Melanoom - Detectie nieuwe kankermanifestaties

Laatst beoordeeld: 13-08-2012

Uitgangsvraag

Op welke termijn kunnen nieuwe kankermanifestaties (lokale of regionale recidieven, afstandsmetastasen dan wel tweede primaire tumoren) optreden, zodat hierop gebaseerd een follow-upschema kan worden geadviseerd?

 

Wat is de adequate follow-up van patiënten na een (primair) melanoom?

 

Deze uitgangsvraag is onderverdeeld in de volgende deelvragen:

  • Wat wordt geadviseerd ten aanzien van de behandeling voor patiënten met een lokaal/locoregionaal recidief melanoom?
  • Is de behandeleffectiviteit hoger naarmate de melanoom eerder wordt gedetecteerd?
  • Wat wordt geadviseerd ten aanzien van de diagnostiek voor patiënten met een lokaal/locoregionaal recidief melanoom?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd om bij patiënten met melanomen t/m stadium IA als volgt aandacht te besteden aan de instructie voor zelfonderzoek:
een eenmalig controlebezoek een maand na de behandeling van een primair melanoom. Hierin kan de patiënt zijn vragen stellen en geïnstrueerd worden voor zelfonderzoek. Er wordt aan de patiënt uitgelegd dat er geen bewijs voorhanden is waaruit blijkt dat regelmatige controle tot een betere kans op overleving leidt, maar dat bij klachten steeds een afspraak op korte termijn kan worden gemaakt.
Schriftelijke instructie voor zelfonderzoek en schriftelijke contactinformatie in geval van ontdekken verdachte afwijking meegeven.


Er wordt geadviseerd om bij patiënten met  melanomen vanaf stadium IB het onderstaande schema te volgen dat het best aansluit op het onderliggende wetenschappelijke bewijs.
1e jaar: een  keer per drie  maanden controle;
2e jaar: een  keer per zes maanden controle;
3e tot 5de jaar: één  controle per jaar.

Aanvullend onderzoek op indicatie.

 

Behandeling nieuwe manifestaties

Zie aanbevelingen hoofdstuk ‘Behandeling lokaal/locoregionaal recidief'.

 

Vroegdetectie

Er is geen overtuigend bewijs voor een overlevingsvoordeel geassocieerd met vroegtijdige detectie van afstandsmetastasen na behandeling van een primair melanoom.

 

Diagnostiek nieuwe kankermanifestaties

Zie Aanbeveling hoofdstuk ‘Diagnostiek lokaal/locoregionaal recidief'.

Overwegingen

Behandeling nieuwe manifestaties

Zie Overwegingen module ‘Diagnostiek en behandeling lokaal/locoregionaal recidief'.

 

Vroegdetectie

Er zijn geen overwegingen beschreven.

 

Diagnostiek nieuwe kankermanifestaties

Zie Overwegingen module ‘Diagnostiek lokaal/locoregionaal recidief'

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van recidieven bij AJCC stadium IA melanomen laag is en constant gedurende follow-up, met minder dan een recidief per 100 patiëntenjaren.
Niveau 3, C: Leiter 2011 (6)

Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van recidieven in de AJCC stadia IB, II en III hoog is (meer dan een recidief per 40 patiëntenjaren in het eerste jaar na primaire behandeling) en langzaam afneemt gedurende de follow-up.
Niveau 3, C: Leiter 2011 (6)  

Er zijn aanwijzingen dat meer dan tweederde van alle recidieven in de eerste vijf jaar na de primaire behandeling wordt gevonden, (behalve bij AJCC stadium IA)
Niveau 3, C: Bernengo 2005 (2), Francken 2008 (3), Romano 2010 (4), Hohnheiser 2011 (5)

Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van tweede melanomen, vanaf het tweede jaar na de behandeling van een eerste melanoom, vrij constant en laag is, met minder dan één gevonden tweede melanoom per 166 patiëntenjaren.
Niveau 3, C: Mc Caul 2008; Bradfort 2010; Leiter 2011

 

Behandeling nieuwe manifestaties

Zie conclusies hoofdstuk ‘Diagnostiek en behandeling lokaal/locoregionaal recidief'.

 

Vroegdetectie

Er is geen overtuigend bewijs voor een overlevingsvoordeel geassocieerd met vroegtijdige detectie van afstandsmetastasen na behandeling van een primair melanoom.
Niveau 2, B: Francken 2007 (1), Hofmann 2002 (8), Meyers 2009 (3), Garbe 2003, Moore Dalal 2008 (6), Romano 2010 (7)

 

Diagnostiek nieuwe kankermanifestaties

Zie Conclusies hoofdstuk ‘Diagnostiek lokaal/locoregionaal recidief'

Samenvatting literatuur

Recidief melanoom (Evidence based tekst, uitgangsvraag 13.1: termijn van optreden)
Eén grote (n=33.384) cohort studie berekende het aantal patiëntjaren dat nodig is om één recidief te vinden, op verschillende tijdstippen na de primaire behandeling (tabel 1) [Leiter,  Buettner 2011 (1)]. Voor AJCC stadium IA was het aantal patiëntenjaren, nodig om één recidief te vinden, redelijk constant over tien jaar follow-up en hoog (steeds boven de 115 patiëntenjaren). Voor AJCC stadia Ib, II en III werden steeds minder recidieven gevonden naarmate de follow-up tijd vorderde, maar bleef het aantal gevonden recidieven per patiëntenjaren hoog. (Zie hoofdstuk TNM classificatie)

Tabel 1 Incidentie van recidieven per patiëntjaren observatie, op verschillende tijdstippen na primaire behandeling (Leiter, Buettner et al. 2011 (1))

AJCC stadium

Aantal jaren na primaire behandeling

1

3

5

10

IA

1/ 152

1/167

1/167

1/115

IB

1/37

1/40

1/58

1/67

II

1/7

1/13

1/23

1/79

III

1/3

1/10

1/14

1/47

Afkortingen: AJCC: American Joint Committee on Cancer

In de studie van Bernengo et al. werd beschreven dat de incidentie van recidieven op afstand laag was (ongeveer 1/100 patiënten) en zo bleef gedurende een follow-up van meer dan twintig jaar [Bernengo 2005 (2)]. De incidentie van lokale recidieven lag in het eerste jaar hoog (ongeveer 1/6 patiënten) en daalde naar ongeveer 1/20 patiënten in het vijfde jaar om gedurende meer dan twintig jaar lager dan 1/20 patiënten te blijven. In deze analyse werd geen onderscheid gemaakt naar stadiering.

Vier studies beschreven het percentage recidieven dat binnen een bepaalde tijdsperiode werd gevonden (tabel 2) [Bernengo 2005 (2); Francken 2008 (3); Romano 2010 (4); Hohnheiser 2011 (5)]. Uit deze studies komt naar voren dat meer dan twee-derde van alle recidieven binnen vijf jaar na de primaire behandeling werd gevonden, behalve voor AJCC stadium IA. In één studie die patiënten met stadium IA evalueerde werd de helft van alle (zeldzame) recidieven binnen vijf jaar na primaire behandeling gevonden en de helft van zes tot tien jaar na primaire behandeling [Francken, Accortt et al. 2008 (3)]. Het percentage recidieven van alle recidieven wat binnen vijf jaar wordt gevonden is een overschatting in studies met een relatief korte follow-up [Francken 2008 (3); Romano 2010 (4)].

Tabel 2 Percentage recidieven (van alle gevonden recidieven) per tijdsperiode na primaire behandeling

Studie

N (% met recidief)

Follow-up

AJCC stadia

% recidieven van alle gevonden recidieven

≤ 5 jaar

6-10 jaar

11-15 jaar

16-20 jaar

(Bernengo, Quaglino et al. 2005) (2)

3174 (43%)

Mediaan 10 jaar

I 54%, II 46%

77%

12%

5%

7%

(Francken, Accortt et al. 2008) (3)

4748 (19%)

Mediaan 6 jaar

IA 39%

50% #

50% #

N.a.

N.a.

IB 30%

68% #

32% #

N.a.

N.a.

IIA 16%

74% #

26% #

N.a.

N.a.

IIB 11%

83% #

17% #

N.a.

N.a.

IIC 4%

88% #

12% #

N.a.

N.a.

(Hohnheiser, Gefeller et al. 2011) (5)

2487 (21%)

Mediaan 13 jaar

I 52%, II 23%, III 8% *

82%

12%

7%

-

(Romano, Scordo et al. 2010) (4)

340 (100%)

Mediaan 6 jaar

IIIA 28%

92% #

Na

N.a.

N.a.

IIIB 46%

98% #

Na

N.a.

N.a.

IIIC 26%

100% #

Na

N.a.

N.a.

# Data afgelezen uit recidief-vrije overlevingscurven
*cijfers van de Union for International Cancer Control (IUCC) stadiëring
Als percentages niet tot 100% optellen, dan komt dat door afrondingsverschillen
Afkortingen: AJCC: American Joint Committee on Cancer
N.a.: niet afgelezen wegens zeer kleine aantallen patiënten

Eén studie beschreef het percentage recidieven per tijdseenheid bij een dikte van de primaire tumor ≤1 mm [Bernengo 2005]. Tot en met het vijfde jaar na primaire behandeling werden 43% van alle recidieven gevonden, van zes tot tien jaar 14%, van elf tot vijftien jaar 21% en van zestien tot twintig jaar ook 21%.
In de twee studies die late recidieven beschreven (recidieven die tien jaar of langer na de primaire behandeling optreden) werden bij 0,7-1,1% van de patiënten late recidieven gevonden [Leman2003; Hansel 2010]. In deze studies werden alleen patiënten met een follow-up van tien jaar of langer geïncludeerd, wanneer de gemiddelde follow-up relatief kort was, bijvoorbeeld elf of twaalf jaar, dan zijn de genoemde percentages een onderschatting van de werkelijke late recidieven. De gemiddelde follow-up werd niet beschreven.

Tweede melanoom
De incidentie van een tweede melanoom werd in drie studies beschreven [McCaul 2008; Bradford 2010; Leiter 2011]. Na het eerste jaar na primaire behandeling was de incidentie vrij constant en laag (steeds lager dan 1/166 persoonsjaren). De in het eerste jaar gevonden hogere incidentie kan verklaard worden door het begin van screening. Zie voor behandeling van een tweede melanoom, hoofdstuk Behandeling.

Tabel 3 Incidentie van een tweede melanoom per tijdsperiode na primaire behandeling

Study

Setting

N

Aantal jaren na primaire behandeling

≤1

3

(1-)5

(5-)10

10-20

>20

(Bradford, Freedman et al. 2010)

United States

89.515

1/158

-

1/261

1/287

1/310

1/299

(Leiter, Buettner et al. 2011)

Germany, Austria, Switzerland

33.384

1/122

1/769

1/526

1/1000

-

-

(McCaul, Fritschi et al. 2008)

Australia

52.997

1/79

1/166

-

 

Behandeling nieuwe manifestaties

Zie literatuurbespreking hoofdstuk ‘Diagnostiek en behandeling lokaal/locoregionaal recidief'.

 

Vroegdetectie

Behandeling van vroegtijdig gedetecteerde nieuwe kankermanifestaties, bijv. op basis van strikte follow-up, werd niet in een gerandomiseerde studie vergeleken met behandeling van laattijdig gedetecteerde nieuwe kankermanifestaties, bijv. op basis van klinische tekenen of symptomen. Sinds 2002 werden zes observationele studies gepubliceerd die een idee geven van het verschil in overleving tussen vroegtijdig en laattijdig gedetecteerde nieuwe kankermanifestaties.

Eén prospectieve studie [Francken 2007 (1)]en twee retrospectieve studies [Hofmann 2002 (2), Meyers 2009 (3)]. vonden geen overlevingsverschil tussen nieuwe kankermanifestaties gedetecteerd door de patiënt zelf enerzijds en de arts of beeldvorming anderzijds, of tussen symptomatische en asymptomatische nieuwe kankermanifestaties. Deze drie studies vertoonden echter belangrijke methodologische beperkingen, wat de bevindingen weinig betrouwbaar maakt. Geen van deze studies rapporteerde de exacte overlevingscijfers of voerde een risicocorrectie uit. Met lead-time bias werd geen rekening gehouden. Bovendien werden uiteenlopende in- en exclusiecriteria gehanteerd. Zo includeerden Meyers et al. enkel stadium II en III patiënten [Meyers 2009 (3)], terwijl Francken et al [Francken 2007 (1)] en Hofmann et al [Hofmann 2002 (2)]. ook een aanzienlijk aantal stadium I patiënten includeerden. Hofmann et al. gaven geen duidelijke definitie van de verschillende detectiewijzen.
Drie studies vonden wel significante overlevingsverschillen, maar vergeleken telkens andere patiëntengroepen. Dit maakt een vergelijking tussen deze drie studies moeilijk.
In een prospectieve studie volgden Garbe et al.patiënten met stadium I-IV melanoom gedurende vijfentwintig maanden [Garbe 2003 (4)]. In 46 en112 patiënten met een stadium I-III melanoom werd respectievelijk een tweede primaire tumor of recidief vastgesteld. Vroegtijdige detectie werd door de auteurs gedefinieerd op basis van ziektekenmerken: orgaan- of lymfekliermetastasen van hoogstens 2 cm, minder dan tien aangetaste lymfeklieren, en een indicatie voor chirurgie met curatief opzet. De 3-jaarsoverleving was significant beter in patiënten met een vroegtijdige detectie (stadium I/II: 76% vs. 38%, p<0.0001; stadium III: 60% vs. 18%, p<0.0001) [Garbe 2003 (4)]. Ook de 10-jaarsoverleving was significant beter in de groep met vroegtijdige detectie, ook na correctie voor lead-time bias (41% vs. 26%) [Leiter 2010 (5)]. Een selectiebias kan in deze studie desondanks niet uitgesloten worden. Bij patiënten die intensief gevolgd werden met beeldvorming kan een deel van de recidieven ontdekt zijn in een vroegtijdig stadium.
Twee andere retrospectieve studies werden gepubliceerd door onderzoekers van het Memorial-Sloan Kettering Cancer Center. Moore Dalal et al. volgden 1062 patiënten met een stadium I en II melanoom die een schildwachtklierbiopsie ondergingen [Moore Dalal 2008 (6)]. Hiervan werd bij 203 patiënten een recidief vastgesteld. Patiënten bij wie het recidief werd vastgesteld door zelfonderzoek hadden een significant betere overleving (mediaan 37 maanden) dan patiënten bij wie het recidief werd vastgesteld op basis van symptomen (7 maanden), door lichamelijk onderzoek door een arts (29 maanden), of door beeldvorming (9 maanden). Romano et al. volgden 340 patiënten met een stadium III melanoom die een recidief kregen na een curatieve behandeling [Romano 2010 (7)]. Patiënten met een symptomatisch recidief (nieuwe tumor door patiënt vastgesteld of nieuwe symptomen) hadden een significant slechtere overleving dan patiënten bij wie het recidief werd vastgesteld door lichamelijk onderzoek door een arts of beeldvorming (RR 0.67, 95%BI 0.50-0.88, p=0.004).

 

Diagnostiek nieuwe kankermanifestaties

Zie literatuurbespreking hoofdstuk ‘Diagnostiek lokaal/locoregionaal recidief'.

Referenties

  1. 1 - Leiter U, Buettner PG, Bohnenberger K, Eigentler T, Meier F, Moehrle M, et al. Sentinel lymph node dissection in primary melanoma reduces subsequent regional lymph node metastasis as well as distant metastasis after nodal involvement. Annals of Surgical Oncology 2010;17(1):129-37
  2. 2 - Bernengo, M. G., P. Quaglino, et al. (2005). Time course and pattern of first relapse in stage I-II primary cutaneous melanoma: A multivariate analysis of disease-free survival in 3174 patients followed-up at the Turin Melanoma Centre from 1975 to 2004. G Ital Dermatol Venereol 140(3): 191-200.
  3. 3 - Francken, A. B., N. A. Accortt, et al. (2008). "Follow-up schedules after treatment for malignant melanoma." Br J Surg 95(11): 1401-1407.
  4. 4 - Romano E, Scordo M, Dusza SW, Coit DG, Chapman PB. Site and timing of first relapse in stage III melanoma patients: implications for follow-up guidelines. J Clin Oncol. 2010;28(18):3042-7.
  5. 5 - Hohnheiser, A. M., O. Gefeller, et al. (2011). "Malignant melanoma of the skin: long-term follow-up and time to first recurrence." World J Surg 35(3): 580-589.
  6. 6 - Leiter, U., P. G. Buettner, et al. (2011). "Hazard rates for recurrent and secondary cutaneous melanoma: An analysis of 33,384 patients in the German Central Malignant Melanoma Registry."J Am Acad Dermatol. 2012 Jan;66(1):37-45. Epub 2011 Jun 23.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 13-08-2012

Laatst geautoriseerd : 13-08-2012

Consensus based  13-08-2012.

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal vijf jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Melanoom Werkgroep
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Deze richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten met een melanoom van de huid. Melanomen op andere plaatsen in het lichaam zijn in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. De richtlijn omvat alle stadia van de ziekte.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een melanoom van de huid, zoals dermatologen, pathologen, chirurgen, radiotherapeuten, internist-oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers en psychologen.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng (zie bijlage 2). Bij de samenstelling van de werkgroep is getracht rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd door middel van afvaardiging van de voorzitter van de patiëntenvereniging Stichting Melanoom.

De volgende disciplines zijn in de werkgroep vertegenwoordigd: chirurgie, dermatologie, interne-geneeskunde, pathologie, verpleegkunde en radiotherapie.

Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland(IKNL)


Betrokken verenigingen
Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV) / Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW)
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Patiëntenvereniging Stichting Melanoom
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)

Financiering
IKNL
Het literatuuronderzoek voor de subvragen 13.1 en 13.2 is mogelijk gemaakt met financiering door ZonMw.

Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept teksten is uitgevoerd door:
Dr. J. Vlayen (bureau ME-TA),
Mw Dr. A. van den Bruel (bureau ME-TA),
Mw. drs. Y. Smit (onafhankelijk onderzoeker) en
Mw. drs. H.J. van Doorne-Nagtegaal (IKNL).
Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Mw. dr. E. de Vries en Prof. dr. J.W.W. Coebergh waren als inhoudelijk experts bij de paragraaf Epidemiologie betrokken.

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud
Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW)
Patiëntenvereniging Stichting Melanoom

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie

Bij het ontwikkelen van de richtlijnen wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingskaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de richtlijnwebsites van het IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van het Integraal Kankercentrum Nederland.

 

Evaluatie

In principe worden tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Door middel van een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Om het behandelresultaat kwalitatief hoog te houden is het nodig de richtlijn regelmatig te monitoren en te evalueren. Hierbij kunnen ziektespecifieke kwaliteitsindicatoren als meetsysteem worden gebruikt. Daarbij wordt voor de evaluatie van het medisch handelen een systematische aanpak aanbevolen. Effectiviteit en kwaliteit van de oncologische zorg kan systematisch geëvalueerd worden samen met de wetenschappelijke verenigingen, betrokken partijen en beschikbare databases. Indicatoren om de kwaliteit van kankerzorg te toetsen en te verbeteren dienen op landelijk niveau gemaakt te worden.

 

Indicatoren op basis van de richtlijn

Een van de manieren om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de gezondheidszorg is het gebruik van indicatoren. Een indicator is een meetbaar element van de praktijkvoering en heeft een signalerende functie met betrekking tot de geleverde kwaliteit.

Indicatoren staan niet op zichzelf, maar zijn gerelateerd aan een doelstelling die men wil bereiken. Zij kunnen worden gebruikt voor zowel interne sturing als externe verantwoording.

Interne indicatoren zijn net als richtlijnen opgesteld en verzameld voor en door de zorgverleners zelf, gericht op verbetering van het eigen medisch handelen. Om indicatoren te ontwikkelen kan goed gebruik worden gemaakt van bestaande richtlijnen. Andersom kunnen indicatoren een hulpmiddel zijn om te evalueren in hoeverre de aanbevelingen in een richtlijn worden nageleefd.

Externe indicatoren zijn gericht op controle en vergelijking, en zijn meer van toepassing op patiënten en consumenten, zorgverzekeraars en de inspectie.

De noodzaak om het gebruik van indicatoren als maat voor de geleverde kwaliteit in de gezondheidszorg te bevorderen, is op de Leidschendamconferentie 2000 door alle deelnemende partijen onderschreven. Continue interne verbetering en extern verantwoording afleggen over het kwaliteitsbeleid t.a.v. patiënten laat zien dat de medische beroepsgroep zich actief inzet om de zorg voor patiënten voortdurend aan te passen en een zo hoog mogelijk niveau na te streven.

 

Soorten indicatoren

Er zijn drie soorten indicatoren:

- structuurindicatoren (voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg: voldoende handen aan het bed, geschikte apparatuur, goede procedures en afspraken, aanwezigheid van protocollen)

- procesindicatoren (deze zeggen iets over het verloop van het zorgproces: doorstroomtijden, samenwerking, voorschrijfbeleid, toepassing van protocollen)

- resultaatindicatoren (is de zorg effectief, veilig, doelmatig, tijdig, en vooral patiëntgericht?)

Resultaatindicatoren laten zien of de zorg voor patiënten het juiste niveau heeft. Als dit niet zo is, kunnen proces‑ en structuurindicatoren ons helpen om te ontdekken op welke gebieden verbetering noodzakelijk is.

Als interne en externe indicatoren door elkaar worden gebruikt, ontstaan problemen. Patiënten en consumenten hebben in het algemeen niet zoveel aan die resultaatindicatoren als ze de context niet kennen. Wat zegt een complicatiepercentage van 1,5?

Als dergelijke cijfers naar buiten worden gebracht, moeten ze betrouwbaar en valide zijn en gecorrigeerd zijn voor allerlei invloeden (zoals leeftijd, comorbiditeit, patiëntenselectie). Als dat niet gebeurt, ontstaan veel misverstanden en worden de cijfers door onwetendheid verkeerd geïnterpreteerd. Dat heeft weer tot gevolg dat de medewerking om de cijfers boven tafel te krijgen daalt of dat ze zelfs verkeerd worden aangeleverd. Wil een indicator geschikt zijn om een aspect van kwaliteit te meten, dan moet deze aan een aantal eisen voldoen. Een geschikte indicator is in het algemeen relevant voor het klinisch handelen, geeft aanleiding tot verbeteracties, is voldoende specifiek en sensitief, gemakkelijk meetbaar, snel beschikbaar en breed toepasbaar. Er zijn in Nederland drie onderzoeken gedaan naar de implementatie van de richtlijn voor melanoom van de huid. De parameters die hier voor zijn gebruikt, hadden al het karakter van interne indicatoren. In 2007 werd de navolging van de richtlijn geëvalueerd met 464 melanoom patiënten uit de IKZ en IKNL-Leiden regio's. Hieruit bleek dat 85% van de invasieve melanomen in twee sessies behandeld was. Voor 86% van de therapeutische excisies was de excisiemarge ruim genoeg. De marge, de breslowdikte en de aan- of afwezigheid van ulceratie werden vermeld in het pathologieverslag voor respectievelijk 64%, 97% en 77% van de diagnostische excisies. Geconcludeerd werd dat ten opzichte van de vorige richtlijnevaluatie in 2001 het excisiebeleid verbeterd was. Verbetering van de rapportage in het pathologieverslag verdiende aanbeveling. Indicator ontwikkeling Op basis van de belangrijkste (geprioriteerde) aanbevelingen worden indicatoren opgesteld met behulp van de RAND Modified Delphi methode. Dit is een onderzoeksmethode waarbij de meningen van een groot aantal experts wordt gevraagd ten aanzien van een onderwerp waar geen consensus over bestaat. Door de antwoorden van de andere experts terug te koppelen wordt in een aantal rondes geprobeerd tot consensus te komen. De indicatoren moeten meetbaar zijn en verbeterpotentieel hebben. Patiënt preferenties Het opstellen van patiëntpreferenties door het patiëntenplatform de Stichting Melanoom helpt bij het duidelijk maken welke kwaliteiten patiënten verwachten aan te treffen bij de arts en welke verwachtingen de patiënt mag hebben van de logistiek van het behandeltraject (zie ook maximaal aanvaardbare wachttijden). De patiëntenorganisatie Stichting Melanoom heeft door tussenkomst van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) de kwaliteit van zorg met betrekking tot melanoom beoordeeld. Op grond hiervan zijn, vanuit het perspectief van de patiënt met melanoom, de meningen en wensen samengevat in het boekje: Kwaliteitscriteria voor de zorg. In het boekje zijn de kwaliteitscriteria ingedeeld naar fasen van het (ziekte)proces dat een patent met een melanoom doorloopt of kan doorlopen. Daaraan voorafgaand wordt een aantal algemene kwaliteitscriteria beschreven die gelden in alle fasen voor alle betrokken disciplines. Evaluatie als nazorg Het rapport van de Gezondheidsraad [2007]. beschrijft dat de evaluatie van de medische zorg vaak wordt genoemd als doelstelling van nazorg. Deze doelstelling komt de individuele patiënt slechts indirect ten goede. De kwaliteit van de medische zorg kan geëvalueerd worden onder voorwaarden. De richtlijn Herstel na kanker (IKNL, 2011) beveelt aan dat indien de nazorg benut wordt voor de evaluatie van het medisch handelen, dit enkel met expliciete voorlichting en informed consent van de patiënt kan gebeuren.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep evidence based richtlijn 2012 De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de revisie van de richtlijn. De richtlijn is deels evidence based gereviseerd en deels consensus based gereviseerd. Begin 2010 is met een groep van vier medisch specialisten (medisch-oncoloog, patholoog, chirurg en dermatoloog), allen lid van de Nederlandse Melanoom Werkgroep (NMW) een aantal knelpunten benoemd die voor revisie in aanmerking zouden moeten komen. Deze knelpunten zijn voorgelegd aan de overige leden van de NMW en uitgewerkt tot negentien uitgangsvragen (zie bijlage 8). Voor drie van deze uitgangsvragen (5, 7 en 13) werd een systematisch literatuuronderzoek verricht (evidence based update). Daarbij werd uitgangsvraag 7 opgesplitst in twee subvragen. Voor zestien uitgangsvragen (1-4, 6, 8-12, 14-19) is naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf werden aangedragen (consensus based update). Er zijn aparte hoofdstukken opgenomen in de gereviseerde richtlijn voor pathologie, nazorg en nacontrole en organisatie van zorg. Om de richtlijn Herstel na kanker te integreren in de richtlijn melanoom zijn bij uitgangsvraag 13, twee subvragen nader evidence based uitgezocht (zie bijlage 8). Voor iedere uitgangsvraag werd een subgroep geformeerd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. De werkgroepleden schreven tekst, conclusies, overwegingen en aanbevelingen die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Voor de evidence based uitgangsvragen heeft bureau Medical Evaluation Technology Assessment (ME-TA) de literatuursearch uitgevoerd, de tekst geschreven en de evidencetabellen gemaakt. De methodologisch expert van het IKNL heeft samen met één van de werkgroepleden de literatuursearch, de tekst en de evidencetabellen voor subvraag 7.2 gedaan. De werkgroep is vijfmaal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door de procesbegeleider samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Het concept werd naar alle binnen deze werkgroep vertegenwoordigde verenigingen en organisaties evenals naar alle regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd. De voorzitter van de werkgroep en de procesbegeleider van het IKNL zorgden voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies, Overwegingen. De antwoorden op de uitgangsvragen (zie Bijlage 8) (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Zoekstrategie Voor uitgangsvraag 5, 7 en 13 werd gezocht in de databases Medline, Embase en de Cochrane database of systematic reviews naar artikelen in het Engels en Nederlands. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie bijlage 9). Voor de andere uitgangsvragen werd geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd maar werd gerefereerd naar studies die door de werkgroepleden zelf werden aangedragen. Selectie Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

meta-analyses en systematische reviews gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) gecontroleerde studies (CT's) Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. Critical appraisal De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs (zie bijlage 6). Voor de Evidencetabellen (zie ook bijlage 10). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld. Oorspronkelijke richtlijn versus revisie Omdat deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn uit het jaar 2005 als uit de revisie van de richtlijn in het jaar 2011 staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft: Evidence based tekst tot het jaar 2011: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor een bepaalde uitgangsvraag. De tekst naar aanleiding van dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit het jaar 2005. Consensus based tekst tot het jaar 2011: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen. Redactionele update tot het jaar 2011: hierbij is de tekst uit het jaar 2005 behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.