Palliatieve chirurgie bij mesothelioom
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van palliatieve chirurgische interventies bij patiënten met mesothelioom?
- Welke plaats heeft (partiële) pleurectomie/decorticatie in de palliatieve behandeling van pleuraal mesothelioom?
- Welke plaats heeft ascites-drainage in de palliatieve behandeling van peritoneaal mesothelioom?
Aanbeveling
Verricht geen (partiële) pleurectomie/decorticatie als palliatieve interventie bij patiënten met pleuraal mesothelioom.
Overweeg eenmalige drainage bij patiënten met klachten van maligne ascites en korte levensverwachting (< 3 maanden).
Overweeg een permanente drain bij patiënten met klachten van maligne ascites en een langere levensverwachting (> 3 maanden).
Overweeg een behandeling met HIPEC bij patiënten met WHO 0 tot 1 en een relatief lange levensverwachting (> 6 maanden).
Overwegingen
oor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Deelvraag 1: Welke plaats heeft pleurectomie/decorticatie in de palliatieve behandeling van pleuraal mesothelioom?
Een partiële pleurectomie/decorticatie (VAT-PP) lijkt geen klinisch relevant voordeel te geven ten opzichte van talkpleurodese (TP) in de palliatieve behandeling van patiënten met pleuraal mesothelioom. Weliswaar is de behandelings-gerelateerde mortaliteit laag, maar zowel overleving als kwaliteit van leven na VAT-PP lijken niet beter te zijn dan na TP (cruciale uitkomstmaten, lage bewijskracht).
Met betrekking tot belangrijke uitkomstmaten kunnen geen conclusies getrokken worden over verschillen in het risico op verlengde opnameduur (zeer lage bewijskracht), maar lijkt er geen klinisch relevant verschil te zijn in opnameduur (lage bewijskracht).
Hoewel de enige gerandomiseerde studie van Rintoul (2014) over palliatieve lokale behandeling bij patiënten met pleuraal mesothelioom, verreweg de meest betrouwbare studie is vergeleken met de andere literatuur, is de overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten laag te noemen, vanwege het beperkte aantal geïncludeerde patiënten en gerapporteerde events, en beperkingen in de studieopzet (blindering). Er ligt hier dan ook een kennislacune.
De werkgroep merkt op dat er voor de reductie van pleuravocht geen consistent verschil was tussen de behandelingen. Empyeem kwam weinig voor: 1% in beide groepen (Rintoul, 2014). Qua bijwerkingen moet nog meegewogen worden dat pijnklachten ten gevolge van een chirurgische procedure (VAT-PP) wat meer op de voorgrond kunnen staan dan bij een minder invasieve procedure (TP). Het relatieve risico is blijkbaar niet groot, gezien de niet-significante effecten op de kwaliteit van leven na 1 maand.
Gezien het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van pleurectomie/debulking bij mesothelioom in het algemeen, past terughoudendheid ten aanzien van het toepassen van chirurgische procedures. Er waren geen subgroepen (bv op basis van de EORTC risicoscore) waarin de chirurgische interventie (VAT-PP) voordelen had boven TP.
Deelvraag 2: Welke plaats heeft ascites-drainage in de palliatieve behandeling van peritoneaal mesothelioom?
Naar beste weten van de werkgroep zijn er geen gecontroleerde studies verricht waarin is onderzocht welke behandeling superieur is voor het behandelen van maligne ascites. Intermitterende drainage van ascites, op geleide van klachten, is de meest gebruikte methode. Dit zorgt bij 90% van de patiënten voor tijdelijke verbetering van de klachten. Helaas is deze verbetering vaak van korte duur en komen klachten soms snel weer terug (Hodge, 2019).
Een alternatief is een permanente drain. Dit scheelt ziekenhuisbezoeken en geeft mogelijk een betere kwaliteit van leven. Nadelen zijn de mogelijke complicaties zoals drain gerelateerde infecties, peritonitis en cellulitis. In een review van 386 patiënten (Wong, 2015) met een permanente drain bleek het complicatie-percentage echter even laag als bij een vergelijkbare patiënten groep met kortdurende drainage. Contra-indicaties voor drainage zijn: geloketteerde vochtcollecties, coagulopathie en een peritoneale infectie (Narayanan, 2014).
Ook intraperitoneale behandeling met hypertherme chemotherapie (HIPEC) is onderzocht in patiënten met maligne ascites, maar niet in vergelijkende studies. Het betreft een invasieve behandeling die bijwerkingen kent zoals misselijkheid, braken, abdominale pijn, peritonitis en (zelden) beenmerg depressie. Of de kwaliteit van leven verbetert en of recidief van ascites voorkomen wordt, is niet duidelijk. Geen van deze behandelingen verbetert de overall survival (Hodge, 2019). Er ligt hier een kennislacune.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De voorkeur van de patiënt is meestal om zo lang mogelijk te leven met een goede kwaliteit van leven. Ook vermindering of uitstel van klachten kan een doel zijn. Veel patiënten willen zo lang mogelijk in de huiselijke omgeving verkeren, en opnames in het ziekenhuis of afhankelijkheid van derden vermijden.
Kosten (middelenbeslag)
Kosten pleurectomie/decorticatie (VAT-PP) versus talkpleurodese (TP)
De behandelstrategie met VAT-PP is circa 35% duurder dan drainage en talkpleurodese (gemiddelde van GBP 14.252 versus GBP 10.436 over 12 maanden gerekend).
Kosten peritoneale drains
Een aantal studies heeft gekeken naar de kosten van multipele tijdelijke peritoneale drains versus een permanente drain. De permanente drain bleek kosteneffectief te zijn doordat het aantal ziekenhuisopnames verminderde (Qu, 2016; Bohn, 2015). Dit bespaarde circa $9.500 per maand. De kosten van een behandeling met HIPEC zijn hoger dan een permanente drain: door directe variabele kosten meer dan $20.000 (Schwartz, 2020).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In de Nederlandse ziekenhuizen is voldoende expertise van longartsen beschikbaar om thoraxdrainage en talkpleurodese uit te voeren. Voor behandelingsvraagstukken op het gebied van pleuraal mesothelioom kan er overlegd worden met enkele referentiecentra. Hiervoor zijn geen aanvullende adviezen noodzakelijk.
In de Nederlandse ziekenhuizen is voldoende ervaring met ascitesdrainage, in het geval van een te overwegen behandeling met HIPEC kan verwezen worden naar een expertisecentrum.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Partiële pleurectomie/decorticatie (VAT-PP) leidt niet tot relevante verbeteringen in overleving, kwaliteit van leven en hospitalisatie bij patiënten met pleuraal mesothelioom, in vergelijking met thoraxdrainage en talkpleurodese. De behandelstrategie met VAT-PP is circa 35% duurder dan drainage en talkpleurodese. Vanwege de hoge kosten zonder meerwaarde raadt de werkgroep aan geen VAT-PP uit te voeren.
Drainage van maligne ascites geeft (kortdurend) verbetering van de klachten. Het plaatsen van een permanente drain vermindert het aantal ziekenhuisopnames en geeft daarmee een verbetering van zowel kwaliteit van leven voor patiënten als kosten. De waarde van intraperitoneale behandeling met hypertherme chemotherapie (HIPEC) is onduidelijk. Gezien de slechte prognose, het feit dat de overall survival niet verbetert en de kosten, past terughoudendheid.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met pleuraal mesothelioom hebben vaak klachten van kortademigheid, ten gevolge van pleuravocht en (secundair) verminderde ontplooiing van de aangedane long, af en toe zelfs leidend tot een “trapped lung”. Daarom is een overweging of chirurgische pleurectomie debulking van de pariëtale en viscerale pleura (al dan niet thoracoscopisch) daarin verbetering zou kunnen brengen.
Het theoretische idee daarachter is dat partiele pleurectomie/decorticatie de longontplooiing zou kunnen verbeteren, en dat door adhesie van long aan thoraxwand de vorming van pleuravocht geremd wordt. In enkele (niet-gecontroleerde) series (Nakas, 2008; Halstead, 2005) werd geponeerd dat thoracoscopische pleurectomie/decorticatie zou leiden tot symptoomverbetering en mogelijk zelfs een betere overleving. Een minder belastende alternatieve strategie om kortademigheid te verminderen en pleuravocht te behandelen is talkpleurodese, via een thoraxdrain of via thoracoscopie.
De vraag is dus of een chirurgische interventie in de vorm van palliatieve P/D, al dan niet via vidao-assisted thorascoscopic surgery (VATS) of thoracotomie, voordelen heeft boven thoraxdrainage met talkpleurodese.
Patiënten met een peritoneaal mesothelioom hebben vaak klachten van ascites, zoals buikpijn, dyspnoe, anorexie en braken. De kwaliteit van leven is daardoor vaak verminderd. Ondanks de slechte prognose kan de kwaliteit van leven van deze patiënten verbeterd worden door palliatieve procedures. Hierbij kan aan drainage van ascites gedacht worden, ofwel intermitterend, ofwel via een verblijfskatheter. Ook chirurgische interventie in de vorm van palliatieve HIPEC is beschreven, maar de vraag is in hoeverre een chirurgische procedure voordelen heeft boven drainage. De vraag is dus wat de meest effectieve methode ter palliatie is.
Conclusies
|
Low GRADE |
VAT-PP may result in little to no difference in quality of life in patients with pleural mesothelioma until 12 months after surgery, compared to TP.
Sources: (Rintoul, 2014) |
|
Low GRADE |
VAT-PP may result in little to no difference in treatment related mortality in patients with pleural mesothelioma, compared to TP.
Sources: (Rintoul, 2014) |
|
Low GRADE |
VAT-PP may result in little to no difference in overall survival in patients with pleural mesothelioma, compared to TP.
Sources: (Rintoul, 2014) |
|
Very low GRADE |
VAT-PP may result in little to no risk reduction of re-hospitalisation in patients with pleural mesothelioma, compared to TP, but the evidence is very uncertain
Sources: (Rintoul, 2014) |
|
Low GRADE |
VAT-PP may result in little to no difference in risk on extended hospital stay in patients with pleural mesothelioma, compared to TP.
Sources: (Rintoul, 2014) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Rintoul (2014) investigated the efficacy of palliative surgery in patients with pleural mesothelioma in an open label randomized controlled trial. One group (n: 87; age 69.5 years; SD 7.5; male 86%) received video-assisted thoracoscopic partial pleurectomy (VAT-PP) and one group (n: 88; age 69.4 years; SD 7.3; male 86%) received talc pleurodesis (TP).
Results
Quality of life
Rintoul (2014) reported differences in quality of life (measured using the EuroQol with a maximum score of 1 representing good quality of life) in favour of the VAT-PP group after 6 and 12 months (see table 1). These differences were not clinically relevant (difference< 0.2).
Table 1 Quality of life
|
Follow-up |
MD |
95%CI |
P |
N (I versus C) |
|
1 month |
-0.06 (in favour TP) |
-0.13 – 0.004 |
0.065 |
83 versus 85 |
|
3 months |
0.04 (in favour VAT-PP) |
-0.03 – 0.12 |
0.27 |
71 versus 70 |
|
6 months |
0.08 (in favour VAT-PP) |
0.003 – 0.16) |
0.042 |
63 versus 71 |
|
12 months |
0.19 (in favour VAT-PP) |
0.05 – 0.32 |
0.006 |
33 versus 36 |
Treatment-related mortality/in-hospital mortality
Rintoul (2014) reported one treatment-related death in 78 patients in the VAT-PP group and no treatment-related deaths in 73 patients in the TP group (RD: 0.01; 95%CI -0.02 to 0.05). This difference was not clinically relevant.
Overall survival
Rintoul (2014) reported that 52% (95%CI 41-62) of the patients in the intervention VAT-PP group and 57% (95%CI 46-66) of the patients in the control group were alive at twelve months. The difference in median overall survival of 0.4 months (VAT-PP group: 13.1 months; IQR 7.3 to 20.3 months; control group: 13.5 months; IQR 7.3 to 21.1 months), with an HR of 1.04 (95%CI 0.76 to 1.43) was in favour of the talc pleurodesis group. This difference was not clinically relevant.
Re-hospitalization
Rintoul (2014) reported a total of seven re-admissions in 78 patients in the VAT-PP group and eight re-admissions in 73 patients in the TP group (RR 0.82; 95%CI 0.31 to 2.14)). This difference was clinically not relevant.
Duration of hospitalization
Rintoul (2014) reported a total of four extended hospital stays in 78 patients in the VAT-PP group and one extended hospital stay in 73 patients in the TP group (RD 0.04; 95%CI -0.02 to 0.09). This difference was not clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life started at high, but was downgraded to low because of: study limitations (risk of bias, one level, see risk of bias table and Scherpereel, 2019); and wide confidence interval (outcome at 12 months) crossing the border of clinical relevance (imprecision, one level);
The level of evidence regarding the outcome measure treatment-related mortality started at high, but was downgraded to low because of: study limitations (risk of bias, one level, see risk of bias table); and wide confidence interval crossing the border of clinical relevance (imprecision, one level);
The level of evidence regarding the outcome measure overall survival started at high, but was downgraded to low because of: study limitations (risk of bias, one level, see risk of bias table); and wide confidence interval crossing the border of clinical relevance (imprecision, one level).
The level of evidence regarding the outcome measure re-hospitalization started at high, but was downgraded to very low because of: study limitations (risk of bias, one level, see risk of bias table); and very wide confidence interval crossing both borders of clinical relevance (imprecision, two levels).
The level of evidence regarding the outcome measure duration of hospitalization (extended hospital stay) started at high, but was downgraded to low because of: study limitations (risk of bias, one level, see risk of bias table); and small number of events (imprecision, one level).
Zoeken en selecteren
The guideline working group decided to perform a systematic review of the literature to support the answer of clinical sub-question one. The following research question was defined:
Wat is the efficacy of a surgical intervention (VATS or thoracotomy: partial pleurectomy/decortication) compared to talc pleurodesis) in patients with pleural mesothelioma?
P: patients with pleural mesothelioma;
I: surgical intervention (video assisted thoracoscopic surgery (VATS) or thoracotomy: partial pleurectomy/decortication), with or without other interventions like systemic therapy;
C: talc pleurodesis with or without other interventions like systemic therapy;
O: quality of life (6 months), treatment-related mortality/in-hospital mortality (90 days), overall survival (6 months), re-hospitalization (6 months), duration of hospitalization.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered quality of life and treatment-related mortality/in-hospital mortality as critical outcomes measure for decision making; and overall survival, re-hospitalization and duration of hospitalization as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:
- Quality of life: mean difference (MD): 20% difference of the maximum score of a validated scale.
- Treatment-related mortality/in-hospital mortality: -0.05 < risk difference(RD) > 0.05.
- Overall survival: 0.7 <hazard ratio (HR)> 1.3, MD: +/-12 weeks.
- Re-hospitalization: 0.80 < RR > 1.25.
- Duration of hospitalization (numbers of extended hospital stay): -0.25 < RD > 0.25.
Search and select (Methods)
Recently, a European guideline (Scherpereel, 2019) for the management of malignant pleural mesothelioma was published, that performed a literature review regarding the defined PICO on pleural mesothelioma, but reported only limited individual study characteristics and results. Because of limited resources and because we did not expect to find relevant additional literature regarding pleural or other types of mesothelioma, the working group decided to select relevant randomized controlled trials meeting the described PICO from the European guideline (Scherpereel, 2019) and described the included studies separately.
Literature of the European guideline (Scherpereel, 2019) was searched with relevant search terms until January 2019 and one randomized controlled trial was selected. The working group reviewed this selection based on the following criteria:
- Studies were systematic reviews or randomized controlled trials.
- Patients with pleural mesothelioma were included.
- Surgical intervention (video assisted thoracoscopic surgery (VATS) or thoracotomy: partial pleurectomy/decortication) was compared with talc pleurodesis.
- At least one of the following outcome measures was investigated: Quality of life (after at least six months); treatment related-mortality/in-hospital mortality (90 days); overall survival (after six months); toxicity (after 90 days); re-hospitalization (6 months); duration of hospitalization.
After reading the full text, no studies were excluded and one study was included.
Results
One study (Rintoul, 2014) is included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bohn, K. A., & Ray Jr, C. E. (2015). Repeat large-volume paracentesis versus tunneled peritoneal catheter placement for malignant ascites: a cost-minimization study. American Journal of Roentgenology, 205(5), 1126-1134.
- Halstead, J. C., Lim, E., Venkateswaran, R. M., Charman, S. C., Goddard, M., & Ritchie, A. J. (2005). Improved survival with VATS pleurectomy-decortication in advanced malignant mesothelioma. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 31(3), 314-320.
- Hodge, C., & Badgwell, B. D. (2019). Palliation of malignant ascites. Journal of surgical oncology, 120(1), 67-73.
- Narayanan, G., Pezeshkmehr, A., Venkat, S., Guerrero, G., & Barbery, K. (2014). Safety and efficacy of the PleurX catheter for the treatment of malignant ascites. Journal of palliative medicine, 17(8), 906-912.
- Nakas, A., Martin Ucar, A. E., Edwards, J. G., & Waller, D. A. (2008). The role of video assisted thoracoscopic pleurectomy/decortication in the therapeutic management of malignant pleural mesothelioma. European journal of cardio-thoracic surgery, 33(1), 83-88.
- Qu, C., Xing, M., Ghodadra, A., McCluskey, K. M., Santos, E., & Kim, H. S. (2016). The impact of tunneled catheters for ascites and peritoneal carcinomatosis on patient rehospitalizations. Cardiovascular and interventional radiology, 39(5), 711-716.
- Rintoul, R. C., Ritchie, A. J., Edwards, J. G., Waller, D. A., Coonar, A. S., Bennett, M.,... & MesoVATS Collaborators. (2014). Efficacy and cost of video-assisted thoracoscopic partial pleurectomy versus talc pleurodesis in patients with malignant pleural mesothelioma (MesoVATS): an open-label, randomised, controlled trial. The Lancet, 384(9948), 1118-1127.
- Scherpereel A, Opitz I, Berghmans T, et al. (2020) ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. 55: 1900953 (https://doi.org/10.1183/13993003.00953-2019)
- Schwartz, P. B., Stahl, C. C., Vande Walle, K. A., Pokrzywa, C. J., Cherney Stafford, L. M., Aiken, T.,... & Abbott, D. E. (2020). What drives high costs of cytoreductive surgery and HIPEC: patient, provider or tumor?. Annals of surgical oncology, 1-9.
- Wong, B. C. T., Cake, L., Kachuik, L., & Amjadi, K. (2015). Indwelling peritoneal catheters for managing malignancy-associated ascites. Journal of palliative care, 31(4), 243-249.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Rintoul, 2014 |
Type of study: RCT
Setting and country:
Funding and conflicts of interest: received honoraria from Lilly UK. |
Inclusion criteria: - Eligible patients were those aged 18 years or older. diagnosis) malignant pleural mesothelioma who had a pleural effusion. undergo VAT-PP.
Exclusion criteria: - Previous attempted pleurodesis and previous primary treatment for mesothelioma
N total at baseline: Intervention: 87 Control: 88
Important prognostic factors: age ± SD: I: 69.5 (7.5) C 69.4 (7.3):
Sex: I: 86% M C: 86% M
Tumour type: 11% sarcomatoid C: 83% epitholoid 9% biphasic
Groups comparable at baseline? Baseline characteristics were similar between the two groups |
Describe intervention: Video-assisted thoracoscopic partial pleurectomy
|
Describe control: Talc pleurodesis
|
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: Intervention: N=44 (51%) Reasons: died (39); withdrew (5)
Control: N =42 (47%) Reasons: died (36), withdrew (6)
Incomplete outcome data: Intervention: 1 month: N=10 3 months: N=8 6 months: N=9 12 months: N=9 Reasons: missed appointment
Control: 1 month: N=15 3 months: N=8 6 months: N=11 12 months: N=9 Reasons: missed appointment
For outcome adverse events: I: N=9 did not receive VAT-PP C: N=15 did not receive talc pleurodesis
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Survival Overall survival 6 months (% participants): I: 78% (95%CI: 68-85) C:80% (95%CI: 70-87) Overall survival 12 months (% participants) I: 52% (95%CI: 41-62) C: 57% (95%CI: 46-66) Overall survival HR: HR (95%CI): 1.04 (0.76 – 1.43)
Median overall survival C: 13.5 months (IQR: 7.3 – 21.1)
Quality of life quality of life measured using the EuroQol EQ-5D (83 versus 85) 1 month: mean difference −0·06 (95% CI −0·13 to 0·004); p=0·065) in favour of control
3 months: mean difference 0·04 (−0·03 to 0·12); p=0·27 (n= 71 versus 70) In favour of experimental
6 months: mean difference 0·08 (0·003 to 0·16); p=0·042 in favour of experimental (n=63 versus 71)
12 months: mean difference 0·19 (0·05 to 0·32); p=0·006 in favour of experimental (n=33 versus 36)
Adverse events n/N
|
Authors conclusion: ‘In conclusion, VAT-PP had no effect on overall survival, resulted in more complications, longer hospital stay, and was more expensive than talc pleurodesis in patients with pleural effusion due to malignant pleural mesothelioma. However, significant improvement in EQ-5D score at 6 and 12 months in the VAT-PP group suggests that this treatment might have a role in patients expected to survive at least 6 months. Subgroup analysis suggests that patients in the EORTC low-risk prognostic group might benefit most from VAT-PP‘ |
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Bias due to inadequate concealment of allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Rintoul, 2014 |
computerised random-number generator in blocks of ten |
Unlikely |
Likely (open label) |
Likely (open label) |
Likely (open label) |
Unlikely |
Likely
|
Unlikely |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-03-2022
Laatst geautoriseerd : 09-03-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Algemene gegevens
De Nederlandse Vereniging voor Radiologie heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een mesothelioom.
Werkgroep
- Dr. J.M.M.F. Quispel, longarts, NVALT (voorzitter)
- Dr. J.A. Burgers, longarts, NVALT
- Dr. R. Cornelissen, longarts, NVALT
- Drs. B.I. Hiddinga, longarts, NVALT
- Dr. H.M. Klomp, chirurg, NVvH
- Dr. E.V.E. Madsen, oncologisch en gastro-intestinaal chirurg, NVvH
- Prof. dr. D.K.M. de Ruysscher, radiotherapeut-oncoloog, NVRO
- Drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Dr. J.H. von der Thüsen, patholoog, NVVP
- Dr. M. Nielsen, klinisch geneticus, VKGN
- C.J. van den Boom-Bernaards, patiëntvertegenwoordiger, Asbestslachtoffers Vereniging Nederland (tot en met januari 2021)
- T.J.H. Koopman, patiëntvertegenwoordiger/bestuurslid, Asbestslachtoffers Vereniging Nederland
Meelezers:
- Dr. A. Bartels-Rutten, radioloog, NVvR
Met ondersteuning van
- Dr. J. Boschman, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot en met oktober 2020)
- Drs. I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf november 2020)
- Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. M. van der Maten, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Quispel-Janssen (voorzitter) |
Longarts Haaglanden Medisch Centrum Antoniushoeve |
* lid Sectie Asbestgerelateerde Aandoeningen, onbetaald |
Subinvestigator bij Investigator Initiated trial NivoMes (nivolumab in mesothelioma) mede gefinancierd met unrestricted grant van BMS. Eerst auteur bij studie, gepubliceerd in 2018; Bijdrage voor het drukken van mijn proefschrift ontvangen waarvoor presentatie gegeven bij BMS over NivoMes studie |
Restrictie, uitsluiten met betrekking tot besluitvorming nivolumab. Vicevoorzitter Hiddinga neemt het hier over. |
|
Madsen |
Oncologisch en gastro-intestinaal chirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam |
Geen |
"Extern gefinancierd onderzoek door KWF en stichting Coolsingel: trial naar de feasibility van dendritische cel immunotherapie (DCBI) als adjuvante behandeling na chirurgische behandeling vanwege peritoneaal mesothelioom.
Extern gefinancierd onderzoek door Machiel vd Wouden stipendium (IAS) om het effect van tumor debulking op de effectiviteit van DCBI te beoordelen." |
Restrictie; wordt niet betrokken bij de literatuurselectie en literatuurbeoordeling van modules ten aanzien van immunotherapie na chirurgische behandeling vanwege peritoneaal mesothelioom en modules ten aanzien van immunotherapie en tumor debulking |
|
Nielsen |
Klinisch Geneticus LUMC |
Geen |
"In het LUMC wordt, onder andere door werkgroeplid, onderzoek gedaan naar erfelijke aanleg voor mesothelioom (en oog/huidmelanoom en nierkanker) veroorzaakt door kiembaan mutaties in het BAP1-gen,. Het betreft beschrijvend onderzoek van het phenotype (type tumoren, kanker risico's). Tevens is wordt er een database bijgehouden waarin data worden geregistreerd van patiënten met een BAP1 mutatie wat de uitkomsten zijn van de jaarlijkse controles van de betrokken organen.
Er is een kleine subsidie van het oogfonds (ongeveer 80000 euro) vanuit de oogheelkunde verkregen voor een PhD student die de database en families bijhoudt.
Ik kan op dit moment geen conflict verzinnen / of belang van een bepaalde uitkomst van deze richtlijn direct" |
Geen |
|
Boom, van den |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Ruysscher, de |
Radiotherapeut-Oncoloog Maastro |
Alle volgende nevenwerkzaamheden worden betaald aan Maastro (dus geen persoonlijke inkomsten): |
Research Funding (nooit persoonlijke ontvangsten): Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, AstraZeneca, Philips, Olink, KWF, ZonMw, EU |
Geen, nevenwerkzaamheden betreffen niet mesothelioom.
Advies om adviesraden te stoppen tijdens de richtlijnontwikkeling. |
|
Koopman |
* Bestuurslid bij Asbestslachtoffer Vereniging Nederland (AVN). |
Geen |
Ik heb alleen belang bij een duidelijke richtlijn als mede bestuurslid van het AVN |
Geen |
|
Klomp |
Chirurg, NKI - AVL |
Raad van Toezicht IJsselland Ziekenhuis Peer review – onbetaald
Vertrouwenspersoon – onbetaald
Docent AVL academie – onbetaald
Docent CASH – onbetaald
Geen persoonlijke inkomsten, contracten via Technology Transfer NKI-AVL
|
(patent (ongerelateerd aan mesothelioom) WO2010116003), dus: Geen
Educational grants, consultancy, speaker fees via Pfizer, Roche, Medtronic uitsluitend contracten via Technology Transfer NKI-AVL |
Geen, patent wordt niet in de richtlijn aangehaald en/of benoemd |
|
Maat |
Cardiothoracaal chirurg Erasmus MC Rotterdam, full time dienstverband |
Onbetaald: |
“Geen”
Betaald: * voordrachten tijdens diverse ROTS review symposia * organisator landelijke cursussen voor VATS segmentectomie en VATS lobectomie (inkomsten gaan naar onze afdeling) * lessen aan de Amstel Academie voor de landelijke opleiding OK en anesthesie assistenten van de cardio-thoracale chirurgische centra * reviewer voor wetenschappelijke aanvragen van de DLCA-S werkgroep * incidenteel uitvoeren van expertises bij medische aansprakelijkheid zaken" |
Geen |
|
Cornelissen |
Longarts Erasmus MC |
Geen |
"* Speakers fee Roche, Pfizer, BMS * Advisory board Roche, MSD, Boehringer "; subinvestigator: NVALT (NVALT 5 en 19) Boehringer (Lume meso studie) Novocure (stellar studie) Astra (determine studie) Verastem (command studie) Bayer (anetumab ravitansine versus vinorelbine) |
Restrictie: Wordt geen trekker van modules ten aanzien van immunotherapie (nivolumab +ipilimab) |
|
Burgers |
Longarts Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
* Voorzitter SAGA, onbetaald |
Lid van een Independent Data Monitoring Committee bij een studie van Hoffmann-La Roche Ltd. Het AVL krijgt hiervoor een financiële tegemoetkoming. Lidmaatschap van een adviesraad van Astra Zeneca en Boehringer Ingelheim. Beide voor het laatst in 2017. Het AVL kreeg hiervoor een financiële tegemoetkoming. Geen van deze taken betreft/betrof de ziekte mesothelioom; Mijn studie 'Lenvatinib and pembrolizumab in malignant pleural mesothelioma: a singel arm phase II trial'. Wordt gefinancierd door Merck & Co met een unrestricted grant. Mijn studie 'Switch maintenance gemcitabine after first line platinum pemetrexed therapy': a randomised phase II study wordt gefinancierd door het KWF.
Geeft aan dat er ‘actieve’ conflicten zijn met Roche (IDMC) en die met MSD (sponsoring investigator initiated studie) |
Restrictie; uitsluiten bij besluitvorming over lenvatinib and pembrolizumab. |
|
Hiddinga |
Longarts UMCG Groningen |
NVALT, lid sectie asbest gerelateerde aandoeningen, onbetaald; lid sectie Oncologie, onbetaald; lid sectie Endoscopie, onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
Von der Tűssen |
Patholoog, Erasmus MC |
Geen |
Geen
Geeft aan bezig te zijn met mesothelioom gerelateerde aanvraag bij BMS, maar is nog niet toegekend. |
Geen |
|
Bartels-Rutten |
Radioloog, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Boschman Tot oktober 2020 |
(senior) adviseur kennisinstituut
Managing Editor/Researcher Cochrane Work, Amsterdam UMC |
Geen |
Financiering Health research (NIHR, UK): Projectleider updaten van Cochrane review over stress-interventies voor werknemers in de gezondheidszorg |
|
|
Hofstede Vanaf oktober 2020 |
(senior) adviseur kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Maas |
Adviseur kennisinstituut |
Onderzoeker in opleiding VU Medisch Centrum 1-4-2009 tot 1-9-2017, vanaf 1-10-2013 onbetaald; Dienstverband National Cardiovascular Data Registry 1 januari 2014 tot en met 31 augustus 2019; Dienstverband Nederlandse Hart Registratie 1 september 2018 tot en met 31 juli 2019 |
Geen, onderzoek inmiddels volledig afgerond, financiering van PhD onderzoek of de sponsors van het proefschrift hebben geen enkele invloed op de huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het opnemen van afgevaardigden namens Asbestslachtoffers Vereniging Nederland (die tevens een enquête onder leden hebben uitgestuurd waarvan een verslag is opgenomen in de bijlagen) in de werkgroep. Daarnaast zijn de Asbestslachtoffers Vereniging Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland uitgenodigd voor het deelnemen aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De resultaten hiervan zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Asbestslachtoffers Vereniging Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module [Erfelijkheid] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Diagnostiek - pathologie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Diagnostiek – beeldvormende technieken] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Systemische behandeling - immuuntherapie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Systemische behandeling - gemcitabine] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Systemische behandeling - onderhoudsbelandeling] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Systemische behandeling – startpunt van de behandeling] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Chirurgie - peritoneaal] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Chirurgie - pleuraal] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Palliatie - chirurgie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Palliatie – adjuvante radiotherapie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Palliatie – radiotherapie symptoomreductie] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Informatieverstrekking aan de patiënt] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module [Organisatie van zorg] |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een mesothelioom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een vragenlijst. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.