Uitgangsvraag

Heeft screening bij mensen met verhoogd risico op melanoom zin?

Hoe kunnen personen met een verhoogd risico op melanoom worden geïdentificeerd op basis van:

a) anamnestische kenmerken?

b) fenotypische kenmerken?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd om bij aanwezigheid van vijf of meer atypische nevi en bij aanwezigheid van meer dan 100 banale nevi een  maal per jaar controle uit te voeren in overleg met de patiënt (relatieve indicatie).

Er wordt geadviseerd om fenotypische kenmerken te gebruiken om een verhoogd risico bij patiënten te herkennen, de patiënt hierop attent te maken en voorlichting hieromtrent te (laten) geven (bijvoorbeeld folders, instructie voor zelfonderzoek).

Er wordt geadviseerd om de aanwezige risicofactoren voor melanoom op te nemen in de status van elke patiënt die komt voor beoordeling van een melanocytaire laesie. De werkgroep is van mening dat de statusvoering pas compleet is indien de aanwezige risicofactoren staan vermeld.

 

Er wordt geadviseerd om geen routinematige controles uit te voeren op congenitale nevi (CN) met een voorziene diameter van 20 cm of kleiner. Wel wordt geadviseerd om ouders te instrueren bij eventuele veranderingen van kleine en middelgrote CN (<20cm) bij kinderen terug te komen.


De werkgroep is van mening dat bespreking van grote CN in een multidisciplinair team in een kinderchirurgisch centrum zo snel mogelijk  na de geboorte wenselijk is, in verband met optie van neonatale currettage. Daarnaast is de werkgroep van mening dat ook na de ingreep van een dergelijke grote- of reuze CN regelmatige controle met inspectie en palpatie raadzaam is.
 

Conclusies

Het is aangetoond dat fenotypische kenmerken het mogelijk maken om een verhoogd risico op melanoom bij een individu te herkennen.
Niveau 1, A1: Gandini et al. 2005a (1), 2005b (2)

Het is aangetoond dat congenitale nevi met een voorziene diameter van 20 cm of kleiner bijna nooit tot maligne ontaarding leiden op de kinderleeftijd.
Niveau 1 A1: Krengel 2006 (3)  

Het is aangetoond dat het risico op een melanoom in een reuze congenitale nevus kleiner is dan 5% life time risk maar bij 50% al ontstaat voor de leeftijd van vijf jaar.
Niveau 1 A1: Krengel 2006 (3); Kovalyshyn 2009 (4); Price 2010 (5)

Samenvatting literatuur

a) fenotypische kenmerken
Personen met een verhoogd risico op melanoom kunnen op grond van een aantal fenotypische kenmerken worden geïdentificeerd. Aan de hand van literatuurgegevens zijn de fenotypische markers van verhoogd melanoomrisico vergeleken en is aldus bepaald of met voldoende zekerheid een individueel verhoogd risico op melanoom kan worden geïdentificeerd. In de tabel staan de fenotypische markers genoemd die in het algemeen worden beschouwd als melanoom-risicofactoren. Meta-analyses op deze factoren zijn verricht door Gandini et al., 2005 [Gandini 2005a (1); Gandini 2005b (2)]. Recentere publicaties bevestigen de uitkomsten van het onderzoek van Gandini (zie Tabel 1).

Tabel 1: fenotypische kenmerken voor een verhoogd risico op melanoom

Risicofactor

Relatief risico volgens meta-analyse Gandini 2005a en 2005b

Recentere referenties met overeenkomstige bevindingen

Totaal aantal nevi > 100

7,0

Chang et al. 2009
Olsen et al. 2010
Nicolaou et al. 2008
Han et al., 2006
Nagore et al. 2010

Atypische nevi > 5

6,4

Chang et al. 2009
Olsen et al. 2010
Nijsten et al.2005

Huidtype: licht, pigmentarm

2,1

Nicolaou et al. 2008

Haarkleur: rood 
             : blond

3,6
2,0

Han et al. 2006
Naldi et al. 2006
Nagore et al. 2010

Oogkleur: blauw

1,5

 

Sproeten

2,1

 

Actinische schade/lentigines

2,0

Chang et al. 2009
Nijsten et al. 2005
Nicolaou et al. 2008

Basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom in de
voorgeschiedenis

4,3

Nagore et al. 2010

 

b) congenitale nevi
De onderstaande paragraaf is van kracht totdat de richtlijnwerkgroep van de jeugdgezondheidszorg-richtlijn huidafwijkingen (onder redactie van de Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek(TNO), de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA)) de evidence based richtlijntekst openbaar maakt in de loop van 2012. Zie www.huidarts.info.
In congenitale nevi (CN) kunnen melanomen tot ontwikkeling komen, een congenitale nevus is daarom een risicofactor voor melanoom. CN worden arbitrair ingedeeld op grootte, waarbij het hoogste risico op melanoom aanwezig is bij de grootste CN.

Definities:

  • een kleine CN is kleiner dan 1,5 cm op volwassen leeftijd
  • een middelgrote CN is 1,5-20 cm op volwassen leeftijd
  • een grote CN is groter dan 20 cm op volwassen leeftijd.

Recent zijn prospectieve studies beschikbaar gekomen, waaruit blijkt dat het risico op maligne ontaarding lager is dan vroeger gerapporteerd werd op grond van retrospectieve studies met onderzoekpopulaties uit gespecialiseerde centra. Volgens een systematisch review is het melanoomrisico van alle CN bij elkaar slechts 0,7% lifetime risk [Krengel 2006 (3)]. In twee recente reviews worden de bevindingen bevestigd [Kovalyshyn 2009 (4); Price 2010 (5)].
Uit de hierboven aangehaalde studie van Krengel bleek dat 75% van de gevallen van melanoom voorkwamen in zogenaamde reuzen CN, die een afmeting hebben groter dan 40-50 cm en vaak dicht behaard zijn. Reuzen CN zijn zeer zeldzaam (incidentie 1: 500.000). Het melanoomrisico is volgens de genoemde meta-analyse kleiner dan 5% lifetime risk, maar soms ontstaat al op de kinderleeftijd een melanoom; 50% ontstaat voor de leeftijd van vijf jaar [Krengel 2006 (3); Kovalyshyn 2009 (4); Price 2010 (5)].

Grote en reuzen CN kunnen geassocieerd zijn met neurocutane melanose in 2,5 -11% van de gevallen. Neurocutane melanose kan zich uiten door epileptische aanvallen, hydrocephalus of een cerebraal melanoom. Neurocutane melanose komt vaker voor bij lokalisatie  van de CN op het hoofd en bij aanwezigheid van multipele satellietnevi (>20) en lokalisaties boven de posteriore middellijn. Neurocutane melanose is eventueel aan te tonen met een MRI (bij voorkeur voor de leeftijd van 4 maanden), uiteraard in overleg met de kinderneuroloog.

Referenties

  1. 1 - Gandini et al . Meta-analysis for risk factors for cutaneous melanoma: I Common and atypical nevi. Eur J Cancer 2005; 41:28-44.
  2. 2 - Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS Pasquini P, Picconi O, Boyle P, Melchi CF. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II Sun exposure. Eur J Cancer 2005; 41:45-60.
  3. 3 - Krengel S, Hauschild A, Schäfer T. Melanoma risk in congenital melanocytic naevi: a systematic review. BR J Dermatol 2006; 155: 1-8.
  4. 4 - Kovalyshyn I, Braun R, Marghoob A. Congenital melanocytic maevi. Australas J Dermatol 2009; 50: 231-40; quiz 241-2.
  5. 5 - Price HN, Schaffer JV. Congenital melanocytic nevi-when to worry and how to treat: Facts and controversies. Clin Dermatol 2010: 28: 293-302.

Overwegingen

Grote CN en reuzen CN vormen behalve een oncologisch dilemma ook een cosmetisch/psychosociaal probleem.

De behandeling van reuzen CN is maatwerk en behoeft bespreking in een multidisciplinair team in een kinderchirurgisch centrum. Regelmatige controle met inspectie en palpatie is ook na de ingreep raadzaam, omdat bijna geen enkele techniek 100% van de melanocyten kan verwijderen en melanomen ook in diepere lagen en op onaangedane huid tot ontwikkeling kunnen komen.

De website van de patiëntenvereniging NevusNetwerk Nederland is http://www.nevusnetwerk.nl.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-08-2012

Laatst geautoriseerd : 13-08-2012

Consensus based gereviseerd op 2012-08-13 , Evidence based opgesteld op 2005-07-01.
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Melanoom Werkgroep

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Deze richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met een melanoom van de huid. Melanomen op andere plaatsen in het lichaam zijn in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. De richtlijn omvat alle stadia van de ziekte.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een melanoom van de huid, zoals dermatologen, pathologen, chirurgen, radiotherapeuten, internist-oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng (zie bijlage 2). Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de voorzitter van de patiëntenvereniging Stichting Melanoom.

De volgende disciplines zijn in de werkgroep vertegenwoordigd: chirurgie, dermatologie, interne-geneeskunde, pathologie, verpleegkunde en radiotherapie.

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland(IKNL)


Betrokken verenigingen
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW)
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Patiëntenvereniging Stichting Melanoom
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Financiering
IKNL
Het literatuuronderzoek voor de subvragen 13.1 en 13.2 is mogelijk gemaakt met financiering door ZonMw.

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept teksten is uitgevoerd door:
Dr. J. Vlayen (bureau ME-TA),
Mw Dr. A. van den Bruel (bureau ME-TA),
Mw. drs. Y. Smit (onafhankelijk onderzoeker) en
Mw. drs. H.J. van Doorne-Nagtegaal (IKNL).
Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Mw. dr. E. de Vries en Prof. dr. J.W.W. Coebergh waren als inhoudelijk experts bij de paragraaf Epidemiologie betrokken.

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud
Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW)
Patiëntenvereniging Stichting Melanoom

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie

Bij het ontwikkelen van de richtlijnen wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingskaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de richtlijnwebsites van het IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van het Integraal Kankercentrum Nederland.

 

Evaluatie

In principe worden tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Door middel van een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Om het behandelresultaat kwalitatief hoog te houden is het nodig de richtlijn regelmatig te monitoren en te evalueren. Hierbij kunnen ziektespecifieke kwaliteitsindicatoren als meetsysteem worden gebruikt. Daarbij wordt voor de evaluatie van het medisch handelen een systematische aanpak aanbevolen. Effectiviteit en kwaliteit van de oncologische zorg kan systematisch geëvalueerd worden samen met de wetenschappelijke verenigingen, betrokken partijen en beschikbare databases. Indicatoren om de kwaliteit van kankerzorg te toetsen en te verbeteren dienen op landelijk niveau gemaakt te worden.

 

Indicatoren op basis van de richtlijn

Een van de manieren om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de gezondheidszorg is het gebruik van indicatoren. Een indicator is een meetbaar element van de praktijkvoering en heeft een signalerende functie met betrekking tot de geleverde kwaliteit.

Indicatoren staan niet op zichzelf, maar zijn gerelateerd aan een doelstelling die men wil bereiken. Zij kunnen worden gebruikt voor zowel interne sturing als externe verantwoording.

Interne indicatoren zijn net als richtlijnen opgesteld en verzameld voor en door de zorgverleners zelf, gericht op verbetering van het eigen medisch handelen. Om indicatoren te ontwikkelen kan goed gebruik worden gemaakt van bestaande richtlijnen. Andersom kunnen indicatoren een hulpmiddel zijn om te evalueren in hoeverre de aanbevelingen in een richtlijn worden nageleefd.

Externe indicatoren zijn gericht op controle en vergelijking, en zijn meer van toepassing op patiënten en consumenten, zorgverzekeraars en de inspectie.

De noodzaak om het gebruik van indicatoren als maat voor de geleverde kwaliteit in de gezondheidszorg te bevorderen, is op de Leidschendamconferentie 2000 door alle deelnemende partijen onderschreven. Continue interne verbetering en extern verantwoording afleggen over het kwaliteitsbeleid t.a.v. patiënten laat zien dat de medische beroepsgroep zich actief inzet om de zorg voor patiënten voortdurend aan te passen en een zo hoog mogelijk niveau na te streven.

 

Soorten indicatoren

Er zijn drie soorten indicatoren:

- structuurindicatoren (voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg: voldoende handen aan het bed, geschikte apparatuur, goede procedures en afspraken, aanwezigheid van protocollen)

- procesindicatoren (deze zeggen iets over het verloop van het zorgproces: doorstroomtijden, samenwerking, voorschrijfbeleid, toepassing van protocollen)

- resultaatindicatoren (is de zorg effectief, veilig, doelmatig, tijdig, en vooral patiëntgericht?)

Resultaatindicatoren laten zien of de zorg voor patiënten het juiste niveau heeft. Als dit niet zo is, kunnen proces‑ en structuurindicatoren ons helpen om te ontdekken op welke gebieden verbetering noodzakelijk is.

Als interne en externe indicatoren door elkaar worden gebruikt, ontstaan problemen. Patiënten en consumenten hebben in het algemeen niet zoveel aan die resultaatindicatoren als ze de context niet kennen. Wat zegt een complicatiepercentage van 1,5?

Als dergelijke cijfers naar buiten worden gebracht, moeten ze betrouwbaar en valide zijn en gecorrigeerd zijn voor allerlei invloeden (zoals leeftijd, comorbiditeit, patiëntenselectie). Als dat niet gebeurt, ontstaan veel misverstanden en worden de cijfers door onwetendheid verkeerd geïnterpreteerd. Dat heeft weer tot gevolg dat de medewerking om de cijfers boven tafel te krijgen daalt of dat ze zelfs verkeerd worden aangeleverd. Wil een indicator geschikt zijn om een aspect van kwaliteit te meten, dan moet deze aan een aantal eisen voldoen. Een geschikte indicator is in het algemeen relevant voor het klinisch handelen, geeft aanleiding tot verbeteracties, is voldoende specifiek en sensitief, gemakkelijk meetbaar, snel beschikbaar en breed toepasbaar. Er zijn in Nederland drie onderzoeken gedaan naar de implementatie van de richtlijn voor melanoom van de huid. De parameters die hier voor zijn gebruikt, hadden al het karakter van interne indicatoren. In 2007 werd de navolging van de richtlijn geëvalueerd met 464 melanoom patiënten uit de IKZ en IKNL-Leiden regio's. Hieruit bleek dat 85% van de invasieve melanomen in twee sessies behandeld was. Voor 86% van de therapeutische excisies was de excisiemarge ruim genoeg. De marge, de breslowdikte en de aan- of afwezigheid van ulceratie werden vermeld in het pathologieverslag voor respectievelijk 64%, 97% en 77% van de diagnostische excisies. Geconcludeerd werd dat ten opzichte van de vorige richtlijnevaluatie in 2001 het excisiebeleid verbeterd was. Verbetering van de rapportage in het pathologieverslag verdiende aanbeveling. Indicator ontwikkeling Op basis van de belangrijkste (geprioriteerde) aanbevelingen worden indicatoren opgesteld met behulp van de RAND Modified Delphi methode. Dit is een onderzoeksmethode waarbij de meningen van een groot aantal experts wordt gevraagd ten aanzien van een onderwerp waar geen consensus over bestaat. Door de antwoorden van de andere experts terug te koppelen wordt in een aantal rondes geprobeerd tot consensus te komen. De indicatoren moeten meetbaar zijn en verbeterpotentieel hebben. Patiënt preferenties Het opstellen van patiëntpreferenties door het patiëntenplatform de Stichting Melanoom helpt bij het duidelijk maken welke kwaliteiten patiënten verwachten aan te treffen bij de arts en welke verwachtingen de patiënt mag hebben van de logistiek van het behandeltraject (zie ook maximaal aanvaardbare wachttijden). De patiëntenorganisatie Stichting Melanoom heeft door tussenkomst van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) de kwaliteit van zorg met betrekking tot melanoom beoordeeld. Op grond hiervan zijn, vanuit het perspectief van de patiënt met melanoom, de meningen en wensen samengevat in het boekje: Kwaliteitscriteria voor de zorg. In het boekje zijn de kwaliteitscriteria ingedeeld naar fasen van het (ziekte)proces dat een patent met een melanoom doorloopt of kan doorlopen. Daaraan voorafgaand wordt een aantal algemene kwaliteitscriteria beschreven die gelden in alle fasen voor alle betrokken disciplines. Evaluatie als nazorg Het rapport van de Gezondheidsraad [2007]. beschrijft dat de evaluatie van de medische zorg vaak wordt genoemd als doelstelling van nazorg. Deze doelstelling komt de individuele patiënt slechts indirect ten goede. De kwaliteit van de medische zorg kan geëvalueerd worden onder voorwaarden. De richtlijn Herstel na kanker (IKNL, 2011) beveelt aan dat indien de nazorg benut wordt voor de evaluatie van het medisch handelen, dit enkel met expliciete voorlichting en informed consent van de patiënt kan gebeuren.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep evidence based richtlijn 2012 De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de revisie van de richtlijn. De richtlijn is deels evidence based gereviseerd en deels consensus based gereviseerd. Begin 2010 is met een groep van vier medisch specialisten (medisch-oncoloog, patholoog, chirurg en dermatoloog), allen lid van de Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW) een aantal knelpunten benoemd die voor revisie in aanmerking zouden moeten komen. Deze knelpunten zijn voorgelegd aan de overige leden van de NMW en uitgewerkt tot negentien uitgangsvragen (zie bijlage 8). Voor drie van deze uitgangsvragen (5, 7 en 13) werd een systematisch literatuuronderzoek verricht (evidence based update). Daarbij werd uitgangsvraag 7 opgesplitst in twee subvragen. Voor zestien uitgangsvragen (1-4, 6, 8-12, 14-19) is naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf werden aangedragen (consensus based update). Er zijn aparte hoofdstukken opgenomen in de gereviseerde richtlijn voor pathologie, nazorg en nacontrole en organisatie van zorg. Om de richtlijn Herstel na kanker te integreren in de richtlijn melanoom zijn bij uitgangsvraag 13, twee subvragen nader evidence based uitgezocht (zie bijlage 8). Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. De werkgroepleden schreven tekst, conclusies, overwegingen en aanbevelingen die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen heeft bureau Medical Evaluation Technology Assessment (ME-TA) de literatuursearch uitgevoerd, de tekst geschreven en de evidencetabellen gemaakt. De methodologisch expert van het IKNL heeft samen met één van de werkgroepleden de literatuursearch, de tekst en de evidencetabellen voor subvraag 7.2 gedaan. De werkgroep is vijfmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De voorzitter van de werkgroep en de procesbegeleider van het IKNL zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies, Overwegingen. De antwoorden op de uitgangsvragen (zie Bijlage 8) (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Zoekstrategie Voor uitgangsvraag 5, 7 en 13 werd gezocht in de databases Medline, Embase en de Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels en Nederlands. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie bijlage 9). Voor de andere uitgangsvragen werd geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd maar werd gerefereerd naar studies die door de werkgroepleden zelf werden aangedragen. Selectie Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

meta-analyses en systematische reviews gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) gecontroleerde studies (CT's) Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. Critical appraisal De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs (zie bijlage 6). Voor de Evidencetabellen (zie ook bijlage 10). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld. Oorspronkelijke richtlijn versus revisie Omdat deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn uit het jaar 2005 als uit de revisie van de richtlijn in het jaar 2011 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft: Evidence based tekst tot het jaar 2011: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst naar aanleiding van dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit het jaar 2005. Consensus based tekst tot het jaar 2011: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen. Redactionele update tot het jaar 2011: hierbij is de tekst uit het jaar 2005 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.