Uitgangsvraag

Hoe kunnen personen met een genetisch verhoogd risico op melanoom (familiair melanoom) worden geïdentificeerd en wat is een efficiënt follow-up beleid?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat screenen op laagrisico-genen bij mensen met een genetisch verhoogd risico op melanoom momenteel niet zinvol is.

 

Er wordt geadviseerd om melanoom patiënten bij wie de diagnose familiair melanoom/FAMMM syndroom wordt overwogen te verwijzen naar een Klinisch Genetisch Centrum.

Er wordt geadviseerd om de huid van melanoompatiënten en hun eerstegraads verwanten uit families waarin de diagnose familiair melanoom/FAMMM syndroom is gesteld levenslang periodiek te screenen vanaf de leeftijd van 12 jaar.

 

De werkgroep is van mening dat voor tweedegraads verwanten uit CDKN2A positieve families jaarlijkse screening wenselijk is vanaf 20 jaar of, in overleg met de patiënt, instructie voor zelfonderzoek. Indien een CDKN2A mutatie is uitgesloten is geen screening van tweedegraads verwanten nodig.


De werkgroep is van mening dat het wenselijk is om CDKN2A mutatiedragers vanaf de leeftijd van 45 jaar te verwijzen naar een maag-darm-leverspecialist in één van de centra waar pancreasonderzoek plaatsvindt in studieverband, in verband met het verhoogde risico op pancreascarcinoom.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat CDKN2A mutatiedragers een sterk verhoogd risico hebben op multipele melanomen.
Niveau 3, B: Van der Rhee 2011 (3)

Het is aangetoond dat eerstegraadsverwanten van melanoom patiënten in families met familiair melanoom/FAMMM syndroom een sterk verhoogd melanoomrisico hebben. Voor hen geldt een indicatie voor levenslange screening van de huid vanaf 12 jaar door een dermatoloog.
Niveau 2, B: Vasen 2000 (4), Vasen 1989 (5), Hanson 2007 (6), Masri 1990 (7)  

Er zijn aanwijzingen dat gendragers van een CDKN2A mutatie, met name de p16-Leiden variant, een verhoogd risico hebben op pancreascarcinoom.
Niveau 3, C: Hille 1998 (12), Vasen 2000 (4), de Snoo 2008 (13

De werkgroep is van mening dat tweedegraads verwanten van families met CDKN2A mutaties een verhoogd risico hebben op melanoom.
Niveau 4, D: Mening van deskundigen  

De werkgroep is van mening dat het screenen op laagrisico-genen momenteel niet zinvol is.
Niveau 4, D: Mening van deskundigen

Samenvatting literatuur

Bij een genetisch verhoogd risico moet onderscheid worden gemaakt tussen de aanwezigheid van:

a) hoogrisico melanoomgeassocieerde genmutaties: familair melanoom/Familial Atypical Multiple Mole-Melanoma syndroom (FAMMM syndroom, OMIM 155601). Hierbij hoort ook de categorie families die op klinische gronden voldoet aan de definitie van familiair melanoom maar waarbij geen melanoomgeassocieerde mutatie is aangetoond of waar (nog) geen DNA onderzoek heeft plaatsgevonden.
b) clustering van meerdere laagrisico genmutaties of genvarianten.

a) Hoogrisico genmutaties
Hoogrisico mutaties kunnen worden aangetoond in 40% van de families bij aanwezigheid van drie  of meer melanoom patiënten in een familie (in dezelfde bloedlijn) [Goldstein 2006]. De definities wisselen wereldwijd op grond van waargenomen kansen op het vinden van mutaties [Leachman, 2009 (1)].
De definitie voor familiair melanoom/FAMMM syndroom is voor Nederland op de volgende wijze geformuleerd: drie  of meer melanomen, waarvan twee  bij eerstegraads verwanten, waarbij twee tumoren mogen voorkomen bij één individu (de aangedane personen moeten dan ook eerstegraads verwanten zijn).Sommigen reserveren de term FAMMM syndroom of "erfelijk" melanoom voor die 40% van de families waarbij daadwerkelijk een genmutatie is aangetoond.

Verwantschap zoals gebruikt in de genetica (verschilt van juridische verwantschapsgraden)
1e graads verwanten: Ouders, kinderen en broers en zussen

2e graads verwanten: Kleinkinderen, grootouders, ooms en tantes, kinderen van broers en zussen

3e graads verwanten: Kinderen van ooms en tantes, overgrootouders, achterkleinkind en oudooms en -tantes


Wat betreft hoogrisico mutaties gaat het vooral om mutaties in het CDKN2A gen;  CDK4 mutaties zijn nog niet ontdekt in Nederland. De meeste mutaties betreffen mutaties in exon 2 van het CDKN2A gen waardoor meestal een aminozuur verandering optreedt in zowel het coderende eiwit p16 als in het eiwit p14arf. Vanwege een founder populatie in de omgeving van Leiden komt een deletie in exon 2 van het CDKN2A gen ( P16-Leiden deletie) relatief veel voor. Ongeveer 10% van alle melanomen komt voor in een familiaire setting, waarbij in ongeveer 40% ook echt sprake is van een CDKN2A mutatie. Het melanoom risico van gendragers van deze mutaties is sterk verhoogd, het life time risico loopt op tot 70% op 80-jarige leeftijd [Bishop 2002 (2)]. Het life time risico van CDKN2A mutatiedragers op multipele   primair cutane melanomen is 40%. Patiënten met drie  tot vijf melanomen worden regelmatig gezien in deze setting [van der Rhee, 2011 (3)]. In Nederland wordt ook een verhoogd risico op pancreascarcinoom waargenomen in families met een P16-Leiden deletie, het life time risico hierop is 17- 20%, gemiddeld rond de leeftijd van 50 jaar [Vasen 2000 (4)]. Deze combinatie is ook bekend als het melanoma pancreatic cancer syndrome, (OMIM 606719).
Vanwege het verhoogde risico op pancreascarcinoom kan vanaf 45-jarige leeftijd periodiek onderzoek van de pancreas d.m.v. jaarlijks MRI(CP) en/of echo-endoscopie worden overwogen. Omdat de waarde van surveillance niet vaststaat, dient dit onderzoek plaats te vinden in studieverband in een gespecialiseerd centrum.

Voor eerstegraads familieleden van  patiënten met melanoom uit families waarin een CDKN2A mutatie voorkomt en uit families waarin op klinische gronden is voldaan aan de definitie van familiair melanoom/FAMMM syndroom geldt een indicatie voor screening van de huid een á twee maal per jaar door een dermatoloog. Er is geen bewijs dat de sterfte aan melanoom afneemt door periodieke screening maar wel worden dunnere tumordiktes gerapporteerd bij gescreende familieleden [Vasen 1989 (5); Hansson 2007 (6); Masri 1990 (7)].
Tweedegraads verwanten hebben ook een verhoogd risico op melanoom omdat soms een kind eerder een melanoom krijgt dan zijn ouder. Dit blijkt te gebeuren in 30% van de tweedegraads verwanten in CDKN2A positieve families die een melanoom krijgen in de loop van hun leven. Het life time risico van tweedegraads verwanten is 25%, waarvan 30% hun melanoom al krijgt terwijl men nog tweedegraads verwant is. Dus het life time risico van tweedegraadsverwanten op melanoom is ongeveer 8%, vergelijkbaar met het hebben van 5 of meer atypische nevi, of meer dan 100 banale nevi, waarvoor relatieve indicaties gelden voor screening en waarbij instructie voor zelfonderzoek wordt aanbevolen [Van der Rhee J,  2011]. Het melanoomrisico van tweedegraads verwanten van CDKN2A negatieve families is onbekend maar waarschijnlijk lager dan van CDKN2A positieve families.


Beleid bij familiair melanoom

b) Clustering van meerdere laagrisico genmutaties of genvarianten
Laagrisico-genen worden momenteel in hoog tempo opgespoord door de zogenaamde genoom wijde SNP associatie studies in sporadische patiënten met melanoom [Bishop, 2009 (8)]. Met melanoom geassocieerde mutaties (of beter genetische "variaties" want ze komen frequent voor) treden vaak op in pigmentgenen. Deze laagrisico-genen hebben op dit moment nog geen consequenties voor de praktijk. Reeds eerder was bekend dat het hebben van een of twee varianten in het melanocortine 1 receptor MC1R-gene en verhoogd risico op melanoom met een RR van 1,42-2,45 met zich meebrengt [Raimondi 2008 (9); Demenais 2010 (10)]. Het hebben van een of meer varianten in het MC1R-gen geeft volgens een meta-analyse een dubbel melanoomrisico voor CDKN2A mutatiedragers [Fargnoli 2010 (11)]. Momenteel bestudeert men of een clustering van variaties in laagrisico-genen ten grondslag ligt aan melanoomvorming in families waarin geen duidelijke associatie met het hoogrisico CDKN2A-gen aanwezig is, bijvoorbeeld families met maximaal twee melanomen.

Referenties

  1. 1 - Leachman SA, Carucci J, Kohlmann W, Banks KC, Asgari MM, Bergman W, et al. Selection criteria for genetic assessment of patients with familial melanoma. J Am Acad Dermatol. 2009; 61: 677-84.
  2. 2 - Bishop DT, Geographical variation in the penetrance of CDKN2A mutations for melanoma. J Natl. Cancer Inst. 2002; 94(12):894-903.
  3. 3 - van der Rhee JI, de Snoo FA, Vasen HF, et al. Effectiveness and causes for failure of surveillance of CDKN2A-mutated melanoma families. J Am Acad Dermatol. 2011 Aug;65(2):289-96. Epub 2011 May 12.
  4. 4 - Vasen HF, Gruis NA, Frants RR, van Der Velden PA, Hille ET, Bergman W. Risk of developing pancreatic cancer in families with familial atypical multiple mole melanoma associated with a specific 19 deletion of p16 (p16-Leiden). Int. J. Cancer. 2000; 87(6):809-11.
  5. 5 - Vasen HF, Bergman W, van Haeringen A, Scheffer E, van Slooten EA. The familial dysplastic nevus syndrome. Natural history and the impact of screening on prognosis. A study of nine families in the Netherlands. Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1989; 25: 337-41.
  6. 6 - Hansson J, Bergenmar M, Hofer PA, Lundell G, Mansson-Brahme E, Ringborg U et al. Monitoring of kindreds with hereditary predisposition for cutaneous melanoma and dysplastic nevus syndrome: results of a Swedish preventive program. J. Clin. Oncol. 2007;25: 2819-24.
  7. 7 - Masri GD, Clark WH Jr., Guerry D, Halpern A, Thompson CJ, Elder DE. Screening and surveillance of patients at high risk for malignant melanoma result in detection of earlier disease. J. Am. Acad. Dermatol. 1990; 22:1042-8.
  8. 8 - Bishop DT, et al., Genome-wide association study identifies three loci associated with melanoma risk. Nat Genet. 2009 Aug; 41(8):920-5.
  9. 9 - Raimondi S, Sera F, Gandini S, et al. MC1R variants, melanoma and red hair color phenotype: a meta-analysis. Int J Cancer. 2008; 122(12):2753–60.
  10. 10 - Demenais F, et al., Association of MC1R variants and host phenotypes with melanoma risk in CDKN2A mutation carriers: a GenoMEL study. J Natl Cancer Inst. 2010; 102(20):1568-83.
  11. 11 - Fargnoli MC, Gandini S, Peris K, Maisonneuve P, Raimondi S. MC1R variant increase melanoma risk in families with CDKN2A mutaions: a meta-analysis. Eur J Cancer. 2010; 46: 1413-20.
  12. 12 - Hille ET, van Duijn E, Gruis NA, Rosendaal FR, Bergman W, Vandenbroucke JP. Excess cancer mortality in six Dutch pedigrees with the familial atypical multiple mole – melanoma syndrome from 1830-1994. J Invest Dermatol 1998; 110:788-92.
  13. 13 - de Snoo FA, Bishop T, Bergman W, van Leeuwen I, van der Drift C, van Nieuwpoort FA, et al. Increased risk of cancer other than melanoma in CDKN2A founder mutation positive melanoma families. Clin Cancer Res. 2008; 14: 7151-7.

Overwegingen

Nieuw in deze richtlijn is dat men spreekt van mogelijk familiair melanoom in de volgende situatie:

  • een familie met twee eerstegraads verwanten met melanoom, waarvan tenminste een  onder de 40 jaar ten tijde van de diagnose,
  • aanwezigheid van drie melanomen of meer in een  persoon of
  • een familie met twee eerstegraads verwanten met melanoom en een familielid met pancreascarcinoom (aan dezelfde kant van de familie).

Families die voldoen aan de volgende criteria dienen te worden verwezen naar een klinisch genetisch centrum voor counseling en eventueel DNA-diagnostiek:

  • drie of meer invasieve melanomen, waarvan twee bij eerstegraads verwanten (= familiair melanoom)
  • twee eerstegraads verwanten met invasief melanoom waarbij één van de patiënten multipele melanomen heeft (= familiair melanoom)
  • twee eerstegraads verwanten met invasief melanoom, waarvan tenminste één onder de 40 jaar ten tijde van de diagnose (=  mogelijk familiair melanoom)
  • aanwezigheid van drie invasieve melanomen of meer in één persoon(= mogelijk familiair melanoom)
  • twee eerstegraads verwanten met invasief melanoom en één familielid met pancreascarcinoom (aan dezelfde kant van de familie) (= mogelijk familiair melanoom).

Voor DNA-onderzoek op genmutaties moet een van de patiënten met melanoom als eerste worden getest. Alleen bij aanwezigheid van een CDKN2A in de familie is het mogelijk presymptomatische DNA-diagnostiek aan te bieden aan alle leden van die familie. Dragers van een CDKN2A-mutatie (p16 mutatie) hebben een verhoogd risico (life time risico: 15-20%) op ontwikkeling van pancreascarcinoom. Onderzoeken hebben aangetoond dat door surveillance met jaarlijkse MRI (CP) en/of echo-endoscopie voorlopers van pancreascarcinoom of vroege stadia van pancreascarcinoom kunnen worden vastgesteld (Harinck 2010, Vasen 2011) Omdat de waarde van surveillance (in de betekenis van betere overleving) niet vast staat dient dit onderzoek plaats te vinden in studieverband in een gespecialiseerd centrum door specialisten met expertise op dit gebied (MDL-arts, radioloog).  

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-08-2012

Laatst geautoriseerd : 13-08-2012

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Melanoom Werkgroep

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Deze richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met een melanoom van de huid. Melanomen op andere plaatsen in het lichaam zijn in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. De richtlijn omvat alle stadia van de ziekte.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een melanoom van de huid, zoals dermatologen, pathologen, chirurgen, radiotherapeuten, internist-oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng (zie bijlage 2). Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de voorzitter van de patiëntenvereniging Stichting Melanoom.

De volgende disciplines zijn in de werkgroep vertegenwoordigd: chirurgie, dermatologie, interne-geneeskunde, pathologie, verpleegkunde en radiotherapie.

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland(IKNL)


Betrokken verenigingen
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW)
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Patiëntenvereniging Stichting Melanoom
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Financiering
IKNL
Het literatuuronderzoek voor de subvragen 13.1 en 13.2 is mogelijk gemaakt met financiering door ZonMw.

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept teksten is uitgevoerd door:
Dr. J. Vlayen (bureau ME-TA),
Mw Dr. A. van den Bruel (bureau ME-TA),
Mw. drs. Y. Smit (onafhankelijk onderzoeker) en
Mw. drs. H.J. van Doorne-Nagtegaal (IKNL).
Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Mw. dr. E. de Vries en Prof. dr. J.W.W. Coebergh waren als inhoudelijk experts bij de paragraaf Epidemiologie betrokken.

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud
Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW)
Patiëntenvereniging Stichting Melanoom

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie

Bij het ontwikkelen van de richtlijnen wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingskaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de richtlijnwebsites van het IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van het Integraal Kankercentrum Nederland.

 

Evaluatie

In principe worden tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Door middel van een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Om het behandelresultaat kwalitatief hoog te houden is het nodig de richtlijn regelmatig te monitoren en te evalueren. Hierbij kunnen ziektespecifieke kwaliteitsindicatoren als meetsysteem worden gebruikt. Daarbij wordt voor de evaluatie van het medisch handelen een systematische aanpak aanbevolen. Effectiviteit en kwaliteit van de oncologische zorg kan systematisch geëvalueerd worden samen met de wetenschappelijke verenigingen, betrokken partijen en beschikbare databases. Indicatoren om de kwaliteit van kankerzorg te toetsen en te verbeteren dienen op landelijk niveau gemaakt te worden.

 

Indicatoren op basis van de richtlijn

Een van de manieren om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de gezondheidszorg is het gebruik van indicatoren. Een indicator is een meetbaar element van de praktijkvoering en heeft een signalerende functie met betrekking tot de geleverde kwaliteit.

Indicatoren staan niet op zichzelf, maar zijn gerelateerd aan een doelstelling die men wil bereiken. Zij kunnen worden gebruikt voor zowel interne sturing als externe verantwoording.

Interne indicatoren zijn net als richtlijnen opgesteld en verzameld voor en door de zorgverleners zelf, gericht op verbetering van het eigen medisch handelen. Om indicatoren te ontwikkelen kan goed gebruik worden gemaakt van bestaande richtlijnen. Andersom kunnen indicatoren een hulpmiddel zijn om te evalueren in hoeverre de aanbevelingen in een richtlijn worden nageleefd.

Externe indicatoren zijn gericht op controle en vergelijking, en zijn meer van toepassing op patiënten en consumenten, zorgverzekeraars en de inspectie.

De noodzaak om het gebruik van indicatoren als maat voor de geleverde kwaliteit in de gezondheidszorg te bevorderen, is op de Leidschendamconferentie 2000 door alle deelnemende partijen onderschreven. Continue interne verbetering en extern verantwoording afleggen over het kwaliteitsbeleid t.a.v. patiënten laat zien dat de medische beroepsgroep zich actief inzet om de zorg voor patiënten voortdurend aan te passen en een zo hoog mogelijk niveau na te streven.

 

Soorten indicatoren

Er zijn drie soorten indicatoren:

- structuurindicatoren (voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg: voldoende handen aan het bed, geschikte apparatuur, goede procedures en afspraken, aanwezigheid van protocollen)

- procesindicatoren (deze zeggen iets over het verloop van het zorgproces: doorstroomtijden, samenwerking, voorschrijfbeleid, toepassing van protocollen)

- resultaatindicatoren (is de zorg effectief, veilig, doelmatig, tijdig, en vooral patiëntgericht?)

Resultaatindicatoren laten zien of de zorg voor patiënten het juiste niveau heeft. Als dit niet zo is, kunnen proces‑ en structuurindicatoren ons helpen om te ontdekken op welke gebieden verbetering noodzakelijk is.

Als interne en externe indicatoren door elkaar worden gebruikt, ontstaan problemen. Patiënten en consumenten hebben in het algemeen niet zoveel aan die resultaatindicatoren als ze de context niet kennen. Wat zegt een complicatiepercentage van 1,5?

Als dergelijke cijfers naar buiten worden gebracht, moeten ze betrouwbaar en valide zijn en gecorrigeerd zijn voor allerlei invloeden (zoals leeftijd, comorbiditeit, patiëntenselectie). Als dat niet gebeurt, ontstaan veel misverstanden en worden de cijfers door onwetendheid verkeerd geïnterpreteerd. Dat heeft weer tot gevolg dat de medewerking om de cijfers boven tafel te krijgen daalt of dat ze zelfs verkeerd worden aangeleverd. Wil een indicator geschikt zijn om een aspect van kwaliteit te meten, dan moet deze aan een aantal eisen voldoen. Een geschikte indicator is in het algemeen relevant voor het klinisch handelen, geeft aanleiding tot verbeteracties, is voldoende specifiek en sensitief, gemakkelijk meetbaar, snel beschikbaar en breed toepasbaar. Er zijn in Nederland drie onderzoeken gedaan naar de implementatie van de richtlijn voor melanoom van de huid. De parameters die hier voor zijn gebruikt, hadden al het karakter van interne indicatoren. In 2007 werd de navolging van de richtlijn geëvalueerd met 464 melanoom patiënten uit de IKZ en IKNL-Leiden regio's. Hieruit bleek dat 85% van de invasieve melanomen in twee sessies behandeld was. Voor 86% van de therapeutische excisies was de excisiemarge ruim genoeg. De marge, de breslowdikte en de aan- of afwezigheid van ulceratie werden vermeld in het pathologieverslag voor respectievelijk 64%, 97% en 77% van de diagnostische excisies. Geconcludeerd werd dat ten opzichte van de vorige richtlijnevaluatie in 2001 het excisiebeleid verbeterd was. Verbetering van de rapportage in het pathologieverslag verdiende aanbeveling. Indicator ontwikkeling Op basis van de belangrijkste (geprioriteerde) aanbevelingen worden indicatoren opgesteld met behulp van de RAND Modified Delphi methode. Dit is een onderzoeksmethode waarbij de meningen van een groot aantal experts wordt gevraagd ten aanzien van een onderwerp waar geen consensus over bestaat. Door de antwoorden van de andere experts terug te koppelen wordt in een aantal rondes geprobeerd tot consensus te komen. De indicatoren moeten meetbaar zijn en verbeterpotentieel hebben. Patiënt preferenties Het opstellen van patiëntpreferenties door het patiëntenplatform de Stichting Melanoom helpt bij het duidelijk maken welke kwaliteiten patiënten verwachten aan te treffen bij de arts en welke verwachtingen de patiënt mag hebben van de logistiek van het behandeltraject (zie ook maximaal aanvaardbare wachttijden). De patiëntenorganisatie Stichting Melanoom heeft door tussenkomst van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) de kwaliteit van zorg met betrekking tot melanoom beoordeeld. Op grond hiervan zijn, vanuit het perspectief van de patiënt met melanoom, de meningen en wensen samengevat in het boekje: Kwaliteitscriteria voor de zorg. In het boekje zijn de kwaliteitscriteria ingedeeld naar fasen van het (ziekte)proces dat een patent met een melanoom doorloopt of kan doorlopen. Daaraan voorafgaand wordt een aantal algemene kwaliteitscriteria beschreven die gelden in alle fasen voor alle betrokken disciplines. Evaluatie als nazorg Het rapport van de Gezondheidsraad [2007]. beschrijft dat de evaluatie van de medische zorg vaak wordt genoemd als doelstelling van nazorg. Deze doelstelling komt de individuele patiënt slechts indirect ten goede. De kwaliteit van de medische zorg kan geëvalueerd worden onder voorwaarden. De richtlijn Herstel na kanker (IKNL, 2011) beveelt aan dat indien de nazorg benut wordt voor de evaluatie van het medisch handelen, dit enkel met expliciete voorlichting en informed consent van de patiënt kan gebeuren.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep evidence based richtlijn 2012 De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de revisie van de richtlijn. De richtlijn is deels evidence based gereviseerd en deels consensus based gereviseerd. Begin 2010 is met een groep van vier medisch specialisten (medisch-oncoloog, patholoog, chirurg en dermatoloog), allen lid van de Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW) een aantal knelpunten benoemd die voor revisie in aanmerking zouden moeten komen. Deze knelpunten zijn voorgelegd aan de overige leden van de NMW en uitgewerkt tot negentien uitgangsvragen (zie bijlage 8). Voor drie van deze uitgangsvragen (5, 7 en 13) werd een systematisch literatuuronderzoek verricht (evidence based update). Daarbij werd uitgangsvraag 7 opgesplitst in twee subvragen. Voor zestien uitgangsvragen (1-4, 6, 8-12, 14-19) is naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf werden aangedragen (consensus based update). Er zijn aparte hoofdstukken opgenomen in de gereviseerde richtlijn voor pathologie, nazorg en nacontrole en organisatie van zorg. Om de richtlijn Herstel na kanker te integreren in de richtlijn melanoom zijn bij uitgangsvraag 13, twee subvragen nader evidence based uitgezocht (zie bijlage 8). Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. De werkgroepleden schreven tekst, conclusies, overwegingen en aanbevelingen die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen heeft bureau Medical Evaluation Technology Assessment (ME-TA) de literatuursearch uitgevoerd, de tekst geschreven en de evidencetabellen gemaakt. De methodologisch expert van het IKNL heeft samen met één van de werkgroepleden de literatuursearch, de tekst en de evidencetabellen voor subvraag 7.2 gedaan. De werkgroep is vijfmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De voorzitter van de werkgroep en de procesbegeleider van het IKNL zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies, Overwegingen. De antwoorden op de uitgangsvragen (zie Bijlage 8) (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Zoekstrategie Voor uitgangsvraag 5, 7 en 13 werd gezocht in de databases Medline, Embase en de Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels en Nederlands. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie bijlage 9). Voor de andere uitgangsvragen werd geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd maar werd gerefereerd naar studies die door de werkgroepleden zelf werden aangedragen. Selectie Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

meta-analyses en systematische reviews gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) gecontroleerde studies (CT's) Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. Critical appraisal De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs (zie bijlage 6). Voor de Evidencetabellen (zie ook bijlage 10). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld. Oorspronkelijke richtlijn versus revisie Omdat deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn uit het jaar 2005 als uit de revisie van de richtlijn in het jaar 2011 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft: Evidence based tekst tot het jaar 2011: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst naar aanleiding van dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit het jaar 2005. Consensus based tekst tot het jaar 2011: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen. Redactionele update tot het jaar 2011: hierbij is de tekst uit het jaar 2005 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.