Medicamenteuze behandeling MCI
Uitgangsvraag
Welke medicamenteuze behandeling gericht op de oorzaak is bewezen effectief en veilig bij personen met MCI?
Aanbeveling
Gebruik geen cholinesteraseremmers voor de behandeling van MCI, of om de kans op progressie naar dementie te verlagen.
Gebruik geen andere medicamenteuze behandeling, zoals vitaminesupplementen, voor de symptomatische behandeling van MCI, of om de kans op progressie naar dementie te verlagen.
Onderbouwing
Achtergrond
In het geval van niet-neurodegeneratieve oorzaken zoals depressie, OSAS of schildklierafwijkingen is de behandeling van MCI gericht op de onderliggende oorzaak.
Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van medicamenteuze behandeling op de symptomen van MCI en op het beloop van MCI, in het bijzonder op het risico van progressie naar Alzheimer dementie. Dit betreft vooral behandeling met de verschillende cholinesteraseremmers, maar ook andere middelen zoals vitamine E. Voor geen van deze middelen is er echter voldoende wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit. Momenteel lopen er diverse nieuwe onderzoeken (RCT’s) waarin experimentele medicatie bij MCI onderzocht wordt, maar de uitkomsten hiervan moeten nog afgewacht worden. Hierdoor is er tot heden geen bewezen effectieve medicamenteuze behandeling beschikbaar voor patiënten met MCI.
Samenvatting literatuur
Cholinesteraseremmers
Er zijn drie systematische reviews en meta-analyses beschikbaar van studies waarin de effectiviteit van cholinesteraseremmers bij MCI onderzocht is (Russ, 2012; Ströhle, 2015, Fitzpatrick 2015).
In een recente Cochrane meta-analyse van Russ (2012) werden negen studies met in totaal 5149 patiënten met MCI opgenomen. Er was een grote variatie in studieduur waardoor poolen van de resultaten niet altijd mogelijk was. Uit de meta-analysis van de drie studies die het effect van cholinesterase remmers of de mate van progressie onderzochten kwam geen sterk bewijs voor een gunstig effect op de progressie naar dementie na een, twee of drie jaar. Er was geen duidelijk effect van cholinesteraseremmers of de neuropsychologische test scores. Uit een aparte meta-analyse met 4207 mensen bleken er meer bijwerkingen in de groep die met cholinesterase remmers werden behandeld (RR 1.,09; 95% CI 1,02 tot 1,16), vooral maag darm bijwerkingen, zoals diarree, misselijkheid en braken. Andere bijwerkingen die vaker in de cholinesterase groep voorkwamen betroffen spierkrampen, syncope en duizeligheid, slapeloosheid en abnormaal dromen. Hartproblemen bleken niet vaker voor te komen. De auteurs concludeerden dat er weinig bewijs is voor de stelling dat cholinesterase-remmers de progressie naar dementie kunnen beïnvloeden. Het geringe bewijs dat er is, wordt tenietgedaan door het verhoogde risico op bijwerkingen. Daarom raadden zij niet aan cholinesterase-remmers bij mensen met MCI voor te schrijven.
Een meta-analyse van Ströhle (2015) gaat over de effecten van cholinesterase-remmers. Er werden vijf studies geïncludeerd, met in totaal 3693 MCI-patiënten. De meta-analyse liet evenmin bewijs zien voor een gunstiger effect ten opzichte van placebo.
Tenslotte voerde Fitzpatrick-Lewis (2015) een meta-analyse uit naar het effect van cholinesterase-remmers. In totaal werden 17 studies in de meta-analyse geïncludeerd. Uit de meta-analyse bleek er opnieuw geen effect te zijn van cholinesteraseremmers op ADAS-Cog of MMSE ten opzichte van de placebogroep. Ook hier was de conclusie dat cholinesterase-remmers niet effectief zijn bij mensen met MCI, en er dus geen reden is ze voor te schrijven.
Overige middelen
Naast de cholinesteraseremmers zijn er nog veel andere soorten medicijnen onderzocht. Ook hier is de conclusie uit systematische reviews dat er onvoldoende bewijs is voor effectiviteit van middelen als vitamine E, docosahexaeenzuur/eicosapentaeenzuur, vitamine B, een GABA(B) receptor antagonist (SGS742), piribedil, nicotine, huannao yicong, ginkgo biloba, NSAIDs (rofecoxib, triflusal) en piracetam (Farlow, 2009; Fitzpatrick-Lewis, 2015; Cooper, 2013).
Zoeken en selecteren
Om deze uitgangsvraag te beantwoorden is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.
Referenties
- Cooper C, Li R, Lyketsos C, et al. A systematic review of treatments for Mild Cognitive Impairment. Br J Psychiatry. 2013;203(3):255264.
- Farlow MR. Treatment of mild cognitive impairment (MCI). Curr Alzheimer Res. 2009;6(4):362-7.
- Fitzpatrick-Lewis D, Warren R, Usman Ali M, et al. Treatment for mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ Open. 2015;3(4):E419-E427.
- Russ TC, Morling JR. Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12;(9):CD009132.
- Ströhle A, Schmidt DK, Schultz F, et al. Drug and Exercise Treatment of Alzheimer Disease and Mild Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-Analysis of Effects on Cognition in Randomized Controlled Trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2015;23(12):1234.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-09-2018
Laatst geautoriseerd : 04-09-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel was om de bestaande richtlijn dementie aan te vullen met een aantal modules over MCI. In de multidisciplinaire richtlijn dementie is ervoor gekozen om MCI buiten beschouwing te laten. Voor de clinicus practicus die werkt op een geheugenpoli betreft dit echter een grote groep patiënten. Ook in de Standaard Dementie van het Nederlands Huisartsen Genootschap is aandacht voor MCI zeer beperkt. De modules over MCI zullen ontwikkeld worden onder verantwoordelijkheid van de in stand gehouden kerngroep van de richtlijn dementie.
Doelgroep
De modules zijn bedoeld voor alle betrokkenen bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met MCI.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor, of te maken hebben met patiënten met MCI.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. Ph. (Philip) Scheltens, neuroloog, werkzaam in het VU medisch centrum te Amsterdam, voorzitter (NVN)
- Drs. B.A. (Bregje) Appels, klinisch neuropsycholoog, werkzaam in MC Slotervaart te Amsterdam (NIP)
- Prof. dr. B.N.M. (Bart) van Berckel, nucleair geneeskundige, werkzaam in het VU medisch centrum te Amsterdam (NVNG)
- Dr. J.A.H.R. (Jurgen) Claassen, klinisch geriater, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NVKG)
- Dr. H.L. (Dineke) Koek, klinisch geriater, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht (NVKG)
- Dr. M. (Marieke) Perry, huisarts en senior onderzoeker, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NHG)
- Dr. ir. M.M. (Marcel) Verbeek, neurochemicus, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NVKC)
- Prof. F.R.J. (Frans) Verhey, neuroloog en psychiater, werkzaam in het Maastrichts Universitair Medisch Centrum te Maastricht (NVvP)
- Prof. dr. M.W. (Meike) Vernooij, neuroradioloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam (NVvR)
- Dr. J.M. (Jorien) Willems, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg (NIV)
Meelezers:
- Dr. C.M.A.A. (Gerwin) Roks, neuroloog, werkzaam in het St. Elisabeth ziekenhuis (NVN)
- Alzheimer Nederland
Met ondersteuning van:
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- P.H. (Pieter) Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.H.H. (Dunja) Dreesens MSc, MA, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Berckel, Van |
|
Docent voor PIRAMAL en GE, echter geen persoonlijke betaling maar aan Industry Alliance Office van het Vumc. |
PIRAMAL, GE en AVID financieren diverse projecten in het Vumc |
Geen actie |
|
Vernooij |
- Neuroradioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Willems |
Internist-ouderengeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Appels |
Klinisch neuropsycholoog in Medisch Centrum Slotervaart |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Scheltens |
Neuroloog en directeur Alzheimercentrum Vumc Amsterdam |
- Bestuurslid KNAW (0,2 fte betaald aan Vumc) |
- Directeur Alzheimercentrum Amsterdam - Vice-voorzitter Deltaplan Dementie - Lid RVC en Brain Research Center - Dutch Flutemetamol Onderzoek (GE Healthcare en Alzheimer Nederland - Via het Industry Alliance Office van Vumc verricht ik consultancy activiteiten voor: EIP Pharma, Novartis Cardio, Probiodrug AG, Roche en Biogen. Tevens Co-PI van de EU-IMI projecten EPAD, AMYPAD en EMIF-AD. |
Geen actie |
|
Verhey |
Psychiater |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Claassen |
Klinisch geriater, onderzoeker |
Geen |
Onderzoek gefinancierd door Alzheimer Nederland (onderzoek naar de relatie tussen slaap(stoornis) en Alzheimer) |
Geen actie |
|
Koek |
Lid werkgroep namens de NVKG |
Geen |
- Onderzoek gefinancierd door Alzheimer Nederland (Pl) |
Geen actie |
|
Verbeek |
UHD - Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
|
Geen actie |
|
Perry |
- Huisarts in Zevenaar |
- Expertfunctie website dementie.nl van Alzheimer Nederland (vrijwillig) |
- Expertisefunctie website dementie.nl voor Alzheimer Nederland - Gieskes Strijbis fonds - DementieNet (ik ben niet de projectleider) - ZonMw project ism met het MUMC+ over gezamenlijke besluitvorming tav diagnostiek bij geheugenklachten in de eerstelijn (geen projectleider). |
Geen actie |
|
Roks |
Neuroloog |
Lid METC Brabant |
Deelname Lipididiet studie. Onderzoek naar effect van souvenaid op MCI met tekenen van M. Alzheimer. Hier 2 perioden in gemandateerd. Kwestie is reeds beëindigd |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het meelezen van teksten door Alzheimer Nederland. Het conceptaddendum is tevens voor commentaar voorgelegd aan Alzheimer Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpuntenanalyse gehouden om te inventariseren welke knelpunten er in de praktijk bestaan rondom de zorg voor patiënten met MCI. De knelpuntenanalyse vond tijdens een Invitational conference plaats. Hiervoor werden alle belanghebbende partijen (stakeholders) uitgenodigd. Knelpunten konden zowel medisch inhoudelijk zijn, als betrekking hebben op andere aspecten zoals organisatie van zorg, informatieoverdracht of implementatie.
De volgende partijen waren aanwezig en hebben knelpunten aangedragen: Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, ActiZ, Alzheimer Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. De werkgroep besloot voor welke uitgangsvragen een systematische zoekactie werd opgezet en welke uitgangsvragen zonder systematische zoekactie werden beantwoord. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane. Vervolgens werd voor een aantal afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie is opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische testen, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor een aantal uitgangsvragen systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Practice Guideline Update Summary: Mild Cognitive Impairment. American Academy of Neurology. https://www.aan.com/Guidelines/Home/GetGuidelineContent/887. 2018.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.