Uitgangsvraag

Op welke wijze wordt de microbiologische veiligheid van thermolabiele flexibele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen minimaal gewaarborgd?

Aanbeveling

Neem alle onderstaande aanbevelingen op in het endoscopen-beheersplan.

 

Prevalentiemeting

Stel een plan op voor een prevalentiemeting voor alle thermolabiele flexibele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen.

 

Een prevalentiemeting dient bij voorkeur 1 week te duren, maar uiterlijk 2 weken. Binnen dit tijdsinterval dienen alle thermolabiele flexibele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen eenmaal gekweekt te worden.

 

De betreffende endoscopen worden tijdens de prevalentiemeting niet uit de roulatie genomen.

 

Prevalentiemeting NEGATIEF

Herhaal prevalentiemeting na 6 maanden voor alle thermolabiele flexibele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen:

  • indien opnieuw negatief: herhaal prevalentiemeting na 1 jaar:
    • indien positief: zie procedure prevalentiemeting positief.

 

Prevalentiemeting POSITIEF op gastro-intestinale flora

Kweek van één thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop positief op gastro-intestinale flora

Neem de positieve thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop uit de roulatie.

 

Reinig en desinfecteer de endoscoop opnieuw en laat deze uit roulatie tot de kweekuitslag bekend is.

 

Kweek vervolgens de endoscoop opnieuw:

  • indien negatief: endoscoop in gebruik nemen;
  • indien opnieuw gastro-intestinale flora: laat de scoop inspecteren door de medische techniek:
    • indien afwijking: reparatie endoscoop;
    • indien geen afwijking: reinig, desinfecteer en kweek de endoscoop opnieuw:
      • indien negatief: endoscoop terug in roulatie;
      • indien nog steeds positief op gastro-intestinale flora: endoscoop naar leverancier.
  • indien water- of huidflora: zie kweek positief op water- of huidflora.

 

Indien endoscoop terug van reparatie of leverancier naar aanleiding van positieve kweek voor gastro-intestinale flora:

Reinig en desinfecteer de endoscoop.

 

Kweek de endoscoop:

  • indien negatief: endoscoop terug in roulatie

 

Kweek van twee thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen positief op gastro-intestinale flora

Volg procedure zoals bij “Kweek van één thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop positief op gastro-intestinale flora”.

 

Herhaal prevalentiemeting na 2 weken.

 

Kweek van drie of meer thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen positief op gastro-intestinale flora

Volg procedure zoals bij “Kweek van één thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop positief op gastro-intestinale flora”.

en

Audit het reiniging- en desinfectieproces van thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 4 weken.

 

Indien ≤2 thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen aanwezig en beiden positief: handel conform ≥ 3 endoscopen positief.

 

Prevalentiemeting POSITIEF op huidflora

Kweek van één thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop positief op huidflora

Neem de positieve thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop niet uit de roulatie.

 

Reinig en desinfecteer de endoscoop opnieuw.

 

Kweek de endoscoop opnieuw:

  • indien negatief: geen verdere actie nodig;
  • indien opnieuw huidflora:
    • reinig en desinfecteer de endoscoop opnieuw;
    • kweek de endoscoop opnieuw:
      • indien neg: geen verdere actie nodig;
      • indien opnieuw positief:
        • aanscherpen infectiepreventiemaatregelen bij handelingen R&D proces;
        • indien bij herhaling (3 keer) een micro-organisme van hetzelfde species wordt gekweekt: endoscoop opsturen naar leverancier.
  • indien gastro-intestinale of waterflora: zie kweek positief op gastro-intestinale of waterflora.

 

Kweek van twee of meer thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen positief op huidflora

Volg procedure zoals bij “Kweek van één thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop positief op huidflora”.

 

Bij zes of meer positieve kweken in twee of meer verschillende thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen binnen 3 maanden:

  • audit het proces van handling direct na desinfectie conform SFERD-handboek;
  • audit het proces van kweekafname bij thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen conform SFERD-handboek (zie de module ‘bemonstering’ van deze richtlijn);
  • audit de endoscopenopslag conform SFERD-Handboek.

 

Herhaal prevalentiemeting na 2 maanden.

 

Prevalentiemeting POSITIEF op waterbacteriën

Kweek van één thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop positief op waterbacteriën

Neem de positieve thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop niet uit de roulatie.

 

Reinig en desinfecteer de endoscoop opnieuw.

 

Kweek de endoscoop opnieuw:

  • indien negatief: geen verdere actie nodig;
  • indien opnieuw waterbacteriën: laat de endoscoop inspecteren door de medische techniek:
    • indien afwijking: reparatie endoscoop;
    • indien geen technische afwijking: reinig, desinfecteer en kweek de endoscoop opnieuw en controleer de endoscopendesinfector (visuele inspectie en kweek laatste spoelwater):
      • indien negatief: onderneem geen verdere actie;
      • indien nog steeds positief op waterbacteriën:
        • indien afwijkingen: ageer naargelang de oorzaak;
        • indien geen afwijkingen: endoscoop naar leverancier.
  • indien gastro-intestinale of huidflora: zie kweek positief op gastro-intestinale of huidflora.

 

Zes positieve kweken in twee of meer verschillende thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen binnen een periode van 3 maanden

Controleer de endoscopendesinfectoren conform SFERD-handboek, met name het laatste spoelwater.

 

Prevalentiemeting POSITIEF op gastro-intestinale flora én huidflora en/of waterbacteriën

Kweek van één thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop positief op gastro-intestinale flora, huidflora en/of waterbacteriën

Handel conform de bevinding dat één thermolabiele hoog-risico gastro-intestinale endoscoop positief is op gastro-intestinale flora.

Inleiding

Op dit moment is er in Nederland geen richtlijn die eenduidig beschrijft hoe de systematische microbiologische controle van hoog risico flexibele endoscopen uitgevoerd dient te worden, ten einde de bovenstaande vragen te beantwoorden. Er bestaat veel variatie in de wijze waarop (en of) ziekenhuizen microbiologische controles uitvoeren.

 

In deze module beschrijft de werkgroep een controlesysteem waarbij geprobeerd is een evenwicht te vinden tussen patiëntveiligheid en belasting van de organisatie. De werkgroep is van mening dat het hiermee mogelijk is om op een uniforme wijze de flexibele endoscopen in Nederlandse ziekenhuizen te controleren op microbiologische veiligheid.

 

Contaminatie incidentie en prevalentie van hoog-risico endoscopen

Meerdere recente studies hebben contaminatieratio’s onderzocht van duodenoscopen en lineaire echo-endoscopen (hebben ook een tangenlift) met verschillende uitkomsten (Alfa et al., 2002; Brandabur et al., 2016; Chapman et al., 2017; Heroux et al., 2016; Naryzhny et al., 2016; Ross et al., 2015; Saliou et al., 2016; Saviuc et al., 2015). Verscheidene retrospectieve single studies die duodenoscopen jaarlijks tot maandelijks hebben gekweekt vonden contaminatieratio’s variërend van 11% tot 44% (Heroux et al., 2016; Naryzhny et al., 2016; Ross et al., 2015; Saliou et al., 2016; Saviuc et al., 2015). Een studie door Brandabur (2016) waarbij in 21 centra dagelijks duodenoscopen en lineaire echo-endoscopen werden gekweekt, vond lage contaminatieratio’s, echter met veel variatie tussen de onderlinge deelnemende centra. Twee single-center studies in tertiaire centra waarbij respectievelijk duodenoscopen en lineaire echo-endoscopen na elke procedure werden gekweekt vonden ook lage contaminatieratio’s (Chapman et al., 2017; Ross et al., 2015). Een recente nog niet gepubliceerde cross-sectionele studie onder alle Nederlandse ERCP-centra vond een contaminatieprevalentie bij duodenoscopen van 22%. Bij 15% van de duodenoscopen werden gastrointestinale flora aangetroffen.

 

Definities

  • Prevalentiemeting: bemonsteren en kweken van hoog-risico gastro-intestinale endoscopen op een bepaald moment binnen een bepaalde periode (maximaal een week).
  • Hoog-risico flexibele endoscopen: complexe gastro-intestinale endoscopen die niet gesteriliseerd worden.

 

Uitgangspunt

Het is niet mogelijk om steriliteit van flexibele endoscopen te garanderen aangezien flexibele endoscopen na reiniging en desinfectie niet gesteriliseerd mogen worden omdat de elektronica niet bestand is tegen de hoge temperaturen van autoclaveren. De werkgroep heeft daarom gezocht naar een balans tussen patiëntveiligheid en logistieke belasting van de endoscopenketen. Om die reden wordt een “getrapte” opbouw gebruikt in de te nemen maatregelen naar aanleiding van het aantal positieve endoscopen en het type micro-organisme. Zo wordt een endoscoop die positief wordt gekweekt met gastro-intestinale flora uit de roulatie genomen, terwijl één endoscoop die positief wordt gekweekt met huid- of waterflora niet direct uit de roulatie wordt genomen. Ten aanzien van het aantal positieve endoscopen is voor eenzelfde getraptheid gekozen: bij een positieve endoscoop ligt de focus op de betreffende scoop, bij meerdere positieve endoscopen verplaatst de focus zich naar het reinigings- en desinfectieproces of delen daarvan.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het effect van verschillende endoscopen-beheersplannen op de uitkomstmaat transmissie van micro-organismen niet is onderzocht en waarschijnlijk ook nooit zal worden onderzocht, omdat dergelijk onderzoek niet realiseerbaar is. Bestaande richtlijnen (Advisory Board Cleaning and Disinfection Flexible Endoscopes (SFERD), 2016; ASGE Technology Committee et al., 2014; Beilenhoff et al., 2017; Beilenhoff et al., 2007; Centers for Disease & Prevention, 2016; Gastroenterological Society of Australia / Gastroenterological Nurses College of Australia, 2010; Ministere des Affaires sociales et de la sante, 2016; Reprocessing Guideline Task et al., 2017; Robert Koch-Institut, 2002; United Kingdom Department of Health, 2013) en relevante artikelen (Brandabur et al., 2016; Chapman et al., 2017; Heroux et al., 2016; Kovaleva, 2016; Ross et al., 2015; Saliou et al., 2016; Saviuc et al., 2015; United States Senate, 2016) werden geraadpleegd. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op expert opinion. De werkgroep is ook op basis van expert opinion tot aanbevelingen gekomen.

Referenties

  1. Advisory Board Cleaning and Disinfection Flexible Endoscopes (SFERD). (2016, 01-09-2016). Professional standard handbook. Flexible endoscopes - Cleaning and disinfection. 4.0. Retrieved from https://www.infectiepreventieopleidingen.nl/kennisbank/kennisbank/sferd-handboek-4-0
  2. Alfa, M. J., Olson, N., DeGagne, P., & Jackson, M. (2002). A survey of reprocessing methods, residual viable bioburden, and soil levels in patient-ready endoscopic retrograde choliangiopancreatography duodenoscopes used in Canadian centers. Infect Control Hosp Epidemiol, 23(4), 198-206.
  3. ASGE Technology Committee, Komanduri, S., Abu Dayyeh, B. K., Bhat, Y. M., Chauhan, S. S., Gottlieb, K. T., . . . Banerjee, S. (2014). Technologies for monitoring the quality of endoscope reprocessing. Gastrointest Endosc, 80(3), 369-373. doi:10.1016/j.gie.2014.01.044
  4. Beilenhoff, U., Biering, H., Blum, R., Brljak, J., Cimbro, M., Dumonceau, J. M., . . . van Hooft, J. (2017). Prevention of multidrug-resistant infections from contaminated duodenoscopes: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA). Endoscopy, 49(11), 1098-1106.
  5. Beilenhoff, U., Neumann, C. S., Rey, J. F., Biering, H., Blum, R., Schmidt, V., & Committee, E. G. (2007). ESGE-ESGENA guideline for quality assurance in reprocessing: microbiological surveillance testing in endoscopy. Endoscopy, 39(2), 175-181. doi:10.1055/s-2006-945181Brandabur, J. J., Leggett, J. E., Wang, L., Bartles, R. L., Baxter, L., Diaz, G. A., . . . Oethinger, M. (2016). Surveillance of guideline practices for duodenoscope and linear echoendoscope reprocessing in a large health system. Gastrointestinal endoscopy. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2016.03.1480
  6. Centers for Disease Control and Prevention. (2015, 19-08-2015). Interim protocol for healthcare facilities regarding surveillance for bacterial contamination of duodenoscopes after reprocessing Retrieved from https://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/cre-duodenoscope-surveillance-protocol.htmL
  7. Chapman, C. G., Siddiqui, U. D., Manzano, M., Konda, V. J., Murillo, C., Landon, E. M., & Waxman, I. (2017). Risk of infection transmission in curvilinear array echoendoscopes: results of a prospective reprocessing and culture registry. Gastrointestinal endoscopy, 85(2), 390-397.
  8. Gastroenterological Society of Australia / Gastroenterological Nurses College of Australia. (2010). Infection Control in Endoscopy. Retrieved from http://www.gesa.org.au/files/editor_upload/File/DocumentLibrary/Professional/Infection_Control_in_Endoscopy_Guidelines_2014.pdfHeroux, R., Sheppard, M., Wright, S. B., Sawhney, M., Hirsch, E. B., Kalaidjian, R., & Snyder, G. M. (2016). Duodenoscope hang time does not correlate with risk of bacterial contamination. Am J Infect Control.
  9. Kovaleva, J. (2016). Infectious complications in gastrointestinal endoscopy and their prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 30(5), 689-704.
  10. Ministere des Affaires sociales et de la sante. (2016). Guide Technique: Traitement des endoscopes souples thermosensibles a canaux. Retrieved from http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Ministere_Sante/2016_EndoscopeSouple_Ministere.pdf
  11. Naryzhny, I., Silas, D., & Chi, K. (2016). Impact of ethylene oxide gas sterilization of duodenoscopes after a carbapenem-resistant Enterobacteriaceae outbreak. Gastrointestinal endoscopy, 84(2), 259-262.
  12. Reprocessing Guideline Task Force, Petersen, B. T., Cohen, J., Hambrick, R. D., 3rd, Buttar, N., Greenwald, D. A., . . . Eisen, G. (2017). Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2016 update. Gastrointest Endosc.
  13. Robert Koch-Institut. (2002). Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 45(4), 395-411.
  14. Ross, A. S., Baliga, C., Verma, P., Duchin, J., & Gluck, M. (2015). A quarantine process for the resolution of duodenoscope-associated transmission of multidrug-resistant Escherichia coli. Gastrointest Endosc, 82(3), 477-483. doi:10.1016/j.gie.2015.04.036
  15. Saliou, P., Le Bars, H., Payan, C., Narbonne, V., Cholet, F., Jezequel, J., . . . Baron, R. (2016). Measures to improve microbial quality surveillance of gastrointestinal endoscopes. Endoscopy, 48(8), 704-710. doi:10.1055/s-0042-107591
  16. Saviuc, P., Picot-Guéraud, R., Shum Cheong Sing, J., Batailler, P., Pelloux, I., Brenier-Pinchart, M.-P., . . . Mallaret, M.-R. (2015). Evaluation of the Quality of Reprocessing of Gastrointestinal Endoscopes. Infection Control & Hospital Epidemiology, 1-7.
  17. United Kingdom Department of Health. (2013, 30-06-2016). Health Technical Memorandum 01-06: Decontamination of flexible endoscopes. Retrieved from https://www.gov.uk/government/publications/management-and-decontamination-of-flexible-endoscopes
  18. United States Senate. (2016, 13-01-2016). Preventable Tragedies: Superbugs and How Ineffective Monitoring of Medical Device Safety Fails Patients. Retrieved from https://www.help.senate.gov/imo/media/doc/Duodenoscope%20Investigation%20FINAL%20Report.pdf

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

 

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn maar op het niveau van het proces van flexibele endoscopen.

De focus van deze richtlijn ligt op de procesgang van de flexibele endoscopen. De richtlijn gaat niet over het risico voor de individuele patiënt ten gevolge van een positieve kweek. Door de focus op de hoog-risico flexibele gastro-intestinale endoscopen te leggen, wordt voorkomen dat een tekortkoming in de endoscoop, reiniging en desinfectie en/of handling van de endoscoop leidt tot een risico voor de individuele patiënt. Anders gezegd: deze richtlijn beoogt risico’s in de procesgang van hoog-risico flexibele gastro-intestinale endoscopen te identificeren voordat zij een risico voor de (individuele) patiënt vormen.

 

Professioneel perspectief

Zie flowchart bij de aanverwante producten.

 

Prevalentiemeting

Een prevalentiemeting dient om een beeld te krijgen van de microbiologische contaminatie van alle thermolabiele flexibele hoog-risico GI endoscopen op een bepaald moment of in een bepaalde periode. Een voorbeeld van een logistiek plan is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Om zicht te krijgen op de microbiologische contaminatie van de flexibele endoscopen, dienen per desinfectielocatie deze endoscopen binnen een periode van bij voorkeur 1 week en maximaal 2 weken eenmaal gekweekt te worden. Deze periode van bij voorkeur een week is gekozen om de kweekresultaten van de verschillende endoscopen in samenhang te kunnen beoordelen en beter in staat te zijn onderscheid te maken tussen een tekortkoming in een individuele endoscoop of in het reinigings- en desinfectieproces. De betreffende endoscopen worden tijdens de prevalentiemeting niet uit de roulatie genomen.

 

In een standard operating procedure dienen volgende items te zijn opgenomen:

  • de duur van de prevalentiemeting (aanbeveling een week);
  • subgroep van endoscopen die deel uitmaken van de meting, op basis van een

uitgevoerde proces risico inventarisatie (PRI);

  • hoe de verantwoordelijkheden zijn geborgd;
  • aan wie de uitslagen worden gerapporteerd.

 

Keuze insteek indeling gastro-intestinale flora, waterflora en huidflora

De verschillende soorten micro-organismen zijn indicatief voor de oorzaak van de microbiologische contaminatie. Gastro-intestinale bacteriën kunnen duiden op een oorzaak in het reinigings- en desinfectieproces of een defect in de scoop, waterbacteriën op een oorzaak in het reinigings- en desinfectieproces, en huidbacteriën duiden op een oorzaak in de handling van de endoscoop. Per vermeende oorzaak zullen andere acties moeten worden ondernomen bij een gecontamineerde scoop. Indien meerdere categorieën micro-organismen worden gekweekt in één scoop, wordt geacteerd op basis van de meest risicovolle categorie.

 

Omdat vele micro-organismen niet strikt tot één van voornoemde groepen behoren, maar evengoed ook tot de andere(n) kunnen behoren, zijn er keuzes gemaakt welke micro-organismen tot de drie groepen worden gerekend. Uitgaande van het feit dat de darmbacteriën het meeste patiënten-risico met zich meedragen, worden o.a. Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus tot de groep gastro-intestinale flora gerekend, daar dit de hoogste risicogroep betreft, terwijl er ook zeker biologische argumenten zijn om deze micro-organismen tot een andere laag-risicogroep te laten behoren. Coagulase-negatieve stafylokokken worden tot de laag-risicogroep huidbacteriën gerekend (zie ‘Contaminatie categorieën’ bij de aanverwante producten). Alhoewel er geen strikte scheiding tussen bacteriën is ten aanzien van hun leefomgeving (m.a.w.: huid- en water bacteriën kunnen ook in feces aangetroffen worden), stelt de werkgroep dat – op basis van pathogeniciteit en meest waarschijnlijke oorsprong – een onderverdeling in gastro-intestinale-, water- en huid bacteriën te verdedigen is en bij kan dragen aan het lokaliseren van een eventueel gebrek in de procesketen.

 

De werkgroep maakt onderscheid in acties en afkapwaarden tussen contaminatie met gastro-intestinale flora en andere typen flora, waarbij contaminatie met gastro-intestinale flora als het meest risicovol ten aanzien van patiëntveiligheid wordt beschouwd. Dit is op basis van het feit dat er in de recent beschreven uitbraken telkens sprake was van een uitbraak met darmflora (Kovaleva, 2016; United States Senate, 2016). Gastro-intestinale flora omvat bacteriën die voorkomen in de tractus digestivus (van mond tot anus) zoals beschreven in ‘Contaminatie categorieën’ bij de aanverwante producten. De werkgroep beschouwt de aanwezigheid van orale flora als een teken dat er nog organisch materiaal van de vorige patiënt is achtergebleven op de endoscoop. Dit wijst op een inadequaat reinigings- en desinfectieproces wat ook voor contaminatie van de endoscoop met darmflora kan hebben geleid. Aangezien de consequenties voor de patiënt bij een endoscoop gecontamineerd met gastro-intestinale flora ernstiger kunnen zijn dan bij contaminatie met huid of waterflora, geldt dat iedere aanwezigheid (1 KVE/20 mL of meer) van gastro-intestinale flora tot actie leidt. Voor contaminatie met huid- of waterflora wordt een afkapwaarde van 20 KVE/20mL aangehouden. Met deze afkapwaarden is deze richtlijn in grote lijnen overeenkomstig met de ESGE-ESGNA richtlijn uit 2007 en verschillende nationale richtlijnen. Met de keuze voor orale flora sluit de werkgroep aan bij verschillende nationale richtlijnen en kiest daarmee voor de bredere groep flora die wijzen op inadequate reiniging en desinfectie (Beilenhoff et al., 2007; Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Gastroenterological Society of Australia / Gastroenterological Nurses College of Australia, 2010; Ministere des Affaires sociales et de la sante, 2016; Robert Koch-Institut, 2002) In het SFERD handboek staat dat in een volgende versie de afkapwaarden van deze richtlijn worden overgenomen (Advisory Board Cleaning and Disinfection Flexible Endoscopes (SFERD), 2016).

 

Prevalentiemeting negatief

Als de uitkomst van deze zogenaamde “nulmeting” geen positieve (d.i.: verontreinigde) endoscopen (conform bovenstaande afkapwaarden) laat zien, zijn geen nadere maatregelen noodzakelijk. Indien er wel positieve kweekuitslagen zijn, dient actie te worden ondernomen waarbij zowel het soort gevonden micro-organisme, de hoeveelheid en het aantal positieve endoscopen bepalend is voor de te nemen maatregelen. Internationaal worden termijnen tussen metingen gehanteerd van wekelijks tot jaarlijks (Beilenhoff et al., 2007; Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Gastroenterological Society of Australia / Gastroenterological Nurses College of Australia, 2010; Robert Koch-Institut, 2002; United Kingdom Department of Health, 2013). De werkgroep stelt voor om de prevalentiemeting na 6 maanden te herhalen en - bij wederom negatieve resultaten - daarna jaarlijks.

 

Prevalentiemeting positief op gastro-intestinale flora (1 KVE/20 mL of meer)

De werkgroep beschouwt contaminatie met gastro-intestinale flora als het meest risicovol ten aanzien van patiëntveiligheid. Daarom wordt een flexibele endoscoop die positief is op gastro-intestinale flora altijd uit de roulatie genomen. Indien bij de prevalentiemeting één endoscoop positief bevonden wordt op gastro-intestinale flora, dient de focus van verder onderzoek op die ene betreffende endoscoop te liggen (zie uitgangspunt). Indien er twee endoscopen positief kweken, dient er daarnaast een nieuwe prevalentiemeting te worden uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen probleem in de reinigings- en desinfectieketen is. Bij drie of meer endoscopen positief voor gastro-intestinale flora, acht de werkgroep de kans dat er iets structureel fout is in deze keten zo groot dat er binnen 4 weken een audit van het reinigings- en desinfectieproces van de endoscopen dient plaats te vinden zoals beschreven in het SFERD handboek. Naar het oordeel van de werkgroep moet het voor alle ziekenhuizen, ongeacht de grootte van het endoscopenpark, mogelijk zijn om binnen vier weken een audit te organiseren.

 

Prevalentiemeting positief op huidflora (20 KVE/20mL of meer)

a) Kweek van 1 endoscoop positief op huidflora

De aanwezigheid van huidflora in een endoscoop duidt op een probleem met de handling van de endoscoop en is daarom waarschijnlijk na reiniging en desinfectie ontstaan. De huidflora hoeft niet via direct huidcontact op de endoscoop terecht zijn gekomen, ook verontreiniging via in de lucht aanwezige huidpartikels kan een oorzaak zijn. Om die reden ligt de focus bij een positieve endoscoop op die ene endoscoop en instructie over hoe gereinigde en gedesinfecteerde endoscopen gehanteerd dienen te worden. Aangezien huidflora geen wezenlijk gevaar voor de patiënt vormt, blijft de endoscoop in afwachting van de kweekuitslag in gebruik. Indien drie keer achter elkaar dezelfde huidbacteriën in eenzelfde endoscoop worden gekweekt, is het aannemelijk dat niet de handling van de endoscoop het probleem is, maar eerder een structureel defect in de endoscoop zelf. De endoscoop wordt dan aangeboden voor onderhoud en eventuele reparatie.

 

b) Kweek van meerdere endoscopen positief op huidflora

Een structurele tekortkoming in de handling van het endoscopenpark na reiniging en desinfectie is aannemelijk indien meerdere endoscopen binnen een bepaalde tijd positief bevonden worden voor huidflora. Als “afkappunt” voor deze situatie is gekozen voor zes of meer positieve kweken in meerdere endoscopen binnen 3 maanden (zie uitgangspunt in inleiding).

 

Prevalentiemeting positief op waterbacteriën (20 KVE/20mL of meer)

De aanwezigheid van alleen waterbacteriën in een endoscopenkweek kan duiden op tekortkomingen in het reinigings- en desinfectieproces, het droogproces of de opslag van endoscopen. Ook hier zal de focus aanvankelijk op de endoscoop zelf liggen (inspectie, opnieuw reinigen en desinfectie en opnieuw kweken). Indien 6 of meer kweken positief op waterbacteriën gemeten op verschillende momenten en in verschillende endoscopen over een periode van drie maanden, is een oorzaak in het reinigings- en desinfectieprocedure meest aannemelijke oorzaak van de contaminatie. Als “afkappunt” voor deze situatie is gekozen voor meer dan zes positieve kweken in twee of meer verschillende endoscopen binnen 3 maanden (zie uitgangspunt in inleiding).

 

Prevalentiemeting positief op gastro-intestinale flora, huidflora en/of waterbacteriën

Zie gastro-intestinale flora.

 

Kosten en middelen

De (meer)kosten van de extra handelingen en diagnostiek naar aanleiding van de richtlijn zullen voor ieder ziekenhuis anders zijn. Immers: niet alle ziekenhuizen beschikken over een gelijk aantal hoog-risico flexibele endoscopen. Bovendien, een groot deel van de ziekenhuizen heeft al in min of meerdere mate een systeem van endoscopenkweken. Of het aantal verrichte kweken toeneemt of daalt hangt af van de wijze waarop het ziekenhuis zijn endoscopenkweken nu heeft ingericht. Hetzelfde geldt voor de eventuele extra kosten voor monsterafname en endoscopenhandling.

 

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en)

Er zijn meerdere (inter)nationale richtlijnen rondom het thema van microbiologische monitoring van flexibele endoscopen die allen verschillen op het gebied van bemonstering- en kweekmethodes, frequentie van kweken en interpretatie van uitslagen (Beilenhoff et al., 2007; Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Gastroenterological Society of Australia / Gastroenterological Nurses College of Australia, 2010; Robert Koch-Institut, 2002; United Kingdom Department of Health, 2013). Bij het schrijven van de richtlijn zijn de overige richtlijnen in beschouwing genomen: de huidige aanbevelingen zijn zoveel mogelijk hiermee in lijn. Ten opzichte van de andere richtlijnen zijn er verschillen in de frequentie van het controleren en de interpretatie van de gevonden micro-organismen. Van de zijde van wetenschappelijke- en beroepsverenigingen verwacht de werkgroep geen bezwaar.

 

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Afhankelijk van het tot nu toe gehanteerde endoscopen kweekbeleid, zal de richtlijn voor instellingen meer of minder extra investeringen vergen. Instellingen die voorheen niet of nauwelijks endoscopen bemonsterden zullen extra investeringen in menskracht en materiaal moeten plegen. Instellingen die een (zeer) stringent endoscopen kweekbeleid gewoon zijn (zoals het periodiek bemonsteren van alle endoscopen), zullen daarentegen minder menskracht en materiaal nodig hebben dan voorheen. Alhoewel het dus niet mogelijk is een exacte duiding van de extra investeringen per instelling te geven, meent de werkgroep dat zelfs voor instellingen waar de impact van de richtlijn maximaal zal zijn (d.i.: instellingen die tot nu toe geen enkele vorm van microbiologische monitoring hanteren), de extra kosten niet opwegen tegen het belang van patiëntveiligheid.

               

Rationale van de aanbeveling(en)

Bij het opstellen van de aanbevelingen is geprobeerd een evenwicht te vinden tussen patiëntveiligheid en belasting van de flexibele endoscopenketen. De aanbevelingen zijn aanvaardbaar en haalbaar voor alle belanghebbenden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-08-2018

Laatst geautoriseerd : 16-08-2018

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
  • Vereniging van Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn voor de microbiële controle van thermolabiele flexibele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen met een of meerdere kanalen in de intra- en extramurale setting.

 

Doelgroep

De richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de microbiële controle van thermolabiele flexibele hoog-risico gastro-intestinale endoscopen: artsen-microbiologen, maag-darm-leverartsen, deskundigen infectiepreventie, deskundigen steriele medische hulpmiddelen (DSMH), deskundigen scopen reiniging en desinfectie (DSRD) en iedereen die zich beroepsmatig bezig houdt met gastro-intestinale endoscopieën.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de microbiële controle van thermolabiele flexibele gastro-intestinale endoscopen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. M. van Rijn (voorzitter), arts-microbioloog, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam
  • Prof. Dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. E.M. Mascini, arts-microbioloog, Rijnstate, Velp
  • Prof. Dr. H.L. Zaaijer, arts-microbioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam/Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam
  • Prof. Dr. J.J.G.H.M. Bergman, MDL-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • K. Ballemans, deskundige infectiepreventie, Unic Medical Services BV, Nieuwegein
  • M.L. van Leest, deskundige infectiepreventie, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal
  • C. te Beest, DSMH, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
  • Drs. A. W. Rauwers, arts-onderzoeker, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

 

Meelezers:

  • Prof. Dr. A. Voss, arts-microbioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum en Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
  • Drs. E. P.M. van Elzakker, arts-microbioloog, HagaZiekenhuis, den Haag
  • Dr. M.W.H. Wulf, arts-microbioloog, VieCuri Ziekenhuis, Venlo

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Drs. H.W.J. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Ballemans K.

Deskundige infectiepreventie

SFERD (onbezoldigd);

lid expertgroep WIP-richtlijn Flexibele Endoscopen

Geen

Geen

Voorzitter SFERD

Geen

Geen

Geen

Bergman J.

MDL-arts; hoofd afdeling endoscopie AMC Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Mascini E.

Arts-microbioloog, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem/Velp.

Adviseren ten aanzien van preventie, diagnostiek en therapie van infectieziekten in eerste en tweede lijn (betaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Rauwers A.W.

Arts-onderzoeker, Erasmus MC:

aandachtsgebied: Contaminatie van complexe flexibele gastro-intestinale endoscopen

Geen

Geen

Geen

Geen

Door VWS gesubsidieerd diepgaander onderzoek naar prevalentie contaminatie duodenoscopen (2016); unrestricted grant 3M: onderzoek naar rol en effect gebruik ATP meting tijdens reiniging en desinfectie van flexibele complexe endoscopen.

Geen

Geen

te Beest C.

Deskundige Steriele Medische hulpmiddelen

Stuurgroep en medeauteur SFERD (onbetaald); voorzitter NEN normcommissie Steriliseren Steriliteit (onbetaald).

Geen

Geen

Stuurgroep en medeauteur SFERD à vertegenwoordiger VDSMH;

voorzitter NEN normcommissie Steriliseren Steriliteit à vertegenwoordiger VDSMH.

Geen

Geen

Geen

van Leest M.L.

Deskundige infectiepreventie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Rijn M.

Arts-microbioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Vos M.C..

Arts-microbioloog

Voorzitter European Study Groep on Nosocomial Infections (ESGNI) (onbetaald); voorzitter Expertgroep WIP MRSA (onbetaald); lid expertgroep Reiniging en Desinfectie WIP (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Investor-initiated studie naar contaminatie duodenoscopen in NL (2015), waarop volgend door VWS gesubsidieerd diepgaander onderzoek naar prevalentie contaminatie duodenoscopen (2016; unrestricted grant 3M: onderzoek naar rol en effect gebruik ATP meting tijdens reiniging en desinfectie van flexibele complexe endoscopen.

Geen

Geen

Zaaijer H.L.

Arts-microbioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Deze heeft het verzoek om input doorgestuurd naar de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN), Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (NFK) en de Coeliakie Vereniging. Geen van deze verenigingen heeft knelpunten aangeleverd. De werkgroep heeft de conceptrichtlijn ook tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de extern methodoloog de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland; de Inspectie voor de Gezondheidszorg; het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Patiëntenfederatie Nederland; Zorgverzekeraars Nederland; Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra; Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen; Sterilisatie Vereniging Nederland; Vereniging van Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen; NEN normcommissie Steriliseren & steriliteit en Platform Deskundigen Endoscopie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de extern methodoloog concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. De zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs           

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 9.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland; de Inspectie voor de Gezondheidszorg; het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica; Patiëntenfederatie Nederland; Zorgverzekeraars Nederland; Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra; Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen; Sterilisatie Vereniging Nederland; Vereniging van Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen; NEN normcommissie steriliseren steriliteit; SFERD-commissie; en Platform Deskundigen Endoscopie. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.