Sectio grote meerling bij meerlingzwangerschap
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van een sectio caesarea (SC) vergeleken met vaginale partus bij een ongecompliceerde drielingzwangerschap?
Aanbeveling
Kom in een gesprek tussen zorgverlener en zwangere en haar partner tot een afgewogen keuze over de modus partus bij een drielingzwangerschap.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de gevonden studies is het onduidelijk of er verschillen zijn bij een drielingzwangerschap (met het eerste kind in hoofdligging) tussen een geplande vaginale baring versus sectio caesarea (SC) op de geformuleerde uitkomstmaten (GRADE zeer laag). Alle studies betreffen retrospectieve cohortstudies wat in hoge mate bepalend is voor het gebrek aan bewijskracht. Het ligt echter niet in de verwachting dat de vraagstelling in de PICO van deze module uitgezocht kan gaan worden in een gerandomiseerde studie. Er is momenteel dus geen evidence voor of tegen een geplande vaginale baring danwel SC. Ook in de toekomst is de verwachting niet hiervoor evidence te verkrijgen.
Hoewel in de studie van Lappen (2016) een significant verschil gevonden wordt in de samengestelde uitkomstmaat morbiditeit van 3% versus 12,5% tussen de SC-groep en de groep vaginale baring, verdwijnt de significantie wanneer wordt gecorrigeerd voor de zwangerschapsduur (unadjusted IRR 4.20 95% CI 1.03 to 17.19; Adjusted for gestational age and birth order IRR 4.23 95% CI 0.94 to 19.12).
Hetzelfde geldt voor de studie van Mol (2019) waarin de samengestelde uitkomstmaat neonatale morbiditeit wordt gerapporteerd als 25% versus 34% in respectievelijk de geplande SC-groep en de groep vaginale baring (OR 0.61 95%CI 0.40 to 0.95; OR adjusted for GA 0.88 95% CI 0.51 to 1.4).
Hoewel de counseling over en locatie van de partus geen onderdeel was van de uitgangsvraag en bijbehorende zoekstrategie, wil de werkgroep hier wel een standpunt over formuleren. De werkgroep is van mening dat de counseling over de modus partus plaats dient te vinden op de beoogde locatie van de partus. Afhankelijk van de aard van de drielingzwangerschap, de termijn en het beloop van de zwangerschap kan dit zowel in de tweede als in de derde lijn zijn. Zo kunnen drielingzwangerschappen met een monochoriale component of als ze geheel monochoriaal zijn, bij voorkeur in de derde lijn gecontroleerd worden. Het spreekt voor zich dat indien een drielingzwangerschap wordt gecontroleerd in een tweedelijnscentrum, dit centrum voldoende geëquipeerd moet zijn voor deze taak. Regionaal kunnen hierover afspraken gemaakt worden.
Een apart onderdeel van de begeleiding van een drielingzwangerschap, en ook geen onderdeel van deze module, is counseling over een eventuele reductie. Deze moet in de derde lijn plaatsvinden en bij voorkeur in een centrum waar de reductie ook verricht kan worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten
De gekozen modus partus bij een drielingzwangerschap wordt, bij gebrek aan bewijs voor vaginale baring dan wel SC, in de praktijk bepaald door de voorkeur van de zwangere en haar partner en de zorgverlener (gezamenlijke besluitvorming). De uitkomst van de pasgeborenen is hierbij veelal leidend, waarbij de gedachte is dat neonaten na een SC een betere uitkomst hebben, zeker indien zij als 2e of 3e kind worden vergeleken met hen die als 2e of 3e kind vaginaal geboren worden. Zoals eerder aangegeven wordt deze gedachte, hoewel op theoretische gronden aannemelijk, niet ondersteund door de uitkomsten van de PICO. Desondanks kiezen in de praktijk de meeste zwangeren voor de optie van een geplande SC.
Naast de vermeende betere uitkomst van de neonaten, heeft de keuze voor een electieve SC in het huidig tijdsbestek ook te maken met de veranderende preferentie ten aanzien van manier van baren van zwangeren in het algemeen en zeker bij een meerlingzwangerschap. Dit heeft niet alleen met de zwangere, maar ook met de voorkeur van de zorgverlener te maken. Er is afnemende ervaring in het begeleiden van de vaginale baring van een drie-en-meer-meerlingzwangerschap, waardoor ook de keuze van voorkeur van de zorgverleners vaker een SC zal zijn.
Een andere afweging om te kiezen voor een primaire SC is de wetenschap dat bij een deel van de vrouwen tijdens een vaginale partus, voor of na de geboorte van een of meerdere neonaten, alsnog een secundaire SC verricht moet worden voor het 2e en/of 3e kind. Hoewel ook de uitkomsten van de studies ons geen wetenschappelijke ondersteuning in de keuze geven, speelt dit wel een rol.
Kosten (middelenbeslag)
Het voorgestelde beleid is al geïmplementeerd in Nederland en zal geen toename van kosten en middelenbeslag geven.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Bovenstaande in ogenschouw nemend is de werkgroep van mening dat er vanwege ontbreken van wetenschappelijk bewijs in een gesprek tussen ouders en zorgverlener tot een afgewogen keuze gekomen moet worden.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De gekozen modus partus bij een drielingzwangerschap wordt bij gebrek aan bewijs voor vaginale baring dan wel SC, in de praktijk bepaald door de voorkeur van de zorgverlener en de zwangere en haar partner (gezamenlijke besluitvorming).
Onderbouwing
Achtergrond
Over de modus partus van voorkeur, electieve SC of vaginale geboorte, bij een drielingzwangerschap met het eerste kind in hoofdligging bestaat geen overeenstemming. Op dit moment is in eerste instantie de voorkeur van de kliniek waar iemand onder controle is leidend, en in het kader van gezamenlijke besluitvorming is de voorkeur van de patiënte doorslaggevend.
Conclusies
Neonatal outcomes
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned CS compared to vaginal delivery on perinatal mortality in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Mol, 2019; Peress, 2019; Lappen, 2016; Alran, 2004) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned SC on outcome infection/sepsis compared to vaginal delivery in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Peress, 2019; Alran, 2004) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned SC on outcome Apgar score < 7 after 5 minutes compared to vaginal delivery in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Peress, 2019) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned SC compared to vaginal delivery on hospital/NICU admission in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Mol, 2019; Peress, 2019; Alran, 2004) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned SC on outcome birth trauma (intraventricular haemorrhage) compared to vaginal delivery in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Peress, 2019; Alran, 2004) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned SC compared to vaginal delivery on respiratory distress syndrome/mechanical ventilation in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Peress, 2019; Lappen, 2016; Alran, 2004) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned SC on outcome arterial cord blood gas pH < 7.0 compared to vaginal delivery in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Peress, 2019; Lappen, 2016) |
Maternal outcomes
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned caesarean delivery on maternal mortality compared to vaginal delivery in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Peress, 2019; Lappen, 2016; Alran, 2004) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned caesarean delivery compared to vaginal delivery on the outcome postpartum haemorrhage/ blood transfusion in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Peress, 2019; Lappen, 2016; Alran, 2004) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned caesarean delivery on outcome Intensive Care admission compared to vaginal delivery.
Bronnen: (Lappen, 2016) |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of planned cesarean delivery compared to vaginal delivery on the outcome infection in uncomplicated triplet pregnancies with the first child in cephalic presentation.
Bronnen: (Lappen, 2016; Alran, 2004) |
|
- GRADE |
The effects on analgesia, thromboembolic events, intubation/respiratory aspiration, successful breastfeeding or patient satisfaction of planned cesarean delivery compared to vaginal delivery in uncomplicated triplet pregnancies/ multiple pregnancies (> 2) with first child in cephalic presentation are unclear. None of the included studies reported these outcomes. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
All included studies were retrospective cohort studies, one study from the Netherlands (Mol, 2019), one from France (Alran, 2004) and two from the USA (Peress, 2019; Lappen, 2016). The percentage deliveries with planned CS varied between studies.
Mol (2019) performed a retrospective cohort study comparing planned CS (n=219) to planned vaginal delivery (n=167) in women with a triplet pregnancy who delivered beyond 26 weeks of gestation. In the study population of 386 women with a triplet pregnancy, almost half of the women had an intended vaginal delivery. Of these women with an intended vaginal delivery 44% had an actual vaginal delivery (n=74/167), while 56% had an emergency CS (n=93/167) of which n=23 after vaginal birth of one or two children. The cohort identified a percentage of women with a triplet pregnancy who delivered beyond 37 weeks of gestation of 4.1% (16/386). The CS group contained more nulliparous women and mean gestational age at delivery and mean birth weight of all children was higher in women with a planned CS.
Peress (2019) performed a retrospective cohort study comparing planned CS (n=62) to trial of labor (n=21) in women who delivered a triplet gestation at 24.0 weeks’ gestation or beyond. Women were not excluded if they had a prior CS, as long as they were otherwise eligible for a trial of labour after CS. Women who attempted a vaginal delivery were more likely to be multiparous, and to have experienced spontaneous preterm labour, and less likely to have conceived via in vitro fertilization. Peress (2019) reported mode of delivery in the group vaginal delivery. Of women who attempted vaginal delivery, 57.1% (N = 12, 95%CI 36.5 to 75.5) achieved vaginal delivery of all three triplets, whereas 19.1% (N =4, 95%CI 7.7 to 40.0) underwent both a vaginal and a caesarean delivery.
Lappen (2016) performed a retrospective cohort study comparing planned CS (n=56) to attempted vaginal delivery (n=24) in women delivering at a gestational age ≥ 28 weeks of a triplet. Women with a history of CS were excluded. Women with an attempted vaginal delivery were more likely to have preterm labor, however, gestational age at delivery did not differ by mode of delivery. Lappen (2016) reported the rate of successful attempted vaginal delivery, which was 16.7% (4 of 24 triplet sets). No women had a combined mode of delivery.
Alran (2004) performed a retrospective cohort study comparing planned CS (n=15) to trial of labour (n=78) in women delivering of three live triplets after 22 weeks. In the group planned CS all women, 100% delivered with a cesarean (15/15), in the group vaginal delivery 15.4% (12/78) delivered with a cesarean.
Results
1. Neonatal outcomes
1.1 Perinatal mortality
Mol (2019) reported mortality defined as intrapartum death and neonatal death up to 28 days after birth. Mortality was 2.3% (5/219) in the planned CS group versus 2.4% (4/167) in the planned vaginal delivery group (OR 0.95 95% CI 0.25 to 3.6; OR adjusted for gestational age 0.37 95% CI 0.09 to 1.5).
Peress (2019) reported no cases of mortality in both groups.
Alran (2004) defined neonatal mortality as mortality from labor room to day 28. Alran (2004) reported no mortality in the group planned CS (0/45) and 3.85% (9/234) in the group planned vaginal delivery.
Lappen (2016) reported a composite outcome, composite morbidity defined as birth injury, 5-min Apgar < 4, arterial pH < 7.0 or base excess < -12.0, neonatal asphyxia, or neonatal death. The outcomes were not reported separately. Composite morbidity score was 3% (5/168) in the group planned CS and 12.5% (9/72) in the group attempted vaginal delivery (unadjusted IRR 4.20 95% CI 1.03 to 17.19; Adjusted for gestational age and birth order IRR 4.23 95% CI 0.94 to 19.12).
1.2 Infection
Two studies reported on the outcome infection, defined as confirmed sepsis or septicemia (Peress, 2019; Alran, 2004).
Peress (2019) reported no difference in confirmed sepsis with 4.3% (8/186) in the group planned CS compared to 4.8% in the group vaginal delivery (3/63) (P=1.0).
Alran (2004) reported 2.22% septicemia (1/45) in the group planned CS versus 3.85% (9/234) in the group planned vaginal delivery, with no statistically significant difference (RR 0.58; 95% CI 0.078 to 4.45).
1.3 Apgar score < 7 after 5 minutes
One study reported Apgar score < 7 after 7 minutes (Peress, 2019).
Peress (2019) reported no difference in Apgar score < 7 at 5 minutes with 2.2% in the group planned CS (4/62) compared to 4.8% in the group vaginal delivery (3/21) (P=0.25).
1.4 Hospital/NICU admission
Two studies reported on hospital admission (Peress, 2019; Alran, 2004)
Peress (2019) reported no difference in NICU admission, with 76.1% in the planned CS group (137/186) compared to 71.4% in the vaginal delivery group (45/63) (P=0.46). The RR was calculated as 1.03 (95% CI 0.86 to 1.23).
Alran (2004) reported admission to the Special Care Baby Unit (assisted respiration) in the planned CS group, which was 33.3% (15/45) compared to 21.4% (50/234) in the group vaginal delivery. The RR was calculated as 1.56 (95% CI 0.96 to 2.52).
Mol reported a composite outcome neonatal morbidity defined as NICU admission, neonatal sepsis, intraventricular haemorrhage (IVH), bronchopulmonary dysplasia (BPD), and infant respiratory distress syndrome (IRDS). Neonatal morbidity was 25% (56/219) in the group planned CS and 34% (60/167) in the group vaginal delivery (OR 0.61 95% CI 0.40 to 0.95; OR adjusted for GA 0.88 95% CI 0.51 to 1.4).
1.5 Birth trauma
Peress (2019) reported no difference in intraventricular hemorrhage (Grade III/IV); no cases in the group planned CS (0/62) and 1.6% (1/21) in the group vaginal delivery (p=0.18).
Alran (2004) reported intraventricular haemorrhage (with transfontanellar ultrasonography) no cases in the group planned CS (0/45) and 2.56% (6/234) in the group vaginal delivery.
Mol (2019) reported a composite outcome neonatal morbidity defined as NICU admission, neonatal sepsis, intraventricular haemorrhage (IVH), bronchopulmonary dysplasia (BPD), and infant respiratory distress syndrome (IRDS). The outcomes were not reported separately. Neonatal morbidity was 25% (56/219) in the group planned CS and 34% (60/167) in the group vaginal delivery (OR 0.61 95%CI 0.40 to 0.95; OR adjusted for GA 0.88 95%CI 0.51 to 1.4).
Lappen (2016) reported a composite outcome, composite morbidity defined as birth injury, 5-min Apgar < 4, arterial pH < 7.0 or base excess < -12.0, neonatal asphyxia, or neonatal death. The outcomes were not reported separately. Composite morbidity score was 5 (3.0%) in the group planned cesarean and 9 (12.5%) in the group attempted vaginal delivery (unadjusted IRR 4.20 95% CI 1.03 to 17.19; Adjusted for gestational age and birth order IRR 4.23 95% CI 0.94 to 19.12).
1.6 Respiratory distress, assisted ventilation
Peress (2019) reported no difference in respiratory distress syndrome in the group planned cesarean (24.2%; n=45/186) compared to the group vaginal delivery (27%; n=17/63) (p=0.39).
Peress (2019) reported no difference in mechanical ventilation in the group planned cesarean (24.2%; n=26/186) compared to the group vaginal delivery (17.5%; n=11/63) (p=0.31).
Lappen (2016) reported mechanical ventilation in 7.7% (13/168) of the newborns in the planned cesarean group compared to 26.4% (19/72) in the vaginal delivery group (IRR 1.17, 95% CI 1.03 to 1.33; IRR adjusted for gestational age, birth order and antenatal corticosteroid administration = 1.12, 95% CI 1.01 to 1.24).
Alran (2004) reported the outcome intubation in labour room and admission to the Special Care Baby Unit (assisted respiration). In the group planned caesarean 22% of the newborns were intubated (10/45) compared to 11.1% in the group trial of labour (n=26/234 newborn) (RR=2.00 95% CI 1.04 to 3.85). In the group planned caesarean 33% (15/45) was admitted to the Special Care Baby Unit for assisted respiration compared to 21.4% (50/234) in the group trial of labour.
Mol (2019) reported a composite outcome neonatal morbidity defined as NICU admission, neonatal sepsis, intraventricular haemorrhage (IVH), bronchopulmonary dysplasia (BPD), and infant respiratory distress syndrome (IRDS). The outcomes were not reported separately. Neonatal morbidity was 25% (56/219) in the group planned CS and 34% (60/167) in the group vaginal delivery (OR 0.61 95% CI 0.40 to 0.95; OR adjusted for GA 0.88 95% CI 0.51 to 1.4).
1.7 PH < 7
One study reported arterial cord blood gas pH < 7.0 (Peress, 2019). Peress (2019) reported no difference in arterial cord blood gas pH < 7.0 in the group planned CS with 1.6% (3/186) compared to 3.2% (2/63) in the group vaginal delivery (p=0.37), which was a RR of 0.51 (95% CI 0.09 to 2.97).
Lappen (2016) reported a composite outcome, composite morbidity defined as birth injury, 5-min Apgar < 4, arterial pH < 7.0 or base excess < -12.0, neonatal asphyxia, or neonatal death. The outcomes were not reported separately. Composite morbidity score was 3% (5/168) in the group planned CS and 12.5% (9/72)in the group attempted vaginal delivery (unadjusted IRR 4.20 95% CI 1.03 to 17.19; Adjusted for gestational age and birth order IRR 4.23 95% CI 0.94 to 19.12.
2. Maternal outcomes
2.1 Maternal mortality
Mol (2019) did not report maternal outcomes.
None of the other studies reported cases of maternal mortality (Peress, 2019; Lappen, 2016; Alran, 2004).
2.2 Postpartum haemorrhage > 1000 mL /blood transfusion
Peress (2019) reported no difference in postpartum haemorrhage in the group planned SC (53.2%; n=33/62) compared to the group vaginal delivery (38.1%; n=8/21) (p=0.31).
Peress reported no difference in blood transfusion in the group planned SC (11.3%; n=7/62) compared to the group vaginal delivery (0%, n=0/21) (p=0.18).
Lappen (2016) reported a higher risk of maternal transfusion in the group vaginal delivery (20.8%, 5/24) compared to the group planned SC (3.6%, 2/56) (p=0.01).
Alran (2004) reported no cases of haemorrhage on delivery (blood transfusion) in the group planned CS (0/15) compared to 3.85% (3/78) in the group vaginal delivery.
2.3 Analgesia/anesthesia
None of the included studies reported the outcome analgesia/anesthesia.
2.4 Thromboembolic events
None of the included studies reported the outcome thromboembolic events.
2.5 Intensive Care admission
Lappen (2016) reported no differences between the attempted vaginal and planned caesarean delivery groups for the outcome intensive care unit transfer (4.2%, 1/24 versus 0%, 0/56, P =0.3).
2.6 Intubation, respiratory aspiration
None of the included studies reported the outcome intubation, respiratory aspiration.
2.7 Infection
Two studies reported on the outcome infection (Lappen, 2016; Alran, 2004).
Lappen (2016) defined infection as infection during delivery hospitalization (composite of chorioamnionitis, endometritis, wound separation, and wound infection). Lappen (2016) reported no differences between the attempted vaginal and planned caesarean delivery groups for the outcome maternal infectious morbidity (4.1%, 1/24 versus 3.6%, 2/56, P=1.0).
Alran (2004) defined postpartum endometritis based on clinical criteria: temperature > 38.5 associated with pelvic pain and the use of antibiotic treatment. Alran (2004) reported no cases of endometritis in the group planned CS (0/15) and 5.13% endometritis in the group trial of labour (4/78).
2.8 Successful breastfeeding
None of the included studies reported the outcome successful breastfeeding.
2.9 Patient satisfaction
None of the included studies reported the outcome patient satisfaction.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure perinatal mortality started ‘low’ (observational cohort studies) and was downgraded because of low number of included patients and very wide confidence intervals (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure infection started ‘low’ (observational cohort studies) and was downgraded because of low number of included patients (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure Apgar score < 7 after 5 minutes started ‘low’ (observational cohort studies) and was downgraded because of number of included patients (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure hospital/ Neonatal Intensive Care Unit (NICU) admission started ‘low’ (observational cohort studies) and was downgraded because of number of included patients (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure birth trauma started ‘low’ (observational cohort studies) and was downgraded because of number of included patients (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure respiratory distress, assisted ventilation started ‘low’ (observational cohort studies), and was downgraded because of conflicting results (inconsistency), and number of included patients (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure arterial cord blood gas pH < 7.0 started ‘low’ (observational cohort studies) and was downgraded because of number of included patients (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure postpartum haemorrhage /blood transfusion started ‘low’ (observational cohort studies), and was downgraded because of conflicting results (inconsistency), and number of included patients (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure Intensive care admission started ‘low’ (observational cohort studies), and was downgraded because of number of included patients, only one study (imprecision) to ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure infection started ‘low’ (observational cohort studies) and was downgraded because of number of included patients (imprecision) to ‘very low’.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of primary caesarean section compared to vaginal delivery in women with an uncomplicated triplet pregnancy with first child in cephalic presentation?
P: uncomplicated triplet pregnancy with first child in cephalic presentation;
I: planned CS;
C: planned vaginal delivery;
O: Neonatal outcomes: perinatal mortality, infection, Apgar score < 7 after 5 minutes, hospital/ Neonatal Intensive Care Unit (NICU) admission, birth trauma, respiratory distress, assisted ventilation, arterial pH < 7.0
Maternal outcomes: maternal mortality, postpartum haemorrhage > 1000 mL/blood transfusion, analgesia/anaesthesia, thromboembolic events, Intensive Care admission, intubation/respiratory aspiration, infection, successful breastfeeding, patient satisfaction, mode of delivery
Relevant outcome measures
Neonatal outcomes
The guideline development group considered perinatal mortality, infection, Apgar score < 7 after 5 minutes, and hospital/NICU admission as a critical outcome measure for decision making; and birth trauma, respiratory distress, assisted ventilation, and arterial pH < 7.0 as important outcome measures for decision making.
Maternal outcomes
The guideline development group considered maternal mortality, postpartum haemorrhage > 1000 mL/blood transfusion as a critical outcome measure for decision making; and analgesia/anesthesia, thromboembolic events, Intensive Care admission, intubation/respiratory aspiration, infection, successful breastfeeding, and patient satisfaction as an important outcome measures for decision making. The working group also considered actual modus partus (% as planned) in decision making.
The working group defined the outcome measure maternal infection as follows: wound infection or endometritis. A priori, the working group did not define the other outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
A priori, the working group did not define minimal clinical important differences for the outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 12th, 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 575 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO.
- Intervention as defined in the PICO.
- Original research or systematic review.
14 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, ten studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and four studies were included.
Results
Four studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Alran, S., Sibony, O., Luton, D., Touitou, S., Fourchotte, V., Féraud, O.,... & Blot, P. (2004). Maternal and neonatal outcome of 93 consecutive triplet pregnancies with 71% vaginal delivery. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 83(6), 554-559.
- Lappen, J. R., Hackney, D. N., & Bailit, J. L. (2016). Maternal and neonatal outcomes of attempted vaginal compared with planned cesarean delivery in triplet gestations. American journal of obstetrics and gynecology, 215(4), 493-e1.
- Mol, B. W., Bergenhenegouwen, L., Velzel, J., Ensing, S., van de Mheen, L., Ravelli, A. C., & Kok, M. (2019). Perinatal outcomes according to the mode of delivery in women with a triplet pregnancy in The Netherlands. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 32(22), 3771-3777.
- Peress, D., Dude, A., Peaceman, A., & Yee, L. M. (2019). Maternal and neonatal outcomes in triplet gestations by trial of labor versus planned cesarean delivery. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 32(11), 1874-1879.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
|
Mol, 2019 |
Unclear, high percentage of GA >37 wk |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Lappen, 2016 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Alran, 2004 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Ayres, 2005 |
Education article, no primary research |
|
Vintzileos, 2005 |
Wrong comparison: actual and not planned mode of delivery |
|
Monson, 2015 |
Narrative review |
|
Almeida, 2014 |
No comparison mode of delivery |
|
Fajolu, 2013 |
Wrong comparison/outcome: not planned mode of delivery |
|
Al-Sunaidi, 2011 |
No comparison mode of delivery |
|
Adesiyun, 2007 |
No comparison mode of delivery |
|
Dafallah, 2004 |
wrong comparison: twin versus triplets |
|
Blickstein, 2001 |
Narrative review |
|
Ziadeh, 2000 |
wrong comparison: twin versus triplets |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-07-2022
Laatst geautoriseerd : 10-03-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Sectio grote meerling |
NVOG |
2022 |
2027 |
5 jaar |
NVOG |
Nieuwe literatuur |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Patiëntenfederatie Nederland
- Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen zwanger van een meerling.
Werkgroep
- Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG (voorzitter)
- Dr. K.E.A. (Karien) Hack, gynaecoloog, werkzaam in Gelre Ziekenhuizen, locatie Apeldoorn, NVOG
- Dr. J.M. (Annemieke) Middeldorp, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
- Dr. M. (Marieke) Sueters, gynaecoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVOG
- Dr. P.L.J. (Philip) DeKoninck, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het ErasmusMC Sophia te Rotterdam, NVOG
- Dr. J.B. (Jan) Derks, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVOG
- Prof. dr. E. (Enrico) Lopriore, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVK
- Drs. M.L. (Mark) van Zuylen, anesthesioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVA
- Drs. I.C.M. (Ingrid) Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVA
- H. (Hanna) den Hartog-van Veen, zelfstandig verloskundige te Alphen aan den Rijn, KNOV
- J. (Jolein) Vernooij, klinisch verloskundige, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, KNOV
- J.C. (Anne) Mooij, MSc, adviseur, Patientenfederatie Nederland
- Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis, NVOG, lid stuurgroep
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep
Meelezers
- J. (José) van Bijsterveld, Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen
- J.D.M. (Jacobien) Wagemaker, MSc, Care4Neo
- Leden van de Otterlo-werkgroep (2020)
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.A.C. (Marleen) van Son, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Bax* |
Gynaecoloog-perinatoloog Amsterdam UMC |
Gastvrouw Hospice Xenia Leiden (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Beenakkers |
Anesthesioloog UMCU/WKZ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
DeKoninck |
Gynaecoloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Derks |
Gynaecoloog/ perinatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Duvekot |
Gynaecoloog, Erasmus MC |
Directeur 'Medisch Advies en Expertise Bureau Duvekot', Ridderkerk, ZZP'er |
Geen |
Geen actie |
|
Hack |
Gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn |
Bestuurslid Werkgroep Klinische Verloskunde (NVOG) - onbetaald |
|
Geen actie |
|
Koenen |
Gynaecoloog, ETZ Tilburg |
Incidenteel juridische expertise (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Lopriore |
Hoofd afdeling neonatologie LUMC sinds 2013 hoogleraar neonatologie, in het bijzonder foetale geneeskunde sinds 2016 |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Middeldorp |
Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
LUMC is nationaal verwijscentrum voor foetale behandeling, dus ook voor de behandeling van gecompliceerde monochoriale zwangerschappen. |
Geen actie |
|
Mooij |
Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie Nederland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Sueters |
Gynaecoloog, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Zuylen |
Anesthesioloog i.o. Amsterdam UMC- locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Veen |
1e lijns verloskundige, zzp'er, waarneemster voor Vivre praktijk voor verloskunde en echoscopie in Alphen a/d Rijn |
Sensiplanconsulente: cursussen geven, vrijwilligersvergoeding. Toetsgroepbegeleider: voor 1e lijns verloskundigen, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Vernooij |
Klinisch verloskundige (1fte) - Physician Assistant in opleiding - klinisch verloskundige Werkgever: OLVG locatie Oost, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
*Voorzitter werkgroep
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vertegenwoordigers van de Patiëntenfederatie Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen af te vaardigen in de clusterwerkgroep. De conceptrichtlijn werd tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens is er een knelpunteninventarisatie gedaan in november 2018 middels een Invitational conference met onder andere meerlingen als onderwerp.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren worden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodules worden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P.,... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.
Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.
https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P.,... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.