio, Probiodrug AG, Roche en Biogen. Tevens Co-PI van de EU-IMI projecten EPAD, AMYPAD en EMIF-AD. |
Geen actie |
|
Verhey |
Psychiater |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Claassen |
Klinisch geriater, onderzoeker |
Geen |
Onderzoek gefinancierd door Alzheimer Nederland (onderzoek naar de relatie tussen slaap(stoornis) en Alzheimer) |
Geen actie |
|
Koek |
Lid werkgroep namens de NVKG |
Geen |
- Onderzoek gefinancierd door Alzheimer Nederland (Pl) |
Geen actie |
|
Verbeek |
UHD - Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
|
Geen actie |
|
Perry |
- Huisarts in Zevenaar |
- Expertfunctie website dementie.nl van Alzheimer Nederland (vrijwillig) |
- Expertisefunctie website dementie.nl voor Alzheimer Nederland - Gieskes Strijbis fonds - DementieNet (ik ben niet de projectleider) - ZonMw project ism met het MUMC+ over gezamenlijke besluitvorming tav diagnostiek bij geheugenklachten in de eerstelijn (geen projectleider). |
Geen actie |
|
Roks |
Neuroloog |
Lid METC Brabant |
Deelname Lipididiet studie. Onderzoek naar effect van souvenaid op MCI met tekenen van M. Alzheimer. Hier 2 perioden in gemandateerd. Kwestie is reeds beëindigd |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het meelezen van teksten door Alzheimer Nederland. Het conceptaddendum is tevens voor commentaar voorgelegd aan Alzheimer Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met MCI. De knelpuntenanalyse vond tijdens een Invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie.
De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, ActiZ, Alzheimer Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. De werkgroep besloot voor welke uitgangsvragen een systematische zoekactie werd opgezet en welke uitgangsvragen zonder systematische zoekactie werden beantwoord. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane. Vervolgens werd voor een aantal afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie is opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische testen, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor een aantal uitgangsvragen systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Practice Guideline Update Summary: Mild Cognitive Impairment. American Academy of Neurology. https://www.aan.com/Guidelines/Home/GetGuidelineContent/887. 2018.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.